MANEJO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR

Temario:
• • • • • • Definición. Incidencia. Epidemiología Etiologìa Fisiopatología Manejo de enfermería

DEFINICIÒN
• El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.

INCIDENCIA
• Se reconoce una incidencia de trauma de columna vertebral de 2 a 5 por 100.000 habitantes. La mayor parte de ellas no afectan la médula, pero alrededor del 10% dejan secuela de pérdida funcional medular al nivel de lesión. • La incidencia fluctúa entre 11.5 y 53.4 por millón de habitantes.

EPIDEMIOLOGIA
• • • • • • • • Población 15-30 años. Sexo m 4:1. Columna Cervical. 20% TRM aislado. 25%-50% TEC. Morbilidad 45-60%. Mortalidad 17-50%. Mejoría neurológica: 10%

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001;26: S2–12

5. . Contusos en caídas 20 %. 3.ETIOLOGIA 1.Contusos en accidente automovilístico 40%. Contusos en accidentes deportivos 20 %. 2. Otras 5 a 6%. Heridas penetrantes y armas de fuego 14 %. 4.

.

Frecuencia de la afectación de la columna en adultos: • Cervicales 55 % • Torácicas 30 % • Lumbares 15 % .

LOS MECANISMOS * * * * FLEXOEXTENSIÓN POR FRACTURA LUXOFRACTURA ESTALLIDO COMPRESIÓN POR APLASTAMIENTO .

• LESION PRIMARIA No es prevenible ni reversible.FISIOPATOLOGIA El proceso fisiopatológico está determinado por la lesión directa medular seguido de una lesión vascular. Objetivo terapéutico . • LESION SECUNDARIA 2-10% adecuado manejo.

edema. 2005.59:1400 –1409. 5) Deterioro energético y Apoptosis. Agravada por hipotensión. acumulo NT. 7 (3): 1 -10 Bryan A.Lesión Medular 1) Isquemia. Cotton. 15 (3): 215–229 . et al. hipercoagulabilidad o hipertermia Olga Shatz. J Trauma. hipoxia. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003. 4) Radicales libres y peroxidación lipídica. 2) ↑ Ca intracelular. del K extracelular y de la permeabilidad al Na. 3) Opioides endógenos. Contemporary Critical Care 2005. respuesta inflamatoria. et al.

Adrenorreceptores periféricos hipersensibles. • T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés.EFECTOS CARDIOVASCULARES • • • • Disfunción simpática. Pérdida del tono vascular. Hipovolemia relativa. .

• . Respuesta hiperadrenergica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico. Cervicales / torácicas ↑: reflejos compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado.• Lsn. drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica. • ↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas. Muy mal tolerada.

Contemporary Critical Care 2005. *Bradicardia y Bradirritmias (T6) reflejas. *Fase aguda del TRM (4% a 9%) : paro cardiaco *↓ Contractilidad miocárdica *Trombosis venosa profunda → TEP Olga Shatz.*Hipotensión y ortostatismo. 15 (3): 215–229 . 7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003. et al.

*Manejo inadecuado de secreciones.EFECTOS RESPIRATORIOS *C4: función diafragmática. *Atelectasias (37%). *C4-7: inervación pared torácica. *Edema pulmonar. .

↑ K. *↑ Ca. . ↓Na. *Riesgo de aspiración. *Ulceras de estrés. *Globo vesical.OTROS EFECTOS *ĺleo paralítico.

. la hipoxemia y la anemia. *Definir Compromiso neurológico. **Adecuado examen físico. *Evitar la hipotensión. *Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas.OBJETIVO TERAPEUTICO *Mantener la presión de perfusión de la médula.

Clin Neurosurg 2002. . En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar una PAS < 90 mm Hg (Evidencia Clase III).MONITORIZACION HEMODINAMICA • Autorregulación del FS espinal: PAM 50 . • Lugar de la lesión → presión-dependiente. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries.120 mm Hg. 49:407–498.

que se caracterizan porque una parte de su médula. .Con esta clasificación puede haber una sección medular completa motora e incompleta sensitiva. Según extensión: • Completa:Si la lesión afecta totalmente a la médula • Incompleta :Se trata de una lesión parcial de la médula y una porción medular indemne . por debajo de la lesión. presenta algún grado de conexión con el cerebro. o viceversa. • Paraplejía: Si la parálisis afecta a las extremidades inferiores. Estos pacientes reciben el nombre de tetraparésicos o paraparésicos.Tipos de lesión medular Según nivel: • Tetraplejía: Si la parálisis afecta a las dos extremidades superiores y a las dos inferiores.

por debajo de la lesión. correspondiente a la parte inferior a la lesión. por debajo de la lesión. Los estímulos en la región corporal . obtienen una respuesta de movimientos reflejos desordenados. incompleto sensitivo por debajo de C6 . • Flaccida: Los pacientes que sufren este tipo de lesión presentan los músculos blandos y sin dificultad para su movilización .Según síntomas: • Espástica: Esta lesión se caracteriza porque los músculos del paciente . lo que le confiere un aspecto de delgadez de las zonas afectadas. presentan un estado de rigidez y de difícil movilización. .Con el tiempo se va produciendo cierto grado de atrofia. Paraplejia flaccida por debajo de L1.Un ejemplo de de diagnóstico puede ser el siguiente: síndrome medular completo motor.

Lesión medular incompleta • Síndrome medular anterior • Síndrome medular central • Síndrome medular posterior • Síndrome de Brown – Sequard (hemisección medular). .

Diagnóstico. Se debe sospechar una lesión raquimedular en todo paciente que tiene : • • • • • • trauma por arriba de las clavículas caída de más de 6 mts accidente de auto con eyección herida de arma de fuego en cuello ó cráneo casos de ahorcamiento accidentes deportivos Estos pacientes deben ser tratados como si tuvieran lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario (inmovilización con collar de Filadelfia y transporte en tabla rígida). .

Si se identifica una lesión lo más probable es que haya una segunda.vertebra cervical ya que diagnostica hasta las dos terceras partes de las lesiones (el 30 % de las lesiones cervicales ocurren entre C7 y T1). . – la radiografía de perfil es mandatoria dada la importancia de esta lesión donde debe verse hasta la 7ma. ésta es hallada entre el 10 y 20% de los casos.Al ingreso al hospital: – La radiografía de columna cervical es obligatoria.

RMN. Cuando existe alta sospecha de lesión y no se ve en la radiología simple. T.C.Este estudio tiene particular importancia al planificar el abordaje quirúrgico y la técnica de instrumentación. . .El estudio de la columna cervical se completa con una radiografía anteroposterior y transoral para ver la apófisis odontoides. . sagital que permite la visualización de todos los fragmentos óseos.A. cuando hay que determinar la extensión de la fractura o la posición de los fragmentos o no se ve la totalidad de la columna cervical..TAC.

EVITANDO LA PROGRESIÓN DEL DAÑO ALINEACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA. IMAGENOLOGÍA • RECUPERACIÓN VITAL. PROTEGER Y DESCOMPRIMIR LA MÉDULA Y RAÍCES ESPINALES REHABILITACIÓN DEL PACIENTE Y REINSERCIÓN EN LA SOCIEDAD • • • .OBJETIVOS INTEGRALES DEL TRATAMIENTO • ESTABLECER DIAGNÓSTICO PRECOZ. ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA PRESERVAR LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA RESIDUAL.

TRATAMIENTO Este tiene por finalidad cuando hay lesiòn medular 2 cosas: – Reducir si es posible e inmovilizar la fractura . .de urgencia. – Secundariamente asegurar una buena contenciòn durante la fase de consolidaciòn .para evitar agravamiento neurològico.

Tratamiento conservador no Quirùrgico • A nivel cervical: – TRACCIÓN AXIAL CON ARCO DE CRUTCHFIELD – HALO VEST .

• A nivel dorso lumbar: – Existen 2 mètodos: • Tratamiento postural • Tratamiento ortèsico.uso de corsè .

• La ventaja de la cirugìa es acelerar el proceso de rehabilitaciòn ya que permiten una levantada precoz. . • Consiste en la descompresiòn de la mèdula y fijaciòn de los niveles vertebrales afectados.o en estables cuando el nivel neurològico experimenta un agravamiento en las primeras horas de producida la lesiòn.Tratamiento Quirùrgico • Està indicado en urgencias de lesiones inestables . mediante artrodesis instrumentada en la mayorìa de los casos.

HERIDA A BALA DESPUES DE LA CIRUGIA .

POSICION PARA CIRUGIA CERVICAL .

POSICION CIRUGIA TORAXICA .

POSICION PARA CIRUGIA LUMBAR .

• Alteraciòn termorregulaciòn. • Drogas vasoactivas alfa adrenèrgicas :efedrina . • Funciòn urinaria. • Alteraciones vasculares. • Funciòn gastroentestinal.Tratamiento shock medular. • Manejo depresiòn respìratoria. fenilefedrina para restaurar la vasoconstricciòn y la RVS. • Aporte de fluìdos(por falta de tono vascular). • Vigilar shock hipovolèmico asociado. .

M. Peroxidación de los lípidos.Tratamiento actual de la lesiòn medular. - . acaba por infartar esta regiòn a las 8 horas. Liberación de ácido araquidónico Acumulación intracelular de Calcio Degradación de neurofilamentos. Se recomienda hacerlo antes de 4 horas ya que en ese tiempo comienza el infarto de la sustancia gris y. ocurren los siguientes cambios bioquímicos: Alteración del flujo sanguíneo tisular. Tras la L.. el edema se extiende a la sustancia blanca . La isquemia de la sustancia blanca acaba .

Inhibición de la peroxidación de los lípidos y de la destrucción de los neurofilamentos en médulas espinales lesionadas. seguidos de 5.Corticoides • Metilprednisolona en la primeras 8 horas de Tx no penetrante.Mantenimiento del flujo sanguíneo tisular. . NASCIS 2 . • 30 mg/kg. en los primeros 15 minutos del diagnóstico.4mg/kg/hora durante las 23 horas restantes Efectos de los corticoides: .

Complicaciones respiratorias: Las lesiones de la mèdula espinal pueden deteriorar la funciòn de los mùsculos que se utilizan durante la respiraciòn. ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. . Asì por ejemplo con lesiones a nivel de C3. C4. C5 se altera el diafragma.T1-T7 los mùsculos intercostales. C2-C4 los mùsculos accesorios. Ademàs cuando las lesiones son en las cervicales altas puede acompañarse de la afectaciòn del centro respiratorio cerebral dando como resultado la conexiòn a un respirador y realizaciòn de una traqueostomìa en la mayorìa de los casos. T6-T12 los mùsculos abdominales.Manejo de Enfermerìa.

• Valorar la capacidad de toser y utilizar los mùsculos accesorios. • Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar la falta de oxìgeno se produce una disminuciòn en la perfusiòn renal y de las extremidades).POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxemia. Intervenciones de Enfermerìa: • Control VM. • KNT precoz. • Control del estado mental (La agitaciòn en el paciente es indicativo de falta de oxigenaciòn en el tejido cerebral). • Realizaciòn de gasometrìas. • Auscultar campos pulmonares de forma regular. • Administraciòn de oxìgeno por medio de cànula nasal. . • Aspirar secreciones en caso de necesidad. • Control de paràmetros respiratorios. • Control de la frecuencia y regularidad respiratoria.

disminuciòn P. dolor pleurìtico etc.V ( T >38. • Proporcionar medidas para disminuirla Tª • Controlar el estado respiratorio y buscar signos y sìntomas de inflamaciòn ( aumento de la frecuencia respiratoria. pulso dèbil y ràpido. Intervenciones de Enfermerìa: • Control de S. sistòlica).A.fiebre.5 C.). • Buscar signos y sìntomas de Shock sèptico ( puede aparecer el mismo en un paciente con Neumonìa si se retrasa el tratamiento). piel frìa y pegajosa. Hipotensiòn. cianosis.disminuciòn del nivel de conciencia. realizaciòn de gasometrìas.POSIBLE COMPLICACIÒN: Neumonìa (Como consecuencia de la inmovilidad en cama y acumulaciòn de secreciones). T» corporal inferior a la normal. • Administraciòn de Oxìgeno segùn pauta. tos productiva. Taquicardia. . respiraciones superficiales y ràpidas. escalofrìos. • Control de paràmetros respiratorios. • Realizaciòn de Kinesioterapia respiratoria para movilizar las secreciones. oliguria etc. • Administraciòn de medicamentos segùn indicaciòn mèdica.

disminuciòn o ausencia de intercambio de aire sobre la cànula. uso de los mùsculos accesorios. • Proporcionar humidificaciòn suplementaria a la tràquea durante las primeras 24 a 72 horas tras la realizaciòn del estoma. • Observar la presencia de hambre de aire. incapacidad de respirar. agitaciòn y/o confusiòn. . Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar signos y sìntomas de angustia respiratoria (como consecuencia de la obstrucciòn de la cànula por secresiòn u otra causa).Paciente con Traqueostomìa POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxia. Inquietud. retracciòn del tejido blando alrededor de la traqueostomìa.

.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Intervenciones de Enfermerìa: • Observar la apariciòn de sangre o hemorragia alrededor o dentro de la cànula sin relaciòn con la aspiraciòn. Intervenciones de enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas indicativos de edema. • Colocaciòn de la cabecera de la cama a 30 o 40 grados si el estado del paciente lo permite. POSIBLE COMPLICACIÒN: Edema de tràquea.para disminuir el edema postoperatorio.

.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Cardiovascular. Intervenciones de Enfermerìa.Complicaciones Cardiovasculares: Tras la Lesiòn Medular y debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas. · Control de Signos vitales en busca de signos de alteraciones cardiacas. dando como resultado la apariciòn de bradicardia por estimulaciòn vagal que carece de control simpàtico. . hipotensiòn y disminuciòn del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simpàtico produce vasodilataciòn con disminuciòn del retorno venoso.

• Vigilar distensiòn Abdominal. da como resultado una retenciòn de heces. Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos de Ileo paralìtico. • Instalar SNG.medir cantidad y calidad de contenido.Complicaciones Digestivas Durante esta fase el 25 % de los casos presentan disminuciòn o aboliciòn del peristaltismo intestinal. . POSIBLE COMPLICACIÒN: Ileo paralìtico. • Realizar auscultaciòn intestinal en busca de disminuciòn o ausencia de ruidos intestinales.paralizaciòn del colon sigmoideo y del recto que unido a la pèrdida de repleciòn rectal.

• Dieta rica en fibras. • Eliminaciòn manual de heces. • Administraciòn de al menos 2 litros de agua. • Administraciòn de enemas segùn indicaciòn mèdica.POSIBLE COMPLICACIÒN: Estreñimiento Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar si se produce evacuaciòn intestinal y caracterìsticas de la misma. .

• Administraciòn de protectores gàstricos. • Control de Signos Vitales ( P.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Digestiva Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de hemorragia gastrointestinal ( dolor referido en hombros. sangre franca u oculta en heces. hemoptisis ). • Controlar la apariciòn de hematemesis. • Controlar la apariciòn de naùseas y vòmitos. segùn indicaciòn mèdica. y pulso ) que nos indican la presencia de Shock.A. .

. Desde el momento del ingreso al paciente se le realiza un sondaje vesical permanente. con la consiguiente dificultad posterior para la rehabilitaciòn vesical. con un mùsculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina.Complicaciones urinarias En este momento los lesionados medulares van a presentar una vejiga flàcida. con el fin de evitar una acumulaciòn de orina que diera como resultado un "Detrusor" deformado.

• Realizaciòn examenes de orina y sangre para conocer el estado renal.POSIBLE COMPLICACIÒN: Retenciòn urinaria. disminuciòn de la diuresis. . escalofrìos ). Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de retenciòn urinaria ( Distensiòn vesical. • Realizaciòn de balance de ingesta /diuresis.cefaleas. naùseas.

• Observar la presencia de Polaquiuria.POSIBLE COMPLICACIÒN: Infecciòn Urinaria Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas que nos indiquen infecciòn urinaria ( orina espesa. espasmos musculares • Realizaciòn de sedimento y cultivo de orina ( Bacteriuria. aumento de la Tª corporal). maloliente. • Realizaciòn de examenes de sangre ( PCR.Leucocitosis). . cambio en el Ph urinario).

manteniendo alineada la columna vertebral y evitando movimientos de torsiòn de la misma. con lo cual el paciente debe permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensiòn en caso de lesiòn toràcica o lumbar y con tracciòn cervical en caso de lesiòn cervical. de libro ) que permitan un apoyo eficaz de la columna. La cama debe ser dura o con un diseño especial ( cama circoelèctrica. siempre en "Bloque". y todas las movilizaciones que hayan que realizarle se haràn con la mayor precauciòn . . es muy susceptible el empeoramiento de la misma e incluso de la lesiòn medular.Complicaciones Mùsculoesquelèticas: En esta fase en la que la fractura vertebral aun no està estabilizada.

.

.

.

.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Fractura vertebral o lesiòn medular. . • Vigilar que los traslados y movilizaciones se realicen correctamente.” EN BLOQUE”. Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar que el paciente adopte una postura còmoda y correcta.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Tromboflebitis Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas de Tromboflebitis (se colocaràn desde el primer momento medias anti-embòlicas o de compresiòn). • Administraciòn de anticoagulantes o antiagregantes segùn indicaciòn mèdica .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful