MANEJO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR

Temario:
• • • • • • Definición. Incidencia. Epidemiología Etiologìa Fisiopatología Manejo de enfermería

DEFINICIÒN
• El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.

INCIDENCIA
• Se reconoce una incidencia de trauma de columna vertebral de 2 a 5 por 100.000 habitantes. La mayor parte de ellas no afectan la médula, pero alrededor del 10% dejan secuela de pérdida funcional medular al nivel de lesión. • La incidencia fluctúa entre 11.5 y 53.4 por millón de habitantes.

EPIDEMIOLOGIA
• • • • • • • • Población 15-30 años. Sexo m 4:1. Columna Cervical. 20% TRM aislado. 25%-50% TEC. Morbilidad 45-60%. Mortalidad 17-50%. Mejoría neurológica: 10%

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001;26: S2–12

2. Contusos en accidentes deportivos 20 %.ETIOLOGIA 1. 3. . Heridas penetrantes y armas de fuego 14 %. 5. Contusos en caídas 20 %. Otras 5 a 6%.Contusos en accidente automovilístico 40%. 4.

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Frecuencia de la afectación de la columna en adultos: • Cervicales 55 % • Torácicas 30 % • Lumbares 15 % .

LOS MECANISMOS * * * * FLEXOEXTENSIÓN POR FRACTURA LUXOFRACTURA ESTALLIDO COMPRESIÓN POR APLASTAMIENTO .

• LESION PRIMARIA No es prevenible ni reversible. Objetivo terapéutico .FISIOPATOLOGIA El proceso fisiopatológico está determinado por la lesión directa medular seguido de una lesión vascular. • LESION SECUNDARIA 2-10% adecuado manejo.

Contemporary Critical Care 2005. del K extracelular y de la permeabilidad al Na. et al. 7 (3): 1 -10 Bryan A. Agravada por hipotensión. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003.59:1400 –1409. 15 (3): 215–229 . J Trauma. respuesta inflamatoria. 2005. edema. 5) Deterioro energético y Apoptosis. Cotton. acumulo NT. hipoxia.Lesión Medular 1) Isquemia. 3) Opioides endógenos. 4) Radicales libres y peroxidación lipídica. 2) ↑ Ca intracelular. et al. hipercoagulabilidad o hipertermia Olga Shatz.

Pérdida del tono vascular. . • T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés. Hipovolemia relativa.EFECTOS CARDIOVASCULARES • • • • Disfunción simpática. Adrenorreceptores periféricos hipersensibles.

Cervicales / torácicas ↑: reflejos compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado. drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica. • ↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas. Respuesta hiperadrenergica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico. • . Muy mal tolerada.• Lsn.

*Bradicardia y Bradirritmias (T6) reflejas. Contemporary Critical Care 2005.*Hipotensión y ortostatismo. *Fase aguda del TRM (4% a 9%) : paro cardiaco *↓ Contractilidad miocárdica *Trombosis venosa profunda → TEP Olga Shatz. 7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003. 15 (3): 215–229 . et al.

EFECTOS RESPIRATORIOS *C4: función diafragmática. *Manejo inadecuado de secreciones. *Atelectasias (37%). *C4-7: inervación pared torácica. *Edema pulmonar. .

*↑ Ca. *Ulceras de estrés. ↓Na. ↑ K.OTROS EFECTOS *ĺleo paralítico. *Riesgo de aspiración. . *Globo vesical.

*Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas. *Definir Compromiso neurológico. *Evitar la hipotensión. .OBJETIVO TERAPEUTICO *Mantener la presión de perfusión de la médula. la hipoxemia y la anemia. **Adecuado examen físico.

120 mm Hg. . • Lugar de la lesión → presión-dependiente. Clin Neurosurg 2002.MONITORIZACION HEMODINAMICA • Autorregulación del FS espinal: PAM 50 . En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar una PAS < 90 mm Hg (Evidencia Clase III). 49:407–498. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries.

Según extensión: • Completa:Si la lesión afecta totalmente a la médula • Incompleta :Se trata de una lesión parcial de la médula y una porción medular indemne .Tipos de lesión medular Según nivel: • Tetraplejía: Si la parálisis afecta a las dos extremidades superiores y a las dos inferiores. que se caracterizan porque una parte de su médula. Estos pacientes reciben el nombre de tetraparésicos o paraparésicos.Con esta clasificación puede haber una sección medular completa motora e incompleta sensitiva. . o viceversa. presenta algún grado de conexión con el cerebro. por debajo de la lesión. • Paraplejía: Si la parálisis afecta a las extremidades inferiores.

• Flaccida: Los pacientes que sufren este tipo de lesión presentan los músculos blandos y sin dificultad para su movilización . obtienen una respuesta de movimientos reflejos desordenados. por debajo de la lesión. Los estímulos en la región corporal . lo que le confiere un aspecto de delgadez de las zonas afectadas.Según síntomas: • Espástica: Esta lesión se caracteriza porque los músculos del paciente . incompleto sensitivo por debajo de C6 . . presentan un estado de rigidez y de difícil movilización. Paraplejia flaccida por debajo de L1. por debajo de la lesión. correspondiente a la parte inferior a la lesión.Un ejemplo de de diagnóstico puede ser el siguiente: síndrome medular completo motor.Con el tiempo se va produciendo cierto grado de atrofia.

.Lesión medular incompleta • Síndrome medular anterior • Síndrome medular central • Síndrome medular posterior • Síndrome de Brown – Sequard (hemisección medular).

.Diagnóstico. Se debe sospechar una lesión raquimedular en todo paciente que tiene : • • • • • • trauma por arriba de las clavículas caída de más de 6 mts accidente de auto con eyección herida de arma de fuego en cuello ó cráneo casos de ahorcamiento accidentes deportivos Estos pacientes deben ser tratados como si tuvieran lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario (inmovilización con collar de Filadelfia y transporte en tabla rígida).

Si se identifica una lesión lo más probable es que haya una segunda. – la radiografía de perfil es mandatoria dada la importancia de esta lesión donde debe verse hasta la 7ma.Al ingreso al hospital: – La radiografía de columna cervical es obligatoria. ésta es hallada entre el 10 y 20% de los casos.vertebra cervical ya que diagnostica hasta las dos terceras partes de las lesiones (el 30 % de las lesiones cervicales ocurren entre C7 y T1). .

. Cuando existe alta sospecha de lesión y no se ve en la radiología simple. cuando hay que determinar la extensión de la fractura o la posición de los fragmentos o no se ve la totalidad de la columna cervical. sagital que permite la visualización de todos los fragmentos óseos.RMN.El estudio de la columna cervical se completa con una radiografía anteroposterior y transoral para ver la apófisis odontoides. . T.Este estudio tiene particular importancia al planificar el abordaje quirúrgico y la técnica de instrumentación.C..TAC. .A.

PROTEGER Y DESCOMPRIMIR LA MÉDULA Y RAÍCES ESPINALES REHABILITACIÓN DEL PACIENTE Y REINSERCIÓN EN LA SOCIEDAD • • • .OBJETIVOS INTEGRALES DEL TRATAMIENTO • ESTABLECER DIAGNÓSTICO PRECOZ. IMAGENOLOGÍA • RECUPERACIÓN VITAL. ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA PRESERVAR LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA RESIDUAL. EVITANDO LA PROGRESIÓN DEL DAÑO ALINEACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA.

para evitar agravamiento neurològico. – Secundariamente asegurar una buena contenciòn durante la fase de consolidaciòn .de urgencia. .TRATAMIENTO Este tiene por finalidad cuando hay lesiòn medular 2 cosas: – Reducir si es posible e inmovilizar la fractura .

Tratamiento conservador no Quirùrgico • A nivel cervical: – TRACCIÓN AXIAL CON ARCO DE CRUTCHFIELD – HALO VEST .

• A nivel dorso lumbar: – Existen 2 mètodos: • Tratamiento postural • Tratamiento ortèsico.uso de corsè .

.Tratamiento Quirùrgico • Està indicado en urgencias de lesiones inestables . mediante artrodesis instrumentada en la mayorìa de los casos. • La ventaja de la cirugìa es acelerar el proceso de rehabilitaciòn ya que permiten una levantada precoz. • Consiste en la descompresiòn de la mèdula y fijaciòn de los niveles vertebrales afectados.o en estables cuando el nivel neurològico experimenta un agravamiento en las primeras horas de producida la lesiòn.

HERIDA A BALA DESPUES DE LA CIRUGIA .

POSICION PARA CIRUGIA CERVICAL .

POSICION CIRUGIA TORAXICA .

POSICION PARA CIRUGIA LUMBAR .

. • Alteraciòn termorregulaciòn. • Vigilar shock hipovolèmico asociado. • Drogas vasoactivas alfa adrenèrgicas :efedrina . • Manejo depresiòn respìratoria. • Aporte de fluìdos(por falta de tono vascular). fenilefedrina para restaurar la vasoconstricciòn y la RVS. • Alteraciones vasculares. • Funciòn gastroentestinal.Tratamiento shock medular. • Funciòn urinaria.

- . ocurren los siguientes cambios bioquímicos: Alteración del flujo sanguíneo tisular..M.Tratamiento actual de la lesiòn medular. Tras la L. Liberación de ácido araquidónico Acumulación intracelular de Calcio Degradación de neurofilamentos. La isquemia de la sustancia blanca acaba . acaba por infartar esta regiòn a las 8 horas. Se recomienda hacerlo antes de 4 horas ya que en ese tiempo comienza el infarto de la sustancia gris y. Peroxidación de los lípidos. el edema se extiende a la sustancia blanca .

. en los primeros 15 minutos del diagnóstico.4mg/kg/hora durante las 23 horas restantes Efectos de los corticoides: . • 30 mg/kg. NASCIS 2 .Inhibición de la peroxidación de los lípidos y de la destrucción de los neurofilamentos en médulas espinales lesionadas. seguidos de 5.Corticoides • Metilprednisolona en la primeras 8 horas de Tx no penetrante.Mantenimiento del flujo sanguíneo tisular.

Manejo de Enfermerìa. ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. C2-C4 los mùsculos accesorios.T1-T7 los mùsculos intercostales. Ademàs cuando las lesiones son en las cervicales altas puede acompañarse de la afectaciòn del centro respiratorio cerebral dando como resultado la conexiòn a un respirador y realizaciòn de una traqueostomìa en la mayorìa de los casos. T6-T12 los mùsculos abdominales. C4. C5 se altera el diafragma. Asì por ejemplo con lesiones a nivel de C3. Complicaciones respiratorias: Las lesiones de la mèdula espinal pueden deteriorar la funciòn de los mùsculos que se utilizan durante la respiraciòn. .

• Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar la falta de oxìgeno se produce una disminuciòn en la perfusiòn renal y de las extremidades). • KNT precoz. • Control de paràmetros respiratorios. • Valorar la capacidad de toser y utilizar los mùsculos accesorios.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxemia. • Control del estado mental (La agitaciòn en el paciente es indicativo de falta de oxigenaciòn en el tejido cerebral). . • Control de la frecuencia y regularidad respiratoria. • Administraciòn de oxìgeno por medio de cànula nasal. Intervenciones de Enfermerìa: • Control VM. • Aspirar secreciones en caso de necesidad. • Realizaciòn de gasometrìas. • Auscultar campos pulmonares de forma regular.

disminuciòn P. Intervenciones de Enfermerìa: • Control de S. • Buscar signos y sìntomas de Shock sèptico ( puede aparecer el mismo en un paciente con Neumonìa si se retrasa el tratamiento). • Control de paràmetros respiratorios.fiebre. Taquicardia.A. • Proporcionar medidas para disminuirla Tª • Controlar el estado respiratorio y buscar signos y sìntomas de inflamaciòn ( aumento de la frecuencia respiratoria. • Realizaciòn de Kinesioterapia respiratoria para movilizar las secreciones. piel frìa y pegajosa. • Administraciòn de medicamentos segùn indicaciòn mèdica. Hipotensiòn.POSIBLE COMPLICACIÒN: Neumonìa (Como consecuencia de la inmovilidad en cama y acumulaciòn de secreciones). escalofrìos.disminuciòn del nivel de conciencia.V ( T >38. dolor pleurìtico etc. tos productiva. respiraciones superficiales y ràpidas. pulso dèbil y ràpido. T» corporal inferior a la normal. .). realizaciòn de gasometrìas. sistòlica). oliguria etc.5 C. • Administraciòn de Oxìgeno segùn pauta. cianosis.

. Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar signos y sìntomas de angustia respiratoria (como consecuencia de la obstrucciòn de la cànula por secresiòn u otra causa). • Proporcionar humidificaciòn suplementaria a la tràquea durante las primeras 24 a 72 horas tras la realizaciòn del estoma.Paciente con Traqueostomìa POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxia. agitaciòn y/o confusiòn. Inquietud. uso de los mùsculos accesorios. • Observar la presencia de hambre de aire. disminuciòn o ausencia de intercambio de aire sobre la cànula. retracciòn del tejido blando alrededor de la traqueostomìa. incapacidad de respirar.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Edema de tràquea. Intervenciones de enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas indicativos de edema.para disminuir el edema postoperatorio. .POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Intervenciones de Enfermerìa: • Observar la apariciòn de sangre o hemorragia alrededor o dentro de la cànula sin relaciòn con la aspiraciòn. • Colocaciòn de la cabecera de la cama a 30 o 40 grados si el estado del paciente lo permite.

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hipotensiòn y disminuciòn del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simpàtico produce vasodilataciòn con disminuciòn del retorno venoso. POSIBLE COMPLICACIÒN: Cardiovascular. . · Control de Signos vitales en busca de signos de alteraciones cardiacas. dando como resultado la apariciòn de bradicardia por estimulaciòn vagal que carece de control simpàtico.Complicaciones Cardiovasculares: Tras la Lesiòn Medular y debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas. Intervenciones de Enfermerìa.

da como resultado una retenciòn de heces. . • Vigilar distensiòn Abdominal. • Realizar auscultaciòn intestinal en busca de disminuciòn o ausencia de ruidos intestinales. POSIBLE COMPLICACIÒN: Ileo paralìtico.Complicaciones Digestivas Durante esta fase el 25 % de los casos presentan disminuciòn o aboliciòn del peristaltismo intestinal. • Instalar SNG.paralizaciòn del colon sigmoideo y del recto que unido a la pèrdida de repleciòn rectal.medir cantidad y calidad de contenido. Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos de Ileo paralìtico.

• Administraciòn de al menos 2 litros de agua. • Administraciòn de enemas segùn indicaciòn mèdica. • Eliminaciòn manual de heces. • Dieta rica en fibras.POSIBLE COMPLICACIÒN: Estreñimiento Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar si se produce evacuaciòn intestinal y caracterìsticas de la misma. .

• Control de Signos Vitales ( P.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Digestiva Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de hemorragia gastrointestinal ( dolor referido en hombros.A. segùn indicaciòn mèdica. hemoptisis ). • Controlar la apariciòn de hematemesis. • Controlar la apariciòn de naùseas y vòmitos. y pulso ) que nos indican la presencia de Shock. sangre franca u oculta en heces. • Administraciòn de protectores gàstricos. .

con el fin de evitar una acumulaciòn de orina que diera como resultado un "Detrusor" deformado. .Complicaciones urinarias En este momento los lesionados medulares van a presentar una vejiga flàcida. con un mùsculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina. Desde el momento del ingreso al paciente se le realiza un sondaje vesical permanente. con la consiguiente dificultad posterior para la rehabilitaciòn vesical.

escalofrìos ). .cefaleas.POSIBLE COMPLICACIÒN: Retenciòn urinaria. • Realizaciòn examenes de orina y sangre para conocer el estado renal. • Realizaciòn de balance de ingesta /diuresis. disminuciòn de la diuresis. Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de retenciòn urinaria ( Distensiòn vesical. naùseas.

espasmos musculares • Realizaciòn de sedimento y cultivo de orina ( Bacteriuria. cambio en el Ph urinario).Leucocitosis). . • Realizaciòn de examenes de sangre ( PCR. • Observar la presencia de Polaquiuria. aumento de la Tª corporal).POSIBLE COMPLICACIÒN: Infecciòn Urinaria Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas que nos indiquen infecciòn urinaria ( orina espesa. maloliente.

es muy susceptible el empeoramiento de la misma e incluso de la lesiòn medular. con lo cual el paciente debe permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensiòn en caso de lesiòn toràcica o lumbar y con tracciòn cervical en caso de lesiòn cervical. La cama debe ser dura o con un diseño especial ( cama circoelèctrica.Complicaciones Mùsculoesquelèticas: En esta fase en la que la fractura vertebral aun no està estabilizada. . de libro ) que permitan un apoyo eficaz de la columna. siempre en "Bloque". manteniendo alineada la columna vertebral y evitando movimientos de torsiòn de la misma. y todas las movilizaciones que hayan que realizarle se haràn con la mayor precauciòn .

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POSIBLE COMPLICACIÒN: Fractura vertebral o lesiòn medular.” EN BLOQUE”. . Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar que el paciente adopte una postura còmoda y correcta. • Vigilar que los traslados y movilizaciones se realicen correctamente.

• Administraciòn de anticoagulantes o antiagregantes segùn indicaciòn mèdica .POSIBLE COMPLICACIÒN: Tromboflebitis Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas de Tromboflebitis (se colocaràn desde el primer momento medias anti-embòlicas o de compresiòn).

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