HUA Llanos

Hemorragia uterina anormal
Diana Carolina Llanos Luengas

Residente Ginecología y Obstetricia
FUCS
2022
Introducción
• La menstruación es un fenómeno de lesión y reparación tisular
repetida, equilibrio entre proliferación, decidualización, inflamación,
hipoxia, apoptosis, hemostasia, vasoconstricción, reparación y
regeneración
• El endometrio es un tejido multicelular dinámico que responde a
esteroides sexuales
• HUA es un síntoma debilitante que afecta hasta un tercio de las
mujeres en edad reproductiva
• La terminología y las definiciones para diagnosticar las causas de AUB
ahora están estandarizadas - facilitar la sincronía clínica/investigación
Jain, V., Chodankar, R.R., Maybin, J.A. et al. Uterine bleeding: how understanding endometrial physiology underpins menstrual health. Nat Rev Endocrinol 18, 290–308 (2022).
https://doi.org/10.1038/s41574-021-00629-4
Definición
Alteración en cualquier parámetro de sangrado menstrual
• Frecuencia
• Duración
• Regularidad
• Volumen
• Sangrado intermenstrual o no esperado
• Aguda o crónica
https://doi.org/10.1038/s41574-021-00629-4
Impacto de HUA
• 1/3 de las mujeres se ven afectadas
• Efectos en la salud física y mental incluyen sangrado menstrual abundante,
accidentes, molestias, cansancio y depresión
• Anemia por deficiencia de hierro secundaria a HUA
• Tensiones en las relaciones e impacto negativo en la vida de la paciente y su
red social
• Aislamiento social debido a síntomas mentales y físicos
• Efectos negativos en el trabajo y las perspectivas laborales
• Para la sociedad existen también implicaciones económicas y ambientales
adicionales
https://doi.org/10.1038/s41574-021-00629-4
• 2011
• Contribuciones de grupo internacional de investigadores clínicos - 17 países
• Objetivo: Proponen un nuevo sistema para clasificar HUA
https://doi.org/10.1038/s41574-021-00629-4
• 2018
• Objetivo: revisar y aclarar los sistemas publicados anteriormente
Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of
abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018
• Sistema 1
• Sistema 2
• Matriz de
diagnóstico
del Sistema 2
Pólipos endometriales
(AUB-P)
Pólipos endometriales (AUB-P)
• Sobrecrecimiento endometrial intrauterino localizado
• Prevalencia 10-15%
• Se proyectan hacia la cavidad uterina, y en algunas veces hacia la
vagina a través del orificio cervical externo
• Únicos 80% o multiples 20%
Tinelli, A. Haimovich, C. Pacheco, L. (2020). Atlas of Hysteroscopy. Switzerland: Springer.

Etiología
• Sobreexpresión de la actividad de la aromatasa endometrial
(hiperplasia endometrial monoclonal)
• Factores genéticos (reordenamientos citogenéticos de los
cromosomas 6p, 12q y 7q)
• Alteraciones en los niveles endometriales de MMP y citocinas
• TGF-β, VEGF y bcl-2
• RE – RP
Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Clínica
• Asintomáticos 50% – síntomas variables
• HUA
Pre menopaúsicas + pólipo endometrial 68%
Postmenopaúsicas + pólipo endometrial 56%
HUA postmenopausica 10% a 40% pólipo endometrial
• Infertilidad
Clark TJ, Stevenson H. Endometrial Polyps and Abnormal Uterine Bleeding (AUB-P): What is the relationship, how are they diagnosed and how are they treated? Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2017..
Factores de riesgo
Tamoxifeno
Diabetes
Obesidad HTA (prevalencia
mellitus
del 30% a 60%
Menarquia Menopausia
Dislipidemia
temprana tardía
Gynaecol. 2017..
Clasificación
Hiperplásico
Funcional
Capa basal del Atrófico Alteraciones glandulares
endometrio, sensibles a la
Postmenopausia similares al endometrio a
estimulación estrogénica,
su alrededor
hiperplasia +/- atipia
Pseudopólipos
Adenomiomatoso (9%) Lesiones sésiles pequeñas,
Células musculares lisas y en fase secretora y
tejido fibroso desaparecen con la
menstruación
Gynaecol. 2017..
Diagnóstico
• Ecografía TV
• Histerosonografía (S 95% E 92%)
• Gold standard - histeroscopia
• Tratamiento en un mismo
tiempo
• Baja tasa de complicaciones
(2 /1000)
Gynaecol. 2017..
Pólipos endometriales y cervicales (AUB-P)
Localización y
Número Tamaño relación con Textura
los ostium
Coexistencia de
Implantación Revestimiento Vascularización
patologías
de la base mucoso superficial
adicionales
Gynaecol. 2017..
Tinelli, A. Haimovich, C. Pacheco, L. (2020). Atlas of Hysteroscopy. Switzerland: Springer..
Riesgo de malignidad
• 0% al 12,9%
• Inestabilidad de microsatélites - múltiples pólipos o pólipos con
hiperplasia con atipia
• Postmenopáusicas vs edad reproductiva (5,42 % vs 1,7 %)
• >60 años (RR 3.86), >1,5 cm, estado menopáusico, SOP

Gynaecol. 2017..
Polipectomía por histeroscopia
Pólipos grandes (mayores a
0.5 cm) se recomienda
Pólipos pequeños (diámetro
extraer en bloque,
menor a 0.5 cm) tijera o
resecando la lesión desde la
Grasper histeroscópica.
base de implantación con
energía bipolar HUA - Mejoría de los
síntomas posteriores
a polipectomía (75–
Morcelador histeroscópico 100%)
(divide la lesión en varios
fragmentos y al mismo Resectoscopio (lesiones de
tiempo los evacua de la mayor tamaño o múltiples)
cavidad uterina por
aspiración)
Gynaecol. 2017..
Adenomiosis (AUB –A)
Adenomiosis (AUB –A)
• Presencia de glándulas y estroma endometrial en el miometrio
• Prevalencia 5-70%
• Focal o difusa
• Se asocia con un aumento de la paridad (80%)
• Los esteroides gonadales y la fisiología de la JZ pueden desempeñar
un papel clave en el proceso de la enfermedad

Adenomiosis (AUB-A)
• Útero adenomiótico se denomina pantanoso, globular y agrandado
simétricamente
• Generalmente diagnosticada por histología poshisterectomía, ahora
se puede diagnosticar mediante TVS y MRI
• La histerectomía se considera la terapia definitiva; el papel de la
cirugía conservadora del útero aún no se ha determinado

Fisiopatología
JZ: cambios
Invasión de porción basal de Factores angiogénicos como
ultraestructurales y
endometrio posterior a VEGF, GM-CSF, R- LH y
expresión diferencial de
trauma células inmunitarias
factores de crecimiento
Implantes - mayor actividad

de aromatasa, estrona
sulfatasa y polimorfismos en Niveles crecientes de FSH
los receptores de estrógeno
(RE)

Fisiopatología
• Interrupción del integridad de la
interfaz endometrio-miometrio
- crecimiento del endometrio en
el miometrio
• Autopropagación por
mecanismo de reparación -
aumento de los niveles locales
de E2
• Expresiones moleculares
anormales - implantación y el
desarrollo temprano del
embrión
Munro MG. Uterine polyps, adenomyosis, leiomyomas, and endometrial receptivity. Fertil Steril. 2019 Apr;111(4):629-640. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.02.008.
Fisiopatología - HUA
Munro MG. Uterine polyps, adenomyosis, leiomyomas, and endometrial receptivity. Fertil Steril. 2019 Apr;111(4):629-640. doi: 10.1016/j.fertnstert.2019.02.008.
Fisiopatología - infertilidad
Alteración de la
Transporte
función y Alteración del
uterotubárico
receptibilidad estrés oxidativo
anormal
endometrial
Implantación
deteriorada
Harada T, Khine YM, Kaponis A, Nikellis T, Decavalas G, Taniguchi F. The Impact of Adenomyosis on Women's Fertility. Obstet Gynecol Surv. 2016 Sep;71(9):557-68. doi:
10.1097/OGX.0000000000000346..
• Transporte uterotubárico anormal
Alteraciones en la
Destrucción de la
Anormalidades peristalsis uterina
arquitectura y
intrauterinas y el transporte de
función miometrial
esperma
10.1097/OGX.0000000000000346..
• Alteración de la función y receptibilidad endometrial
Metabolismo endometrial
aberrante Respuesta inflamatoria Alteración en la expresión
hiperestrogenismo local – anormal de RE-RP
actividad CYP450 TNF-α, IL-1, IL-6, ROS IL-6 +RE –RP
10.1097/OGX.0000000000000346..
• Alteración del estrés oxidativo
• NOS, xantina oxidasa, superóxido dismutasa - bajos durante la fase

proliferativa y aumentan durante las fases secretora temprana y
media
• Adenomiosis no fluctúan
10.1097/OGX.0000000000000346..
• Implantación deteriorada
Disminución de expresión de
Disminución de expresión de Función alterada de genes
marcadores de implantación
moléculas de adhesión para el desarrollo
Factor inhibidor de leucemia embrionario
Integrina α-5 y β-3, OPN,
(LIF)
HOXA 10
10.1097/OGX.0000000000000346..
• 2021, feb
Introducción
• La JZ es un compartimento uterino hormonodependiente, altamente
especializado, con características estructurales y biológicas diferentes
respecto al miometrio externo
• Endometrio y miometrio (conducto paramesonéfrico) mientras que el
miometrio externo se origina a partir de tejidos mesenquimales
• La JZ juega un papel importante en el transporte, la implantación y la
placentación de los espermatozoides, mientras que la contractilidad
del miometrio externo participa en el proceso de parto
Chiara Barbanti, Gabriele Centini, Lucia Lazzeri, Nassir Habib, Luca Labanca, Errico Zupi, Karolina Afors & Antonella Clara Starace (2021) Adenomyosis and infertility: the role of the
junctional zone, Gynecological Endocrinology, 37:7, 577-583, DOI: 10.1080/09513590.2021.1878131
Embarazo espontáneo
• El trofoblasto intersticial invade la decidua generando la remodelación inicial
de la JZ – cambios en la MEC, relajación de músculo liso miometrial y
remodelación de las arterias espirales
• La alteración JZ en úteros adenomióticos ha sido propuesta como posible

causa de alteración de la decidualización
• La infiltración del miometrio interno por el endometrio, la hipertrofia de los

miocitos y la pérdida de fibras nerviosas en la interfase endometrio -
miometrio inducen una contractilidad anormal, lo que lleva a un transporte
de esperma uterotubárico discinético y una implantación deficiente
FIV
• Reducción del número de algunas proteínas y factores de crecimiento
(MMP, E-caderina) - efecto deletéreo sobre la implantación
• Elevación de citocinas inflamatorias y una expresión alterada de VEGF
– efecto en angiogénesis endometrial
• Disminución en moléculas de adhesión – integrina B y OPN
• La alteración de la interfase JZ y la alteración de la contracción
miometrial tienen un impacto negativo en la transferencia
embrionaria
• Fertility and Sterility
• 2017/sep
• 11 estudios (resultados FIV – cohortes)
• Resultado primario: tasa de embarazo clínico
• Resultados secundarios: tasas de implantación, aborto espontáneo,
tasa de embarazo en curso, nacido vivo y embarazo ectópico
• N: 519 con adenomiosis y n: 1535 sin adenomiosis
Younes G, Tulandi T. Effects of adenomyosis on in vitro fertilization treatment outcomes: a meta-analysis. Fertil Steril. 2017 Sep;108(3):483-490.e3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.06.025.
Resultados
• Embarazo clínico por ET– OR 0.75 (CI 0.61 - 0.93)
• Embarazo clínico por ciclo – OR 0.73 (CI 0.60 - 0.90)
• Tasa de implantación – OR 0.66 (CI 0.49 - 0.88)
• TNV - OR 0.59 (CI 0.42–0.82)
• Aborto – OR 2.20 (CI 1.53 - 3.15)
• Adenomiosis focal vs difusa OR 1.36 (CI 0.67 - 2.75)
Younes G, Tulandi T. Effects of adenomyosis on in vitro fertilization treatment outcomes: a meta-analysis. Fertil Steril. 2017 Sep;108(3):483-490.e3. doi: 10.1016/j.fertnstert.2017.06.025.
Posibles desenlaces obstétricos
Clínica
• Aumento del volumen del sangrado (distribución anormal de vasos
gruesos y dilatados en el endometrio)
• Dismenorrea (25% - penetración profunda y/o una alta densidad de
glándulas endometriales dentro del miometrio)
• Dolor pélvico
• Dispareunia

Diagnóstico (AUB-A)
Adenomiosis TVS –S:72% E:81%
Engrosamiento Quistes Islas Sombreado en
asimétrico del miometriales hiperecogénicas abanico
miometrio
Líneas ecogénicas Vascularidad JZ irregular JZ interrumpida

submiometriales translesional
Van den Bosch T, Et, al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus
Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Sep;46(3):284-98.
Diagnóstico (AUB-A)
Adenomiosis
RMN S:77% E:89%
• Aumento del grosor, distorsión o interrupción de JZ
• JZ max 12 mm (<8mm descarta)
• Pérdida de la apariencia lisa de la la JZ o focos pobremente
circunscritos en miometrio
• Diferenciación leiomioma- adenomioma
• Costos

Diagnóstico
HISTEROSCOPIA – no definitivo
• Endometrio irregular con pequeñas aberturas en la superficie del endometrio
• Hipervascularización pronunciada – patrón de "fresa"
• Lesiones quísticas hemorrágicas que asumen un aspecto azul oscuro o marrón
chocolate
Di Spiezio Sardo A, Calagna G, Santangelo F, Zizolfi B, Tanos V, Perino A, De Wilde RL. The Role of Hysteroscopy in the Diagnosis and Treatment of Adenomyosis. Biomed Res Int. 2017
Tratamiento
Manejo quirúrgico
conservador (Escisión de
Manejo quirúrgico
Manejo médico (6m) adenomiosis focal - lesiones
definitivo
focales >1, 5cm o lesiones
difusas superficiales)
Di Spiezio Sardo A, Calagna G, Santangelo F, Zizolfi B, Tanos V, Perino A, De Wilde RL. The Role of Hysteroscopy in the Diagnosis and Treatment of Adenomyosis. Biomed Res Int. 2017
• Fertil Steril
• 2018 Mar
Análogos GnRH
• Efecto antiproliferativo – Receptores GnRH en lesiones adenomióticas

• Efecto hipoestrogénico sistémico y local
• Apoptosis de tejido adenomiótico, reduce inflamación y angiogénesis
• Reduce la expresión de NOS
Vannuccini S, Luisi S, Tosti C, Sorbi F, Petraglia F. Role of medical therapy in the management of uterine adenomyosis. Fertil Steril. 2018 Mar;109(3):398-405. doi:
10.1016/j.fertnstert.2018.01.013
Progestinas
• Inhibe VEGF
• Disminuye resistencia endometrial a progesterona
• 5 mg/d
10.1016/j.fertnstert.2018.01.013
Dienogest
• Derivado de 19-nortestosterona
• Alta selectividad por los receptores de progesterona (leve inhibición
de la función ovárica, ligeros efectos hipoestrogénicos, y acción
antiproliferativa en el endometrio)
• Patología: reducción de la proliferación celular, factores de
crecimiento y densidad de fibras nerviosas
10.1016/j.fertnstert.2018.01.013
DIU LNG
• Satisfacción a 3 años – 72%

• Mayores tasas de falla si vol >150 cc
10.1016/j.fertnstert.2018.01.013
ACOS
AINES
10.1016/j.fertnstert.2018.01.013
Nuevas terapias
• Inhibidores de aromatasa: anastrazol + análogos GnRH por 8
semanas – reducción volumen uterino 60% - pendientes estudios con
letrozol y groserelina (resistentes a tto)
• Moduladores receptores de progesterona – mifepristona, ulipristal
(ECA 10 mg/día por 3m)
• Antagonistas GnRH
• Acido valproico
• Terapia antiplaquetaria (tromboxano A2 sintasa)
10.1016/j.fertnstert.2018.01.013
Leiomiomas (AUB-L)
Leiomiomas (AUB-L)
• Tumores mas frecuentes en mujeres en edad reproductiva –
Prevalencia 70% caucásicas 80% afroamericanas
• Células de músculo liso rodeadas de matriz extracelular con
cantidades variables de tejido fibroso y colágeno
• Subserosos, intramurales y submucosos
• Síntomas

Fisiopatología
• Estrógenos y Progesterona regulan la excreción de citoquinas y
factores de crecimiento
• La regulación anormal de estos factores incrementa la proliferación
celular y la acumulación de MEC
• Mecanismo antiapoptótico – aumento de concentración de proteína
BCL-2 (inhibidor de la apoptosis, se sobreexpresa con progesterona)
• MMP- fase lútea del ciclo menstrual incrementa la MEC
(proteoglicanos, fibrina y colágeno I –III)

Factores de riesgo
• Raza (Afroamericanas e hispanas)
• Edad( >35 años)
• Menarquia temprana
• Obesidad
• Nuliparidad
• Primer embarazo después de los 30 años
• Consumo de alcohol y carnes rojas
• Pobre consumo de frutas y verduras (cítricos- verdes), omega 3
• ACOS
Clínica
• Sangrado menstrual abundante y/o irregular (aumento en el número
de arteriolas y vénulas, así como ectasia de las vénulas)
• Dismenorrea
• Infertilidad (anatomía cavidad endometrial alterada , incremento de
la contractilidad endometrial e estado hiperestrogénico local -
transporte de gametos y/o la implantación del blastocisto)
• Pérdida gestacional recurrente

Clasificación
Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid
women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):3-13.
Diagnóstico
• Ecografía
• Eficacia 65%, da número y localización del mioma , no muy útil en
submucoso
• Distingue tumoraciones de los anexos y las del útero
• Evalúa tamaño útero, bordes, superficie, características cavidad
endometrial y su contenido
• Histerosonografía
• RMN
Valentine LN, Bradley LD. Hysteroscopy for Abnormal Uterine Bleeding and Fibroids. Clin Obstet Gynecol. 2017 Jun;60(2):231-244
Tratamiento
Expectante Médico
Quirúrgico
Tratamiento
• Una evaluación inicial de síntomas y deseo de fertilidad
• Quirúrgico - histerectomía o Miomectomia

• EAU - alternativa mujeres con síntomas relacionados con el volumen
y que no desean un futuro embarazo
• Médico – ACOS, progestágenos, AINES, DIU LNG, moduladores de RP,
aGnRH

Histeroscopia
• HUA
• Infertilidad
• Pérdida gestacional recurrente
• Leucorrea persistente posterior a
embolización o sospecha de degeneración
necrótica
• Posterior a miomectomía vaginal
• Resectoscopio, ablación laser, morcelación
• Mejoría HUA 70-90%

Valentine LN, Bradley LD. Hysteroscopy for Abnormal Uterine Bleeding and Fibroids. Clin Obstet Gynecol. 2017 Jun;60(2):231-244
Hiperplasia y malignidad (AUB-
M)
Hiperplasia y malignidad (AUB-M)
• Proliferación de glándulas endometriales con aumento de relación
glándulas/estroma
• Más común en pacientes perimenopáusicas o posmenopáusicas
tempranas
• Usualmente por estimulación estrogénica constante sin oposición de
progestágenos
• 133 por 100.000 mujeres/año
• Prevalencia 1.3% premenopausicas – 15% postmenopausicas
Sanderson, P. A., Critchley, H. O., Williams, A. R., Arends, M. J., & Saunders, P. T. (2017). New concepts for an old problem: the diagnosis of endometrial hyperplasia. Human reproduction
update, 23(2), 232–254.
Clasificación - OMS 2014
Auclair, M. H., Yong, P. J., Salvador, S., Thurston, J., Colgan, T., & Sebastianelli, A. (2019). Guideline No. 392-Classification and Management of Endometrial Hyperplasia. Journal of
obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC, 41(12), 1789–1800.
Factores de riesgo
Armstrong, A. J., Hurd, W. W., Elguero, S., Barker, N. M., & Zanotti, K. M. (2012). Diagnosis and management of endometrial hyperplasia. Journal of minimally invasive gynecology, 19(5), 562–
571.
Factores de riesgo
• Ejercicio • Multiparidad
• DIU – LNG • ACOS (30-40%)
Armstrong, A. J., Hurd, W. W., Elguero, S., Barker, N. M., & Zanotti, K. M. (2012). Diagnosis and management of endometrial hyperplasia. Journal of minimally invasive gynecology, 19(5), 562–
571.
Características clínicas
• Sangrado postmenopáusico
• Alteraciones citología cervical
• Engrosamiento endometrial en ecografía
• Hallazgo incidental en reporte de patología
Auclair, M. H., Yong, P. J., Salvador, S., Thurston, J., Colgan, T., & Sebastianelli, A. (2019). Guideline No. 392-Classification and Management of Endometrial Hyperplasia. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC
= Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC, 41(12), 1789–1800.
Diagnóstico
• Ecografía
• Histeroscopia S74% - 82% E 99%
• Histológico +/- Biomarcadores (PAX 2 – MMP 9 – BCL-2)

HYCA score
• 2015
• Parámetros visuales
para Dx de malignidad
Dueholm M, Hjorth IM, Secher P, Jørgensen A, Ørtoft G. Structured Hysteroscopic Evaluation of Endometrium in Women With Postmenopausal Bleeding. J Minim Invasive Gynecol.
2015;22(7):1215-24
Tratamiento
Expectante Médico
Quirúrgico
Armstrong, A. J., Hurd, W. W., Elguero, S., Barker, N. M., & Zanotti, K. M. (2012). Diagnosis and management of endometrial hyperplasia. Journal of minimally invasive gynecology, 19(5),
562–571
Coagulopatía (AUB-C)
Coagulopatía (AUB-C)
• 13% Enf Von Willebrand
• Talasemias
• 10% adolescentes
• No está claro con qué frecuencia

estas anomalías causan o
contribuyen a la génesis de la HUA y
con qué frecuencia son anomalías
bioquímicas asintomáticas o
mínimamente sintomáticas
Disfunción ovulatoria (AUB-O)
• Combinación -momento impredecible del sangrado y una cantidad
variable
• Espectro - desde amenorrea, pasando por sangrados
extremadamente leves y poco frecuentes, hasta episodios de
sangrado abundante que requieren intervención médica o quirúrgica
• SOP
• Trastornos tiroideos
• Hiperprolactinemia
• Obesidad
• Pérdida de peso
• Extremos de la edad reproductiva
Endometriales (AUB-E)
Endometriales (AUB-E)
• Sangrado menstrual cíclico y predecible (ciclos
ovulatorios)- no se identifican otras causas
• Primarios: No balance en vasoconstrictores/

vasodilatadores
Déficit de endotelina 1 o PGf2a, o aumento de
PGE2 o prostaciclinas
• Secundarios: Endometritis o aberraciones en

la vasculogénesis endometrial
Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal
uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018 - Tinelli, A. Haimovich, C. Pacheco, L. (2020). Atlas of Hysteroscopy. Switzerland: Springer..
Iatrogénicas (AUB-I)
• Sistemas intrauterinos medicados o inertes y agentes farmacológicos
que impactan directamente en el endometrio, interfieren con los
mecanismos de coagulación sanguínea o influyen en el control
sistémico de la ovulación
• DIU – LNG (50% HUA 6m – 20% amenorrea 2 años hasta 50% 5 años)
• Fenotiazidas
• Antidepresivos tricíclicos
• Antocoagulantes (no vit K dependientes – mayor impacto en sangrado
menstrual)
No clasificadas (AUB-N)
Malformaciones A-V
• Usualmente se manifiestan posterior a trauma
• Sangrados masivos
• Doppler e histeroscopia
• Angiografía confirma diagnostico y permite embolización que es el
manejo de elección
Istmocele
• Cicatriz uterina dehiscente posterior a una cesárea
• Sangrado uterino postmenstrual por acumulo de sangre y restos
endometriales retenidos que van fluyendo lentamente
• Ecografía: imagen anecoica ovalada o triangular con el vértice hacia la
cara anterior del útero o un quiste entre el cérvix y el cuerpo del útero
• Tratamiento histeroscopia +/- laparoscopia

Endometriosis
Introducción
• Síntomas durante décadas
• A menudo trastornan el potencial social, profesional, académico y
económico de las mujeres jóvenes - Vivir con dolor pélvico intenso,
cíclico o continuo, o con la amenaza de que regrese, a menudo
durante décadas, puede provocar ansiedad y depresión
• La definición anatómica estrecha y actual de endometriosis no refleja
su verdadera complejidad y naturaleza crónica, ni aborda el curso
potencialmente sombrío de esta enfermedad en ausencia de un
tratamiento adecuado

Definición
• Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, principalmente en
los tejidos pélvicos y los ovarios
• Síndrome clínico complejo caracterizado por un proceso inflamatorio

crónico dependiente de estrógenos que afecta principalmente los
tejidos pélvicos, incluidos los ovarios, y está fuertemente relacionado
con el dolor pélvico recurrente y episodios persistentes de ovulación,
menstruación y Ciclo de hormonas esteroides.

Epidemiología
CALIDAD DE VIDA
La endometriosis es la
patología pélvica más
común que se
encuentra en mujeres
sometidas a
laparoscopia o
laparotomía por dolor
pélvico crónico o
infertilidad.
Zondervan, K.T., Becker, C.M., Koga, K. et al. Endometriosis. Nat Rev Dis Primers 4, 9 (2018).
Factores de riesgo
Ciclos cortos – Alteraciones

Menarquia
sangrados Nuliparidad de conductos
temprana
abundantes de Müller
Antecedentes Exposición a
Dieta
familiares DES

Factores protectores
Multiparidad Lactancia
Actividad
Dieta
física
Histología
• Células del estroma endometrial
• Células epiteliales (glandulares)

endometriales
• Evidencia de sangrado crónico
adyacente al tejido similar al
endometrio (células sanguíneas y
macrófagos con hemosiderina)
• Fibrosis e inflamación
Etiología
Trasplante ectópico
Metaplasia celómica
de tejido endometrial
Diseminación linfática
Teoría de la inducción
o vascular
Genética - epigenética
Berek, J. (2012). Ginecología. Stanford,California: Lippincott Williams y Wilkins

Trasplante ectópico de tejido endometrial
• Sampson 1920
• Regurgitación transtubárica
durante la menstruación
• 70 -90%
• Zonas mas declives
• Corriente de flujo peritoneal

Metaplasia celómica
• Transformación de epitelio celómico en tejido similar al endometrio
• Pluripotencial
• Explica endometriosis en hombres

Teoría de la inducción
• Factor bioquímico endógeno (no identificado) que puede inducir a las
células peritoneales no diferenciadas a convertirse en tejido
endometrial

Genética/epigenética
• Durante la diferenciación embrionaria
del tracto genital femenino, varios
factores ambientales o genéticos
pueden causar cambios en la
metilación del ADN
• Hipometilación de promotores de
factor esteroidogénico 1 (SF1) o el
receptor de estrógenos β (ER-β) en
progenitores células destinadas a
formar diversos tejidos pélvicos, las
anormalidades moleculares
resultantes pueden predisponer a la
mujer adulta a la endometriosis
Bulun, S. ( 2009). Endometriosis. The new england journal of medicine, 360, 268-79
Fisiopatología
• La menstruación ovulatoria está ligada al desarrollo de la
endometriosis
Mecanismos subyacentes clave

• Células madre/progenitoras mesenquimales endometriales poco
diferenciadas
• Defectos epigenéticos generalizados
• Activación de la inflamación mediada por el RE β
• Resistencia a la progesterona
Gruber TM, Mechsner S. Pathogenesis of Endometriosis: The Origin of Pain and Subfertility. Cells. 2021 Jun 3;10(6):1381. doi: 10.3390/cells10061381
Fisiopatología
Crecimiento de
Capacidad de evitar
Disminución de Mecanismos de células ectópicas
reconocimiento
apoptosis adhesión dependencia
autoinmune
estrogénica
Proceso
Invasión del Respuesta a
inflamatorio Neovascularización
peritoneo esteroides (R)
secundario

Bulun, S. ( 2009). Endometriosis. The new england journal o f medicine, 360, 268-79
.
.
.
.
• La expresión ectópica de GATA6 aleja al endometrio del fenotipo endometrial normal que es capaz
de decidualización espontánea y lo lleva a un patrón de expresión génica similar a la endometriosis.

Funciones de las células madre mesenquimales
endometriales (eMSC) y los fibroblastos del estroma
endometrial (eSF) en la endometriosis

Endometriosis e infertilidad
• Estadio III-IV generalmente distorsiona las trompas uterinas y los
ovarios, bloquea mecánicamente el paso de los gametos o embriones
desde o hacia la cavidad uterina
• Un endometrioma grande puede comprometer la inervación
fisiológica y el suministro de sangre de toda la corteza ovárica; esto
afecta el desarrollo folicular
• El efecto de masa y la fibrosis inducida por un endometrioma alteran
la fuerza mecánica, lo que a su vez puede desencadenar distintas vías
de señalización en las células foliculares que residen en la corteza
ovárica.
Endometriosis e infertilidad
• Las células endometriósicas producen niveles notablemente alterados
de citocinas (IL-1β, IL-6, TNF), prostaglandinas, factores de
crecimiento similares a la insulina (IGF) y proteínas de unión a IGF
(IGBP) - activación de las células de la granulosa y el desarrollo
folicular prematuro
• Factor endometrial - endometrio eutópico de las mujeres con

endometriosis manifiesta una variedad de perturbaciones histológicas
y bioquímicas – aumento C3, E-cadherina y β-catenina total y
disminución de la integrina β3, glicodelina, HOXA10 y HOXA11.
Manifestaciones clínicas
• Las manifestaciones de endometriosis pélvica, dismenorrea, dolor
pélvico crónico, dispareunia e infertilidad
• Ubicación, frecuencia, intensidad y naturaleza (aguda o sorda) del
dolor
• Síntomas gastrointestinales o urinarios
• Asintomática

Sensibilización central
1. Modulado por el estradiol y el acoplamiento
simpático-sensorial
2. Las conexiones entre las lesiones inervadas y la
médula espinal se concentran dentro de los
segmentos sacros de la región pélvica
3. Las ramas de las fibras se extienden a otros segmentos
4. La comunicación intersegmentaria puede influir en
cómo la sensibilización central modifica la forma en
que las neuronas en los segmentos remotos procesan
la información sensorial nociceptiva
5. Sinapsis inhibitorias/excitatorias ascendentes y
descendentes complejas.
Stratton P, Berkley KJ: Dolor pélvico crónico y endometriosis: evidencia traslacional de la relación e implicaciones. Hum Reprod 17:327–346, 2011, Copyright del autor 2010. Oxford
University Press en nombre de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología.
Diagnóstico
• Diagnóstico clínico (presuntivo) - dolor pélvico crónico y con
antecedentes de dismenorrea grave sin laparoscopia
• Si la paciente responde a la supresión de la menstruación ovulatoria,
puede mantenerse con este régimen a largo plazo
• La laparoscopia se puede utilizar como método adyuvante para
confirmar este diagnóstico y extirpar la endometriosis peritoneal que
no responde al tratamiento médico

Examen físico
• No alteraciones
• Cicatriz de episiotomía
• Nodularidad en ligamento uterosacro o fondo de saco posterior
• Inflamación del TRV
• Aumento quístico unilateral del ovario

Imágenes
• Imagen quística con ecogenicidad de
vidrio despulido
• 1-2 loculaciones
• Sin partes sólidas
• S 75% E 90%
• Evaluar compromiso ureteral
Chapron, C., Marcellin, L., Borghese, B. et al. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nat Rev Endocrinol 15, 666–682 (2019).
Imágenes
Chapron, C., Marcellin, L., Borghese, B. et al. Rethinking mechanisms, diagnosis and management of endometriosis. Nat Rev Endocrinol 15, 666–682 (2019).
CA 125
• Glucoproteína derivada del epitelio celómico que usualmente se
encuentra elevada en cáncer de ovario no mucinoso
• Elevada en endometriosis por irritación e inflamación peritoneal
• S 20-50%
• No valor diagnóstico
• Útil para predecir recurrencia de endometriosis posterior a

tratamiento

Laparoscopia
• Permite visualizar pelvis para realizar diagnostico definitivo
Tipo Localización
Extensión Adherencias
Vercellini, C. Et al. (2014). Endometriosis: pathogenesis and treatment. Nat. Rev. Endocrinol, 10, 261–275 / Berek, J. (2012). Ginecología. Stanford,California: Lippincott
Endometriosis peritoneal
• “quemadura de polvora o
fogonazo”
• Lesiones petequiales, vesículas
serosas o claras, cicatrices,
decoloraciones, adherencias
• Confirmación histológica ( 24%)
Endometriosis Profunda
• > 5 mm de profundidad sobre
peritoneo
• Palpación de lesión
endometriosica
• Tumoración palpable sobre
peritoneo aparentemente
normal
Endometriosis ovárica
• Inspeccionar todas las caras
• Quiste de chocolate
• Confirmación histopatológica
Clasificación ASRM
Variable interobservador – Pronostico y tto de enfermedad
• No incluye
endometriosis
Profunda

Clasificación
Zondervan, K.T., Becker, C.M., Koga, K. et al. Endometriosis. Nat Rev Dis Primers 4, 9 (2018).5
Clasificación
Zondervan,
Zondervan, K.T., Becker,
K.T., Becker, C.M.,C.M., Koga,K.K.etetal.
Koga, al. Endometriosis.
Endometriosis. Nat RevRev
Nat Dis Primers 4, 9 (2018).5
Dis Primers 4, 9 (2018).5
Rolla, F. (2019). Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment
Tratamiento
• ENFERMEDAD CRÓNICA CON ÍNDICE DE RECURRENCIA ALTO
• Alivio temporal de los síntomas, determinar lesiones y secuelas,

prevenir recurrencia
• Escisión de lesiones visibles y lesiones asociadas – reconstrucción de
anatomía normal
• Individualizado

Tratamiento quirúrgico
Endometriosis Endometriosis Infiltración

peritoneal ovárica profunda
• Escisión de la • Evaluar
capsula compromiso - IC
• Drenaje con • Preparación pre
electrocoagulación quirúrgica
• Complicaciones
• Recurrencia a 2
años (5-25%)

Tratamiento médico
AINES Hormonal
No
hormonal
Falcone, T. Flyckt, R. (2018). Clinical Management of Endometriosis. Obstet Gynecol, 0, 1-15
.
Tratamiento hormonal
Anticonceptivos
orales
Inhibidores de Progestágenos
aromatasa DIU liberador de
levonogestrel
Agonistas Antagonistas
GNRH de RP
Danazol

.
.
Falcone, T. Flyckt, R. (2018). Clinical Management . of Endometriosis. Obstet Gynecol, 0, 1-15
Gracias
Clasificación
AAGL Practice Committee. AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of submucous leiomyomas. J Minim Invasive Gynecol 2012; 19: 152-71.
Clasificación
Lasmar RB, Lasmar BP, Celeste RK, da Rosa DB, Depes Dde B, Lopes RG. A new system to classify submucous myomas: a Brazilian multicenter study. J Minim Invasive Gynecol 2012; 19:
575-
.

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Hemorragia uterina anormal

Diana Carolina Llanos Luengas

Tinelli, A. Haimovich, C. Pacheco, L. (2020). Atlas of Hysteroscopy. Switzerland: Springer.

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Implantes - mayor actividad

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

• NOS, xantina oxidasa, superóxido dismutasa - bajos durante la fase

• La alteración JZ en úteros adenomióticos ha sido propuesta como posible

• La infiltración del miometrio interno por el endometrio, la hipertrofia de los

• Adenomiosis focal vs difusa OR 1.36 (CI 0.67 - 2.75)

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Líneas ecogénicas Vascularidad JZ irregular JZ interrumpida

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

• Efecto antiproliferativo – Receptores GnRH en lesiones adenomióticas

• Satisfacción a 3 años – 72%

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

• Quirúrgico - histerectomía o Miomectomia

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

• Resectoscopio, ablación laser, morcelación

• Mejoría HUA 70-90%

Tinelli, A. Haimovich, C. Pacheco, L. (2020). Atlas of Hysteroscopy. Switzerland: Springer..

• No está claro con qué frecuencia

• Primarios: No balance en vasoconstrictores/

• Secundarios: Endometritis o aberraciones en

Tinelli, A. Haimovich, C. Pacheco, L. (2020). Atlas of Hysteroscopy. Switzerland: Springer..

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

• Síndrome clínico complejo caracterizado por un proceso inflamatorio

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Ciclos cortos – Alteraciones

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

• Células epiteliales (glandulares)

Berek, J. (2012). Ginecología. Stanford,California: Lippincott Williams y Wilkins

Berek, J. (2012). Ginecología. Stanford,California: Lippincott Williams y Wilkins

Berek, J. (2012). Ginecología. Stanford,California: Lippincott Williams y Wilkins

Berek, J. (2012). Ginecología. Stanford,California: Lippincott Williams y Wilkins

Mecanismos subyacentes clave

Berek, J. (2012). Ginecología. Stanford,California: Lippincott Williams y Wilkins

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

• Factor endometrial - endometrio eutópico de las mujeres con

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Berek, J. (2012). Ginecología. Stanford,California: Lippincott Williams y Wilkins

• Evaluar compromiso ureteral

• Útil para predecir recurrencia de endometriosis posterior a

Berek, J. (2012). Ginecología. Stanford,California: Lippincott Williams y Wilkins

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

• Alivio temporal de los síntomas, determinar lesiones y secuelas,

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Endometriosis Endometriosis Infiltración

Yen and Jaffe's Reproductive Endocrinology. (2019). Elsevier. https://doi.org/10.1016/c2015-0-05642-8

Falcone, T. Flyckt, R. (2018). Clinical Management of Endometriosis. Obstet Gynecol, 0, 1-15

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