“Generalidades:

exploración física y
anamnesis”
EQUIPO 1
★ Yoseli Esmeralda Diaz Enriquez.
★ Paulina Denisse Gonzalez Lemus.
★ Ilse Analy Loya Perez.
★ Anahi Urzua Loredo.
★ Iran Shantell Porras Jaramillo
“Anamnesis” - Griego

Recuerdo, memoria, acto de

recordar ideas olvidadas, arte de
recordar o adquirir memoria.
Elementos fundamentales de la
asistencia clínica:
Escuchar con
empatía Sentirse capacitado
para entrevistar
pacientes
Utilizar las técnicas
adecuadas

>> Razonamiento clínico <<

Pasos del razonamiento clínico
➔ Reconocer síntomas problemáticos
y signos patológicos.
Destreza clínica
➔ Identificar datos del proceso
fisiopatológico o psicopatológicos. = ➔ Historia de salud.
➔ Exploración física.

>> Competencia clínica <<

 Evaluación del paciente
El alcance de anamnesis y la exploración física se hará teniendo en cuenta:
1) Magnitud y gravedad de los problemas.
2) Profundidad de la exploración.
3) Situación clínica.
4) Tiempo disponible.

- Completa - Dirigida
➔ Primera evaluación del ➔ Orientada a los problemas.
paciente. ➔ Asistencia de urgencia.
➔ Conocimientos de patrones de
enfermedades.
 Evaluación completa
Los resultados han validado la importancia de las técnicas de la exploración física.

➔ Medición de la presión arterial.

➔ Valoración de la PVC a partir del pulso venoso yugular.
➔ Auscultación cardiaca.
➔ Detección de hepatomegalias y esplenomegalia.
➔ Exploración ginecológica.
 Tipos de datos

- Subjetivos
➔ Lo que el paciente dice.
➔ Antecedentes, desde el motivo
principal de consulta hasta la
anamnesis por
sistemas.
Ej: “como si me hubiera pisado
un elefante”.
- Objetivos
➔ Lo que se detecta durante la
exploración física.
Ej: mujer blanca, mayor,
con sobre peso,
colaboradora, altura de
163 cm, peso de 68 kg,
FC de 96 lpm, FR de 12
resp/min, afebril.
 Anamnesis
completa del
adulto
1. Datos de filiación, origen
de la anamnesis, fiabilidad.
2. Motivo de la consulta
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes personales
5. Antecedentes familiares
6. Antecedentes sociales
7. Revisión por sistemas
 >> Entrevista real <<

➔ Fluida
➔ Px dará claves >> Traducir al personal de salud <<
➔ Fomentar empatía
Información inicial de la
anamnesis
 1. Fecha y hora de la anamnesis

➔ Sobre todo en casos de

urgencias
2. Datos de filiación
➔ Edad
➔ Sexo
➔ Estado civil
➔ Fuente del relato y/o
remisión (ayuda a prevenir
sesgos)
3. Fiabilidad
➔ Ej. “el px describe los datos
de forma ambigua la
sintomatología”
➔ El juicio se general al final
de la entrevista
4. Motivo de la consulta
➔ Tratar de especificarlo con
las palabras del px
5. Enfermedad actual
➔ Relato completo, claro y
cronológico de los
problemas que motivan la
solicitud del px, contexto en
que apareció
➔ ¿Cómo afectan a su vida los
sx y sx?
➔ Medicaciones, alergias,
consumo de tabaco o
alcohol,
Nemotecnias para evaluar enfermedad
actual: 4 A y 3 C
➔ Área
➔ Agravantes
➔ Atenuantes
➔ Acompañantes

➔ Cantidad
➔ Calidad
➔ Cronología
Nemotecnias para evaluar enfermedad
actual: OPQRST
➔ O = inicio
➔ P = paliación/provocación
➔ Q = calidad
➔ R = región/irradiación
➔ S = severidad
➔ T = tiempo
Descripción de síntomas principales

➔ Localización
➔ Calidad
➔ Cantidad o intensidad
➔ Cronología
➔ Factores agravantes o
paliativos
➔ Manifestaciones asociadas
Información FACTORES DE RIESGO
relevante
6. Antecedentes personales
➔ Enfermedades pediátricas
- Sarampión, tos ferina,
rubéola, parotiditis, polio..
➔ Enfermedades del adulto
- Médicas, quirúrgicas,
obstétricas/ginecológicas,
psiquiátricas.
➔ Vacunación, Pap…
7. Antecedentes familiares
➔ Abuelos, padres, hermanos,
hijos
➔ Cualquier enfermedad de
transmisión genética
8. Antecedentes sociales
➔ Personalidad, intereses del
px, fuentes de apoyo, estilo
de afrontamiento, fortalezas
y temores
➔ Actividades recreativas,
filiación religiosa, hábitos o
estilo de vida que fomente la
salud o genere riesgo
9. Revisión por sistemas
➔ General ➔ Urinario
➔ Piel ➔ Genital
➔ Cabeza, ojos, oidos, nariz, ➔ Musculoesquelético
garganta ➔ Psiquiátrico
➔ Cuello ➔ Neurológico
➔ Mamas ➔ Hematológico
➔ Respiratorio ➔ Endócrino
➔ Cardiovascular
➔ Gastrointestinal
➔ Vascular periférico
EXPLORACIÓN FÍSICA
COMPLETA DEL ADULTO
Preparación para exploración

➔ Reflexion sobre cómo abordar al paciente

➔ Regule la iluminación y el entorno
➔ Compruebe su equipo
➔ Haga que el paciente se sienta cómodo
➔ Determine la secuencia de la exploración
EQUIPO PARA LA EXPLORACIÓN
FÍSICA
➔ Oftalmoscopio y otoscopio ➔ Bastoncillos de algodón
➔ Linterna normal o de bolígrafo (isopos o cotonetes)
➔ Depresores linguales ➔ Algodón
➔ Regla y cinta métrica ➔ Dos tubos de ensayo
➔ Termómetro (conveniente) (opcional)
➔ Reloj con segundero ➔ Papel y bolígrafo o lápiz
➔ Esfigmomanómetro
➔ Estetoscopio
➔ Guantes y lubricante
➔ Espéculo vaginal
➔ Martillo de reflejos
➔ Diapasones
EXPLORACIÓN FÍSICA
COMPLETA DEL ADULTO
Determine la secuencia de la exploración.
Organice la exploración completa o dirigida considerando tres objetivos generales:

➔ Máximo confort del paciente.

➔ Evitar cambios posturales innecesarios.
➔ Aumentar la eficiencia clínica
TECNICAS DE EXPLORACION
Técnicas cardinales de exploración.

Exploración física se fundamenta en cuatro técnicas clásicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.

Inspección: movimientos del paciente, expresión facial, estado de ánimo

Palpacion: Presion tactil, color o dolor, nodulos linfaticos, pulsos, contornos, tamaño órganos y masas.
Percusión: dedo plexor, con él se golpea, dedo plexímetro distal: de la mano izquierda adosado a la superficie.
Auscultación: uso del diafragma y la campana del estetoscopio
PRECAUCIONES
CONVENCIONALES Y
UNIVERSALES
Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos han elaborado varias guías
para proteger a los pacientes y a los exploradores frente a la propagación de enfermedades infecciosas.

Precauciones convencionales frente a SARM: Basan en el principio de que la sangre, los líquidos
corporales, las secreciones y las excretas (con excepción del sudor), la piel no intacta y las mucosas
pueden albergar agentes infecciosos transmisibles.
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA
EXPLORACIÓN FÍSICA
El reconocimiento general continúa durante la anamnesis y la exploración.

➔ Reconocimiento general. Observe el estado general de salud del paciente

➔ Signos vitales
➔ Piel
➔ Observe la piel de la cara y sus características.

Con el paciente sentado en el borde de la cama o de la camilla de exploración, colóquese de pie,

frente a él, y desplácese a uno u otro lado según sea necesario.
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cabeza: explore el pelo, el cuero cabelludo, el cráneo y la cara.
Ojos: verifique la agudeza visual y los campos visuales. Anote la posición y el alineamiento de los ojos.
Oídos: evalúe el pabellón auricular, el conducto auditivo y el tímpano de ambos lados.
Nariz y senos paranasales: explore la cara externa de la nariz; con una luz y un espéculo nasal,
inspeccione la mucosa.
Garganta (o boca y faringe): inspeccione los labios, la mucosa bucal, las encías, los dientes, la lengua,
el paladar, las amígdalas y la faringe.
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA
EXPLORACIÓN FÍSICA
Cuello. Inspeccione y palpe los nódulos linfáticos cervicales. Perciba cualquier masa o pulsación
extraña en el cuello.
Espalda. Inspeccione y palpe la columna vertebral y los músculos de la espalda. Observe si hay simetría
en la altura de los hombros.
Cara posterior del tórax y pulmones. Inspeccione y palpe la columna vertebral y los músculos de la
parte superior del dorso. Inspeccione, palpe y percute el tórax.
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA
EXPLORACIÓN FÍSICA
Mamas, axilas y nódulos epitrocleares. Para inspeccionar las mamas de la mujer, ésta primero debe
relajar los miembros superiores, luego elevarlos y por último colocar las manos en las caderas haciendo
presión.
Cara anterior del tórax y pulmones. Inspeccione, palpe y percuta el tórax. Ausculte el murmullo
vesicular, los posibles ruidos adventicios y, si procede, la transmisión de los sonidos vocales.
Sistema cardiovascular. Observe las pulsaciones venosas yugulares y mida la presión venosa yugular
en relación al ángulo esternal. Ausculte si hay soplos carotídeos.
DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA
EXPLORACIÓN FÍSICA
Abdomen. Inspección, ausculte y percuta el abdomen. Palpelo primero super-ficialmente y luego en
profundidad.
Miembros inferiores. Explore los miembros inferiores mientras el paciente continúa en decúbito supino
y explore tres sistemas.
Sistema nervioso. La exploración neurológica completa puede hacerse al fina, estado mental, pares
craneales (incluyendo fondo de ojo), sistema motor, sistema sensitivo y reflejos.
Exploraciones adicionales. El tacto rectal y la exploración ginecológica suelen efectuarse al final de la
exploración física.
Tipos de diagnóstico
● Etiológico
● Sindrómatico Diagnóstico: consiste en la identificación de
una enfermedad para deducir su pronóstico e
● Fisiopatologico indicación terapéutica.
● Nosológico
● Diferencial.
 Dx etiologico
Se determina la causa de la
enfermedad.
Se agrupa en: infecciosos,
autoinmunes, degenerativos,
congénitos, tóxicos, neoplásicos,
traumáticos o metabólicos.
Dx sindrómatico
Es el conjunto de signos y síntomas que
pueden ser secundarios a un mismo trastorno
fisiopatológico, por una particularidad
anatómica, física o bioquímica, aunque a su
vez puede tener diferentes etiologías, limita
las alternativas pero no identifica la causa de
la enfermedad
Dx fisiopatologico

Indica las alteraciones funcionales

que han ocasionado y mantienen la
enfermedad. Dx nosologico
Nombrar la enfermedad del paciente y
encasillar en una entidad nosológica
 Dx diferencial
Conocimiento que se obtiene después
de la evaluación crítica comparativa
de sus manifestaciones más comunes
con las de otras enfermedades.
Ejemplo : Colecistitis aguda
● Diagnóstico etiológico: Exceso de cristales de colesterol y ácidos grasos.

● Diagnóstico fisiopatológico: en el momento de la ingesta de alimentos grasos se secreta

colescistoina lo que ocasionará vaciamiento de la vesícula arrojando los cálculos biliares al
conducto cístico.

● Diagnostico diferencial:
○ Ulcera peptica perforada
○ Pancreatitis aguda
○ Absceso hepatico
○ Hepatitis
Herramientas diagnósticas
● Signos
● Sintomas Semiología: Es la ciencia que estudia los signos
● Sindrome y síntomas de las enfermedades.

● pronostico
 Signos
Manifestaciones objetivas y visibles a partir de la cual se puede
afirmar que se está ante un tipo de patología mediante la
exploración física.
Sintomas
Son los trastornos subjetivos (molestias, dolor, etc) que el paciente experimenta y el médico no suele
percibir o le es difícil comprobar, cuyo conocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio.
Síndrome
Es la serie de signos y síntomas que existen en un
momento dado que reconocen una base fisiopatológica
común.
Pronostico
Predicción acerca de la evolución y resultado de la enfermedad
 SOMATOTIPO
- Categorías en las que clasificamos los cuerpos
- Ambito deportivo
- Ejercicios diferentes

● Referencia a la hora de elaborar dietas.

● Ectomorfo: delgado. Tienen problemas para ganar

peso.
● Endomorfo: una forma corporal más redonda que la
de los ectomorfos. Ganan peso fácilmente.
● Mesomorfo: atlético y musculoso, estos individuos
ganan y pierden peso fácilmente.
EDAD QUE APARENTE
ejemplo:
sofía tiene 26 años y es edad menor a la cronológica

Evaluar al paciente
- Aparenta la edad que tiene
- Edad menor o mayor a la cronológica

Nos habla ciclo circadiano (buena o mala por alguna patología)

Cancer
Artritis
MARCHA
- Forma como el paciente camina
- Los trastornos de la marcha orientan hacia determinados procedimientos, sobre todo del
sistema nervioso central
- Realiza de forma automatica

MÉTODOS DE LA MARCHA:
- Contacto inicial
- Respuesta a la larga
- Apoyo medio
- Pre-balanceo
- Balanco inicial
- Balanceo final
A. Habitación espaciosa y bien iluminada
B. Ligero de ropa
C. Viniendo de cara y alejándose del observador
D. Observar si es rápida, lenta o torpe
E. desviación
MOVIMIENTOS ANORMALES
Los movimientos involuntarios (temblores) son desviaciones de la
normalidad o inconsciente
- Preguntarse a familiares (cuando iniciaron, en qué condiciones si
después de algún accidente o infección)
- Antecedentes
- Aumentan o disminuyen (cuando)

ejemplo:
- Parkinson
VESTIDO
Preguntar:

1) Si se viste solo

Observar:

2) Higiene
3) Acorde al clima
ORIENTACION
Tiempo : fecha
Persona: cuál es su nombre, con quien viene
Espacio: sabe donde estamos (si en consulta)

https://youtu.be/S2G631CzMII

importante
 LENGUAJE
- Evaluar que tenga una
articulación oral adecuada

- Si presenta o no los siguientes

trastornos
 OLORES

Puede dar pistas diagnósticas importantes:

- Olor o sudor en los pies: pie de atleta (hiperhidrosis)

- Olores bucales: (infección bacteriana)
- Aliento afrutado: diabetes.
- Apnea del sueño: dejan de respirar mientras duermen, ronquidos excesivos
(aparece aún con buenos hábitos de higiene)
- heces olor fuerte: intolerante a la lactosa
- Orina: infección fuerte
RUIDOS ANORMALES
- Respiratorios: húmedos, secos, roncos (cuando se inhala y exhala)

- Cardiacos: soplo (poco flujo se sanguineo acelerado)

- Abdominales: obstrucción de vasos sanguíneos (intestino reciba flujo de sangre)

GRACIAS!