Sangrado digestivo alto y bajo

María Augusta Ruiz Pinto

 Sangrado que se origine en el tubo digestivo.
 Se divide en: Hemorragia digestiva alta (hda): origen proximal al ligamento de Treitz (esófago-estómago-
duodeno).
 Hemorragia digestiva baja (hdb): origen distal al ligamento de Treitz.
Diagnosticos diferenciales
Sangrado digestivo alto

 Epidemiologia • Se reporta que la hematemesis representa alrededor del 5% de las indicaciones para
endoscopia alta. • En pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos es mucho mas común, con
rangos de incidencia reportados del 6 al 25%. Sin embargo, aun en esta población, la hemorragia
gastrointestinal que pone en riesgo la vida se presenta solo en el 0.4%
Etiologia

  En la mayoría de pacientes se identifica el tipo de sangrado (alto o bajo) por su presentación clínica. La
hematemesis es la variante clásica de la hemorragia alta. • La diarrea sanguinolenta y evacuaciones con
sangre fresca son características de la hemorragia baja. • La hematoquecia, melena o perdida de sangre
oculta en heces pueden presentarse tanto en hemorragia alta como en baja.
 En casos de melena o hematoquecia de inicio agudo, la ubicación del sangrado puede confirmarse al colocar
una sonda nasogástrica. • La etiología de la hemorragia alta varia con la edad, aunque existen algunas causas
presentes a diferentes edades. La frecuencia y extensión del sangrado varían también de acuerdo a la
etiología de la hemorragia alta. Las diferentes causas se enlistan por grupos de edad en el cuadro.
Cuadro clinico

 a presentación de la hemorragia gastrointestinal es muy variable. Puede ir desde el estado asintomático con
anemia micro citica, acompanhada o no de fatiga o palidez, hasta hemorragia que condiciona choque
hipovolémico. Es importante realizar un interrogatorio completo a los padres, que incluya los siguientes
aspectos • Antecedentes hereditarios y familiares. • Descartar la ingestión de alimentos o medicamentos que
pueden alterar la coloración del vomito o heces, además del consumo reciente de antiinflamatorios no
esteroideos.
  Antecedente de vomito, arqueo y accesos de tos que precedan a hematemesis, que pueden originar síndrome
de Mallory-Weiss. • Uso prolongado de sonda nasogástrica o gastrectomia. • Identificar si el episodio de
hemorragia es el primero o existen antecedentes. En este caso, valorar su magnitud y duración, presencia de
dolor abdominal y localización, síntomas de tenesmo, dolor al defecar, lesiones dermatológicas, etcétera.
 La hemorragia gastrointestinal alta puede ser la presentación inicial de varices esofágicas. • El sangrado de
varices causado por hipertensión portal debe considerarse en cualquier niño con hepatomegalia,
esplenomegalia, ascitis o ictericia. • En pacientes sin antecedente de enfermedad hepática, el sangrado de
varices puede indicar antecedentes de ictericia, transfusiones sanguíneas, insuficiencia cardiaca derecha o
alteraciones asociadas con hipertensión portal extra hepática sugestivas de trombosis de vena porta (historia
de cirurgia abdominal, sepsis neonatal, eventos de choque, exsanguinotransfusion, onfalitis, cateterización
umbilical).
 Son signos y síntomas preocupantes los siguientes: palidez, diaforesis, irritabilidad, letargia y dolor
abdominal. • El mejor indicador de perdida significativa del volumen sanguíneo son los cambios ortostaticos
en la frecuencia cardiaca y la presión arterial.
 les signos se definen como el incremento en la frecuencia cardiaca de 20 latidos por minuto o disminución
de mas de 10 mph de la presión arterial sistólica (cambiando al paciente de posición supina a posición de
sentado), que sugieren perdida aproximada del 20% de la volemia. • El sangrado significativo se acompaña
al principio de taquicardia. La hipotensión ocurre después como signo ominoso de colapso cardiovascular.
 Diagnóstico Valoración de la situación clínica del paciente. Confirmación de la hemorragia digestiva.
Determinación del nivel intestinal donde se produce el sangrado. Establecimiento de la causa.
 Valoración de la situación clínica del paciente • Evaluar inmediatamente la situación hemodinámica del
paciente. • Prestar atención a los signos de shock o anemia. • Signos vitales deben medirse constantemente. •
Taquicardia. • Hipotensión. • Rellenado capilar.
 Exploración Física • Buscar signos de hipertensión portal: • Ascitis, • Hepatomegalia, • Distensión
abdominal, • Arañas vasculares. • Lesiones cutáneas: • Diátesis hemorrágicas, • Angiomas, • Lesiones de
pigmentación, • Lesiones de tejidos blandos u óseos, • Acantosis nigricans.
 Pruebas de laboratorio Pruebas de laboratorio. • Hemograma Completo, • Estudio de coagulación y pruebas
cruzadas. • Bioquímica completa con pruebas de función renal y hepática. • Gasometría, • Prueba de guayaco
o similares.
 Sonda nasogástrica. • Indicada cuando el sangrado no esta identificado. • El contenido gástrico generalmente
confirma la localización. • Previene la dilatación gástrica en las hemorragias masivas. • Preparación para la
endoscopia.
 Métodos Radiológicos Radiografía de abdomen. Tránsito digestivo superior Ecografía Doppler
 Métodos endoscópicos Esofagogastroduodenoscopia • Método de elección. • Determina la localización, la
intensidad y el valor pronóstico. • Pude ser útil con fines terapéuticos. Capsulas endoscópicas. • Indicadas
para hemorragias pequeñas. • Contraindicadas si el paciente no tolera la vía oral. • Muy sensibles para
encontrar los sangrados.
Epidemiologia sangrado digestivo bajo

 • La prevalencia de malformaciones vasculares en la población general es de 3%: intensidad variable, desde

sangrado oculto o microscópico, hasta estado de choque.
 • 10-20% de consulta del gastroenterólogo pediatra es por sangrado digestivo, siendo en niños más frecuente
el bajo y más grave el alto.
 • En pediátricos es más frecuente que la etiología sea benigna, o autolimitada.
 • 10% se relaciona con enfermedades sistémicas, 90% a lesiones locales del tubo digestivo.
Historia clinica
Manifestaciones clinicas

 Hematoquecia  Emisión de sangre roja, fresca y brillante  Rutilante  Precede defecación o sale
mezclada con heces  Su origen obedece a las lesiones localizadas por debajo del ángulo de Treitz  Puede
ocurrir en la parte alta, pero corresponde a las partes distales del tubo digestivo  Debido a que el tránsito
fue muy rápido o a pérdidas grandes de volumen sanguíneo
 Rectorragia  Expulsión de sangre roja de origen rectal  Cualquiera que sea su origen
 Sangre oculta  Pequeñas pérdidas de sangre en el material fecal por el recto, que no son objetivables
macroscópicamente.  Diagnosticarlas mediante:  La positividad de los test de laboratorio o análisis
microscópico de las heces.  Puede provenir de cualquier parte del aparato digestivo
 Hemorragia de origen oscuro  Aquella de origen desconocido que persiste o recurre, visible.  Luego de
realizada la endoscopia alta y baja  De color oscuro  Con anemia ferropénica  Pruebas positivas para
sangre en heces
 Falsa hemorragia  Tinción de heces de color rojo que simula la emisión de sangre  Puede ser por el
colorante ácido carmínico y aditivos
 Exploración Física Valoración del estado general, hemodinamico y del color de la piel  Buscar en la piel
signos que puedan justificar las pérdidas, como petequias, hematomas, ictericia, telangectasias, angiomas 
Si hay palidez y si coincide con signos de anemia.  Vigilancia de la frecuencia cardiaca, presión arterial y
perfusión capilar.
 Exploración Física • Exploración nasofaríngea buscando signos de sangrado procedentes de la nariz (rinitis,
traumatismos) o de las amígdalas (hipertrofia, congestión amigdalar). • A la palpación: - Descartar presencia
de organomegalias, masas, distensión y dolor en los diferentes órganos - Es de vital importancia evaluar las
zonas perianal y ano rectal, así como el área genital