República bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la educación superior ciencia y tecnología

Programa nacional de formación en medicina integral comunitaria.
Universidad de las ciencias de la salud Hugo Chávez Frias
Escuela latinoamericana de medicina dr. Salvador Allende
Hospital universitário Victorino Santaella Ruiz
Clinica quirúrgica

XI SEMINARIO DE CLÍNICA QUIRÚRGICA

TEMA: HEMORRAGIAS DIGESTIVA

Berji Vargas, Damires Soares, Ianka Sayonara,

Janet Tembo, Gift Samazaka, Maybi Sotillo, Roseli TUTORA: Dra. Ana depablos
Silva y Teddy Sianinda.

Los teques, Venezuela

2024
1
 XI seminario de clínica quirúrgica
Tema: hemorragias digestiva
Guía de presentación

1. Concepto
2. Epidemiología
3. Clasificación
4. Hemorragias digestiva altas
4.1. causas
4.1.1. varicosas
4.1.2. relacionadas con la hipertensión portal
5. Hemorragias digestiva bajas
5.1. causas concretas de HDB
6. Hemorragias digestiva de causa poco claro
7. Tratamiento de los pacientes con hemorragias digestiva
8. Conclusión

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1. Concepto
• Pérdida de sangre que se origina en cualquier segmento del tubo digestivo.

3
2. Epidemiología
• En los últimos 20 años múltiples factores han condicionado la incidencia de esta enfermedad.

• El aumento de uso de fármacos antiinflamatório no esteroides ( AINEs) y inhibidores selectivos de la

recaptalización de serotonina ( ISRS).

Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia Digestiva Baja

Frecuencia 48 a 160 a cada 100.00 20 a 27 a cada 100.00
habitantes habitantes
Mortalidad 5 a 10% 3 a 6%
Sexo más afectado Femenino Masculino

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CLASIFICACION DE LAS HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

FUNDAMENTOS DE CIRUGIA PAGINA 711, SABISTRON CAPITULO 47, 20ª

edicion.
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 ANATOMIA DEL
SISTEMA DIGESTIVO

- El sistema digestivo comienza en la boca

y termina con el ano.

Desde la cuarta porción del duodeno hasta

el comienzo del yeyuno se ubica el Angulo
de treitz o Angulo duodeno-yeyunal.

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 CLASIFICACION SEGÚN LA LOCALIZACION

Hemorragias digestivas Altas ejemplos: Hematemesis, Melena.

Hemorragias digestivas Bajas; ejemplos: Hematoquezia,

Rectorragia.

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 Clasificación según volemia
Hemorragia Perdida de la volemia

Grado I o Leve <15

Grado II o Moderada
15 a 30

SEGUN LA CANTIDAD
Grado III o Grave
DE SANGRE PERDIDA
30 a 40(1500 a 2000 ml)
Grado IV o Masiva
>40(2000 ml)

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 Hemorragia digestiva alta
Concepto
Se llama sangrado digestivo alto a la extravasación de sangre en el aparato digestivo desde el esfínter
esofágico superior hasta el angulo de treitz.

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 Formas de presentación
• Hematemesis ; Es la expulsión de sangre mediante el vómito, que puede ser en forma de sangre
roja o de color negro, como borra de café.

• Melena ; Es la emisión de sangre por el ano, lo que da a las heces color oscuro, aspecto brillante y
consistencia pastosa.

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Etiología
• Ulcera péptica:
• – Úlcera duodenal 35,7%
• – Úlcera gástrica 24,0%
• Enfermedad erosiva de la mucosa:
• – Gastritis 6,2%
• – Duodenitis 1,6%
• – Gastroduodenitis 2,7%
• – Esofagitis 3,9%
• Várices esofágicas 6,2%
• Misceláneas:
• – Síndrome Mallory-Weiss 3,5%
• – Úlcera esofágica 1,6%
• – Neoplasias 1,6%
• – Otras 1,9%
• Desconocida 8,1%

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• Bibliografia : Roca Goderich temas de medicina interna 5ª edición vol II
Fisiopatológica
• Inestabilidad Hemodinamica;
• Hipotensión
• Constricción refleja
• Taquicardia
• Anemia
• Trombocitopenia
• Hipotensión ortostatica

Bibliografia : Roca Goderich temas de medicina interna 5ª edición vol II

12
Cómo identificar una HDA

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Clasificación
• Grado I: No hay repercusión
hemodinámica , no hay anemia
• Grado II: tiene repercusión
hemodinámica, puede haber
anemia, hipotensión
• Grado III: Repercusión
hemodinámica importante,
taquicardia, hipotensión, disnea,
y anemia
• Grado IV: Sangrado masivo, más
de 2000 mLa
14
15
Complementarios
• Hematología completa: se valora
la hemoglobina, hematocrito, y
volumen corpuscular medio
• Bioquímica: Perfil hepático,
urea , creatina,
• Endoscopia gastrointestinal y
colonoscopia: determina
sangrado intestinal agudo en la
parte superior e inferior
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Hemorragias digestiva
baja

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• Definición:
hemorragia que se produce por debajo del triangulo de Treitz, y se
puede originar a nivel del yeyuno, íleon, colon, recto y ano.

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• 20-30% de las hemorragias gastrointestinales;
• Mayor parte se origina distalmente a la válvula ileocecal;
• Por lo general, afecta a individuos de edad avanzada y a menudo, con
enfermedades graves;
• Mortalidad relativamente baja (2-4%).

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20
Etiología de las HDB
Causas de la hemorragia digestiva según edad:

Niños Adolescentes Adultos Ancianos Cualquier edad

Invaginación intestinal Divertículo de E. Diverticular de Enfermedad Enterocolitis severa
Divertículo de Meckel Meckel colon diverticular de de cualquier origen
Colitis Pólipos Enfermedad de colon Discrasias
Pólipos juveniles colorectales Crohn Isquemia intestinal sanguíneas
Duplicación intestinal Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa Angiodisplasia
Malformaciones Enterocolitis Cáncer colorectal Cáncer colorectal
vasculares infecciosa Patología orificial
Pólipos de colon y
recto
Angiodisplasia

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Etiología de las HDB

Anatómicas Vascular Inflamatoria Neoplásico

Diverticulosis Angiodisplasias Enfermedad Carcinoma

Enfermedad inflamatoria Pólipos
hemorroidal intestinal ulceras
Post biopsia
telangiectasia

22
23
CUADRO CLINICO
• Hematoquecia: sangrado rojo vinosos, más común en HDB (colon)
• Rectorragia: sangrado rojo rutilante
• Melena: También puede ocurrir en el tracto gastrointestinal inferior
cuando se presenta un tránsito intestinal lento.
• Sangrados masivos: inestabilidad hemodinámica (hipotensión)

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Diagnóstico
• Tacto rectal;
• Anoscopia o sigmoidoscopia;
• Colonoscopia;
• Gammagrafía con eritrocitos marcados;
• Angiografía.

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Hemorragias digestiva de origen poco
claro

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Sangrado digestivo de origen poco claro

Es el sangrado que persiste o recurre

El sangrado digestivo oscuro El sangrado digestivo oscuro

oculto evidente

•pérdida de sangre no •Melenas

detectable •hematoquezia
•sangre oculta en heces •hematemesis,
•anemia ferropénica •perdida de volemia
•Niveles de hemoglobina
•transfusión de hemoderivados
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Etiología
Orofaríngea
Epistaxis
Duodeno
Úlcera
Esófago
Esofagitis
Cáncer
Úlcera de Cameron
Intestino grueso
Cáncer
Estómago Ectasia vascular: AVM
Úlceras Adenoma
Gastritis Colitis
Cáncer
Ectasia vascular: malformación de
Dieulafoy,AVM,GAVE
Gastropatía por hipertensión portal
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Etiología
Intestino delgado
Enfermedad celiaca Arbol biliar
Ectasia vascular:AVM Traumatismo
Neoplasias: leiomioma, Cálculo
leiomiosarcoma, carcinoide Poliposis,
síndrome dePeutz Jeghers
síndrome de Gardner
Divertículo de Meckel
Lesiones mucosas causadas por Otras
medicamentos:AINES, KCl Amiloidosis, seudoxantoma
Enfermedad de Crohn elasticum, enfermedad de Von
Vasculopatía intestinal por Willebrand,
hipertensión portal telangectasia hederitaria,
síndrome de nevu azul en pezón,
pancreas síndrome de
Aneurisma (Hemosuccus pancreaticus) Ehlers-Danlos (1, 2, 3)
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Métodos diagnósticos
Enteroclisis

•Es un tránsito intestinal modificado

•en bario y aire,

•agua o metilcelulosa a presión por una sonda nasoduodenal

a 75 ml por minuto

•diagnóstico 21%

•tumores y enfermedades de Crohn

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 Scan para divertículo de Meckel

•scan con pernectato de tecnecio

•sensibilidad de 81 a 90%

•Esta sensibilidad es menor en la edad adulta, debido a que el

contenido de mucosa gástrica es menor. Por lo que es muy útil en la
búsqueda de la causa del sangrado oscuro en la niñez.

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Angiografía
•extravasación del medio de contraste en sangrados mayores a 0,5ml/min a 1
ml/min

•También puede diagnosticar lesiones vasculares no sangrantes por su patrón

vascular.
•Su Diagnóstico es de 40%.

•falla renal
•Colitis
•terapéutica con vasopresina o embolización. Requiere Radiólogo muy bien
entrenados.

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Angiografía con tomografía computada
•Su sensibilidad es mayor que la de la angiografía simple

Endoscopia digestiva
•aumenta el diagnóstico de 25% a 64%

•ectasias vasculares

•pólipos

•úlceras de Cameron

•úlceras pépticas
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Endoscopia digestiva
•positividad diagnóstica de 13% a 78%

•examinar 50 a 150 cm. de intestino delgado

• en 2001, Yamamoto introdujo el enteroscopio de doble balón que puede

avanzar más allá y da mejor resultado

Cápsula endoscópica
•Aprobada por la FDA en agosto de 2001 (GIVEN)

•mejor examen para evaluar la patología del intestino delgado

•sensibilidad y especificidad de55%a70%

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Cirugía
•última opción

•laparotomía exploradora sola o con enteroscopia intraoperatoria

•Se puede llegar al íleon terminal en 90% de los casos

•positividad diagnóstica de 50%a 100%

Tratamiento
•Endoscópico

•Angiográfico

•quirúrgico
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Tratamiento de los pacientes con hemorragia
digestiva

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Servicio urgencias extra hospitalario.
Medidas iniciales
 ABCD
 Medir constantes (TA, FC, sat O2, FR..) identificar precozmente la situación de shock o pre-shock
 Confirmar hemorragia con tacto rectal
 Reposición de la volemia:
 Vía venosa periférica gruesa (14-16G).
 Mantener TAS> 80-100 con bolus de cristaloides S.F.

SABISTON, tratado de cirurgia, fundamentos biológicos de la pr 37

actica quirúrgica moderna, edición 21
SUH. Medidas iniciales

Objetivo principal:
 Estabilizacion hemodinanica:

Criterios;
Caída sintomática de TA <90/50 +
Disfunción orgánica:
Angor prolongado
Insuficiencia cardiaca/EAP
Deterioro de función renal. Oligoanuria
Disminución de nivel de conciencia

SABISTON, tratado de cirurgia, fundamentos biológicos de la pr 38

actica quirúrgica moderna, edición 21
Reanimacion hemodinamica

 2 vías periféricas gruesas. Reposición de la volemia

SABISTON, tratado de cirurgia, fundamentos biológicos de la pr 39

actica quirúrgica moderna, edición 21
Reanimacion hemodinamica

SABISTON, tratado de cirurgia, fundamentos biológicos de la pr 40

actica quirúrgica moderna, edición 21
Tratamiento:

 Endoscopico
 Quirurgico

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Tratamiento endoscopico

 Los metodos mas eficaces son:

 Termicos
 De inyeccion
 Mecanicos

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Metodos termicos

 Se basa en la aplicacion de calor para el logro de la hemostasia

 Sonda termica
 Electrocoagulacion monopolar
 Electrocoagulacion bipolar o multipolar
 Argon gas

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Tratamiento endoscopico

 Sonda termica :
 Genera energia termica para la coagulacion del tejido
 Eficaz en ulcera gastrica y duodenal
 Electrocoagulacion monopolar :
 Tiene menor eficacia
 Se asocia con adherencia tisular
 No se usa actualmnente

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Tratamiento endoscopico

 Electrocoagulacion bipolar o multipolar:

 Ha sustituido a la monopolar
 Eficacia hemostasica
 Se asocial a la disminucion de la tasa de recurrencia
 Argon gas:
 Corriente de alta frecuencia conducida sobre un tejido mediante un haz de
gas ionizado
 Actua sin contactar con la mucosa
 De facil manejo y Seguro
 Muy efectivo en angiodisplasias y gastropatia antral

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 Tratamiento endoscopico
 Terapia de inyecciones:
 Primera mecanismo de hemostasia es meramente comprensivo y
posteriormente segun la sustancia empleada tendra efecto vasoconstrictor,
esclerosante o favorecedor de la thrombosis del vaso
 Adrenalina
 Etanol absolute
 Sol fisiologica
 Agua
 Dextrosa al 50%
 Adhesivo de fibrina
 Factores esclerosantes :
 Polidocanol
 Sulfato de tetradecyl sodico. 46
Tratamiento endoscopico
 Metodos mecanicos :
 Menos empleados
 1. clips metalicos :
 Ulceras sangrantes activas , vasos sangrantes visibles.
 2. ligaduras de banda
 Varices esofagicos
 3. endoasas
 Varices esofagicas
 4. dispositivos de sutura

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bibliografia

 ROCA, Goderich, temas de medicina interna, 5a edicion VII, Editora ciencias

medicas, Cuba, 2017
 CECIL, tratado de medicina interna 2 vols+ expert consult premium 23a
edicion, Elsevier, España, 2009
 SABISTON, tratado de cirurgia, fundamentos biológicos de la practica
quirúrgica moderna, edición 21, by ELSEVIER España, 2022

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