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Manejo de Enfermeria en Paciente Con Trauma Raquimedular

Manejo de Enfermeria en Paciente Con Trauma Raquimedular

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MANEJO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR

Temario:
• • • • • • Definición. Incidencia. Epidemiología Etiologìa Fisiopatología Manejo de enfermería

DEFINICIÒN
• El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.

INCIDENCIA
• Se reconoce una incidencia de trauma de columna vertebral de 2 a 5 por 100.000 habitantes. La mayor parte de ellas no afectan la médula, pero alrededor del 10% dejan secuela de pérdida funcional medular al nivel de lesión. • La incidencia fluctúa entre 11.5 y 53.4 por millón de habitantes.

EPIDEMIOLOGIA
• • • • • • • • Población 15-30 años. Sexo m 4:1. Columna Cervical. 20% TRM aislado. 25%-50% TEC. Morbilidad 45-60%. Mortalidad 17-50%. Mejoría neurológica: 10%

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001;26: S2–12

Contusos en caídas 20 %.ETIOLOGIA 1. 3.Contusos en accidente automovilístico 40%. . 4. 5. Otras 5 a 6%. 2. Heridas penetrantes y armas de fuego 14 %. Contusos en accidentes deportivos 20 %.

.

Frecuencia de la afectación de la columna en adultos: • Cervicales 55 % • Torácicas 30 % • Lumbares 15 % .

LOS MECANISMOS * * * * FLEXOEXTENSIÓN POR FRACTURA LUXOFRACTURA ESTALLIDO COMPRESIÓN POR APLASTAMIENTO .

• LESION SECUNDARIA 2-10% adecuado manejo.FISIOPATOLOGIA El proceso fisiopatológico está determinado por la lesión directa medular seguido de una lesión vascular. • LESION PRIMARIA No es prevenible ni reversible. Objetivo terapéutico .

Cotton. 15 (3): 215–229 . respuesta inflamatoria. et al. acumulo NT. 4) Radicales libres y peroxidación lipídica. Agravada por hipotensión. 3) Opioides endógenos. Contemporary Critical Care 2005.Lesión Medular 1) Isquemia. edema.59:1400 –1409. hipoxia. del K extracelular y de la permeabilidad al Na. J Trauma. 5) Deterioro energético y Apoptosis. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003. 2005. 7 (3): 1 -10 Bryan A. 2) ↑ Ca intracelular. hipercoagulabilidad o hipertermia Olga Shatz. et al.

Hipovolemia relativa.EFECTOS CARDIOVASCULARES • • • • Disfunción simpática. • T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés. Pérdida del tono vascular. Adrenorreceptores periféricos hipersensibles. .

• Lsn. Respuesta hiperadrenergica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico. Cervicales / torácicas ↑: reflejos compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado. drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica. • . Muy mal tolerada. • ↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas.

*Bradicardia y Bradirritmias (T6) reflejas.*Hipotensión y ortostatismo. 7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003. *Fase aguda del TRM (4% a 9%) : paro cardiaco *↓ Contractilidad miocárdica *Trombosis venosa profunda → TEP Olga Shatz. Contemporary Critical Care 2005. 15 (3): 215–229 . et al.

*Edema pulmonar. *Manejo inadecuado de secreciones. . *Atelectasias (37%). *C4-7: inervación pared torácica.EFECTOS RESPIRATORIOS *C4: función diafragmática.

*Globo vesical. ↑ K. *↑ Ca. *Riesgo de aspiración. ↓Na.OTROS EFECTOS *ĺleo paralítico. *Ulceras de estrés. .

*Evitar la hipotensión. . *Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas. la hipoxemia y la anemia. **Adecuado examen físico. *Definir Compromiso neurológico.OBJETIVO TERAPEUTICO *Mantener la presión de perfusión de la médula.

Clin Neurosurg 2002. En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar una PAS < 90 mm Hg (Evidencia Clase III).120 mm Hg. . 49:407–498.MONITORIZACION HEMODINAMICA • Autorregulación del FS espinal: PAM 50 . • Lugar de la lesión → presión-dependiente. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries.

por debajo de la lesión.Tipos de lesión medular Según nivel: • Tetraplejía: Si la parálisis afecta a las dos extremidades superiores y a las dos inferiores. Según extensión: • Completa:Si la lesión afecta totalmente a la médula • Incompleta :Se trata de una lesión parcial de la médula y una porción medular indemne . o viceversa.Con esta clasificación puede haber una sección medular completa motora e incompleta sensitiva. que se caracterizan porque una parte de su médula. presenta algún grado de conexión con el cerebro. • Paraplejía: Si la parálisis afecta a las extremidades inferiores. . Estos pacientes reciben el nombre de tetraparésicos o paraparésicos.

por debajo de la lesión.Con el tiempo se va produciendo cierto grado de atrofia. • Flaccida: Los pacientes que sufren este tipo de lesión presentan los músculos blandos y sin dificultad para su movilización . por debajo de la lesión. incompleto sensitivo por debajo de C6 . Paraplejia flaccida por debajo de L1. .Según síntomas: • Espástica: Esta lesión se caracteriza porque los músculos del paciente . correspondiente a la parte inferior a la lesión. Los estímulos en la región corporal . obtienen una respuesta de movimientos reflejos desordenados. presentan un estado de rigidez y de difícil movilización. lo que le confiere un aspecto de delgadez de las zonas afectadas.Un ejemplo de de diagnóstico puede ser el siguiente: síndrome medular completo motor.

.Lesión medular incompleta • Síndrome medular anterior • Síndrome medular central • Síndrome medular posterior • Síndrome de Brown – Sequard (hemisección medular).

. Se debe sospechar una lesión raquimedular en todo paciente que tiene : • • • • • • trauma por arriba de las clavículas caída de más de 6 mts accidente de auto con eyección herida de arma de fuego en cuello ó cráneo casos de ahorcamiento accidentes deportivos Estos pacientes deben ser tratados como si tuvieran lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario (inmovilización con collar de Filadelfia y transporte en tabla rígida).Diagnóstico.

– la radiografía de perfil es mandatoria dada la importancia de esta lesión donde debe verse hasta la 7ma.Al ingreso al hospital: – La radiografía de columna cervical es obligatoria. Si se identifica una lesión lo más probable es que haya una segunda.vertebra cervical ya que diagnostica hasta las dos terceras partes de las lesiones (el 30 % de las lesiones cervicales ocurren entre C7 y T1). ésta es hallada entre el 10 y 20% de los casos. .

. T.TAC.A.. Cuando existe alta sospecha de lesión y no se ve en la radiología simple.Este estudio tiene particular importancia al planificar el abordaje quirúrgico y la técnica de instrumentación. .C. .El estudio de la columna cervical se completa con una radiografía anteroposterior y transoral para ver la apófisis odontoides. sagital que permite la visualización de todos los fragmentos óseos. cuando hay que determinar la extensión de la fractura o la posición de los fragmentos o no se ve la totalidad de la columna cervical.RMN.

PROTEGER Y DESCOMPRIMIR LA MÉDULA Y RAÍCES ESPINALES REHABILITACIÓN DEL PACIENTE Y REINSERCIÓN EN LA SOCIEDAD • • • . IMAGENOLOGÍA • RECUPERACIÓN VITAL. EVITANDO LA PROGRESIÓN DEL DAÑO ALINEACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA.OBJETIVOS INTEGRALES DEL TRATAMIENTO • ESTABLECER DIAGNÓSTICO PRECOZ. ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA PRESERVAR LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA RESIDUAL.

– Secundariamente asegurar una buena contenciòn durante la fase de consolidaciòn .TRATAMIENTO Este tiene por finalidad cuando hay lesiòn medular 2 cosas: – Reducir si es posible e inmovilizar la fractura . .de urgencia.para evitar agravamiento neurològico.

Tratamiento conservador no Quirùrgico • A nivel cervical: – TRACCIÓN AXIAL CON ARCO DE CRUTCHFIELD – HALO VEST .

• A nivel dorso lumbar: – Existen 2 mètodos: • Tratamiento postural • Tratamiento ortèsico.uso de corsè .

Tratamiento Quirùrgico • Està indicado en urgencias de lesiones inestables . mediante artrodesis instrumentada en la mayorìa de los casos. . • La ventaja de la cirugìa es acelerar el proceso de rehabilitaciòn ya que permiten una levantada precoz.o en estables cuando el nivel neurològico experimenta un agravamiento en las primeras horas de producida la lesiòn. • Consiste en la descompresiòn de la mèdula y fijaciòn de los niveles vertebrales afectados.

HERIDA A BALA DESPUES DE LA CIRUGIA .

POSICION PARA CIRUGIA CERVICAL .

POSICION CIRUGIA TORAXICA .

POSICION PARA CIRUGIA LUMBAR .

fenilefedrina para restaurar la vasoconstricciòn y la RVS. • Drogas vasoactivas alfa adrenèrgicas :efedrina . • Funciòn gastroentestinal. • Vigilar shock hipovolèmico asociado. • Alteraciòn termorregulaciòn. • Aporte de fluìdos(por falta de tono vascular).Tratamiento shock medular. . • Funciòn urinaria. • Manejo depresiòn respìratoria. • Alteraciones vasculares.

M. Peroxidación de los lípidos. Se recomienda hacerlo antes de 4 horas ya que en ese tiempo comienza el infarto de la sustancia gris y.. Liberación de ácido araquidónico Acumulación intracelular de Calcio Degradación de neurofilamentos. Tras la L. - . acaba por infartar esta regiòn a las 8 horas.Tratamiento actual de la lesiòn medular. el edema se extiende a la sustancia blanca . ocurren los siguientes cambios bioquímicos: Alteración del flujo sanguíneo tisular. La isquemia de la sustancia blanca acaba .

Mantenimiento del flujo sanguíneo tisular. seguidos de 5. .Inhibición de la peroxidación de los lípidos y de la destrucción de los neurofilamentos en médulas espinales lesionadas.Corticoides • Metilprednisolona en la primeras 8 horas de Tx no penetrante. • 30 mg/kg.4mg/kg/hora durante las 23 horas restantes Efectos de los corticoides: . NASCIS 2 . en los primeros 15 minutos del diagnóstico.

ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. T6-T12 los mùsculos abdominales. Ademàs cuando las lesiones son en las cervicales altas puede acompañarse de la afectaciòn del centro respiratorio cerebral dando como resultado la conexiòn a un respirador y realizaciòn de una traqueostomìa en la mayorìa de los casos. Complicaciones respiratorias: Las lesiones de la mèdula espinal pueden deteriorar la funciòn de los mùsculos que se utilizan durante la respiraciòn. C5 se altera el diafragma. C4.T1-T7 los mùsculos intercostales. Asì por ejemplo con lesiones a nivel de C3. .Manejo de Enfermerìa. C2-C4 los mùsculos accesorios.

• Auscultar campos pulmonares de forma regular. • KNT precoz. • Aspirar secreciones en caso de necesidad. • Administraciòn de oxìgeno por medio de cànula nasal. • Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar la falta de oxìgeno se produce una disminuciòn en la perfusiòn renal y de las extremidades). • Control de paràmetros respiratorios.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxemia. • Control del estado mental (La agitaciòn en el paciente es indicativo de falta de oxigenaciòn en el tejido cerebral). Intervenciones de Enfermerìa: • Control VM. • Control de la frecuencia y regularidad respiratoria. . • Realizaciòn de gasometrìas. • Valorar la capacidad de toser y utilizar los mùsculos accesorios.

• Administraciòn de medicamentos segùn indicaciòn mèdica. sistòlica). Taquicardia. pulso dèbil y ràpido.disminuciòn del nivel de conciencia.V ( T >38. dolor pleurìtico etc. respiraciones superficiales y ràpidas.POSIBLE COMPLICACIÒN: Neumonìa (Como consecuencia de la inmovilidad en cama y acumulaciòn de secreciones).5 C. • Control de paràmetros respiratorios. T» corporal inferior a la normal. disminuciòn P. • Administraciòn de Oxìgeno segùn pauta. cianosis. escalofrìos. piel frìa y pegajosa. Hipotensiòn. tos productiva. . realizaciòn de gasometrìas.A.fiebre.). • Proporcionar medidas para disminuirla Tª • Controlar el estado respiratorio y buscar signos y sìntomas de inflamaciòn ( aumento de la frecuencia respiratoria. • Realizaciòn de Kinesioterapia respiratoria para movilizar las secreciones. oliguria etc. Intervenciones de Enfermerìa: • Control de S. • Buscar signos y sìntomas de Shock sèptico ( puede aparecer el mismo en un paciente con Neumonìa si se retrasa el tratamiento).

. retracciòn del tejido blando alrededor de la traqueostomìa. disminuciòn o ausencia de intercambio de aire sobre la cànula. • Observar la presencia de hambre de aire.Paciente con Traqueostomìa POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxia. Inquietud. agitaciòn y/o confusiòn. uso de los mùsculos accesorios. Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar signos y sìntomas de angustia respiratoria (como consecuencia de la obstrucciòn de la cànula por secresiòn u otra causa). incapacidad de respirar. • Proporcionar humidificaciòn suplementaria a la tràquea durante las primeras 24 a 72 horas tras la realizaciòn del estoma.

Intervenciones de enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas indicativos de edema.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Intervenciones de Enfermerìa: • Observar la apariciòn de sangre o hemorragia alrededor o dentro de la cànula sin relaciòn con la aspiraciòn. • Colocaciòn de la cabecera de la cama a 30 o 40 grados si el estado del paciente lo permite. . POSIBLE COMPLICACIÒN: Edema de tràquea.para disminuir el edema postoperatorio.

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Intervenciones de Enfermerìa.Complicaciones Cardiovasculares: Tras la Lesiòn Medular y debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas. hipotensiòn y disminuciòn del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simpàtico produce vasodilataciòn con disminuciòn del retorno venoso. dando como resultado la apariciòn de bradicardia por estimulaciòn vagal que carece de control simpàtico. · Control de Signos vitales en busca de signos de alteraciones cardiacas. POSIBLE COMPLICACIÒN: Cardiovascular. .

• Realizar auscultaciòn intestinal en busca de disminuciòn o ausencia de ruidos intestinales. • Instalar SNG. Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos de Ileo paralìtico. da como resultado una retenciòn de heces.Complicaciones Digestivas Durante esta fase el 25 % de los casos presentan disminuciòn o aboliciòn del peristaltismo intestinal.medir cantidad y calidad de contenido. . POSIBLE COMPLICACIÒN: Ileo paralìtico.paralizaciòn del colon sigmoideo y del recto que unido a la pèrdida de repleciòn rectal. • Vigilar distensiòn Abdominal.

• Administraciòn de enemas segùn indicaciòn mèdica. • Eliminaciòn manual de heces. • Administraciòn de al menos 2 litros de agua.POSIBLE COMPLICACIÒN: Estreñimiento Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar si se produce evacuaciòn intestinal y caracterìsticas de la misma. . • Dieta rica en fibras.

• Administraciòn de protectores gàstricos.A.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Digestiva Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de hemorragia gastrointestinal ( dolor referido en hombros. • Controlar la apariciòn de naùseas y vòmitos. y pulso ) que nos indican la presencia de Shock. hemoptisis ). sangre franca u oculta en heces. segùn indicaciòn mèdica. . • Control de Signos Vitales ( P. • Controlar la apariciòn de hematemesis.

con la consiguiente dificultad posterior para la rehabilitaciòn vesical. con el fin de evitar una acumulaciòn de orina que diera como resultado un "Detrusor" deformado. Desde el momento del ingreso al paciente se le realiza un sondaje vesical permanente.Complicaciones urinarias En este momento los lesionados medulares van a presentar una vejiga flàcida. . con un mùsculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina.

• Realizaciòn de balance de ingesta /diuresis.cefaleas. • Realizaciòn examenes de orina y sangre para conocer el estado renal. .POSIBLE COMPLICACIÒN: Retenciòn urinaria. disminuciòn de la diuresis. escalofrìos ). naùseas. Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de retenciòn urinaria ( Distensiòn vesical.

maloliente.POSIBLE COMPLICACIÒN: Infecciòn Urinaria Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas que nos indiquen infecciòn urinaria ( orina espesa. espasmos musculares • Realizaciòn de sedimento y cultivo de orina ( Bacteriuria. aumento de la Tª corporal). . cambio en el Ph urinario). • Realizaciòn de examenes de sangre ( PCR. • Observar la presencia de Polaquiuria.Leucocitosis).

de libro ) que permitan un apoyo eficaz de la columna. y todas las movilizaciones que hayan que realizarle se haràn con la mayor precauciòn . es muy susceptible el empeoramiento de la misma e incluso de la lesiòn medular. con lo cual el paciente debe permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensiòn en caso de lesiòn toràcica o lumbar y con tracciòn cervical en caso de lesiòn cervical. manteniendo alineada la columna vertebral y evitando movimientos de torsiòn de la misma. siempre en "Bloque". .Complicaciones Mùsculoesquelèticas: En esta fase en la que la fractura vertebral aun no està estabilizada. La cama debe ser dura o con un diseño especial ( cama circoelèctrica.

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. Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar que el paciente adopte una postura còmoda y correcta.POSIBLE COMPLICACIÒN: Fractura vertebral o lesiòn medular. • Vigilar que los traslados y movilizaciones se realicen correctamente.” EN BLOQUE”.

• Administraciòn de anticoagulantes o antiagregantes segùn indicaciòn mèdica .POSIBLE COMPLICACIÒN: Tromboflebitis Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas de Tromboflebitis (se colocaràn desde el primer momento medias anti-embòlicas o de compresiòn).

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