HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis
Facultad de Medicina
2020-2
 Anamnesis o Interrogatorio

MOTIVO DE CONSULTA: Síntomas tal

como los describe el paciente o de
remisión. Evaluar fiabilidad al final
“confiable y colaborador”.

ENFERMEDAD ACTUAL: Describe

síntomas desde el punto de vista
semiológico.
 Motivo de Consulta

Descifrar y
transcribir.
No términos
médicos.
Principal
motivo de
consulta.
No debería ser
un diagnóstico.
 Enfermedad Actual

1. ¿Cuándo comenzó la enfermedad?

2. ¿Es la primera vez que la presenta?

3. ¿Cómo comenzó la enfermedad?

4. ¿Con qué hecho lo relaciona?

5. ¿Cómo evolucionó?

6. ¿Qué síntomas asociados ha tenido relacionados con el MC?

7. ¿Qué tratamiento ha recibido?

8. ¿Qué presenta actualmente?

 Caso 2

Paciente femenina de 40 años, consulta por cefalea

que le dificulta realizar sus actividades diarias, de 3
meses de evolución, que se presenta con mayor
intensidad en la mañana y cede a lo largo del día
espontáneamente. Actualmente desempleada,
obtiene sus recursos de trabajos de costura.
Es madre de 2 hijos de 20 y 18 años, uno de los cuales
consume de forma reiterada sustancias psicoactivas
ilegales (marihuana) y el otro semanalmente alcohol
hasta la embriaguez.
 Descripción síntomas (atributos) en EA

1. Localización (irradiación).

2. Calidad: ¿en qué consiste?

3. Cantidad e intensidad: EVA (Escala Visual Analógica)

4. Cronología: inicio, duración, frecuencia, periodicidad. Evolución.

5. Contexto. “secundario o asociado a…” “que se presenta cuando…”

6. Factores que empeoran o alivian. “refiere mejoría con.. ” “empeora cuando..”

7. Manifestaciones asociadas. “se acompaña de…”

¿Cuál cree que es el problema? ¿Por qué hoy?.

Pensamientos y sentimientos del paciente acerca de enfermedad. Efecto sobre la vida.

Positivos y negativos pertinentes (protección ML). Factores de riesgo.
Escala Visual Analógica (EVA)

EVA: Escala Visual Analógica.

Diferentes orígenes, estados de ánimo.
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Interrogatorio dirigido. Síntomas asociados o no a la enfermedad actual.

DESCRIBIR. No escribir “normal” o “no tiene” sino “niega” o “no refiere”.
Lista de chequeo. Si o No. Síntomas positivos o negativos. ALICIA.
General (cronicidad, gravedad) Piel y faneras
Órganos de los sentidos Linforreticular
Músculo esquelético Neurológico
Circulatorio Respiratorio
Digestivo Urinario y genital
Endocrino Hematopoyético
Psiquismo
 Taller

• Realizar listado de términos utilizados en cada sistema.

• Buscar la definición y explicarlo en qué contexto clínico se
presenta (ejemplo), historia asociada al término, curiosidades.
• Hacer entradas en wiki (moodle).
• Buscar en libros de semiología, capítulo de revisión por
sistemas.
• Puede acompañarse de imágenes, siempre colocando la
fuente.
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General: peso, debilidad, astenia, adinamia, diaforesis, fatiga, fiebre, escalofrío.

Piel: máculas, exantemas, masas, cambios color, úlceras, alopecia. Tamaño, prurito.

Ojos, oídos, nariz, boca y garganta: cefalea, agudeza visual, ardor y dolor ocular,
enrojecimiento, prúrito, epífora, secreción. Agudeza auditiva, otalgia, tinitus, secreción,
vértigo, Epistaxis, obstrucción nasal, prúrito, escurrimiento posterior, anosmia.

Linforreticular: edema y adenomegalias.

Musculoesquelético: dolor, masas, limitación funcional, debilidad, atrofia, hipertrofia,

calambres, dolor óseo, artralgia, deformidad, flogosis, rigidez matinal, ruidos articulares.
Hernias.
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Neurológico: cefalea, funciones mentales (lenguaje, cálculo), sensibilidad (anestesia,

parestesia, hipoestesia, hiperestesia, dolor neuropático), motilidad (plejias, paresias),
equilibrio (disartria, marcha). Vegetativo o autónomo (sudoración, palpitaciones,
lipotimias, trastrornos sueño). Psiquismo (ánimo, depresión, ideas suicidas, orientación,
memoria, juicio). Parestesia, anestesia, hiperestesia.
Cardiovascular: disnea, palpitaciones, ortopnea, disnea paroxística nocturna,
edemas. Dolor precordial, edema, cianosis, epigastralgia, Raynaud, acrocianosis,
várices, claudicación intermitente.
Respiratorio: tos, disfonía, esputo, espectoración, ronquidos, sueño de día.
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Digestivo: apetito (anorexia, polifagia, bulimia, intolerancia alimentaria),

boca (alitosis, odontalgia, anodoncia, hipertrofia gingival, prótesis),
garganta (deglución, odinofagia), pirosis, naúseas, vómito o emesis,
hematemesis, hábito intestinal, rectorragia, ictericia, epigastralgia, acolia,
melenas. Dispepsia.
Urinario: frecuencia urinaria (3x1), micción, anuria, disuria, polaquiuria,
hematuria, piuria, retención urinaria, lesiones, tenesmo, incontinencia,
calibre, chorro, goteo. ETS.
Genital masculino: disfunción eréctil, priapismo, hemospermia.
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Ginecoobstètrico: Amenorrea, polimenorrea, dismenorrea,

leucorrea, dolor pélvico, secreción, prúrito, dispareunia. DES 1971
Mamas: autoexploración, secreción, piel de naranja, galactorrea.
Endocrino y metabólico: tolerancia temperatura, sudoración, sed o
hambre, talla, polidipsia, polifagia, cambios peso. Tiroides, hipófisis,
suprarrenales, gónadas, paratiroides, páncreas.
Hematológico: equímosis, hematomas “morados sin que se haya
golpeado”.
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Psiquismo :

¿Cómo está usted de ánimo? ¿Está durmiendo bien?

Sobrecarga: emocional, laboral, etc.

Conflicto: Que no sepa qué hacer entre dos o más situaciones y si tiene

problemas interpersonales.

Frustración: Sensación de no haber logrado una meta en la vida.

Nerviosismo: Definir si es constante, con o sin relaciones específicas.

Depresión: sensación de tristeza constante.

Ansiedad: Sensación de que algo “malo” va a suceder.

 Psiquismo
En el caso de tener un paciente psiquiátrico o que amerite complementar el examen
debido al desorden mental y solamente en esos casos, se procede a realizar el
examen de las esferas existenciales:
1. Esfera de la seguridad Física
2. Esfera familiar
3. Esfera social
4. Esfera Económica
5. Esfera Ocupacional
6. Esfera sexual
7. Esfera metafísica
8. Esfera cultural
 Antecedentes

ANTECEDENTES: Va o no a control. Próximos y lejanos.

Personales:
Social o Medio: familiar, laboral, cultural, nivel estudios, apoyo,
recreación, filiación religiosa, ejercicio, alimentación, estilo de
vida. Seguridad (casco en moto o bicicleta), cinturón de
seguridad, bloqueador solar, tiene detector de humo en la
vivienda, revisión gas domiciliario). Servicio militar, desmovilizado,
desplazado.
 Antecedentes personales

Patológicos: de la infancia,
juventud, adulto.
Gestación en pediatría.
Resultado de pruebas de
detección (colonoscopia, sangre
oculta en heces, tuberculina, CV).
Hospitalarios: próximos o lejanos
(90 días). Patológico o quirúrgico.
 Antecedentes

Quirúrgicos: fecha o edad,

sitio, motivo de la cirugía
(histerectomía por cáncer,
por miomas, por anemia
secundaria a hemorragia).
 Antecedentes

Farmacológicos:
prescritos y no
prescritos.

Nombre genérico,
dosis, vía, uso.
Medicina tradicional.
 Antecedentes

Traumáticos: pérdida de conocimiento,

fracturas, manejo. “a los 34 años caída de
una altura de 2 metros aproximadamente,
con pérdida del conocimiento, que requirió
manejo en institución hospitalaria,
quedando en observación 2 días, le realizan
exámenes cuyo resultado desconoce y le
dan salida con recomendación de volver a
control en 1 mes. No asiste a control, refiere
no tener síntomas ni secuelas.”
Transfusiones: motivo y año.
Inmunológicos: vacunas de la infancia y
adultos.
Tóxicos: alcohol fermentado o destilado.
Tabaco. Sustancias psicoactivas ilegales.
Inicio, suspensión, cantidad, frecuencia.
Años de exposición a biomasa (>10).
Alérgicos: alopáticas, homeopáticas,
naturales.
 Antecedentes

Ginecoobstètricos: Menarquia, Ciclos, Gestaciones, etc.

M: 12 años. C: 30x5 G2P1A1C1V1 FUP: 2001 FUR: 20/07/20 Planificación:
Anovulatorios orales, inyectables. DIU. Pomeroy. CV: fecha y resultado.
Mamografía: fecha y resultado. No escribir “normal”. Negativo o el estadío.
Hábitos: alimenticios (energizantes), dieta “paleolítica”, sueño, estudio, sexuales
(número y sexo de parejas HSH, prácticas de riesgo), actividad física.
Laborales: exposición, tiempo, uso de elementos de protección personal,
enfermedad profesional, accidentes de trabajo.
https://vi
meo.com
/65011788
Dr. Money
y el Niño
sin pene
 Antecedentes Familiares

Pertinencia: Padres, hermanos, tíos,

primos, sobrinos, hijos, nietos.
Situaciones violentas, suicidio, abuso
de sustancias.
“Corazón, cáncer, trombosis,
epilepsia, riñones, pulmones que haya
muerto joven”.
Adopción. OJO Inseminación artificial.
Donantes de esperma y óvulos.
 Trabajo grupal (6 personas por lista)
Hacer presentación simulada
Buscar cuáles son los síntomas de cada patología para construir una
historia clínica ficticia que tenga:
Identificación (nombre, edad).
Motivo de consulta: “Dolor de…”.
EA: De acuerdo a lo leído, cuáles son los síntomas de esa patología.
Recuerden describir inicio, duración, factores desencadenantes, etc.
RxS: De cada uno de los sistemas.
Antecedentes: En el caso de que la patología tenga una condición
predisponente, pueden colocarla en antecedents.
https://docs.google.com/for
ms/d/e/1FAIpQLScy94SSQJEH
LxXedLhaFJHHonIHA9RxlmP6Z
0LL14R709RIFg/viewform

https://youtube.com/channe
l/UCrOz1-
v62UKglZG71pWbv4w

https://www.instagram.com/
p/CKfFgLgrZb6/?igshid=1ovl7l
6fdls0d
Gracias