TEMA 6: SUSTANCIAS ESTIMULANTES DEL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (SNC)

1. INTRODUCCIÓN
En los años 90 el fenómeno de las drogas sufre una de sus mayores transformaciones:
1. El descenso del consumo de heroína: como consecuencia de las intervenciones realizadas (desarrollo
de programas de daños y riesgos como el de la metadona, centros de emergencia, unidades móviles,
etc.).
2. Nuevas drogas: aparición de las drogas de síntesis, consumo conjunto a anteriores sustancias como
cocaína y alcohol.
3. Nuevos patrones de consumo: determinado consumo en sectores de la juventud (fin de semana, fuera
del ámbito familiar, espacios o locales públicos, con motivación casi exclusiva de diversión).
El consumo deja de tener en general un cariz contracultural o de marginalidad.
Es más bien una nueva moda, una forma de estar en sociedad de grupos importante de jóvenes relativamente
normalizados en otras esferas de la vida (Calafat et al, 2000).
Por lo tanto, es precisa una adaptación de la estrategia en función de los nuevos diagnósticos (prevención,
implicación de familiares, generar alternativas de ocio, métodos terapéuticos, etc.).
La cocaína y las drogas de diseño son drogas ilegales de consumo reciente entre adolescentes, jóvenes y
personas adultas.
El patrón típico es el policonsumo (mezcladas con cannabis y alcohol).
La normalización y la baja percepción de riesgo han facilitado que se asocie a estilos de vida muy extendidos
relacionados con el disfrute del ocio y del tiempo libre.
Sin embargo, la realidad es que también van en aumento las demandas de asistencia por lo que los
tratamientos han debido adecuarse a los diferentes perfiles de personas consumidoras, siendo más prioritarios
los dirigidos a psicoestimulantes.

2. ASPECTOS GENERALES
2.1. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
Se consideran estimulantes aquellas sustancias que producen un incremento de la actividad del sistema
nervioso central (SNC), acelerando su funcionamiento habitual.
Son sustancias con un alto potencial de abuso porque son reforzadores positivos muy potentes (su consumo
refuerza la conducta de obtener una nueva dosis).
Clasificación:
1. Estimulantes mayores: cocaína, anfetaminas y derivados
2. Estimulantes menores: tabaco, xantinas (cafeína, teobromina, teofilina)

2.1.1. COCAÍNA
La cocaína tiene una acción anestésica en el sistema nervioso periférico (SNP) y estimulante en el SNC.
Los derivados se obtienen a partir de las hojas del arbusto de la coca del que existen multitud de variedades.
Los países más importantes en el cultivo son sudamericanos pero los países consumidores están
fundamentalmente EEUU y Europa.
Las culturas indígenas, desde hace siglos, mascaban las hojas usándolas con un carácter ritual y para no
cansarse en exceso con los trabajos físicos por sus propiedades energéticas.
En el caso de carencia de alimentos también les era útil porque inhibe el apetito.
Es a finales del siglo XIX cuando se consigue aislar su principio activo apareciendo otras formas de consumo
con mayor potencial dañino (se usó en la elaboración de tónicos, como la coca cola).
Existen diferentes formas de abuso de la sustancia en función de las vías de administración.
La semivida plasmática es variable con intervalos de 1 a 1,5 horas.

Hojas: puede tomarse en infusión, pero generalmente lo que se hace es masticar las hojas. Su absorción en
esta vía es muy variable.
Basuco/a, pasta base: más usada en Latinoamérica. Se fuma mezclada con tabaco o marihuana. Es el
producto bruto, sin refinar, en forma de pasta negruzca.
Coca: polvo blanco cristalino que suele ser administrado por vía intranasal (esnifado), pero también puede
ser inyectado o aplicarse a las mucosas por el efecto anestésico.
Crack: conocido así por el ruido que produce cuando se calienta, su aspecto es parecido a las escamas de
jabón. Muy popular en EEUU. Es muy adictiva y más barata, lo que facilita su expansión.

2.1.2. ANFETAMINAS
Sustancia producida en laboratorio.
Hasta 1983 (cuando se reguló su venta en España) fue usada para no dormir (estudiantes, camioneros),
sobrecargas de tarea (ama de casa) o como adelgazante.
Actualmente su uso es muy restringido (hiperactividad infantil o narcolepsia, por ejemplo).
Su presencia en el mercado negro se debe a laboratorios clandestinos.
A menudo se añaden a drogas de diseño como el éxtasis.
Presentación: cápsulas, tabletas o en polvo; en distintos colores y texturas. Su pureza suele ser baja,
frecuentemente mezclada con paracetamol, lactosa, cafeína, manitol, etc.
La administración oral es más frecuente (puede también inyectarse o esnifarse).
Tiene poderosas acciones estimulante sobre el SNC y acciones periféricas.
Las anfetaminas incluyen:

 D-anfetamina
 L-anfetamina
 Efedrina
 Metanfetamina
 Metilfenidato
 Pemolina
 Catinona
La metanfetamina es la más frecuente en el mundo de las drogas y es conocida vulgarmente como speed y
otros nombres. Generalmente se esnifa, aunque puede tomarse en comprimidos.
Su acción dura de 6 a 24 horas.
Inyectada produce efectos similares a la cocaína y fumada produce euforia y sensación de energía intensa,
instaurando una rápida dependencia psicológica, con cuadros alucinatorios y estados paranoides.
La semivida plasmática es de unas 10 horas.

2.1.3. DROGAS DE SÍNTESIS

Se refieren a las sustancias que se popularizaron a finales del siglo XX, denominadas erróneamente “de
diseño” (pues ya existían con anterioridad).
En general son compuestos anfetamínicos con componentes alucinógenos, a los que otorgan nombres
comerciales atractivos: éxtasis, adán, MYM, droga del amor, polvo de ángel, etc.
Se administran en pastillas o comprimidos donde se suelen imprimir logros para que resulten más atractivas
a la juventud.
Características:
1. Sustancias psicoactivas elaboradas clandestinamente por síntesis química
2. Sus efectos se aproximan a los de estimulantes y alucinógenos
3. Tienen un potencial tóxico adicional por la variedad de productos (activos y adulterantes). Ejemplo:
lo que se vende como éxtasis lleva con frecuencia MDA, MDEA, anfetaminas, LSD, adulterantes,
etc.)

Son generalmente sustancias que se habían creado en un contexto farmacéutico, pero se abandonan por falta
de uso terapéutico o efectos secundarios indeseados.
En un momento de declive de otras drogas, aparecen con un marcado significado social, ya que facilita la
comunicación y la sociabilidad, el individuo se diluye en un acto esencialmente colectivo y grupal.
Está muy vinculado a formas de ocio juvenil y la ingesta se produce en grupo de amigos, como una forma de
diversión, celebración, etc.
La más representativa es el éxtasis o MDMA, pero bajo este nombre se encuentran otras sustancias,
químicamente parecidas, pero con efectos secundarios más graves como MDA o MDE.
Es una droga social, que ha estado acompañada de un erróneo halo de inocuidad. Sin embargo, pueden ser un
importante problema de salud pública mundial en el s.XIX (según la ONU).
La vida media del éxtasis en el plasma es de 7,6 horas; se necesitan unas 48 horas para eliminarse
completamente.
3. NEUROBIOLOGÍA

La acción farmacológica de las sustancias estimulantes viene mediada principalmente por la acción en la
neurotransmisión de:

 Dopamina: implicada, junto con la serotonina, en los fenómenos de dependencia, recompensa y

recaída. Ciertas sustancias, como la cocaína y la anfetamina, en dosis elevadas, pueden imitar
algunas de las características de la esquizofrenia y los trastornos bipolares mediante las mismas
acciones en el sistema dopaminérgico.
 Noradrenalina: implicada en reacciones de excitación y estrés. Se ve afectada por el consumo de
anfetamina y cocaína aumentando la sensación de nerviosismo y ansiedad asociados al consumo de
ellas.
 Serotonina: implicada en la regulación del estado de ánimo, la excitación, la impulsividad, la
agresión, el apetito y la ansiedad. La mayoría de los antidepresivos actúan incrementando la acción
de la serotonina en el cerebro. Está implicada en las acciones de LSD, éxtasis, cocaína, anfetamina,
alcohol y nicotina.

4. EPIDEMIOLOGÍA
En Europa, la prevalencia del consumo de estimulantes es cada vez mayor, especialmente de cocaína.
Las tasas más altas de la UE respecto al consumo de cocaína son para Bélgica, España, Países Bajos y Reino
Unido. (Informe Europeo sobre Drogas, 2019).
En relación con la pauta de consumo, los datos indican que el consumo se abandona tras un periodo de
experimentación (juventud) o bien es casual (fin de semana/entorno recreativo).
Pero en España, más del 2% de la población de 15 a 65 años consume cocaína de forma regular (EDADES,
2019).
En cuanto a la modalidad de consumo, en personas consumidoras socialmente integradas, la cocaína es
esnifada generalmente.
Los grupos marginales suelen ser policonsumidores (heroína, otras sustancias) y consumen con más
frecuencia y utilizan más la vía inyectada y fumada.
Las distintas fuentes alertan de un incremento del consumo de cocaína en Europa, así como de diferencias en
la población de personas cocainómanas.
Respecto al consumo de anfetaminas y drogas de síntesis en Europa, los índices de consumo son bajos entre
la población general, pero es elevada entre la población joven.
Las tasas de prevalencia más altas se dan en la República Checa, Eslovaquia, Chipre, Alemania, España,
Finlandia y Noruega.
La cocaína es una de las drogas con una edad media de inicio en el consumo más elevada, (21 años).
El consumo de éxtasis y anfetaminas tiene un carácter más esporádico y su consumo se restringe casi
exclusivamente a la población joven (menores de 35 años).

5. DATOS DE ANDALUCÍA
El consumo de cocaína en España y Andalucía aumenta de manera sostenida desde finales de los 90.
En Andalucía, en 2017, el consumo alguna vez en la vida de cocaína en polvo en la población andaluza de 12
a 64 años se sitúa en el 7,5%. El consumo en el último año es de 2,2,% y el 0,9% en el último mes.
En 2017, la media de edad del primer consumo se sitúa en 21,4 años.
El consumo de cocaína presenta prevalencias notablemente más altas entre los hombres que entre las
mujeres.
El consumo de MDMA y otros derivados de la feniletilamina en España aumentó desde mediados de la
década de los 90 y desde 2015 se encuentra estabilizado.
En Andalucía, el incremento del consumo de MDMA comienza a detectarse a partir del año 2000.
La prevalencia de consumo de MDMA para el indicador alguna vez en la vida se encuentra en el 4,1% y el
consumo en el último año se sitúa en el 1,3%.
En cuanto a la edad de inicio, en 2017 es de 20,8 años.
El consumo de MDMA está más extendido entre los hombres que entre las mujeres (6% de los hombres lo ha
consumido alguna vez en la vida frente al 2,2% de las mujeres).

6. MORTALIDAD
La información sobre muertes por consumo de drogas es en general limitada. Existen problemas de
definición, de documentación y de registro.
España se sitúa entre los países con tasas más altas dentro de la UE.
Aunque las cifras aún son inferiores a las muertes por opiáceos, la tendencia es al alza; además de no
contabilizar los fallecimientos por problemas cardiovasculares donde el consumo pudo ser determinante.
Sin olvidarnos de los accidentes de tráfico.

7. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
La DSM-5 clasifica las sustancias psicoactivas en 10 clases de drogas: alcohol, cafeína, cannabis,
alucinógenos (feniciclidina y otros), inhalantes, opiáceos, sedantes/hipnóticos/ansiolíticos, estimulantes
(anfetaminas, cocaína y otros), tabaco y otras sustancias (APA, 2014).
Los trastornos relacionados con sustancias se dividen en dos grupos:
1. Trastornos por consumo de sustancias: hace referencia a la adicción al consumo de una sustancia
Para su diagnóstico deben cumplirse criterios de los siguientes, en 12 meses:
 Uso peligroso
 Problemas sociales o interpersonales relacionados con el consumo
 Incumplimiento de los principales roles por su consumo
 Síndrome de abstinencia (también para el cannabis)
 Tolerancia, uso de mayor cantidad de sustancia o más tiempo
 Intentos repetidos de dejarlo o controlar el consumo
 Emplear más tiempo del que se pensaba en actividades relacionadas con el consumo
 Tener problemas físicos o psicológicos relacionados con el consumo
 Dejar de hacer otras actividades debido al consumo
 Se clasifica en tres grados de severidad, según el número de criterios que cumpla: leve (2-3),
moderado (4-5) y grave (6 o más)

En la 5ª edición de la DSM se incluye dentro del mismo trastorno la conducta adictiva al juego, ya que las
conductas adictivas presentan características comportamentales y alteraciones de los sistemas de recompensa
cerebrales similares a los de la adicción al consumo de sustancias (Becoña E, 2014).

2. Trastornos inducidos por sustancias:

 Intoxicación (la pueden producir todos los grupos de sustancias salvo el tabaco)
 Abstinencia (por el consumo de alcohol, cafeína, cannabis, opiáceos, ansiolíticos e hipnóticos y
sedantes, estimulantes, tabaco, y otras sustancias)
 Otros trastornos mentales inducidos por una sustancia (trastornos psicóticos, bipolares, depresivos,
de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos del sueño, disfunciones sexuales, síndrome
confusional, y trastorno neurocognitivo)

7.1. INTOXICACIÓN POR COCAÍNA O ANFETAMINA

Consumo reciente.
Cambios psicológicos o comportamientos desadaptativos clínicamente significativos (ej: euforia, aumento de
la sociabilidad, ansiedad, cólera, deterioro de la actividad laboral…) que se presentan durante, o poco
después del consumo.
Los síntomas no se explican mejor por una enfermedad médica u otro trastorno mental.
Dos o más de estos signos, que aparecen durante o poco después del consumo:
1. Taquicardia o bradicardia
2. Dilatación pupilar
3. Aumento o disminución de la tensión arterial
4. Sudoración o escalofríos
5. Nauseas o vómitos
6. Pérdida de peso demostrable
7. Agitación o retraso psicomotores
8. Debilidad muscular, depresión respiratoria, dolor en el pecho o arritmias cardíacas
9. Confusión, crisis comiciales, discinesias, distonías o coma
7.2. ABSTINENCIA DE COCAÍNA O ANFETAMINA
Interrupción (o disminución) del consumo prolongado de abundantes cantidades.
Estado de ánimo disfórico y 2 o más de los siguientes cambios fisiológicos que aparecen pocas horas o días
después:
1. Fatiga
2. Sueños vividos y desagradables
3. Insomnio o hipersomnia
4. Aumento del apetito
5. Retraso o agitación psicomotores
Los síntomas causan malestar significativo o deterioro de la actividad laboral, social o de otras áreas de la
actividad del sujeto.
No es debido a otra enfermedad médica u otro trastorno mental.

8. LIMITACIONES DE LAS CLASIFICACIONES

Son sistemas categoriales que no siempre se adaptan a la realidad clínica. Por ej: consideran el diagnóstico
de abuso o consumo perjudicial como el primer eslabón de la dependencia y en la realidad es cuestionable.
El diagnóstico es cerrado y poco flexible a matices.
No hay criterios específicos para subgrupos de población. Por ej: adolescentes.
No aparecen aspectos etiológicos implicados, ni recoge la presencia de factores neurobiológicos,
psicológicos o ambientales.
No obstante, aunque la dependencia no es un continuo, la necesidad de establecer un umbral para el
diagnóstico hace válidas las clasificaciones en la práctica.

9. LA INTERVENCIÓN
9.1. CARACTERÍSTICAS DE LOS SISTEMAS DE TRATAMIENTO
La oferta asistencial depende de la evaluación de necesidades y de los recursos disponibles.
El mejor objetivo terapéutico es el más adecuado a las circunstancias del momento: si la persona decide
seguir consumiendo tiene derecho a ser atendida por sus patologías secundarias, por ejemplo.
Características de la Intervención asistencial:
1. El modelo se estructura en torno a las siguientes fases del tratamiento: recepción, acogida,
valoración diagnóstica e incorporación social
2. Atención personalizada
3. Abordaje interdisciplinar

Cuando una persona decide demandar un tratamiento es porque existe un detonante e intuye que el problema
está relacionado con el consumo.
El proceso motivacional para el cambio incluye elementos cognitivos, emocionales y eventos vitales entre
otros.
Dependiendo de la etapa en la que se encuentre la persona puede realizar una petición de tratamiento, que no
siempre significa el abandono del consumo de estimulantes.
ETAPAS DEL CAMBIO DEL PACIENTE TAREAS DEL TERAPEUTA
Precontemplación Aumentar la percepción de los riesgos que corre el
paciente y de los problemas derivados de su
conducta actual
Contemplación Inclinar la balanza evocando las razones para
cambiar y los riesgos de no cambiar. Ayudar a
aumentar la autoeficacia para el cambio de la
conducta actual
Preparación Ayudar al paciente a determinar el mejor curso de
acción que hay que seguir para conseguir el cambio
Acción/Mantenimiento Ayudar al paciente a dar los pasos hacia el cambio.
Ayudar a identificar y a utilizar las estrategias para
prevenir las recaídas
Recaída Ayudar al paciente a renovar el proceso de
contemplación, preparación y acción, sin que
aparezca un bloqueo o una desmoralización debidos
a la recaída

El éxito de la intervención estará sustentado en variables psicosociales y toxicológicas de la persona, así

como las inherentes al programa de tratamiento.
Es importante establecer una propuesta de intervención individual y específica para cada persona.
La demanda surge en una situación en la que tanto la persona como su familia ya han ensayado diferentes
soluciones al problema y es necesario conocer:
1. Que mantiene la situación
2. Que necesidades tienen
3. Cuales esperan que sean cubiertas por el servicio (tanto el consumidor como la familia)

A veces la demanda no es clara, o está sesgada, pero es la única posibilidad de intervención y hay que
aprovecharla (ej: acude presionado por la familia, no quiere abandonar el consumo y pide ayuda sobre otras
necesidades, etc).

10. LA VALORACIÓN PROFESIONAL

Valoración médica: si acude consumiendo estimulantes es necesaria la desintoxicación y atender al síndrome
de abstinencia orgánica
Valoración psicológica: establecer un diagnóstico psicológico de cara a establecer la estrategia terapéutica
Valoración social: promover la normalización e intervenir en gestiones administrativas, judiciales,
económicas y sociolaborales

11. EVALUACIÓN
La primera fase sería una adecuada evaluación y diagnóstico.
Con frecuencia, la intoxicación viene acompañada por alteraciones del estado de ánimo, la función cognitiva
y/o la conducta.
Además de un deterioro en las funciones sociales y laborales.
Sin olvidarnos de los trastornos psiquiátricos o médicos secundarios asociados que puedan existir (patología
dual).
TEMA 6 (2ª PARTE): SUSTANCIAS ESTIMULANTES
DEL SNC: TABACO
1. TABAQUISMO COMO ENFERMEDAD
El tabaquismo es una enfermedad crónica con tendencia a las recaídas.
Reduce la calidad de vida en el 100% de afectados.
Es la principal causa aislada de muerte evitable.
Es el principal problema de salud pública.
La principal drogadicción del mundo occidental y muy frecuentemente puerta de entrada al consumo de otras
drogas.
Produce unas 56.000 muertes anuales en nuestro país.
Relación dosis-efecto: cada 10 cigarrillos diarios, se incrementa un 18% la mortalidad en hombres y un 31%
la mortalidad en mujeres (estudio de Framingham).
Las personas con estratos económicos más bajos tienden a fumar más que los de categorías socioeconómicas
superiores.
Menor nivel educacional y menor nivel de ingresos = a mayor consumo de tabaco (el tabaquismo podría acabar
siendo un marcador de desigualdades, de continuar la misma tendencia).

2. COMPONENTES DEL HUMO

El humo del tabaco incluye más de 4.000 componentes químicos.
Alrededor de la mitad de los componentes se encuentran originalmente en las hojas de tabaco y la otra mitad
son creados por reacción químicas al quemarse el tabaco.
Algunos componentes químicos se introducen durante el proceso de cura, otros son agregados por los
productores para darle a su producto un sabor especial o una determinada calidad.

2.1. PRINCIPALES COMPONENTES Y SUS CONSECUENCIAS

Nicotina: dependencia y enfermedades cardiovasculares
Monóxido de carbono: disminución del oxígeno en sangre
Alquitranes: cáncer (pulmón, laringe, boca, esófago, vejiga, páncreas)
Irritantes: inhibición de cilios y secreciones: EPOC

2.2. ENFERMEDADES VINCULADAS AL TABACO

Boca y faringe: cáncer- sarro- piorrea- caries
Corazón: peor oxigenación
Esófago y estómago: cáncer y úlcera
Útero y ovario: reglas + dolorosas, reglas + irregulares, retraso maduración, alteraciones hormonales
Testículos: disminución fertilidad, menor erección
Arterias periféricas: obstrucción progresiva, peor rendimiento
Cerebro: adicción, pérdida de control, cefaleas
Laringe y tráquea: cáncer e inflamación (laringitis, traqueítis)
Pulmón: cáncer, enfisema, bronquitis crónica, menor capacidad pulmonar
Páncreas: cáncer
Ap urinario: cáncer riñón, cáncer vejiga
Huesos: osteoporosis
Piel: color gris, opaco, arrugas del fumador, caída del cabello

2.3. ¿QUE EFECTOS PRODUCE EL HUMO AMBIENTAL?

En el caso de personas adultas:

 Aumenta el riesgo de cáncer de pulmón en un 20-30%

 Empeora las enfermedades de pulmón preexistentes incluyendo el asma, la EPOC, y el enfisema
 Aumenta el riesgo de padecer cardiopatías en un 25-30%
 Aumenta el riesgo de infarto agudo de miocardio de forma gradual
En el caso de menores:

 Síndrome de muerte súbita del lactante

 Enfermedades respiratorias agudas
 Síntomas respiratorios crónicos
 Reducción del crecimiento de la función pulmonar
 Asma y agravamiento de los síntomas asmáticos
 Enfermedades agudas y crónicas del oído medio

3. TABACO Y EFECTOS EN LA MUJER

 Dismenorrea
 Disminución de la fecundidad
 Menopausia precoz
 Abortos espontáneos
 Implantación anómala de la placenta
 Envejecimiento placentario
 Bajo peso al nacer
 Mayor morbimortalidad perinatal
 Mayor riesgo de muerte súbita del lactante

4. RIESGOS ATRIBUIBLE AL TABACO, PUNTOS CLAVE

El mayor riesgo de muerte lo asumen quienes empiezan a fumar cigarrillos de forma regular en la adolescencia:
si continúan fumando toda su vida, cerca de la mitad de estas personas morirán por el tabaco.
La ¼ de las muertes debidas al consumo de tabaco se producen en edades medias de la vida, lo que supone
vivir 20 a 25 años menos de media respecto a los no fumadores.
El riesgo es proporcional al número de cigarrillos diarios y al tiempo de duración del hábito.
La mayoría de quienes mueren a causa del tabaco no son especialmente “grandes fumadores/as”. Sin embargo,
la mayoría empiezan a fumar desde muy jóvenes.

5. EVALUACIÓN DE LA PERSONA FUMADORA

5.1. VALORACIÓN DE LA PERSONA FUMADORA
Como mínimo tendremos que identificar los siguientes datos diagnósticos:
1. Grado de tabaquismo: tiempo que lleva fumando, nº de cigarrillos diarios
2. Fase de abandono: según modelo de estadíos de cambio
3. Grado de dependencia a la nicotina: test de Fargestrom
4. Grado de motivación: test de Richmon, intentos previos de abandono, modo de abandono, tiempo que
estuvo sin fumar y motivo de recaída

5.2. MODELO TRANSTEÓRICO (PROCHASKA Y DICLEMENTE, 1994): ESTADIOS DE CAMBIO

5.3. PROCESO DE INTERVENCIÓN EN FUNCIÓN DEL ESTADIO DE CAMBIO

ESTADIO PRECONTEMPLATIVO:
1. La persona fuma y no quiere dejar de fumar
2. No se plantea la posibilidad de cambio. La conducta no es un problema
Objetivo terapéutico: intervención básica

 Provocar un cambio de actitud sobre el tabaco y su consumo proporcionando información

 Personalizar los riesgos
 Facilitar el avance hacia el estadio de contemplación
 Aconsejar dejar de fumar
 Seguimiento
ESTADO CONTEMPLATIVO:
1. La persona fuma y se plantea dejar de fumar en los próximos 6 meses
2. La conducta comienza a entenderse como un problema
3. Comienza una búsqueda activa de información sobre los riesgos y consecuencias de la conducta
Objetivo terapéutico: entrevista motivacional

 Promover la intención de dejar de fumar: hacer un intento

 Facilitar el avance hacia el estadio de preparación para la acción
 Proporcionar información sobre el tabaco y sus riesgos
 Personalizar los riesgos
 Explorar obstáculos y dificultades
 Aconsejar dejar de fumar
 Seguimiento
A tener en cuenta: Contemplación Crónica (cuando desea dejar de fumar, pero no hace nada por conseguirlo)

ESTADO PREPARADO PARA LA ACCIÓN:

1. La persona fuma y quiere dejar de fumar en los próximos 30 días (es capaz de decir una fechar cercana
en el tiempo)
2. Realiza intentos de abandono: 24 horas sin fumar, reduce el consumo, etc)
Objetivo terapéutico: intervención avanzada (individual o grupal)
1. Proporcionar medios o instrumentos adaptados a las necesidades del fumador para que abandone el
consumo de tabaco
2. Métodos de abandono: cesación brusca o reducción gradual programada

ESTADO DE ACCIÓN:
1. La persona ha dejado de fumar
2. Período: desde el momento en que deja de fumar hasta 6 meses después
3. Periodo de mayor peligro de recaídas
Objetivo terapéutico: prevención de recaídas
1. Proporcionar un conjunto de estrategias específicas para afrontar las situaciones que ponen en peligro
su abstinencia

ESTADO DE MANTENIMIENTO:
1. La persona ha dejado de fumar hace más de 6 meses
2. Tener en cuenta las situaciones de riesgo de recaídas
Objetivo terapéutico: consolidación de la abstinencia

 Motivar para que permanezca abstinente

 Felicitar
 Seguimiento
6. LA INTERVENCIÓN: ENTREVISTA MOTIVACIONAL
La motivación.
La necesidad se convierte en deseo, el cual nos causa una tensión por alcanzar el objeto del deseo. Esta tensión
nos lleva a realizar acciones para finalmente experimentar la satisfacción o placer.

6.1. ¿QUE HACE CAMBIAR A LAS PERSONAS?

La motivación, o deseo de cambio fluctúa y puede verse influid por muchos factores.

Principios del cambio:

 La motivación intrínseca: la capacidad de cambio está en el interior de cada persona y es poco

susceptible de ser incrementada desde fuera
 La elección y el control propios: la persona está más motivada para hacer cambios cuando ella toma
la decisión, más que cuando se impone lo que tiene que hacer
 El autoconvencimiento auditivo: se tiende a creer con más fuerza aquello que una persona se oye decir
en voz alta a sí misma
 La autoconfianza o percepción de autoeficacia: si una persona cree que puede cambiar será más fácil
que lo consiga
 La ambivalencia: ¿quiero o no quiero cambiar? Con frecuencia es el mayor obstáculo para el cambio.
Está presente en casi todos nuestros actos y aún más en las conductas adictivas
 El traje a medida: cada persona necesita diferente ayuda dependiendo de la etapa en que se encuentre
en el proceso de cambio
 La relación interpersonal: la motivación y la resistencia al cambio pueden estar muy influenciadas por
la relación interpersonal que desarrolle el profesional de la salud

Se basa en cinco principios:

1. Expresar empatía: aceptar y respetar al paciente, pero no, necesariamente, aprobarlo
2. Desarrollar la discrepancia: lograr que reconozca dónde se encuentra y dónde querría estar
3. Evitar argumentar y discutir con el paciente
4. Trabajar las resistencias del paciente
5. Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia: creer en la posibilidad de cambiar importante, y tiene
una gran influencia en la capacidad de iniciar una nueva conducta y en mantenerla

A la hora de intervenir hay que tener en cuenta tres aspectos de la dependencia:

Social. Intervención: modificar ambientes, apoyo social
Psicológica. Intervención: cambio de hábitos, valorar motivación
Neuroquímica. Intervención: valorar tratamiento farmacológico
7. LA EVALUACIÓN DE LA DEPENDENCIA NICOTÍNICA Y DE LA MOTIVACIÓN
7.1. TEST DE FAGERSTROM
La puntuación oscila de 0 a 10. Un fumador con alta dependencia de la nicotina es aquel que tiene una
puntuación de 6 o más, mientras que la dependencia es baja/media con puntuaciones de 5 o menos.

7.2. TEST DE RICHMOND

Puntuaciones:
Primera pregunta de 0 a 1
Resto de preguntas de 0 a 3
Máximo 10 puntos:
1. 9-10 puntos = motivación alta
2. 7-8 puntos = motivación aprovechable

7.3. IDENTIFICAR INTENTOS PREVIOS DE ABANDONO

Haber estado alguna vez durante un año o más sin fumar y tener un intento reciente de entre 5 y 15 días de
abstinencia se ha mostrado como factor predictor de éxito en el abandono del consumo de tabaco.
En la intervención, tendremos que valorar:
1. Número de intentos previos
2. Tiempo máximo sin fumar
3. Métodos utilizados
4. Motivo de recaída

7.4. DOCUMENTOS DE APOYO A LA INTERVENCIÓN

Lista de motivos:

 Motivos por los que fumar

 Motivos por los que desea dejar de fumar

Es importante que hagan un listado de las motivaciones que tienen para dejar de fumar.
Es recomendable tener el listado en un lugar visible/accesible para cuando surjan dudas o tentaciones de fumar.
Es aconsejable repasar y añadir nuevos durante el proceso de abandono.
Es aconsejable comunicar a personas importantes del entorno que van a tratar de dejar de fumar, sirve pare
crear un compromiso y valorar el apoyo que va a recibir de su entorno.

7.4.1. AUTORREGISTRO DE CIGARRILLOS

1. Es un instrumento de autoevaluación sencillo
2. Facilita la desautomatización del hábito
3. Produce un “Efecto reactivo”: suele provocar una disminución del consumo, por lo por sí mismo, tiene un
efecto terapéutico
7.5. REDUCCIÓN GRADUAL
Consiste en reducir un 30% de nicotina cada vez, para mitigar el síndrome de abstinencia.
Si en la semana anterior fumó una media de: A partir de ahora debe fumar una media de:
60 cigarrillos/día 40 cigarrillos/día
50 cigarrillos/día 35 cigarrillos/día
40 cigarrillos/día 28 cigarrillos/día
35 cigarrillos/día 25 cigarrillos/día
30 cigarrillos/día 20 cigarrillos/día
25 cigarrillos/día 18 cigarrillos/día
20 cigarrillos/día 15 cigarrillos/día
15 cigarrillos/día 10 cigarrillos/día
12 cigarrillos/día 8 cigarrillos/día
10 cigarrillos/día 6 cigarrillos/día
8 cigarrillos/día 5 cigarrillos/día
6 cigarrillos/día 4 cigarrillos/día
4 o menos cigarrillos/día Dejar de fumar

Las técnicas de relajación son estrategias utilizadas para mitigar el síndrome de abstinencia.
En la intervención se le pide al sujeto que vaya eliminando situaciones en las que fuma (por ejemplo: mientras
lee, después de comer, viendo tv), para facilitar el abandono (deshabituación).

7.6. SÍNDROME DE ABSTINENCIA NICOTÍNICO. EFECTOS DE LA ABSTINENCIA

Se inicia tras 6-12 horas de interrumpir la administración de nicotina.
Alcanza su pico máximo entre el primer y tercer día de abstinencia.
Duración: de 3-4 semanas.
Aunque un 40% de los fumadores pueden presentar síntomas de abstinencia durante periodos superiores.
Igualmente, numerosas personas dependientes de nicotina no presentan síndrome de abstinencia cuando
abandonan el consumo.

7.7. MOTIVOS MÁS COMUNES DE RECAÍDAS

Día D = día que deja de fumar.

DÍA D FASE MOTIVO RECAÍDA

3-8 día después del Dia D “euforia” Síndrome de abstinencia
farmacológica
10-15 días después del dia D “luto” Síndrome de abstinencia
emocional
15-30 dias después del dia D “normalización” Aumento de apetito, bajar la
guardia “pruebas de control de
consumo”, situaciones de riesgo
30-45 dias después del dia D “consolidación” Bajar la guardia, “fantasía de
control”
60-90 dias después del dia D Ex fumador/a Riesgo de recaída, “fantasía de
control”
7.8. SEGUIMIENTO DEL PROCESO DE ABANDONO
Es una parte muy importante del tratamiento y a veces, puede ser la clave del éxito de la intervención.

 Valorar si hay aumento de peso

 Recomendar actividad física
 Valorar estado de ánimo
 Tratar motivos de recaídas en anteriores intentos
 Controlar el nivel de ansiedad y síntomas de síndrome de abstinencia
Es muy importante hacer un seguimiento personalizado

A tener en cuenta:
 El modelo de estadios de cambio revela un proceso dinámico, donde el fumador deja el tabaco, recae
y vuelve a dejar de fumar, a lo largo de varios estadios, hasta que, tras varios intentos, lo consigue
definitivamente (Prochaska et al, 1994).
 Más del 65% de las personas que dejan de fumar por sí mismas recaen en la primera semana de
abstinencia (Hughes y Hatsukami, 1992), se elevan al 85% cuando se consideran periodos mayores de
tiempo (Cohen et al, 1989; Hughes et al, 1992).
 La mayoría de quienes consiguen dejar de fumar con una intervención recaen en el primer año de
abstinencia (Shiffman, 1993).
 El periodo de mayor riesgo de recaída se sitúa en las primeras semanas de abstinencia, y va
descendiendo progresivamente a partir de tercer mes, amortiguándose claramente a partir del primer
año (Becoña y Vázquez, 1998; Shiffman, 1993).
 Con respecto al hábito de fumar, se considera que el riesgo de recaída suele desaparecer totalmente
despues de cinco años de abstinencia total (Prochaska et al, 1994; USDHHS, 1989).

7.9. ¿QUE PROFESIONAL O PROFESIONALES DE LA SALUD TIENEN QUE TRATAR A LOS

FUMADORES?
Revisaron 41 estudios para comparar diferentes profesionales en sus acciones para proporcionar tratamientos
para dejar de fumar.

 Medicina de familia
 Cardiología
 Neumología
 Dentistas
 Enfermería
 Farmacia
 Psicología
La evidencia no favorece fuertemente ningún tipo de profesional sobre otro.

8. LA COOXIMETRÍA
Permite conocer la cantidad de monóxido de carbono que un sujeto tiene en el aire que espira.
En general, existe una relación directa entre el número de cigarrillos consumidos y los niveles de CO en el aire
espirado. De tal manera que a un mayor número de cigarrillos le corresponde unos más altos niveles de CO en
el aire espirado.
No obstante, existen algunos casos en los que, a pesar de un escaso consumo de tabaco, se detectan unos altos
niveles de CO o al revés: es debido a diferencias en el patrón de consumo de los cigarrillos o incluso a
diferencias de género y sexo.
Las personas fumadoras con niveles más altos de CO en su aire espirado desarrollan enfermedades relacionadas
con el consumo de tabaco con mayor probabilidad que aquellos con niveles más bajos, es decir este parámetro
puede ser utilizado como factor de riesgo.
Por otro lado, cuando las personas fumadoras conocen sus cifras de CO en su aire espirado tendrán un mejor
conocimiento del daño que el tabaquismo les está causando y ese será un dato que les motivará para dejar de
fumar.
Igualmente, observar el descenso rápido de la concentración de CO en la primera visita después de iniciar la
abstinencia, respecto del nivel existente cuando aún fumaba, actúa como factor motivador (principal uso de la
prueba).
Además, el nivel de CO en aire espirado puede ser utilizado como marcador real de abstinencia.

8.1. LA TÉCNICA DE MEDICIÓN

1. El sujeto debe realizar una inspiración profunda y mantener una apnea de unos 15 segundos
2. Después procederá a una espiración lenta, prolongada y completa
3. Esperaremos unos segundos hasta que el indicador del cooxímetro se estabilice y marqué el número
exacto de ppm de CO que el sujeto tiene en el aire que espira

Valoración:
1. Niveles de 10 o más ppm de CO en el aire espirado corresponden a sujetos fumadores
2. Niveles de 6 a 10 ppm a sujetos fumadores esporádicos
3. Cifras por debajo de 6 ppm a sujetos no fumadores o fumadores pasivos

Falsos positivos
A veces puede ocurrir que se produzca un falso positivo en la medición, que puede ser debido a factores como:

 EPOC
 Asma
 Bronquieactasias
 Fibrosis quística
 Fuentes de combustión incompleta
 Gas natural
 Ambientes cerrados y contaminados por humo de tabaco o por combustión

9. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN LA DESHABITUACIÓN TABÁQUICA

9.1. SÍNTOMAS DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA

 Dolor de cabeza
 Nerviosismo, impaciencia
 Irritabilidad, frustración
 Dificultad de concentración
 Mareo
 Depresión, ansiedad, disforia
 Cansancio
 Somnolencia
 Insomnio
 Estreñimiento
  Aumento de apetito
 Irritación de garganta
 Deseo de fumar

9.2. PERSONAS CANDIDATAS AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE

DESHABITUACIÓN TABÁQUICA
Pueden usarlo todas las personas fumadoras que quieran (salvo contraindicación).
No debe estar limitado a ninguna subpoblación de fumadores (por ejemplo: con una puntuación alta en el test
de Fagerstrom).

9.3. FÁRMACOS DE PRIMERA LÍNEA

Nicotínicos: tratamiento sustitutivo con nicotina
No nicotínicos: bupropion, vareniclina

9.4. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON NICOTINA

¿En qué consiste?
Administración de nicotina pura por una vía diferente a la del consumo de cigarrillos
¿Con que finalidad?
1. Facilitar el proceso de deshabituación
2. Mitigar al máximo los síntomas desagradables de abstinencia que manifiestan los fumadores al dejar
de fumar
¿A quién está recomendada?
Fumadores/as “moderados” <10-15 cig/día. Se emplea una dosis inicial más baja que el que consume

9.4.1. TSN
La TSN, cuando forma parte de un programa exhaustivo de cesación tabáquica, ha demostrado ser segura y
eficaz para ayudar a dejar de fumar.
Se comienza a usa el día D (el que deja de fumar).
Ventajas: aportan solo nicotina y permiten emplear más recursos conductuales porque alivian los síntomas de
abstinencia

Tipos:
Liberación rápida: chicles y comprimidos (1 a 4 mg)
Liberación sostenida: parches (de 16 a 24 horas, de 7 a 21 mg)

9.6. FÁRMACOS NO NICOTÍNICOS

 Nortriptilina
 Alprazolam
 Buspirona
 Acetato de plata
  Bupropion
 Varenicline

9.6.1. BUPROPIÓN
Comprimido no nicotínico de liberación retardada para dejar de fumar.
Desarrollado inicialmente como antidepresivo, se encontró posteriormente que era eficaz para dejar de fumar.
En España está disponible desde octubre de 2000.
Reducción significativa en los síntomas de abstinencia:

 Ansiedad
 Dificultad de concentración
 Desasosiego
 Irritabilidad, frustración e ira

POSOLOGÍA, MODO DE EMPLEO:

Dosis: 150 mg 2 veces al día (total 300 mg). Separadas al menos 8-10 horas.
Duración: 8 semanas
Situaciones especiales: ancianos, insuficiencia hepática o renal leve o moderada
El día D (fecha programa para dejar de fumar será 8-10 días después de iniciar el tratamiento farmacológico)

Efectos adversos:

 Insomnio (efecto adverso más frecuente)

 Cefalea
 Sequedad de boca
 Temblor
 Náuseas
 Ansiedad
 Erupción cutánea
 Prurito

Contraindicaciones:

 Uso de IMAOS
 Antecedentes de traumatismo craneal y convulsiones
 Consumo excesivo de alcohol
 Diabetes mal controlada
 Consumo excesivo de benzodiacepinas
 Trastornos de la alimentación
 Cirrosis hepática grave
 Adolescencia
 Embarazo/lactancia
 Hipersensibilidad
 Trastorno bipolar
 Tumor en SNC
9.6.2. VARENICLINA
Bloquea la capacidad de la nicotina para activar totalmente los receptores a4b2 y el sistema dopaminérgico
mesolímbico.
Al evitar la unión de la nicotina, la vareniclina:

 Reduce los síntomas de ansiedad y abandono del tabaco (actividad agonista)

 Reduce los efectos de recompensa y refuerzo del tabaco (actividad antagonista)

Sin interacciones medicamentosas clínicamente significativas identificadas.

Sin restricción de dosis en pacientes con insuficiencia hepática.
Se requiere ajusta de dosis en insuficiencia renal grave, y esté puede considerarse en insuficiencia renal
moderada.
Las náuseas son el efecto adverso más frecuente.
Otros efectos adversos son: vómitos, cefaleas, insomnio, sueños anormales.

POSOLOGÍA:
Indicado en personas adultas para dejar de fumar
Periodo de tratamiento: 12 semanas
Dia 1-3: 0,5 mg 1 vez al día
Dia 4-7: 0,5 mg 2 veces al día
Dia 8-final del tratamiento: 1 mg 2 veces al día
TEMA 8: JUEGO PATOLÓGICO
1. INTRODUCCIÓN
El juego por placer, ocio, o ganancia tiene miles años de antigüedad y aparentemente precede a la invención
del dinero.
Ha estado presente en casi todas las culturas. Los datos más antiguos se han hallado en Mesopotamia
(5000ac).
La base del juego en todos los tiempos, ha sido la búsqueda de excitación y el ataque al aburrimiento.

1.1. TIPOS
Tradicionalmente se ha distinguido 2 tipos de conductas asociadas al juego en función de que haya o no un
incentivo económico:
1. Juego como pasatiempo/entretenimiento en sí mismo
2. Juego como apuesta que implica arriesgar para ganar o perder alguna ganancia (dinero, bienes,
cosas)
Este segundo tipo, es el que ha facilitado la aparición del juego patológico o ludopatía.
El juego de azar es considerado una diversión cuando hay control y gozo en el acto en sí, y deja de serlo
cuando implica sufrimiento y descontrol, por lo que la personas pierde su libertad de decisión (Bombín,
1992).
Los juegos con una mayor capacidad adictiva tienen una serie de características y condiciones sociales
(Irurita et al, 1994):
1. Accesible y disponible
2. Está bien visto
3. La jugada cuesta poco dinero
4. El hecho de jugar no da a entender que la persona es jugadora
5. Se puede jugar en un entorno agradable (amigos) o donde se pueda pasar desapercibido
6. En el entorno se puede beber alcohol
7. Esta presente la suerte
8. Mejor si el premio es grande
9. El premio se recibe inmediatamente
10. La recepción del premio se hace notar (ruido, prensa, publicidad)

Se establecen dos clasificaciones de los juegos de azar (Irurita et al, 1994):

1. Juego activo/pasivo
2. Juego continuo/discontinuo
Juego activo: requiere habilidad o al menos que el que juega cree que tiene una estrategia. Es más adictivo
porque les “involucra más”. Ej: cartas, dados
Juego pasivo: depende de la suerte. Ej: cupón, lotería, etc. El caso del Bingo y las tragaperras es peculiar,
porque a pesar de ser pasivos, las creencias y supersticiones que le rodean los hace más adictivos.
Juego discontinuo: las apuestas y el resultado están espaciadas durante horas o días. Ej: lotería
Juego continuo: el resultado es inmediato. Ej: máquinas tragaperras
2. CONCEPTO
En 1975 se empieza a estudiar la ludopatía como una enfermedad, y se incluye como trastorno en 1980,
apareciendo como tal en el DSM.
En 1992, se incluye en la CIE.
En el DSM-IV se describe como un síndrome en el cual aparece categorizado como un trastorno del control
de los impulsos y no como una adicción comportamental (término reservado para las sustancias
psicoactivas).
Actualmente la ludopatía se encuentra categorizada dentro del apartado de trastornos relacionados con
sustancias y trastornos adictivos.
Según el DSM-IV, podría diagnosticarse en una persona que muestre una conducta de juego persistente y
desadaptativa, con la presencia de 4 o más de estos síntomas:

 Preocupación por el juego (revivir experiencias pasadas, planificar próxima vez, pensar cómo
conseguir dinero, etc.)
 Necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para conseguir el grado de excitación
deseado
 Fracaso repetido de los esfuerzos para controlar, interrumpir o detener el juego
 Inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el juego
 Uso del juego como vía de escape de los problemas o de alivio de malestar emocional
 Intentos de recuperar el dinero perdido
 Engaños a familia, terapeutas u otras personas para ocultar el grado de implicación con el juego
 Se arriesgan o pierden relaciones, trabajo y oportunidades educativas o profesionales debido al juego
 Apoyo económico reiterado por parte de familiares y amistades

Según el CIE 10, los criterios diagnósticos son algo diferentes. Se considera necesario que aparezcan los
siguientes síntomas:

 Tres o más períodos de juego durante un período de al menos 1 año

 Continuación de estos episodios a pesar del malestar emocional y la interferencia con el
funcionamiento
 Personal en la vida diaria
 Incapacidad para controlar las urgencias para jugar, combinado con una incapacidad de parar
 Preocupación por el juego o las circunstancias que le rodean

Diferencias entre ambas clasificaciones:

 La CIE 10 exige el cumplimiento de los 4 criterios

 El DSM V requiere el cumplimiento de al menos 4 de los 9 posibles
 La CIE 10 indica la necesidad de que el episodio de juego lleve presente al menos 1 año antes de
considerarlo trastorno
 Hay quienes discrepan con este criterio de la CIE 10 ya que, en muchos casos, el inicio y el progreso
de la dependencia es muy rápido e incapacita de modo completo a la persona en poco tiempo.
Consideran más adecuado iniciar el tratamiento cuanto antes.
3. LA EVOLUCIÓN DEL TRASTORNO
3.1. CURSO DEL TRASTORNO
El desarrollo sigue un patrón uniforme. Comienza en la adolescencia, pero puede hacerlo a cualquier edad,
trascurriendo desde las primeras apuestas hasta la pérdida total del control unos 5 años (límites de 1 a 20
años).
Entonces la persona pasa por 3 fases: ganancia, pérdida y desesperación.
FASE DE GANANCIA

 Ganar premios le lleva a creer que es un buen jugador y comienza a creer en su sistema de juego
(aumentando la autoestima y excitación)
 Posible refuerzo social
 Las pérdidas se consideran una mala racha/suerte/consejos (factores externos)
 El objetivo es ganar otra vez y/o recuperar lo perdido, invirtiendo más tiempo y dinero
 Según Lesiur y Rosenthal (1991), este patrón es más común en hombres; las mujeres no suelen
experimentar una gran ganancia, sino que el juego es una vía de escape a problemas.

FASE DE PÉRDIDA

 El optimismo le lleva a jugar cada vez más dinero

 Recurre a otras fuentes para conseguir dinero
 Fenómeno de caza: juega cada vez más para intentar acabar las deudas, pero las pérdidas son
mayores. Juega para recuperar lo perdido y no para ganar.
 Miente a los demás para no desenmascarar su situación financiera
 Puede caerse en la ilegalidad para conseguir dinero: robo, estafas, venta de drogas…; en el caso de
las mujeres puede llevar a la prostitución.
 Comienzan los problemas en la familia y el trabajo porque los desatiende para tratar de recuperar el
dinero y pagar las deudas.
 Comienza el juego solitario (“ahora ya no es un jugador con suerte”)
 Finalmente tiene que “confesar”, pero sigue teniendo la ilusión de ser impune y sigue jugando
aunque prometa dejarlo

FASE DE DESESPERACIÓN

 Vive para jugar, apareciendo un estado de pánico, por las deudas y el deseo de pagar y volver a los
días de ganancia
 Aumentan los riesgos en las apuestas y los problemas financieros. La mayoría pierde su trabajo.
 Comienza a desvanecerse el optimismo
 Aumenta el nerviosismo, duermen y comen poco y la vida no resulta muy placentera
 Agotamiento psicológico y físico
 Profunda depresión: ideación suicida o intentos

Lesiur y Rosenthal (1991) añaden otra fase:

FASE DE DESESPERANZA O ABANDONO
Juegan porque asumen que no pueden parar, aun sabiendo que no van a ganar, hasta quedar agotados.
4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Juego patológico (JP) como trastorno de control de impulsos

 La APA y la OMS, consideran que la persona se va haciendo de forma crónica y progresiva, incapaz
de resistir el impulso de jugar.
Características:
1. Dificultad de resistir el impulso, deseo o tentación que es dañina para el sujeto o lo demás
2. Antes de ceder, la persona siente una tensión o malestar emocional
3. Durante el acto siente placer, liberación
4. Después puede aparecer sentimientos de culpa, vergüenza o arrepentimiento

ELEMENTOS BÁSICOS Y COMUNES EN LAS ADICCIONES

 Craving: el ansia de jugar es equivalente al craving de la adicción a sustancias psicoactivas

 Pérdida de control: incapacidad por detener la conducta o dificultad para la abstinencia
 Abstinencia: En el JP aparece malestar psicológico que se incrementa ante estímulos relacionados
con el juego (ej: música de la máquina). Sintomatología: irritabilidad, inquietud, depresión y
dificultad de concentración.
 Tolerancia: necesidad de aumentar la magnitud o la frecuencia de las apuestas
 Preocupación por el consumo de la sustancia: cada vez le va dedicando más tiempo y dinero,
abandonando otros intereses
 Persistencia: continúa jugando a pesar de las consecuencias negativas en el ámbito personal,
familiar, laboral y social.
 Tendencia a las recaídas

5. EPIDEMIOLOGÍA
5.1. TIPOLOGÍA DE LA PERSONA JUGADORA
El JP se considera un trastorno mental.
Existen otras formas de juego que no constituyen un trastorno.
La propuesta de Ochoa y Labrador (1994) es la más aceptada en la actualidad:

 Jugador social: juega regular u ocasionalmente a juegos legales por diversión o entretenimiento. La
conducta es controlada.
 Jugador profesional: viven del juego, apuestan de forma racional, intentando no dejar nada al azar, o
hace trampas para ganar
 Jugador problemático: jugador frecuente o a diario, menor control que el jugador social por lo que
tiene alto riesgo de ser patológico.
 Jugador patológico: dependencia emocional del juego, pérdida de control, interferencia con el
funcionamiento normal de la vida, alta frecuencia de juego y de cantidad de dinero.
Necesidad subjetiva de jugar para recuperar lo perdido, fracaso en los intentos de cesar de jugar
Son habituales los pensamientos distorsionados (optimismo irracional, pensamiento supersticioso)

6. FACTORES IMPLICADOS
6.1. FACTORES DE RIESGO
Factores personales:

 Características de la personalidad
 Factores biológicos
 Factores de aprendizaje
 Variables cognitivas
Factores familiares
Factores socioambientales
Características de la persona:

 Tienden a presentar un alto nivel de neuroticismo y extraversión (Secades y Villa, 1998)

 La “búsqueda de sensaciones” parece un factor relacionado (Zuckerman, 1979)
 Los estudios no son concluyentes como para identificas dimensiones generales de personalidad que
los diferencien.
Factores biológicos:

 Un nivel de activación anormal es el responsable del mantenimiento de la conducta del JP

 Jacobs (1986) en su Tª Gral de las Adicciones, habla del síndrome de personalidad adictiva: las
personas con alteraciones crónicas de activación psicológica o psicofisiológica, tienen más riesgo de
adquirir dependencia, lo que conllevaría el alivio de la situación de estrés crónico.
Factores de aprendizaje:

 La exposición al juego
 Aprendizaje por modelado por parte de padres y madres o personas cercanas
Variables cognitivas:

 Ciertas alteraciones cognitivas influyen en el inicio y mantenimiento del JP o son agravados por éste
 Los pensamientos irracionales, distorsionados y erróneos, llevan a asumir más riesgos, desarrollando
una ilusión de control sobre el resultado del juego (Echeburúa, 1992)
  Factores de riesgo personales (EDIS, 2003):
1. Sensación de no poder superar dificultades
2. Pérdida de la confianza en sí mismo
3. Insatisfacción en su vida actual
4. Insatisfacción en los estudios o trabajo
5. Sensación de agobio o tensión
Factores familiares (EDIS, 2003)

 Malas relaciones entre los progenitores y los hijo/as o entre la pareja

 Abuso de alcohol, drogas o juego en los progenitores
 Mala situación económica
 A veces los vínculos familiares también pueden frenar el desarrollo del JP (Robert y Botella, 1994)
Factores socioambientales (EDIS, 2003):

 Grupo de iguales de jugadores/as

 Conducta de juego en lugares de diversión
 Facilidad de acceso al juego
 No participación social
 Mala situación laboral o paro
 Trabajo de alto rendimiento
 Jornadas de trabajo prolongadas
 Cansancio intenso o estrés laboral

6.2. FACTORES DE MANTENIMIENTO

Refuerzos positivos (el valor reforzante del juego):

 Dinero
 Ilusión de riqueza, grandeza, poder…
 Refuerzo social
 Activación fisiológica
 Son refuerzos intermitentes y de razón variable por lo que producen mayor arousal y más
probabilidad de mantener la conducta
Refuerzos negativos (conducta realizada para evitar un malestar):

 El juego disminuye las sensaciones o emociones desagradables: tristeza, aburrimiento, nerviosismo,

malestar…
 El juego para evadirse de problemas
Estímulos discriminativos (atraen la atención):

 Sonidos
 Luces
 Música
 Se asocian a las sensaciones agradables que les produce el juego o el alivio de las desagradables
Sesgos cognitivos/creencias y pensamientos irracionales:

 Ilusión de control: no se tiene en cuenta el azar. A veces utiliza rituales o supersticiones, resultado
del “pensamiento mágico”
 Atribuciones diferenciales en función del resultado: si gana éxito es debido a factores internos
(habilidad, esfuerzo); si pierde lo atribuye a factores externos (suerte, juego difícil, ruido)
  Sesgo confirmatorio: atiende a los resultados positivos, valorándose a sí mismo (buena suerte); no
atiende a los negativos o los justifica (mala suerte)
Falta de habilidades para hacer frente al impulso de jugar (influyen en el aumento de problemas y del juego):

 Ausencia de habilidades y de autocontrol

 De manejo del dinero
 De resolución de problemas
 De afrontamiento del estrés

6.3. FACTORES PROTECTORES

Podemos diferenciar 4 bloques (EDIS, 2003):

 Valores alternativos. Ej: objetivos claros de lo que se quiere, colaborar con los demás
 Actividades alternativas. Ej: participar en actividades sociales/humanitarias/religiosas, practicar
deportes
 Integración familiar. Ej: relaciones familiares satisfactorias, contar los problemas en casa
 Entorno y prevención. Ej: prevención de adicciones en escuela y trabajos, integración en el barrio.

7. LA EVALUACIÓN
7.1. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Para realizar un diagnóstico preciso es indispensable comenzar por una evaluación individual (Ibañez y
Sáinz):

 Comprobar que cumple los criterios diagnósticos de ludopatía y hacer un diagnóstico diferencial de
otros trastornos como manía o hipomanía, trastorno psicótico o de la personalidad
 Evaluar trastornos psicopatológicos asociados, como por ejemplo ansiedad o depresión.
 Evaluar consumo de alcohol y/o sustancias psicoactivas porque es más eficaz el tratamiento
combinado
 Análisis de las consecuencias del juego en el ámbito familiar, laboral social y económico y las
posibles implicaciones legales
 Evaluación de la motivación
 Análisis funcional de la conducta (antecedentes-conducta-consecuencias)
Instrumentos de evaluación:

 Entrevistas
 Autoregistros
 Cuestionarios de exploración:
1. Ej para población adulta: Escala de detección de la adicción a las máquinas tragaperras (Becoña,
1998), Escala de las veinte cuestiones de Jugadores Anónimo (adaptada de Prieto y Llavota,
1998)
2. Ej para población adolescente: Escala de las diez cuestiones de Jugadores Anónimos (adaptación
de Secades y Villa, 1998)

7.2. EVALUACIÓN MÉDICA

Algunas líneas de investigación indican la implicación de ciertos aspectos biológicos en el JP (como una
disfunción en los niveles de monoaminas), pero los resultados no son concluyentes.
Se plantea el problema de si la alteración biológica es causa, producto o efecto.
En cualquier caso, es cuestionable el valor de estos factores biológicos, ya que tienen poco efecto en la
población cuando el juego no está legalizado.
Un problema asociado frecuente es el consumo de drogas: alcohol, tabaco, cannabis, cocacína…lo que
agrava el cuadro.
Son frecuentes los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad. Hay que controlarlas porque pueden
favorecer las recaídas.
Pueden presentar cuadros psicosomáticos: dolor de cabeza, trastornos digestivos, alteración del ciclo sueño-
vigilia, etc; a veces aparecen por la abstinencia.

7.3. EVALUACIÓN – LA FAMILIA

Repercusión en los familiares:

 Los más afectados son la pareja y los hijos/as

 En las mujeres de los jugadores (la mayoría de los jugadores son hombres) se observa una alta tasa
de trastornos psicosomáticos, problemas de comunicación entre la pareja y sexualidad insatisfactoria.
 Generalmente el afrontamiento es negativo y poco eficaz y diferenciamos 3 fases:
1. Fase de negación: el familiar niega y minimiza el problema o sus consecuencias
2. Fase de estrés: si la conducta persiste y las consecuencias empeoran
3. Fase de agotamiento/desesperación: el problema continúa y el familiar comienza a entender que
no puede influir sobre el jugador. Son frecuentes los trastornos psicosomáticos, de ansiedad y
afectivos en familiares.
 Influencias en los hijos/as: núcleo familiar desestructurados, población de riesgo por modelaje
(Franklin y Thoms, 1989)
 El ludópata va perdiendo el interés por las relaciones sociales y evita a la gente por las deudas
(aislamiento social progresivo)
 En el terreno laboral, el 45% presenta problemas (García et al, 1991): bajas, robos, despidos,
denuncias…
 Para intervenir, tendremos que tener en cuenta todos los ámbitos posibles de su entorno laboral,
familiar, social, personal, etc..., para marcar junto al ludópata unos objetivos, en función de sus
necesidades.
 Las parejas o familiares juegan un papel importante en el desarrollo y afrontamiento del problema.
Las respuestas pueden ser muy variadas.
 Los problemas familiares no sólo se basan en las pérdidas, sino que afloran otro tipo de carencias
(problemas de pareja, dificultades con los hijos/as) y a veces los problemas preceden al juego.
 Son frecuentes las familias desestructuradas y las separaciones
 El primer paso a trabajar con las familias es hacerles conscientes de que es una enfermedad y que
necesitan apoyo para la recuperación. La gran mayoría, tras el período de abstinencia, recuperan el
apoyo de su familia
 Los antecedentes familiares es algo muy común en las dependencias. No está clara la relación
biológica pero sí el aprendizaje social (importancia de la prevención)
 Hay que planificar la devolución de las deudas, comenzando por objetivos pequeños, para hacerlos
sentir responsables de sus actos y evitando la recaída.
 Posteriormente, se trabaja la incorporación paulatina al entorno laboral
 No podemos hablar de recuperación total si no hay un cambio de hábitos (mentiras, no control sobre
el tiempo libre, problemas de comunicación, etc.)
8. LA INTERVENCIÓN
8.1. INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA
Aspectos a intervenir:
Errores cognitivos:

 Confunden el azar con la habilidad

 Creen que tienen más suerte que los demás
 “Ilusión de control”: se fija sólo en los premios (refuerzo) lo que incrementa su creencia
Depresión:

 Las personas jugadoras suelen puntuar más alto en las escalas de depresión
 Hay que estar atentos a esta situación, sobre todo si se sospecha riesgo de suicidio

Ansiedad:

 Trastorno muy frecuente en los trastornos adictivos y JP (casi el 50%)

 Muy relacionado con trastornos psicosomáticos: dolores de estómago, insomnio, desmayos, dolor de
cabeza, asma, contracturas musculares o problemas de piel

Otras conductas adictivas:

 Los jugadores son dependientes de alcohol, tabaco u otras sustancias en porcentajes mayores que la
población general, lo que lleva a pensar a algunos autores que la adicción es una y lo que varían son
los medios

El objetivo ideal es el abandono total de juego, pero no debemos desechar objetivos intermedios (reducción
de la carga adictiva, reorganización de la vida, reincorporación a sus obligaciones)
A grandes rasgos podemos hablar de tres grandes partes en el tratamiento (McCormick, 1993):
1. Motivar y sensibilizar hacia el tratamiento
2. Estabilizarlo en los logros conseguidos
3. Prevenir las recaídas

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

1. Motivar y sensibilizar Inicio
2. Terapia de conducta Tratamiento
3. Terapia cognitivo-conductual
4. Prevención de recaídas
5. Juego controlado
6. Terapia de grupo Mantenimiento
7. Terapia de pareja o familia
8. Grupos de autoayuda
9. Programa multicomponentes
8.2. INTERVENCIÓN MÉDICA
Hasta el momento no hay fármacos que hayan demostrado que curen el JP.
Siguiendo algunas teorías en el uso de fármacos para el control del deseo o impulso de jugar, se han descrito
experiencias con:
1. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS): fluvoxamina, fluoxetina y
paroxetina
2. Reguladores del control de los impulsos: naltrexona, topiramato, oxcarbamacepina
3. Activadores de las vías dopaminérgicas: olanzapina, aripiprazol, pimozide, bupropión

8.3. INTERVENCIÓN SOCIAL

Los factores más comunes que aparecen en JP son:
1. Necesidades económicas
2. Dificultad en la incorporación al mundo laboral
3. Tiempo libre sin ocupar
4. Problemas en las relaciones familiares
5. Necesidad de prestaciones sociales y de ayuda económicas
6. Escasa formación/cualificación
7. Inexistencia de relaciones sociales/dificultad para mantenerlas

9. JUEGO PATOLÓGICO Y MUJER

Nuestra sociedad aún discrimina de forma más severa a una mujer en el caso de tener una dependencia, por
este motivo acuden a tratamiento 1 mujer por cada 9 hombres.
La mayoría presentan patología dual (ansiedad, depresión, trastorno del sueño, conflictos familiares) y las
deudas suelen ser con su entorno más cercano.
Colectivos más vulnerables: amas de casa, las que viven solas, las que no tienen cargas familiares y mujeres
de mediana edad.

10. EL FENÓMENO DE LA CODEPENDENCIA

La persona codependiente es aquella que tiende a relacionarse con personas con problemas.
Tienen la necesidad de controlar el comportamiento adictivo de sus parejas, se involucran en exceso en su
vida caótica, se autoanulan instalándose en un rol de cuidado abnegado, y tienen relaciones de pareja
abusivas, baja autoconfianza y trastornos psíquicos (Beattie, 1992).
Continuamente controlan, minimizan o encubren los comportamientos negativos de sus parejas (ponen
excusas si no van a trabajar, aunque sea porque están juagando o consiguen el dinero para nuevas apuestas
por él).
En definitiva, sitúan el problema de su pareja como el centro de su existencia.
Es un fenómeno que se produce en parejas patológicas y tienden a tener este tipo de relaciones durante toda
su vida.
Las personas codependientes encuentra “interesante” a las personas con problemas, preferentemente con
adicciones.
Se someten porque están cómodas en el papel de cuidadoras abnegadas.
Cuidar a alguien con problema es su finalidad, intentando “salvarlas”
TEMA 11: LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL
1. ¿QUE ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL?
“La entrevista motivacional es una forma de ser con un cliente, no sólo un conjunto de técnicas para dar
consejo” (Miller y Rollnick, 1991).

1.1. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES

El objetivo general es aumentar la motivación intrínseca.

 El énfasis recae en la elección personal y en la responsabilidad de la persona

 El terapeuta proporciona una evaluación objetiva pero centrada en provocar las propias
preocupaciones de la persona
 Los objetivos terapéuticos y las estrategias de cambio son negociados entre usuario/a y terapeuta

1.2. AMBIVALENCIA ANTE EL CAMBIO

Sentirse de dos maneras diferentes ante algo o alguien es una experiencia común.
Pej. Cuando me meto en la cama, pero debía haber estudiado y me siento mal.
La ambivalencia puede ser confusa, frustrante y difícil de comprender.
Por ello será necesario tener en cuenta:

 Los valores personales

 Expectativas sobre los resultados
 Autoestima
 El contexto social
Que una conducta sea costosa (por ejemplo: es poco saludable, o no me reporta ninguna satisfacción
personal) no significa que el cambio sea más probable, es lo que llamamos una respuesta paradójica.
Este planteamiento también puede ser explicado desde la Teoría de la reactancia psicológica: el ser humano
necesita sentirse “libre” y cuando “cree” que alguien intenta “quitarle” su libertad siente que debe revelarse.

1.3. RESISTENCIAS AL CAMBIO DEBIDAS A VARIABLES TERAPÉUTICAS

La forma en que un terapeuta se relaciona con usuario/a es importante:
1. La confrontación agresiva predice el fracaso terapéutico, mientras que la empatía (ponerse en el
punto de vista del otro) está asociada con efectos positivos
2. La reacción psicológica o reactancia, es un patrón de emociones y conductas que se producen
cuando la personas percibe que su libertad personal será controlada o intimidada
3. La confrontación es un objetivo, forma parte del proceso de cambio y por la tanto es parte del
proceso de ayuda

1.4. MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO

La motivación es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar que puede fluctuar de un momento a otro,
de una situación a otra.
Un modelo útil para comprender como se produce el cambio es el elaborado por Prochaska y Di Clemente
(1982). Estos autores describen una serie de etapas por las que atraviesa una persona en el proceso de cambio
de un problema: modelo de los estadios de cambio.
Desde este enfoque, la motivación es la etapa de preparación para el cambio.

1.5. POTENCIAR LA MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO

Estrategias para aumentar la motivación para el cambio:

 Ofreciendo consejo:
 Identificar el problema
 Explicar por qué el cambio es importante
 Recomendar un cambio específico
 Eliminando obstáculos para el cambio
 Ofreciendo alternativas
 Disminuyendo la deseabilidad de la conducta y mostrando las consecuencias adversas
 Practicando la empatía: tanto si el terapeuta ha tenido o no experiencias similares
 Ofreciendo feedback: implica el conocimiento claro de la situación actual (preocupación de
familiares, resultados de un test objetivo, autorregistro diaria…)
 Aclarando objetivos
 Ofreciendo ayuda activa: estar interesado de forma activa y afirmativa en el proceso de cambio de la
persona

2. PRINCIPIOS DE LA EM
Expresar empatía:

 La escucha reflexiva adecuada es fundamental

 La ambivalencia es normal
 Aceptar y respetar a la persona, pero no necesariamente aprobarla. Ej: “Ya no sé que hacer con él no
me hace caso en nada. Estoy desesperada”

Crear una discrepancia:

 Tomar conciencia de las consecuencias de nuestro comportamiento es importante

  Hacer notar las discrepancias entre la conducta actual y los objetivos más importantes que se quieren
conseguir
 La persona debe presentar las propias razones para cambiar
 Lograr que reconozca dónde se encuentra y dónde querría estar: “Seguro que cuando encuentre un
trabajo lo dejo”. (¿Y la situación en la que estás te favorecer o te perjudica para encontrar un
empleo?)

Evitar la discusión:

 Entrar en discusión resulta contraproducente

 Defender un argumento sin provocar
 La resistencia indica que deben modificarse las estrategias
 No es necesario usar etiquetas

Darle un giro a la resistencia:

 Aprovechar el momento presente para obtener el máximo beneficio

 Las percepciones se pueden cambiar
 Los nuevos puntos de vista se sugieren, no se imponen
 La persona es una importante fuente a la hora de encontrar soluciones
“No tengo tiempo, no es el momento…”

Fomentar la autoeficacia:

 Creer en la posibilidad de cambio es un factor motivacional

 Acentuar la responsabilidad de la persona en su propio cambio
 Saber que existe un cierto grado de esperanza en la amplia variedad de diferentes tratamientos de los
que se dispone
 Creer en la posibilidad de cambiar tiene una gran influencia en la capacidad de iniciar una nueva
conducta y en mantenerla
“Ya ha seguido varios tratamientos, pero acaba abandonando”.

La entrevista motivacional es una forma concreta de ayudar a las personas para que reconozcan y se ocupen
de sus problemas potenciales y presentes.
Cada persona posee un potencial poderoso para el cambio, siendo la tarea del terapeuta “hacer salir ese
potencial” o facilitar los procesos naturales de cambio (inherente en todo ser humano).
El terapeuta no asume un rol autoritario. Las estrategias que se utilizan son “de apoyo” y se dirigen a
aumentar la motivación intrínseca.
La persona es la que aporta las razones para el cambio.

3. CUIDADO CON LAS TRAMPAS EN LA COMUNICACIÓN

La trampa pregunta-respuesta:

 Formular preguntas que el usuario/a responde con frases cortas y simples

 Las preguntas cerradas suscitan pasividad e impiden el análisis de los propios comportamientos
 Estrategias útiles: preguntas abiertas y escucha reflexiva
La trama confrontación-negación:

 Decantarse por una parte del conflicto genera “reactancia psicológica”

 Es lo más frecuente. Cuanto más enfrentemos al paciente con su situación, él se volverá más
resistente y reacio al cambio ("No creo que sea tan serio el problema”)
 Estrategias útiles: escucha reflexiva, la verbalización de afirmaciones auto-motivadoras

La trampa del rol del experto/a:

 Creer que tenemos todas soluciones a los problemas de la persona conlleva un rol pasivo por parte
del cliente (algo incongruente con la entrevista motivacional)
 Estrategias útiles: dar a la persona la oportunidad de analizar y resolver la ambivalencia por sí sola
(Ej: pedir que analice los motivos a favor y en contra, qué obstáculos vislumbra en un posible
intento…)

La trampa del etiquetaje:

 El etiquetaje no supone ninguna ventaja clínica

 Clasificar a una persona por un hábito con etiquetas que acarrean un cierto tipo de estigma no supone
ningún beneficio y modula la intervención de forma negativa (“no quiere dejarlo”,”nunca cambiará”)
 Los problemas se pueden analizar sin necesidad de poner las etiquetas
 Estrategias útiles: reflexión y reformulación

La trampa del énfasis prematuro:

 Dar importancia a unos temas frente a otros por los que la persona muestra inquietud (Ejemplo:
efectos secundarios de la adicción vs la propia adicción)
 Si desea hablar sobre otros temas que le preocupan, éste se distanciará y se pondrá a la defensiva
 Estrategias útiles: empezar por las preocupaciones del paciente

La trampa de la culpa:

 Culpar a la persona por su comportamiento

 Desaprovechar tiempo y energía en analizar de quién es la culpa del problema pone a la persona a la
defensiva
 Estrategias útiles: la clave: “la culpa es irrelevante”. Es más útil basarnos en la reflexión y la
reformulación

4. ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES
Preguntas abiertas: aquellas que no pueden contestarse con una o dos palabras, a diferencia de las preguntas
cerradas
Iniciales. Ejemplo:
1. ¿En qué te puedo ayudar?
2. ¿De qué te gustaría hablar?
3. Comprendo que hay cosas que te preocupan sobre este tema, explícame cuales
Analizando la ambivalencia.
Ejemplo:
1. Explícame cual es el uso que haces de esta sustancia. ¿Qué es lo que te gusta? ¿Qué es lo que no te
gusta? ¿Qué es lo que te preocupa del consumo?

Escuchar reflexivamente:

 Es importante tener en cuenta, que lo que creemos o pensamos que las personas quieren decir, no es
necesariamente lo que quieren decir
 Implica realizar una afirmación, como una deducción de lo que la persona quiere decir
Ejemplos:
1. Una mera reflexión de una o dos palabras durante la entrevista
2. Sustituir con nuevas palabras lo que la persona ha comentado o hacer una deducción sobre el
contenido no verbalizado

Afirmar:
Afirmar y apoyar, en forma de frases de aprecio y comprensión.
Ejemplo:
1. “Se que no es fácil hablar de estos temas”
2. “Creo que es muy positivo que quieras hacer algo con tu problema”
3. “Esa es una buena sugerencia”

Resumir:
En el resumen reforzamos lo dicho, evitamos malentendidos y mostramos que hemos estado “escuchando”
Conviene realizarlos periódicamente durante la sesión
Resulta especialmente útil para poner de manifiesto la ambivalencia con frases como: “por un lado… y por
otro/al mismo tiempo”

Provocar afirmaciones auto-motivadoras

Se dirigen a resolver la ambivalencia. Ejemplos:
1. Reconocimiento del problema: “Supongo que tengo más problemas de los que creía”
2. Expresión de preocupación: “¿Cómo me puede haber pasado a mi?”, “Me siento mal por lo que está
pasando”
3. Intención de cambiar: “¿Creo que ha llegado el momento de cambiar”, “Yo no quiero seguir así?”,
¿Qué puedo hacer?”
4. Optimismo: “Creo que lo puedo hacer”, “Ahora que ya he tomado la decisión, estoy seguro/a que lo
puedo conseguir”

5. COMO MANEJAR LA RESISTENCIA

Podemos definir la “resistencia” como: cualquier conducta de cliente o terapeuta que interfiere o reduce la
probabilidad de un proceso terapéutico o unos resultados satisfactorios
Destacamos tres fuentes de resistencia:
1. Variables debidas al cliente (información insuficiente, expectativas pesimistas, pensamientos
negativos)
2. Variables debidas al terapeuta (pensamientos, sentimientos y conductas)
3. Variables ambientales (normas del sistema, el propio ambiente de la persona)

Podemos distinguir cuatro categorías de la conducta de resistencia de la persona a tratar:

Argumentar: poner a prueba la habilidad, nivel de conocimiento o integridad del profesional.

 Retar: poner a prueba de forma directa lo que el/la profesional ha dicho

 Desvalorización: cuestionar la autoridad personal del/a profesional y sus conocimientos
 Hostilidad: expresar la hostilidad de forma directa hacia el/la profesional

Interrumpir: cortar e interrumpir de una manera defensiva

 Discutir: hablar mientras el/la profesional está todavía hablando, sin esperar un momento en que se
produzca una pausa o un silencio
 Cortar: interrumpir con palabras de una forma claramente intencionada al profesional

Negar: no aceptar la responsabilidad, no aceptar un consejo

 Culpabilizar a los demás de sus problemas

 Estar en desacuerdo con el/la profesional sin ofrecer alternativa
 Excusas para justificar su conducta
 Minimización de los riesgos
 Pesimismo: respecto a uno mismo o a los demás
 Reticencia: sobre la información o el consejo dado
 No querer cambiar

Ignorar: dar señales de no seguir o de ignorar al profesional

 Falta de atención
 Falta de respuesta
 Desviar la dirección de la conversación que el/la profesional está persiguiendo

6. FORTALECIENDO EL COMPROMISO PARA EL CAMBIO

Para ello, seguiremos los siguientes pasos:
Recapitulación: resumir la situación de la persona
Debería incluir:
1. Percepciones del paciente
2. Ambivalencia
3. Datos objetivos respecto a la conducta-problema
4. Indicadores sobre intención de cambiar
5. Evaluación del propio terapeuta de la situación del paciente

Preguntas claves: se pregunta al paciente qué quiere hacer (preguntas abiertas)

Se utiliza cuando el paciente se encuentra en el punto álgido de la concienciación del problema.
1. ¿Qué es lo que crees que harás?
2. ¿Qué es lo que quieres decir con “tu forma de beber”
3. “Ahora deber ser incómodo para ti ver todo esto”
4. “¿Cuál es el siguiente paso?”
5. “¿Qué es lo que crees que tiene que cambiar?”
6. “¿Qué podrías hacer tu?”

Información y consejo
Se espera a que la persona invite directa o indirectamente a ello, intentando moderar las sugerencias que
haga y ofreciendo un conjunto de opciones
Ejemplos:
1. “No sé si esto te servirá o no, pero a otros le han servido en tu situación”
2. “Déjame describirte una serie de posibilidades y me dices cual tiene mas sentido para ti”

Negociar un plan
Implica establecer los objetivos, considerar las opciones y establecer un plan a seguir

En definitiva:

 Establecer los objetivos

 Considerar las estrategias
 Llegar a un plan
 Provocar el compromiso

7. EL CAMBIO CONDUCTUAL
¿Por qué cambian las conductas? Dos visiones
Visión 1: fuerza de voluntad como rasgo de carácter: requisito previo (“el nunca va a cambiar”)
Visión 2: motivación como deseo de cambio: una variable a trabajar (“es cuestión de proponérselo”)

La historia natural del cambio de conductas.

Importancia del lenguaje no verbal.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN:

 Precontemplación
 Contemplación
 Preparación
 Acción
 Abandono

OBJETIVOS PRECONTEMPLACIÓN:
Aumentar la duda (aumentar la percepción de riesgo y consecuencias negativas)
Intervención:

 Ofrecer información personalizada y feedback

 Plantear el cambio (ahora o más adelante)

OBJETIVOS CONTEMPLACIÓN:
Ayudar a que tomen la decisión por sí mismos/as (inclinar la balanza).
Intervención:

 Evocar las razones a favor y en contra

 Aumentar la autoeficacia para el cambio
 Aclarar errores, creencias

OBJETIVOS PREPARACIÓN:
Reforzar su decisión de cambio.
Intervención:

 Identificar obstáculos y estrategias para afrontarlos

 Ofrecer recursos y apoyo

OBJETIVOS ACCIÓN:
Ayudar a dar los pasos hacia el cambio.
Intervención:

 Identificar obstáculos y estrategias para afrontarlos

 Ofrecer recursos y apoyo

OBJETIVOS MANTENIMIENTO:
Mantener el cambio y/o prevenir la recaída.
Intervención:

 Reforzar los logros obtenidos: felicitar

 Distinguir recaída y desliz (temporal y reversible)
 Identificar disparadores de crisis y cómo afrontarlos
OBJETIVOS RECAÍDAS:
Destacar el esfuerzo realizado y valorar la motivación para intentarlo de nuevo.
Intervención:

 Identificar los motivos de la recaída y como superarlos

 Sugerir alternativas de apoyo y afrontamiento

8. CONSEJO VS ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Modelo de entrevista clínica informativo y motivacional.

Modelo informativo Modelo motivacional

Da consejos expertos Estimula la motivación para pasar a la acción
Intenta persuadir Favorece el posicionamiento ayudando en la
reflexión
Repite los consejos Resume los puntos de vista
Actúa con autoridad Actúa colaborando para ayudar a decidir por el
cambio
Es rápido Es de aplicación progresiva

El cambio debería surgir, no se impuesto, para aumentar la motivación.

8.1. ELEMENTOS DEL CONSEJO: LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Preguntar: escuchar- preguntas abiertas
Aconsejar: recomendación sobre la necesidad de cambio
Valorar: preguntar lo que la persona piensa acerca de tu recomendación
Ayudar: establecer conjuntamente un plan de acción
Prevenir recaída: identificando situaciones riesgos, proponiendo estrategias y practicando dichas situaciones
TEMA 14: MUJERES EN SITUACIÓN DE
DROGODEPENDENCIA
1. INTRODUCCIÓN
Las transformaciones sociales conllevan cambios en los comportamientos de las personas y empieza a
visualizarse el consumo de drogas en las mujeres como una percepción social estigmatizada que refuerza su
aislamiento, favoreciendo la ocultación del problema y las consecuencias en la salud, así como en el entorno
familiar y laboral.
La influencia del género hace que estas mujeres se conviertan en un grupo de alto riesgo de sufrir algún tipo
de discriminación o maltrato institucional, social, familiar, o de pareja, sumado a la falta de credibilidad que
se otorga a las mujeres en situación de drogodependencia.

2. ESTADO DE SITUACIÓN
La drogodependencia femenina permanece invisibilizada bajo la drogodependencia masculina como
fenómeno social y de hecho es menos probable que las mujeres contacten con recursos asistenciales.
Estudios señalan que en el grupo de mujeres:

 Las intoxicaciones por consumo de alcohol y el síndrome de abstinencia se presentan con mayor
severidad
 Mayor incidencia de VIH
 Riesgo más alto de suicidio
 Mayor riesgo de mortalidad
 Mayor vulnerabilidad a la recaída por la respuesta neuronal al estrés

Otro aspecto a considerar en las mujeres es la gravedad de la sintomatología psiquiátrica o la presencia de

patología dual.
El Plan de Acción sobre Adicciones 2018-20 indica que en el caso de las mujeres:

 Se identifican consumos poco visibles

 Mayor estigma y sentimientos de culpabilidad
 Menor apoyo y comprensión
 Mayor juicio, que se ve reforzado si son madres por las consecuencias que el consumo pueda tener
para con sus hijo/as (Mandato de género de la maternidad y la “buena madre”)
 Estas variables provocan el consumo oculto y la negación del problema

Las mujeres consumidoras tienes desventajas a la hora de iniciar, o beneficiarse de tratamientos existentes
por el sesgo en la atención que ha tomado como referencia a la población masculina.
Acceden en menor medida que los hombres a los recursos destinados a la atención, especialmente a las
comunidades terapéuticas, porque no ven cubierta sus necesidades específicas.
La problemática biopsicosocial asociada al problema de consumo complica el tratamiento además de la falta
de formación en perspectiva de género de profesionales.
3. CONSUMO DIFERENCIAL
Los hombres registran mayores prevalencias de consumo en todas las sustancias psicoactivas excepto en
hipnosedantes con o sin receta y analgésicos opioides, que son consumidas en mayor medida por las mujeres.
Las mujeres optan más por drogas legales y psicofármacos de efecto tranquilizante.
El policonsumo (donde destaca el alcohol y el tabaco) también es más extendido en hombres que en mujeres
en todos los tramos de edad.
El mayor porcentaje de policonsumo en hombres se produce en el tramo de 25-34 años de edad.
En las mujeres se produce en el tramo de 45 a 54 años al aumentar el consumo de hipnosedantes.
El consumo de alcohol alguna vez en la vida es similar entre ambos sexos, aunque es mayor si se consideran
los últimos 30 días (54% mujeres-71% hombres).
Respecto a la población de estudiantes, el consumo de drogas legales como el tabaco, el alcohol o
hipnosedantes está más extendido entre las chicas. Sus patrones de consumo se acercan cada vez más a
posturas tradicionalmente consideradas masculinas.
Los ratios masculinos/femenino para el uso de drogas ilegales suelen acortarse en los grupos de edad más
jóvenes y se distancian cuando las mujeres avanzan en edad (quizás porque asumen roles tradicionales y
poco relacionados con conductas de riesgo).
Desde la perspectiva de género se han invisibilizado las situaciones de drogodependencias en las mujeres,
pero ha naturalizado el alto consumo en hombres.
Los recursos asistenciales y programas son de corte androcéntrico aunque no se ha tenido en cuenta la
socialización de género masculino para abordarlo.
El consumo en los hombres se asocia con actividades ilegales, actitudes violentas, omisión de los riesgos,
descuido de la salud, etc.
Conductas que se consideran “esperables” en los hombres en nuestra sociedad, de modo que se naturaliza
esta realidad.
En el caso de las mujeres, las expectativas son distintas. El consumo se considera una “desviación” de los
mandatos de género y es recriminada por ello.
Por lo tanto, el estigma de unas y de otros es diferente.

4. CONSUMO EN EL ESPACIO PÚBLICO Y PRIVADO

A pesar de la incorporación de las mujeres desde los años 70 al espacio público, no se inician en el uso de
drogas ilegales en la misma medida que los hombres.
Por este motivo, las mujeres consumen más medicamentos prescritos (legales), que quedan circunscritos al
hogar (espacio privado, dentro del rol esperado). Además de tabaco y alcohol, fácilmente accesibles.
Los hombres además de tabaco y alcohol consumen más cocaína y drogas de síntesis, acorde con el patrón
masculino de riesgo y desafío de la norma.
El espacio público y los contextos de ocio son masculinos por lo que en ellos las mujeres son minoría, lo que
las hace más vulnerables por estar desempoderadas.
El ámbito de lo privado está muy ligado a la construcción femenina de la identidad.
4.1. CARACTERÍSTICAS DEL USO DE DROGAS EN ESPACIO PÚBLICO
Alcohol:

 Las mujeres suelen consumir en privado para evitar el estigma (especialmente por su implicación en
el embarazo)
 Consumen como vía de escape a los problemas e insatisfacción personal

Tabaco:

 Aumento del consumo en las jóvenes, independientemente de la clase social, como elemento de
socialización y autoafirmación
 El tabaco tiene una fuerte relación con el consumo de otras drogas ilegales
 El tabaco provoca los mismos daños para la salud en hombres y mujeres, pero en estas existen
riesgos asociados como: cáncer de cérvix y útero, desórdenes en los periodos menstruales,
infertilidad y menopausia temprana

4.2. CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO FEMENINO

Mujeres:

 Las dosis que toman son menores

 La frecuencia de salidas y consumo es menor
 Realizan menos mezclas
 Siguen itinerarios más breves
 Evitan la agresividad en sus comportamientos y situaciones
 Revelan una superior percepción de riesgos en el consumo de sustancias
 Son más prudentes
 Utilizan más las drogas legales que las ilegales
 Son más previsoras y cuidan más la organización de la diversión. De hecho, a menudo acuden a la
fiesta con la dosis que van a consumir ya adquirida, con lo que evitan ponerse en situaciones
imprevistas
 Huyen más de las consecuencias de determinados consumos (como los estimulantes), de los
conflictos y las situaciones de conflictividad
 No suelen presumir de estar colocadas

4.3. CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO MASCULINO

 Las dosis que toman son mayores
 La frecuencia de salidas y consumo es mayor
 Realizan más mezclas
 Siguen itinerarios más largos
 No evitan la agresividad en sus comportamientos y situaciones
 Revelan una menor percepción de riesgos en el consumo de sustancias
 Son menos prudentes
 Son menos previsores y no cuidan tanto la organización de la diversión. Acuden a la fiesta sin prever
cuanto o que van a consumir
 Utilizan más drogas ilegales que legales
 No huyen o les atraen las consecuencias de determinados consumos (como los estimulantes) o los
conflictos
 Suelen presumir de estar colocados
4.4. CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO EN EL ESPACIO PRIVADO
El consumo privado de drogas en mujeres se refiere fundamentalmente a psicofármacos, única sustancia en
la que superan (jóvenes y adultas) a los hombres.
Dentro de la categoría ansiolíticos-hipnóticos, los benzodiacepinas son las más representativas por su
consumo masivo.
Los hipnosedantes son la 3ª droga más consumida en España.
Los fármacos sedantes, ansiolíticos, hipnóticos y antidepresivos (legales e ilegales) están fuera de la
respuesta social negativa que tienen las drogas (contexto de ocio y consumo ilegal) y encajan en los
comportamientos y modelos tradicionalmente femeninos.
Las causas de este consumo en las mujeres se relaciones con la necesidad de huir de los problemas
familiares, del estrés del trabajo dentro y fuera de casa, ansiedad, tristeza, nerviosismo…
Estas reacciones emocionales se identifican como “enfermedad” y se recurre por tanto a los fármacos.
La alternativa sería un abordaje psicoterapéutico, pero actualmente apenas están disponibles en atención
primaria.
Los benzodiacepinas en su uso prolongado se relaciones con fracturas de cadera, demencia, deterioro
cognitivo y aumento de la mortalidad global por lo que supone un riesgo para la salud.

4.5. CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DE PSICOFÁRMACOS

 Son drogas legales y/o prescritas, por lo que su consumo está avalado moralmente por el sistema
médico
 Su consumo no representa un reto o un desafío a alguna norma o autoridad
 Se relacionan con la salud mental, por lo tanto, con el autocuidado
 Se consumen en el hogar
 Permiten el desempeño normalizado de su rol
 No se relacionan con ambientes delictivos
 Su consumo no se percibe como arriesgado (tanto para la salud como en relación a aspectos legales)
por ser prescrito por profesionales y ser legal
 Se consumen durante el tiempo propio de la rutina y del quehacer diario
 Su consumo es en la soledad y en la privacidad

4.6. CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DE OTRAS DROGAS

 Su consumo conlleva una penalización moral, por considerarse un comportamiento desviado a su
sexo
 Su consumo sí representa un desafío a la norma
 Se conciben como dañinas para la salud, y se relacionan con la falta de actitudes de autocuidado
 Se consumen fuera del hogar, en lugares públicos
 No permiten el desempeño normalizado de su rol
 Pueden relacionarse con ambientes delictivos
 Su consumo se percibe como arriesgado (tanto para la salud como en relación a aspectos legales)
 Se consumen fuera del tiempo de la rutina (marcan un time out del quehacer diario)
 Su consumo es en grupo y en público, por lo tanto, objeto de juicios morales

5. CONSUMO DE DROGAS Y VIOLENCIA DE GÉNERO (VG)

Las mujeres drogodependientes sufren más violencia de género que aquellas que no tienen un problema de
adicción.
Las mujeres adictas víctimas de VG sufren una doble vulnerabilidad (por el consumo y por la violencia). Son
percibidas socialmente como desviadas por su consumo y por el abandono del rol de mujer.
En la gran mayoría de las manifestaciones de violencia contra la mujer y/o de género está presente el
componente sexual.
La imagen de mujer consumidora promiscua es común, lo que ejercer una presión sexual sobre ellas y las
sitúa en una situación de vulnerabilidad.
Las mujeres sufren doblemente como víctimas el consumo excesivo de alcohol. En relación a la violencia
ejercida sobre ella por sus parejas que consumen alcohol y padeciendo ellas mismas problemas de consumo a
consecuencia de padecer esa violencia.

6. EFECTOS EN LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Tabaco:

 Reducción de la fertilidad, retraso en la concepción e infertilidad

 Reducción del éxito de los tratamientos de reproducción asistida
 Incremento del riesgo de padecer infarto agudo de miocardio entre las fumadoras que toman
anticonceptivos orales en especial entre las que tienen 35 años o más
 Adelanto de la menopausia (en dos años como promedio)

Alcohol:

 Aparición de ciclos menstruales irregulares

 Ausencia de ovulación
 Mayor riesgo de abortos
 Aparición de menopausia precoz
 Reducción de la excitación y placer sexual

Tranquilizantes:

 Desinterés por las relaciones sexuales

Cannabis:

 Trastornos menstruales
 Ciclos sin ovulación
 Abortos espontáneos
 Las investigaciones científicas confirman que su uso crónico se relaciona con la disminución del
apetito sexual, sin que avalen los supuestos efectos afrodisíacos que señalan quienes la consumen
 Alteración de los ciclos menstruales o amenorrea (supresión de flujo menstrual)
 Reducción del número de ciclos ovulatorios
 Secreción láctea de la mama fuera del embarazo y la lactancia
 Reducción del placer sexual

Heroína:

 Alteración de los ciclos menstruales

 Ausencia de reglas
 Intensa disminución del deseo sexual
7. CONSIDERACIONES PARA LA ATENCIÓN
Debido a que el consumo en las mujeres muchas veces es oculto, estas reciben una atención sesgada y en
ocasiones insuficiente.
La falta de formación en género entre profesionales favorece que las políticas de prevención, los recursos
asistenciales y los tratamientos no respondan a las necesidades.
Elementos a tener en cuenta para la perspectiva de género:

 Consumo de alcohol y psicofármacos en soledad

 Presencia de malos tratos, incluida la violencia sexual
 Sexualidad: su vivencia y su relación con el consumo
 Preocupación por la imagen corporal y su relación con el consumo
 Las relaciones heteroafectivas como eje vital fundamental
 Baja autoestima y falta de autocuidado
 Falta de apoyo familiar y social (penalización por el consumo)
 Conductas de riesgo para la salud
 Presencia de hijos/as en el tratamiento (cargas familiares no compartidas)
 Feminización de la pobreza

8. INTERVENCIONES ESPECÍFICAS EN LAS DISTINTAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO

Fase de evaluación:

 Crear un entorno seguro y acogedor que inspire confianza

 Crear un espacio flexible en los horarios y momentos de encuentro, así como en los temas a trabajr
que pueden no ajustarse al protocolo
 Asegurar la confidencialidad y cuidar la información que damos y recibimos tanto a familiares como
a profesionales. Mención especial merece el manejo de experiencias traumáticas y situaciones de
violencia

Fase de deshabituación:

 Motivar para el tratamiento a largo plazo

 Identificar medidas de control externo que faciliten la abstinencia
 Identificar recursos de las mujeres: personales y externos
 Identificar situaciones de riesgo específicas de las mujeres
 Desarrollar estrategias de prevención de recaídas
 Desarrollar habilidades relacionales
 Detectar posibles áreas de conflicto
 Feedback de logros

Fase de incorporación social (niveles):

 Formativo laboral
 Familiar
 Social
 A nivel personal