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9/12/2019 Approach to the patient following treatment for breast cancer - UpToDate

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Acercamiento a la paciente después del tratamiento para el


cáncer de seno
Autores Kathryn J Ruddy, MD, MPH, Ann H Partridge, MD, MPH
Editores de sección: Larissa Nekhlyudov, MD, MPH, Harold J Burstein, MD, PhD
Subdirector: Sadhna R Vora, MD

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.

Revisión de literatura actualizada hasta: noviembre de 2019. | Última actualización de este tema: 17 de julio de 2019.

INTRODUCCIÓN

Según las estadísticas de la Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC), hay
aproximadamente 44 millones de personas que viven con cáncer en todo el mundo [ 1 ]. En los Estados
Unidos, la tasa de supervivencia a cinco años para el cáncer de seno femenino es aproximadamente del 90
por ciento [ 2 ]. Además, aunque la gran mayoría de los sobrevivientes de cáncer de seno son mujeres,
aproximadamente 2500 hombres son diagnosticados con cáncer de seno anualmente solo en los Estados
Unidos, y la mayoría logrará una supervivencia libre de enfermedad a largo plazo [ 3 ]. (Ver "Cáncer de mama
en hombres" ).

Los pacientes que viven durante décadas más allá del cáncer experimentan los problemas normales del
envejecimiento, que a menudo se ven agravados por los efectos a largo plazo de haber recibido cáncer y
terapia contra el cáncer. Estas pacientes corren el riesgo de recurrencia del cáncer de seno (que es más
común en los primeros cinco años pero puede ocurrir incluso décadas después del tratamiento), un nuevo
cáncer de seno primario, otros tipos de cáncer y los efectos adversos a corto y largo plazo del tratamiento. .
Los problemas adicionales para los sobrevivientes de cáncer se relacionan con preocupaciones psicológicas,
genéticas, reproductivas, sociales y laborales.

Desafortunadamente, hay una falta de evidencia clara en torno a muchos temas sobre lo que constituyen las
mejores prácticas en el cuidado de pacientes con antecedentes de cáncer, y esto contribuye a una amplia
variación en la atención [ 4 ]. Aquí se revisarán las recomendaciones para la vigilancia posterior al tratamiento
después de la terapia primaria del cáncer de seno. Las discusiones detalladas sobre el pronóstico, los
patrones de recaída (es decir, recurrencia locorregional, segundo tumor de mama primario, enfermedad
metastásica) y las complicaciones a largo plazo de la terapia contra el cáncer de mama se presentan por
separado. (Ver "Descripción general del tratamiento del cáncer de seno no metastásico recién diagnosticado",
sección sobre "Pronóstico" y "Factores pronósticos y predictivos en el cáncer de seno no metastásico

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temprano" y"Patrones de recaída y complicaciones a largo plazo de la terapia en sobrevivientes de cáncer de


mama" .)

Una descripción general de la supervivencia al cáncer se cubre por separado. (Consulte "Descripción general
de la atención de supervivencia al cáncer para proveedores de atención primaria y oncología" ).

DEFINICIÓN DE UN SUPERVIVIENTE DE CÁNCER

Hay muchas definiciones y fases de la supervivencia al cáncer. Definimos un sobreviviente de cáncer como
cualquier persona con cáncer, comenzando desde el momento del diagnóstico. Esto es consistente con las
definiciones de la Coalición Nacional para la Supervivencia al Cáncer [ 5 ] y el Instituto Nacional del Cáncer [6
].

Este resumen aborda a las sobrevivientes de cáncer de seno que han completado el tratamiento inicial para el
cáncer de seno (es decir, cirugía, quimioterapia y / o radioterapia) y que no tienen evidencia de enfermedad.

PAUTAS PARA EL SEGUIMIENTO POSTERIOR AL TRATAMIENTO Las

pautas de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) sugieren que las pacientes con cáncer
de mama en estadio temprano (tumor <5 cm y menos de cuatro ganglios positivos) pueden realizar un
seguimiento exclusivamente con un proveedor de atención primaria (PCP) ; Para pacientes y médicos que
están de acuerdo con este plan, la atención se puede transferir aproximadamente un año después del
diagnóstico [ 7 ]. En tales casos, tanto el paciente como el PCP deben ser informados de la estrategia
adecuada de seguimiento y manejo.

El Instituto de Medicina hizo pautas adicionales para el seguimiento posterior al tratamiento; estos se discuten
por separado. (Ver"Descripción general de la atención de supervivencia al cáncer para proveedores de
atención primaria y oncología", sección "Componentes del seguimiento posterior al tratamiento" ).

El pronóstico del cáncer de mama no metastásico se analiza en otra parte. (Consulte "Descripción general del
tratamiento del cáncer de seno no metastásico recién diagnosticado", sección "Pronóstico" y"Factores
pronósticos y predictivos en cáncer de seno no metastásico temprano" ).

Los datos son escasos para informar el seguimiento óptimo de los sobrevivientes de cáncer de mama
masculino; Las recomendaciones para las mujeres generalmente se aplican a los hombres, con
modificaciones según corresponda.

Para los pacientes que reciben terapia hormonal adyuvante, las decisiones informadas con respecto a las
opciones a largo plazo pueden requerir una referencia periódica para la evaluación oncológica ya que las
estrategias de tratamiento están evolucionando con el tiempo. Además, se justifica el aporte de un especialista
en oncología si existe sospecha o evidencia de recurrencia de la enfermedad, o si surgen dudas con respecto
a la seguridad de ciertas intervenciones (p. Ej., Estrógeno vaginal en una paciente con vaginitis atrófica).

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Las sobrevivientes de cáncer de seno deben recibir estudios de detección y atención preventiva apropiados
para su edad, de acuerdo con las recomendaciones para la población general, para afecciones distintas a las
relacionadas con el cáncer de seno y su tratamiento. (Ver "Atención preventiva en adultos: recomendaciones"
.)

COMPONENTES DE SEGUIMIENTO Los

componentes de seguimiento se analizan a continuación y en el algoritmo ( algoritmo 1 ).

Historia y exploración física : la historia y la exploración física han sido los principales medios para detectar
la recurrencia del cáncer de mama [ 8-10 ]. Sugerimos que los pacientes sean vistos cada tres a seis meses
durante los primeros tres años después de la terapia primaria, cada 6 a 12 meses durante los próximos dos
años, y luego anualmente ( tabla 1 ), de acuerdo con la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO)
2015 directrices [ 11 ]. Sin embargo, este horario es arbitrario; Ningún estudio ha evaluado el beneficio de
visitas clínicas menos frecuentes en pacientes con enfermedad de bajo riesgo o visitas más frecuentes en
pacientes con enfermedad de alto riesgo [ 12 ].

Historial : además de los componentes generales de un historial médico, el sobreviviente de cáncer de


seno debe ser examinado para detectar síntomas de recurrencia local y enfermedad metastásica. También se
debe preguntar a los pacientes sobre su adherencia a cualquier tratamiento adyuvante que se haya
recomendado. Debería obtenerse cualquier cambio en los antecedentes familiares, lo que puede ser
importante para las discusiones sobre asesoramiento genético. (Ver 'Asesoramiento genético' a continuación).

La historia debe incluir cualquier cambio de intervalo en el entorno social del paciente (incluido el estado de la
pareja, los eventos de la vida, los arreglos de vivienda y los problemas laborales) que puedan surgir desde el
final del tratamiento.

Una revisión de los sistemas no solo debe detectar la enfermedad metastásica, sino que también puede
identificar problemas relacionados con el tratamiento previo. Sugerimos que la revisión de los sistemas incluya
lo siguiente [ 13,14 ]:

● Síntomas constitucionales : anorexia, pérdida de peso, malestar general, fatiga, insomnio.

● Salud ósea : presencia de dolor y sus características (es decir, ubicación, carácter del dolor [sordo o
dolorido], crónico o intermitente, síntomas asociados, factores exacerbantes y lo que proporciona alivio).

● Síntomas pulmonares : tos o disnea persistentes (en reposo o con esfuerzo).

● Síntomas neurológicos : dolor de cabeza, náuseas, vómitos, confusión, debilidad, entumecimiento u


hormigueo.

● Síntomas gastrointestinales : dolor en el cuadrante superior derecho, cambios en los hábitos


intestinales, presencia de heces con sangre o alquitranadas.

● Síntomas genitourinarios : sangrado vaginal, dolor pélvico, dificultad para orinar.


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● Síntomas psicológicos : depresión, ansiedad.

● Síntomas reproductivos / endocrinos : sofocos, dispareunia, sequedad vaginal, disfunción sexual,


problemas de fertilidad (en mujeres con función ovárica intacta)

Examen físico : sugerimos que se realice un examen físico completo en cada visita, lo cual es
consistente con las pautas de la ASCO [ 11 ]. Como mínimo, el examen debe incluir [ 13,14 ]:

● Examen del seno, la pared torácica y la axila : se debe realizar un examen exhaustivo del seno
afectado (si se conserva) o de la pared torácica, el lado contralateral, las regiones axilares bilaterales y la
fosa supraclavicular. Para aquellas pacientes que se sometieron a un tratamiento de conservación del
seno, los proveedores deben sentirse cómodos examinando el seno previamente irradiado.

El examen de los senos en pacientes que se sometieron a RT adyuvante puede no ser útil. En una
revisión que resume los resultados de siete ensayos clínicos aleatorios, la sensibilidad y la especificidad
oscilaron entre el 29 y el 74 por ciento y entre el 17 y el 30 por ciento, respectivamente [ 15 ]. (Ver
"Patrones de recaída y complicaciones a largo plazo de la terapia en sobrevivientes de cáncer de mama"
).

Los diagramas de la mama afectada, incluidos los cambios posoperatorios y postradioterapia, pueden ser
útiles para documentar y seguir el examen a lo largo del tiempo.

La evidencia de recurrencia local incluye bultos recientemente descubiertos (en la piel, dentro del seno o
en las regiones nodales). Otros hallazgos preocupantes pueden incluir cambios en la piel del seno ( tabla
2 ). Para las mujeres que se han sometido a una mastectomía con o sin reconstrucción mamaria, el sitio
de la incisión y la piel circundante de la pared torácica deben examinarse visualmente y palparse para
detectar anomalías.

● Examen musculoesquelético : si se sospecha linfedema, el examen de los brazos debe incluir una
medición circunferencial de las extremidades superiores de forma bilateral. (Ver "Características clínicas y
diagnóstico de linfedema periférico" ).

Además, la palpación de la columna vertebral, el esternón, las costillas y la pelvis para la sensibilidad
ósea debe realizarse de forma rutinaria.

● Examen de pulmón : evaluación de sonidos de la respiración y cambios de percusión.

● Examen abdominal : evaluación de la sensibilidad y / u organomegalia del cuadrante superior derecho.

● Examen cardíaco : evaluación de la insuficiencia cardíaca. (Consulte "Determinación de la etiología y la


gravedad de la insuficiencia cardíaca o la miocardiopatía", sección sobre "Examen físico" ).

● Examen neurológico : evaluación del equilibrio, la marcha y la función sensorial y motora. (Ver "El
examen neurológico detallado en adultos" .)

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● Examen ginecológico: se debe realizar un seguimiento ginecológico regular para las mujeres que no se
han sometido a una histerectomía total ( tabla 1 ) [ 11 ]. Esto es particularmente importante en mujeres
que reciben tamoxifeno debido al mayor riesgo de tumores endometriales. (Ver "Manejo de los efectos
secundarios del tamoxifeno" ).

Imagen mamaria

Mamografía : aunque la evidencia es limitada, la mamografía de vigilancia del tejido mamario residual
después de la terapia de conservación del seno (TCC) o la mastectomía unilateral parece estar asociada con
una reducción de la mortalidad entre las mujeres de todas las edades [ 16-18 ]. Esto se ilustra mejor en un
estudio de casos y controles de 2008 que comparó la utilización mamográfica en mujeres mayores de 65 años
que murieron o no murieron de cáncer de seno y que vivieron al menos 30 meses después del diagnóstico de
cáncer de seno [ 17 ]. Las mujeres que se habían sometido a una mamografía de vigilancia dentro de un año
tenían menos probabilidades de morir de cáncer de mama (odds ratio [OR] 0.83, IC 95% 0.72-0.95).

El objetivo de la vigilancia mamográfica posterior al tratamiento es detectar las recurrencias locales


ipsilaterales después de la TCC, que se desarrolla en hasta el cuatro por ciento de las mujeres tratadas por
cáncer de mama temprano [ 19 ]. Además, la mamografía se realiza como vigilancia de un cáncer de mama
contralateral. Faltan pruebas de alta calidad para informar el momento óptimo y el beneficio de supervivencia
de la vigilancia mamográfica para detectar la recurrencia ipsilateral o un cáncer de mama contralateral [ 16,20
]. Para las mujeres en el seguimiento a largo plazo, la vigilancia mamográfica debe obtenerse anualmente.

Recurrencia local : no existen ensayos prospectivos que aborden la utilidad de la mamografía en la


detección de recurrencia local. Los datos de series retrospectivas sugieren que la mamografía detecta
lesiones tempranas con un pronóstico más favorable y que la supervivencia mejora en mujeres cuyas lesiones
se detectan mamográficamente en comparación con las detectadas por otros medios [ 21-23 ]. Sin embargo,
otros datos sugieren que el cribado mamográfico en mujeres con antecedentes personales de cáncer de
mama se desempeña menos bien (menor sensibilidad y especificidad ligeramente inferior) que en las mujeres
sin dicho historial [ 24 ]. En un estudio, las mujeres con antecedentes personales de cáncer de seno tuvieron
una tasa más alta de cánceres de intervalo en comparación con las mujeres sin antecedentes de cáncer de
seno [ 24].] Afortunadamente, la mayoría de los cánceres detectados en pantalla y en intervalos se
encontraban en una etapa temprana. (Ver "Manejo de la recurrencia locorregional del cáncer de seno después
de la terapia de conservación del seno" ).

Cáncer de mama contralateral : no hay ensayos aleatorios que aborden el papel de la mamografía o
su impacto en la supervivencia en la detección de cánceres de mama contralaterales. Sin embargo, las
recomendaciones para la vigilancia mamográfica se basan en los beneficios observados en la población
general sin antecedentes de cáncer de seno. En general, las sobrevivientes de cáncer de seno son mujeres
de mayor riesgo que la población general, y parece razonable inferir que obtienen tanto o incluso más
beneficios de la mamografía del seno contralateral. (Consulte "Detección de cáncer de mama: estrategias y
recomendaciones" .)

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Existe evidencia indirecta de series retrospectivas que respaldan un impacto beneficioso para la mamografía
de la mama contralateral [ 25-27 ]. Un estudio comparó los resultados entre una cohorte de sobrevivientes de
cáncer de mama en la que se realizaron tanto el examen físico como la mamografía para el seguimiento
posterior al tratamiento versus una cohorte separada de mujeres a las que solo se les realizó un examen físico
[ 25 ]. Aunque la frecuencia de cáncer de mama contralateral fue similar en ambos grupos, las recurrencias
fueron más negativas en los ganglios en las mujeres con utilización de mamografía de rutina (75 versus 57 por
ciento, respectivamente). Además, los tumores contralaterales fueron más a menudo menores de 10 mm o in
situ (no invasivos) (35 versus 7 por ciento, respectivamente).

La RM de mama - la resonancia magnética de mama (RM) no se recomienda de rutina para los


sobrevivientes de cáncer de mama debido a la falta de evidencia para informar a su papel en esta población.
Esto se demostró en una revisión sistemática de 2012 que incluyó 10 series de casos (n = 494) sobre el papel
de la resonancia magnética en la detección de una recurrencia [ 28 ]. La sensibilidad y especificidad de la
resonancia magnética para detectar el cáncer de mama recurrente no fue mejor que para la mamografía
históricamente. Sin embargo, la RM de mama puede ser útil para pacientes con sospecha de recurrencia de
cáncer de mama cuando la mamografía (con o sin ultrasonido de mama) no es concluyente [ 29 ].

La resonancia magnética mamaria está indicada en el seguimiento de mujeres con alto riesgo de enfermedad
recurrente en función de una mutación conocida del gen de susceptibilidad al cáncer de mama ( BRCA ) o
antecedentes familiares muy positivos. Sin embargo, esta práctica se extrapola de las indicaciones para la RM
de mama como herramienta de detección en mujeres de alto riesgo. (Consulte "Riesgos de cáncer y manejo
de portadores de BRCA sin cáncer", sección sobre 'Detección de cáncer de mama' ).

Ultrasonido : no se recomienda el uso rutinario del ultrasonido de seno como parte de la vigilancia. La
adición de la ecografía mamaria (EE. UU.) A la mamografía de detección se evaluó en un ensayo en el que
2809 mujeres con un riesgo elevado de cáncer de mama que se sometieron a una mamografía de detección
de rutina fueron asignadas aleatoriamente a una mamografía sola o con EE. UU. [ 30 ]. En comparación con la
mamografía sola, la ecografía más la mamografía aumentaron el rendimiento diagnóstico (de 8 a 12 por 1000
mujeres, IC 95% 1.1-7.2) pero también aumentaron la tasa de resultados falsos positivos (4.4 versus 10.4 por
ciento) y, por lo tanto, disminuyeron el valor predictivo positivo .

Vigilancia de los senos reconstruidos : para las mujeres que se han sometido a una mastectomía, la
vigilancia generalmente se realiza mediante un examen físico. Las imágenes mamográficas de rutina son
técnicamente limitadas en pacientes que tienen implantes protésicos y generalmente no se recomiendan. Sin
embargo, la mamografía es técnicamente factible después de la reconstrucción del colgajo miocutáneo
autógeno, particularmente después de la reconstrucción del músculo recto abdominal transverso transverso
(TRAM) o del colgajo perforador porque el tejido adiposo abdominal forma la mayor parte del seno
reconstruido [ 31] Aunque los datos disponibles son escasos, y no hay consenso sobre este tema, algunas
instituciones toman imágenes de los senos reconstruidos con TRAM utilizando una mamografía, ya que
incluso después de la mastectomía, puede dejarse algo de tejido normal en la pared torácica de la que en
ocasiones puede surgir un nuevo cáncer de seno . (Ver "Descripción general de la reconstrucción mamaria" y

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"Manejo de la recurrencia locorregional del cáncer de mama después de la mastectomía", sección sobre
"Hallazgos en imágenes" .)

El único lugar donde puede ocurrir cáncer es debajo de la piel en el tejido subcutáneo o justo sobre el músculo
pectoral. El examen físico sigue siendo la piedra angular de la detección del cáncer de seno recurrente
después de la reconstrucción, y otras modalidades como la resonancia magnética deben usarse solo como
complementos para aclarar cualquier hallazgo físico. Aunque algunos cirujanos plásticos abogan por la
resonancia magnética en el seguimiento para evaluar la integridad de los implantes en los senos
reconstruidos, los datos son limitados en apoyo de este enfoque. (Ver "Descripción general de la
reconstrucción mamaria", sección sobre "Vigilancia de la mama reconstruida" ).

Interrupción de las imágenes mamarias : la mamografía de detección continua está garantizada para
las sobrevivientes mayores con un estado funcional razonable y una expectativa de vida [ 32 ]. Los datos
disponibles sugieren que la mamografía de vigilancia reduce el riesgo de muerte por cáncer de mama, incluso
entre las mujeres mayores [ 16,17 ]. Adoptamos el siguiente enfoque: imágenes de 6 a 12 meses después de
la finalización de la terapia local, seguido de una mamografía anual para mujeres sanas versus el cese de la
mamografía de detección en pacientes cuya esperanza de vida es inferior a 5 a 10 años [ 33 ].

Un estudio prospectivo evaluó a más de 1800 mujeres mayores de 65 años con cáncer de seno en estadios I
y II e informó que cada mamografía adicional se asoció con una reducción significativa en el riesgo de morir
de cáncer de seno (odds ratio 0.69, IC 95% 0.52-0.92) [ 16 ] Se llegó a una conclusión similar en un estudio de
la base de datos Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) -Medicare [ 17 ].

Evaluación de la densidad ósea : las mujeres con antecedentes de cáncer de mama pueden tener un
mayor riesgo de osteoporosis como resultado de un tratamiento previo contra el cáncer. Por lo tanto, las
pautas de la ASCO incluyen la realización de una evaluación de detección inicial (generalmente con
absorciometría de rayos X de energía dual) en los siguientes pacientes [ 34 ]:

● Mujeres mayores de 65 años.

● Mujeres de 60 a 64 años en presencia de cualquiera de los siguientes: antecedentes familiares de


osteoporosis, peso corporal <70 kg, antecedentes de fractura no traumática u otros factores de riesgo de
osteoporosis (p. Ej., Fumar, un estilo de vida sedentario, consumo de alcohol)

● Mujeres posmenopáusicas que toman un inhibidor de la aromatasa (IA), incluidas aquellas en las que se
ha recomendado una IA pero aún no se ha iniciado.

● Mujeres premenopáusicas que desarrollan menopausia prematura relacionada con el tratamiento.

Sin embargo, no está claro que las evaluaciones de densidad ósea sean valiosas al inicio del estudio si el
paciente ya planea iniciar el bisfosfonato o el activador del receptor de la terapia inhibidora del ligando del
factor nuclear kappa-B (RANKL), independientemente de los resultados. En ese caso, una evaluación de la
densidad ósea al finalizar el tratamiento con bisfosfonato o inhibidor de RANKL puede ser de mayor valor, y
este es nuestro enfoque. Además, no está claro qué papel deben desempeñar los suplementos de vitamina D
en las mujeres tratadas por cáncer de seno, ni si los niveles deben o no controlarse de manera rutinaria. En
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ausencia de datos prospectivos para informar los beneficios específicamente en estos pacientes, la evaluación
de los niveles de vitamina D y el papel de los suplementos de vitamina D para las mujeres con niveles bajos
de vitamina D deben seguir una guía similar a la de las mujeres sin antecedentes de cáncer de mama.
(Ver"Deficiencia de vitamina D en adultos: definición, manifestaciones clínicas y tratamiento" y "Suplementos
de calcio y vitamina D en la osteoporosis" .)

La discusión adicional relacionada con la salud ósea, que incluye la detección, el tratamiento y la vigilancia de
la osteoporosis, para las mujeres tratadas por cáncer de seno se discute por separado. (Ver "Detección de
osteoporosis" y "Uso de inhibidores de osteoclastos en el cáncer de seno temprano" y "Evaluación y manejo
de la pérdida ósea inducida por el inhibidor de aromatasa" ).

Asesoramiento genético : los sobrevivientes de cáncer de mama que aún no se han sometido a pruebas
genéticas pueden ser candidatos apropiados para la prueba. La prueba BRCA es una consideración
especialmente importante para los hombres y para las mujeres diagnosticadas a los 50 años o menos, o con
herencia Ashkenazi, y / o antecedentes familiares sólidos de cáncer de mama u ovario [ 32] Si el cáncer de
mama fue triple negativo (sin expresar el receptor de estrógeno [ER], el receptor de progesterona [PR] o la
sobreexpresión del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano [HER2]), se deben considerar las
pruebas si una mujer fue diagnosticada hasta los 60 años. Para las pruebas, es importante que los pacientes
reciban asesoramiento sobre las posibles ramificaciones de los resultados de las pruebas para ellos y sus
familias, tanto médica como psicosocialmente. (Consulte "Asesoramiento genético y pruebas para las
personas en riesgo de cáncer de mama y de ovario hereditario" y "Cáncer de mama en hombres" .)

Otros síndromes genéticos más raros que predisponen al cáncer de seno y para los cuales se pueden realizar
pruebas, dependiendo del historial familiar y personal de una variedad de cánceres, incluyen los síndromes de
Li Fraumeni y Cowden. Un asesor genético puede ayudar a discernir si tales pruebas podrían estar en orden.
(Ver "Síndrome de Li-Fraumeni" y "Síndromes tumorales de hamartoma PTEN, incluido el síndrome de
Cowden" ).

Las pruebas genéticas del sobreviviente de cáncer de seno son importantes, particularmente para facilitar las
pruebas en otros miembros de la familia. Una vez que se ha identificado una mutación particular, probar a
otros miembros de la familia es técnicamente sencillo. Si bien es posible comenzar el proceso de prueba
genética en un individuo no afectado, existe una mayor probabilidad de que estos resultados no sean
concluyentes. Por lo tanto, la sobreviviente de cáncer de seno debe ser examinada, particularmente si sus
propios hijos y familiares de primer grado también están interesados en su susceptibilidad genética personal.
(Ver "Pruebas genéticas", sección sobre 'Problemas prácticos' ).

Papel de la evaluación de laboratorio y otras imágenes : la vigilancia intensiva de laboratorio y / o


radiológica no está indicada para las sobrevivientes asintomáticas de cáncer de mama. Esto se demostró en
un metaanálisis de 2005 de dos ensayos aleatorios que compararon el seguimiento de rutina (examen físico
regular y mamografía) versus vigilancia intensiva (incluidas las pruebas radiológicas y de laboratorio) [ 35 ]. No
hubo diferencias entre los grupos en la supervivencia global (cociente de riesgos [HR] 0,96, IC del 95%: 0,80-
1,15) o supervivencia libre de enfermedad (HR 0,84, IC del 95%: 0,71-1,00).

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El diagnóstico precoz de la enfermedad metastásica, basado solo en imágenes y antes de la aparición de


signos o síntomas clínicos, puede dar lugar a una intervención más temprana, con toxicidades asociadas, pero
no mejora la supervivencia. Aunque un pequeño porcentaje de pacientes con enfermedad metastásica
limitada (p. Ej., Metástasis pulmonares o hepáticas aisladas) pueden tratarse con un enfoque multimodal, se
desconoce si dichos pacientes se identifican mejor mediante una vigilancia intensiva posterior al tratamiento.
Además, las pruebas de laboratorio y de imágenes utilizadas para la vigilancia tienen tasas significativas de
falsos positivos y falsos negativos, y un aumento de los costos [ 36 ]. Las pruebas adicionales innecesarias
generadas por un resultado falso positivo y la seguridad engañosa generada por una prueba negativa falsa
pueden afectar negativamente a la sobreviviente de cáncer de seno.

Por lo tanto, recomendamos no realizar las siguientes pruebas en mujeres asintomáticas, incluida ( tabla 1 ) [
11 ]:

● Pruebas de función hepática : las pruebas de función hepática de rutina están falsamente elevadas en
hasta el 80 por ciento de las mujeres sin metástasis hepáticas [ 37-39 ].

● Marcadores tumorales en suero: hay disponibles varios marcadores en suero que pueden detectar la
recurrencia temprana del cáncer de mama, incluidos CA 15-3, antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA
27.29 [ 40-43 ]. Estos marcadores bioquímicos del cáncer de mama aumentan junto con el avance de la
etapa primaria de la enfermedad y reflejan la carga corporal total de la enfermedad ( tabla 3 ) [ 44-47 ].
Sin embargo, no son sensibles ni específicos para la recaída del cáncer de mama [ 43,44 ]. Por lo tanto,
la medición de los marcadores tumorales séricos solo debe usarse para controlar la respuesta al
tratamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico, en ausencia de enfermedad avanzada
fácilmente medible [ 48 ].

● Imagen de tórax : ni la radiografía de tórax ni la tomografía computarizada (TC) se recomiendan para


detectar metástasis pulmonares en el paciente asintomático [ 49-51 ]. En una serie de 416 pacientes que
estaban bajo vigilancia con imágenes de tórax de rutina después de completar el tratamiento primario
para el cáncer de mama, solo nueve pacientes tenían metástasis pulmonares aisladas. [ 52 ]

● Exploración ósea y fosfatasa alcalina sérica : no hay evidencia de que la detección temprana de
metástasis óseas cambie el curso clínico de la enfermedad. Las metástasis en los huesos casi siempre se
diagnostican por síntomas, incluso cuando los pacientes se someten a vigilancia de rutina con
gammagrafías óseas [ 53-56 ]. Los escáneres óseos tienen una sensibilidad y especificidad estimadas
para detectar metástasis óseas de aproximadamente 86 y 81 por ciento, respectivamente [ 57 ].

La fosfatasa alcalina no es sensible ni específica para metástasis óseas. En una serie de 1601 pacientes
con cáncer de mama con ganglios positivos, la fosfatasa alcalina solo se elevó en la mitad de los
pacientes que habían conocido metástasis esqueléticas, mientras que la prueba fue anormal en el 28 por
ciento de aquellos sin metástasis óseas [ 56 ].

● Imágenes abdominopélvicas : no se recomienda la ecografía hepática ni la tomografía computarizada


abdominopélvica como componente habitual de la vigilancia posterior al tratamiento [ 58-60 ]. En una gran
serie de más de 2400 pacientes que incluyeron 6628 tomografías computarizadas pélvicas realizadas
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durante un período de nueve años, las metástasis pélvicas fueron el único sitio de enfermedad
metastásica en 13 (0,5 por ciento) [ 59 ]. Sin embargo, los resultados condujeron a más de 200
procedimientos radiográficos y 50 procedimientos quirúrgicos adicionales, de los cuales el 84 por ciento
arrojó resultados benignos o negativos.

● Exploración por TEP : no existe una función para la exploración por tomografía por emisión de
positrones (PET) en el seguimiento posterior al tratamiento. En estudios de cohorte retrospectivos y un
metanálisis de 16 estudios, la exploración PET ha sido consistentemente más sensible que las imágenes
convencionales y los marcadores tumorales séricos para el diagnóstico temprano de la enfermedad
recurrente [ 61-63 ]. Sin embargo, el impacto en la supervivencia y la calidad de vida no se ha abordado, y
parece poco probable que este enfoque proporcione un beneficio de supervivencia o calidad de vida.

● Células tumorales circulantes : la evidencia disponible no respalda el uso de marcadores tumorales o


células tumorales circulantes (CTC) para evaluar la recurrencia después del tratamiento del cáncer de
mama primario [ 48 ]. Aunque la presencia de CTC se ha asociado con un peor pronóstico para las
personas con cáncer de mama temprano, los datos son limitados y no respaldan su uso para la toma de
decisiones clínicas de rutina con respecto a los tratamientos adyuvantes o la evaluación de la recurrencia.
(Ver "Factores pronósticos y predictivos en el cáncer de seno no metastásico temprano", sección sobre
'Células tumorales diseminadas y circulantes' ).

PROMOCIÓN DE UN ESTILO DE VIDA SALUDABLE Las

pacientes a menudo preguntan qué pueden hacer para mejorar su resultado general del cáncer de seno. La
modificación del estilo de vida puede ser una forma eficaz y potenciadora de mejorar la salud física y mental
de las sobrevivientes de cáncer de mama, y posiblemente mejorar los resultados de la enfermedad y la
mortalidad general. Los datos de observación sugieren que el ejercicio, la evitación de la obesidad y la
minimización de la ingesta de alcohol están asociados con una disminución del riesgo de recurrencia del
cáncer de mama y muerte en las sobrevivientes [ 64-67 ].

Actividad física, dieta y peso corporal : la dieta, la actividad física y el peso se consideran colectivamente
factores de equilibrio energético porque describen la relación entre la energía consumida (dieta), la energía
gastada (actividad física) y la energía almacenada (adiposidad). Cada uno de ellos se ha relacionado con los
resultados del cáncer, particularmente en sobrevivientes de cáncer de seno. (Consulte "Las funciones de la
dieta, la actividad física y el peso corporal en los sobrevivientes de cáncer" ).

Una cuestión nutricional de interés para las sobrevivientes de cáncer de seno es el impacto de los productos
de soya (que contienen fitoestrógenos) en las tasas de recurrencia del cáncer de seno. Aunque no hay
evidencia convincente de que la soya afecte el riesgo de recurrencia, el riesgo teórico de que los
fitoestrógenos puedan estimular el crecimiento de cánceres sensibles a las hormonas aumenta la
preocupación de que la ingesta alta de soja podría ser peligrosa. Por lo tanto, generalmente se sugiere
moderación del consumo de soja. (Consulte "Factores que modifican el riesgo de cáncer de seno en las
mujeres" ).

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La seguridad y eficacia de muchas otras terapias nutricionales complementarias, incluido el muérdago, altas
dosis de vitaminas y oligoelementos como el selenio , el zinc y el cobre, sigue siendo incierta [ 68 ] (ver
"Terapias complementarias y alternativas para el cáncer" ). Los niveles más altos de vitamina D en el momento
del diagnóstico se han asociado con un mejor pronóstico, especialmente en mujeres premenopáusicas [ 69 ],
pero no hay datos de ensayos controlados aleatorios disponibles para informar el impacto potencial de la
suplementación con vitamina D en el riesgo de recurrencia.

Las terapias complementarias - Las terapias complementarias, incluyendo la acupresión y la atención, la


terapia de la música y el yoga se han explorado como tratamientos en los sobrevivientes de cáncer. Si bien no
hay evidencia de que estas intervenciones disminuyan las recurrencias, pueden mejorar la calidad de vida y el
estado de ánimo [ 70 ].

En un ensayo de 424 sobrevivientes de cáncer de mama no metastásico asignado al azar a acupresión


relajante autoadministrada, acupresión estimulante o atención habitual, ambos brazos de acupresión
redujeron la fatiga persistente, y la acupresión relajante también mejoró la calidad del sueño y la calidad de
vida [ 71 ]. Los datos de ensayos aleatorios sugieren alguna mejora del dolor articular con acupuntura
verdadera versus simulada entre las mujeres que toman inhibidores de la aromatasa [ 72 ]. (Ver "Terapia
endocrina adyuvante para mujeres posmenopáusicas con cáncer de seno con receptores hormonales
positivos", sección "Efectos secundarios" ).

Aunque las sobrevivientes de cáncer de seno pueden experimentar efectos secundarios psicológicos y físicos
de su diagnóstico y tratamiento del cáncer, alguna evidencia sugiere una mejora en estos síntomas con la
práctica de la atención plena [ 73-75 ]. La atención plena implica ser consciente y aceptar las experiencias
actuales, incluidos los pensamientos, sentimientos y sensaciones físicas [ 74 ]. En un estudio de 322
sobrevivientes de cáncer de seno asignados aleatoriamente a un programa de reducción de estrés basado en
mindfulness de seis semanas o atención habitual, las pacientes del grupo de estudio experimentaron una
mejoría en una amplia gama de síntomas, incluido el miedo a la recurrencia, la ansiedad y la fatiga [ 73] En
otro ensayo con 71 pacientes, las prácticas de atención plena durante seis semanas condujeron a reducciones
en el estrés y marcadores de inflamación. También se observaron mejoras en la fatiga, el sueño, los síntomas
vasomotores y el afecto [ 74 ]. Sin embargo, a los tres meses de seguimiento, muchos de estos beneficios no
se mantuvieron, lo que sugiere que la práctica continua de estas técnicas en lugar de la participación única en
un programa de capacitación puede ser clave para promover beneficios duraderos. Están pendientes los datos
a largo plazo sobre las prácticas de mindfulness, así como su aplicabilidad a una población más amplia de
sobrevivientes de cáncer de mama.

Ingesta de alcohol : la evidencia de que el alcohol está asociado con un aumento en el riesgo de
recurrencia es limitada [ 67,76-78 ]. En el estudio más grande, 1897 mujeres sobrevivientes de cáncer de
mama (en promedio dos años después del diagnóstico) participaron en el estudio Life After Cancer
Epidemiology (LACE) [ 67 ]. Aquellos que bebieron ≥6 gramos de alcohol al día (equivalente a al menos tres a
cuatro bebidas alcohólicas por semana) tuvieron tasas significativamente más altas de recurrencia (cociente
de riesgos [HR] 1.35, IC 95% 1.0-1.83) y muerte por cáncer de mama ( HR 1.51, IC 95% 1.0-2.29) que
aquellos que bebieron <0.5 gramos al día. Las mujeres con sobrepeso y posmenopáusicas parecían

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experimentar el mayor daño por el consumo de alcohol, medido por el riesgo de recurrencia del cáncer de
mama. (Ver"Resumen de los riesgos y beneficios del consumo de alcohol", sección sobre 'Cáncer de mama' .)

CUESTIONES SEXUALES Y REPRODUCTIVAS

Síntomas de la menopausia - Síntomas de la menopausia tales como sofocos y sequedad vaginal y atrofia
pueden ser resultado de envejecimiento, la quimioterapia (en mujeres premenopáusicas) y la terapia hormonal
(independientemente del estado menopáusico). También puede haber un impacto en la función sexual y en la
fertilidad. Estas cuestiones se analizan a continuación.

Sofocos : si bien los estrógenos y las progestinas sistémicas a veces se utilizan para tratar los sofocos en
mujeres sin antecedentes de cáncer de mama, evitamos tales tratamientos en mujeres con antecedentes de
cáncer de mama dado un riesgo potencialmente mayor de recurrencia asociado con estos tratamientos. El
manejo de los sofocos en las sobrevivientes de cáncer de seno es similar al de los pacientes tratados por
cáncer de seno (particularmente en su dependencia de los tratamientos no hormonales para este síntoma) y
se discute con más detalle en otra parte. (Consulte "Sofocos menopáusicos", sección "Mujeres con cáncer de
seno" .)

Las mujeres con sofocos relacionados con tratamientos previos contra el cáncer pueden beneficiarse de la
farmacoterapia no hormonal, como gabapentina o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina /
inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (ISRS / IRSN; aunque se debe tener precaución en
las mujeres que permanecen en tratamiento con tamoxifeno , dado que los ISRS puede interferir con el
metabolismo CYP2D6 del tamoxifeno a su forma activa). (Ver "Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina: farmacología, administración y efectos secundarios", sección sobre "Interacciones farmacológicas"
).

La acupuntura es una terapia no farmacológica para los sofocos que ha mostrado resultados prometedores en
ensayos clínicos [ 79,80 ]. Un estudio aleatorizado de 120 sobrevivientes de cáncer de mama sugirió que la
electroacupuntura produjo reducciones más significativas en los sofocos en comparación con la gabapentina [
80 ].

Además, un programa de seis semanas de terapia cognitiva conductual en Internet, con o sin apoyo del
terapeuta, sofocos mejorados, sudores nocturnos, calidad del sueño y síntomas menopáusicos generales en
un ensayo aleatorio de 254 sobrevivientes de cáncer de mama en comparación con la observación, con
mejoras persistentes durante todo el proceso. 24 semanas de seguimiento [ 81 ]. Esta puede ser una opción
para algunos pacientes.

Disfunción sexual : la actividad sexual puede volverse menos agradable e incluso dolorosa después de
los tratamientos para el cáncer de seno. Las secuelas psicológicas de un diagnóstico de cáncer de mama
pueden incluir tensiones en las relaciones y cambios en la imagen corporal, que pueden ser perjudiciales para
el funcionamiento sexual [ 82 ]. La disfunción sexual se asocia con depresión en las sobrevivientes de cáncer
de mama [ 83 ]. Es importante que los médicos pregunten habitualmente a las sobrevivientes de cáncer de

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mama sobre su funcionamiento sexual. La derivación a un experto en salud sexual y / o salud mental puede
ser útil.

El tratamiento de primera línea de los síntomas de atrofia vaginal en mujeres con cáncer de seno incluye
opciones no hormonales (lubricantes, humectantes). Sugerimos evitar el uso rutinario de la terapia vaginal con
estrógenos para las mujeres que toman inhibidores de la aromatasa (IA) para el tratamiento adyuvante del
cáncer de seno. Sin embargo, dados los datos emergentes que sugieren que no hay detrimento claro de la
prasterona vaginal en pacientes seleccionados [ 84 ], el uso de dosis bajas de prasterona vaginal en mujeres
seleccionadas con cáncer de seno que tienen un bajo riesgo de recurrencia es razonable si están en IA. Se
puede considerar el uso de estrógenos vaginales para pacientes que no reciben IA (incluidas las que toman
tamoxifeno)) Esto solo debe hacerse en colaboración con el oncólogo del paciente y después de la explicación
de los riesgos potenciales para el paciente. Este tema se discute en detalle en otra parte. (Ver "Tratamiento
del síndrome genitourinario de la menopausia (atrofia vulvovaginal)", sección sobre 'Mujeres con cáncer de
mama u otras contraindicaciones para el estrógeno' .)

Las pautas de supervivencia de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) / American Cancer Society
(ACS) y la North American Menopause Society recomiendan el uso de tratamientos no hormonales,
específicamente lubricantes a base de agua o silicona y humectantes vaginales, como terapia de primera línea
para la vagina sequedad y dispareunia en sobrevivientes de cáncer de mama [ 11,85 ]. Los lubricantes se
usan en el momento de la actividad sexual. Los humectantes vaginales, que incluyen bases como el
policarbofilo , el ácido hialurónico, las encías o las gelatinas, se pueden usar regularmente para hidratar el
tejido. (Ver "Tratamiento del síndrome genitourinario de la menopausia (atrofia vulvovaginal)", sección sobre
"Terapia inicial con humectantes y lubricantes" .)

Para las mujeres con dispareunia que parece estar aislada de sensibilidad en el vestíbulo vulvar con
penetración, la lidocaína tópica puede proporcionar alivio [ 86,87 ]. (Ver "Tratamiento de la vulvodinia (dolor
vulvar de causa desconocida)", sección sobre "Pomada tópica de lidocaína" .)

Fertilidad y embarazo después del cáncer de mama : si bien algunos expertos recomiendan que las
pacientes esperen dos años después del diagnóstico antes de intentar la concepción para evitar el embarazo
durante el momento de mayor riesgo de recaída, algunos datos sugieren que el embarazo antes es seguro [
88-90 ]. De manera tranquilizadora, los tratamientos previos contra el cáncer de mama no parecen aumentar
el riesgo de malformación congénita [ 91 ]. Aún así, debido a los riesgos de teratogenicidad, alentamos a las
mujeres con antecedentes de cáncer de mama con receptores hormonales positivos a esperar al menos tres
meses desde el cese del tamoxifeno antes de intentar el embarazo. (Consulte "Cáncer de mama gestacional:
tratamiento", sección "Terapia endocrina" ).

Además, las mujeres que fueron tratadas con trastuzumab por un cáncer de mama positivo para el receptor 2
del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) deben utilizar métodos anticonceptivos efectivos durante
al menos siete meses después del final de trastuzumab antes de intentar el embarazo debido al
oligohidramnios relacionado con trastuzumab para el feto. , lo que podría provocar hipoplasia pulmonar y
muerte neonatal. Estos datos y otra información de prescripción se analizan por separado. (Consulte "Terapia
sistémica adyuvante para el cáncer de mama HER2 positivo", sección "Información de prescripción" ).

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Las sobrevivientes jóvenes de cáncer de seno pueden experimentar infertilidad después del cáncer de seno
debido a la gonadotoxicidad relacionada con la quimioterapia y la demora en la maternidad requerida cuando
las mujeres toman los cinco años recomendados de terapia hormonal [ 92 ]. El ensayo POSITIVO en curso
evaluará la seguridad de interrumpir la terapia endocrina mientras intenta concebir. (Ver "Insuficiencia ovárica
debida a medicamentos contra el cáncer y radiación" y "Descripción general de la infertilidad y los resultados
del embarazo en sobrevivientes de cáncer" ).

Por lo general, aconsejamos a las mujeres que esperen al menos dos años antes de intentar un embarazo [
93-95 ]. La razón principal de este enfoque es ver que el paciente no tiene recurrencia temprana del cáncer.
Sin embargo, para las mujeres con antecedentes de cáncer de mama, un embarazo posterior no parece
comprometer la supervivencia [ 88,96-99 ]. Esto se demostró en un análisis retrospectivo de 2011 de 14
estudios de casos y controles que evaluaron el impacto del embarazo en la supervivencia general de las
mujeres con cáncer de mama [ 96] Debido al momento de estos estudios anteriores, casi ninguna de las
mujeres recibió terapia adyuvante. En comparación con las mujeres que no quedaron embarazadas, las que
quedaron embarazadas tuvieron una reducción del 40 por ciento en el riesgo de muerte (índice de riesgo
agrupado [PRR] 0.59, IC 90% 0.50-0.70). Este resultado probablemente se explica por un sesgo de selección
conocido como el "efecto de la madre sana", de tal manera que solo las sobrevivientes de cáncer de seno
sano pudieron concebir y llevar un embarazo [ 90 ]. Además, un estudio de casos y controles sugiere que el
embarazo después del cáncer de seno es seguro independientemente del estado del receptor de estrógeno [
99 ].

Ahora existen datos similares para las mujeres que son portadoras del gen de susceptibilidad al cáncer de
seno ( BRCA ) con antecedentes de cáncer de seno, y ofrecemos asesoramiento similar. Un estudio de
cohorte retrospectivo de tales mujeres mostró que el embarazo no se asoció con un mayor riesgo de
recurrencia del cáncer de mama o complicaciones del embarazo [ 100 ].

Anticoncepción después del cáncer de seno : las pautas de la Organización Mundial de la Salud para la
elegibilidad médica para el uso de anticonceptivos han recomendado evitar la anticoncepción hormonal en
mujeres con antecedentes actuales o pasados de cáncer de seno (particularmente en aquellas con
enfermedad con receptores hormonales positivos) ( tabla 4 ). Aunque esta es nuestra práctica típica, hacemos
excepciones a este enfoque. Específicamente, aunque primero sugerimos el uso de un método anticonceptivo
no hormonal (condón, diafragma, dispositivo intrauterino de cobre [DIU]), algunos pacientes pueden optar
razonablemente por un dispositivo anticonceptivo liberador de levonorgestrel en dosis bajas (DIU-LNG), ya
sea para anticoncepción o protección endometrial en tamoxifeno. Los pacientes con bajo riesgo de
recurrencia, mastectomía doble o antecedentes remotos de cáncer pueden ser candidatos apropiados para
esta opción, dependiendo de sus valores y preferencias. Si un paciente está interesado en un DIU-LNG,
discutimos que es probable que la absorción sistémica de la hormona sea baja, aunque la seguridad y la
eficacia de este enfoque no se ha validado bien. (Ver "Asesoramiento y selección de anticonceptivos para
mujeres", sección "Poblaciones especiales" ).

La razón de las limitaciones en los datos disponibles es que las mujeres con cáncer de seno han sido
tradicionalmente excluidas de los estudios de anticonceptivos hormonales. El DIU-LNG se ha evaluado en

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mujeres con antecedentes de cáncer de mama, aunque principalmente como un método de protección
endometrial contra los efectos del tamoxifeno y no como una modalidad anticonceptiva. Los datos son
limitados y no concluyentes. Por ejemplo, un estudio de cohorte retrospectivo de sobrevivientes de cáncer de
mama sugirió un mayor riesgo de recurrencia entre los casos (usuarios de DIU-LNG, n = 79) sobre los
controles (aquellos que no usaron DIU-LNG, n = 120) [ 101] La tasa de recurrencia del cáncer de mama fue
mayor en los casos en comparación con los controles pareados (22 versus 17 por ciento; odds ratio [OR] 1.86,
IC 95% 0.86-4.00), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. Sin embargo, otros datos
sugieren que los DIU liberadores de progesterona pueden ser seguros y prevenir la patología endometrial en
mujeres premenopáusicas con tamoxifeno [ 102 ]. (Consulte "Manejo de los efectos secundarios del
tamoxifeno", sección sobre 'Protección endometrial' ).

CALIDAD DE VIDA La

calidad de vida es una construcción multidimensional que tiene en cuenta los aspectos físicos, mentales,
sociales, económicos y espirituales de la vida. Los datos limitados sugieren que las pacientes tratadas por
cáncer de seno tienen una buena calidad de vida, particularmente a medida que avanzan más allá del período
de tratamiento [ 4,12,103,104 ]. Sin embargo, pueden seguir teniendo algunas preocupaciones persistentes.
Por ejemplo, en un estudio que incluyó a más de 280 sobrevivientes a largo plazo (sin evidencia de
recurrencia> 7 años) en comparación con casi 170 controles (sin antecedentes de cáncer de seno), los déficits
autoinformados parecían estar limitados a problemas relacionados con funcionamiento cognitivo y finanzas [
103 ].

Múltiples estudios han demostrado que el ejercicio mejora la calidad de vida de las sobrevivientes de cáncer
de mama. Por lo tanto, se debe alentar a las pacientes a adoptar un estilo de vida físicamente activo después
del tratamiento para el cáncer de seno. La discusión adicional sobre el papel de la actividad física en las
sobrevivientes de cáncer de mama se discute por separado. (Consulte "Las funciones de la dieta, la actividad
física y el peso corporal en los sobrevivientes de cáncer" ).

COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN

Si el paciente, el oncólogo tratante y el PCP lo acuerdan, la atención compartida proporcionaría información


resumida del tratamiento y un plan de atención de seguimiento tanto para el paciente como para el PCP. El
nivel de seguimiento compartido por el especialista en oncología y PCP podría depender de las preferencias
del paciente y del proveedor. La comunicación entre el PCP y el subespecialista es vital dado que las
incertidumbres sobre los roles y responsabilidades del médico pueden conducir a deficiencias en la atención [
4 ]. (Consulte "Descripción general de la atención de supervivencia al cáncer para proveedores de atención
primaria y oncología", sección "Coordinación de la atención" y "Asegurar la calidad de la atención para los
sobrevivientes de cáncer: el plan de atención de supervivencia" ).

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los


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enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el
mundo se proporcionan por separado. (Ver "Enlaces de la guía de la sociedad: cáncer de mama" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics". Las
piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de
lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una
condición dada. Estos artículos son los mejores para pacientes que desean una visión general y prefieren
materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de educación para pacientes son más
largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el nivel de lectura de 10 ° a 12 °
grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten cómodos con alguna jerga
médica.

Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. (También puede
localizar artículos de educación del paciente sobre una variedad de temas buscando en "información del
paciente" y las palabras clave de interés).

● Temas más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: linfedema después de una cirugía de
cáncer (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Los elementos esenciales de manejo para las sobrevivientes de cáncer de seno que han completado el
tratamiento activo y no tienen evidencia de enfermedad son la vigilancia del cáncer, el fomento de la
adherencia al tratamiento continuo y las recomendaciones de estilo de vida, el tratamiento de las
consecuencias médicas y psicosociales del cáncer y su terapia, y la coordinación de la atención
especialistas y proveedores de atención primaria. (Ver 'Introducción' más arriba).

● Elseguimiento de las sobrevivientes debe incluir antecedentes actualizados, examen físico regular e
imágenes mamarias (es decir, mamografía). El seguimiento no solo debe centrarse en la vigilancia del
cáncer, sino también en cualquier complicación relacionada con el tratamiento tardío, problemas
psicosociales y problemas laborales. (Ver 'Componentes del seguimiento' más arriba).

● Todas las mujeres con cáncer de seno deben recibir asesoramiento sobre el papel de las pruebas
genéticas y el asesoramiento. (Ver 'Asesoramiento genético' más arriba).

● No se deben realizar estudios de laboratorio o imágenes radiológicas para detectar la recurrencia a


distancia en pacientes asintomáticos. (Ver 'Rol de la evaluación de laboratorio y otras imágenes' más
arriba).

● Todos los sobrevivientes de cáncer de seno deben seguir un estilo de vida saludable que incluya seguir
una dieta prudente, seguir o mantener un programa de ejercicio activo, minimizar el consumo de alcohol y
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abstenerse de fumar. (Consulte "Promoción de un estilo de vida saludable" más arriba).

● Eltratamiento puede afectar muchos aspectos de la sexualidad, y las sobrevivientes de cáncer de seno
deben ser interrogadas de manera rutinaria sobre las preocupaciones relacionadas con la salud sexual y
recibir asesoramiento o derivación según sea necesario. (Ver "Síntomas de la menopausia" más arriba).

● Aunque los datos son limitados, los estudios no indican un mayor riesgo de recurrencia para las
sobrevivientes que quedan embarazadas o un impacto en los resultados del embarazo. (Ver 'Problemas
sexuales y reproductivos' más arriba).

● Para las mujeres con cáncer de seno que desean prevenir el embarazo, sugerimos no administrar
anticoncepción hormonal ( Grado 2C ). Aunque esta es nuestra práctica típica, hacemos excepciones a
este enfoque. Específicamente, aunque primero sugerimos el uso de un método anticonceptivo no
hormonal (condón, diafragma, dispositivo intrauterino de cobre [DIU]), algunos pacientes pueden optar
razonablemente por un dispositivo anticonceptivo liberador de levonorgestrel en dosis bajas (DIU-LNG),
ya sea para anticoncepción o Protección endometrial en tamoxifeno . Los médicos deben aconsejar a las
mujeres sobre los métodos más consistentes con su estilo de vida y creencias. (Ver "Anticoncepción
después del cáncer de seno" más arriba).

● Una variedad de médicos puede seguir adecuadamente a las mujeres después de su terapia primaria
para el cáncer de seno. Los médicos deben tener experiencia en la vigilancia de estos pacientes, las
complicaciones que pueden surgir del tratamiento y en el examen de los senos, incluido el examen de los
senos irradiados. Un modelo de atención compartida que integra tanto a especialistas como a
proveedores de atención primaria en la atención de seguimiento continuo puede proporcionar la mejor
adherencia a las pautas para la atención recomendada; pero se requiere comunicación y coordinación de
la atención. (Ver 'Coordinación de la atención' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

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Topic 15781 Version 64.0

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9/12/2019 Approach to the patient following treatment for breast cancer - UpToDate

GRAPHICS

Approach to the patient following treatment for breast cancer

MRI: magnetic resonance imaging; TRAM: transverse rectus abdominis myocutaneous.


* We suggest that patients be seen every three to six months during the first three years after primary therapy, every 6 to 12 months for the
next two years, and then annually.
¶ In particular, history should include changes in family cancer history. Thorough examination should be performed of the affected breast (if
preserved) or chest wall, the contralateral side, the bilateral axillary regions, and the supraclavicular fossas. For those patients who underwent
breast-conserving treatment, providers should be comfortable examining the previously irradiated breast. Regular gynecologic follow-up is
recommended for all women.
Δ Refer to UpToDate topic on genetic counseling and testing for those at risk of hereditary breast or ovarian cancer.
◊ Observational data suggest that exercise, avoidance of obesity, and minimization of alcohol intake are associated with a decreased risk of
breast cancer recurrence and death in survivors.
§ Bone density evaluation may also be indicated for women 60 to 64 years if additional risk factors exist (eg, a family history of osteoporosis,
body weight <70 kg, a history of a nontraumatic fracture, smoking, a sedentary lifestyle, alcohol use, etc).
¥ Breast MRI is not routinely recommended for breast cancer survivors. However, breast MRI can be useful for patients suspected of a breast
cancer recurrence when mammography (with or without breast ultrasound) is inconclusive. Furthermore, women with lifetime cancer risk
exceeding 20% should be offered supplemental annual screening with MRI. Refer to UpToDate topics on screening high-risk women for breast
cancer.
‡ Women treated with breast-conserving therapy should have their first post-treatment mammogram no earlier than six months after definitive
radiation therapy. Subsequent mammograms should be obtained every 6 to 12 months for surveillance of abnormalities. Mammography should
be performed yearly if stability of mammographic findings is achieved after completion of locoregional therapy.
† Although our approach is to perform imaging on a reconstructed breast only if physical exam findings are present, some institutions image
TRAM-reconstructed breasts using mammography since even after mastectomy, some normal tissue may be left on the chest wall from which a
new breast cancer may occasionally arise.

Graphic 119034 Version 1.0

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9/12/2019 Approach to the patient following treatment for breast cancer - UpToDate

Summary of 2012 ASCO guideline recommendations for surveillance after breast cancer
treatment

Mode of
Recommendation*
surveillance

Recommended

History/physical All women should have a careful history and physical examination every three to six months for the first
examination three years after primary therapy, then every 6 to 12 months for the next two years, and then annually.
The history and physical examination should be performed by a physician ¶ experienced in the
surveillance of patients with cancer and in breast examination.

Patient education Physicians should counsel patients about the symptoms of recurrence including new lumps, bone pain,
regarding symptoms chest pain, dyspnea, abdominal pain, or persistent headaches.
of recurrence Helpful web sites for patient education include www.cancer.net and www.cancer.org. Δ

Referral for genetic Women at high risk for familial breast cancer syndromes should be referred for genetic counseling in
counseling accordance with clinical guidelines recommended by the US Preventive Services Task Force. Criteria to
recommend referral include the following: Ashkenazi Jewish heritage; history of ovarian cancer at any
age in the patient or any first- or second-degree relatives; any first-degree relative with a history of
breast cancer diagnosed before the age of 50 years; two or more first- or second-degree relatives
diagnosed with breast cancer at any age; patient or relative with diagnosis of bilateral breast cancer; and
history of breast cancer in a male relative ◊.

Breast self- All women should be counseled to perform monthly breast self-examination.
examination

Mammography Women treated with breast-conserving therapy should have their first posttreatment mammogram no
earlier than six months after definitive radiation therapy. Subsequent mammograms should be obtained
every 6 to 12 months for surveillance of abnormalities. Mammography should be performed yearly if
stability of mammographic findings is achieved after completion of locoregional therapy.

Pelvic examination Regular gynecologic follow-up is recommended for all women. Patients who receive tamoxifen therapy
are at increased risk for developing endometrial cancer and should be advised to report any vaginal
bleeding to their physicians. Longer follow-up intervals may be appropriate for women who have had a
total hysterectomy and oophorectomy.

Coordination of care The risk of breast cancer recurrence continues through 15 years after primary treatment and beyond.
Continuity of care for patients with breast cancer is recommended and should be performed by a
physician experienced in the surveillance of patients with cancer and in breast examination, including the
examination of irradiated breasts. Follow-up by a PCP seems to lead to the same health outcomes as
specialist follow-up with good patient satisfaction.
If a patient with early-stage breast cancer (tumor <5 cm and <4 positive nodes) desires follow-up
exclusively by a PCP, care may be transferred to the PCP approximately one year after diagnosis. If care
is transferred to a PCP, both the PCP and the patient should be informed of the appropriate follow-up and
management strategy. Re-referral for further oncology assessment may be considered, as needed,
especially for patients who are receiving adjuvant endocrine therapy.

Not recommended

Routine blood tests CBC testing is not recommended for routine breast cancer surveillance.
Automated chemistry studies are not recommended for routine breast cancer surveillance.

Imaging studies Chest x-rays are not recommended for routine breast cancer surveillance.
Bone scans are not recommended for routine breast cancer surveillance.
Ultrasound of the liver is not recommended for routine breast cancer surveillance.
CT scanning is not recommended for routine breast cancer surveillance.
FDG-PET scanning is not recommended for routine breast cancer surveillance.
Breast MRI is not recommended for routine breast cancer surveillance.

Breast cancer tumor The use of CA 15-3 or CA 27.29 is not recommended for routine surveillance of patients with breast
marker testing cancer after primary therapy.
CEA testing is not recommended for routine surveillance of patients with breast cancer after primary
therapy.

CBC: complete blood count; CEA: carcinoembryonic antigen; FDG-PET: [ 18F] fluorodeoxyglucose-positron emission tomography; MRI:
magnetic resonance imaging; PCP: primary care physician.

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9/12/2019 Approach to the patient following treatment for breast cancer - UpToDate
* All recommendations remain the same as those published in 2006 [Khatcheressian JL, Wolff AC, Smith TJ, et al. American Society of
Clinical Oncology 2006 update of the breast cancer follow-up and management guidelines in the adjuvant setting. J Clin Oncol 2006;
24:5091]. The Panel concluded that there was no new evidence that warranted changing any of the recommendations. The 2006 guideline
provides a detailed discussion and rationale for the recommendations.
¶ Although the evidence is lacking, it seems likely that history as well as physical and breast exams may also be conducted by experienced
non-physician providers (eg, nurse practitioners, physician assistants) under the supervision of an experienced physician.
Δ UpToDate also offers free patient information content: www.uptodate.com/patients.
◊ Expert consensus-based recommendations are available with criteria specific to patients with cancer (eg, from the National
Comprehensive Cancer Network [www.nccn.org]). These recommendations include similar criteria as those from the US Preventive
Services Task Force as well as other criteria such as diagnosis of triple negative breast cancer, or a combination of breast cancer and other
specific cancers.

Khatcheressian JL, Hurley P, Bantug E, et al. Breast Cancer Follow-Up and Management After Primary Treatment: American Society of
Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2013; 31:961. Reprinted with permission. Copyright © 2012 American
Society of Clinical Oncology. All rights reserved.

Graphic 61501 Version 10.0

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9/12/2019 Approach to the patient following treatment for breast cancer - UpToDate

Signs and symptoms consistent with breast cancer relapse

Locoregional recurrence
Mass in the ipsilateral breast following breast conserving therapy

Mass in the chest wall after mastectomy

Nipple discharge in the treated breast following breast conserving therapy

Rash localized to the treated breast or chest wall

Axillary, supraclavicular, infraclavicular, or cervical lymph node enlargement

Systemic recurrence
Skeletal relapse: localized, progressive bone pain or tenderness

Pulmonary metastasis: pleuritic chest pain, cough, dyspnea

Liver relapse: right upper quadrant discomfort, fullness, or pain; weight loss; anorexia

CNS metastasis: persistent headache, mental status changes, new onset seizure, focal motor or sensory loss, bladder or bowel
dysfunction

CNS: central nervous system.

Reproduced with permission from: Emens LA, Davidson NE. The follow-up of breast cancer. Semin Oncol 2003; 30:338. Copyright © 2003
Elsevier.

Graphic 80826 Version 2.0

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Percentage of breast cancer patients with elevated tumor markers

Stage CEA, percent CA15-3, percent CA27-29, percent

I 10 9 29

II 19 19 36

III 31 38 55

IV 64 75 81

Reproduced with permission from: Emens LA, Davidson NE. The follow-up of breast cancer. Semin Oncol 2003; 30:338. Copyright © 2003
Elsevier.

Graphic 59985 Version 2.0

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World Health Organization medical eligibility for contraceptive use: Reproductive tract
infections and disorders

DMPA
LNG/ETG
Condition COC CIC P/R POP NET- Cu-IUD LNG-IUD
Implants
EN

Vaginal bleeding patterns

Irregular pattern without heavy 1 1 1 2 2 2 1 Initiation: 1


bleeding
Continuation:
1

Heavy or prolonged bleeding 1 1 1 2 2 2 2 Initiation: 1


(includes regular and irregular
Continuation:
patterns)
2

Unexplained vaginal bleeding (suspicious for serious condition)

Before evaluation 2 2 2 2 3 3 Initiation: 4 Initiation: 4

Continuation: Continuation:
2 2

Endometriosis 1 1 1 1 1 1 2 1

Benign ovarian tumors (including 1 1 1 1 1 1 1 1


cysts)

Severe dysmenorrhoea 1 1 1 1 1 1 2 1

Gestational trophoblastic disease

Decreasing or undetectable human 1 1 1 1 1 1 3 3


chorionic gonadotropin levels

Persistently elevated human chorionic 1 1 1 1 1 1 4 4


gonadotropin levels or malignant
disease

Cervical ectropion 1 1 1 1 1 1 1 1

Cervical intraepithelial neoplasia 2 2 2 1 2 2 1 2


(CIN)

Cervical cancer (awaiting 2 2 2 1 2 2 Initiation: 4 Initiation: 4


treatment)
Continuation: Continuation:
2 2

Breast disease

Undiagnosed mass 2 2 2 2 2 2 1 2

Benign breast disease 1 1 1 1 1 1 1 1

Family history of cancer 1 1 1 1 1 1 1 1

Cancer

Current 4 4 4 4 4 4 1 4

Past and no evidence of current 3 3 3 3 3 3 1 3


disease for five years

Endometrial cancer 1 1 1 1 1 1 Initiation: 4 Initiation: 4

Continuation: Continuation:
2 2

Ovarian cancer 1 1 1 1 1 1 Initiation: 3 Initiation: 3

Continuation: Continuation:
2 2

Uterine fibroids

Without distortion of the uterine 1 1 1 1 1 1 1 1

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9/12/2019 Approach to the patient following treatment for breast cancer - UpToDate

cavity

With distortion of the uterine cavity 1 1 1 1 1 1 4 4

Anatomical abnormalities

That distort the uterine cavity 4 4

That do not distort the uterine cavity 2 2

Pelvic inflammatory disease (PID)

Past PID (assuming no current risk factors of STIs)

With subsequent pregnancy 1 1 1 1 1 1 Initiation: 1 Initiation: 1

Continuation: Continuation:
1 1

Without subsequent pregnancy 1 1 1 1 1 1 Initiation: 2 Initiation: 2

Continuation: Continuation:
2 2

PID - current or within last three 1 1 1 1 1 1 Initiation: 4 Initiation: 4


months
Continuation: Continuation:
2 2

STIs (sexually transmitted infections)

Current purulent cervicitis or 1 1 1 1 1 1 Initiation: 4 Initiation: 4


chlamydial infection or gonorrhoea
Continuation: Continuation:
2 2

Other STIs (excluding HIV and 1 1 1 1 1 1 Initiation: 2 Initiation: 2


hepatitis)
Continuation: Continuation:
2 2

Vaginitis (including trichomonas 1 1 1 1 1 1 Initiation: 2 Initiation: 2


vaginalis and bacterial vaginosis)
Continuation: Continuation:
2 2

Increased risk of STIs 1 1 1 1 1 1 Initiation: Initiation:


2/3 2/3

Continuation: Continuation:
2 2

1: A condition for which there is no restriction for the use of the contraceptive method.
2: A condition where the advantages of using the method generally outweigh the theoretical or proven risks.
3: A condition where the theoretical or proven risks usually outweigh the advantages of using the method.
4: A condition which represents an unacceptable health risk if the contraceptive method is used.

COC: low-dose combined oral contraceptive; CIC: combined injectable contraceptives; P: combined patch; R: combined vaginal ring; POP:
progestogen-only pill; DMPA: depot medroxyprogesterone acetate; NET-EN: norethisterone enantate; LNG: levonorgestrel; ETG:
etonogestrel; ECP: emergency contraceptive pill; Cu-IUD: copper intrauterine device; LNG-IUD: levonorgestrel-releasing IUDs; E-IUD:
copper-IUD for emergency contraception; BARR: barrier methods; FAB: fertility awareness-based methods; LAM: lactational amenorrhoea
method; CI: coitus interruptus; STER: female and male sterilization.

Reproduced with permission from: http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/summary.html. Copyright © 2006 World


Health Organization. Updated and revised 2009.

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9/12/2019 Approach to the patient following treatment for breast cancer - UpToDate

Contributor Disclosures
Kathryn J Ruddy, MD, MPH Equity Ownership/Stock Options: Merck; Pfizer. Other Financial Interest (Spouse): Mayo
Clinic/AliveCor [Electrocardiography (Smartphone-enabled remote monitoring system)]. Ann H Partridge, MD,
MPH Nothing to disclose Larissa Nekhlyudov, MD, MPH Nothing to disclose Harold J Burstein, MD, PhD Nothing to
disclose Sadhna R Vora, MD Nothing to disclose

Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are addressed by
vetting through a multi-level review process, and through requirements for references to be provided to support the content.
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