Manejo de complicaciones locales:

Pancreatitis necrotizante
INDICACIÓN Y MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN.

• Mayoría en forma conservadora / tamaño y extension de las

colecciones

• Drenaje de necrosis pancreática o peripancreática  Infección

iatrogénica = intervenciones adicionales

• La intervención solo debe considerarse en síntomas persistentes

Manejo de complicaciones locales:
Pancreatitis necrotizante
• Infección secundaria de necrosis peripancreática (3 semanas) =
intervención invasiva

• ¿Duda DX?  tinción Gram o cultivo de secreción (aspiración

transbadominal)  Falsos negativos 25%

• El primer paso en el TX es Antibióticos de amplio espectro

Manejo de complicaciones locales:
Pancreatitis necrotizante
• Las guías actuales aconsejan la etapa de necrosis amurallada o
encapsulada para drenaje  facilita intervenciones seguras y reduce
riesgo de complicaciones

• Administración prolongada de atb  ^ incidencia de infecciones

fúngicas y ^ Resistencia a atb

• En un estudio retrospective la intervención endoscópica antes de la

necrosis encapsulada redujo la mortalidad en comparación con el
abordaje recomendado (4% vs 13%
Manejo de complicaciones locales:
Pancreatitis necrotizante
• Una encuesta entre expertos mostró que el 45% prefería el drenaje con
cateter inmediatamente después del DX de infección secundaria.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN.
• Abordaje escalonado = drenaje percutáneo + necrosectomía mínimamente
invasive cuando sea estricatemente necesario.

• PANTER multricéntrico aleatorizado  Abordaje escalonado vs

necrosectomía abierta: complicaciones 40% vs 69%.
En abordaje escalonado no se requirieron reintervenciones en 73% de PX
Manejo de complicaciones locales:
Pancreatitis necrotizante
• TENSION multicéntrico aleatorizado: Abordaje endoscópico escalonado
vs. Abordaje quirúrgico escalonado  estancia hospitalaria 53 días vs
69 días  fistulas pancreático-cutáneas 5% vs 32%

• MISER  Abordaje endoscópico escalonado vs Desbridamiento

retroperitoneal laparoscópico  Complicaciones mayores (12% vs 41%)

• Conclusión: Abordaje endoscópico vs. Guías actuales

Manejo de complicaciones locales:
Pancreatitis necrotizante
STENTS EN LA LUZ INTESTINAL

• (Stents metálicos de colocación en la luz) LAMS vs. Plástico doble pigtail

• Lumen más grande 15 – 20 mm vs 7 – 10 Fr  Mayor diámetro = Mejor drenaje

• LAMS mayor costo de procedimiento pero igual costo general. Facilitan necrosectomía
transluminal endoscópica.

• Conclusión: Las últimas guías recomiendan LAMS o stents plásticos de doble pigtail para el
drenaje transluminal endoscópico, y la retirada de LAMS después de 4 semanas para
minimizar los riesgos de complicaciones
Manejo de complicaciones locales:
Pancreatitis necrotizante
CONDUCTO PANCREÁTICO INTERRUMPIDO O DESCONECTADO.

• Necrosis del parénquima pancreático  conducto pancreático

parcialmente roto o completamente desconectado (20 – 40%)

• La integridad del conducto se evalúa mediante CPRMN

• No existen directrices de TX  Drenaje endoscópico transluminal de

las colecciones con doble pigtail
Manejo de complicaciones locales:
Pancreatitis necrotizante
INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXÓCRINA

• Metaanálisis  Insuficiencia exócrina prevalence en 19% post

pancreatitis leve y 33% post pancreatitis grave

• Concentraciones de elastase fecal - 1 o Prueba de aliento con TAG

mixtos de 13C = DX

• TX: Enzimas pancreáticas exógenas

Manejo de complicaciones locales:
Pancreatitis necrotizante
INSUFICIENCIA PANCREÁTICA ENDÓCRINA Y EXÓCRINA

• Metaanálisis  23% diabetes post pancreatitis aguda

• DX: Glucosa en ayunas, Hb-A1c y CTG

• TX: Mismo que para DM2

Prevención de la recurrencia.
• Ataques recurrentes = 20% de PX post pancreatitis aguda

• Despues de pancreatitis leve, realizer colecistectomía en el mismo

ingreso hospitalario (PONCHO)  es segura, reduce complicaciones
recurrentes y disminuye la mortalidad 5% vs 17%

• NO EXISTE EVIDENCIA para el momento óptimo para la colecistectomia

en PX con pancreatitis biliar necrotizante  Retrasar colecistectomía
hasta qye las colecciones necróticas estén resueltas o > 6 semanas y el
procedimiento sea seguro
Prevención de la recurrencia.
• La causa de la pancreatitis aguda sigue sin estar clara en
aproximadamente el 15-25% de los pacientes después de las pruebas
de diagnóstico estándar.

• El primer paso es repetir la ecografía transabdominal después de la

recuperación clínica porque los cálculos biliares y los lodos biliares
podrían pasarse por alto en la evaluación inicial.

• Además, la sensibilidad y la precisión diagnóstica de la ecografía

transabdominal repetida son más altas que la primera
Prevención de la recurrencia.
• Después de una recurrencia de la presunta pancreatitis aguda
idiopática, se recomienda la CPRMN (potenciada con secretina) para
identificar anomalías anatómicas, si no se han visualizado
previamente

• Considerar la asesoría genética  mutaciones en PRSS1, el gen que

codifica la tripsina-1
Perspectivas futuras de investigación.
• Investigaciones sobre agentes o estrategias farmacológicos para
inhibir la respuesta temprana del SRIS y prevenir la falla orgánica
posterior

• Dilucidar el tipo y la velocidad óptimos de fluidoterapia

• El mejor momento para la intervención invasiva en la pancreatitis

necrotizante infectada (Temprana vs tardía)