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HISTORIA CLINICA EMERGENCIA

14-08-2014

Varón 58 años, natural de Ayacucho, procedente de Lima

FI EMG :14-08-14

16:05

Antec:

Asma; no se especifica más

TE: 1 día

Paciente acude por EMG por presentar dolor torácico en HT derecho, moderado. Niega fiebre

SINT PRINCIPAL: dolor torácico

acude por EMG por presentar dolor torácico en HT derecho, moderado. Niega fiebre SINT PRINCIPAL :
acude por EMG por presentar dolor torácico en HT derecho, moderado. Niega fiebre SINT PRINCIPAL :

HISTORIA CLINICA EMERGENCIA

14-08-2014

Examen Físico:

PA: 100/70

FR: 36x

FC: 72x

T:

Sat O2 96%

Piel; T/H/C llenado capilar <2’’ AR: MV pasa disminuido en 1/3 de base derecha, subcrépitos, FR aumentada. Amplexación? Percusión? CV: RCR, no soplos ABD: RHA+, B/D, no dolor

1/3 de base derecha, subcrépitos, FR aumentada. Amplexación? Percusión? CV: RCR, no soplos ABD: RHA+, B/D,
1/3 de base derecha, subcrépitos, FR aumentada. Amplexación? Percusión? CV: RCR, no soplos ABD: RHA+, B/D,

IMP DX

1.

2.

3.

4.

Síndrome Dificultad Respiratoria D/C NAC D/C Derrame Pleural D/C TBC

Neumotórax?

Quiste Hidatídico?

  Síndrome Dificultad Respiratoria D/C NAC D/C Derrame Pleural D/C TBC Neumotórax? Quiste Hidatídico?
  Síndrome Dificultad Respiratoria D/C NAC D/C Derrame Pleural D/C TBC Neumotórax? Quiste Hidatídico?

PLAN DE TRABAJO

Hgma completo, GUC, PCR, AGA y e-.

Rx Tórax

Toracocentesis y estudio de Liquido Pleural

TRABAJO    Hgma completo, GUC, PCR, AGA y e-. Rx Tórax Toracocentesis y estudio
TRABAJO    Hgma completo, GUC, PCR, AGA y e-. Rx Tórax Toracocentesis y estudio
14/08/2014 14/08/2014 FECHA 17.18 22.59 HORA Hb/Hcto 13,7/41 16/48 Leucocitos 4530 6840 Ab,Seg, E,B,M,L 2,
14/08/2014
14/08/2014
FECHA
17.18
22.59
HORA
Hb/Hcto
13,7/41
16/48
Leucocitos
4530
6840
Ab,Seg, E,B,M,L
2, 56,3,3,5,34
9,74,1,0,3,13
Plaquetas
252,000
G/U/C
101/32/0.48
TP/ INR
12.3/1.04
PROT T/ALB
5,33/3.25
VIH1-VIH2
NO REACT
TGO/TGP
34/28
PROT C REACT
3,4
BT/BD
0,53/0.19
FA
87
LDH
409

EXAMENES DE LABORATORIO

AGA

14/08/2014

HORA

18.28

pH

7,40

pCO2

33,4

HC03

20,5

PO2

82,4

SO2

95,7

K

3,6

Na

137

Cl

111

Glu

94

Lact

0,6

Anion GAP

6,2

PO2/FO2

393

SO2 95,7 K 3,6 Na 137 Cl 111 Glu 94 Lact 0,6 Anion GAP 6,2 PO2/FO2
SO2 95,7 K 3,6 Na 137 Cl 111 Glu 94 Lact 0,6 Anion GAP 6,2 PO2/FO2
Rx TORÁX DE EMG 14/08/14

Rx TORÁX DE EMG

14/08/14

Rx TORÁX DE EMG 14/08/14
Rx TORÁX DE EMG 14/08/14
Rx TORÁX DE EMG 14/08/14
Curva de Damoiseau

Curva de Damoiseau

Curva de Damoiseau
Curva de Damoiseau
Curva de Damoiseau
Curva de Damoiseau

ECOGRAFIA

Más precisa (sensibilidad de casi 100% y especificidad del 99,7%) Mayor capacidad de detección de líquido pleural (93%) que la auscultación (63%) y la radiografía en proyección anteroposterior (47%)

Arch Bronconeumol. 2010; 46(1) :2734

la auscultación (63%) y la radiografía en proyección anteroposterior (47%) Arch Bronconeumol. 2010; 46(1) :27 –
la auscultación (63%) y la radiografía en proyección anteroposterior (47%) Arch Bronconeumol. 2010; 46(1) :27 –

14/08/14 19.00

TORACOCENTESIS

Extrae 20 cc de liquido pleural, transparente. SS: Test ADA, citoquímico, Gram, cultivo.

No complicaciones durante procedimiento.

LIQUIDO PLEURAL 14/08/2014 19.58 COLOR Incoloro ASPECTO Transparente COAGULO No presenta RECUENTO CELULAR 5 MN
LIQUIDO PLEURAL 14/08/2014 19.58
COLOR
Incoloro
ASPECTO
Transparente
COAGULO
No presenta
RECUENTO CELULAR
5 MN 100%
GLU
57
PROT
0,25
ALB
0,06
LDH
3
HEMATIES
Escasos
COLORACION GRAM
No se observa germenes
CELULAR 5 MN 100% GLU 57 PROT 0,25 ALB 0,06 LDH 3 HEMATIES Escasos COLORACION GRAM
CELULAR 5 MN 100% GLU 57 PROT 0,25 ALB 0,06 LDH 3 HEMATIES Escasos COLORACION GRAM

EVOLUCION EN EMERGENCIA

14/08/2014 20.51

Presenta accesos de tos, dolor torácico. Sat O2 93%.

Examen: Despierto, LOTEP, taquipneico, s/ uso de musc. accesorios. TyP: MV pasa disminuido en HTD, abolido en base, roncantes difusos y subcrépitos.

Dx: 1. Broncoespasmo Reactivo

D/C Neumotórax

2. Derrame pleural Derecho EAD

PLAN: RxTórax AGA y E

Rp:

1. NPO

2. NaCl 0,9%o] pasar 300cc a chorro luego 15x

3. Hidrocortisona 100 mg EV C/ 8 h

4. NBZ c/ 5 got Fenoterol + 5cc SF c/ 4 h

5. O2 x MV FiO2 0,50

luego 15x ’ 3. Hidrocortisona 100 mg EV C/ 8 h 4. NBZ c/ 5 got
luego 15x ’ 3. Hidrocortisona 100 mg EV C/ 8 h 4. NBZ c/ 5 got

EVOLUCION EN EMERGENCIA

14/08/2014 22.00

PA: 110/60

FC:82

FR: 28

SatO2 97%

FiO2 0,50

Hace 30escozor y disnea, sensación de adormecimiento y aumento de volumen de labios.

Al Examen:

REG,REH, ventilando c/ apoyo oxigenatorio, polipneico. Piel: tibia, lesiones eritematosas en tórax que se extiende, llc<2’’, leve edema en labios T y P: MV pasa dism en 2/3 inf de HTD, roncantes difusos y sibilantes en ACP CV: RCR, no soplos ABD: RHA (+), B/D leve dolor a la palpación, hígado palpable MI: no edemas SN: despierto, LOTEP, no signos de focalización

(+), B/D leve dolor a la palpación, hígado palpable MI: no edemas SN: despierto, LOTEP, no
(+), B/D leve dolor a la palpación, hígado palpable MI: no edemas SN: despierto, LOTEP, no

Dx.

1. IRA TIPO 1

x 2

2. D/C Derrame pleural Derecho

D/C TBC Pleuroparenquimal

D/C Paraneumónico

3. D/C NAC

4. Rash D/C Rx Anafiláctica x 3

D/C Lesión Quística: D/C Quiste Hidatídico

Rp.

NPO Nacl 0.9% 1000cc + KCl 20% 1 amp] 30 GotxHidrocortisona 100 mg EV c/8 h

Clorfenamina 10mg EV c/8h

O2 x MV 0,5% HGT c/ 8 h CFV

1. 2. 3. 4. 5. 6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gotx ’ Hidrocortisona 100 mg EV c/8 h Clorfenamina 10mg EV c/8h O2 x MV 0,5%

EVOLUCION EN EMERGENCIA

15/08/2014 01.50

PA: 90/60 FC:68 FR: 20 SatO2 98% Liq. Drenado: TRASUDADO ECO: Imagen quistica simple 104x 92mm, pared 4mm en región torácica derecha, por lo alta sospecha que punción se haya realizado al quiste simple, por lo que luego desarrolló Rx anafiláctica, actualmente el rash ha disminuido y se encuentra hemodinamicamente estable

Dx: 1. Lesión Quistica base pulmonar D D/C Quiste Hidatídico

2.

3.

4.

Rx Anafiláctica en resolución IRA tipo 1 x 2 Sd Dificultad Respiratoria

PLAN: TEM pulmonar, Western Blot para hidatidosis

en resolución IRA tipo 1 x 2 Sd Dificultad Respiratoria PLAN: TEM pulmonar, Western Blot para
en resolución IRA tipo 1 x 2 Sd Dificultad Respiratoria PLAN: TEM pulmonar, Western Blot para

TEM TORAX C/C 15/08/14

Quiste pulmonar derecho sugestivo de Hidatidosis

Atelectasias sub-segmentarias en los lóbulos superior y

medio de pulmón derecho

Derrame pleural derecho Adenomegalia mediastinal

sub-segmentarias en los lóbulos superior y medio de pulmón derecho Derrame pleural derecho Adenomegalia mediastinal
sub-segmentarias en los lóbulos superior y medio de pulmón derecho Derrame pleural derecho Adenomegalia mediastinal
Western Blot – Hidatidosis 15/08/14  Western Blot para Hidatidosis Antígeno 21 KD Antígeno 16
Western Blot – Hidatidosis 15/08/14
Western Blot para Hidatidosis
Antígeno 21 KD
Antígeno 16 KD
Antígeno 8 KD
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
para Hidatidosis Antígeno 21 KD Antígeno 16 KD Antígeno 8 KD Positivo  Positivo  Positivo
para Hidatidosis Antígeno 21 KD Antígeno 16 KD Antígeno 8 KD Positivo  Positivo  Positivo

LOCALIZACIÓN EN NUESTRO MEDIO Las localizaciones quísticas más frecuentes son:

Pulmonar (75%) Hepática (20%). Más frecuentes en el lado derecho (53%), con tendencia a situarse en los lóbulos inferiores (56%). Usualmente se presentan como quistes únicos (82%)

Elliot propone que dicha diferencia se debería a una modificada fisiología del hombre peruano de altura, que permitiría el paso del embrión parasitario a

través del filtro hepático y/o a características

intrínsecas del parásito.

el paso del embrión parasitario a través del filtro hepático y/o a características intrínsecas del parásito.
el paso del embrión parasitario a través del filtro hepático y/o a características intrínsecas del parásito.

Prevalencia en población ayacuchana de hidatidosis 3.5%

Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 193-97. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2008; 25(3)

de hidatidosis 3.5% Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 193-97. Rev Peru Med Exp
de hidatidosis 3.5% Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009; 26(2): 193-97. Rev Peru Med Exp

Rupturas de Quiste

Hidatídico Pulmonar

Espontáneas: Son raras. Hidroneumotórax,

Hemoptisis Traumáticas. Pueden ser la explicación de muertes repentinas en pacientes con hidatidosis

Iatrogénicas

 Traumáticas. Pueden ser la explicación de muertes repentinas en pacientes con hidatidosis  Iatrogénicas
 Traumáticas. Pueden ser la explicación de muertes repentinas en pacientes con hidatidosis  Iatrogénicas

Vuitton et al. 2002 reportó casi 1800 casos de los cuales 25% tuvieron rupturas

“accidentales”

La literatura refiere que de todas las reacciones anafilácticas solo 7% llegan a Shock

“accidentales”  La literatura refiere que de todas las reacciones anafilácticas solo 7% llegan a Shock
“accidentales”  La literatura refiere que de todas las reacciones anafilácticas solo 7% llegan a Shock
Ruptura Endobronquial

Ruptura Endobronquial

Ruptura Endobronquial
Ruptura Endobronquial

Dx Diferencial

Síncope Vagal Trastornos endocrinos

Trastornos psiquiátricos

Mastocitosis Sistémica TEP, Enfermedad del Suero

Asma severa

Shock de cualquier etiología Cuerpo extraño en la vía aérea

     
del Suero Asma severa Shock de cualquier etiología Cuerpo extraño en la vía aérea  

Lecciones Aprendidas

Todo paciente que necesita una Rx Tórax

PA, necesita también una lateral No punzar un “derrame” si no se tiene las evidencias de que realmente lo es

Todos debemos estar preparados para diagnosticar y manejar una anafilaxia Debemos saber escuchar a nuestro paciente

 Todos debemos estar preparados para diagnosticar y manejar una anafilaxia Debemos saber escuchar a nuestro
 Todos debemos estar preparados para diagnosticar y manejar una anafilaxia Debemos saber escuchar a nuestro

El componente más importante de la

profilaxis de la anafilaxia es un médico

consciente, que sopese cuidadosamente

cada una de sus decisiones terapéuticas y obtenga una historia completa del paciente

que sopese cuidadosamente cada una de sus decisiones terapéuticas y obtenga una historia completa del paciente
que sopese cuidadosamente cada una de sus decisiones terapéuticas y obtenga una historia completa del paciente