Semiología Aparato

Respiratorio
 CONTENIDO
EXAMEN PRINCIPALES
FISICO SINDROMES

• Inspección • Síndrome de
Condensación
• Palpación
• Síndrome Bronquial
• Percusión u Obstructivo
• Auscultación • Síndrome de Efusion
Pleural
 Semiología del Aparato
Respiratorio
Examen físico
Palpacion
Inspeccion

Percusion Auscultacion
CONCEPTOS PREVIOS A LA
EXPLORACION

Anatomía Topográfica
 Anatomía Topográfica
Líneas de referencia Regiones anatómicas

• Medioesternal • Supraclavicular
• Paraesternal • Supraesternal
• Medioclavicular • Infraclavicular
• Axilar anterior • Mamaria
• Axilar media • Hipocondrio
• Axilar posterior • Axilar
• Vertebral • Infraxilar
• Escapular • Supraescapular
• Escapular
• Infraescapular
Anatomía Topográfica
Líneas convencionales de la pared
posterior del tórax
• Escapuloespinal
• Vertebral
• Escapular
• Infraescapular
• Axilar posterior
• Duodécima dorsal
Anatomía Topográfica
Anatomía Topográfica
Anatomía Topográfica
Anatomía Topográfica
Anatomía Topográfica
Anatomía Topográfica
 1.INSPECCION

I.- Inspección Somática General.

II.- Inspección Torácica.
1.1 INSPECCIÓN
SOMATICA:

Comprende:
– Actitud.
– Estado de nutrición.
– Piel.
– Fascies.
– Extremidades.
 Actitud

En algunos casos puede ser

característica:

– Ortopnea
– El decúbito lateral en las enfermedades
pleurales.
– Pleurostótonos
Pleurostótonos
Cifoescoliosis Torax en Embudo Torax en Quilla
 Estado de nutrición
• Caquexia.
– Tuberculosis pulmonar avanzada.
– Actino micosis.
– Neoplasias
– Supuraciones pleurales crónicas.
• Buen Estado Nutricional
– No es incompatible con lesión específica en
actividad
 Inspección Somática

• Escrófulas.
• Eritema nodoso: primoinfección TBC
• Pitiriasis versicolor.
• Neurofibromatosis
(manchas café con leche)
• Acné rosásea.
• Seborrea.
 Piel
• Coloración
• Cianosis:
– Coloración azulada de piel y mucosas.
– Aumento de Hb reducida a nivel de la red
capilar subpapilar.
– 5gr x 100cm de sangre.
– Saturación de O2 por debajo del 95%
• Cianosis:

– Valor semiológico.
• Bronconeumonía.
• Granulia pulmonar TBC aguda.
• Derrame pleural.
• Neumotórax.
• Obstrucción de vías aéreas.
– (Súbita)
• Asma bronquial (severa)
• Bronquitis crónica – Enfisema.
• Fibrosis pulmonar.
HERPES ZOSTER
 Fascies

• Adenoidea.
• Disneica.
• Cianótica.
• Mediastinica.
• Ansiosa.
• De Margarita Gotier.
EPOC
BRONQUITIS CRONICA
EPOC
ENFISEMA PULMONAR
ASMA
Fascies Ansiosa
 Extremidades

• Dedos hipocráticos o en palillo de tambor.

• Osteoartropatía hipertrofiante neúmica.
– Ambos aparecen en:
• Bronquiectasia
• Cáncer Pulmonar
• TBC Pulmonar
• Fibrosis pulmonar
• Enfisema
 Dedos Hipocráticos
Causas
Intratoráccicas
• Neumopatías: Neoplasias
broncopulmonares, Inflamaciones
Broncopulmonares,Empiemas,
Mesoteliomas.
• Cardiopatías: Congénitas con
cortocircuito d-i y Adquiridas: Cor
pulmonale, Endocarditis, aneurisma
aórtico-
 Dedos Hipocráticos
Causas
Extratoráccicas

• Hepatopatías: Cirrosis
• Enteropatías: Colitis ulcerosa.
• Hemopatías: Leucemia Mieloide Crónica.
• Nefropatías: Pielonefritis crónica.
DEDOS HIPOCRATICOS
UÑA EN VIDRIO DE RELOJ
1.2 INSPECCIÓN
TORACICA:

Comprende:
• Inspección Estática.
• Inspección Dinámica.
Inspeccion del Tórax
 CONFORMACION TORACICA
• Tórax normal
• Tórax paralítico o tísico
• Tórax infundibuliforme o en embudo
• Tórax enfisematoso
• Tórax en pecho de pollo
• Tórax piriforme
• Tórax piramidal
• Deformaciones unilaterales
1.2.1 INSPECCION ESTATICA

Requiere de:

• Buena luz

• Superficies a la vista

• El paciente sentado o acostado

 Inspección del Tórax

Tórax normal

• Simetría

• Pared anterior :
Ligero abombamiento
(clavícula- 4a costilla)
Surco esternal
Angulo epigástrico (80o)
Espacios intercostales hundidos
 Inspección del Tórax
Líneas de referencia Regiones anatómicas

• Medioesternal • Supraclavicular
• Paraesternal • Supraesternal
• Medioclavicular • Infraclavicular
• Axilar anterior • Mamaria
• Axilar media • Hipocondrio
• Axilar posterior • Axilar
• Vertebral • Infraxilar
• Escapular • Supraescapular
• Escapular
• Infraescapular
 Inspección Estática
Deformidades Tórax
• Enfisematosos.
• Aplanamiento debido a Fibrosis pulmonar.
• Pectum excavatum.
• Pectum carinatum.
• Paralitico .
• Piriforme.
Inspeccion mamaria
 Alteraciones congénitas
• Tórax en tonel:
¨Inspiración permanente¨

• Tórax conoideo:
Pectum excavatum
Pectum excavatum
ALTERACIONES ADQUIRIDAS
CIFOSIS
ESCOLIOSIS
Tórax raquítico:
1.2.2 INSPECCIÓN DINÁMICA
Componentes:

• Frecuencia.
• Ritmo.
• Amplitud .
• Simetría
 Respiración
Frecuencia

• RN: 44/mto.
• 5 Años : 26/mto.
• 15-20 años : 20/mto.
• 20-25 años : 18/mto.
• 25-30 años: 16/mto.
• > 40 años : 18/mto.
 Alteraciones de los movimientos
respiratorios
• Tipo respiratorio:
- Costal superior
- Toracoabdominal
- Abdominal
Alteraciones de la frecuencia:
- Taquipnea
- Bradipnea
- Apnea
Alteraciones de la amplitud:
- Superficial
- Profunda
 Alteraciones del ritmo

• CHEYNE STOKES

• BIOT

• KUSSMAUL
 Respiración
Alteraciones del Ritmo

Respiración de Cheyne Stokes.

Se presenta en :
A. DVC.
B. Insuficiencia cardíaca Izquierda con HTA.
C. Tumores, meningoencefalitis,hemorragia
cerebral.
D. Respiración a grandes alturas.
 Respiración
Alteraciones del Ritmo

Respiración de Kussmaul.

Se presenta en :
- Coma diabético clásico.
 Respiración
Alteraciones del Ritmo

Respiración de Biot

Se presenta en:
- Lesiones del centro respiratorio:
Meningitis, tumores, hematoma extradural.
2. PALPACIÓN DEL TÓRAX
 2. PALPACIÓN DEL TÓRAX
ación

• Sensibilidad profunda y superficial.

• Temperatura.
 2. PALPACIÓN DEL TÓRAX

• Partes Blandas.
• Ganglios del cuello,axilas y Tórax.
• Movimientos Respiratorios.
• Fremito Vocal o pectoral.
• Elasticidad pulmonar.
• Laringe y traquea.
 Ganglios:

Axilar, mamaria, fosas supra e infraclavicular.

-Tamaño, sensibilidad, temperatura.
- Virchow.
Huesos
 Expansibilidad toracica

• Vértices
• R.
Infraclavicular
• Bases.
 Amplexación Torácica

• Apices.
• Bases
 Amplexación Torácica
Disminución de amplexacion bilateral de
vértices y bases de ambos hemitorax:
• Enfisema pulmonar
• Bronquitis cronica
• Fibrosis pulmonar difusa
• Osificacion precoz cartilagos
• Espondilitis Anquilosante
• Atrofia muscular difusa, etc..
 Amplexación Torácica
Disminución o parálisis unilateral de la
amplexacion de un hemitorax:
• Neumotorax hipertensivo
• Fibrotorax
• Atelectasia pulmonar.
• Derrame pleural masivo
• Tumoracion endotoraxica.
• Agenesia pulmonar.
 Vibraciones Vocales
Percepción táctil de las
vibraciones de las
cuerdas vocales que se
transmiten a traves del
sistema canalicular,
parenquima pulmonar,
hasta llegar a la
superficie toraxica
siguiendo principios
fisicos que norman la
conduccion de los
sonidos.
 Vibraciones Vocales
Disminuyen:
• Lesiones de Laringe.
• Ocupación Bronquial:Cuerpo extraño,
masa tumoral.
• Perdida de elasticidad del tórax.
• Interposición de un obstáculo entre el
pulmón y la mano que palpa.
 Vibraciones Vocales
Aumentan:
• Parenquima condensado y sin aire.
• Cavidades.
• Suplencia funcional (skodismo).
 2. PERCUSION DE TÓRAX
ación
Tiene por objeto aplicar
pequeños golpes digitales o
digito-digitales, preferentemente
en los espacios intercostales a
fin de conseguir un determinado
sonido, cuyas caracteristicas
estan en relacion a la
condicion fisica de los organos
intratoraxicos y de la pared
toraxica.
2. PERCUSION DE TÓRAX
ación
 2. PERCUSION DE TÓRAX

1.Normales:
Piel,tcsc,parenquima pulmonar con caracteres
anatomicos y funcionales de normalidad.
2.Hipersonoridad:
Enfisema pulmonar, neumotorax, asma
bronquial.EPOC.
3.Matidez y submatidez:
Condensación parénquima, Neumonia,
Neumonitis, tumores, Derrame pleural
 2. PERCUSION DE TÓRAX

Bazuqueo Torácico

Se Percute en
ambos tiempos
respiratorios
para poder
evaluar el
movimiento
diafragmático
3. AUSCULTACION DE TORAX
Tiene por objeto de
percibir auditivamente
en forma directa o
instrumental
(estetoscopio) los
ruidos normales o
patológicos que se
producen dentro del
tracto respiratorio,
sistema canalicular o
parenquima pulmonar.
 3. AUSCULTACION DE TORAX
Ruidos Normales:
1.Laringotraqueal:
Intensos que se oscultan en los
dos tiempos respiratorios.
2.Respiracion bronquial:
Intenso, aspero,de tono elevado
en los dos tiempos de la
respiracion; audible en la zona
laringea y traqueal
3.Respiracion bronquiolar:
Menos intenso, fino, de tono
menos elevado.
4.Murmullo Vesicular:
Ruido suave, de baja tonalidad al
ingreso del aire a los alveolos.
3. AUSCULTACION DE TORAX

Ruidos
Normales
3. AUSCULTACION DE TORAX
Ruidos patológicos o variaciones patologicas de la
auscultación

1.-De origen pleural : frotes. Soplos.

2.-Prod En arbol Bronquial: cornaje, roncantes y sibilantes.

3.-Sistema bronquiolar: subcrepitantes

4.-Parenquima pulmonar:crepitantes

5.-Soplos: Pleural, tubario ,cavitario

3. AUSCULTACION DE TORAX
Auscultación de los Soplos:
1.-Soplo tubario:
Intenso,suave,tono grave predom.Inspiratorio. (Síndrome
de consolidacion parenquimal)
2.-Soplo cavitario:
Tonalidad grave y se ausculta en los dos tiempos de la
respiracion
3.-Soplo pleural:
Suave a predominio espiratorio.
4.- Soplo anforico:
Timbre metalico
3. AUSCULTACION DE TORAX
Auscultación de la voz:
1.-Broncofonia: Resonancia vocal aumentada en dos
condiciones:
Sind.de condensacion y cavitario
2.-Pectoriloquia: Resonancia vocal aumentada con
percepcion clara de la palabra articulada.
3.-Pectoriloquia afona: Percepcion clara y nitida de la
voz de baja intensidad.
4.-Egofonia: voz entrecortada y se escucha en el limite
superior de un derrame de mediano volumen
3. AUSCULTACION DE TORAX

Tiempo respiratorio de la presentación de crepitantes

3. AUSCULTACION DE TORAX
Ruidos sobreañadidos
 PERLAS!!

PRINCIPALES SINTOMAS DEL

APARATO RESPIRATORIO
TOS
Esputo
Hemoptisis Vs Hematemesis
Disnea postural
PRINCIPALES SINDROMES DEL
APARATO RESPIRATORIO
 Síndrome de Condensacion
Parénquimal
• Involucra:
- Síndrome de consolidación
- Síndrome atelectasia
• En el síndrome de
consolidación el volumen
pulmonar esta conservado y
en caso de la atelectasia
pulmonar el volumen esta
disminuido.
• En el caso de atelectasia
solo compromete la
atelectasia adhesiva y no la
obstructiva.
 Síndrome de Condensación
Parénquimal
I. Síndrome de
Consolidación

• Sinonimia: Síndrome
neumónico.
• Etiología: Estreptococo
pneumoniae (Neumonia)
• Nivel de lesión: Lesión
inicial única.
• Localización: Predilección
por los lóbulos inferiores.
• Forma de inicio: brusco
 Síndrome de Condensación
Parénquimal
I. Síndrome de Consolidación

Fisiopatologia:
• Las bacterias alcanzan los espacios de aire periféricos donde
provocan edema inflamatorio y reemplazo de aire por
exudado, detritus celulares, restos de polimorfonucleares,
hematíes, conservando la arquitectura pulmonar en lo que
respecta a su continente.
• El exudado inflamatorio se extiende centrífugamente de
unidad en unidad a través de los canales comunicantes
(poros de Khon y canales de Lambert).
• Las vías aéreas del área comprometida están permeables, es
decir indemnes.
• La verdadera denominación debe ser: “Neumonia del espacio
de aire” mal llamada “Neumonia lobar”.
 Síndrome de Condensación
Parénquimal
I. Síndrome de
Consolidación

• Síntomas: Fiebre continua

en meseta, escalofríos,
dolor tipo punzada en
“punta de costado”, tos seca
inicialmente que luego se
hace mucopurulenta y a
veces hay presencia de
espectoracion hemoptoica.
• Radiologia: Consolidación
homogénea de localización
única, donde es casi
invariable el broncograma
aéreo, porque las vías
aéreas están permeables.
 Síndrome de Condensación
Parénquimal
Examen preferencial:
I. Síndrome de • Inspeccion: Taquipnea y/o
polipnea, cianosis, ansiedad,
Consolidación tirajes y sudoración continua.
• Palpacion: vibraciones vocales
Examen clinico aumentadas en el área
comprometida, amplexacion
Examen general: disminuida en el hemitorax
correspondiente.
• Buen estado de nutrición.
• Fascies eritrocianotica: • Percusion: sonido mate,
una mezcla de cianosis y porque parte del pulmón se
halla privado totalmente de aire,
rubicundez en las incapacitado para vibrar.
mejillas, mayor en el lado
de la lesión. • Auscultacion: soplo tubarico o
bronquial. Broncofonia,
• Expresión ansiosa y pectoriloquia áfona o
disneica con aleteo nasal. “susurrante”.
crepitantes.
Estertores
 Síndrome de Condensación
Parénquimal
II. Síndrome de Atelectasia

Nivel de lesión: Da el tipo de

atelectasia.
1. De resorción:
A causa de la obstrucción de la
luz bronquial (cuerpos
extraños, neoplasias, etc.).
2. Pasiva o por
desplazamiento:
Perdida del volumen pulmonar
por un proceso intratoracico
que ocupa espacio. Ej.
Neumotórax o derrame pleural.
3. De cicatrización:
Perdida de volumen por
fibrosis pulmonar local.
 Síndrome de Condensación
Parénquimal
II. Síndrome de Atelectasia

• Forma de inicio: Agudo, cuando la obstrucción

es por cuerpo extraño, o por secreciones
abundantes en pacientes intubados en UCI.
• Examen fisico: Estado de nutrición de acuerdo a
la enfermedad subyacente.
• Inspeccion: En caso de atelectasia masiva,
lateralización de la columna hacia el lado de la
lesión, retracción del hemitorax correspondiente.
• Palpacion: Amplexacion disminuida en le
hemitorax correspondiente. Vibraciones vocales
aumentadas cuando hay permeabilidad bronquial
y disminuida en el caso de obstrucción.
• Percusion: Mate en el área de la lesión.
• Auscultacion: Murmullo V. anulado en el área de
la lesión.
Atelectasia lobulo medio
Atelectasia:lobulo medio
 Atelectasia: lobulo inferior
derecho

NO BORRA EL BORDE
DE LA AURÍCULA
DERECHA

LÓBULO INFERIOR DERECHO

 Síndrome Bronquial Obstructivo

Fisiológico Fisiopatológico

En inspiración todo el árbol

En las EPOs las vias aereas finas
bronquial manifiesta una dilatación
están parcialmente ocluidas (Asma,
y en la espiración ocurre un
EPOC) → agravaría en la espiración
fenómeno contrario (contracción y
movilizando menos aire y atrapándolo
disminución del calibre bronquial)
«Air Trapping»

Patrón Bronquial Obstructivo

Síndrome Bronquial Obstructivo

Enfermedades obstructivas pulmonares

Enfisema Bronquitis
pulmonar crónica

Limitación Vía Aérea

Asma bronquial
 Síndrome Bronquial
Obstructivo
EPOC
• Estado Patológico de limitación del flujo de aire que
no es del todo reversible
• Obstrucción del flujo de aire, generalmente
persistente y progresiva.
• La limitación al flujo aéreo es, usualmente, progresiva
y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal
del pulmón a partículas nocivas y gases
• Tiene Diagnostico funcional, es tratable y prevenible
• Exacerbaciones frecuentes y comorbilidades agravan
la enfermedad.
 Síntomas EPOC
Predominio enfisematoso Predominio de bronquitis

• Disnea progresiva hasta • Disnea leve.

la insuficiencia • Tos antes de la disnea.
respiratoria terminal. • Esputo abundante y
• Tos post disnea. purulento.
• Esputo escaso, mucoso • Infecciones bronquiales
• Infecciones bronquiales frecuentes.
poco frecuentes.
Inspección: EPOC
Enfisematoso
• Leptosomico.
• Taquipnea.
• Uso de músculos
accesorios
(supraclaviculares e
intercostales)
• Inclinación anterior
en posición de
sentado.
• Sinónimos: Tipo A,
sopladores rosados.
Inspección: EPOC
Bronquitis
• Pícnico.
• Pletórico.
• Cianosis.
• En etapas tardías
estuporoso,
edematoso.
• Sinónimos: tipo B,
soplador azul.
 Síndrome Bronquial
Obstructivo
Asma Bronquial
• Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea.
• Participan muchas células y sus productos.
• Característicamente , en la vía aérea se produce:
inflamación, broncoespasmo reversible,
hiperreactividad a estímulos externos y
remodelación .
• La inflamación crónica, asociada a
hiperreactividad, conduce a episodios reversibles
y recurrentes de dísnea, sibilancias y tos.
 Mecanismos en el asma
Contracción del
músculo liso
Histamina, leucotrienos
Mastocito
• Síntomas
Producción IgE inmediatos
• Sibilancias
episódico
Alergeno linfocito B
IL-4
Inflamación

Eosinófilo Leucotrienos Síntomas crónicos

linfocito T • Sibilancias
IL-5
Proteínas básicas Hiperrespuesta
bronquial
Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico
Alteracion mecanica en el asma
Alteración
funcional
OBSTRUCCION
AL FLUJO
AEREO

DISMINUCION
DEL CALIBRE DE
LA VIA AEREA

PROLONGACION
DEL TIEMPO
ESPIRATORIO

EPISODICO,
REVERSIBLE O
PARCIALMENTE
REVERSIBLE
 Asma- Examen físico.

Palpación Percusión auscultación Otros.

Asma Disminuida Normal o Sibilantes y roncantes. Complicaciones:

. s o normal. hipersonoridad Si es severo “tórax enfisema
Frémito. silente” subcutáneo,
neumomediastino,
neumotórax, etc.
Diferenciación entre la radiografía de un paciente con asma y un paciente
normal.
 Síndrome Pleural

• Conjunto de signos y
síntomas producidos por
el compromiso de la
pleura, o de la cavidad
pleural; que afectan la
mecánica y la función
respiratoria en forma
transitoria o permanente.
• Obedecen a causas
diversas.
 Síndrome Pleural

• Por derrame pleural.

• Por neumotorax.

• Por hidroneumotorax.

• Por empiema pleural

116
 Síndrome Pleural
Síndrome de Efusión Pleural
• Acumulación de líquido en el espacio
pleural.
• Fisiopatología
 Síndrome Pleural

Síndrome de Efusión o Derrame Pleural :

Efusion Pleural: desequilíbrio entre producción y/o
absorción de líquido :
- Aumento de Pres. hidrostática: ICC.
- Reducción de Pres. oncótica: hipoproteinemia.
- Aumento de presión negativa: atelectasia.
- Aumento de permeabilidade capilar: inflamación
(asocia pasaje de proteína)
- Reducción de drenaje linfático: metástasis
pleural / linfática
- Anormalidades estruturales: defectos
diafragmáticos (ascitis)
 Síndrome Pleural

Síndrome de Efusión o Derrame Pleural :

• Cuadro clínico
• Dolor pleurítico.
• Tos seca.
• Disnea.
• A veces fiebre.
 Síndrome Pleural

Síndrome de Efusión o Derrame Pleural :

• Examen físico
• Inspeccion : Abombamiento del hemitorax
comprometido.
• Palpación : - Amplexación disminuida.
- Abolición o disminución de las V.V.
▪ Percusion : Matidez o Submatidez.
▪ Ascultación : - Abolición del murmullo vesicular.
- Soplopleuritico en “E” .
 Síndrome Pleural
Síndrome de Efusión o Derrame Pleural :
Derrame Pleural
Derrame Pleural
Derrame Pleural
Derrame pleural libre
 Síndrome Pleural

Neumotórax:

• Definición:
Presencia de Aire en la cavidad Pleural.
• Clasificación:
- Uni ó bilateral.
- Porcentual.
- Morfológica (puro, con hidro.)
- Con enfisema.
• Etiología: Espontáneo, traumático, terapéutico e
iatrogénico.
 Síndrome Pleural

Neumotórax:

• Espontáneo ó benigno.
Es el más frecuentemente observado, en hombres
jóvenes, se producen generalmente por ruptura de
bullas ó quistes sub-pleurales congénitos ó
adquiridos ó de ampollas enfisematosas y que
generalmente se producen en situación de esfuerzo.
 Síndrome Pleural
Neumotórax:
• Neumotórax expontáneo en la TB.
- Ruptura de tubérculo subpleural.
- Ruptura de cavidad reciente ó antígua.
- Rápidamente evoluciona al hidro-neumo
ó al pio-neumotórax .
• Neumotórax en otras neumopatías.
- N. Agudas.
- N. Destructivas.
- Enfisema pulmonar.
- Asma, Fibrosis pulmonar.
- Hidatidosis pulmonar.
- Malformaciones pulmonares.
- Neos. Pulmonares ó metastásicas.
NEUMOTORAX
NEUMOTORAX A TENSIÓN
 Síndrome Pleural

Neumotórax:

Clínica:
- Dolor, dísnea, Tos...variables.

Radiologia:
- Radiotransparencia, ausencia de trama y muñón
pulmonar.
 Síndrome Pleural

Neumotórax:

• Inspeccion : Poca movilidad del hemitorax

comprometido.

• Palpacion : Amplexacion disminuida, Abolición de

Vibraciones Vocales.

• Percusion : Hipersonoridad o timpanismo.

• Auscultación : M.V Abolido. Soplo Anfórico.

132
Neumotorax
Neumotórax parcial apical
Neumotorax
Neumotorax
Neumotorax
 Síndrome Pleural

Hidroneumotórax:

- Signos de neumotórax en región superior

- Signos de derrame en región inferior.

- Nivel horizontal en la radiografia pulmonar

Hidroneumotórax
Hidroneumotórax
 Síndrome Pleural

Empiema Pleural:
• Mas frecuente relacionado con
neumonia.
• No es infrecuente la causa TB.
• Características:
• Amarillo turbio / denso.
• Leucocitos: aumentados (> 10.000
mm3), predomínio de neutrófilos (>
50%).
• Bacteriologia positiva.
• Cultivo positivo (puede ser
negativo).
• Glucosa: baja (< 40 mg/dl).
• DHL: elevado (mayor que 600).
• pH: bajo (inferior a 7,0).
• ADA: puede estar elevado.
Empiema pulmonar
EMPIEMA PULMONAR
www.abcmedicallearning.com

GRACIAS