MALTRATO INFANTIL

Definición de maltrato infantil

- Abusos y desatención intencional.

- Físico, psicológico, sexual, desatención, negligencia y

explotación comercial o de otro tipo

- Causan o pueden causar daño a la salud, desarrollo o

dignidad del niño, o poner en peligro su supervivencia.

OMS 2014
EPIDEMIOLOGÍA

• México, 7 de cada 10
• 1er lugar de violencia y abuso infantil e la OCDE.
• Cada día mueren 3 niños o niñas a causa de violencia en el país.
• En el mundo: ¼ de todos los adultos: maltratos físicos de niños
• 1 de cada 5 mujeres y 1 de cada 13 hombres declaran haber sufrido
abusos sexuales en la infancia.
• Subestimaciones
• Psicológico-Psiquiátrico.
Considera que son las características psicológicas y los desórdenes
psicopatológicos

• Modelo Sociológico o Sociocultural

Factores sociales como el desempleo, factores socioeconómicos o el
aislamiento social. Además, la aprobación cultural de la violencia

• El Modelo Interaccional
Teoría del aprendizaje
Modelo ecológico
FACTORES DE RIESGO

• FACTORES DEL NIÑO*

- Edad < 4 años y la adolescencia
- Embarazos no deseados, no cumplir las expectativas de los padres.
- Tener necesidades especiales, rasgos físicos anormales.
- Temperamento difícil, TDAH
FACTORES DE RIESGO

• FACTORES DE LOS CUIDADORES

- Dificultades para establecer vínculos afectivos/no ser el cuidador
- Antecedentes personales de maltrato infantil
- Falta de conocimientos sobre el desarrollo infantil
- Consumo indebido de sustancias, en especial durante la gestación
- Participación en actividades delictivas
- Dificultades económicas.
FACTORES DE RIESGO

• Factores relacionales
- Problemas físicos, mentales o de desarrollo de algún miembro de la
familia
- Familias desintegradas o violentas
- Aislamiento en la comunidad/ falta de red de apoyos
FACTORES DE RIESGO

• Factores sociales y comunitarios

- Desigualdades sociales y de género
- Falta de vivienda adecuada o apoyo
- Niveles elevados de desempleo o pobreza
- Disponibilidad fácil del alcohol y las drogas
- Políticas y programas insuficientes de prevención
- Normas sociales y culturales
• Las experiencias negativas (violencia) en edades tempranas:
repercusiones orgánicas a largo plazo
• Un ambiente positivo puede modificar los efectos adversos
del estrés (resiliencia)
CONSECUENCIAS

• Actos de violencia (como víctimas o perpetradores)

• Depresión
• Consumo de sustancias
• Obesidad
• Comportamientos sexuales de alto riesgo
• Embarazos no deseados
 Clasificación
FORMA ACTIVA (acción) FORMA PASIVA (omisión)

• Abuso físico (golpes directos, • Negligencia u omisión de

fracturas, quemaduras, Síndrome de cuidados
Niño Sacudido)

• Abuso sexual (Tocamientos, • Abandono físico o emocional

violación)
• Exposición a violencia familiar
• Abuso psicológico

• Explotación (laboral, sexual)

• Bullying, Munchausen, Alienación

parental
 Indicadores clínicos en el niño

Primer orden Discordancia clínica

Segundo orden Desnutrición

Bajo rendimiento escolar
Falta de atención a enfermedades
Tercer orden Lesiones antiguas
No deseado o aceptado
Inmunizaciones incompletas
 Indicadores clínicos en la
familia

Primer orden Retardo en la atención médica

Segundo orden Historia de maltrato en los padres

Convivencia frecuente con personas
externas al núcleo familiar

Tercer orden Maltrato en otro familiar

Adicciones en padres o cuidadores
Solicitud de atención por una persona
ajena al núcleo
DETECCIÓN DEL ABUSO
• Búsqueda de indicios: anamnesis discordante
• Preguntas abiertas
• Estudios paraclínicos
• Notificación a las autoridades para investigación adicional
• Reconocer el maltrato como causa puede ser difícil, hay que
estar muy atento a esta posibilidad.
• Es menos frecuente considerar maltrato en niños que viven
en una familia con dos progenitores de al menos ingresos
medianos
DETECCIÓN

• Preguntas directas: historia de los acontecimientos de los

niños y sus cuidadores en un ambiente relajado. Preferir
preguntas abiertas.
• El examen incluye observar la interacción entre el niño y los
cuidadores.
• Información muy completa y documentada, fotografías.
• Notificación ministerial del presunto maltrato: inicio de la
investigación legal.
 Maltrato físico
• Lesiones externas (golpes directos)

• Quemaduras

• Lesiones internas

• Síndrome del niño sacudido

• Asfixia

• Envenenamiento

Es la causa más frecuente de TCE grave en lactantes y

preescolares
SIGNOS Y SÍNTOMAS ABUSO FÍSICO

• Huellas de manos o marcas ovales de la yema del dedo

causadas por abofetear o agarrar y sacudir
• Las equimosis largas en forma de banda causadas por
azotes con el cinturón
• Hematomas arciformes estrechos causados por azotes con
cable de extensión
SIGNOS Y SÍNTOMAS ABUSO FÍSICO

• Múltiples quemaduras pequeñas, redondas (cigarrillos)

• Escaldaduras simétricas de las extremidades superiores o
inferiores o las nalgas causadas por inmersión intencional
• Marcas de mordida
• Engrosamiento de la piel o cicatrices en las comisuras de la
boca: amordazamiento
• Alopecia en parches, con longitud variable del cabello:
tirones de pelo
 Fracturas de alta especificidad

• Fracturas metafisiarias
• Costales
• Escápula y procesos espinosos
• Fractura esternal
• Fracturas helicoidales o por avulsión

75% de las fracturas en niños < 1 año son provocadas por

otros
 Quemaduras

• 10% de los niños con maltrato físico

• Escaldadura por inmersión

• Objetos incandescentes

• Cigarros
 Quemaduras accidentales por escaldadura

• Bordes indefinidos, irregulares

• Salpicaduras satélites (por salpicadura)

• Profundidad heterogénea

• Unilaterales
 Escaldadura intencional

• Bordes nítidos, no salpicaduras

• Profundidad homogénea, simétricas.
• Objeto incandescente: Forma específica, bordes nítidos.
 Síndrome del Niño Sacudido

• Presencia de hemorragia intracraneal y retiniana, sin huella de lesiones

externas.

• El mecanismo del daño implica sacudidas bruscas e impacto de la

cabeza sobre una superficie sólida.

• Comatosos o estuporosos
• Pueden presentarse con signos inespecíficos como agitación y
vómitos.
Fisiopatología del SNS

• Aceleración

• Desaceleración

• Vasos del SNC son más frágiles

• El espacio subdural es mayor

• La cabeza tiene un mayor tamaño

• Menor tonicidad de los músculos de la

columna cervical
• Examen oftálmico con dilatación pupilar y estudios de
neuroimágenes en todos los niños < 1 años en los que se
sospecha maltrato.
• Hemorragias retininanas: 85-90% versus < 10% en TCE
accidental.
• También puede deberse al parto y persistir hasta por 4
semanas.
• Si accidentales: mecanismo evidente y potencialmente fatal/
menos hemorragias y limitadas a los polos posteriores.
 Antecedentes de importancia

• Padres sean jóvenes: principalmente el padre

• Llanto como factor desencadenante

• Investigar mecanismo de lesión con ambos padres y familiares por separado

• Es probable que no haya dimensión del daño, sin embargo hay una intención
previa.
Hematoma subdural
SEÑALES DE SOSPECHA DE ABUSO
FÍSICO
• En la anamnesis:
- Reticencia o incapacidad de los padres de explicar cómo se
produjo la lesión
- Incongruencia clínica/ Variaciones en la historia
- Lesiones incompatibles con el desarrollo del niño
- Respuesta inapropiada de los padres: demasiado
preocupados o no preocupados
- Retraso en buscar ayuda
SEÑALES DE ALERTA DE ABUSO
FÍSICO
• En la EF:
- Lesiones atípicas/ incompatibles con la historia relatada
- Importante diferenciar heridas comunes
- Sospechar si un lactante que no camina presenta una lesión
grave.
- Lesiones en la cara en lactantes
- Múltiples lesiones en diferentes estadios de resolución o
lesiones reiteradas.
• Niños < 36 meses con posible maltrato físico: Rx del
esqueleto para detectar lesiones óseas previas.
• Esqueleto apendicular: húmeros, antebrazos, manos,
fémures, las piernas y los pies
• Esqueleto axial: tórax (que incluye vistas oblicuas), pelvis,
columna lumbosacra, columna cervical y el cráneo
*osteogénesis imperfecta y sífilis congénita.
MALTRATO EMOCIONAL

• Daño emocional mediante el uso de palabras o acciones.

• Gritos o alaridos
• Denigrarlo
• Intimidarlo y aterrorizarlo
• Explotarlo o corromperlo
• Ignorar, rechazar o aislar.
MALTRATO EMOCIONAL: SIGNOS Y
SÍNTOMAS
• Lactancia
- Disminución de expresividad emocional y del interés por el
ambiente.
- Suele provocar retraso del crecimiento y/o neurodesarrollo
• Etapa escolar
- Inseguros, ansiosos, desconfiados, superficiales, pasivos.
Baja autoestima.
- Dificultades para establecer relaciones
- Los niños explotados pueden cometer delitos o abusar de
alcohol y/o drogas.
SEÑALES DE DESCUIDO

• Desnutrición
• Cansancio
• Higiene/aliño deficientes
• Retraso en el crecimiento
• Supervisión inadecuada: enfermedad o lesiones prevenibles.
SIGNOS DE SOSPECHA DE MALTRATO
EMOCIONAL
• Evaluación: aspecto general, conducta y desarrollo.
• Maestros y TS.
• Médico: incumplimiento de las citas médicas acordadas y
vacunaciones no actualizadas. Descuido médico de
enfermedades crónicas
• Aumento de consultas a urgencias y mal cumplimiento de
los tratamientos.
 ABUSO EN CONTEXTO MÉDICO:
SÍNDROME DE MUNCHAUSEN O
TRASTORNO FACTICIO POR PODERES
• El paciente impone síntomas fabricados sobre otro con el fin de
ganar la atención médica.

• El niño es víctima de la simulación de la enfermedad por

parte de los padres.

• Más frecuente en mujeres

• Mortal 95%

• DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN!
Papel del padre

• Por lo general NO juega un papel activo en el cuidado

médico del niño

• Confía en la madre, las visualizan como excelentes

cuidadoras

• Desconocen que pueden volverse cómplices pasivos del

abuso
Factores predisponentes
Características del agresor

• Antecedente de alguna forma de maltrato, incluido Munchausen

• Conflictos familiares
• Antecedente de enfermedades raras, inexplicables en miembros de la
familia
• Gran destreza para manipular al personal (médicos, enfermeras,
trabajadoras sociales, jurídico)
Factores predisponentes
Características del agresor

• Con frecuencia tiene conocimientos en el área de la salud

(Profesión trunca de medicina, enfermería o áreas de la salud)

• Puede sentir animadversión hacia el profesional de salud

• Al mismo tiempo, pueden ser seductores con el personal de

salud, cariñosos, sumamente “cuidadosos” de su hijo (a)

• Dan la impresión de ser madres/padres enfocados al cuidado

de su paciente
¿CUÁNDO SOSPECHAR?

1. Enfermedades persistentes o recurrentes sin explicación

2. Discrepancia entre los datos clínicos y la historia del

paciente

3. Signos y síntomas preocupantes que no pueden ser

explicados por médicos con experiencia

4. Las manifestaciones clínicas no se presentan en ausencia

de la madre
5. Madre especialmente pendiente de su hijo del cual no quiere
alejarse

6. Mala respuesta al tratamiento.

7. La madre se muestra menos preocupada que los médicos y el

personal de salud.
8. Convulsiones que no responden al tratamiento indicado

9. Madres con experiencia previa en estudios, a menudo fracasados

de medicina o enfermería

10. Madres con antecedente de Sx de Münchausen o enfermedades

inexplicables en la familia

11. Hijos fallecidos previamente sin causa explicable, “muerte súbita”

Diagnóstico

• El diagnóstico se realiza a la madre, paciente, familia.

• Hospitalización

• Aviso al MP
Aspecto legal Maltrato infantil

• Notificación de lesiones

• Aviso al MP por medio de la NOM 046

Conclusiones

• Es necesario que el diagnóstico se realice de manera interdisciplinaria

• El Dx puede parecer obvio

• Diagnóstico familiar, de la madre, del probable agresor

• Analizar desde el origen el abuso

• En caso de no contar con los recursos es necesario canalizar el caso

 PROPUESTA MODELO CAINM
INTERDISCIPLINA CIENTIFICA

EC
AREA DE
PSICOLOGIA
AREA MEDICA

EC
EC

TEORIA CIENTIFICA

Trabajo ENFERMERIA
Social
EC

EC. Evidencia Científica

TRATAMIENTO

• Tratamiento de las lesiones

• Creación de un plan de seguridad
• Asesoramiento y apoyo familiar
• En ocasiones, alejamiento del hogar
• Hospitalización protectora
• Alojamiento con familiares o en hogares de tránsito (a veces,
se traslada a toda la familia)
• Guarda sustituta transitoria
• Vuelta al domicilio con seguimiento urgente de servicios
sociales y médico
 Conclusiones

• Nuestra labor como primer contacto es sospechar alguna forma de SNM

• No revictimizar al paciente y la familia

• Atender -si es posible- el evento agudo, evitar revictimización

• Canalizar a las redes correspondientes

“UN NIÑO DEBERÍA TENER TANTOS PADRES

COMO ADULTOS HAYA EN SU COMUNIDAD”