Entrevista

 Clínica:  
LA  ANAMNESIS  

Flga.  Claudia  Ravazzano  Mar>nez  

Punto de Partida
Relación entre el Médico y su Paciente

•  Trascendental en una buena anamnesis

•  La Importancia del saludo y la presentación

•  La barrera de la confianza

•  El camino a una buena

hipótesis diagnóstica
Una buena anamnesis es suficiente para definir el
camino a seguir ……….
 ¿ Qué es ?
•  La Anamnesis es la obtención de datos
acerca de un paciente con el propósito de
identificar los problemas actuales de salud,
incluye datos objetivos (lo que se puede
medir) y subjetivos (síntomas referidos).
Factores a considerar al
momento de realizar la
Anamnesis

Lugar  donde  se  

desarrolla  la  entrevista  

El  manejo  del  Aempo  

AcAtud  y  Preparación  
Personal  
 Lugar donde se
desarrolla la entrevista

Buena  
Comodidad   Privacidad   Silencio  
Iluminación  
 Manejo del Tiempo

o  Programar un tiempo razonable para atender bien a cada

paciente

o  Guiar la entrevista, saber qué preguntar y evitar que el

paciente divague sobre aspectos que nada aportan.

o  Mientras se realiza el examen físico, también se pueden

precisar aspectos de la historia clínica.
 Actitud y Preparación
Personal
Ir  al  encuentro   •  Saludo  cordial  

del  paciente   •  Usar  apropiadamente  los  nombres  del  paciente  

•  Serenidad  y  tranquilidad  
AcAtud   •  Mostrar  Interés,  ser  cortés,  dar  comodidad  al  paciente  
•  Hacer  visible  el  deseo  de  ser  úAl  

•  Pacientes  pediátricos  
Respeto   •  Personas  adultas  
Actitud y Preparación Personal

Saber   Saber  qué  y   Mantener  un   Mantener  el   Cuidar  el   Presentación  
escuchar   cómo   lenguaje   contacto   lenguaje  no   Personal  que  
preguntar   entendible   ocular   hablado   irradie  una  
para  el   imagen  
paciente   confianza  
Al momento de
examinar:

Ser  delicado  

Disponer  de  todo  lo  necesario  para  

un  buen  examen  (iluminación,  
instrumental,  entre  otros)  

Respetar  las  medidas  de  

aislamiento  bacteriológico  
Historia Clínica
Estructura de la Historia Clínica
•  Identificación del paciente
•  Motivo de consulta
•  Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
•  Anamnesis Remota: Antecedentes
-  Antecedentes mórbidos
-  Antecedentes ginecoobstétricos
-  Hábitos
-  Medicamentos
-  Alergias
-  Antecedentes sociales y personales
-  Antecedentes familiares
-  Inmunizaciones
Estructura de la Historia Clínica
•  Identificación del paciente
•  Motivo de consulta
•  Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
•  Anamnesis Remota: Antecedentes
-  Antecedentes mórbidos
-  Antecedentes ginecoobstétricos
-  Hábitos
-  Medicamentos
-  Alergias
-  Antecedentes sociales y personales
-  Antecedentes familiares
-  Inmunizaciones
 Identificación del Paciente
•  Nombre
•  Edad
•  Previsión
•  Teléfono
•  RUT
•  Actividad o Profesión
Estructura de la Historia Clínica
•  Identificación del paciente
•  Motivo de consulta
•  Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
•  Anamnesis Remota: Antecedentes
-  Antecedentes mórbidos
-  Antecedentes ginecoobstétricos
-  Hábitos
-  Medicamentos
-  Alergias
-  Antecedentes sociales y personales
-  Antecedentes familiares
-  Inmunizaciones
 ¿Qué lo hizo consultar?
Motivo de
Consulta

Síntoma Síntomas
Cardinal secundario
s
Estructura de la Historia Clínica
•  Identificación del paciente
•  Motivo de consulta
•  Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
•  Anamnesis Remota: Antecedentes
-  Antecedentes mórbidos
-  Antecedentes ginecoobstétricos
-  Hábitos
-  Medicamentos
-  Alergias
-  Antecedentes sociales y personales
-  Antecedentes familiares
-  Inmunizaciones
 Anamnesis próxima
•  La parte más importante de la Historia clínica

•  Padecimiento actual

•  Integrar antecedentes
pertinentes

•  Uso de fechas
-  Consulto el jueves
-  Consulto el 12/3
Estructura de la Historia Clínica
•  Identificación del paciente
•  Motivo de consulta
•  Anamnesis Próxima: Enfermedad actual
•  Anamnesis Remota: Antecedentes
-  Antecedentes mórbidos
-  Antecedentes ginecoobstétricos
-  Hábitos
-  Medicamentos
-  Alergias
-  Antecedentes sociales y personales
-  Antecedentes familiares
-  Inmunizaciones
 ¿Cómo será el resto de la historia de este
paciente?
•  Anamnesis Remota: Antecedentes
»  Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma,
Diabetes, Historia de cáncer.
»  Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia, Menopausia.
»  Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años.
Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15 años.
»  Sedentaria: Obesidad, IMC: 42
»  Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina,
amiodarona, atorvastatina, salbutamol.
»  Alergias: A la penicilina.
»  Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaíso,
trabaja en la feria.
»  Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico. Hijos
drogadictos.
»  Inmunizaciones: Refiere que no.
Estructura de la
Anamnesis
Identificación • Nombre
del paciente • Edad
¿Quién es la • Rut
persona? • Teléfono
• Dirección (ambiente
rural o urbano)
• Actividad o Profesión
(exposición a ruidos o
cambios de presión)
• Seguro de Salud o
Previsión (para saber
si tiene los medios
para costear un
futuro tratamiento)
Estructura de la
Anamnesis
Problema
Principal o
motivo de
consulta • Mención breve que dice
en forma resumida la
¿ Por qué naturaleza del problema
acude
a la consulta? • Debe anotarse con las
propias palabras del
paciente
 Estructura de la
Anamnesis
Anamnesis
Próxima

¿ Qué siente el
paciente?

• S e m e n c i o n a n e n
forma ordenada los
distintos síntomas y
manifestaciones que la
p e r s o n a h a
presentado.

•  O r d e n a r l a
información de forma
cronológica
Estructura de la
Anamnesis
Antecedentes mórbidos
•  Enfermedades como metabulopatías, neoplasias,
infecciones, enfermedades inflamatorias tratadas con
medicamentos ototóxicos, meningitis, otopatías
infecciosas en infancia
• Operaciones
Anamnesis   •  traumatismos craneoencefálicos
Remota  
Hábitos
(drogas, alcoholismo, tabaco, deportes)

Medicamentos
(cuáles, frecuencia)

Antecedentes Sociales y Personales

¿ Cómo la enfermedad afecta al paciente?

Antecedentes Familiares
(búsqueda de enfermedades heredables)
Estructura de la Anamnesis
Sistema  
Respiratorio  y  
órganos  
fonoarAculatorios  

Sistema  
Neurológico   Sistema  AudiAvo  

Revisión  
por  
sistemas  
 Importante

•  “Encauzar” la anamnesis: cuando el paciente nos desvía del

tema de nuestro interés es necesario tener la capacidad de
retomarlo haciendo las preguntas pertinentes.

Crear  
Saber   conexión   Buena  
escuchar   con  el   Anamnesis  
paciente  
 No olvidemos nuestra labor

•  Como Fonoaudiologos
no debemos olvidar que
nuestra buena labor
parte por realizar una
buena anamnesis, de
esta forma sabremos a
q u é v a m o s
específicamente
cuando nos adentramos
en los sistemas del
paciente; tal como un
minero entra en una
cueva en busca de
minerales.
Anamnesis