e s q u e s e van a

h a c e r y las p ar t a d e s, de
e se v a n a enfer m e d
g u n t as q u t o s d e la s
r a s a b er las pre n e r co n o cimien s ig n o s"
"P a d e b e t e m a s y
i n ar, e l m édico
ía y d e s u s sínto
exam olog
su fisiopat ( P au l C u t ler).
 UNIVERSIDAD UNIANDES
ASIGNATURA: SEMIOLOGÍAY SEMIOTECNIA I
TEMA: ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO

CONFERENCIA MAGISTRAL
DURACIÓN: 2 HORAS
PONENTE: DR. MANUEL C. EZCURDIA BARZAGA
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
HOSPITAL GUSTAVO DOMÍNGUEZ ZAMBRANO
 OBJETIVOS:

1. Analizar las partes de la historia clínica.

2. Conocer como se recoge el motivo de ingreso, la historia de la enfermedad actual y los antecedentes.
3. Listar y describir los elementos del examen físico.

Bibliografía:

ARGENTE, HORACIO A. FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y PROPEDÉUTICA. ENSEÑANZA-APRENDIZAJE CENTRADA EN LA PERSONA, 3º

EDICIÓN, EDITORIAL: MEDICA PANAMERICANA, 2021
 HISTORIA CLÍNICA:

La historia clínica ( H C): es la narración ordenada y detallada de los

acontecimientos biopsicofísicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una persona ,
que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del
médico, y que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.
 HISTORIA CLÍNICA:

HC debe ser:

1- Médico

2- Científico

3- Legal

4- Económico

5- Humano
 HISTORIA CLÍNICA:

1- Anamnesis
2-Examen físico
3- Resumen semiológico
4- Consideraciones diagnósticas
• Datos personales
• Motivo de consulta o internación
• Enfermedad actual
• Antecedentes fisiológicos
• Antecedentes patológicos personales
• De medio
• Hábitos
• Antecedentes hereditarios y familiares

5- Evolución diaria

6- Epicrisis
 ANAMNESIS:

Motivo de consulta o internación:

 Es la portada médica de la historia clínica

 Debe tener como finalidad dar, en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema
afectado y la evolución del padecimiento.

Ejemplos:

“Tos, fiebre y expectoración de 3 días de evolución“

"Dolores y deformidad de las articulaciones de la mano de 3 años de evolución“

y tratam iento“
Excepcionalmente: toma de biopsia, cateterismo n óst i c o
NN pa ra su diag
v i a d o po r el Dr.
"En
 ANAMNESIS:

Historia de la enfermedad actual (HEA):

Paciente sexo, edad, raza, antecedentes patológicos personales, (con o sin tratamiento
(regular o irregular); síntomas, por lo que se decide su ingreso para mejor estudio y
tratamiento.
Cronología

Semiografía
Síntomas
 ANAMNESIS:

t as :
r eg un
P
• ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
• ¿Cómo comenzó la enfermedad?
• ¿Con qué síntomas se presentó?
• ¿Cómo evolucionaron estos síntomas?
• ¿Es la primera vez que se presentan?
• ¿Tuvo algo parecido antes?
• ¿A qué atribuye su enfermedad?
• ¿Qué precedió al estado de enfermedad?
• ¿Realizó alguna consulta médica?
• ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
• ¿Qué diagnósticos se le realizaron?
• ¿Qué tratamiento recibió?
• ¿Qué repercusión general ha provocad o la enfermedad?
 ANAMNESIS:

Antecedentes:

Aspectos relacionados com:

Fisiológicos: • nacimiento (parto normal o patológico, peso al nacer),
• crecimiento y maduración (tipo de lactancia, lenguaje, marcha y dentición).

• Enfermedades de la infancia
Patológicos: • Enfermedades médicas
• Antecedentes alérgicos
• Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
 ANAMNESIS:

De medios:

• Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia.

• Casa habitación.
• Escolaridad.
• Ocupación.
• Núcleo familiar.
 ANAMNESIS:

Hábitos:

• Alimentación.
• Intolerancia alimentaria.
• Apetito.
• Catarsis intestinal.
• Diuresis.
• Sueño.
• Bebidas alcohólicas.
• Infusiones.
• Tabaco.
• Drogas.
• Medicamentos.
• Hábitos sexuales.
• Actividad física.

Identidad de género:
Sexo biológico
Identidad de género
Expresión de género:
Orientación sexual:
ANAMNESIS:
Características que definen el género:
Hace referencia a los aspectos biológicos y físicos objetivamente mensurables
(cromosomas, pene, vagina, etc.)
La vivencia de género tal como cada persona lo siente. Puede corresponderse o
no con el sexo con el que se nació
Se vincula a cómo se muestra el género al mundo, a través de la vestimenta, el
nombre, etc.
Es la atracción física, sexual, emocional y sentimental que se siente por una
persona
 ANAMNESIS:

Pregunta sobre sexualidad:

¿Tiene pareja?, ¿de qué sexo es su pareja?, ¿actual?, ¿pasadas?

¿Tiene más de un compañero sexual?
¿Mantiene relaciones sexuales?
¿Ha tenido algún problema en sus relaciones?
Cuando mantiene relaciones, ¿le duele o presenta algún síntoma, por ejemplo, sangrado?
¿Mantiene relaciones sexuales protegidas?, ¿utiliza condón o profiláctico?, ¿en todas las relaciones sexuales?,
¿Desde el principio hasta el fina!? o, ¿en qué momento lo utiliza?
¿Utiliza algún tipo de método anticonceptivo?
¿Ha tenido alguna lesión en sus geniales?
¿Tuvo alguna enfermedad de transmisión sexual? (si la situación lo permite es un momento ideal para
explicar/ enseñar sobre las enfermedades de transmisión sexual).
¿Utilizan algún accesorio en sus relaciones sexuales?
 ANAMNESIS:

Antecedentes hereditarios y familiares:

Se intentará averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una transmisión
genética, en particular:

• metabólicas,
• neoplásicas,
• cardiovasculares .
 y, o pó si tos.
a y un arte plir sus pr
a c i enci ra c um
c i na es u n
t é c nic a p a
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l a pro e n e r a m á s l a
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s ed e b
f ís i c o
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Exam
r v a c i ón
ob s e a c i ón .
 i m en t
e r
 exp
 EXAMEN FÍSICO:

Examen físico:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
 EXAMEN FÍSICO:

SPO2 /
Peso Talla FR FC TA Temp.
FiO2
 EXAMEN FÍSICO:

Nivel de consciencia
Inspección general: • Vigilia
• Somnoliencia
• Estupor
• Coma

Contenido de la consciencia:
• Orientación TEP

Actitud y postura
• Actitud compuesta
• Plegaria mahometana
• Ortopnea

Decúbito
• Dorsal / supino
• Ventral / prono
• Lateral
• INDIFERENTE / OBLIGADO

Hábito constitucional
• Mediolíneo
• Longilíneo
• Brevilíneo
 EXAMEN FÍSICO:

Fascie
Inspección general: • Compuesta
• Parkisonismo
• Hipertitoidea
• Cushing

Estado de nutrición:
• IMC

Estado de hidratación
• Deshidratación: signo del pliegue, lengua
y axilas seca
• Sobrehidratación: Fóvea (Godet)
• Quemosis
 EXAMEN FÍSICO:

Sistema tegumentario (piel y faneras):

Piel
• Cambios de color
• Tumoraciones
• Cicatrices
• Trofismo
• Piel seca/húmeda

Faneras:
• Cabellos /cabeza/cejas/pestañas/vello
axilar/pubiano/corporal/
• Uñas manos/pies/
• Pezones
 EXAMEN FÍSICO:

Sistema celular subcutáneo:

Edema
Nódulos
Tofos gotosos
Lipomas
Quistes cebáseos
 EXAMEN FÍSICO:

Sistema linfático:
Submaxilares

Carotídea/Cuello

Nuca

Supracblaviculares

Axilares

Epitrocleares

Inguinales
 EXAMEN FÍSICO:

Sistema venoso superficial:

Várices

Trombosis

Flebitis

Circulación colateral
 EXAMEN FÍSICO:

Sistema osteomioarticular:

Huesos
• Forma
• Asimetría
• sensibilidad

Articulaciones
• Movilidad activa / pasiva
• Dolor
• deformidades

Músculos
• Tono
• Fuerza
• Trofismo
• Movimientos activos/pasivos
• simetría
 EXAMEN FÍSICO:

Cabeza:

Dolicocefalia

Braquicefalea

Pabellos auriculares/ojos/fosas
nasales/labios

Cavidad bucal: piezas

dentarias/lengua/mucosa
yugal/amígdalas/fauces
 EXAMEN FÍSICO:

Cuello:
Inspección Palpación Auscultación
Simetría Enfisema subcutáneo

Edema
Adenopatías Soplos
Bocio
carotídeos
Tumoraciones
Latidos
Latidos
Frémito Soplos
Ingurgitación yugular Craqueo laríngeo glándula
Fístulas Movilidad cervical
tiroidea
 EXAMEN FÍSICO:

Tórax:
Tipo de tórax

T. Zapatero

En quilla

Tonel

asimetrias

Cambios de color /
cicatrices

Movimientos/Latidos/
tumoraciones
 EXAMEN FÍSICO:

Sistemas y aparatos:

Sistema Respiratorio

Aparato circulatorio

Abdomen

Aparato genital

Sistema nervioso
 RESUMEN:

Resumen semiológico:

t u ra cas
c
le nósti
da
Constituido por los datos positivos tanto: d : rá p i d ia g
n a lida á c il y iones
l e fi , d e f de r a c
• Anamnesis do b
i a da
o n si
• Examen físico m pl e a b r ev la s c
Cu H C p ara
una e bas e
E s d
1. Sirve
2.
 SÍNDROMES:

Consideraciones diagnósticas:

Aquí se fundamentan los síndromes clínicos que surgen de:

Síntomas Anamnesis
Diagnósticos
Signos Examen físico diferenciales

Síndromes Diagnósticos presuntivos (anatómicos, funcional,

sindrómicos o etiológicos
 EVOLUCIONES:

Evoluciones diarias:

Se debe realizar en forma diaria y en ella se deben consignar:

 Datos mensurables: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, etc.
 Cambios que ha sufrido el examen físico del enfermo.
 Resultados de los exámenes complementarios y fundamentación de otros no previstos en el planteo inicial.
 Informes de las consultas realizadas a los especialistas.
 Informe del tratamiento instituido, sus resultados, modificaciones y presentación de reacciones adversas.
 Evolución general de la sintomatología que motivó la internación del paciente o que aparece durante esta.
 EPICRISIS:
l e c tivo
n t o inte a HC
e l
Mom nante de
i
Epicrisis: culm
Se consignará:
 Los datos del paciente,
 Sus antecedentes patológicos relevantes,
 La sintomatología que motivó su internación,
 Los diagnósticos diferenciales,
 Los exámenes complementarios,
 El tratamiento instituido,
 Los resultados obtenidos,
 La evolución del enfermo,
 Su estado en el momento del alta,
 Los problemas diagnósticos y terapéuticos pendientes,
 Diagnóstico de alta, de ser posible con criterio etiológico, anatomopatológico y funcional;
 El pronóstico del paciente,
 La terapéutica posalta y su seguimiento.
 CONCLUSIONES:

pl e
Conclusión: d ebe s e r u n sim
n o
HC
e st á tico,
o
registr
Sino transformarse en un instrumento:
• dinámico,
Debe
• estructurado, constituir un manuscrito
• creativo, científico
• orientado a los problemas del enfermo,
• concisa,
• convincente,
• completa,
• no difusa,
BIBLIOGRAFÍA:
Muchas gracias…