MANEJO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR

Temario:
• • • • • • Definición. Incidencia. Epidemiología Etiologìa Fisiopatología Manejo de enfermería

DEFINICIÒN
• El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.

INCIDENCIA
• Se reconoce una incidencia de trauma de columna vertebral de 2 a 5 por 100.000 habitantes. La mayor parte de ellas no afectan la médula, pero alrededor del 10% dejan secuela de pérdida funcional medular al nivel de lesión. • La incidencia fluctúa entre 11.5 y 53.4 por millón de habitantes.

EPIDEMIOLOGIA
• • • • • • • • Población 15-30 años. Sexo m 4:1. Columna Cervical. 20% TRM aislado. 25%-50% TEC. Morbilidad 45-60%. Mortalidad 17-50%. Mejoría neurológica: 10%

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001;26: S2–12

Heridas penetrantes y armas de fuego 14 %. Contusos en caídas 20 %. . 5. 3. Otras 5 a 6%. Contusos en accidentes deportivos 20 %. 4.Contusos en accidente automovilístico 40%.ETIOLOGIA 1. 2.

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Frecuencia de la afectación de la columna en adultos: • Cervicales 55 % • Torácicas 30 % • Lumbares 15 % .

LOS MECANISMOS * * * * FLEXOEXTENSIÓN POR FRACTURA LUXOFRACTURA ESTALLIDO COMPRESIÓN POR APLASTAMIENTO .

FISIOPATOLOGIA El proceso fisiopatológico está determinado por la lesión directa medular seguido de una lesión vascular. • LESION SECUNDARIA 2-10% adecuado manejo. • LESION PRIMARIA No es prevenible ni reversible. Objetivo terapéutico .

2) ↑ Ca intracelular. Agravada por hipotensión.Lesión Medular 1) Isquemia. edema. J Trauma. et al. Contemporary Critical Care 2005.59:1400 –1409. del K extracelular y de la permeabilidad al Na. hipercoagulabilidad o hipertermia Olga Shatz. hipoxia. respuesta inflamatoria. 4) Radicales libres y peroxidación lipídica. et al. 5) Deterioro energético y Apoptosis. 7 (3): 1 -10 Bryan A. 3) Opioides endógenos. acumulo NT. Cotton. 15 (3): 215–229 . Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003. 2005.

Hipovolemia relativa.EFECTOS CARDIOVASCULARES • • • • Disfunción simpática. Pérdida del tono vascular. • T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés. . Adrenorreceptores periféricos hipersensibles.

Respuesta hiperadrenergica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico. • . drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica. • ↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas. Muy mal tolerada. Cervicales / torácicas ↑: reflejos compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado.• Lsn.

7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003.*Hipotensión y ortostatismo. et al. *Fase aguda del TRM (4% a 9%) : paro cardiaco *↓ Contractilidad miocárdica *Trombosis venosa profunda → TEP Olga Shatz. *Bradicardia y Bradirritmias (T6) reflejas. 15 (3): 215–229 . Contemporary Critical Care 2005.

*Edema pulmonar. *Manejo inadecuado de secreciones. .EFECTOS RESPIRATORIOS *C4: función diafragmática. *C4-7: inervación pared torácica. *Atelectasias (37%).

↑ K. *Riesgo de aspiración. *Ulceras de estrés.OTROS EFECTOS *ĺleo paralítico. . *↑ Ca. ↓Na. *Globo vesical.

OBJETIVO TERAPEUTICO *Mantener la presión de perfusión de la médula. *Definir Compromiso neurológico. *Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas. la hipoxemia y la anemia. **Adecuado examen físico. *Evitar la hipotensión. .

En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar una PAS < 90 mm Hg (Evidencia Clase III). .120 mm Hg. • Lugar de la lesión → presión-dependiente. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. Clin Neurosurg 2002. 49:407–498.MONITORIZACION HEMODINAMICA • Autorregulación del FS espinal: PAM 50 .

que se caracterizan porque una parte de su médula. Según extensión: • Completa:Si la lesión afecta totalmente a la médula • Incompleta :Se trata de una lesión parcial de la médula y una porción medular indemne . Estos pacientes reciben el nombre de tetraparésicos o paraparésicos. .Tipos de lesión medular Según nivel: • Tetraplejía: Si la parálisis afecta a las dos extremidades superiores y a las dos inferiores. o viceversa. presenta algún grado de conexión con el cerebro.Con esta clasificación puede haber una sección medular completa motora e incompleta sensitiva. por debajo de la lesión. • Paraplejía: Si la parálisis afecta a las extremidades inferiores.

incompleto sensitivo por debajo de C6 .Con el tiempo se va produciendo cierto grado de atrofia. .Un ejemplo de de diagnóstico puede ser el siguiente: síndrome medular completo motor. Los estímulos en la región corporal . lo que le confiere un aspecto de delgadez de las zonas afectadas. obtienen una respuesta de movimientos reflejos desordenados. presentan un estado de rigidez y de difícil movilización. correspondiente a la parte inferior a la lesión. por debajo de la lesión. Paraplejia flaccida por debajo de L1. por debajo de la lesión. • Flaccida: Los pacientes que sufren este tipo de lesión presentan los músculos blandos y sin dificultad para su movilización .Según síntomas: • Espástica: Esta lesión se caracteriza porque los músculos del paciente .

Lesión medular incompleta • Síndrome medular anterior • Síndrome medular central • Síndrome medular posterior • Síndrome de Brown – Sequard (hemisección medular). .

Diagnóstico. Se debe sospechar una lesión raquimedular en todo paciente que tiene : • • • • • • trauma por arriba de las clavículas caída de más de 6 mts accidente de auto con eyección herida de arma de fuego en cuello ó cráneo casos de ahorcamiento accidentes deportivos Estos pacientes deben ser tratados como si tuvieran lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario (inmovilización con collar de Filadelfia y transporte en tabla rígida). .

– la radiografía de perfil es mandatoria dada la importancia de esta lesión donde debe verse hasta la 7ma.Al ingreso al hospital: – La radiografía de columna cervical es obligatoria. ésta es hallada entre el 10 y 20% de los casos. Si se identifica una lesión lo más probable es que haya una segunda. .vertebra cervical ya que diagnostica hasta las dos terceras partes de las lesiones (el 30 % de las lesiones cervicales ocurren entre C7 y T1).

T. sagital que permite la visualización de todos los fragmentos óseos.TAC. .El estudio de la columna cervical se completa con una radiografía anteroposterior y transoral para ver la apófisis odontoides.RMN. .C.A.Este estudio tiene particular importancia al planificar el abordaje quirúrgico y la técnica de instrumentación. cuando hay que determinar la extensión de la fractura o la posición de los fragmentos o no se ve la totalidad de la columna cervical.. . Cuando existe alta sospecha de lesión y no se ve en la radiología simple.

ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA PRESERVAR LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA RESIDUAL. IMAGENOLOGÍA • RECUPERACIÓN VITAL. PROTEGER Y DESCOMPRIMIR LA MÉDULA Y RAÍCES ESPINALES REHABILITACIÓN DEL PACIENTE Y REINSERCIÓN EN LA SOCIEDAD • • • . EVITANDO LA PROGRESIÓN DEL DAÑO ALINEACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA.OBJETIVOS INTEGRALES DEL TRATAMIENTO • ESTABLECER DIAGNÓSTICO PRECOZ.

TRATAMIENTO Este tiene por finalidad cuando hay lesiòn medular 2 cosas: – Reducir si es posible e inmovilizar la fractura . – Secundariamente asegurar una buena contenciòn durante la fase de consolidaciòn .de urgencia. .para evitar agravamiento neurològico.

Tratamiento conservador no Quirùrgico • A nivel cervical: – TRACCIÓN AXIAL CON ARCO DE CRUTCHFIELD – HALO VEST .

uso de corsè .• A nivel dorso lumbar: – Existen 2 mètodos: • Tratamiento postural • Tratamiento ortèsico.

• La ventaja de la cirugìa es acelerar el proceso de rehabilitaciòn ya que permiten una levantada precoz. .o en estables cuando el nivel neurològico experimenta un agravamiento en las primeras horas de producida la lesiòn. • Consiste en la descompresiòn de la mèdula y fijaciòn de los niveles vertebrales afectados. mediante artrodesis instrumentada en la mayorìa de los casos.Tratamiento Quirùrgico • Està indicado en urgencias de lesiones inestables .

HERIDA A BALA DESPUES DE LA CIRUGIA .

POSICION PARA CIRUGIA CERVICAL .

POSICION CIRUGIA TORAXICA .

POSICION PARA CIRUGIA LUMBAR .

• Aporte de fluìdos(por falta de tono vascular). fenilefedrina para restaurar la vasoconstricciòn y la RVS. • Manejo depresiòn respìratoria. • Alteraciòn termorregulaciòn. • Vigilar shock hipovolèmico asociado. • Alteraciones vasculares. . • Funciòn urinaria. • Funciòn gastroentestinal.Tratamiento shock medular. • Drogas vasoactivas alfa adrenèrgicas :efedrina .

M. - . acaba por infartar esta regiòn a las 8 horas.. el edema se extiende a la sustancia blanca . Se recomienda hacerlo antes de 4 horas ya que en ese tiempo comienza el infarto de la sustancia gris y. La isquemia de la sustancia blanca acaba . ocurren los siguientes cambios bioquímicos: Alteración del flujo sanguíneo tisular.Tratamiento actual de la lesiòn medular. Peroxidación de los lípidos. Liberación de ácido araquidónico Acumulación intracelular de Calcio Degradación de neurofilamentos. Tras la L.

Corticoides • Metilprednisolona en la primeras 8 horas de Tx no penetrante. NASCIS 2 .Inhibición de la peroxidación de los lípidos y de la destrucción de los neurofilamentos en médulas espinales lesionadas.Mantenimiento del flujo sanguíneo tisular. en los primeros 15 minutos del diagnóstico. seguidos de 5.4mg/kg/hora durante las 23 horas restantes Efectos de los corticoides: . • 30 mg/kg. .

Ademàs cuando las lesiones son en las cervicales altas puede acompañarse de la afectaciòn del centro respiratorio cerebral dando como resultado la conexiòn a un respirador y realizaciòn de una traqueostomìa en la mayorìa de los casos. C5 se altera el diafragma. C4. T6-T12 los mùsculos abdominales. Asì por ejemplo con lesiones a nivel de C3.Manejo de Enfermerìa. C2-C4 los mùsculos accesorios. ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. Complicaciones respiratorias: Las lesiones de la mèdula espinal pueden deteriorar la funciòn de los mùsculos que se utilizan durante la respiraciòn. .T1-T7 los mùsculos intercostales.

• Control de la frecuencia y regularidad respiratoria.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxemia. Intervenciones de Enfermerìa: • Control VM. • Aspirar secreciones en caso de necesidad. • Control de paràmetros respiratorios. • Realizaciòn de gasometrìas. • Valorar la capacidad de toser y utilizar los mùsculos accesorios. • Administraciòn de oxìgeno por medio de cànula nasal. . • Control del estado mental (La agitaciòn en el paciente es indicativo de falta de oxigenaciòn en el tejido cerebral). • Auscultar campos pulmonares de forma regular. • Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar la falta de oxìgeno se produce una disminuciòn en la perfusiòn renal y de las extremidades). • KNT precoz.

cianosis.A.fiebre.). escalofrìos.disminuciòn del nivel de conciencia. Taquicardia. pulso dèbil y ràpido.POSIBLE COMPLICACIÒN: Neumonìa (Como consecuencia de la inmovilidad en cama y acumulaciòn de secreciones). . • Administraciòn de Oxìgeno segùn pauta. Intervenciones de Enfermerìa: • Control de S. • Proporcionar medidas para disminuirla Tª • Controlar el estado respiratorio y buscar signos y sìntomas de inflamaciòn ( aumento de la frecuencia respiratoria. piel frìa y pegajosa. • Buscar signos y sìntomas de Shock sèptico ( puede aparecer el mismo en un paciente con Neumonìa si se retrasa el tratamiento). Hipotensiòn.5 C. • Control de paràmetros respiratorios. disminuciòn P. T» corporal inferior a la normal.V ( T >38. sistòlica). tos productiva. • Administraciòn de medicamentos segùn indicaciòn mèdica. oliguria etc. respiraciones superficiales y ràpidas. realizaciòn de gasometrìas. dolor pleurìtico etc. • Realizaciòn de Kinesioterapia respiratoria para movilizar las secreciones.

Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar signos y sìntomas de angustia respiratoria (como consecuencia de la obstrucciòn de la cànula por secresiòn u otra causa). retracciòn del tejido blando alrededor de la traqueostomìa. Inquietud. • Proporcionar humidificaciòn suplementaria a la tràquea durante las primeras 24 a 72 horas tras la realizaciòn del estoma. • Observar la presencia de hambre de aire. uso de los mùsculos accesorios. .Paciente con Traqueostomìa POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxia. disminuciòn o ausencia de intercambio de aire sobre la cànula. incapacidad de respirar. agitaciòn y/o confusiòn.

.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Intervenciones de Enfermerìa: • Observar la apariciòn de sangre o hemorragia alrededor o dentro de la cànula sin relaciòn con la aspiraciòn.para disminuir el edema postoperatorio. Intervenciones de enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas indicativos de edema. • Colocaciòn de la cabecera de la cama a 30 o 40 grados si el estado del paciente lo permite. POSIBLE COMPLICACIÒN: Edema de tràquea.

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Intervenciones de Enfermerìa. POSIBLE COMPLICACIÒN: Cardiovascular. dando como resultado la apariciòn de bradicardia por estimulaciòn vagal que carece de control simpàtico. · Control de Signos vitales en busca de signos de alteraciones cardiacas. .Complicaciones Cardiovasculares: Tras la Lesiòn Medular y debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas. hipotensiòn y disminuciòn del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simpàtico produce vasodilataciòn con disminuciòn del retorno venoso.

da como resultado una retenciòn de heces. Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos de Ileo paralìtico. • Vigilar distensiòn Abdominal. • Realizar auscultaciòn intestinal en busca de disminuciòn o ausencia de ruidos intestinales.medir cantidad y calidad de contenido. POSIBLE COMPLICACIÒN: Ileo paralìtico. .Complicaciones Digestivas Durante esta fase el 25 % de los casos presentan disminuciòn o aboliciòn del peristaltismo intestinal.paralizaciòn del colon sigmoideo y del recto que unido a la pèrdida de repleciòn rectal. • Instalar SNG.

• Dieta rica en fibras. • Eliminaciòn manual de heces.POSIBLE COMPLICACIÒN: Estreñimiento Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar si se produce evacuaciòn intestinal y caracterìsticas de la misma. . • Administraciòn de al menos 2 litros de agua. • Administraciòn de enemas segùn indicaciòn mèdica.

. • Control de Signos Vitales ( P. y pulso ) que nos indican la presencia de Shock. hemoptisis ). sangre franca u oculta en heces. • Controlar la apariciòn de hematemesis.A. • Administraciòn de protectores gàstricos. segùn indicaciòn mèdica.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Digestiva Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de hemorragia gastrointestinal ( dolor referido en hombros. • Controlar la apariciòn de naùseas y vòmitos.

con la consiguiente dificultad posterior para la rehabilitaciòn vesical. con un mùsculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina. con el fin de evitar una acumulaciòn de orina que diera como resultado un "Detrusor" deformado.Complicaciones urinarias En este momento los lesionados medulares van a presentar una vejiga flàcida. Desde el momento del ingreso al paciente se le realiza un sondaje vesical permanente. .

Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de retenciòn urinaria ( Distensiòn vesical. naùseas.POSIBLE COMPLICACIÒN: Retenciòn urinaria. . escalofrìos ). • Realizaciòn examenes de orina y sangre para conocer el estado renal.cefaleas. disminuciòn de la diuresis. • Realizaciòn de balance de ingesta /diuresis.

. espasmos musculares • Realizaciòn de sedimento y cultivo de orina ( Bacteriuria.Leucocitosis). cambio en el Ph urinario). • Observar la presencia de Polaquiuria. aumento de la Tª corporal). • Realizaciòn de examenes de sangre ( PCR. maloliente.POSIBLE COMPLICACIÒN: Infecciòn Urinaria Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas que nos indiquen infecciòn urinaria ( orina espesa.

Complicaciones Mùsculoesquelèticas: En esta fase en la que la fractura vertebral aun no està estabilizada. . y todas las movilizaciones que hayan que realizarle se haràn con la mayor precauciòn . con lo cual el paciente debe permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensiòn en caso de lesiòn toràcica o lumbar y con tracciòn cervical en caso de lesiòn cervical. siempre en "Bloque". es muy susceptible el empeoramiento de la misma e incluso de la lesiòn medular. de libro ) que permitan un apoyo eficaz de la columna. manteniendo alineada la columna vertebral y evitando movimientos de torsiòn de la misma. La cama debe ser dura o con un diseño especial ( cama circoelèctrica.

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• Vigilar que los traslados y movilizaciones se realicen correctamente.” EN BLOQUE”. Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar que el paciente adopte una postura còmoda y correcta.POSIBLE COMPLICACIÒN: Fractura vertebral o lesiòn medular. .

POSIBLE COMPLICACIÒN: Tromboflebitis Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas de Tromboflebitis (se colocaràn desde el primer momento medias anti-embòlicas o de compresiòn). • Administraciòn de anticoagulantes o antiagregantes segùn indicaciòn mèdica .

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