ATENCIÓN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

ADVANCE TRAUMA LIFE SUPORT

 Objetivos

 Identificar la secuencia correcta de prioridades en la atención del

paciente politraumatizado.

 Aplicar los principios descritos en la revisión primaria y secundaria en la

atención del paciente politraumatizado.

 Aplicar las pautas y técnicas que se deben utilizar en las fases de

reanimación inicial y de atención definitiva del tratamiento del paciente
politraumatizado.

 Identificar la forma en que la historia médica del paciente y los detalles

del accidente contribuyen a la identificación de las lesiones.

 Anticipar los peligros latentes relacionados con la revisión primaria y

realizar las acciones necesarias para minimizar su impacto.
 Distribución trimodal de
muerte en trauma
La muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos
tres periodos de tiempo:

Primera etapa:
Lesiones en el
Ruptura de la Lesiones tronco o
aorta cardiacas médula espinal
alta
 Distribución trimodal de
muerte en trauma

Segunda etapa:

Hemoneumotórax Hematoma subdural Ruptura de bazo Fractura de pelivs

Distribución trimodal de
muerte en trauma

Tercera etapa:

Sucede días o
Falla orgánica
semanas Sepsis
múltiple
después
Evaluación inicial
1. La preparación
2. El triage
3. Revisión primaria (abcde)
4. Reanimación
5. Auxiliares para la revisión primaria y reanimación
6. Consideraciones de eventual traslado del paciente
7. Revisión secundaria
8. Auxiliares para la revisión secundaria
9. Reevaluación y monitoreo continuos después de la
reanimación
10. Cuidados definitivos
 1. Preparación
• Notificación al
hospital del • Preparación del
traslado.
• Evaluar al equipo, material y
personal.
paciente.
• Mantener la
• Presencia rayos x y
Fase Fase laboratorio.
vía
prehospitalaria aérea. intrahospitalaria • Precauciones
• Control de universales
hemorragias (métodos de barrera,
externas y choque. evitar enf
• Inmovilización infectocontagiosas).
adecuada del
paciente.
• Traslado.
Fase prehospitalaria Fase hospitalaria
 2. Triage

El triage (significa clasificar) es un método de selección y

clasificación de pacientes, basado en sus requerimientos
terapéuticos y los recursos disponibles.
Múltiples lesionados.
Múltiples lesionados. Accidentes masivos o
Cuandodesastrosos.
la cantidad de pacientes
sobrepasa la capacidad del hospital, se
Cuando
atiende la cantidad
primero depacientes
a los pacientesque
sobrepasa la capacidad
tienen lesiones múltiplesdelque
hospital,
ponen se Debe tratarse primero a los pacientes
atiende
en riesgoprimero
la vida. a los pacientes que que tienen mas probabilidades de
tienen lesiones múltiples que ponen sobrevivir, con menor consumo de
en riesgo la vida. tiempo, material, personal y equipo.
 3. Revisión primaria

• Los pacientes se evalúan y las prioridades se establecen

en función de las características de las lesiones sufridas,
sus signos vitales y el mecanismo de la lesión.
• Debe ser rápida y eficiente.

Se deben identificar las

situaciones que amenazan la
vida y simultáneamente se
inicia su tratamiento.
3. Revisión primaria

A Mantenimiento de la vía aérea y control de la

columna cervical

B Respiración y ventilación

C Circulación con control de hemorragias

D Déficit neurológico

E Exposición/ Control ambiental: Desvestir

completamente al paciente, pero previniendo
hipotermia
A. Vía aérea con control de la columna cervical

• Evaluar vía aérea superior para ver si es permeable.

• Inspección en busca de cuerpos extraños o fracturas faciales, mandibulares, de

la tráquea y/o laringe.

• Realizar maniobras para establecer una Vía aérea permeable.

• Elevando el mentón y levantando la mandíbula protegiendo la columna cervical.

• Proteger la columna cervical.
A. Vía aérea con control de la columna cervical

• Agitación
Signos de • Alteración del estado de
conciencia.
obstrucción • Retracciones intercostales
de la vía y uso de músculos
aérea respiratorios accesorios.
• Respiración ruidosa:
estridor y ronquidos.
 SIEMPRE SE DEBE SUPONER LA
EXISTENCIA DE LESION DE COLUMNA
CERVICAL EN CUALQUIER PACIENTE CON
TRAUMA MULTISISTÉMICO,
ESPECIALMENTE SI SE PRESENTA CON
ALTERACION DEL ESTADO DE CONCIENCIA
O CON TRAUMATISMO CERRADO POR
ARRIBA DE LA CLAVÍCULA.
 • En pacientes con compromiso del estado de conciencia la lengua puede
obstruir la hipofaringe.
• Solución: levantar mentón y desplazamiento anterior de la mandíbula.
• Proporcionar una vía aérea definitiva.

Uso de cánulas nasofaríngeas u

oro faríngeas.

A. Vía aérea con control de la columna cervical

 B. Respiración y ventilación

• La ventilación necesita una función adecuada de

los pulmones, la pared torácica y el diafragma.

• Para una correcta valoración el tórax debe estar

expuesto.

• Observar, auscultar, percutir, palpar.

Trauma torácico
TRAUMA TORÁCICO
 Lesiones pueden alterar en forma aguda la
ventilación

• Neumotórax a tensión.

• Tórax inestable con contusión pulmonar.

• Hemotórax masivo.

• Neumotórax abierto.
Neumotórax a
tensión
Neumotórax simple
Hemotórax y
hemotórax masivo
Tórax inestable:

Fractura en 3 o más
arcos costales
consecutivos, en 2
sitios separados
En el neumotórax a tensión se
debe realizar una
descompresión con un catéter
grueso en el segundo espacio
intercostal línea clavicular
 Manejo neumotórax a tensión

• Se infiltra con anestésico local, en

• Se coloca al paciente en decúbito
• Se localiza la línea axilar media 5ª • Se realiza la limpieza y antisepsia de primer lugar a nivel subcutáneo y
supino, cabecera elevada 30-45º, el
posteriormente en profundidad, hasta
brazo homolateral flexionado hacia espacio intercostal. la piel.
llegar con la aguja al espacio pleural,
arriba por encima de la cabeza.
infiltrando también pleura parietal

• Se realiza una pequeña incisión en la • Una vez se ha llegado a la cámara

piel y tejido subcutáneo de unos 2 cm, pleural, se dirige la punta de la aguja • El tubo se introduce clampándolo
Se introduce el tubo con mandril
posteriormente se hace una disección al ápex y se introduce el catéter hasta distalmente y una vez conectado al
metálico que posteriormente se retira.
con tijera roma o mosquito avanzando que se considere que la punta está pleurovac, se desclampa.
hasta la musculatura intercostal. correctamente localizada.

• Se fija en tubo con un punto y

apósitos y se conecta al sistema de • Se comprueba la colocación
vacío a través de la llave de tres mediante radiografía.
pasos.
Neumotórax
Hemotórax
 Clínicamente:
paciente en shock,
Sangre en cavidad O un gasto mayor a ausencia de
igual o superior a 200ml por hora en movimientos en
1500ml las primeras 4 horas hemitórax dañado y
matidez a la
percusión

Hemotórax masivo
TAMPONAMIENTO CARDIACO

 Compresión del corazón que ocurre cuando se acumula sangre

o líquido en el espacio entre el miocardio (músculo del
corazón) y el pericardio (saco exterior que cubre el corazón)
Choque hipovolémico
 C. Control de la hemorragia

• Objetivo: evitar el choque.

• La hemorragia es la causa de muerte más prevenible en trauma.

• Se considera toda hipotensión como de origen hipovolémico en

un paciente politraumatizado hasta que se demuestre lo
contrario.

• Se necesita evaluar la amplitud y regularidad de los pulsos

distales y centrales en el paciente.
 C. Control de la hemorragia

• Las respuestas circulatorias tempranas a la perdida de sangre

SON COMPENSATORIAS (la vasoconstricción progresiva de
circulación visceral, muscular y cutánea preserva el flujo de
sangre a los riñones, al corazón y al cerebro)

• La respuesta a la pérdida aguda del volumen circulante es un

AUMENTO EN LA FRECUENCIA CARDIACA (señal mas
temprana del estado de shock)
C. Control de la hemorragia

• En la mayoría de los adultos, la taquicardia y la vasoconstricción

cutánea son las típicas respuestas fisiológicas tempranas a la
pérdida de volumen.
• La hipotensión después de un traumatismo debe
considerarse de origen hipovolémico hasta que se demuestre
lo contrario.

• Estado de conciencia
• Color de la piel
• Pulso
 GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Pérdida sanguínea Hasta 750ml 750-1000 1500-2000 >2000

Pérdida Sanguínea Hasta 15% 15%-30% 30%-40%· >40%

(%)
Frecuencia Cardiaca <100 100-120 120-140 >140

TA Normal Normal Disminuida Disminuida

Presión de Pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia 14-20 20-30 30-40 >35

Respiratoria
Diuresis (ml/hora) >30 20-30 5-15 Insignificante

SNC Levemente ansioso Moderadament Ansioso Confuso Confuso letárgico

e Ansioso
Restitución de Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y Sangre
Líquidos
• Para la resucitación inicial se debe utilizar soluciones isotónicas electrolíticas
tibias como el Ringer Lactato o la solución salina normal.

• TAN RÁPIDO COMO SEA POSIBLE SE ADMINISTRA UN BOLO INICIAL DE LÍQUIDOS

DE 1 A 2 LITROS EN ADULTOS O 20ML/KG PARA PEDIATRICOS

• Una guía aproximada es reemplazar cada mililitro de sangre perdida con 3ml
de soluciones (regla de 3 por 1)
• Todas las soluciones IV se deben calentar (37 a 40°C).
• Si el paciente no responde a la terapia intravenosa de bolos, se puede administrar sangre
tipo específico según sea necesario.

• El shock hipovolémico NO debe tratarse con vasopresores, corticoides o bicarbonato de

Na+ o con infusión continua de cristaloides/sangre. Si la pérdida de sangre continúa, se
deberá controlar mediante cirugía.
D. Déficit neurológico

• Establecer el nivel de conciencia, tamaño y

reacción de las pupilas, signos de lateralización y
nivel de lesión medular.
• Escala de Coma de Glasgow
• El compromiso del estado de conciencia puede
deberse a disminución de la oxigenación y/o la
perfusión cerebral, o ser causa directa de un TCE.
• Descartar hipoglucemia, alcohol, narcóticos y/u
otras drogas.
• Leve 13-15
• Moderado 9-12
• Grave 3-8

Escala de coma de Glasgow

 E. Exposición/ Control ambiental

Cubrirlo con Calentar

cobertores soluciones
Desvestir Sala a
limpios o endovenosas
Calentar
totalmente al temperatur
dispositivos
Cubrirlo
Cubrirlo con
con antes de
soluciones
Calentar
paciente. a templada.
externos
cobertores
cobertoresde Sala a administrarla
endovenosas
soluciones
Desvestir calefacción. Sala a
temperatura s de
limpios o antes
endovenosas
totalmente al temperatur
templada. . de
dispositivos
dispositivos administrarlas
antes
paciente. a templada.
externos
externosdede administrarla
.
calefacción.
calefacción. s
.
 4. Reanimación

• Pasos dirigidos a corregir los problemas que provocan un

riesgo vital identificados durante la valoración primaria.

Para maximizar la sobrevida del paciente

es esencial realizar una reanimación
agresiva y, en cuanto se identifican, tratar
las lesiones que amenazan la vida.
 5. Complemento de la revisión
primaria y la reanimación

• Todos los pacientes politraumatizados la requieren.

• Taquicardia inexplicable, fibrilación auricular,

extrasístoles ventriculares y cambios de segmento ST
pueden indicar lesión cardiaca por trauma cerrado.

• Monitorización ECG:
Trauma abdominal
Trauma cerrado
 Contusión de la pared abdominal
que origina compresión de las
vísceras
 Se dan lesiones por
desaceleración
 El bazo es el órgano que con más
frecuencia se daña, seguido del
hígado e intestino delgado
Trauma abierto
 Solución de continuidad del
peritoneo existiendo contacto
entre la cavidad peritoneal y el
medio
 Más comúnmente por arma
blanca y arma de fuego
 El órgano más frecuentemente
lesionado es el intestino delgado
Estudios diagnósticos

 Lavado peritoneal

 FAST

 TAC
Lavado peritoneal diagnóstico

Indicaciones Contraindicaciones
 Politraumatismo con hipotensión  Necesidad de laparotomía
persistente exploradora
 Politraumatismo con lesión  Historia de múltiples operaciones
craneoencefálica abdominales
 Traumatismo abdominal no  Obesidad extrema
penetrante  Embarazo
 Estado comatoso, de embriaguez  Cirrosis avanzada
y con huellas de traumatismo
múltiple  Coagulopatía pre existente
 Heridas penetrantes en tórax por
debajo del 5to espacio intercostal
 Técnica

 Puede ser técnica abierta o cerrada, la abierta aporta mayor seguridad pero la
técnica de Seldinger percutánea es una buena alternativa

Se prepara la pared anterior del abdomen,

Se introduce sonda vesical y se conecta a Se introduce sonda nasogástrica y se aspira
ampliamente, como para una laparotomía, y
drenaje el estómago
se colocan campos estériles

Mediante separadores adecuados y haciendo

En un punto situado en la línea media, 2-3 meticulosa hemostasia (para evitar
cm por debajo del ombligo (o paramediano, resultados falsos positivos por
Se incide la piel por una distancia de 2-3 cm;
1 cm lateral al ombligo), se infiltra anestesia contaminación de la cavidad peritoneal con
en pacientes obesos pueden ser 6 cm
local; se prefiere lidocaína al 1% con sangre de la pared) se avanza a través del
epinefrina tejido subcutáneo y se separan los haces
musculares
 Se conecta a una jeringa y se aspira.
Se toma la fascia con "clamps", se
Se introduce suavemente un catéter de Si se obtiene sangre, bilis, líquido
incide la fascia y se atraviesa, con
diálisis peritoneal tratando de llevarlo intestinal, orina o materia fecal, el
gran cuidado, la grasa preperitoneal
hacia la pelvis, en la dirección del procedimiento es considerado
para exponer el peritoneo, el cual es
fondo de saco de Douglas positivo y se procede con la
tomado con pinzas y se procede a
laparotomía. 
incidirlo

Se coloca una sutura en jareta para

Una vez que el líquido se encuentre
asegurar que no haya escape de
en el abdomen, se balancea al
líquido alrededor del catéter, y se Luego de 5-10 minutos se procede a
paciente (o a la camilla) para lograr su
instilan 10-20 ml/kg de lactato de drenar el líquido a un recipiente
distribución en toda la cavidad
Ringer o de solución salina tibias, colocado en el piso 
peritoneal y su mezcla con la sangre
hasta un total de 1 litro, en un lapso
que allí pueda encontrarse
de 10-15 minutos
Criterios “estándar”

 1. el recuento es de >100.000 hematíes/ml

 2. el recuento es de > 500 glóbulos blancos/ml

 3. la amilasa es >100 U/ml

 4. hay bilis, bacterias o partículas alimenticias

 5. el líquido del lavado egresa por el catéter vesical o por un tubo de

tórax
Técnica cerrada

Se retira la aguja y se pasa el

Se aspira la cavidad
catéter de lavado, con un
Se introducen sondas vesical peritoneal instilando 10-20
movimiento como
y nasogástrica ml de solución salina o de
"atornillando", y se retira la
lactato de Ringer.
guía

Se introduce una aguja Si se obtiene sangre libre (>5

Se prepara la piel del calibre 18 hasta la cavidad ml) el lavado es considerado
abdomen peritoneal y se pasa una guía positivo y se da por
flexible a través de la aguja terminado el procedimiento.

Se hace una pequeña incisión

Se colocan campos estériles Si se obtienen <5 ml, se
en la piel, apenas lo
y se infiltra la piel con procede con el lavado con 1
suficiente para dar paso a la
lidocaína al 1% con litro de lactato de Ringer en
aguja calibre y luego al
epinefrina el adulto y 15 ml/kg en niños
catéter de lavado
EXAMEN FAST Y FAST
EXTENDIDO

 FAST:
 Focused Assessment with Sonography for Trauma

 Sensibilidad 80%
 Especificidad hasta del 99%
 Líquido libre intraabdominal
 Extendido: Neumotórax, hemotórax y taponamiento
 Paciente politraumatizado inestable
 Paciente politraumatizado estable que se inestabiliza
EXAMEN FAST Y FAST
EXTENDIDO

FAST FAST-EXTENDIDO

 TRES VENTANAS  TRES VENTANAS

 Espacio hepatorrenal  Ápice pulmonar derecho

 Espacio esplenorrenal  Ápice pulmonar izquierdo
 Pélvica  Subxifoidea
FAST- VENTANA HEPATO-
RENAL

 Cuadrante superior derecho

 7 y 8vo arcos costales
 Línea media axilar
 Movimiento lateral del
transductor
 Visualiza diafragma
 Espacio Morrison, corredera
parietocólica
FAST-VENTANA ESPLENO
RENAL

 Cuadrante superior izquierdo

 7 y 8vo arcos costales
 Linea axilar posterior
 Ubicar diafragma
 Ventana más difícil de visualizar
 Espacio espleno cólico
 Corredera parietocolica izquierda
FAST- VENTANA PÉLVICA

 Suprapúbico
 No descarta fractuas pélvicas
 Vejiga se usa como ventana
ecográfica (debe estar llena)
 Es para observar líquido libre
 Movimiento lateral y transversal
del transductor
 En mujer es posible encontrar
líquido de manera fisiológica
FAST-E
VENTANA SUBXIFOIDEA

 Evalúa el pericardio
 Detecta taponamiento cardiaco
 Transductor a nivel subxifoideo
 Se usa el hígado como ventana
acústica
 En caso de no visualización por
gas se usa línea paraesternal
izquierda
FAST-E
VENTANA PULMONAR

 Neumotórax
 Hemotórax
 Sensibilidad mayor que los rayos x
 Transductor en región pectoral superior
de ambos lados
 Evalúa deslizamiento pleural
 En neumotórax no hay deslizamiento
 Signo de arena de mar (ausencia de
neumotórax)
 Signo del código de barras
(neumotórax)
FAST-ABCDE

 Detecta problemas de vía aérea

 Guiar intubación

 Seguimiento dinámico del estado clínico real

ERRORES EN FAST

 Desconocimiento de indicaciones
 No sirve para determina origen del sangrado
 No sirve para evaluar sangrado retroperitoneal
 Falsos positivos con vísceras con contenido líquido
 Vejiga con líquido insuficiente da imagen de líquido libre
 En estos casos está indicado repetir examen