MANEJO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR

Temario:
• • • • • • Definición. Incidencia. Epidemiología Etiologìa Fisiopatología Manejo de enfermería

DEFINICIÒN
• El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.

INCIDENCIA
• Se reconoce una incidencia de trauma de columna vertebral de 2 a 5 por 100.000 habitantes. La mayor parte de ellas no afectan la médula, pero alrededor del 10% dejan secuela de pérdida funcional medular al nivel de lesión. • La incidencia fluctúa entre 11.5 y 53.4 por millón de habitantes.

EPIDEMIOLOGIA
• • • • • • • • Población 15-30 años. Sexo m 4:1. Columna Cervical. 20% TRM aislado. 25%-50% TEC. Morbilidad 45-60%. Mortalidad 17-50%. Mejoría neurológica: 10%

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001;26: S2–12

Otras 5 a 6%.Contusos en accidente automovilístico 40%. 4. Contusos en caídas 20 %. 2. . 3. Contusos en accidentes deportivos 20 %.ETIOLOGIA 1. Heridas penetrantes y armas de fuego 14 %. 5.

.

Frecuencia de la afectación de la columna en adultos: • Cervicales 55 % • Torácicas 30 % • Lumbares 15 % .

LOS MECANISMOS * * * * FLEXOEXTENSIÓN POR FRACTURA LUXOFRACTURA ESTALLIDO COMPRESIÓN POR APLASTAMIENTO .

• LESION SECUNDARIA 2-10% adecuado manejo. Objetivo terapéutico .FISIOPATOLOGIA El proceso fisiopatológico está determinado por la lesión directa medular seguido de una lesión vascular. • LESION PRIMARIA No es prevenible ni reversible.

Cotton. Contemporary Critical Care 2005. edema. hipercoagulabilidad o hipertermia Olga Shatz. del K extracelular y de la permeabilidad al Na. J Trauma.59:1400 –1409. 4) Radicales libres y peroxidación lipídica. 2005. 15 (3): 215–229 . Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003. 7 (3): 1 -10 Bryan A. Agravada por hipotensión.Lesión Medular 1) Isquemia. 3) Opioides endógenos. et al. et al. hipoxia. acumulo NT. respuesta inflamatoria. 2) ↑ Ca intracelular. 5) Deterioro energético y Apoptosis.

Hipovolemia relativa. . • T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés.EFECTOS CARDIOVASCULARES • • • • Disfunción simpática. Adrenorreceptores periféricos hipersensibles. Pérdida del tono vascular.

• ↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas. Muy mal tolerada. • . Respuesta hiperadrenergica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico.• Lsn. Cervicales / torácicas ↑: reflejos compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado. drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica.

Contemporary Critical Care 2005. et al. *Fase aguda del TRM (4% a 9%) : paro cardiaco *↓ Contractilidad miocárdica *Trombosis venosa profunda → TEP Olga Shatz. *Bradicardia y Bradirritmias (T6) reflejas. 7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003. 15 (3): 215–229 .*Hipotensión y ortostatismo.

*Manejo inadecuado de secreciones. *Atelectasias (37%). *C4-7: inervación pared torácica. .EFECTOS RESPIRATORIOS *C4: función diafragmática. *Edema pulmonar.

*Ulceras de estrés. *↑ Ca. *Riesgo de aspiración. . ↑ K. ↓Na.OTROS EFECTOS *ĺleo paralítico. *Globo vesical.

OBJETIVO TERAPEUTICO *Mantener la presión de perfusión de la médula. . *Definir Compromiso neurológico. **Adecuado examen físico. la hipoxemia y la anemia. *Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas. *Evitar la hipotensión.

En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar una PAS < 90 mm Hg (Evidencia Clase III). Clin Neurosurg 2002.MONITORIZACION HEMODINAMICA • Autorregulación del FS espinal: PAM 50 . . • Lugar de la lesión → presión-dependiente. 49:407–498. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries.120 mm Hg.

Tipos de lesión medular Según nivel: • Tetraplejía: Si la parálisis afecta a las dos extremidades superiores y a las dos inferiores. presenta algún grado de conexión con el cerebro. Según extensión: • Completa:Si la lesión afecta totalmente a la médula • Incompleta :Se trata de una lesión parcial de la médula y una porción medular indemne . por debajo de la lesión. que se caracterizan porque una parte de su médula.Con esta clasificación puede haber una sección medular completa motora e incompleta sensitiva. Estos pacientes reciben el nombre de tetraparésicos o paraparésicos. • Paraplejía: Si la parálisis afecta a las extremidades inferiores. o viceversa. .

presentan un estado de rigidez y de difícil movilización. correspondiente a la parte inferior a la lesión. incompleto sensitivo por debajo de C6 . por debajo de la lesión. lo que le confiere un aspecto de delgadez de las zonas afectadas. .Un ejemplo de de diagnóstico puede ser el siguiente: síndrome medular completo motor. por debajo de la lesión.Con el tiempo se va produciendo cierto grado de atrofia. obtienen una respuesta de movimientos reflejos desordenados. Los estímulos en la región corporal . • Flaccida: Los pacientes que sufren este tipo de lesión presentan los músculos blandos y sin dificultad para su movilización . Paraplejia flaccida por debajo de L1.Según síntomas: • Espástica: Esta lesión se caracteriza porque los músculos del paciente .

Lesión medular incompleta • Síndrome medular anterior • Síndrome medular central • Síndrome medular posterior • Síndrome de Brown – Sequard (hemisección medular). .

Se debe sospechar una lesión raquimedular en todo paciente que tiene : • • • • • • trauma por arriba de las clavículas caída de más de 6 mts accidente de auto con eyección herida de arma de fuego en cuello ó cráneo casos de ahorcamiento accidentes deportivos Estos pacientes deben ser tratados como si tuvieran lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario (inmovilización con collar de Filadelfia y transporte en tabla rígida).Diagnóstico. .

Si se identifica una lesión lo más probable es que haya una segunda. .vertebra cervical ya que diagnostica hasta las dos terceras partes de las lesiones (el 30 % de las lesiones cervicales ocurren entre C7 y T1). ésta es hallada entre el 10 y 20% de los casos.Al ingreso al hospital: – La radiografía de columna cervical es obligatoria. – la radiografía de perfil es mandatoria dada la importancia de esta lesión donde debe verse hasta la 7ma.

..El estudio de la columna cervical se completa con una radiografía anteroposterior y transoral para ver la apófisis odontoides.Este estudio tiene particular importancia al planificar el abordaje quirúrgico y la técnica de instrumentación. .TAC. sagital que permite la visualización de todos los fragmentos óseos.C. cuando hay que determinar la extensión de la fractura o la posición de los fragmentos o no se ve la totalidad de la columna cervical. .A. Cuando existe alta sospecha de lesión y no se ve en la radiología simple.RMN. T.

IMAGENOLOGÍA • RECUPERACIÓN VITAL. ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA PRESERVAR LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA RESIDUAL. EVITANDO LA PROGRESIÓN DEL DAÑO ALINEACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA.OBJETIVOS INTEGRALES DEL TRATAMIENTO • ESTABLECER DIAGNÓSTICO PRECOZ. PROTEGER Y DESCOMPRIMIR LA MÉDULA Y RAÍCES ESPINALES REHABILITACIÓN DEL PACIENTE Y REINSERCIÓN EN LA SOCIEDAD • • • .

de urgencia.para evitar agravamiento neurològico. – Secundariamente asegurar una buena contenciòn durante la fase de consolidaciòn .TRATAMIENTO Este tiene por finalidad cuando hay lesiòn medular 2 cosas: – Reducir si es posible e inmovilizar la fractura . .

Tratamiento conservador no Quirùrgico • A nivel cervical: – TRACCIÓN AXIAL CON ARCO DE CRUTCHFIELD – HALO VEST .

uso de corsè .• A nivel dorso lumbar: – Existen 2 mètodos: • Tratamiento postural • Tratamiento ortèsico.

Tratamiento Quirùrgico • Està indicado en urgencias de lesiones inestables . • Consiste en la descompresiòn de la mèdula y fijaciòn de los niveles vertebrales afectados.o en estables cuando el nivel neurològico experimenta un agravamiento en las primeras horas de producida la lesiòn. • La ventaja de la cirugìa es acelerar el proceso de rehabilitaciòn ya que permiten una levantada precoz. . mediante artrodesis instrumentada en la mayorìa de los casos.

HERIDA A BALA DESPUES DE LA CIRUGIA .

POSICION PARA CIRUGIA CERVICAL .

POSICION CIRUGIA TORAXICA .

POSICION PARA CIRUGIA LUMBAR .

• Funciòn gastroentestinal. • Vigilar shock hipovolèmico asociado. • Aporte de fluìdos(por falta de tono vascular). • Drogas vasoactivas alfa adrenèrgicas :efedrina . . fenilefedrina para restaurar la vasoconstricciòn y la RVS.Tratamiento shock medular. • Manejo depresiòn respìratoria. • Funciòn urinaria. • Alteraciones vasculares. • Alteraciòn termorregulaciòn.

Liberación de ácido araquidónico Acumulación intracelular de Calcio Degradación de neurofilamentos.. el edema se extiende a la sustancia blanca . Se recomienda hacerlo antes de 4 horas ya que en ese tiempo comienza el infarto de la sustancia gris y. acaba por infartar esta regiòn a las 8 horas. ocurren los siguientes cambios bioquímicos: Alteración del flujo sanguíneo tisular.M. Peroxidación de los lípidos.Tratamiento actual de la lesiòn medular. La isquemia de la sustancia blanca acaba . - . Tras la L.

Mantenimiento del flujo sanguíneo tisular.Corticoides • Metilprednisolona en la primeras 8 horas de Tx no penetrante. seguidos de 5. en los primeros 15 minutos del diagnóstico.4mg/kg/hora durante las 23 horas restantes Efectos de los corticoides: . NASCIS 2 .Inhibición de la peroxidación de los lípidos y de la destrucción de los neurofilamentos en médulas espinales lesionadas. . • 30 mg/kg.

ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. Complicaciones respiratorias: Las lesiones de la mèdula espinal pueden deteriorar la funciòn de los mùsculos que se utilizan durante la respiraciòn. . Asì por ejemplo con lesiones a nivel de C3.T1-T7 los mùsculos intercostales. C2-C4 los mùsculos accesorios. C4. Ademàs cuando las lesiones son en las cervicales altas puede acompañarse de la afectaciòn del centro respiratorio cerebral dando como resultado la conexiòn a un respirador y realizaciòn de una traqueostomìa en la mayorìa de los casos. T6-T12 los mùsculos abdominales.Manejo de Enfermerìa. C5 se altera el diafragma.

• Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar la falta de oxìgeno se produce una disminuciòn en la perfusiòn renal y de las extremidades). • Control de paràmetros respiratorios. • Realizaciòn de gasometrìas. • Valorar la capacidad de toser y utilizar los mùsculos accesorios. • Aspirar secreciones en caso de necesidad. Intervenciones de Enfermerìa: • Control VM. • Auscultar campos pulmonares de forma regular. • KNT precoz. • Administraciòn de oxìgeno por medio de cànula nasal. • Control de la frecuencia y regularidad respiratoria. • Control del estado mental (La agitaciòn en el paciente es indicativo de falta de oxigenaciòn en el tejido cerebral). .POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxemia.

• Proporcionar medidas para disminuirla Tª • Controlar el estado respiratorio y buscar signos y sìntomas de inflamaciòn ( aumento de la frecuencia respiratoria. . oliguria etc.). sistòlica).5 C. pulso dèbil y ràpido. respiraciones superficiales y ràpidas. • Buscar signos y sìntomas de Shock sèptico ( puede aparecer el mismo en un paciente con Neumonìa si se retrasa el tratamiento). cianosis. dolor pleurìtico etc. Hipotensiòn. Taquicardia.A.V ( T >38. • Realizaciòn de Kinesioterapia respiratoria para movilizar las secreciones.disminuciòn del nivel de conciencia. realizaciòn de gasometrìas. • Control de paràmetros respiratorios.POSIBLE COMPLICACIÒN: Neumonìa (Como consecuencia de la inmovilidad en cama y acumulaciòn de secreciones). • Administraciòn de Oxìgeno segùn pauta. Intervenciones de Enfermerìa: • Control de S. disminuciòn P. tos productiva. piel frìa y pegajosa. escalofrìos. T» corporal inferior a la normal. • Administraciòn de medicamentos segùn indicaciòn mèdica.fiebre.

retracciòn del tejido blando alrededor de la traqueostomìa. • Proporcionar humidificaciòn suplementaria a la tràquea durante las primeras 24 a 72 horas tras la realizaciòn del estoma. . Inquietud.Paciente con Traqueostomìa POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxia. disminuciòn o ausencia de intercambio de aire sobre la cànula. incapacidad de respirar. Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar signos y sìntomas de angustia respiratoria (como consecuencia de la obstrucciòn de la cànula por secresiòn u otra causa). uso de los mùsculos accesorios. • Observar la presencia de hambre de aire. agitaciòn y/o confusiòn.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Edema de tràquea.para disminuir el edema postoperatorio. Intervenciones de enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas indicativos de edema.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Intervenciones de Enfermerìa: • Observar la apariciòn de sangre o hemorragia alrededor o dentro de la cànula sin relaciòn con la aspiraciòn. . • Colocaciòn de la cabecera de la cama a 30 o 40 grados si el estado del paciente lo permite.

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. dando como resultado la apariciòn de bradicardia por estimulaciòn vagal que carece de control simpàtico.Complicaciones Cardiovasculares: Tras la Lesiòn Medular y debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas. POSIBLE COMPLICACIÒN: Cardiovascular. Intervenciones de Enfermerìa. hipotensiòn y disminuciòn del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simpàtico produce vasodilataciòn con disminuciòn del retorno venoso. · Control de Signos vitales en busca de signos de alteraciones cardiacas.

• Vigilar distensiòn Abdominal. . • Realizar auscultaciòn intestinal en busca de disminuciòn o ausencia de ruidos intestinales.medir cantidad y calidad de contenido.Complicaciones Digestivas Durante esta fase el 25 % de los casos presentan disminuciòn o aboliciòn del peristaltismo intestinal.paralizaciòn del colon sigmoideo y del recto que unido a la pèrdida de repleciòn rectal. Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos de Ileo paralìtico. • Instalar SNG. POSIBLE COMPLICACIÒN: Ileo paralìtico. da como resultado una retenciòn de heces.

• Eliminaciòn manual de heces.POSIBLE COMPLICACIÒN: Estreñimiento Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar si se produce evacuaciòn intestinal y caracterìsticas de la misma. . • Administraciòn de enemas segùn indicaciòn mèdica. • Dieta rica en fibras. • Administraciòn de al menos 2 litros de agua.

• Controlar la apariciòn de naùseas y vòmitos.A. y pulso ) que nos indican la presencia de Shock. • Controlar la apariciòn de hematemesis. sangre franca u oculta en heces.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Digestiva Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de hemorragia gastrointestinal ( dolor referido en hombros. segùn indicaciòn mèdica. . • Administraciòn de protectores gàstricos. • Control de Signos Vitales ( P. hemoptisis ).

Complicaciones urinarias En este momento los lesionados medulares van a presentar una vejiga flàcida. con el fin de evitar una acumulaciòn de orina que diera como resultado un "Detrusor" deformado. con un mùsculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina. Desde el momento del ingreso al paciente se le realiza un sondaje vesical permanente. . con la consiguiente dificultad posterior para la rehabilitaciòn vesical.

.POSIBLE COMPLICACIÒN: Retenciòn urinaria.cefaleas. • Realizaciòn examenes de orina y sangre para conocer el estado renal. disminuciòn de la diuresis. escalofrìos ). • Realizaciòn de balance de ingesta /diuresis. Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de retenciòn urinaria ( Distensiòn vesical. naùseas.

. cambio en el Ph urinario). • Realizaciòn de examenes de sangre ( PCR.POSIBLE COMPLICACIÒN: Infecciòn Urinaria Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas que nos indiquen infecciòn urinaria ( orina espesa. maloliente. espasmos musculares • Realizaciòn de sedimento y cultivo de orina ( Bacteriuria. • Observar la presencia de Polaquiuria.Leucocitosis). aumento de la Tª corporal).

con lo cual el paciente debe permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensiòn en caso de lesiòn toràcica o lumbar y con tracciòn cervical en caso de lesiòn cervical. de libro ) que permitan un apoyo eficaz de la columna. . manteniendo alineada la columna vertebral y evitando movimientos de torsiòn de la misma. es muy susceptible el empeoramiento de la misma e incluso de la lesiòn medular. La cama debe ser dura o con un diseño especial ( cama circoelèctrica. y todas las movilizaciones que hayan que realizarle se haràn con la mayor precauciòn . siempre en "Bloque".Complicaciones Mùsculoesquelèticas: En esta fase en la que la fractura vertebral aun no està estabilizada.

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” EN BLOQUE”. Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar que el paciente adopte una postura còmoda y correcta. .POSIBLE COMPLICACIÒN: Fractura vertebral o lesiòn medular. • Vigilar que los traslados y movilizaciones se realicen correctamente.

• Administraciòn de anticoagulantes o antiagregantes segùn indicaciòn mèdica .POSIBLE COMPLICACIÒN: Tromboflebitis Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas de Tromboflebitis (se colocaràn desde el primer momento medias anti-embòlicas o de compresiòn).

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