Universidad de Oriente

Núcleo Monagas
Hospital Universitario “Dr. Manuel Núñez Tovar”
Postgrado de Anestesiología

ANESTESIA EPIDURAL Y SUBDURAL.

COMPLICACIONES

Dra. Medina (A)

Residente: Dra. Sara Virginia
Rango de aplicaciones clínicas:
Cirugía, obstetricia, manejo del dolor
agudo post-operatorio y alivio del dolor
crónico.
La anestesia intradural o epidural se
utiliza:
Cirugías en la parte inferior del
abdomen, los órganos pélvicos y los
miembros inferiores, partos por
cesárea.
Se emplean perfusiones epidurales
continuas: A-L diluidos y opioides a
través de un catéter para la analgesia
durante el TP y el alivio PostQx tras
una cirugía mayor con el fin de
producir analgesia.
Anatomía.
• La M.E se continúa proximalmente
con el tronco cerebral y distalmente en
el cono medular como el filum
terminale (extensión fibrosa) y la cola
de caballo (extensión neural).
• La terminación distal hasta L3 en los
niños
• Borde inferior de L1 en los adultos
debido a diferentes tasas de
crecimiento entre el canal vertebral
óseo y el sistema nervioso central.
Tres membranas (de int. A ext.): El LCR: piamadre y
la aracnoide: espacio subaracnoideo (o intradural).
• Piamadre: vascular se adhiere estrechamente a la
ME y al cerebro. Aprox 500 ml de LCR- día en
plexos coroideos de los ventrículos, 30-80 ml ocupan
el espacio subaracnoideo T11-T12 hacia abajo.

• Aracnoides: Fina, no vascular, principal barrera para

que los fármacos entren (y salgan) del LCR, supone
un 90% de la resistencia a la migración de fármacos.

• Duramadre: Más externa, rodeandola se encuentra el

espacio epidural: desde el agujero magno- hiato sacro,
rodea la duramadre ant, lat y post.
• Indicaciones
ANESTESIA NEUROAXIAL
La naturaleza y la duración de la cirugía, las comorbilidades del paciente, facilidad
de la punción intradural. Extremidades inferiores, perineo, cintura pélvica y parte
inferior del abdomen.
Pacientes desean permanecer conscientes, patología respiratoria grave o dificultades
con la vía aérea.
ANALGESIA NEUROAXIAL.
Dolor posquirúrgico agudo y el dolor crónico grave (neoplasias malignas)
Contraindicaciones
ABSOLUTAS: RELATIVAS:
Rechazo del paciente Neurológicas: Mielopatía o neuropatía periférica.
Estenosis del canal raquídeo.
Sepsis localizada Cirugía de la columna.
Alergia a cualquiera de los fármacos que se Esclerosis múltiple.
planea administrar. Espina bífida.
Incapacidad de mantenerse quieto durante la Cardíacas: Estenosis aórtica o gasto cardíaco fijo,
punción. Hipovolemia
Hematológicas: Tromboprofilaxis, Coagulopatía
hereditaria.
Infecciones
 Técnica.
Las 4 P: Preparación, Posición, Proyección y Punción.
• Posición: Decúbito lateral, sedestación y
Preparación: prono.
1- Consentimiento informado. 1- Espalda paralela al borde de la mesa de IQx,
2- Carro de parada. próximo al anestesiólogo, muslos flexionados
3- VEV adecuada. sobre el abdomen, y cuello flexionado en intento
4- Monitorizado con pulsioximetría, de «abrir» los espacios intervertebrales.
PASNI y EKG. 2- Identificación de la línea media..
5-Aguja intradural son la forma de la
3- No sobre-sedar en esta posición
punta y el diámetro de la aguja.
6- Mascarilla (técnica completamente
aséptica)
7- Lavarse manos y antebrazos; no
llevar accesorios.
8-Limpiar la espalda: clorhexidina,
alcohol, sol. yodada.
• Proyección y punción:

• Abordaje de la línea media.

• Espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5 a línea intercrestal cuerpo vertebral

L4 o del espacio IV L4-L5.
•
• Habón subcutáneo de anestésico local

• Por encima se inserta el introductor con angulación cefálica ligera

de 10 a 15°.

• Atravesar la duramadre sensación de «clic» o «pop»

• Menor diámetro de la aguja, mayor será la espera para apreciar el

flujo de LCR

• La dosis de anestésico ritmo de 0,2 ml/s

 TÉCNICA EPIDURAL
Preparación
• Agujas de Tuohy son las más frecuentes. (16 a 18G)
• Punta roma «Huber» curvada de 15 a 30° reduce el riesgo de
punción dural accidental, dirigir un catéter cefálicamente.
• La vaina de la aguja, intervalos de 1cm identificarse la
profundidad de inserción.
• Posicion sedestación y decúbito lateral necesarias para
punción epidural son las mismas que las de la anestesia
intradural
• Elige un acceso en la línea media para abordajes lumbares y
torácicos bajos.
• Infiltración con A.L de la piel.
• Mano no dominante puede apoyarse sobre la espalda del
paciente con el pulgar y el dedo índice sosteniendo el mango o
los laterales de la aguja.

• El ángulo de abordaje solo ser ligeramente cefálico en región

lumbar y torácica baja, mientras en la región torácica media el
acceso ser más cefálico por la angulación descendente de las
apófisis espinosas
COMPLICACIONES

• Los efectos fisiológicos de los bloqueos neuroaxiales pueden malinterpretarse

como complicaciones:
• Realizar una distinción clara .

• Riesgos materiales asociados con la anestesia neuroaxial deben ser comprendidos y respetados, no
resultan desconocidos los casos catastróficos que sirven para recordarnos que el sistema nervioso
de otra persona se encuentra en el otro extremo de la aguja.
 Paraplejía
• Traumatismo directo con aguja puede ser evidente en sí misma, casos
subrayan el peligro fundamental la inyección de una sustancia extraña en
el LCR.
• Hipotensión profunda o Isquemia de la M.E pueden ser contribuyentes
• El Sx de arteria espinal anterior (pérdida indolora de función mixta, se
asocia a isquemia o infarto medular anterior con respeto de la
propiocepción.)

Isquemia producida por uno o por una combinación de hipotensión profunda,

obstrucción mecánica, vasculopatía o hemorragia,contribuir daños
irreversibles en la parte anterior de la médula.
Síndrome de la cola de caballo

• Raíces lumbosacras de la M.E resultan vulnerables a la

exposición directa a grandes dosis de A.L

• Catéteres de pequeño calibre predisponen la

acumulación de A.L alrededor de las raíces nerviosas,
predispone altas concentraciones del A.L.

• Otro factor de riesgo: Estenosis espinal, la distribución

del A.L puede verse limitada, concentraciones más
elevadas de A.L
Hematoma epidural

• La hemorragia dentro del canal raquídeo puede producir compresión isquémica de la M.E
y conducir a déficits neurológicos permanentes.
• Factores de riesgo: Catéter dificultoso o traumática, coagulopatías, edad avanzada y sexo
femenino.

• Dolor de espalda radicular, un bloqueo prolongado más allá de la duración esperada para
la técnica neuroaxial y la disfunción de la vejiga o intestinal son asociadas con una lesión
ocupante de espacio dentro del canal raquídeo
 Aracnoiditis

• Reacción inflamatoria de las meninges.

• Rara tras una anestesia neuroaxial.
• Efectos potencialmente contribuyentes desinfectante de clorhexidina
debe secarse completamente antes de la punción con aguja.

Cefalea pospunción dural.

• Resultado de punción no intencionada o intencionada de la duramadre
en contexto de una anestesia neuroaxial o tras una mielografía y
punción lumbar diagnóstica.
• La primera de ellas propone que la pérdida de LCR a través de la
duramadre produce tracción de las estructuras intracraneales sensibles
al dolor a medida que el cerebro pierde soporte y se descuelga
• Pérdida de LCR: Vasodilatación intracerebral compensatoria, dolorosa, para contrarrestar la
reducción de la PIC.
• Cefalea frontal u occipital, empeora con la incorporación o sedestación, se alivia en decúbito
supino.
Pueden incluir:
• Náuseas, vómitos, cervicalgia, mareos, acúfenos, diplopía, pérdida auditiva, ceguera cortical,
parálisis de nervios craneales e incluso crisis comiciales.
• En más del 90% de los casos, se inicia durante los primeros 3 días desde el procedimiento
Tratamiento.
• Tratamiento conservador
• Reposo en cama.
• Hidratación VO o IV
• 2000-2500ml/24h
• Administración de analgésicos:

• Paracetamol 1000mg /6 h.
• Codeína 60mg /6h.
• Metilprednisolona 20mg /8 h + Cafeína 500mg /6H.

• Neostigmina 20mcg/kg +Atropina 10mcg/kg en 300-400cc de sol 0.9%

Tratamiento invasivo

• Administración de SSF por el catéter epidural: Continua: 15-25 ml/kg durante 24h .
Fraccionada: 30-60 ml/6h .

• Parche hemático.

• Dextrano 40 1-1.5ml cada 10cm de altura .

• Cuando el parche hemático no puede realizarse
CARDIOVASCULARES
• Hipotensión
• Evitar hipotensión durante la anestesia (definida como un 20-30% por debajo de la línea basal) de
cara a reducir la posibilidad de isquemia o infarto de la M.E.

Bradicardia

• El desarrollo de una bradicardia grave ha sido reconocido durante largo tiempo como un
importante riesgo de la anestesia intradural.
• Bloqueo de las fibras simpáticas torácicas (fibras cardioaceleradoras preganglionares de T1-T5)
Parada cardíaca

• La etiología de la parada cardíaca repentina tras una anestesia intradural no se conoce

RESPIRATORIAS

• El riesgo de depresión respiratoria asociada a los opioides neuroaxiales es dependiente de la dosis.

• La depresión respiratoria puede derivar de la diseminación rostral de los opioides dentro del LCR
hacia los centros respiratorios quimiosensibles del tronco cerebral
INFECCIONES
• La meningitis bacteriana y los abscesos epidurales son complicaciones infecciosas raras, pero
potencialmente catastróficas, de todas las técnicas neuroaxiales.

• Dolor de espalda
• El 25% de todos los pacientes sometidos a anestesia, independientemente de la técnica anestésica,
incidencia aumenta hasta el 50% cuando la cirugía dura de 4 a 5 H.
Factores:
• Inmovilización durante la cirugía superior a 2,5 h.
• Posición de litotomía.
• IMC superior 32 kg/m2.
• Intentos múltiples de realización del bloqueo.
NÁUSEAS Y VÓMITOS

Posibles mecanismos:
Exposición directa de la zona desencadenante quimiorreceptora en el cerebro ante los fármacos
proeméticos.
Hipotensión asociada con la vasodilatación y hiperperistaltismo gastrointestinal secundario a la
actividad parasimpática sin oposición.
RETENCIÓN URINARIA

El bloqueo con A.L de las raíces nerviosas S2, S3 y S4 inhibe la función urinaria, el músculo
detrusor se ve debilitado.
Los opioides neuroaxiales pueden complicar adicionalmente el funcionamiento urinario al suprimir
la contractilidad del detrusor y reducir la sensación de urgencia.
PRURITO

• Puede resultar muy molesto.

• Efecto secundario más frecuente relacionado con la administración IT de opioides, con tasas entre el 30 y
el 100%.
• El mecanismo del prurito es incierto, pero está probablemente relacionado con la activación de receptores
opioides centrales.
COMPLICACIONES EXCLUSIVAS DE LA ANESTESIA
EPIDURAL
Inyección intravascular
• Toxicidad sistémica inducida por anestésicos locales primariamente a través de la administración
no intencionada del fármaco en una vena epidural.

• Diseminación del anestésico local a todo lo largo de la médula espinal y en ocasiones hasta el
tallo encefálico
• Problemas para respirar, parálisis de miembros pélvicos y torácicos, alteraciones en la
conciencia, así como bradicardia e hipotensión severa, paro respiratorio e incluso el colapso
cardiaco.
• Manejo será mediante maniobras de reanimación cardiopulmonar. ventilación mecánica por alg
TEMBLORES

Puede estar relacionada al profundo bloqueo motor asociado a la anestesia intradural en comparación
con las técnicas epidurales.
• Otra explicación puede ser la relativamente fría temperatura del líquido inyectado epidural, la cual
puede afectar a los senos basales termosensibles.
• La adición de opioides neuroaxiales, específicamente de fentanilo y meperidina, reduce la
probabilidad de temblores
Fármacos.

• Anestésicos locales de acción corta y acción

intermedia:
Procaína.CloroprocaínaArticaína.Lidocaína.
Prilocaína.Mepivacaína.
• Anestésicos locales de acción larga:
Tetracaína.Bupivacaína.
• α2-agonistas: La clonidina, mediado por la apertura de
canales de potasio y la subsecuente hiperpolarización de
la membrana270 más que por el efecto α2-agonista.
• Opioides: Fentanilo y el sufentanilo, morfina y la
hidromorfona
• Otros fármacos.
• Existen estudios contradictorios sobre los beneficios de la ketamina epidural y si resulta
neurotóxica.
• La neostigmina epidural logra analgesia en el trabajo de parto antes que la perfusión del
anestésico local sin causar depresión respiratoria, hipotensión o alteraciones motoras.
• Se han analizado midazolam, tramadol, dexametasona y droperidol, pero
actualmente no se utilizan.
• Carbonatación y Bicarbonato. Muchos A.L tienen pH 3,5 y 5,5 para estabilidad química y
bacteriostática.
• A pH bajos, una alta proporción del fármaco se encuentra en la forma ionizada y es, por tanto,
incapaz de atravesar las membranas nerviosas para alcanzar el punto de unión interna en los
canales del sodio
• Se han utilizado en un intento para aumentar el pH de la solución, por tanto, la proporción libre de
base no ionizada del A.L.
• Aumentar la velocidad del comienzo de acción y la calidad del bloqueo al producir una difusión
intraneural más rápida y una penetración más rápida en el tejido conectivo que rodea un tronco
nervioso