TERAPÉUTICA DIABETES

• Fármacos estimulantes de la
secreción de insulina
A. Sulfonilureas
B. Derivados de la meglitinida
SULFONILUREAS: Glibenclamida
Mecanismo Acción
1-Provocan la liberación de insulina preformada en las
células beta del páncreas porque aumentan su
sensibilidad a la glucosa y a largo plazo la tolerancia a
la glucosa mejora.
2- Potencia la acción de la hormona en los tejidos.
3- Aumentan el número de receptores insulínicos.
Reacciones adversas
• • Hipoglicemia
• • Aumento de peso.
• • Reacciones alérgicas 0,5 - 1,5 %.
• • Digestivos 1,0 - 2,0 %.
• • Hematológicos (muy infrecuentes).
• • Hiponatremia (Clorpropamida).
• • Intolerancia al alcohol (Clorpropamida).
• • Ictericia colestásica (muy infrecuente).
Aplicaciones terapéuticas
1. Diabéticos tipo 2 no obesos con falla del control con
dieta y ejercicio (donde no se consiguen los objetivos en
cuanto a niveles de glicemia y de HbA1c). No utilizarlos
con glicemias mayores de 300 mg/dl.
2. Diabéticos tipo 2 obesos con pérdida acelerada de peso
y aumento significativo de la glicemia pero clínicamente
estables.
3. Diabéticos tipo 2 que no presentan cetosis, con glicemia
superior a 250 mg/dl y HbA1c mayor de un 10 %.
4. En combinación con las biguanidas y los inhibidores de
la alfa-glucosidasa, cuando no se alcanza un adecuado
control metabólico a pesar de la reducción de peso.
 Contraindicaciones
• Diabetes tipo 1.
• Embarazo?
• Cirugía mayor.
• Infección severa, estrés, trauma.
• Reacciones a sulfo-drogas.
• Enfermedad hepática crónica.
• Insuficiencia renal
Derivados de la meglitinida
• Meglitinida Repaglinida Nateglinida
• Se fijan a la subunidad SUR I del canal de K*
dependiente de ATP en las células (β del páncreas,
provocan su cierre, despolarizan la célula,
favorecen la entrada de Ca2* y promueven la
liberación de insulina. Esta acción, a diferencia de lo
que ocurre con las sulfonilureas, es estrictamente
dependiente de la presencia de glucosa, ya que en
su ausencia no son capaces de actuar.
Reacciones adversas
• Al igual que las sulfonilureas, pueden
producir hipoglucemia dependiente de la
dosis, pero quizá la nateglinida lo haga
con menor frecuencia que la repaglinida,
y ambas con menor intensidad que las
sulfonilureas.
• Trastornos gastrointestinales.
• Hipersensibilidad rara vez.
Fármacos que disminuyen la resistencia a la
insulina
Biguanidas(metformina)

• No provoca liberación de insulina. Es

antihiperglucemiante
• Aumento del metabolismo de la glucosa en los
tejidos, en particular de la glucólisis anaerobia,
• Reducción de la gluconeogénesis hepática
• Inhibición de la absorción intestinal de glucosa,
aminoácidos y otros compuestos a nivel intestinal.
• No llegan a producir hipoglucemia, sino
que reducen la hiperglucemia basal y
posprandial.
• Como consecuencia de su actividad
metabólica, aumentan los niveles de
lactato y piruvato.
• A largo plazo, disminuyen los niveles de
colesterol y triglicéridos, lo que puede
ser útil en diabéticos con valores
aumentados de VLDL
Reacciones adversas
• Las más frecuentes son las gastrointestinales:
anorexia, náuseas, molestias abdominales y diarrea,
que aparecen en el 5-20 % de los pacientes.
• La reacción más grave, aunque rara, es la acidosis
láctica, que puede llegar ser letal.
Indicaciones
1. Diabéticos tipo 2 obesos que no respondan al
tratamiento con dieta y ejercicios.
2. Personas con intolerancia a la glucosa.
3. Pacientes con otras formas de resistencia a la
insulina.
4. En combinación con inhibidores de la
alfaglucosidasa o las sulfonilureas, en diabéticos
obesos y con normopeso desde el inicio que no
responden únicamente a las biguanidas.
Tiazolidinedionas
• El producto más estudiado es la troglitazona seguido de la
pioglitazona y la ciglitazona.
• Se caracterizan por fijarse de manera directa y actuar sobre uno de
los subtipos del receptor nuclear del proliferador activado de los
peroxisomas (PPARg).
• Este receptor pertenece a la superfamilia de receptores nucleares
cuya activación desencadena la transcripción del ADN
•La principal consecuencia de activar el PPARg es
el incremento de la transcripción de genes de
enzimas que normalmente son inducidos por la
insulina e intervienen en el metabolismo
hidrocarbonado y lipídico.
• La troglitazona aumenta la captación de
glucosa por parte de algunas células, la
fijación de la insulina a membranas (porque
aumenta el número de receptores) y la
expresión de los transportadores GLUT1 y
GLUT4.
• Aumenta la actividad de la glucógeno-
sintasa en músculo cardíaco.
• Mejoran la utilización periférica de la
glucosa. Reduce la gluconeogénesis hepática
• Todas estas acciones se traducen en una
mejoría de la sensibilidad a la insulina en
pacientes que han desarrollado
resistencia a la insulina.
• En consecuencia, disminuyen los niveles
de glucemia, de insulina y de HbA1c, sin
llegar a producir hipoglucemia.
• Están indicadas particularmente en
pacientes con DM de tipo 2, en pacientes
con insulino-resistencia o en pacientes
que están mal controlados con otras
formas de terapia.
• La dosis de troglitazona recomendada es
de 400 mg, una vez al día, pero se
pueden alcanzar los 600 mg/día. Es
mejor iniciar con una dosis de 200 mg y
aumentarla pasadas 2-4 semanas.
INHIBIDORES DE α-GLUCOSIDASAS

• Acarbosa, voglibosa y miglitol:

La inhibición de las alfa-glucosidasas reduce la
formación de monosacáridos y, consiguientemente,
la disponibilidad de la glucosa y otras hexosas para
ser absorbidas en el intestino.
Indicaciones
1. Diabéticos tipo 2 obesos que no responden
adecuadamente a la reducción de peso y ejercicio.
2. Diabéticos tipo 2 obesos tratados con sulfonilurea
sin respuestas clínicas y de laboratorio aceptables.
3. Diabéticos tipo 2 con normopeso, y sin control
metabólico adecuado a pesar de la dieta, el ejercicio
y las sulfonilureas.
4. Diabéticos tipo 2 en etapas tempranas.
5. Se pueden combinar con biguanidas o sulfonilurea,
si no hay una respuesta adecuada a ellos cuando se
utilizan solos.
• La acarbosa apenas se absorbe en el intestino (< 2
%), pero es metabolizada por las enzimas digestivas y
sus metabolitos son absorbidos y eliminados por el
riñón y por las heces.
• El miglitol puede absorberse y producir efectos
sistémicos.
• Se aconseja empezar el tratamiento con
25 mg junto con el primer bocado de
cada una de las tres primeras comidas,
para pasar a 50 mg y, si es necesario, a
100, 200 o 300 mg en cada toma, de
forma escalonada.
• Es importante que la dieta sea rica en
carbohidratos complejos y pobre en
disacárido
• Las reacciones adversas más frecuentes (cerca del 60
%) son de carácter gastrointestinal en forma de
flatulencia, distensión abdominal, diarrea y
borborigmos, provocadas por la fermentación de los
carbohidratos no absorbidos.
 Fármacos coadyuvantes a la insulina
Miméticos del GLP-1
• La exenatida (exendin-4) es una incretina mimético del G L
P -1.
• Tiene acciones pleiotrópicas, que consisten en la
estimulación de la secreción de insulina por parte de los
islotes, supresión del glucagón posprandial, control de la
saciedad en el cerebro y enlentecimiento de la evacuación
gástrica
• Se utiliza en DM tipo 2 sola o asociada a sulfonilureas, o a
metformina, también como coadyuvante a insulina.
• Dosis 5 mcg dos veces al día SC. Plumas precargadas.
•Sus principales reacciones adversas son
molestias gastrointestinales: las náuseas y los
vómitos pueden ocurrir en más de 40 % de los
pacientes, y es parte de la razón (pero no la
única) por la que contribuye a la pérdida de
peso
 Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4
• El primer fármaco inhibidor fue la sitagliptina;
fármacos análogos son la vildagliptina, la linagliptina, la
saxagliptina y la gemigliptina.
• Todas ellas inhiben la DPP-4 y prolongan la duración
de las incretinas endógenas G L P -1 y GIP, lo cual hace
aumentar la síntesis y secreción de insulina, con un
consiguiente descenso en las concentraciones de
glucagón y el mejor control de la glucemia.
• Sitagliptina tab 25mg. Dosis 50 mg dos veces al día.
• Vildagliptina tab 50 mg. Dosis 50 mg dos veces al día.
 Si la HbA1c es menor del 8%:
• Se comenzará el tratamiento solo con modificaciones en el
estilo de vida (dieta y ejercicio). Si en 3-6 meses no se
consigue alcanzar el objetivo terapéutico propuesto, se
recomienda la introducción de la metformina titulando
progresivamente la dosis hasta alcanzar una dosis de 2
gramos al día (o la máxima tolerada). En caso de
intolerancia o contraindicación a la metformina, se optará
por una sulfonilurea (gliclazida o glimepirida) o un inhibidor
de la DPP-4. Si con la monoterapia no se consigue el
objetivo, se combinará la metformina con una sulfonilurea,
un inhibidor de la DPP-4 u otro fármaco oral, dependiendo
de las características del paciente. Si con la doble terapia
oral tampoco se alcanza el objetivo, se añadirá un tercer
fármaco oral, insulina basal o un agonista de los receptores
del GLP-1.
Si la HbA1c está entre el 8 y el 10%:

• Se iniciará el tratamiento con cambios en el estilo de

vida y metformina en pacientes asintomáticos, o con
una dosis de insulina basal y metformina si el
paciente está muy sintomático.
Si la HbA1c es mayor del 10%

• Si el paciente está muy sintomático o si hay pérdida de peso reciente,

es preferible comenzar con una dosis de insulina basal asociada a
metformina. En pacientes con pocos síntomas, se puede probar
desde el inicio con dos fármacos (metformina y una sulfonilurea o un
inhibidor de la DPP-4).
 Manejo farmacológico
• Metformina es el fármaco de primera elección tanto en
pacientes obesos como con normopeso.
• Cuando se requiere tratamiento combinado por
inadecuado control la asociación sulfonilurea +
metformina es la que presenta mayor experiencia de
uso y menor coste.
• La triple terapia oral es una alternativa a la
insulinización.
• La asociación de metformina con insulina nocturna es la
pauta de insulinización de primera elección.
• En pacientes con mal control con insulina se debe
añadir metformina si no hay contraindicación.