UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
CURSO: CLÍNICA y TERAPÉUTICA EN GINECO-OBSTETRICIA
Semestre Académico: 2023-II

CASO CLINICO
HUA

DOCENTES RESPONSABLE
 DR. JUAN ALBERTO DIAZ GUERRERO
 CASO CLÍNICO 02
• MOTIVO CONSULTA : sangrado vaginal y dolor pélvico

• T.E: 12 meses F.I: brusco C.E: Progresivo

• Mujer de 35 años quien acude a consultorio externo por presentar sangrado

vaginal desde hace 12 meses, inicia con sangrado vaginal con coágulos
durante sus menstruaciones en poca cantidad. Hace 06 meses nota la
presencia de sangrado vaginal con coágulos fuera de sus menstruaciones de
forma irregular que le dura entre 7 a 10 días, de regular cantidad, que mancha 20
toallitas por lo que acude a la emergencia donde le deciden hospitalizar por
anemia severa y le transfunden 03 paquetes globulares. Le indican tratamiento
médico x 06 meses, hace 01 meses nuevamente le vuelve a venir otro episodio
de sangrado vaginal asociándose a dolor pélvico de moderada intensidad.
 CASO CLÍNICO 02

• MENARQUIA: 11 . FUM: 28-03-2022, RC: 5-7 / 30 .1RS: 14 años

• PAREJA SEXUAL: SI; # Parejas (total): 06
• MAC: preservativo masculino
• PAP particular (2018): negativo LIE
• G4 P4004; >PF: 3800 X PV; FUP: 2017
RAM: Niega
Enfermedades: niega
• QX (+): COLELAP 2017 X LITIASIS BILIAR. APENDILAP (2018),
HERNIOPLASTIA INGUINAL (2019)
• ANTECEDENTE FAMILIARES: MADRE DM2 (+) en tratamiento con metformina,
Padre HTA (+) en tratamiento con enalapril
EXAMEN FISICO

• PA: 110/70; FC: 88; FR: 18; T°: 36.8; PESO: 78

• TALLA: 1.60
• Lúcido, OTEP, colaboradora, Conjuntivas pálidas ++/+++.
• Abd: b/d, no dolor a la palpación profunda
• Tv + especuloscopia: Útero AVF de 15 cm, se palpa nódulo en cara
posterior de útero de 6 cm, de bordes regulares, cérvix de 3 x 3 cm, no
masas en exocérvix, OCE entreabierto, se evidencia masa que protruye por
canal endocervical de color blanco nacarado, se evidencia sangrado activo
que proviene de útero, no masas anexiales, no dolor a la movilización del
útero, no dolor a la movilización del cérvix, parametrios libres, sangrado
activo con coágulos en fondo de sacos posteriores.
1. ¿Qué diagnóstico presenta la paciente?

2. ¿Qué exámenes le solicitarías ?

3. ¿Cuál sería el tratamiento que Usted Indicaría?

 HEMOGRAMA COMPLETO
• Leucocitos: 10 045
• Neutrófilos : 60
• Abastonados: 0%
• Linfocitos: 25%
• Hb: 8.2
• Hematocrito: 24.6
• Plaquetas: 249 000

• En estudio se detecta: microcitos +++, anisocitosis+++

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

• Color: amarillo
• Aspecto: ligeramente turbio
• Densidad urinaria: 1.025
• pH: 5.5
• Cel. epiteliales 0-1xc
• Leucocitos: 3-4xc
• Hematíes: 1- 2xc
• Nitritos: -
• Esterasa leucocitaria: -
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
(PARTICULAR)

• Útero AVF de 158 x 78 x 68 mm de superficie irregular y heterogénea.

• Miometrio: heterogéneo de paredes irregulares, se evidencia nódulo en cara posterior y
fúndica de útero de 86 x 56 mm que deforma línea endometrial, con doppler negativo.
• Endometrio homogéneo de 8 mm, se evidencia lesión nódular en canal endometrial
hiperecogénico de 44 x 39 mm que protruye por orificio cervical interno y se extiende por
canal endocervical, con doppler negativo
• Ovario derecho de 28 x 14 x 13 mm, no masas anexiales
• Ovario izquierdo de 30 x 25 x 18 mm, no masas anexiales
• FSD: libre

CONCLUSIÓN
1. Miomatosis uterina tipo 4
2. Miomatosis uterina tipo 2
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL

• Se conoce como menorragia a la menstruación

cíclica duradera o profusa.
• El término metrorragia describe la pérdida
sanguínea intermenstrual.

• La hemorragia uterina anormal se refiere a la hemorragia

originada en el útero que tiene un volumen, una frecuencia o una
duración anormales.
• Incluye:
1. Hemorragia uterina aguda grave o prolongada y la
2. Hemorragia menstrual crónica abundante. Williams Gynecology; 4th Edition 2020

Warren MS. Abnormal uterine bleeding [Internet]. https://www.dynamed.com/approach-to/abnormal-uterine-bleeding [citado 21 marzo 2021]
INCIDENCIA

• Afecta del 10 al 30% de las mujeres en edad reproductiva.

• Los factores que influyen en mayor grado sobre la incidencia son la
edad y el estado reproductivo.
• Poco común en niñas prepúberes y mujeres menopaúsicas.
• Aumentan de manera significativa en pacientes adolescentes,
perimenopáusicas y en edad reproductiva

Williams Gynecology; 4th Edition 2020

CICLO MENSTRUAL

• La duración del ciclo menstrual normal oscila entre los 26 y 34 días

• La menstruación normal debe durar entre 2 y 7 días
• El período intermenstrual o período libre de hemorragia, debe ser superior a
18 días.
• El volumen de la pérdida menstrual oscila entre 30 y 40 ml
• Se considera anormal cuando es superior a 80 ml
González-Merlo. Ginecología, 10th Edición 2020
Terminología
MÉDICA que
deben ser
desechadas
según la FIGO

Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO Recommendations on terminologies and definitions for Normal and Abnormal Uterine Bleeding. Semin Reprod Med 2011;29:383–390.
Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO Recommendations on terminologies and definitions for Normal and Abnormal Uterine Bleeding. Semin Reprod Med 2011;29:383–390.
Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO Recommendations on terminologies and definitions for Normal and Abnormal Uterine Bleeding. Semin Reprod Med 2011;29:383–390.
Pourcelot AG, Fernandez H. Hemorragias uterinas funcionales. EMC - Ginecología-Obstetricia 2019;55(1):1-8
FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

Biopsia
Endometrial
US
Histeroscopía
Transvaginal

Cuadro
clínico HE Histerosonografía

Armstrong AJ. Diagnosis And Management Of Endometrial Hyperplasia. Journal Of Minimally Invasivw Gynecology. 2012;19
USG TRANSVAGINAL

SOGC SRU ACOG

• ≥ 4.5 • > 5 mm • > 4mm
mm

Realizar Biopsia endometrial

Postmenopáusicas
SUA

Valor de corte 5mm

• VPP 87%
• Especificidad: 96%
• Sensibilidad 100%

Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Statement on Postmenopausal Bleeding. J Ultrasound Med 20:1037–1042,
2001
ACOG. The Role of Transvaginal Ultrasonography in the Evaluation of Postmenopausal Bleeding. 2009
Asymptomatic Endometrial Thickening. SOGC Clinical Practice Guideline. 2010
PÓLIPO ENDOMETRIAL

• Se trata de un
sobrecrecimiento
hiperplásico del tejido
endometrial (estroma y
glándulas) alrededor de
• La morfología de los pólipos
un vaso sanguíneo, que endometriales al igual que la
conforma una proyección descrita en los pólipos cervicales,
en la superficie es muy variable.
endometrial • Pueden ser redondos, ovoideos,
González-Merlo. Ginecología, 10th Edición 2020; pág.301-04
fusiformes, cilíndricos, etc.
FACTORES DE RIESGO

• Tamoxifeno: entre el 2 y el
36% pacientes tratadas

• Obesidad / SOP

• Sindrome de Lynch

• Terapia hormonal reemplazo

González-Merlo. Ginecología, 10th Edición 2020; pág.301-04
ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Oscila ÷ 0,5 y 2,5 cm.

• Implantan en cualquier
parte de la cavidad
uterina
• Localiza: con mayor • Los tres elementos histológicos
característicos de los pólipos
frecuencia en fondo y endometriales son: las glándulas, el
proximidades del estroma y los vasos.
ostium de las trompas • Expresan receptores de estrógenos y
progesterona.
González-Merlo. Ginecología, 10th Edición 2020; pág.301-04
 Anatomía Patológica
• La variedad adenomatosa o pólipo
adenomatoso simula adenocarcinoma • Más frecuente la
transformación
adenocarcinomatosa,
• La transformación maligna del pólipo que la sarcomatosa.
endometrial es rara < 5%

• Más prevalentes en la
premenopausia que la
posmenopausia (12 frente
a 6%)

González-Merlo. Ginecología, 10th Edición 2020; pág.301-04

CLINICA - TRATAMIENTO

• La técnica habitual para realizar

• Mayoría asintomática la polipectomía es la
histeroscopia
• Más frecuente: 30 - 60
Pacientes premenopáusicas
años.
asintomáticas, se recomienda
• Mayoría asintomáticos exéresis:
• Mayor de 1,5 cm.
• Síntoma más frecuente: la
• Poliposis múltiple.
hemorragia
• Pólipo prolapsado a vagina.
• Pólipos mayores de 1 cm
• Infertilidad.
no suelen desaparecer
espontáneamente
González-Merlo. Ginecología, 10th Edición 2020; pág.301-04
SANGRADO UTERINO
POSTMENOPÁUSICA (SMP)

Se define como la pérdida de sangre al menos 12 meses

después de la menopausia.
La causa más común es la atrofia vaginal o endometrial.

Smith PP, O’Connor S, Gupta J, Clark TJ. Recurrent postmenopausal bleeding: a prospective cohort study. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21:799.

Sangrado uterino anormal en la postmenopausia.Rev Peru Investig Matern Perinat 2016; 5(1):56-6
MIOMATOSIS UTERINA

• Tumor monoclonal de células lisas que contienen además

acúmulos de matriz extracelular con colágeno, fibronectinan y
proteoglucano.

• Es el tumor benigno mas común, 20-40% de mujeres en edad

reproductiva.

• Patogénesis no es clara: estrógenos y progestágenos estimulan su

crecimiento. (rara vez aparecen previo a menarquia y regresionan
en la postmenopausia)

International Journal of Women’s Health 2014:6 95–114

Epidemiología

• En la población general la incidencia y

prevalencia es desconocida por la condición
asintomática y por no ser identificada

• La incidencia aumenta con la edad en etapa

reproductiva de modo que varía del 20 al 50%
en mayores de 30 años

Payson M, Leppert P, Segars J. Epidemiology of myomas. Obstet Gynecol Clin North Am. 2006;33:1-11
FACTORES RIESGO

Raza y edad:
• 35 años afroamericanos 60%
• 50 años afroamericanos >80%
• 35 años caucásicas 40%
• 50 años caucásicas 70%
Menarquia temprana
Paridad: inversamente proporcional
Embarazo: efecto protector (durante el post parto se produce
una apoptosis selectiva)
International Journal of Women’s Health 2014:6 95–114
DIAGNÓSTICO

CLÍNICA
CLÍNICA
• Presencia de
• Dismenorrea
factores de riesgo
• Menorragia • Distensión abdominal
• Masa pélvica central, • Infertilidad
firme e irregular • Molestias urinarias
• Dolor pélvico • Constipación
• Presión pélvica • Útero agrandado

Broder MS, Goodwin S, Chen G, et al. Comparison of long-term outcomes of myomectomy and uterine artery embolization. Obstet Gynecol. 2002;100:864-86
Pruebas diagnósticas
• US: Eco tv es más
sensible para miomas
pequeños que la
abdominal
• Identificar hasta de 5mm.
• Masas sólidas con forma
circular, ecogenicidad
similar a la del
miometrio, puede
aparecer el útero de
forma voluminosa o con
bordes alterados
International Journal of Women’s Health 2014:6 95–114
• Histerosonografía
• Resonancia magnética: es el de mayor
sensibilidad (88-93%) y especificidad (66-
91%). Principalmente para evaluar miomas
pequeños
• Útil para investigar ante sospecha de
complicación aguda.
• Útil para predecir y evaluar la respuesta al
tratamiento con embolización de las arterias
uterinas.
• Histeroscopia
• Laparoscopia

International Journal of Women’s Health 2014:6 95–114

 CLASIFICAC
IÓN

Uterine leiomyomes, current concepts. Obstet Gynecol Clin N Am 38 (2011) 703–731

CLASIFICACIÓN DE LOS MIOMAS SUBMUCOSOS

Clasificación de miomas de Wamsteker “Clasificación de Labastida”

Tipo I: pediculados
Tipo II: miomas sésiles
Tipo III: miomas con 1/3 de volumen intramural
Tipo IV: miomas con 50% de volumen intramural
Tipo V: miomas con al menos 2/3 de volumen intramural

Manual de Histeroscopía Diagnóstica y Quirúrgica. Miguel Huertas, SEGO 2008 Manual de Histeroscopía Diagnóstica y Quirúrgica. Miguel Huertas, SEGO 2008
Giuliani E,As-Sanie S, Marsh EE.Epidemiology and management of uterine fibroids. Int J Gynecol Obstet 2020; 149: 3–9
ESTROPROGESTÁGENOS
¡Muchas gracias!