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Tromboembolismo

pulmonar
Juan Sebastián Ordoñez Lasso
Programa de Medicina
Universidad de Nariño
Definición
Es una oclusión
brusca, parcial o
completa del lecho
vascular pulmonar por
trombos.
Se produce por el
impacto de un coágulo
sanguíneo en alguna
rama del lecho
arterial pulmonar.
Historia natural
Trombosis
Venosa Profunda
(TVP) en
miembros
inferiores
Trombo a nivel
de venas de las
piernas
Progresión del
trombo a las
venas más
proximales
Fragmentación
del trombo,
generando
émbolos de
tamaño y
número variable
Embolismo
pulmonar
La triada de Virchow
• a) Estasis vascular
• b) Lesión de la
íntima de los vasos
• c) Alteraciones del
sistema de la
coagulación.
En 1.856
Virchow
definió los
tres
factores
implicados
en la
formación
del trombo:
• Las diversas situaciones clínicas
que predisponen a la trombosis
inciden alterando dos o los tres
factores mencionados.

• Una vez que se inicia la
formación del trombo, en
cualquier momento de su
evolución puede desprenderse
y embolizar al pulmón.

Fisiopatología
Tejido pulmonar
Circulación
pulmonar
Corazón derecho
e izquierdo
Fisiopatología


CLASIFICACIÓN
• Aguda
• Crónica
Forma de
presentación
• Masiva
• Submasiva
Gravedad
• Idiopática
• Asociada
El conocimiento de
factores de riesgo
precipitantes y su
transitoriedad
FACTORES DE RIESGO
Edad.
Obesidad (IMC > 30).
Inmovilización, viajes prolongados.
Traumatismos.
Cirugías.
ICC.
Sepsis.
Parto o puerperio.
Neoplasias.
Tabaquismo marcado.
HTA, ACV.
TEP previo.

Condiciones sanguíneas
Resistencia a
proteína C activada.
Hiperomocisteinemia.
Déficit de
antitrombina III y
proteína S.
Ac. Antifosfolípidos.
Anticoagulante
lúpico.
Clínica
S
í
n
t
o
m
a
s

• Disnea.
• Ansiedad.
• Diaforesis.
• Tos
• Dolor tipo pleurítico
• Síncope.
• Angina
S
i
g
n
o
s

• Aprensión.
• Diaforesis.
• Taquicardia.
• Taquipnea.
• Cianosis.
• Hemóptisis.
• Colapso CV.
• Paro cardíaco.
• Muerte súbita.
Diagnóstico
Sospecha clínica Dimero D AngioTAC
Gamagrafia V/Q Ecocardiograma
Exámenes
complementarios
Score de Wells

Dímero D
Útil como test de exclusión
Un nivel por debajo de 500 mg/L en una prueba de ELISA o aglutinación
(sensibilidad alta o moderada) descarta el diagnóstico de TEP agudo en
pacientes con baja probabilidad clínica de la enfermedad
Los valores por encima no son diagnósticos por su baja especificidad
(anciano, postoperatorio, sepsis, CID o traumatismos)
SATI. Medicina intensiva. 4ta ed. 2010.
ELECTROCARDIOGRAMA
Relacionado con masividad del TEP y gravedad
de disfunción de VD
sólo el 20% de los pacientes afectados de TEP
muestran signos electrocardiográficos
compatibles con tal diagnóstico
la mayoría de los cambios electrocardiográficos
en el TEP son transitorios, y se alternan o
desaparecen con la mejoría
SATI. Medicina intensiva. 4ta ed. 2010.
Trazados electrocardiográficos
Electrocardiograma
normal.
Aspecto de isquemia
subepicárdica anterior
(ondas T invertidas y
simétricas de V1 a V4);
signo más frecuente de
TEP masivo.
Bloqueo de rama
derecha transitorio.
Patente de cor
pulmonale agudo
(S1,Q3,T3)
Cambios que simulan un
infarto de miocardio de
cara inferior.


Radiografía de Tórax
• Diafragma sobreelevado
• Arco de A. Pulmonar sobresalido o recto.
• Infarto (en cuña con punta apuntando al
hilio, en la periferia).
• Dilatación de la A. Pulmonar derecha.
• Atelectasias laminares.
• Pequeños derrames pleurales.
ECOCARDIOGRAMA
Tromboémbolos dentro del corazón derecho o arteria pulmonar
Dilatación del ventrículo derecho
Hipoquinesia ventricular derecha
Movimiento paradojal del septum
Reducción del tamaño ventricular izquierdo
Dilatación de la arteria pulmonar
Dilatación de la vena cava inferior
Diagnóstico

Diagnóstico
AngioTAC pulmonar
Sensibilidad- especificidad 95%
Buena visualización hasta arterias segmentarias
(afectadas en el 95% de los pacientes)
Un resultado normal aunado a probabilidad clínica
baja descarta el diagnóstico
SATI. Medicina intensiva. 4ta ed. 2010.
Diagnóstico
AngioTAC pulmonar

Diagnóstico
Examenes complemetarios
• Marcador pronóstico
• Elevadas hasta 50% de TEP masivo
• Asociados a shock cardiogénico y mortailidad
Troponinas
• Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de
los casos la PO2 es normal). Aumento de la diferencia
alveolo-arterial de O2.
Gases arteriales
• Se usa para demostrar la existencia de enfermedad venosa
peroférica en casos dudosos
Eco Doppler
venas perifércias

Algoritmo diagnóstico de TEP inestable
Tratamiento
Tratamiento
Anticoagulación
Filtro de vena
cava
Trombolisis
Embolectomía
Probability of PE above treatment threshold
Submassive without RV
Strain (Low risk PE)
Submassive with RV strain
(Abnormal echo or biomarkers)
Systolic blood pressure
< 90 mmHg for >15 min
Heparin Anticoagulation
Assess for evidence of increased severity that suggests
potential for benefit of fibrinolysis
1. EVIDENCE OF SHOCK OR RESPIRATORY FAILURE:
• Any hypotension (SBP<90 mm Hg) OR
• Shock index >1.0 OR
• Respiratory distress (SaO2 <95% with Borg score >8, or
altered mental status, or appearance of suffering)
2. EVIDENCE OF MODERATE TO SEVERE RV STRAIN:
• RV dysfunction (RV hypokinesis or estimated RVSP> 40
mmHg) OR
• Clearly elevated biomarker values (e.g., troponin above
borderline value, BNP >100 pg/mL or pro-BNP >900 pg/mL)
No contraindications to fibrinolysis
Alteplase 100 mg over 2 h IV
Heparin Anticoagulation Heparin Anticoagulation
Circulation 2011, 123:1788-1830
Anticoagulación
Disminuye la mortalidad y previene el TEP recurrente
Eficacia depende de alcanzar los niveles terapeuticos
en las primeras 24 horas
Riesgo de TEP recurrente 25%
Anticoagulación
Enoxaparina 1 mg/Kg c/12 hrs sc
Fondaparinux 5/7.5/10mg/dia sc
(<50/50-100/>100Kg)
HNF bolo 80 UI/Kg o 5.000 UI ev
• Luego continuar con 18 UI/Kg/hr y ajustar según TPT a
1.5 – 2.5 veces valor normal
Acute Pulmonary Embolism
NEJM 363;3 july 15, 2010
Trombolisis
• Se asocia a beneficios fisiológicos a corto plazo
• Presion arteria pulmonar
• Perfusión pulmonar
• Función ventrículo derecho
• No modifica la mortalidad v/s anticoagulación.
• Indicación en TEP masivo
Thrombolytic therapy of pulmonary embolism: a meta-analysis
J Am Coll Cardiol 2002 Nov 6;40(9):1660-7
Perfil farmacológico Fibrinolíticos usados TEP
Fibrinolytic
FDA Indication
for PE?
Fibrinolytic Dose
Streptokinase Yes
250 000-IU IV bolus followed by 100
000-IU/h infusion for 12–24 h
Urokinase Yes
4400-IU/kg bolus, followed by 4400
IU.kg
-1
.h
-1
for 12–24 h
Alteplase Yes 100-mg IV infusion over 2 h
Reteplase No Double 10-U IV bolus 30 min apart
Tenecteplase No
Weight-adjusted IV bolus over 5 s
(30–50 mg with a 5-mg step every 10
kg from <60 to >90 kg)
Gracias