PRESENTACION DE CASO

CLINICO
MR NEUMOLOGIA ANGELA TITO LERMA
FILIACION

 NOMBRE: P.D.A.I.
 EDAD: 15 años
 NATURAL y PROCEDENTE: Lima
 OCUPACION: Estudiante – 3ro secundaria
 RELIGION: Católica
ANTECEDENTES

 PATOLOGICOS: ASMA (DX 4 años) ultima crisis hace > 2 años,

RINITIS ALERGICA
 HABITOS NOCIVOS: Niega
 QUIRURGICOS : Niega
 ALERGIAS MEDICAMENTOS: Niega
 HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Niega
ANAMNESIS C. Externo

17/08 19/08 20/08 22/08 23/08

24/08

7 DAI 5 DAI 2 DAI 1 DAI

CONTUSION A Dolor aumenta 4 DAI Dolor en Acude por
NIVEL LATERAL en intensidad Dolor aumenta intensidad EMERGENCIA
DE HEMITORAX 5/10 en intensidad 7-8/10 a Por dolor, no
DERECHO + 7-8/10 predominio tolera
JUGANDO Disnea a de decúbito decúbito y
BASQUET moderados supino Fiebre
 Dolor leve esfuerzos + persistente 
3/10 y toma + Fiebre 38° le dan de alta
paracetamol 1gr Dolor Torácico a
la inspiracion
EXAMEN FISICO DE INGRESO

 Paciente en AREG, REN, REH

 Piel tibia, elástica, llene capilar <2seg FUNCIONES

VITALES
TCSC: no edemas
PA 100/60 MMHG
 CV:RCR no soplos FC 79 lat/min
 FR 19
TYP: amplexación conservada, sonoro, y MV pasa disminuido en base de
resp/min
HTD, no se ausculta ruidos agregados
SATO2%: 97%
 No se palpan adenopatías Fio 0,21
 NEUROLOGICO: lucida , orientada, EG 15/15 , no signos meníngeos ni de T 38.8° C
focalización

ECOGRAFIA TORACICA23/08 En receso costofrenico derecho adyacente a región paraespinal se

observa colección pleural heterogenea con loculaciones con vol de de 84 cc
DIAGNOSTICO DE INGRESO

1. EFUSION PLEURAL DERECHA

 1.1 D/C HEMOTORAX DERECHO TRAUMATICO
 1.2 D/C TBC PLEURAL
LABORATORIO

EXAMENES 25/08 28/08 02/09 06/09 19/9

HB 11.6 12 11.5 11.2 9.7
PLAQUETAS 489000 536000 556000 655000 354000
LEUCOCITOS 8550 11530 9770 8880 14420
ABASTONADOS 0 0 0 0 0
SEGMENTADOS 6609 8913 5630 6092 13439
LINFOCITOS 1163 1776 1837 1176 404
EOSINOFILOS 163 334 244 231 14
EXAMENES 25/08 EXAMENES 25/08
ALBUMINA 3.71 UREA 27.7
TGO 33.8 CREATININA 0.41
TGP 20.61
FA 113 SODIO 136.6
GGT 19.4 POTASIO 4.55
BT 0.53 PCR 237.7
RADIOGRAFIA
TOMOGRAFIA
INFORME TEM

 Atelectasia a predominio posterobasal derecho, asocia signos de bronquiolitis

en el lóbulo inferior derecho, considerar proceso inflamatorio infeccioso,
correlacionar con clínica y laboratorio
 Efusión pleural derecha muestra distribución atípica, se sugiere estudio
contrastado para adecuada caracterización a descartar empiema en
instalación.
EVOLUCION

CURVA FEBRIL
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5 Cefuroxima Oxacilina

35 Piperacilina-tazobactam (14 dosis)

34.5
g g g g g g g g p p p p p p p p p p p p p p p p p p p
- Au -Au -Au -Au -Au -Au -Au -Au -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se -Se
24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

FIEBRE Columna2 Columna1

Toracocentesis
Dx TEM TEM
TOMOGRAFIA
Plan : pase a SOP para
VATS
INFORME OPERATORIO 19/09/2023

DX PREOPERATORIO: HEMOTORAX RETENIDO DERECHO INFECTADO +RITMO SINUSAL

DX POSTOPERATORIO: HEMOTORAX RETENIDO DERECHO INFECTADO +RITMO SINUSAL
OPERACIÓN REALIZADA : EVACUACION DE HEMOTORAX RETENIDO INFECTADO DERECHO POR VATS

 HALLAZGOS
 Hemotorax retenido de aprox 200cc en hemitórax derecho
 Adherencias firmes y laxas en espacio pleural

 Tiempo operatorio 2h 55min

 Muestras enviadas a patología: coagulos
 REVISION DE TEMA:
HEMOTORAX RETENIDO
 INTRODUCCION

 El tórax se lesiona en aproximadamente el 30-40% de todos los pacientes con

traumatismos , lo que resulta en aproximadamente 300.000 casos de
hemotórax en los Estados Unidos cada año
 Estas lesiones torácicas contribuyen sustancialmente a la morbilidad y
mortalidad de los pacientes traumatizados, y el 25% de las muertes por
traumatismo están relacionadas con lesiones en la cavidad torácica
 También pueden ocurrir causas espontáneas, iatrogénicas o vasculares de
hemotórax
 El Hemotorax retenido es una secuela del Hemotorax traumatico , con una
incidencia entre el 4-20% , 5-30% y se asocia a una morbilidad significativa

Patel NJ, Dultz L, Ladhani HA, Cullinane DC, Klein E, McNickle AG, Bugaev N, Fraser DR, Kartiko S, Dodgion C, Pappas PA, Kim D, Cantrell S, Como JJ, Kasotakis G ,
Manejo del hemotórax simple y retenido: una guía de manejo de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma, The American Journal of Surgery
 DEFINICION

HEMOTORAX

• Es una acumulación de sangre en la

cavidad pleural o un hematocrito del
líquido pleural superior al 50%

Zeiler J, Idell S, Norwood S, Cook A. Hemothorax: A Review of the Literature. Clin Pulm Med. 2020 Jan;27(1):1-12. doi:
10.1097/CPM.0000000000000343. Epub 2020 Jan 10. PMID: 33437141
 GRAVEDAD DEL HEMOTORAX

MINIMO MEDIO MASIVO

• Sangre • 400- • >1000ml
<400ml 1000ml

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 ETIOLOGIA

CATEGORIAS
ETIOLOGICAS

ESPONTANEA IATROGENICA TRAUMATICO

coagulopátia, puede deberse

durante una Traumatismo
vascular, a una lesión
cirugía o torácico es la
neoplásica y contundente o
procedimientos mas frecuente
miscelánea. penetrante

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 CICLO DE VIDA DEL HEMOTORAX
 Hay dos etapas fisiológicas diferentes en la resolución del hemotórax:
temprana y tardía

HEMOTORAX • Normalmente completará la reabsorción

espontánea en varias semanas

Si no se
• HEMOTORAX
reabsorbe RETENIDO

COMPLICACIONES

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 HEMOTORAX RETENIDO

• El hemotorax retenido no se reabsorbe en el espacio pleural

• La HR se ha definido como sangre que ocupa al menos un tercio del
espacio pleural y que no puede ser drenada mediante toracostomía
después de 72 horas o coágulos de al menos 500 ml de volumen

• También se ha definido como la evacuación incompleta  es la sangre

residual dentro de la cavidad pleural después de la toracostomia con
tubo
• La RH puede comenzar a formarse tan pronto como 24 horas después de
la colocación del tubo torácico

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Bozzay JD, Bradley MJ. Management of post-traumatic retained hemothorax. Trauma [Internet]. 2019;21(1):14–2
 supresión de la
La organización Las células fibrinólisis local
de la sangre en el mesoteliales que se produce
La organización
espacio pleural expresan factor simultáneamente
intrapleural y la
implica la tisular, activador con una mayor
fibrosis
coagulación de plasminogeno expresión de la
inicial y sus inhibidores actividad
procoagulante

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 FIBROTORAX
(1%)

 El RH puede sufrir una organización progresiva

durante varios días hasta convertirse en un
empiema o fibrotórax.
 El desarrollo de empiema y fibrotórax puede
NEUMONIA COMPLICACIONES
EMPIEMA
provocar atrapamiento o colapso pulmonar, lo que (5-25%)
podría provocar insuficiencia respiratoria.

PULMON
ATRAPADO

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 DIAGNOSTICO
RAYOS X

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 ECOGRAFIA

S 67-76%
E 99-100%

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 TOMOGRAFIA

 Estándar de oro para el diagnostico de HR

 Con los siguientes criterios:
-colección heterogénea de líquido
-unidades Hounsfield entre 35 y 70
-evidencia de engrosamiento pleural
-sangre mayor a 300-500 mL u ocupando un
tercio del hemitórax
-sangre presente hasta 72 h después de la
intervención inicial.​

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 MANEJO TERAPEUTICO HEMOTORAX
RETENIDO
 El manejo adecuado del HTX traumático inicial puede prevenir el desarrollo de RH
 La evacuación temprana del RH es fundamental debido a las complicaciones que
pueden ocurrir en la fase tardía de la resolución fisiológica. Sin embargo, un HTX
pequeño puede resolverse espontáneamente y no requerir intervención
 Uso de VATS para evacuar el hemotórax retenido dio resultados clínicos favorables.
 Se ha informado que hasta el 25% de los pacientes con hemotórax retenido requerirán
múltiples intentos de evacuación.
 Si se trata adecuadamente, el pronóstico suele ser excelente.

Zeiler J, Idell S, Norwood S, Cook A. Hemothorax: A Review of the Literature. Clin Pulm Med. 2020 Jan;27(1):1-12. doi:
10.1097/CPM.0000000000000343. Epub 2020 Jan 10. PMID: 33437141
  La exploración quirúrgica es una opción de tratamiento indicada cuando se
diagnostica empiema o fibrotórax
 El fibrotórax a menudo requiere cirugía, siendo la decorticación de la pleura
visceral el tratamiento de elección para lograr la reexpansión pulmonar.

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10.1097/CPM.0000000000000343. Epub 2020 Jan 10. PMID: 33437141
  Bilello y colegas encontraron que el 85% de los HTX traumáticos contusos que
medían <1,5 cm en el espacio de líquido pleural dependiente en la TC se
manejaron exitosamente sin intervención, y que los HTX con franjas de
líquido de >1,5 cm tenían cuatro veces más probabilidades de requerir
intervención.

Bilello JF, Davis JW and Lemaster DM. Occult traumatic hemothorax: when can sleeping dogs lie? Am J Surg 2005;
190: 844–848.
Bilello JF, Davis JW and Lemaster DM. Occult traumatic hemothorax: when can sleeping dogs lie? Am J Surg 2005;
190: 844–848.
Bilello JF, Davis JW and Lemaster DM. Occult traumatic hemothorax: when can sleeping dogs lie? Am J Surg 2005;
190: 844–848.
 OBSERVACION

 Alrededor del 25% de los pacientes pueden tratarse con éxito únicamente
mediante observación cuando se identifica un RH.
 Un gran ensayo prospectivo, multicéntrico de la Asociación Estadounidense
para la Cirugía en Trauma (AAST) evaluó el manejo de la HR en 20 centros de
trauma.  En el análisis de regresión, se encontró que el predictor más
fuerte para una observación exitosa era un volumen de < 300 ml de HR.
 Se debe valorar los riesgos y beneficios de observar versus intervenir en un HR
pequeño.

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 Pregunta 1: En pacientes hemodinámicamente estables con
un hemotórax traumático pequeño (menos de 500 ml), ¿se
debe realizar una toracostomía con tubo de rutina, en lugar
de observación?
 Si bien los estudios examinaron los resultados del tratamiento del hemotórax
traumático pequeño con drenaje versus observación, hubo inconsistencia en
la definición de hemotórax "pequeño" definido como límites de < 300 ml o
500 ml .
 Debido a la falta de evidencia cuantitativa adecuada para los resultados y la
imposibilidad de extraer datos individuales, el grupo decidió por unanimidad
que no se podía hacer una recomendación a favor o en contra del drenaje de
rutina con toracostomía con tubo de hemotórax traumático pequeño (< 500
ml).
 Hasta entonces, se debe considerar el criterio del médico y el efecto sobre la
función pulmonar al decidir drenar un hemotórax pequeño

Patel NJ, Dultz L, Ladhani HA, Cullinane DC, Klein E, McNickle AG, Bugaev N, Fraser DR, Kartiko S, Dodgion C, Pappas PA, Kim D, Cantrell S, Como JJ, Kasotakis G ,
Manejo del hemotórax simple y retenido: una guía de manejo de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma, The American Journal of Surgery
 Pregunta 2: En pacientes hemodinámicamente estables con un
hemotórax traumático que requiere drenaje, ¿se debe colocar un catéter
pigtail (14 Fr o menos) versus un tubo de toracostomía (20 Fr o más
grande)?

 Recomendaron condicionalmente el uso de catéter pigtail para el drenaje del

hemotórax traumático en comparación con el tubo de toracostomía para
disminuir la tasa de rHTX y la necesidad de un procedimiento adicional, se
basó en evidencia de muy baja calidad.
 Esta revisión sistémica especifica que la recomendación condicional se aplica
solo a pacientes traumatizados hemodinámicamente estables con guía
ecográfica basada en el nivel de comodidad del personal con las imágenes. En
situaciones inestables y emergentes, la toracostomía con tubo sigue siendo la
opción preferida para drenar el hemotórax.

Patel NJ, Dultz L, Ladhani HA, Cullinane DC, Klein E, McNickle AG, Bugaev N, Fraser DR, Kartiko S, Dodgion C, Pappas PA, Kim D, Cantrell S, Como JJ, Kasotakis G ,
Manejo del hemotórax simple y retenido: una guía de manejo de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma, The American Journal of Surgery
 Terapia fibrinolítica intrapleural (IPFT) para el
hemotórax retenido

 Se ha demostrado que la terapia fibrinolítica intrapleural (IPFT) disminuye la

necesidad de intervención quirúrgica para el empiema y los derrames
paraneumónicos, pero no se ha estudiado bien en la HR
 El uso de fibrinolíticos intrapleurales  Algunos estudios han tenido
resultados de éxito y en otros estudios requirieron intervención quirugica

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 Intervencion OPERATORIA

 Puede ser necesaria una intervención quirúrgica para la RH y el

tratamiento de elección suele incluir VATS o toracotomía.
 Las indicaciones para la intervención quirúrgica para la RH varían,
pero las indicaciones comunes incluyen la RH en la que ha fallado el
segundo TT o el drenaje guiado por imágenes o IPFT, o la presencia de
RH-300 ml en la TC
 Se ha demostrado que la VATS temprana, en lugar de retrasada,
conduce a mejores resultados, pero lo que se considera temprano
sigue siendo discutible.
 Cuanto más tarde se realiza la VATS, mayor es el riesgo de conversión
a toracotomía abierta o reintervención, lo que se ha atribuido al
desarrollo de un ambiente quirúrgico más hostil causado por la
reacción inflamatoria al RH

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 Cirugía torácica videoasistida
VATS

confirió menor morbilidad,

mejor visualización y un
mayor rendimiento en la
detección de lesiones
pequeñas con menos dolor
posoperatorio

La realización de VATS en el
sexto día post-trauma o
En un plazo de 48 a 72 horas,
después se asocia con una
la VATS suele tener éxito para
posibilidad del 15,8% de
la evacuación del hemotórax
conversión a una toracotomía
abierta.
Este retraso da como
después de siete días las
resultado el desarrollo de
complicaciones aumentan
engrosamiento pleural y
significativamente.
adherencias densas

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10.1097/CPM.0000000000000343. Epub 2020 Jan 10. PMID: 33437141
Bozzay JD, Bradley MJ. Management of post-traumatic retained hemothorax. Trauma [Internet]. 2019;21(1):14–2
 Pregunta 3: En pacientes hemodinámicamente estables con hemotórax
traumático retenido, ¿debería intentarse la terapia trombolítica
intrapleural (es decir, tPA) frente al drenaje asistido por toracoscopia
inmediata (VATS)?

 Recomendaron condicionalmente realizar VATS en lugar de terapia

trombolítica intrapleural para rHTX para disminuir la tasa de intervención
operativa adicional y la estancia hospitalaria.
 Sin embargo, el grupo de trabajo reconoce que puede haber situaciones en las
que los trombolíticos puedan ser la opción de tratamiento preferida, como
pacientes de edad avanzada con comorbilidades importantes o un paciente
críticamente enfermo que no puede someterse a una intervención quirúrgica.

Patel NJ, Dultz L, Ladhani HA, Cullinane DC, Klein E, McNickle AG, Bugaev N, Fraser DR, Kartiko S, Dodgion C, Pappas PA, Kim D, Cantrell S, Como JJ, Kasotakis G ,
Manejo del hemotórax simple y retenido: una guía de manejo de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma, The American Journal of Surgery
 Pregunta 4: En pacientes hemodinámicamente estables con hemotórax
traumático retenido que se considera que requieren drenaje, ¿se debe realizar
una VATS temprana (menor o igual a 4 días) versus una VATS tardía (mayor de 4
días)?

 Recomiendan realizar VATS temprano (< 4 días ) en comparación con VATS

tardía (> 4 días) para el drenaje de rHTX, para disminuir la tasa de conversión
a toracotomía, el riesgo de empiema, la necesidad de procedimientos
adicionales, la estancia hospitalaria, la estancia en la UCI, el número de días
con ventilador y la mortalidad hospitalaria

Patel NJ, Dultz L, Ladhani HA, Cullinane DC, Klein E, McNickle AG, Bugaev N, Fraser DR, Kartiko S, Dodgion C, Pappas PA, Kim D, Cantrell S, Como JJ, Kasotakis G ,
Manejo del hemotórax simple y retenido: una guía de manejo de la práctica de la Asociación Oriental para la Cirugía del Trauma, The American Journal of Surgery
GRACIAS
 MANEJO CONDUCTA EXPECTANTE

TERAPEUTICO
HEMOTORAX Si el paciente está
hemodinámicamente
estable y se confirma
que el hemotórax es
inferior a 300 ml

volúmenes de
volúmenes superiores a
hemotórax inferiores a
260-300 ml
260-300 c

72% y un 92% de
4 veces más
probabilidades de
probabilidades de
resolverse sin
requerir drenaje
complicaciones

Zeiler J, Idell S, Norwood S, Cook A. Hemothorax: A Review of the Literature. Clin Pulm Med. 2020 Jan;27(1):1-12. doi:
10.1097/CPM.0000000000000343. Epub 2020 Jan 10. PMID: 33437141
 TORACOSTOMIA CON TUBO

La mayoría de los
hemotórax de tamaño
moderado y todos los
masivos

monitorización del
el drenaje del hemitórax
rendimiento del tubo
uso de tubos de gran calibre debe ser inferior a 100 ml
torácico se deben realizar
(28 a 40 Fr) para la en las 24 horas anteriores a
cada hora durante las
evacuación del hemotórax la retirada del tubo
primeras 24 horas después
torácico.
de la instalación

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10.1097/CPM.0000000000000343. Epub 2020 Jan 10. PMID: 33437141