GINECOLOGIA SEMIOLOGIA E HISTORIA CLINICA

DR FELIX CAMPOS ALCALA UNIVERSIDAD DE HUANCAVELICA 2009

SEMIOLOGIA

IMPORTANCIA DE LA SEMIOLOGIA
La ubicacin de la Semiologa en el estudio de la Medicina es crucial, ya que por encontrarse al trmino de la enseanza de los ramos bsicos y preclnicos e iniciar el estudio clnico, constituye el nexo de unin entre el aspecto terico y experimental del estudio mdico y el trabajo con el hombre enfermo. Para el alumno, significa la primera disciplina que lo une directamente al que hacer del mdico, la primera oportunidad de acercarse a la cama de un enfermo, formando parte del equipo tratante, y la primera experiencia, siempre difcil y muchas veces chocante, de interrogar, examinar y compenetrarse de la intimidad fsica y psicolgica de un ser humano afectado por el dolor o la angustia.

 El hbito de tomar buenas historias clnicas y hacer exmenes fsicos completos y exactas, asegura en gran medida la correccin del diagnstico y, por tanto, la posibilidad de curacin del enfermo. Al respecto, estoy convencido de que todo buen clnico es fundamentalmente un buen semilogo, y que, en la prctica mdica, ms errores se cometen por mal examen que por falta de conocimientos.

 Creo tambin que el llamado "ojo clnico", que tanto apasiona al pblico ajeno a la profesin, no es sino el fruto de una mejor observacin y valoracin de detalles, tanto en la anamnesis como en el examen del enfermo, detalles que para algunos pueden pasar inadvertidos, pero que otros saben captar y darles su verdadero valor, integrndolos al resto del cuadro clnico para llegar a un diagnstico exacto.

SIGNO
La palabra signo proviene del trmino latino signum. Se trata de un objeto, fenmeno o accin material que, por naturaleza o por convencin, representa o sustituye a otro. Un signo es tambin un indicio o seal de algo (El presidente se ruboriz, un signo de su vergenza) y una figura que se emplea en la escritura y en la imprenta

PROPEDEUTICA CLINICA
La propedutica clnica sirve para llegar a conocer lo que le ocurre a las personas.
Sienta las bases previas para poder emitir un juicio diagnstico, tras la correcta recogida de los sntomas (SEMIOTCNIA) y su posterior interpretacin (SEMIOLOGA), sin preocuparse del diagnstico especfico de toda enfermedad, sino simplemente INTERPRETA EL SNTOMA Y VALORA EL SNDROME.

 El expediente clnico (o historia clnica) de una persona, como la palabra lo indica, es el documento donde se recogen en orden cronolgico todos los datos de la misma, relacionados con su estado de salud o enfermedad. la historia clnica, sea cual fuere la situacin clnica y el lugar donde se recoge (consultorio mdico, domicilio, consulta externa, servicio de urgencias o sala de ingreso hospitalario) consta de dos componentes primarios: el interrogatorio y el

examen fsico.

SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO

Se recomienda revisar antes, la anatoma, la fisiologa y las tcnicas de exploracin fsica del sistema reproductor femenino , como toda historia clnica especializada, debe estar encaminada a lograr esclarecer la afeccin de la consultante, haciendo hincapi, fundamentalmente, en todo lo relacionado con el aparato genital y sus anexos.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

Anamnesis: Filiacin del paciente: datos personales. Motivo de consulta. Antecedentes patolgicos. Historia actual: datos positivos y negativos. Exploracin Fsica: Est constituido por la percepcin sensorial del mdico y sus elementos constitutivos siguen siendo la inspeccin (apreciacin visual), palpacin (tacto), percusin (odo) y auscultacin (odo). DIAGNOSTICO DE INGRESO

 Desde otro punto de vista, los tipos de diagnstico son:

-Topogrfico. Se intenta determinar la regin afectada por la enfermedad -Anatmico. Se ubica el rgano lesionado -Sindromtico. Se integran los signos y se tratan de agrupar dentro de una determinada enfermedad o sndrome -De impresin. O de presuncin. Cuando no se puede ubicar el problema dentro de los esquemas que el mdico tiene en mente. Es en esencia tentativo o hipottico y no compromete en forma definitiva el criterio del mdico. -Fisiopatolgico. Inferencia del mecanismo de produccin de la enfermedad -Diferencial. Mediante comparacin con enfermedades que tienen algunos signos y sntomas similares. -Por exclusin o descarte, cuando se desechan otros diagnsticos posibles y probables, mediante pruebas clnicas o paraclnicas. -Etiolgico. Al encontrar la causa de la enfermedad -Anatomopatolgico. Sustentado mediante inspeccin directa de los rganos y examen microscpico de los mismos

 Exploracin Complementaria: La realizamos tras haber hecho todo lo anterior y nicamente si es necesario. Se utiliza para ayudar a diagnosticas y complementar. Su fiabilidad no es de 100%. Tratamiento: Medico ( anotar la medicacin y la dosis ) y fisioterpico. Duracin del tratamiento aunque posteriormente se cambie. Posibles efectos secundarios. Que paciente acuda a las sesiones. Evolucin: Debemos anotar todos los cambios, buenos y malos, los efectos que produce el tratamiento, la recuperacin y las secuelas.

INTERROGATORIO O ANAMNESIS
El motivo de consulta debe reflejar muy concretamente la razn fundamental de su visita y la historia de la enfermedad actual (HEA) contendr todos los datos necesarios para el diagnstico. Este contact humano a travs de un interrogatorio, se llama Anamnesis (del griego ana, nuevo, y mnesis, memoria), que consiste

en interrogar al paciente, o a sus a legados, sobre los padecimientos actuales, pasados, y

los antecedentes familiares, como tambin sobre otros datos, que pueden ser de utilidad, para el diagnostic. El interrogatorio se hace conforme al siguiente plan:

 GENERALIDADES: Nombre, Sexo, Edad , Estado Civil, Nacionalidad, Domicilio, Profesin

 En toda consulta de ginecologa debe existir un modelo impreso donde se recojan, con una secuencia lgica, adems del motivo de consulta y la HEA, los antecedentes ginecobsttricos de la paciente, tales como: edad de la menarqua; frmula menstrual; fecha de la ltima menstruacin; antecedentes de dolor, colporrea y trastornos menstruales; menopausia y trastornos climatricos; nmero de partos, abortos, as como todo lo relacionado con ellos; operaciones; antecedentes familiares y personales de inters; etc. Estos mismos datos tambin deben recogerse en el expediente clnico de toda paciente ingresada por cualquier causa.

Sintoma principal

Examen fisico

ANTES DE EXAMINAR A UNA PACIENTE

VESTIMENTA ADECUADA PRESENTACION E IDENTIFICACION SOLICITAR PERMISO EXPLICARLE LO QUE VA A REALIZAR RESPETAR EL PUDOR DE LA PACIENTE AGRADECER Y DESPEDIRSE

 Es muy importante tranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, y lograr que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina. Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.

EXAMEN GINECOLOGICO
El examen ginecolgico comprende: mamas, abdomen, vulva, perineo, vagina, visualizacin del cuello uterino a travs del espculo, y el tacto bimanual para valorar las caractersticas del cuerpo uterino y los anexos.

ENFOQUE DEL EXAMEN Y EL REGISTRO ESCRITO

Genitales externos: color y pigmentacin, forma y simetra, secreciones y lesiones. Estructuras vaginales: integridad de la piel, posicin y forma del cuello, color, caractersticas del orificio cervical, lesiones o secreciones del cuello, tono muscular vaginal. tero: posicin, forma y consistencia, movilidad, masas, dolor o molestias a la palpacin. Anejos: tamao, contorno y consistencia de los ovarios, masas y molestias a la palpacin.

TCNICAS DE EXPLORACIN
A. Examine las estructuras del perin. 1. Inspeccione los genitales externos:
Este examen tiene un gran inters, ya que mediante la simple observacin de la vulva podemos detectar desde el grado de desarrollo sexual de la mujer si esta es muy joven, hasta la presencia de malformaciones congnitas o de algn otro proceso no detectado anteriormente.

 Debe observar la presencia y la disposicin del vello, el grosor de los grandes labios, el tamao del cltoris, la presencia de un himen intacto o no, las secreciones vestibulares, el grado de abertura vulvar y la presencia o no de prolapso. Se anotar la presencia de leucorrea, prolapsos, desgarros o Neoformaciones.

 a) Antes de tocar los genitales, toque el dorso del muslo de la mujer con el dorso de la mano, para prevenir la tensin muscular sbita con el contacto de los dedos. b) Entonces, use los dedos ndice y pulgar de su mano no dominante para separar suavemente los labios de manera que sean visibles claramente el cltoris, el meato urinario y el orificio vaginal Fjese en el color y la pigmentacin, la forma y simetra de las estructuras y si hay alguna lesin de la piel o secrecin, as como en la distribucin del vello pubiano. Hallazgos normales: el color de los labios menores vara del rosado plido al rojo. Puede observarse pigmentacin parda o azulada. La piel que rodea los labios debe tener sobretonos rosados o pardos

 Los labios mayores habitualmente son simtricos y el rango de la forma de los labios menores va desde triangular hasta semicircular. Los bordes de los labios menores pueden ser lisos o irregulares y pueden protruir a travs de los labios mayores. La secrecin vaginal normal es inodora, no irritante, cuya apariencia vara de acuerdo con el ciclo menstrual. Despus de la menstruacin puede observarse una ligera secrecin blanquecina; durante la ovulacin habitualmente hay una secrecin clara ms fina. Despus de la ovulacin la secrecin puede ser de nuevo ms espesa y blanquecina.

 Palpe las glndulas de Skene y las de Bartholin:

a) Mientras contina separando con su mano no dominante, inserte en la vagina el dedo ndice de su otra mano. Palpe las glndulas de Skene, ejerciendo una ligera presin contra la pared anterior de la vagina y moviendo sus dedos de dentro hacia fuera La secrecin por el meato urinario con esta maniobra es anormal y debe cultivarse.

 b) Palpe las glndulas de Bartholin, a cada lado del introito vaginal posterior, colocando su dedo ndice dentro de la vagina, en la porcin inferior de cada cara lateral, y su dedo pulgar en oposicin, sobre el labio mayor de ese lado. Presione suavemente la piel entre el pulgar y el ndice . La aparicin de secrecin o dolor indica inflamacin de la glndula de Bartholin (Bartholinitis).

Examine la musculatura vaginal:

a) Con su ndice insertado 2-4 cm dentro de la vagina, pida a la mujer que apriete alrededor de su dedo, para evaluar el tono muscular. El buen tono muscular se manifiesta por la capacidad de estrechar la vagina alrededor del dedo del examinador. El tono muscular es habitualmente ms firme en las mujeres nulparas. b) Coloque sus dedos ndice y del medio en el borde inferior del orificio vaginal y separe los labios mayores, desplazando los dedos lateralmente . Pida a la mujer que puje, de manera que pueda inspeccionar el orificio vaginal. Observe si existe algn abultamiento, lo que puede indicar cistocele (herniacin de la vejiga dentro de la vagina) o rectocele (herniacin del recto dentro de la vagina) o ambos (rectocistocele), y alguna salida de orina.

Examen con especulo

Esta exploracin es obligatoria en la paciente no virgen y debe realizarla antes del tacto bimanual. Despus de inspeccionar la vulva, proceda a la colocacin del espculo vaginal. Espculos vaginales. Pueden ser de metal o de plstico desechable, aunque este ltimo es habitualmente ms incmodo. Los espculos de Graves son algo ms grandes que los de Pedersen, que se usan si el orificio vaginal es muy pequeo . El espculo tiene dos hojas que se separan para abrir el orificio vaginal y un dispositivo nivelador o de tornillo para abrir y cerrar las hojas. Debe ganarse experiencia en su utilizacin, practicando abrir y cerrar las hojas, antes de usarlo en una mujer por primera vez.

 Estos se usaron desde el siglo diez antes de Cristo. En la medicina Hind fueron usados, y despus en la medicina Griega. Tambin los Hebreos en el siglo cinco antes de Cristo se sirvieron del espculo en forma de tubo. En el Talmud Judo el espculo esta descrito como un tubito de plomo. Los bordes fueron invertidos para no herir a la mujer. El uso del espculo por la mujer misma era normal. Ella poda meter el tubito, despus de lo cual poda tocar el cuello del tero con un palito y algodn. De esta forma poda ver si estaba "limpia" y si poda tener contactos sexuales. Visto las limitaciones, los mdicos de hoy en da ya no usan el espculo en forma de tubo.

 Especulo de collins

Especulo de Pederson

 Especulo tipo graves Especulo vaginal tipo cusco

Segn Semm

 Speculight

FEMISCOPE

 Los espculos vaginales se usan para inspeccionar la vagina y el cuello uterino. Mediante la colocacin del espculo, usted podr percatarse de: la elasticidad y la longitud de la vagina, presencia o no de cuerpo extrao (como dispositivo intrauterino, DIU), caractersticas del cuello del tero, procesos cervicales y caractersticas del contenido vaginal. Adems, el espculo permite la realizacin de otras investigaciones como: prueba de Schiller, citologa vaginal o por raspado cervical, filancia del moco cervical, colposcopia, exudado vaginal, etctera. Antes de insertar el espculo, debe calentarlo dejndole correr agua tibia o guardndolo en una estufa o calentador, a baja temperatura.

 Las secreciones vaginales naturales de la mujer son habitualmente suficiente lubricacin para permitir la insercin del espculo. Si es necesaria una lubricacin adicional, las hojas deben sumergirse en agua corriente que no est fra. Las cremas, gelatinas y lociones vaginales no deben usarse para lubricar el espculo, porque interfieren con la recoleccin de muestras para anlisis de las secreciones. An ms, tales sustancias pueden irritar los tejidos vaginales.

1. Inserte el espculo vaginal:

a) Abra el orificio vaginal colocando sus dedos ndice y del medio justo dentro de la vagina inferior y presione suavemente hacia abajo . Tambin puede separar los labios mayores (en su parte media) con la otra mano e introducir el espculo disponiendo el ancho de la punta de las valvas en sentido anteroposterior; o puede deprimir el perin y traccionarlo hacia atrs para entreabrir el introito. En algunas multparas la introduccin es muy fcil y no requiere de ninguna de las maniobras descritas anteriormente.

 b) Dirija las hojas o valvas del espculo cerrado, precalentado, sobre sus dedos, dentro de la vagina a un ngulo de 45, siguiendo el contorno natural de la pared vaginal posterior. Inserte las valvas oblicuamente para minimizar las molestias. Tenga cuidado de no araar o pinchar el tejido genital o halar el vello pubiano. La insercin puede ser difcil si la mujer tiene tensos los msculos pelvianos. Si esto ocurre, pare el avance del espculo momentneamente y recurdele a la mujer que debe estar relajada. Anmela a que respire lenta y profundamente y a exhalar el aire por la boca, a travs de los labios ligeramente entreabiertos, para conseguir la relajacin y que trate de pujar. Cuando esta se alcance, y al entreabrirse el introito vaginal, contine avanzando el espculo.

 c) Cuando el espculo est colocado, retire sus dedos, manteniendo la vagina inferior abierta y rote este, de manera que las valvas queden orientadas horizontalmente. Accione para abrir las valvas parcialmente presionando el elevador del espculo con su pulgar. d) Busque a travs de las valvas abiertas el cuello uterino. El cuello estar visible completamente si las valvas estn bien colocadas en los sacos anterior y posterior. Si el cuello no es totalmente visible, cierre las valvas, retrelo ligeramente e insrtelo de nuevo, en un ngulo ligeramente diferente.

e) Una vez que el cuello es visible claramente, fije las valvas en la posicin abierta mediante el ajuste del tornillo o tuerca reguladora con el pulgar (espculo de metal) o presionando completamente el elevador (espculo plstico) .

2. Inspeccione el cuello uterino:

Mire a travs de las valvas abiertas, para inspeccionar el cuello. Ajuste la fuente de luz externa, si es necesario. Forma y posicin: el cuello es una estructura redondeada de 3-4 cm de dimetro, que protruye alrededor de 2,5 cm en la vagina; su posicin est determinada por la configuracin del tero. Por ejemplo, en la mayora de las mujeres el cuello se dirige posteriormente.

 Sin embargo, cuando el tero est retrovertido, el cuello se dirige anteriormente. Por lo general, el cuello aparece en la lnea media, ms que desplazado lateralmente. La abertura cervical se ve como una depresin redondeada pequea, en la mujer nulpara, y como una hendidura plana, en la mujer que ha parido . Color: es habitualmente rosado y aparece ms plido despus de la menopausia. En la mujer embarazada ocurre habitualmente una pigmentacin azulosa, sobre la sexta semana. Los anticonceptivos orales pueden causar una pigmentacin cervical de rosada oscura a rojiza.

 Lesiones: debido a que el cuello puede desgarrarse durante el parto, la mujer multpara puede tener cicatrices cervicales de laceraciones curadas. Las lesiones cervicales pueden indicar enfermedades serias o infecciones y deben siempre evaluarse cuidadosamente. Los quistes de Naboth, una lesin relativamente benigna, aparecen secundarios a la obstruccin de conductos glandulares. Estos quistes pueden aparecer en grupos, como ppulas amarillentas pequeas, menores de un centmetro de dimetro. Una gua saliendo del hocico indica habitualmente un dispositivo intrauterino (DIU) usado para la contracepcin. Secrecin: una secrecin coloreada, sanguinolenta o purulenta, es siempre anormal.

3. Obtenga muestras cervicales (opcional):

Pueden usarse tres tcnicas para obtener muestras: a) La tcnica de raspado cervical. Consiste en insertar una esptula de madera, diseada especialmente, a travs de las valvas del espculo abierto. Coloque la esptula contra el cuello y raspe rotando el instrumento 360 contra la superficie cervical Retire el instrumento y esparza suavemente ambos lados del final de la esptula, sobre una lmina de cristal. Roce la muestra con una solucin fijadora.

 b) La tcnica de exudado endocervical Consiste en insertar un aplicador con algodn estril en la punta, a travs de las valvas del espculo. Inserte la punta del aplicador a travs del hocico cervical, alrededor de 0,5 cm. Rote el aplicador con sus dedos 360 y mantenga varios segundos la punta del aplicador en el lugar, para permitir su saturacin. Retire el aplicador y cepille suavemente la muestra sobre una lmina de cristal, cruzando de lado a lado y rocele despus el fijador.

 c) La tcnica de exudado del fondo vaginal. Se realiza con la esptula de madera. Inserte la esptula a travs de las valvas del espculo en el fondo de saco posterior. Raspe esta rea. Retire la esptula. Transfiera el material a una lmina de cristal y rocela con el fijador.

4. Inspeccione la vagina:
Cuando requiera explorar las paredes vaginales anterior y posterior, rote el espculo cerrado y bralo en posicin lateral (formando un ngulo de 90 con la posicin normal) o introdzcalo y bralo despus, sin rotar. Puede inspeccionar las paredes de la vagina, segn retira el espculo vaginal . Libere el dispositivo de cierre que mantiene abierto el espculo, teniendo cuidado de mantener manualmente el espculo abierto, segn comienza a retirarlo. Una vez que el cuello ya no se ve, permita que el espculo se cierre lentamente, de manera que las valvas estn completamente cerradas cuando el espculo est saliendo a travs de la abertura vaginal.

 Retirar el espculo abierto parcialmente, puede causar dolor o pellizcar el tejido, si las valvas se cierran sbitamente en la abertura vaginal. Apariencia vaginal normal: es de color rosado con arrugas, estructuras parecidas a crestas, producidas por pliegues de la membrana mucosa. Las secreciones vaginales normales pueden darle a la piel una apariencia hmeda y brillante. En la mujer posmenopusica las paredes pueden ser rosa plida y menos rugosa.

C. Realice el tacto vaginal.

Despus de retirado el espculo, proceda a realizar el tacto vaginal, para lo cual utilizar un guante estril, preferiblemente con lubricante. 1. Palpe la vagina y el cuello: a) Colquese de pie, frente o a un costado de la mujer, segn le sea ms fcil, y efecte con delicadeza la introduccin de los dedos ndice y del medio, enguantados y lubricados, para palpar la vagina

DISEO ANATOMICO

 b) Inserte sus dedos siguiendo el contorno natural de la vagina, ejerciendo una ligera presin posterior. Mantenga su pulgar en abduccin y los otros dedos flexionados. Si la abertura vaginal es muy pequea, probablemente tenga que usar un solo dedo. c) Palpe la pared vaginal buscando ndulos, masas o dolor. Palpe el cuello y precise su posicin, movilidad, consistencia y sensibilidad. Palpar masas es anormal. No mal interprete las rugosidades por masas. El cuello es firme, parecido a la punta de la nariz, y movible.

PALPACION BIMANUAL
a) Mantngase de pie, con el dedo ndice y del medio en la vagina. b) Coloque la mano opuesta, que ahora puede no estar enguantada, sobre el abdomen entre el ombligo y la snfisis del pubis . c) Use las dos manos para apresar las distintas estructuras que componen los genitales internos y estudiar su posicin, tamao, forma y consistencia del cuello y del cuerpo del tero, grosor y longitud de las trompas, movilidad y tamao de ambos ovarios, elasticidad de los fondos de saco y grado de sensibilidad dolorosa, as como la presencia o no de tumoraciones

d) Palpe el tero presionando hacia abajo con la mano abdominal dirigida hacia la mano vaginal, que sostiene firmemente la vagina, ejerciendo una ligera presin contra el perin con los dedos que estn afuera flexionados . El tero debe palparse justamente por encima de la snfisis del pubis y debe ser ligeramente movible cuando se aplica presin durante la palpacin bimanual. Por la palpacin puede notarse una ligera molestia secundaria a la tensin muscular. El tero en retroversin habitualmente no es palpable con este procedimiento. Palpe la pared anterior y el fondo del tero buscando masas o dolor.

 Hallazgos normales: el tero tiene forma de pera y es firme y liso. El tamao promedio del tero de la mujer no embarazada tiene unos 8 cm de dimetro mayor o longitudinal, de los cuales 3 cm corresponden al cuello; unos 4-5 cm de dimetro transversal a nivel del fondo (de cuerno a cuerno), que disminuye progresivamente hacia el cuello, y unos 3 cm de espesor o dimetro anteroposterior.

e) Mueva sus dedos vaginales hacia el fondo de saco lateral derecho y rote su mano de manera que su palma mire hacia arriba. Mueva la mano abdominal hacia el cuadrante inferior derecho. El ovario y el anejo, que no siempre se palpan, pueden ahora atraparse para su examen, entre sus dos manos . f) Mueva ahora sus dedos vaginales hacia el fondo de saco lateral izquierdo y su mano abdominal hacia el cuadrante inferior izquierdo para la palpacin del ovario y la trompa izquierdos.

 Hallazgos normales: las trompas de Falopio no se palpan habitualmente. Los ovarios pueden o no palparse y pueden sentirse pequeos, firmes, de forma almendrada, movibles y lisos, sin masas. Sus dimensiones son: 3-5 cm de dimetro mayor, 2-3 cm de dimetro transversal y 1-2 cm de espesor. Es comn una ligera molestia a la palpacin. El resultado de esta exploracin se anotar en la historia clnica y se dibujar en ella cualquier modificacin encontrada.

EXAMEN RECTOVAGINAL

En mujeres que no han tenido relaciones sexuales o para valorar parametrios y ligamentos uterosacros

Examen de mamas
El examen de la mama tiene dos componentes: la inspeccin y la palpacin, realizadas con la persona en posicin sentada y acostada. Para la inspeccin deben exponerse completamente el trax y las mamas. Durante el examen de mamas, usted debe suministrar las explicaciones apropiadas, de manera que le infunda confianza. Si sus manos estn fras, trate de calentarlas previamente, frotndolas una con la otra.

Delimitaciones de la mama para el examen

La mama puede describirse usando dos mtodos de mapeo: el mtodo horario o del reloj y el de los cuadrantes. En el mtodo horario, la mama se compara con la esfera de un reloj, con el pezn en su centro. Las lesiones u otros hallazgos deben localizarse por su posicin en la esfera de un reloj, tales como a las 6 o a las 2. El mtodo del cuadrante divide la mama en cuatro reas: superior interna, superior externa, inferior externa e inferior interna. Las lneas horizontal y vertical se entrecruzan en el pezn .

Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos

Tamao, forma, simetra. Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel. Calidad del tejido. Linfticos de la mama. Secrecin por el pezn.

INSPECCIN
Mediante la inspeccin podemos determinar: nmero, simetra, posicin, tamao, apariencia, superficie de las mamas, pezones y retraccin de la piel. Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En las jvenes, las mamas se ven erguidas en forma cnica; en las delgadas, el pezn y la areola se hallan al nivel del cuarto espacio intercostal. En las obesas, las mamas pueden descender a veces, como ocurre en ocasiones despus de la lactancia, ya que no existe la costumbre de realizar ejercicios puerperales para mantener la firmeza de los pectorales.

).

 En las ancianas, la atrofia, poco soporte y bajo tono muscular, que se inician en la menopausia y se extienden hasta la senectud, se ven mamas con aspecto colgante con una declinacin mayor de los pezones. La inspeccin de las mamas se considera completa cuando se tienen en cuenta caractersticas de la piel y del pezn, tales como enrojecimiento, edema, piel de "naranja", relieve, o prominencia y simetra La inspeccin se cumple ntegramente cuando observamos tambin las regiones supraclaviculares y axilares.

Tcnicas exploratorias Mamas

Realice la inspeccin de la mama con la persona en cinco posiciones diferentes: 1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo. 2. Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza. 3. Sentada, inclinada hacia delante. 4. Sentada con las manos presionando las caderas. 5. Acostada. La inspeccin en estas cinco posiciones le permiten evaluar la calidad del tejido fibroso en estrechos lmites, para determinar si alguna parte de la mama est fija y para detectar asimetra o disminucin de la movilidad con los cambios de la posicin.

PALPACIN La palpacin puede realizarse con la paciente de pie o acostada. Si est acostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro correspondiente a la mama que se va a examinar, por cuanto facilita una mejor exploracinpues tiende a aplanar la mama sobre la pared torcica.. Esta ltima debe ser, sistematica, y comienza por la mama supuestamente sana, si la enferma refiere padecer alguna enfermedad.

 Con extrema delicadeza utilizamos la cara palmar de los dedos unidos para hacer ligera presin contra la parrilla costal y palpar primero la regin periareolar y luego el cuadrante superoexterno. Despus siguiendo un movimiento circular, examinamos todos los cuadrantes y volvemos al punto inicial. Se comprime suavemente el tejido mamario de manera alternativa en los cuatro cuadrantes y la zona retro areolar.

 La autoexploracin de la mama se puede ensear a la vez que realiza la exploracin el profesional sanitario

 La palpacin de la mama debe completarse presionando suavemente el pezn entre los dedos ndice y pulgar, con el objetivo de investigar la aparicin de secreciones. Es aconsejable, adems, la medicin de las mamas en sentido longitudinal y transversal

Hallazgos normales a la palpacin

El tejido mamario debe ser liso, elstico, suave y movible fcilmente. Durante la palpacin la mama normal se siente glandular y grumosa. La sensacin grumosa es el resultado del tejido glandular de los lbulos, la grasa y las fibras conectivas. Generalmente la mama no es uniforme en cualidad, pero las dos mamas son simtricamente uniformes. En el perodo premenstrual la mama puede sentirse ms grumosa y sensible. Puede notarse un acmulo, que es normal, en las posiciones entre las 4 y las 8 del reloj. Los pezones deben ser lisos y pueden ponerse erectos durante la palpacin. No debe haber secrecin del pezn en una mama no estimulada hormonalmente. La secrecin puede ser normal durante el embarazo, la lactancia, las estimulaciones sexuales de la mama y como efecto secundario de algunas drogas psicotrpicas

FRENTE A UN NODULO MAMARIO

Debemos precisar los aspectos siguientes:
1. Localizacin: detallar en qu cuadrante est situado. 2. Tamao: medir con una cinta mtrica su dimetro aproximado. 3. Contorno: precisar si es regular, liso o irregular. 4. Consistencia: determinar si la masa es blanda, qustica, firme o dura. 5. Movilidad: definir si se desplaza fcilmente o se mantiene fijo. 6. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor con la palpacin. 7. Lnea de demarcacin: valorar si se facilita o dificulta establecer sus lmites.

INSPECCIN, PALPACIN Y PERCUSIN DEL ABDOMEN

Como complemento de la exploracin ginecolgica se precisa el examen de abdomen en toda paciente. Para la inspeccin del abdomen, la paciente deber estar de pie o acostada y haber evacuado la vejiga con anterioridad La palpacin del abdomen define las impresiones obtenidas durante la inspeccin

 Durante la palpacin se buscarn principalmente: 1. Eventraciones o hernias. 2. Presencia de ascitis. 3. Presencia de masa tumoral y sus caractersticas (consistencia, movilidad y superficie), as como su ubicacin topogrfica. 4. Presencia de asas distendidas. La percusin del abdomen debe ser realizada segn los principios de la propedutica. El abdomen de las pacientes operadas debe ser auscultado para poder diagnosticar los ruidos hidroareos y descartar el leo paraltico posoperatorio.

ELABORACION DE PRESUNCION DIAGNOSTICA

Una vez realizada una adecuada historia clinica que involucra la anamnesis y un examen fisico general y prefrencial se plantea presunciones diagnosticas

Es conveniente comenzar con la investigacin de los signos o sntomas (semiotecnia), luego estos se agrupan e interpretan formando sndromes y buscando su causa (Propedutica Clnica). En un diagnstico completo se deben hacer los siguientes diagnsticos parciales: 1. Diagnstico de los sntomas y signos. 2. Diagnstico de los sndromes (diagnstico fisiopatolgico). 3. Diagnstico anatmico. 4. Diagnstico etiolgico. 5. Diagnstico de la capacidad funcional.

GRACIAS POR SU ATENCION

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Cultivo vaginal Examen en fresco Citologa exfoliativa Citologa de secrecin mamaria Mamografa Ecografa TAC RMN Otros

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