MANEJO DE ENFERMERIA EN PACIENTE CON TRAUMA RAQUIMEDULAR

Temario:
• • • • • • Definición. Incidencia. Epidemiología Etiologìa Fisiopatología Manejo de enfermería

DEFINICIÒN
• El Traumatismo Raquimedular (TRM) es todo daño de la médula espinal raíces o envolturas como consecuencia de un trauma que afecte a la columna vertebral.

INCIDENCIA
• Se reconoce una incidencia de trauma de columna vertebral de 2 a 5 por 100.000 habitantes. La mayor parte de ellas no afectan la médula, pero alrededor del 10% dejan secuela de pérdida funcional medular al nivel de lesión. • La incidencia fluctúa entre 11.5 y 53.4 por millón de habitantes.

EPIDEMIOLOGIA
• • • • • • • • Población 15-30 años. Sexo m 4:1. Columna Cervical. 20% TRM aislado. 25%-50% TEC. Morbilidad 45-60%. Mortalidad 17-50%. Mejoría neurológica: 10%

Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 2001;26: S2–12

Contusos en caídas 20 %. Otras 5 a 6%.Contusos en accidente automovilístico 40%. 2.ETIOLOGIA 1. Heridas penetrantes y armas de fuego 14 %. . 4. Contusos en accidentes deportivos 20 %. 3. 5.

.

Frecuencia de la afectación de la columna en adultos: • Cervicales 55 % • Torácicas 30 % • Lumbares 15 % .

LOS MECANISMOS * * * * FLEXOEXTENSIÓN POR FRACTURA LUXOFRACTURA ESTALLIDO COMPRESIÓN POR APLASTAMIENTO .

FISIOPATOLOGIA El proceso fisiopatológico está determinado por la lesión directa medular seguido de una lesión vascular. Objetivo terapéutico . • LESION PRIMARIA No es prevenible ni reversible. • LESION SECUNDARIA 2-10% adecuado manejo.

Agravada por hipotensión. hipoxia.Lesión Medular 1) Isquemia. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003. J Trauma. 2005.59:1400 –1409. del K extracelular y de la permeabilidad al Na. 15 (3): 215–229 . Cotton. 3) Opioides endógenos. Contemporary Critical Care 2005. 5) Deterioro energético y Apoptosis. edema. hipercoagulabilidad o hipertermia Olga Shatz. et al. et al. acumulo NT. 7 (3): 1 -10 Bryan A. respuesta inflamatoria. 4) Radicales libres y peroxidación lipídica. 2) ↑ Ca intracelular.

EFECTOS CARDIOVASCULARES • • • • Disfunción simpática. Hipovolemia relativa. Adrenorreceptores periféricos hipersensibles. • T7: bloqueo respuesta adrenal al estrés. Pérdida del tono vascular. .

Cervicales / torácicas ↑: reflejos compensadores ineficaces para mantener unas adecuadas presiones de llenado. drenaje postural y/o aumento de la presión intratorácica. Respuesta hiperadrenergica: lesión miocárdica y edema pulmonar neurogénico. Muy mal tolerada. • .• Lsn. • ↓ retorno venoso por pérdidas sanguíneas.

Contemporary Critical Care 2005.*Hipotensión y ortostatismo. *Fase aguda del TRM (4% a 9%) : paro cardiaco *↓ Contractilidad miocárdica *Trombosis venosa profunda → TEP Olga Shatz. 15 (3): 215–229 . et al. *Bradicardia y Bradirritmias (T6) reflejas. 7 (3): 1 -10 Journal of Neurosurgical Anesthesiology 2003.

. *C4-7: inervación pared torácica. *Edema pulmonar.EFECTOS RESPIRATORIOS *C4: función diafragmática. *Manejo inadecuado de secreciones. *Atelectasias (37%).

*Globo vesical. *Riesgo de aspiración. *Ulceras de estrés. ↓Na. ↑ K. .OTROS EFECTOS *ĺleo paralítico. *↑ Ca.

. la hipoxemia y la anemia.OBJETIVO TERAPEUTICO *Mantener la presión de perfusión de la médula. *Evitar la hipotensión. *Definir Compromiso neurológico. *Descubrir y tratar oportunamente otras lesiones agregadas. **Adecuado examen físico.

En los primeros 7 días de la lesión se debe evitar una PAS < 90 mm Hg (Evidencia Clase III).MONITORIZACION HEMODINAMICA • Autorregulación del FS espinal: PAM 50 . • Lugar de la lesión → presión-dependiente. Clin Neurosurg 2002.120 mm Hg. Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries. . 49:407–498.

Con esta clasificación puede haber una sección medular completa motora e incompleta sensitiva. que se caracterizan porque una parte de su médula. o viceversa. presenta algún grado de conexión con el cerebro. Según extensión: • Completa:Si la lesión afecta totalmente a la médula • Incompleta :Se trata de una lesión parcial de la médula y una porción medular indemne . Estos pacientes reciben el nombre de tetraparésicos o paraparésicos. por debajo de la lesión. • Paraplejía: Si la parálisis afecta a las extremidades inferiores. .Tipos de lesión medular Según nivel: • Tetraplejía: Si la parálisis afecta a las dos extremidades superiores y a las dos inferiores.

presentan un estado de rigidez y de difícil movilización. por debajo de la lesión. • Flaccida: Los pacientes que sufren este tipo de lesión presentan los músculos blandos y sin dificultad para su movilización . lo que le confiere un aspecto de delgadez de las zonas afectadas. Los estímulos en la región corporal .Con el tiempo se va produciendo cierto grado de atrofia. obtienen una respuesta de movimientos reflejos desordenados.Un ejemplo de de diagnóstico puede ser el siguiente: síndrome medular completo motor. incompleto sensitivo por debajo de C6 . Paraplejia flaccida por debajo de L1. por debajo de la lesión. . correspondiente a la parte inferior a la lesión.Según síntomas: • Espástica: Esta lesión se caracteriza porque los músculos del paciente .

Lesión medular incompleta • Síndrome medular anterior • Síndrome medular central • Síndrome medular posterior • Síndrome de Brown – Sequard (hemisección medular). .

Diagnóstico. . Se debe sospechar una lesión raquimedular en todo paciente que tiene : • • • • • • trauma por arriba de las clavículas caída de más de 6 mts accidente de auto con eyección herida de arma de fuego en cuello ó cráneo casos de ahorcamiento accidentes deportivos Estos pacientes deben ser tratados como si tuvieran lesión de columna cervical hasta que se demuestre lo contrario (inmovilización con collar de Filadelfia y transporte en tabla rígida).

Al ingreso al hospital: – La radiografía de columna cervical es obligatoria. ésta es hallada entre el 10 y 20% de los casos.vertebra cervical ya que diagnostica hasta las dos terceras partes de las lesiones (el 30 % de las lesiones cervicales ocurren entre C7 y T1). . – la radiografía de perfil es mandatoria dada la importancia de esta lesión donde debe verse hasta la 7ma. Si se identifica una lesión lo más probable es que haya una segunda.

sagital que permite la visualización de todos los fragmentos óseos. .Este estudio tiene particular importancia al planificar el abordaje quirúrgico y la técnica de instrumentación. cuando hay que determinar la extensión de la fractura o la posición de los fragmentos o no se ve la totalidad de la columna cervical. .El estudio de la columna cervical se completa con una radiografía anteroposterior y transoral para ver la apófisis odontoides.A.. T. .C.TAC. Cuando existe alta sospecha de lesión y no se ve en la radiología simple.RMN.

EVITANDO LA PROGRESIÓN DEL DAÑO ALINEACIÓN Y ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA. IMAGENOLOGÍA • RECUPERACIÓN VITAL. PROTEGER Y DESCOMPRIMIR LA MÉDULA Y RAÍCES ESPINALES REHABILITACIÓN DEL PACIENTE Y REINSERCIÓN EN LA SOCIEDAD • • • . ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA PRESERVAR LA FUNCIÓN NEUROLÓGICA RESIDUAL.OBJETIVOS INTEGRALES DEL TRATAMIENTO • ESTABLECER DIAGNÓSTICO PRECOZ.

de urgencia.para evitar agravamiento neurològico. – Secundariamente asegurar una buena contenciòn durante la fase de consolidaciòn .TRATAMIENTO Este tiene por finalidad cuando hay lesiòn medular 2 cosas: – Reducir si es posible e inmovilizar la fractura . .

Tratamiento conservador no Quirùrgico • A nivel cervical: – TRACCIÓN AXIAL CON ARCO DE CRUTCHFIELD – HALO VEST .

• A nivel dorso lumbar: – Existen 2 mètodos: • Tratamiento postural • Tratamiento ortèsico.uso de corsè .

mediante artrodesis instrumentada en la mayorìa de los casos.o en estables cuando el nivel neurològico experimenta un agravamiento en las primeras horas de producida la lesiòn. • La ventaja de la cirugìa es acelerar el proceso de rehabilitaciòn ya que permiten una levantada precoz. . • Consiste en la descompresiòn de la mèdula y fijaciòn de los niveles vertebrales afectados.Tratamiento Quirùrgico • Està indicado en urgencias de lesiones inestables .

HERIDA A BALA DESPUES DE LA CIRUGIA .

POSICION PARA CIRUGIA CERVICAL .

POSICION CIRUGIA TORAXICA .

POSICION PARA CIRUGIA LUMBAR .

• Alteraciones vasculares. • Manejo depresiòn respìratoria. • Funciòn urinaria. . fenilefedrina para restaurar la vasoconstricciòn y la RVS. • Vigilar shock hipovolèmico asociado. • Funciòn gastroentestinal. • Aporte de fluìdos(por falta de tono vascular). • Drogas vasoactivas alfa adrenèrgicas :efedrina .Tratamiento shock medular. • Alteraciòn termorregulaciòn.

Tratamiento actual de la lesiòn medular. Liberación de ácido araquidónico Acumulación intracelular de Calcio Degradación de neurofilamentos.. ocurren los siguientes cambios bioquímicos: Alteración del flujo sanguíneo tisular. La isquemia de la sustancia blanca acaba . el edema se extiende a la sustancia blanca . Tras la L. Se recomienda hacerlo antes de 4 horas ya que en ese tiempo comienza el infarto de la sustancia gris y. acaba por infartar esta regiòn a las 8 horas. Peroxidación de los lípidos. - .M.

NASCIS 2 .Inhibición de la peroxidación de los lípidos y de la destrucción de los neurofilamentos en médulas espinales lesionadas.Corticoides • Metilprednisolona en la primeras 8 horas de Tx no penetrante. .Mantenimiento del flujo sanguíneo tisular. seguidos de 5.4mg/kg/hora durante las 23 horas restantes Efectos de los corticoides: . • 30 mg/kg. en los primeros 15 minutos del diagnóstico.

T1-T7 los mùsculos intercostales. Complicaciones respiratorias: Las lesiones de la mèdula espinal pueden deteriorar la funciòn de los mùsculos que se utilizan durante la respiraciòn. T6-T12 los mùsculos abdominales. .Manejo de Enfermerìa. Ademàs cuando las lesiones son en las cervicales altas puede acompañarse de la afectaciòn del centro respiratorio cerebral dando como resultado la conexiòn a un respirador y realizaciòn de una traqueostomìa en la mayorìa de los casos. C5 se altera el diafragma. C4. Asì por ejemplo con lesiones a nivel de C3. ya que estos pacientes no poseen un control normal de los mismos. C2-C4 los mùsculos accesorios.

• Control de paràmetros respiratorios. • Control de la frecuencia y regularidad respiratoria. Intervenciones de Enfermerìa: • Control VM. • Aspirar secreciones en caso de necesidad. • Realizaciòn de gasometrìas. • Control del estado mental (La agitaciòn en el paciente es indicativo de falta de oxigenaciòn en el tejido cerebral). • Administraciòn de oxìgeno por medio de cànula nasal. • Control de diuresis y estado de la piel (para poder compensar la falta de oxìgeno se produce una disminuciòn en la perfusiòn renal y de las extremidades).POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxemia. . • Auscultar campos pulmonares de forma regular. • Valorar la capacidad de toser y utilizar los mùsculos accesorios. • KNT precoz.

T» corporal inferior a la normal. respiraciones superficiales y ràpidas. pulso dèbil y ràpido. .POSIBLE COMPLICACIÒN: Neumonìa (Como consecuencia de la inmovilidad en cama y acumulaciòn de secreciones). • Realizaciòn de Kinesioterapia respiratoria para movilizar las secreciones. escalofrìos.fiebre.V ( T >38. sistòlica). • Proporcionar medidas para disminuirla Tª • Controlar el estado respiratorio y buscar signos y sìntomas de inflamaciòn ( aumento de la frecuencia respiratoria. • Control de paràmetros respiratorios. • Buscar signos y sìntomas de Shock sèptico ( puede aparecer el mismo en un paciente con Neumonìa si se retrasa el tratamiento). oliguria etc. • Administraciòn de Oxìgeno segùn pauta. piel frìa y pegajosa.disminuciòn del nivel de conciencia. Taquicardia.5 C.A. Intervenciones de Enfermerìa: • Control de S. cianosis. • Administraciòn de medicamentos segùn indicaciòn mèdica. tos productiva. disminuciòn P. dolor pleurìtico etc. Hipotensiòn.). realizaciòn de gasometrìas.

uso de los mùsculos accesorios. disminuciòn o ausencia de intercambio de aire sobre la cànula. Inquietud. retracciòn del tejido blando alrededor de la traqueostomìa. agitaciòn y/o confusiòn. Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar signos y sìntomas de angustia respiratoria (como consecuencia de la obstrucciòn de la cànula por secresiòn u otra causa). • Observar la presencia de hambre de aire. . • Proporcionar humidificaciòn suplementaria a la tràquea durante las primeras 24 a 72 horas tras la realizaciòn del estoma. incapacidad de respirar.Paciente con Traqueostomìa POSIBLE COMPLICACIÒN: Hipoxia.

.para disminuir el edema postoperatorio. • Colocaciòn de la cabecera de la cama a 30 o 40 grados si el estado del paciente lo permite. POSIBLE COMPLICACIÒN: Edema de tràquea.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Intervenciones de Enfermerìa: • Observar la apariciòn de sangre o hemorragia alrededor o dentro de la cànula sin relaciòn con la aspiraciòn. Intervenciones de enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas indicativos de edema.

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hipotensiòn y disminuciòn del gasto cardiaco ya que dicho bloqueo simpàtico produce vasodilataciòn con disminuciòn del retorno venoso.Complicaciones Cardiovasculares: Tras la Lesiòn Medular y debido al Shock espinal los pacientes pueden presentar respuestas vegetativas incontroladas. Intervenciones de Enfermerìa. dando como resultado la apariciòn de bradicardia por estimulaciòn vagal que carece de control simpàtico. . POSIBLE COMPLICACIÒN: Cardiovascular. · Control de Signos vitales en busca de signos de alteraciones cardiacas.

Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos de Ileo paralìtico. • Instalar SNG. • Realizar auscultaciòn intestinal en busca de disminuciòn o ausencia de ruidos intestinales. POSIBLE COMPLICACIÒN: Ileo paralìtico.medir cantidad y calidad de contenido.Complicaciones Digestivas Durante esta fase el 25 % de los casos presentan disminuciòn o aboliciòn del peristaltismo intestinal. • Vigilar distensiòn Abdominal. da como resultado una retenciòn de heces.paralizaciòn del colon sigmoideo y del recto que unido a la pèrdida de repleciòn rectal. .

• Dieta rica en fibras. • Administraciòn de enemas segùn indicaciòn mèdica. .POSIBLE COMPLICACIÒN: Estreñimiento Intervenciones de Enfermerìa: • Controlar si se produce evacuaciòn intestinal y caracterìsticas de la misma. • Administraciòn de al menos 2 litros de agua. • Eliminaciòn manual de heces.

. sangre franca u oculta en heces. • Administraciòn de protectores gàstricos.A.POSIBLE COMPLICACIÒN: Hemorragia Digestiva Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de hemorragia gastrointestinal ( dolor referido en hombros. • Control de Signos Vitales ( P. y pulso ) que nos indican la presencia de Shock. segùn indicaciòn mèdica. • Controlar la apariciòn de naùseas y vòmitos. hemoptisis ). • Controlar la apariciòn de hematemesis.

con el fin de evitar una acumulaciòn de orina que diera como resultado un "Detrusor" deformado.Complicaciones urinarias En este momento los lesionados medulares van a presentar una vejiga flàcida. con la consiguiente dificultad posterior para la rehabilitaciòn vesical. . Desde el momento del ingreso al paciente se le realiza un sondaje vesical permanente. con un mùsculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina.

Intervenciones de Enfermerìa: • Buscar signos y sìntomas de retenciòn urinaria ( Distensiòn vesical. • Realizaciòn examenes de orina y sangre para conocer el estado renal. naùseas. . • Realizaciòn de balance de ingesta /diuresis. disminuciòn de la diuresis.POSIBLE COMPLICACIÒN: Retenciòn urinaria. escalofrìos ).cefaleas.

Leucocitosis). .POSIBLE COMPLICACIÒN: Infecciòn Urinaria Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas que nos indiquen infecciòn urinaria ( orina espesa. • Observar la presencia de Polaquiuria. cambio en el Ph urinario). • Realizaciòn de examenes de sangre ( PCR. aumento de la Tª corporal). maloliente. espasmos musculares • Realizaciòn de sedimento y cultivo de orina ( Bacteriuria.

es muy susceptible el empeoramiento de la misma e incluso de la lesiòn medular. La cama debe ser dura o con un diseño especial ( cama circoelèctrica. con lo cual el paciente debe permanecer en cama en reposo absoluto en hiperextensiòn en caso de lesiòn toràcica o lumbar y con tracciòn cervical en caso de lesiòn cervical.Complicaciones Mùsculoesquelèticas: En esta fase en la que la fractura vertebral aun no està estabilizada. y todas las movilizaciones que hayan que realizarle se haràn con la mayor precauciòn . manteniendo alineada la columna vertebral y evitando movimientos de torsiòn de la misma. siempre en "Bloque". de libro ) que permitan un apoyo eficaz de la columna. .

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. Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar que el paciente adopte una postura còmoda y correcta. • Vigilar que los traslados y movilizaciones se realicen correctamente.POSIBLE COMPLICACIÒN: Fractura vertebral o lesiòn medular.” EN BLOQUE”.

• Administraciòn de anticoagulantes o antiagregantes segùn indicaciòn mèdica .POSIBLE COMPLICACIÒN: Tromboflebitis Intervenciones de Enfermerìa: • Vigilar la apariciòn de signos y sìntomas de Tromboflebitis (se colocaràn desde el primer momento medias anti-embòlicas o de compresiòn).

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