MANEJO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR

Temario:
• • • • • • Definición. Incidencia. Epidemiología Etiologìa Fisiopatología Manejo de enfermería

DEFINICIÒN
• El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.

INCIDENCIA
• Se reconoce una incidencia de trauma de columna vertebral de 2 a 5 por 100.000 habitantes. La mayor parte de ellas no afectan la médula, pero alrededor del 10% dejan secuela de pérdida funcional medular al nivel de lesión. • La incidencia fluctúa entre 11.5 y 53.4 por millón de habitantes.

EPIDEMIOLOGIA
• • • • • • • • Población 15-30 años. Sexo m 4:1. Columna Cervical. 20% TRM aislado. 25%-50% TEC. Morbilidad 45-60%. Mortalidad 17-50%. Mejoría neurológica: 10%

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001;26: S2–12

Heridas penetrantes y armas de fuego 14 %.Contusos en accidente automovilístico 40%. 3.ETIOLOGIA 1. 5. Otras 5 a 6%. . Contusos en accidentes deportivos 20 %. 2. 4. Contusos en caídas 20 %.

.

Frecuencia de la afectación de la columna en adultos: • Cervicales 55 % • Torácicas 30 % • Lumbares 15 % .

LOS MECANISMOS * * * * FLEXOEXTENSIÓN POR FRACTURA LUXOFRACTURA ESTALLIDO COMPRESIÓN POR APLASTAMIENTO .

• LESION SECUNDARIA 2-10% adecuado manejo. Objetivo terapéutico . • LESION PRIMARIA No es prevenible ni reversible.FISIOPATOLOGIA El proceso fisiopatológico está determinado por la lesión directa medular seguido de una lesión vascular.

hipoxia. 7 (3): 1 -10 Bryan A. 4) Radicales libres y peroxidación lipídica. acumulo NT. hipercoagulabilidad o hipertermia Olga Shatz. 2005. respuesta inflamatoria. et al. Agravada por hipotensión. 15 (3): 215–229 . et al. del K extracelular y de la permeabilidad al Na. Cotton. Contemporary Critical Care 2005. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003. edema. 2) ↑ Ca intracelular.Lesión Medular 1) Isquemia.59:1400 –1409. 3) Opioides endógenos. J Trauma. 5) Deterioro energético y Apoptosis.

. Pérdida del tono vascular. Hipovolemia relativa. • T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés. Adrenorreceptores periféricos hipersensibles.EFECTOS CARDIOVASCULARES • • • • Disfunción simpática.

Muy mal tolerada. Respuesta hiperadrenergica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico. • . Cervicales / torácicas ↑: reflejos compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado. • ↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas.• Lsn. drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica.

15 (3): 215–229 . Contemporary Critical Care 2005. 7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003. et al. *Bradicardia y Bradirritmias (T6) reflejas.*Hipotensión y ortostatismo. *Fase aguda del TRM (4% a 9%) : paro cardiaco *↓ Contractilidad miocárdica *Trombosis venosa profunda → TEP Olga Shatz.

*C4-7: inervación pared torácica. *Edema pulmonar. *Atelectasias (37%).EFECTOS RESPIRATORIOS *C4: función diafragmática. . *Manejo inadecuado de secreciones.

↑ K. ↓Na. *↑ Ca. *Globo vesical. . *Ulceras de estrés. *Riesgo de aspiración.OTROS EFECTOS *ĺleo paralítico.

la hipoxemia y la anemia. *Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas. . *Evitar la hipotensión.OBJETIVO TERAPEUTICO *Mantener la presión de perfusión de la médula. **Adecuado examen físico. *Definir Compromiso neurológico.

En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar una PAS < 90 mm Hg (Evidencia Clase III). • Lugar de la lesión → presión-dependiente.120 mm Hg.MONITORIZACION HEMODINAMICA • Autorregulación del FS espinal: PAM 50 . Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. . 49:407–498. Clin Neurosurg 2002.

Con esta clasificación puede haber una sección medular completa motora e incompleta sensitiva. que se caracterizan porque una parte de su médula. por debajo de la lesión.Tipos de lesión medular Según nivel: • Tetraplejía: Si la parálisis afecta a las dos extremidades superiores y a las dos inferiores. Estos pacientes reciben el nombre de tetraparésicos o paraparésicos. . • Paraplejía: Si la parálisis afecta a las extremidades inferiores. o viceversa. presenta algún grado de conexión con el cerebro. Según extensión: • Completa:Si la lesión afecta totalmente a la médula • Incompleta :Se trata de una lesión parcial de la médula y una porción medular indemne .

Paraplejia flaccida por debajo de L1.Un ejemplo de de diagnóstico puede ser el siguiente: síndrome medular completo motor. presentan un estado de rigidez y de difícil movilización. por debajo de la lesión.Con el tiempo se va produciendo cierto grado de atrofia. incompleto sensitivo por debajo de C6 . • Flaccida: Los pacientes que sufren este tipo de lesión presentan los músculos blandos y sin dificultad para su movilización .Según síntomas: • Espástica: Esta lesión se caracteriza porque los músculos del paciente . . Los estímulos en la región corporal . lo que le confiere un aspecto de delgadez de las zonas afectadas. por debajo de la lesión. obtienen una respuesta de movimientos reflejos desordenados. correspondiente a la parte inferior a la lesión.

Lesión medular incompleta • Síndrome medular anterior • Síndrome medular central • Síndrome medular posterior • Síndrome de Brown – Sequard (hemisección medular). .

. Se debe sospechar una lesión raquimedular en todo paciente que tiene : • • • • • • trauma por arriba de las clavículas caída de más de 6 mts accidente de auto con eyección herida de arma de fuego en cuello ó cráneo casos de ahorcamiento accidentes deportivos Estos pacientes deben ser tratados como si tuvieran lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario (inmovilización con collar de Filadelfia y transporte en tabla rígida).Diagnóstico.

Al ingreso al hospital: – La radiografía de columna cervical es obligatoria. Si se identifica una lesión lo más probable es que haya una segunda. ésta es hallada entre el 10 y 20% de los casos. .vertebra cervical ya que diagnostica hasta las dos terceras partes de las lesiones (el 30 % de las lesiones cervicales ocurren entre C7 y T1). – la radiografía de perfil es mandatoria dada la importancia de esta lesión donde debe verse hasta la 7ma.

TAC. . T. sagital que permite la visualización de todos los fragmentos óseos. .Este estudio tiene particular importancia al planificar el abordaje quirúrgico y la técnica de instrumentación.El estudio de la columna cervical se completa con una radiografía anteroposterior y transoral para ver la apófisis odontoides. . cuando hay que determinar la extensión de la fractura o la posición de los fragmentos o no se ve la totalidad de la columna cervical.A.C.RMN.. Cuando existe alta sospecha de lesión y no se ve en la radiología simple.

IMAGENOLOGÍA • RECUPERACIÓN VITAL. PROTEGER Y DESCOMPRIMIR LA MÉDULA Y RAÍCES ESPINALES REHABILITACIÓN DEL PACIENTE Y REINSERCIÓN EN LA SOCIEDAD • • • . ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA PRESERVAR LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA RESIDUAL.OBJETIVOS INTEGRALES DEL TRATAMIENTO • ESTABLECER DIAGNÓSTICO PRECOZ. EVITANDO LA PROGRESIÓN DEL DAÑO ALINEACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA.

– Secundariamente asegurar una buena contenciòn durante la fase de consolidaciòn . .de urgencia.TRATAMIENTO Este tiene por finalidad cuando hay lesiòn medular 2 cosas: – Reducir si es posible e inmovilizar la fractura .para evitar agravamiento neurològico.

Tratamiento conservador no Quirùrgico • A nivel cervical: – TRACCIÓN AXIAL CON ARCO DE CRUTCHFIELD – HALO VEST .

uso de corsè .• A nivel dorso lumbar: – Existen 2 mètodos: • Tratamiento postural • Tratamiento ortèsico.

• La ventaja de la cirugìa es acelerar el proceso de rehabilitaciòn ya que permiten una levantada precoz.o en estables cuando el nivel neurològico experimenta un agravamiento en las primeras horas de producida la lesiòn. .Tratamiento Quirùrgico • Està indicado en urgencias de lesiones inestables . • Consiste en la descompresiòn de la mèdula y fijaciòn de los niveles vertebrales afectados. mediante artrodesis instrumentada en la mayorìa de los casos.

HERIDA A BALA DESPUES DE LA CIRUGIA .

POSICION PARA CIRUGIA CERVICAL .

POSICION CIRUGIA TORAXICA .

POSICION PARA CIRUGIA LUMBAR .

• Manejo depresiòn respìratoria. . • Alteraciòn termorregulaciòn. • Funciòn gastroentestinal. fenilefedrina para restaurar la vasoconstricciòn y la RVS. • Alteraciones vasculares. • Funciòn urinaria. • Vigilar shock hipovolèmico asociado.Tratamiento shock medular. • Drogas vasoactivas alfa adrenèrgicas :efedrina . • Aporte de fluìdos(por falta de tono vascular).

el edema se extiende a la sustancia blanca .M. Se recomienda hacerlo antes de 4 horas ya que en ese tiempo comienza el infarto de la sustancia gris y.Tratamiento actual de la lesiòn medular. acaba por infartar esta regiòn a las 8 horas.. Peroxidación de los lípidos. Tras la L. La isquemia de la sustancia blanca acaba . ocurren los siguientes cambios bioquímicos: Alteración del flujo sanguíneo tisular. Liberación de ácido araquidónico Acumulación intracelular de Calcio Degradación de neurofilamentos. - .

Mantenimiento del flujo sanguíneo tisular. • 30 mg/kg.Corticoides • Metilprednisolona en la primeras 8 horas de Tx no penetrante. en los primeros 15 minutos del diagnóstico. .Inhibición de la peroxidación de los lípidos y de la destrucción de los neurofilamentos en médulas espinales lesionadas. seguidos de 5. NASCIS 2 .4mg/kg/hora durante las 23 horas restantes Efectos de los corticoides: .

Asì por ejemplo con lesiones a nivel de C3. Ademàs cuando las lesiones son en las cervicales altas puede acompañarse de la afectaciòn del centro respiratorio cerebral dando como resultado la conexiòn a un respirador y realizaciòn de una traqueostomìa en la mayorìa de los casos. . C2-C4 los mùsculos accesorios. C5 se altera el diafragma.T1-T7 los mùsculos intercostales.Manejo de Enfermerìa. ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. T6-T12 los mùsculos abdominales. Complicaciones respiratorias: Las lesiones de la mèdula espinal pueden deteriorar la funciòn de los mùsculos que se utilizan durante la respiraciòn. C4.

• Valorar la capacidad de toser y utilizar los mùsculos accesorios. • KNT precoz. Intervenciones de Enfermerìa: • Control VM. • Control de la frecuencia y regularidad respiratoria. • Aspirar secreciones en caso de necesidad. . • Control del estado mental (La agitaciòn en el paciente es indicativo de falta de oxigenaciòn en el tejido cerebral). • Realizaciòn de gasometrìas.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxemia. • Control de paràmetros respiratorios. • Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar la falta de oxìgeno se produce una disminuciòn en la perfusiòn renal y de las extremidades). • Administraciòn de oxìgeno por medio de cànula nasal. • Auscultar campos pulmonares de forma regular.

• Proporcionar medidas para disminuirla Tª • Controlar el estado respiratorio y buscar signos y sìntomas de inflamaciòn ( aumento de la frecuencia respiratoria. disminuciòn P. respiraciones superficiales y ràpidas. • Administraciòn de medicamentos segùn indicaciòn mèdica. piel frìa y pegajosa.fiebre. oliguria etc. Taquicardia. • Realizaciòn de Kinesioterapia respiratoria para movilizar las secreciones.). cianosis. escalofrìos.disminuciòn del nivel de conciencia. . pulso dèbil y ràpido. • Control de paràmetros respiratorios. tos productiva. realizaciòn de gasometrìas.V ( T >38.A. Intervenciones de Enfermerìa: • Control de S. • Buscar signos y sìntomas de Shock sèptico ( puede aparecer el mismo en un paciente con Neumonìa si se retrasa el tratamiento).POSIBLE COMPLICACIÒN: Neumonìa (Como consecuencia de la inmovilidad en cama y acumulaciòn de secreciones). dolor pleurìtico etc. • Administraciòn de Oxìgeno segùn pauta. Hipotensiòn. sistòlica). T» corporal inferior a la normal.5 C.

disminuciòn o ausencia de intercambio de aire sobre la cànula. • Observar la presencia de hambre de aire. • Proporcionar humidificaciòn suplementaria a la tràquea durante las primeras 24 a 72 horas tras la realizaciòn del estoma. uso de los mùsculos accesorios. agitaciòn y/o confusiòn.Paciente con Traqueostomìa POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxia. . incapacidad de respirar. Inquietud. retracciòn del tejido blando alrededor de la traqueostomìa. Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar signos y sìntomas de angustia respiratoria (como consecuencia de la obstrucciòn de la cànula por secresiòn u otra causa).

Intervenciones de enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas indicativos de edema.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Intervenciones de Enfermerìa: • Observar la apariciòn de sangre o hemorragia alrededor o dentro de la cànula sin relaciòn con la aspiraciòn. .para disminuir el edema postoperatorio. • Colocaciòn de la cabecera de la cama a 30 o 40 grados si el estado del paciente lo permite. POSIBLE COMPLICACIÒN: Edema de tràquea.

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Complicaciones Cardiovasculares: Tras la Lesiòn Medular y debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas. dando como resultado la apariciòn de bradicardia por estimulaciòn vagal que carece de control simpàtico. Intervenciones de Enfermerìa. . POSIBLE COMPLICACIÒN: Cardiovascular. hipotensiòn y disminuciòn del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simpàtico produce vasodilataciòn con disminuciòn del retorno venoso. · Control de Signos vitales en busca de signos de alteraciones cardiacas.

POSIBLE COMPLICACIÒN: Ileo paralìtico. • Realizar auscultaciòn intestinal en busca de disminuciòn o ausencia de ruidos intestinales.Complicaciones Digestivas Durante esta fase el 25 % de los casos presentan disminuciòn o aboliciòn del peristaltismo intestinal. • Instalar SNG.medir cantidad y calidad de contenido. Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos de Ileo paralìtico. da como resultado una retenciòn de heces.paralizaciòn del colon sigmoideo y del recto que unido a la pèrdida de repleciòn rectal. . • Vigilar distensiòn Abdominal.

• Administraciòn de enemas segùn indicaciòn mèdica. • Dieta rica en fibras. .POSIBLE COMPLICACIÒN: Estreñimiento Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar si se produce evacuaciòn intestinal y caracterìsticas de la misma. • Eliminaciòn manual de heces. • Administraciòn de al menos 2 litros de agua.

segùn indicaciòn mèdica. • Controlar la apariciòn de naùseas y vòmitos. sangre franca u oculta en heces. • Administraciòn de protectores gàstricos. • Controlar la apariciòn de hematemesis. • Control de Signos Vitales ( P.A. hemoptisis ). y pulso ) que nos indican la presencia de Shock. .POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Digestiva Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de hemorragia gastrointestinal ( dolor referido en hombros.

con el fin de evitar una acumulaciòn de orina que diera como resultado un "Detrusor" deformado.Complicaciones urinarias En este momento los lesionados medulares van a presentar una vejiga flàcida. con la consiguiente dificultad posterior para la rehabilitaciòn vesical. . con un mùsculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina. Desde el momento del ingreso al paciente se le realiza un sondaje vesical permanente.

naùseas. disminuciòn de la diuresis. • Realizaciòn examenes de orina y sangre para conocer el estado renal.POSIBLE COMPLICACIÒN: Retenciòn urinaria. escalofrìos ). Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de retenciòn urinaria ( Distensiòn vesical. . • Realizaciòn de balance de ingesta /diuresis.cefaleas.

aumento de la Tª corporal). • Observar la presencia de Polaquiuria. espasmos musculares • Realizaciòn de sedimento y cultivo de orina ( Bacteriuria.POSIBLE COMPLICACIÒN: Infecciòn Urinaria Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas que nos indiquen infecciòn urinaria ( orina espesa. • Realizaciòn de examenes de sangre ( PCR. maloliente. . cambio en el Ph urinario).Leucocitosis).

siempre en "Bloque". es muy susceptible el empeoramiento de la misma e incluso de la lesiòn medular. con lo cual el paciente debe permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensiòn en caso de lesiòn toràcica o lumbar y con tracciòn cervical en caso de lesiòn cervical. . de libro ) que permitan un apoyo eficaz de la columna. manteniendo alineada la columna vertebral y evitando movimientos de torsiòn de la misma.Complicaciones Mùsculoesquelèticas: En esta fase en la que la fractura vertebral aun no està estabilizada. La cama debe ser dura o con un diseño especial ( cama circoelèctrica. y todas las movilizaciones que hayan que realizarle se haràn con la mayor precauciòn .

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. • Vigilar que los traslados y movilizaciones se realicen correctamente. Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar que el paciente adopte una postura còmoda y correcta.POSIBLE COMPLICACIÒN: Fractura vertebral o lesiòn medular.” EN BLOQUE”.

• Administraciòn de anticoagulantes o antiagregantes segùn indicaciòn mèdica .POSIBLE COMPLICACIÒN: Tromboflebitis Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas de Tromboflebitis (se colocaràn desde el primer momento medias anti-embòlicas o de compresiòn).

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