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INTRODUCCIN.

Cetoacidosis diabtica Consiste en la trada bioqumica de hiperglucemia,


cetonemia y academia Una deficiencia relativa de insulina, y el exceso
concurrente de hormonas de estrs, son causa de la perturbacin metablica.

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT) realizada
por el Instituto Nacional de Salud Pblica en el ao 2012 de los 6.4 millones de
adultos que se saben con Diabetes Mellitus 1.8 millones presenta complicaciones
agudas. Entre las complicaciones se sita la cetoacidosis diabtica (CAD) y
consiste en la trada bioqumica de hiperglucemia, cetonemia y acidemia; una
deficiencia relativa de insulina, y el exceso concurrente de hormonas de estrs,
son causa de la perturbacin metablica, los factores precipitantes son:

Infecciones.
Tratamiento inadecuado
Debut de la diabetes
Estrs
Sobre insulinizacin crnica grave
Medicamentos.

JUSTIFICACIN.
Conocer los principales daos que causa la ceto acidosis diabtica
interdisciplinarios y de enfermera para la mejora clnica del paciente utilizando los
patrones funcionales de marjory Gordon y jerarquizando los ms alterados para
poder brindar cuidados especficos interdisciplinarios y de enfermera para la
mejora clnica del paciente utilizando los patrones funcionales de marjory Gordon
y jerarquizando los ms alterados.
OBJETIVOS:

Valorar las necesidades primordiales del paciente enfocndome en su
problema real que presenta actualmente.

Realizar actividades de enfermera adecuadas para la mejora clnica del
paciente.


Valorar la recuperacin del paciente despus de las intervenciones
efectuadas.
MARCO TEORICO.
CETOACIDOSIS DIABTICA
Concepto
La cetoacidosis diabtica es una descompensacin metablica de la diabetes
caracterizada por:
HIPERGLUCEMIA > 200 mg/dl
CETONEMIA betahidroxibutirico >3 mmol/L + Acetoacetato y cetonuria
ACIDOSIS pH<7.3
DESHIDRATACIN y prdida de electrolitos.


EPIDEMIOLOGA
La incidencia anual vara entre 4-8 episodios por cada 1000 pacientes al ao y es
causa del 20 al 30% de las formas de presentacin de una diabetes tipo 1 e
inicialmente se caracteriza por una produccin aumentada de cuerpos cetnicos
con elevadas concentraciones plasmticas de los cidos acetoacticos e
hidroxibutrico.


FACTORES DE RIESGO
Insulina
Inicio de una Diabetes Juvenil
Infecciones:
Neumonas
Infecciones respiratorias de vas altas
Amigdalitis
Infecciones Urinarias
Colecistitis
Vasculares:
Infarto de Miocardio
Enfermedad Cerebro Vascular
Traumatismos graves
Estrs Psqui
SIGNOS Y SNTOMAS:
Caractersticamente encontramos la cetoacidosis diabetica en pacientes jvenes
quienes muchas veces debutan de esta forma de una Diabetes Mellitus tipo 1.
Estos pacientes ingresan generalmente con:

Alteraciones del nivel de conciencia que van desde la simple
desorientacin y somnolencia hasta el estupor y el coma.

Fetor cetnico (aliento con olor a manzanas).


Es muy frecuente la presencia de un patrn ventilatorio profundo y variable
en cuanto a frecuencia producto de una marcada acidosis metablica
conocido como respiracin de Kussmaul que aun cuando no es
patognomnico de la CAD le es muy caracterstico. Este tipo de
respiracin puede llegar a confundir al medico al interpretarlo como una
disfuncin primaria de tipo respiratorio.

Los vmitos
Poliuria
hipotensin,
Hipotermia
Dolor Abdominal 75%
Vmitos 65%

Tal vez los datos mas orientadores y fciles de obtener son los niveles de
glicemia (entre 250 y 300 mg/dl) y la presencia de cuerpos cetnicos en
orina, los que asociados a un pH < 7.3, un Bicarbonato Serico < 15 mEq/lt;
Cuerpos Cetnicos sricos Positivos. Criterios Diagnsticos de CAD y EHH





Diagnstico
En todo caso sugerimos la realizacin de determinaciones analticas como
Hematocrito, Hemoglobina, Cuenta y frmula leucocitaria para evidenciar el nivel
de hemoconcentracin y la asociacin de procesos infecciosos; urea y creatinina
para identificar la eventual retencin de cuerpos azoados; niveles amilasa y lipasa
sricas en bsqueda de pancreatitis en cuadros dolorosos abdominales severos;
gasometra arterial, sodio y cloro en sangre para el clculo del anion gap a fin de
hacer evidente la presencia de una acidosis metablica de anion gap elevado
tpica de CAD.


TRATAMIENTO
Hoy en da se reconocen como complicaciones graves de la CAD a la acidosis
respiratoria, el shock, la presencia de arritmias, la insuficiencia cardiaca, la
hipokalemia; el pH de ingreso menor de 7,10 e insuficiencia renal aguda y todas
ellas implican alto riesgo de mortalidad por lo que estos pacientes idealmente
deben ser manejados en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Medidas Generales.
A todo paciente con franco deterioro del nivel de conciencia ingresado en
nuestras emergencias es prudente el dejarlo en dieta absoluta al menos mientras
obtenemos un mejor estado neurolgico y garanticemos estabilidad
hemodinmica; es de vital importancia el abordaje venoso con adecuados
catteres que permitan el rpido y eficiente suministro de lquidos va parenteral,
reservando el uso de catteres centrales de forma imprescindible, para el manejo
de lquidos en ancianos, cardipatas u otras condiciones con alto riesgo de
sobrecarga de volumen. As mismo el abordaje o cateterizacin vesical con control
horario de la diuresis es de gran importancia en pacientes poco colaboradores
como medida de monitoreo del medio interno y de la expansin con volumen as
como de la respuesta a los frmacos administrados.

Una inquietud frecuente en el medico que maneja una CAD es cada cuanto tiempo
se debe monitorizar la glicemia, expertos sugieren que esta debe ser medida a la
hora de haber iniciado la infusin de insulina o luego de cualquier cambio en la
velocidad de infusin de la misma, luego cada 2 horas si no hay cambios luego de
2 series de chequeo de 1 hora y posteriormente cada 4 horas si no hay cambios
luego de 2 series de chequeo de 2 horas.
Obviamente el monitoreo del nivel de conciencia, frecuencia cardiaca, presin
arterial, temperatura y si es posible saturacin por pulsioximetria son elementos
que ayudan a la evaluacin de la respuesta y nos mantienen alertas en cuanto a la
aparicin de complicaciones en fase precoz.


Tratamiento Especfico:
El manejo de la CAD requiere principalmente de la correccin de la
deshidratacin, de la hiperglicemia y del disbalance electroltico:

a. Lquidos:
La terapia inicial con lquidos va dirigida hacia la expansin del volumen intra
vascular y restaurar la perfusin renal en los pacientes severamente
deshidratados. En ausencia de compromiso cardiaco se debe iniciar con solucin
salina isotnica al 0,9% infundida a una velocidad de 15-20 cc/ K lo que en el
adulto promedio equivale a 1 a 1,5 litros durante la primera hora

Luego de la primera hora las guas de la ADA plantean el uso de 0,45% cuando el
sodio srico se encuentre normal o elevado o 0,9% cuando nos encontremos con
hiponatremia

b. Insulina:
A menos que exista hipokalemia, el tratamiento de eleccin para la CAD
moderada y severa lo constituye la instalacin de una infusin de insulina
cristalina. Aun cuando en adultos se recomienda la administracin previa de un
bolo de insulina cristalina endovenoso de 0,15 unids/Kg, en nios dicho bolo no es
recomendable. Al momento de corregir una eventual hipokalemia se procede
preparar una infusin continua de insulina cristalina y se inicia en ambos grupos
de pacientes a una velocidad de 0.1 unids/Kg/h (5-7 unids/h en adultos). Dicha
infusin se prepara mezclando de 50 unids en 250 cc de 0,9% lo que equivale a 1
unid/5cc, se sugiere impregnar las paredes del sistema de infusin con los
primeros 50cc de la infusin.

Si con esta dosis de insulina la glucosa no cae entre 50 -75 mg/dl en la primera
hora se debe evaluar el estado de hidratacin del paciente y segn el cual, si es
aceptable, se aumenta al doble la velocidad de infusin en forma sucesiva cada
hora hasta lograr una meta de disminucin de la glicemia que oscila entre 50 y 75
mg/dl. Si la glicemia cae a mas de 100 mg/dl se disminuye la velocidad de infusin
a la mitad.
Una vez que la glicemia disminuya a menos de 250 mg/dl se debe agregar en
goteo aparte dextrosa al 5%3,4,6 a menos que aclaren los Cuerpos Cetnicos
(CC) y el paciente sea capaz de tomar lquidos, no obstante, si aun hay presencia
de CC o el bicarbonato srico sea menor de 18 mEq/lt pudieran ser necesarias
dextrosas al 10% o 20% si la glicemia cae a menos de 100 mg/dl 2
. Se debe mantener la infusin hasta que el bicarbonato sea mayor o igual a
18mEq/Lt por al menos 7 horas para lograr una completa resolucin de la CAD y
prevenir una recaida2


































CASO CLNICO.

Paciente femenina de 40 aos de edad con diagnsticos de ceto acidosis
diabtica, se encuentra bajo sedacin inducida con un ramsay de 5,
presenta respuesta a estmulos dolorosos, palidez y resequedad
generalizada de tegumentos, presenta ventilacin mecnica controlada
parmetros establesidos , con sonda nasogstrica para alimentacin
artesanal forzada, mucosa oral deshidratada con laceracin en carrillo
izquierdo, catter central funcional sin datos de infeccin, laceracin en
miembro superior izquierdo a nivel del codo, multi puncionada en miembros
superiores, abdomen globoso y depreciable ala palpacin, genitales de
acuerdo a edad y genero con presencia de sonda vesical a derivacin
drenando orina clara y moderada, con presencia de edema +++ en
miembros inferiores.



ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Madre finada por evento vascular cerebral a los 70 aos de edad.
Padre finado por insuficiencia renal crnica consecuente de diabetes
mellitus tipo 2.
Hermana con hipertensin arterial con tratamiento y control en su unidad
mdica.
Abuelos paterno finado de neumona a los 67 aos de edad.
Hermano con diabetes mellitus controlado desde hace 6 aos.



ANTECEDENTES NO PATOLGICOS.
Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios intra y extra
domiciliarios, hacinamientos negativos, niega tener zoonosis.
Refiere que su alimentacin es controlada y controlada en cantidad, con
estricto control de lquidos.
Su higiene personal refiere que es diario.
Niega toxicomanas, niega tabaquismo o alcoholismo.


ANTECEDENTES PATOLGICOS.
Se realiz una apendicetoma a los 12 aos sin complicaciones posteriores.
Los familiares refieren no tener transfusiones.



PADECIMIENTO ACTUAL.
El diagnostico actual de la pacientes es ceto acidosis diabtica.



11 PATRONES FUNCIONALES.
Valoracin Por Patrones Funcionales De Salud segn Marjory Gordon.

Patrn 1: percepcin de la salud
Este patrn no puede ser evaluado puesto que la paciente esta bajo sedacin.


Patrn 2: nutricional-metablico
La paciente no haba tenido perdido en el apetito antes de ingresar al hospital, ni
se ha observado una prdida de peso valorable. aunque actualmente se le brinda
alimento por sonda nasogstrica con alimentacin artesanal.
Habitualmente realizaba tres comidas diarias (desayuno, comida y cena) y no solia
comer nada entre stas. Lleva una dieta normal baja en sal y baja en protenas,
por su diabetes mellitus. La familia describe que intenta que sea lo ms variada
posible. No hay ningn alimento que le siente mal.
La se mantena en restriccin hdrica por las disminucin de la funcin renal que
precentaba.


Patrn 3: Eliminacin
La paciente no presentaba ni incontinencia fecal ni urinaria. Con el paso de los
aos, su funcin renal ha ido disminuyendo y con ello la cantidad y calidad de la
orina. Manifiesta oliguria, y una orina espumosa y de color y olor fuertes.
Refieren los familiares que sus deposiciones son slidas aunque con presencia
de estreimiento, excreta solo 1 vez por da.
Actualmente en la hospitalizacin con el control estricto de liquidos de a detectado
que egresa menor nmero de lquido del que es ingerido.
Hay aumento significativo del volumen de sus miembros plvicos valorado godet
de 3 cruces.

Patrn 4: Actividad y Ejercicio
La paciente tiene exclusivamente la movilidad limitada es una paciente postrada
que se moviliza solo en la camilla.
Habitualmente, no suele hacer regularmente ningn tipo de deporte aerbico de
elevada intensidad, pero diariamente sala con un familiar durante
aproximadamente una hora a caminar.
Actualmente se encuentra con apoyo ventilatorio continuo con parmetros
establecidos.
Su presin arterial ha tenido u significativo aumento: 130/90

Patrn 5: Reposo Sueo
El patrn no puede ser valorado puesto que la paciente esta bajo sedacin
inducida con ramsay de 5.

Patrn 6: Cognitivo Perceptual
La paciente no presentaba problemas de audicin, ni vicion. Solo refieren que
utilizaba gafas para vista cansada.

Patrn 7: Autopercepcin Auto concepto
La consideran una persona extrovertida, alegre y optimista. Sin embargo
manifiestan la sensacin de temor y preocupacin hacia lo desconocido en
relacin a su estado de salud actual y futuro, al cambio de vida tan intenso, a que
su situacin empeore o pueda llevar a peores situaciones en un futuro prximo por
complicaciones debidas al tratamiento que ha empezado.

Patrn 8: Rol Relaciones
La paciente no trabajaba es ama de casa, es madre de 3 hijos dos de los cuales
ya trabaja, vive con uno de sus hijos y su esposo, la familia refiere que son un
ncleo familiar muy unido, este patrn no es una prioridad para valorar.

Patrn 9: Sexualidad Reproduccin
La paciente, est casada desde hace cuarenta y siete aos. Se cas alos veinte
en, la pareja tuvo tres hijos, que son un continuo apoyo en el transcurso de su
enfermedad. La sexualidad de la paciente se ve afectada puesto que la
enfermedad es una gran intervencin.

Patrn 10: Afrontamiento - Tolerancia al estrs
La familia opina que ser algo difcil afrontar este nuevo padecimiento de la
paciente. En la paciente no puede ser aplicado pues la paciente se encuentra en
estado crtico

Patrn 11: Valores Creencias
Los familiares definen que es catlica. Desde pequea tiene creencias religiosas
que se las comenzaron a inculcar durante su infancia en la familia. Aunque no
creen que su religin influya en su estado de salud actual



JERARQUIZACIN.
Jerarquizacin de los 3 patrones principales que son afectados.

Patrn 2: nutricional-metablico
La paciente no haba tenido perdido en el apetito antes de ingresar al hospital, ni
se ha observado una prdida de peso valorable. Aunque actualmente se le brinda
alimento por sonda nasogstrica con alimentacin artesanal.
Habitualmente realizaba tres comidas diarias (desayuno, comida y cena) y no solia
comer nada entre stas. Lleva una dieta normal baja en sal y baja en protenas,
por su diabetes mellitus. La familia describe que intenta que sea lo ms variada
posible. No hay ningn alimento que le siente mal.
La se mantena en restriccin hdrica por las disminucin de la funcin renal que
presentaba.
Diagnostico de enfermera: Deterioro de la deglucin.


Patrn 4: Actividad y Ejercicio
La paciente tiene exclusivamente la movilidad limitada es una paciente postrada
que se moviliza solo en la camilla.
Habitualmente, no suele hacer regularmente ningn tipo de deporte aerbico de
elevada intensidad, pero diariamente sala con un familiar durante
aproximadamente una hora a caminar.
Actualmente se encuentra con apoyo ventilatorio continuo con parmetros
establecidos.
Su presin arterial ha tenido u significativo aumento: 130/90
Diagnostico de enfermera: Deterioro de la ventilacin espontanea




Patrn 3: Eliminacin
La paciente no presentaba ni incontinencia fecal ni urinaria. Con el paso de los
aos, su funcin renal ha ido disminuyendo y con ello la cantidad y calidad de la
orina. Manifiesta oliguria, y una orina espumosa y de color y olor fuertes.
Refieren los familiares que sus deposiciones son slidas aunque con presencia
de estreimiento, excreta solo 1 vez por da.
Actualmente en la hospitalizacin con el control estricto de liquidos de a detectado
que egresa menor nmero de lquido del que es ingerido.
Hay aumento significativo del volumen de sus miembros plvicos valorado godet
de 3 cruces.
Diagnostico de enfermera: Exceso de volumen de lquidos













PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERIA
Dominio Nutricin
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA NANDA
Exceso del volumen de liquidos r/c compromiso de los mecanismos
reguladores m/p edema en miembros pelvicos
Clase Hidratacin
Definicin Aumento de la retencin de lquidos isotnicos

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
Dominio Salud fisiolgica Clase Lquidos y electrolitos Escala de medicin/puntuacin DIANA
Resultados Indicadores Mantener Aumentar
1 Equilibrio hdrico Edema perifrico
Entradas y salidas diarias de lquidos
Control de lquidos
Moderadamente comprometido
Sustancialmente comprometido
Sustancialmente comprometido
No comprometido
No comprometido
No comprometido
Definicin Equilibrio de agua en los
componentes intracelulares y
extracelulares del organismo
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)
INTERVENCIN Manejo de lquidos Fundamento
Definicin Mantener el equilibrio de lquidos y prevenir complicaciones

En el manejo del edema es fundamental cmo hacer el diagnstico y el uso correcto de los
diurticos. Se describen 3 clasificaciones de edema por simetra, por volemia y por volumen
arterial efectivo. Se recuerda la importancia de las fuerzas de Starling en la gnesis de los estados
edematosos. Para el manejo se dividen los estados edematosos en tres grupos:
1) los que tienen volumen arterial efectivo disminuido
2) los que tienen aumento de la absorcin hidroelectroltica como factor primario
3) un grupo heterogneo de edemas que suelen ser ms frecuentes en las mujeres que como
veremos son menos conocidos, pero no por eso menos frecuentes.




Clase Campo
Actividades

-Monitorizar el sondaje vesical
-Vigilar el estado de retencin de lquidos
-Evaluar y ubicar la extensin del edema
-Administrar los diurticos
EJECUCIN EVALUACIN
Fecha Hora












Se ministran los diurticos

Se evala el nivel de edema y la zona donde se
ubica

Control de liquidos ingresos y egreso por
sonda vesical



El paciente responde de forma indicada ala ministracin de diurticos
hay una disminucin notable del volumen de sus miembros plvicos





PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERIA
Dominio 4: Actividad / reposos
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA NANDA
Deterioro de la ventilacin espontanea r/c factores metablicos
m/p disminucin de la precio de oxigeno
Clase Respuesta cardiovascular/
pulmonar
Definicin Disminucin de las reservas de energa que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiracin adecuada para el mantenimiento de la vida.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
Dominio Clase Escala de medicin/puntuacin DIANA
Resultados Indicadores Mantener Aumentar
1 Signos vitales, ventilacin
espontanea
Frecuencia respiratoria
Utilizacin e msculos exesorios para
respiracin
Dificultad respiratoria
Desviacin moderada del rango
Desviacin moderada del rango
Desviacin moderada del rango
Sin desviacin del rango normal
Sin desviacin del rango normal
Sin desviacin del rango normal Definicin Monitorizacin continua de
constantes vitales
CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)
INTERVENCIN Manejo de vas areas, monitorizacin respiratoria Fundamento
Definicin

La administracin inadecuada del oxgeno, tanto en la modalidad como en la
dosis (concentracin y tiempo) puede ser contraproducente en ciertas
enfermedades, en las que puede incluso empeorar su situacin, como puede
ocurrir en ciertos enfermos respiratorios crnicos en los que una inhalacin
excesiva de oxgeno, podra determinar una elevacin de la concentracin
del gas en sangre que es capaz de inhibir el estmulo que procede de los
receptores sensibles. Esto deprime el ritmo respiratorio incluso en presencia
de una concentracin elevada de CO
2
.


Clase Campo
Actividades
Administrar aire u oxigeno humidificados si procede
Administrar broncodilatadores si procede
Colocar al paciente en posicin que permita que el potencial de ventilacin sea
mximo.
Regular la ingesta de lquidos para optimizar el equilibrio de lquidos


EJECUCIN EVALUACIN
Fecha Hora












Se le administra oxigeno atreves de apoyo
ventilatorio controlado con parmetros
establecidos, en constante vigilancia con
oximetras arteriales

El paciente deja de tener dificultad respiratoria posterior a la
ventilacin mecnica dejando de utilizar msculos externos para
respirar.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERIA
Dominio
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA NANDA
Deterioro de la deglucin r/c transtornos respiratorios
m/p obstruccin mecnica (tubo ventilatorio) Clase
Definicin Funcionamiento anormal del mecanismo de deglucin asociados con dficit de la estructura o funcionamiento oral, farngea o esofgica.

CLASIFICACIN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERA (NOC)
Dominio II Salud fisiologica Clase (R) nutricion Escala de medicin/puntuacin DIANA
Resultados Indicadores Mantener Aumentar
1 Capacitacin de la masticacin
Momento del reflejo de la deglucin
Esfuerzo deglutorio
Levemente comprometido
Levemente comprometido
Levemente comprometido
Sin compromiso aparente
Sin compromiso aparente
Sin compromiso aparente
Definicin Transito seguro de liquidos y/o
solidos desde la boca hacia el
estomago

CLASIFICACIN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERA (NIC)
INTERVENCIN Ayuda con los autocuidados:alimentacion Fundamento
Definicin
La deglucin es una funcin muscular compleja en la que actan
msculos de la respiracin y del aparato gastrointestinal cuyo
objeto es el transporte del bolo alimenticio y tambin la limpieza
del tracto respiratorio




Clase Campo
Actividades

Controlar la capacidad de deglutir del paciente
Asegurar la capacidad adecuada para facilitar la deglucin
Alimentacin forzada si procede
EJECUCIN EVALUACIN
Fecha Hora













Encuato el paciente sea extuvado dar
papilla para reponer su funcin deglutiva,
si no funcionara tendra que continuar
con alimentacin de forzada.





El paciente sigue bajo sedacin inducida se le brinda educacin a la
familia sobre cuidados pos-extuvacion para reanudar su funcin
deglutiva





CONCLUSIN
La importancia de la vigilancia de los pacientes que presentan cetoacidosis producida por
diabetes es muy importante porque si no se realizan las actividades adecuadas se puede
producir problemas mayores en el funcionamiento orgnico del paciente causndole la
muerte o que el paciente tenga secuelas permanentes.
Cuidado y monitorizacin continua es un factor muy importante en el cuidado de enfermera
en estos pacientes para detectar las alteraciones de forma oportuna y poder realizar las
intervenciones adecudas.

BIBLIOGRAFA.
Guerrero lobo Carmen. Revista de costa rica y centro amrica. Manejo de
edema.(2010)disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/rmcc/580/art5.pdf

Monroy Guillermina Silvia. el arte del cuidado. Paciente con ceto acidosis diabetica y
riesgo de sndrome desuso.(2013).disponible en:
http://journals.iztacala.unam.mx/index.php/cuidarte/article/viewFile/264/292

Bracho francisco.medicrit.cetoacidosis diabetica.(2005)disponible en:
http://www.medicrit.com/rev/v2n1/2109.pdf

Gilligan tomas.intramed. actualizacin de ceto acidosis diabetica.(2011).disponible en:
http://www.intramed.net/userfiles/file/Actualizaci%C3%83%C2%B3n%20de%20Cetoac
idosis%20diab%C3%83%C2%A9tica.pdf