Evaluación Nutricional

en el Paciente Crítico 
• Dania Paulette Espinosa Pontón 
• Erick Daniel Montaluisa Balcázar 
• Astrid Carolina Salazar Reascos 
• Emilce Romina Verdezoto Vaicilla 
• Dayana Brigette Villamar Meza
 Terapia nutricional y enfermedad
crítica: orientación práctica para las
fases de la UCI, post-UCI y de
convalecencia a largo plazo 
INTRODUCCIÓN 
Sobrevivientes de UCI --> no retornan
a su casa una vez que son dados de alta
Discapacidades funcionales graves,
limitantes, y prolongadas
Terapia nutricional esencial para la
recuperación de la enfermedad crítica 
El síndrome post- cuidados intensivos:
problemas nuevos que empeoran el
estado de salud física, cognitiva o
mental  después de una enfermedad
crítica y persisten más allá de la
hospitalización por cuidados agudo
TERAPIA NUTRICIONAL DURANTE LA
ESTANCIA EN UCI
ADMINISTRACIÓN PROGRESIVA DE
CALORÍAS 
Fase inicial: inflamación,
aumento del gasto
energético, resistencia a la
insulina y una respuesta
catabólica --> generación
de energía a partir de las
reservas del glucógeno
hepático, grasa, ácidos
grasos y músculo.
Aumento progresivo para
abolir la
sobrealimentación sin
tener diferencia en el Déficit prolongado
resultado con la calórico hasta 20-30% en
alimentación hipocalórica la primera semana.
o normocalórica cuando la
ingesta de proteínas es
parecida. 
SINCRONIZACIÓN DE PROTEÍNAS Y
ADMINISTRCIÓN PROGRESIVA DE PROTEÍNAS 

Pacientes tratados con una alta dosis o ingesta de proteínas los primeros tres días tienen
efectos negativo

pacientes tratados con una dosis inferior a 0.8 g/kg/día obtuvieron mayor mortalidad a
los 6 meses después. 

La administración temprana de proteínas con ingesta moderada durante los primeros 3

días, mejora la supervivencia a 60 días.

El objetivo de proteínas luego de la progresión es de 1.3 g/kg/ día..

Propuesta para lograr un aporte alto en
proteínas sin sobrealimentación
•Enfoque práctico para aportar proteínas y
calorías durante las fases de enfermedad crítica
y convalecencia. g / kg / día gramos de proteínas
por kilogramo por día
 Objetivo 1 el mínimo de Objetivo 2 , las calorías se
proteínas a alcanzar es de 1,3 g / incrementan al 125% de las
kg / día para las proteína y para ecuaciones predictivas o
las calorías el 70% de los calorimetría indirecta o 30 kcal /
objetivos calculados o el 100% kg / día y para las proteínas 1,5-
del objetivo  Se debe apuntar a 2,0 g/kg / día.

Objetivo 3 recomienda un
objetivo calórico más alto (150%
de las ecuaciones predictivas o
35 kcal / kg / día) e ingesta
proteica más alta 2,0-2,5 g/kg /
día.
TIEMPO DE NUTRICIÓN PARENTERAL
SUPLEMENTARIA 

Iniciar nutricion parenteral suplementaria

• Antes del 3-7 dia

Puede aumentar la morbilidad infecciosa por

riesgo de realimentación
TERAPIA NUTRICIONAL DURANTE LA
ESTANCIA HOSPITALARIA POSTERIOR A LA
UCI 
Exista una ingesta óptima o
En la fase de recuperación 
adecuada de calorías y proteínas 

Recuperación de la masa muscular Un marcado aumento de las

funcional  necesidades metabólicas

Los objetivos proteicos posteriores a

Evitar más pérdidas la UCI son la ingesta 2,5 g / kg / día
de proteínas.
REHABILITACIÓN NUTRICIONAL DESPUÉS DEL
ALTA DE LA UCI 

Fase Pérdida del

preprandial apetito

Trastorno de la
Prandial  deglución

Alteraciones del
Motilidad
Posprandial vaciamiento
intestinal
Saciedad
gástrico
TERAPIA NUTRICIONAL DESPUÉS DEL ALTA
HOSPITALARIA Y LA CONVALECENCIA 
Proteínas hasta 1,5-2,5 g /
Sujetos sanos requieren
kg / día, para recuperarse de
calorías significativas
la marcada pérdida
(típicamente 3000-4500
muscular que se produce
kcal / día)
tras la inanición

En pacientes  después de
una estadía en la UCI, se
requiere un período Probablemente se necesite
considerable de aporte de durante meses o años.
calorías y proteínas
significativamente  
PAPEL CLAVE DE LOS AGENTES
ANABÓLICOS /ANTICATABÓLICOS 

Uso de propanolol  Oxandrolona oral

Revertir el hipercatabolismo
Uso mínimo de enzimas hepáticas
persistente de una enfermedad
con un uso prolongado
crítica

Reduce la mortalidad en pacientes

con quemadura.
MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN DE LA
NUTRICIÓN ENTERAL

bomba de Infusion (Gold Standard)

de prevenir intolerancia pero hay varias propuestas que

indican que esta forma de realizar la nutrición enteral

a complicaciones como pérdida de la síntesis proteica,

músculo esquelético

¨ Bolo extendido¨ 
 • Tradicionalmente el VRG se ha utilizado (y se
sigue utilizando) para monitorizar la tolerancia
del aporte de la NE en pacientes críticos.

• MONITORIZACIÓN •  Varios estudios recomendaron utilizar como

normal el nuevo límite de 500 ml del VRG .El
DEL VOLUMEN ASPEN recomienda no medirlo como rutina,
pero, en caso de hacerlo
RESIDUAL •  el volumen debería de ser superior a 500 ml para
GÁSTRICO (VRG) considerar la suspensión de la NE. Las guías
canadienses, en cambio, sugieren considerar la
suspensión de la NE cuando el VRG oscila entre
250 y 500 ml, pero sí comprobar el residuo cada
cuatro u ocho horas 
 Los procinéticos son fármacos útiles
para mejorar la motilidad y la
tolerancia.
OTROS ASPECTOS DE
LA TOLERANCIA
La dieta de NE comercial que
GASTROINTESTINAL contenga fibra mixta en pacientes con
diarrea persistente o solo el uso de un
suplemento de fibra soluble
fermentable en pacientes estables
hemodinámicamente
 NECESIDADES PROTEICAS

• Las guías de la ASPEN recomiendan dar de 1,2 a 2 g/kg peso actual/día de

proteínas, y también recomiendan que este aporte tendría que ser mayor en
pacientes quemados y con politraumatismos. mientras  que se recomiendan
dietas altas en proteínas en pacientes obesos, en diálisis, en los quirúrgicos y
especialmente en aquellos con abdomen abierto con pérdida de líquidos .
 • Las dietas específicas para la
MONITORIZACIÓN diabetes  mejoran el control de la
hiperglucemia y de la variabilidad
GLUCÉMICA  Y de la glucosa, disminuyendo las
FÓRMULAS necesidades de insulina y
reduciendo,y la incidencia de
ESPECÍFICAS PARA complicaciones infecciosas. Se ha
DM recomendado su uso la primera
semana tras el ingreso en UCI.
 • Las dosis farmacológicas de arginina, glutamina,
DIETAS ácidos grasos ω3, ácido ƴ-linolénico, nucleótidos
y de determinados micronutrientes, algunos con
INMUNOMODULACIÓN acción antioxidante, utilizadas como parte de una
NE
 NUTRICIÓN CON HIPOALIMENTACIÓN
PERMISIVA O TRÓFICA

ASPEN, recomiendan que la nutrición trófica=>SDRA y en pacientes con

ventilación mecánica (≥ 72 horas)

Consenso de expertos => pacientes con un riesgo nutritivo alto (24 a 48h)
mientras se monitoriza al enfermo => síndrome de realimentación.

Aportar >80% de los objetivos energéticos y proteicos durante las primeras 48-
72 horas para alcanzar los beneficios de la NE (1era semana)

Fase inicial de la sepsis => nutrición trófica (24-48 horas) según se tolere, >
80% del objetivo energético durante la primera semana de ingreso y por último
1,2-2 g de proteínas/kg/día.
 NUTRICIÓN SUPLEMENTARIA

ASPEN => pacientes con riesgo nutricional bajo o

alto el uso de NP suplementaria debe de considerarse
tras 7-10 días si el paciente es incapaz de tolerar más
del 60% de requerimientos de proteínas y de energía
solo por la vía enteral. 

Momento óptimo para iniciar la NP suplementaria en

un paciente que continúa recibiendo NE hipocalórica
no está́ claro y en algún momento tras la primera
semana de hospitalización, si el aporte de NE es
insuficiente para satisfacer las necesidades, debe de
considerarse añadir NP suplementaria, pero
considerando la decisión caso a caso.
 La pérdida de la masa músculo-esquelética en pacientes críticos es rápida
y precoz durante la primera semana de la enfermedad crítica y es más
severa en los pacientes con fallo multiorgánico. 

Esta pérdida muscular => ventilación mecánica, evidenciada como un área

músculo-esquelética disminuida con tomografía axial computarizada en
un corte en L3 en los primeros días de ingreso en la UCI.

La monitorización estandarizada de la masa muscular => evaluar el

PÉRDIDA momento más adecuado para instaurar la terapéutica nutritiva 

(“WASTING”) Posibilidades de tratamiento para prevenir la pérdida o recuperar la masa

muscular => optimización de la terapia nutritiva y el entrenamiento y la
MUSCULAR estimulación eléctrica neuromuscular.  

Estudio de la masa libre de grasa o del ángulo de fase con impedancia

bioeléctrica

La ultrasonografía => cuantificar y evaluar la calidad del sistema

músculo-esquelético en los pacientes críticos.                                            
  
PACIENTES CON COVID-19 EN UCI
 Infecciones respiratorias graves =>
inflamaciones síndrome e hipercatabolismo,
con aumento gasto energético vinculado al
trabajo ventilatorio, en volverse responsable
del aumento de energía y proteínas
CONSECUENCIAS La ingesta de alimentos está muy reducida
por varios factores: anorexia secundaria a
NUTRICIONALES DE infección, disnea, disosmia, disgeusia,
estrés, encierro y organización.
COVID-19
Infección, hipermetabolismo físico y la
inmovilización exponen a un rápido
desgaste muscular.
 ORIENTACIÓN PRÁCTICA DEL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Evaluación nutricional basada  La calorimetría indirecta =>

1) Pacientes con COVID-19 en la iniciativa global de
=> considerados para liderazgo sobre malnutrición
desnutrición (GLIM) debe adaptarse a la
epidemia de COVID-19.
  SR y complicaciones
pacientes que permanecen más  Preferir NE a la NP y
relacionadas con el uso
de 10 días en la UCI o comenzar dentro de las
de propofol deben ser
aquellos en NP completa para 48h del ingreso.
prevenidas.
evitar sobrealimentación.

En general, la NE gástrica es  
posible, incluso en el
en decúbito prono,
preferiblemente => bomba con
regulador de caudal.
La NP está indicada si la NE
es imposible,
está contraindicada, o
insuficiente => toma de
decisiones caso por caso.
 Uso de EN enriquecido con
ácidos grasos omega-3 debe
preferirse en caso de SDRA.
Después de la extubación, el
soporte nutricional
es promover la recuperación y
rehabilitación del paciente y
debe continuar hasta que el
paciente reanude suficiente
ingesta oral.
 Los criterios fenotípicos son poco aplicables, por el

CRITERIOS GLIM mayor riesgo de transmisión del virus.

EN PACIENTES CON • El PC obtenido de las camas de UCI con sistema de

COVID-19 EN UCI peso integrado es difícil de interpretar  por una gran

expansión de LEC  (hipoalbuminemia, shock). 

• Cribado nutricional --> Correcta  anamnesis ->

Pérdida de peso en  tiempo.

• El IMC,e ingesta de alimentos será evaluado

semicuantitativamente con una escala analógica

entre 0 -10/10, o mediante porciones consumidas (0,

¼, ½; 1).
CRITERIOS GLIM EN PACIENTES
CON COVID-19 EN UCI

•Los criterios etiológicos para el
diagnóstico de desnutrición son
comunes:​
•Inflamación aguda​
•Hipoalbuminemia como peor
pronóstico. ​
 Evaluar las necesidades energéticas de estos pacientes, sin

CALORIMETRÍA
embargo en el contexto de pandemia, esta deberá proponerse
exclusivamente para aquellos que permanezcan más de diez días
en la UCI o que recurran a nutrición parenteral completa con el
INDIRECTA fin de evitar las complicaciones por sobrealimentación
(hiperglucemia, hipertrigliceridemia, bacteriemia, daño hepático). 

Para determinar necesidades calóricas y proteicas, se propone el

uso de ecuaciones predictivas según el peso. 

La obesidad es un importante factor de gravedad, puesto que

cursa con un mayor catabolismo de proteínas (> gasto energético),
por ende se sugiere evitar caer en una nutrición restrictiva e
hipocalórica. En la mayoría de estos casos el inicio del soporte
nutricional se retrasa, favoreciendo así la pérdida de masa
muscular, inmunodepresión y exacerbando el cuadro de COVID-
19
RECOMENDACIONES DE LA ESPEN:

Al ser un grupo vulnerable con síntomas muy marcados (fiebre, astenia, inapetencia,
déficit energético) por periodos  prolongados, se favorece el desequilibrio
electrolítico (Síndrome de Realimentación).

 Por ende se debe prevenir este escenario en pacientes mayores, desnutrición

preexistente, ingesta baja o nula por más de 5 días, comorbilidades, o electrolitos
anormales tras uso de diálisis o diuréticos. Se recomienda la medición plasmática y
vigilancia del potasio, fósforo y magnesio dentro de las 6 horas posteriores al inicio
del soporte nutricional.
RECOMENDACIONES DE LA ESPEN:

El propofol es un fármaco sedante intravenoso de corta duración, usado en la colocación

de sonda nasogástrica; por lo que debe evitarse complicaciones tras su uso por más de 48
horas a dosis elevadas (> 4 mg/kg/h) y sobretodo en contextos de degradación
hemodinámica, acidosis láctica sin ningún otro factor causal.

Se recomienda la monitorización cada 72 h de gases arteriales, lactato plasmático,

triglicéridos y creatinfosfoquinasa, también controlar la dosis de este fármaco o
tratamientos alternativos en casos de terapias prolongadas, para así anticipar y evitar el
riesgo de “Síndrome de infusión de propofol”.
RECOMENDACIONES DE LA ESPEN:
Preferir la nutrición enteral (NE) sobre la parenteral e iniciarse dentro de un rango de 48 horas al momento
del ingreso. Esto es debido a la vulnerabilidad de los pacientes de la UCI con COVID-19, y su probabilidad
de estancia prolongada con ventilación mecánica; por lo que el soporte nutricional debe ser precoz y
progresivo para así alcanzar una estabilidad energética en los 4-6 días.

Se deben usar las fórmulas poliméricas estándar de la NE, por lo tanto, si la administración de NE
polimérico se asocia con diarrea, se puede recurrir a la NE semi-elemental. No se ha establecido indicación
específica alguna para la arginina, puesto que aumenta la mortalidad en pacientes con COVID-19 que
cursan sepsis y neumonía.

La Nutrición Enteral gástrica deberá realizarse en posición de decúbito prono, ya que es segura en
escenarios de vómitos, intolerancia y grandes residuos gástricos + bomba con regulador de flujo (en los no
intubados, no utilizar NE, por el riesgo de neumonía por aspiración).
RECOMENDACIONES DE LA ESPEN:
No se recomienda la medición sistemática de volúmenes residuales gástricos (GRV) en pacientes ventilados;
salvo en aquellos pacientes con terapias vasopresoras, o con COVID-19 de clínica gastrointestinal (aún en
discusión).

Prevenir los procedimientos generadores de aerosoles (colocación de sonda nasogástrica o postpilórica,

medición del GRV, manipulación de heces), y si se los practica, siempre deberá ser con mucha precaución.

Si la NE gástrica se complica con gastroparesia o vómito, se puede recurrir cuidadosamente a la NE yeyunal;

por lo tanto la introducción de sondas nasoduodenales o nasoyeyunales deberán realizarse lado de la cama (no
del todo exitosa); o en su defecto se continuará con el uso de NP.

La NE temprana en pacientes paralizados por 48 horas, se ha asociado a una menor mortalidad hospitalaria
sin aumento de riesgo de neumonía por ventilador. Sin embargo en algunos casos, los pacientes con COVID-
19 tiene un periodo más prolongado de parálisis, por ende se recomienda el uso de NP en estos casos. 
RECOMENDACIONES DE LA ESPEN:

Se recomienda que en pacientes con COVID-19 grave y SDRA, la NE sea enriquecida con 3,5 g /
día de ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA), no en forma de bolo;
con una concentración máxima de hasta 9 g / día. Ambos componentes pueden mejorar la
oxigenación, la duración de ventilación, estancia hospitalaria, efectos inmunorreguladores con
beneficio en la tormenta de citocinas.

Se recomienda la prescripción de emulsiones de lípidos intravenosos enriquecidos con aceite de

pescado, solamente si se requiere NP; puesto que disminuyen en un 40% el riesgo relativo de
infección y en un 56% el riesgo de sepsis. El suministro de ácidos grasos omega-3 aumenta
considerablemente los niveles plasmáticos de EPA y DHA, por lo tanto las dosis recomendadas de
FO son: 0,1 a 0,2 g/kg / día.
RECOMENDACIONES DE LA ESPEN:

La Nutrición Parenteral es indicada, sólo y exclusivamente cuando la NE es imposible, contraindicada

o insuficiente en el paciente (de acuerdo a la gravedad de síntomas gastrointestinales), por lo tanto
deberá prescribirse usando una toma de decisiones exhaustiva.

 Su uso debe ser bien analizado, puesto que tiene gran riesgo de sobrealimentación, hiperglucemia
excesiva. 10 mmol / l, lesión hepática de leve a moderada (aminotransferasas elevadas,
hipoproteinemia y prolongación del tiempo de protrombina). Es por eso que en pacientes graves que
tienen una vía central, la NP puede administrarse por esa misma vía o de manera periférica. La NP
suplementaria deberá iniciarse luego del cuarto día, tan sólo si:
• La NE en decúbito prono se asocia con vómitos
• En caso de hipoxemia severa (PaO2 / FiO2 <50 mmHg con FiO2 > 80%)
• Disfunción intestinal.
 •Después de 28 días en el hospital, los
pacientes probablemente estén desnutridos,
por ende la NE debe continuar a medida que
SOPORTE se pase a la dieta oral, pero no lo suficiente
para cubrir las necesidades proteico-
NUTRICIONAL energéticas.
POSTERIOR A • Trastornos de deglución posterior a la
extubación (10-67% de pacientes), y en
LA un 24% de pacientes mayores.
EXTUBACIÓN • Uso concomitante de NE y alimentos vía
oral (considerar intensidad de
inflamación y catabólico) . ​
SOPORTE NUTRICIONAL POSTERIOR A LA
EXTUBACIÓN

En caso de traqueotomía: Alimentación

oral, fraccionada + Complementos
En caso de disfagia, proveer una dieta con
nutricionales orales, si estas necesidades
una textura adecuada. Se debe adaptar la
proteicas y energéticas no son cubiertas
ingesta energética y proteica de acuerdo a
(<70%) --> NP suplementaria evitando la
las necesidades.
sobrenutrición y la hiperglucemia> 10
mmol / l 

En trastornos de la deglución posteriores

a la extubación: Continuar con NE, con la
evaluación constante del riesgo de
Adecuada actividad física o ejercicio de
neumonía por aspiración. Si lo hay,
fortalecimiento muscular.
recurrir NE en el sitio postpilórico; y si
esto no es posible, optar por una NP
temporal.
 CONCLUSIÓN
• La evaluación nutricional del paciente crítico nos permite entender
mucho más el panorama en el que el paciente se encuentre,
considerando sus comorbilidades, la falla multiorgánica, y sobretodo
basarse a guías Internacionales para que el accionar médico no se vea
meramente injustificado, siempre considerando a los procedimientos
como costo y beneficio. 
REFERENCIAS
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the ICU, post-ICU, and long-term convalescence phases. Crit Care. 2019 Nov 21;23(1):368.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6873712/
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gut mucosa in ventilated adults with shock: an ancillary of the NUTRIREA-2 trial. Intensive Care Med.
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https://www.nutricionhospitalaria.org/index.php/articles/01957/show
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https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(20)30140-0/fulltext