Sndrome Artico Agudo (SAA)

Conjunto de anomalas articas que por su

gravedad constituyen una emergencia mdica.
Se presenta con un cuadro clnico dominado por
dolor y riesgo elevado de muerte.

Sndrome Artico Agudo (SAA)


Proceso agudo de la pared artica que afecta a
la capa media, lo que conlleva un riesgo de
rotura artica y otras complicaciones
1. DISECCIN ARTICA
Epidemiologia
30 casos/1.000.000 personas/ao (80% Diseccin Artica,
15% Hematoma Intramural, 5% Ulcera penetrante) .


En EEUU 6000-10.000 casos de Diseccin Artica/ao.

Incidencia de AoD en aumento, independientemente del
envejecimiento de la poblacin.
Hagan et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old
disease. JAMA. 2000;283:897903.


Mas frecuente en varones (65%).

Epidemiologia
Mujeres tienen peor pronstico (sntomas
atpicos).
Nienaber et al. International Registry of Acute Aortic Dissection. Gender-related
differences in acute aortic dissection. Circulation 2004;109:30143021.

Edad media de presentacin 63 aos.
Hagan et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights
into an old disease. JAMA 2000; 283:897903

En el 90% se asocia con degeneracin
de la media (fragmentacin de las fibras
elsticas), inflamacin y necrosis de la
pared.
CLINICA SAA
Dolor
Cortejo vegetativo
Otros sntomas (Afectacin)
Sincope
Disnea
Debilidad

Exploracin Fsica


Constantes vitales ( Alteracin TA)
CYC : IY (Valorar ICC(A) Taponamiento)
AC y Auscultacin de soplos (AoI)
Extremidades: (Pulsos simtricos )
Exploracin Neurolgica (O. C)

Exploraciones Complementarias
Hemograma (Anemia- Leucos) Control
Bioqumica (IRA)
Coagulacin (PO)
Electrocardiograma Diagnostico Diferencial
SCA (Ostium Coronario)
Imagenes
Rx Trax
Suele ser patolgica en el 75% de los casos aunque
alteraciones inespecficas:

Ensanchamiento del mediastino
Signo del calcio :Calcificacin a distancia de
5mm del botn artico
Derrame pleural izquierdo
Perdida de definicin del botn artico
Obliteracin de la ventana aortopulmonar
Casquete pleural apical izquierdo

Visualizacin completa de la aorta y sus ramas.
Ventajas: Prueba rpida. Alta disponibilidad.
Limitaciones: radiacin, contraste. No permite valorar flujos y
velocidades (IAo).

Si se confirma el diagnstico por TAC es necesario realizar
ecocardiograma transtorcico para valorar
Iao y funcin ventricular.

Siempre se debe realizar el estudio inicialmente sin contraste
(descartar HIM y hemorragia).
TAC
Manejo Inicial
INGRESO EN UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS.
Va venosa central y monitorizacin arterial
invasiva si inestable.
Control del dolor con cloruro mrfico IV.

OBJETIVO: disminuir TA, FC para reducir
estrs a nivel de la pared y propagacin de la
DAo

FC:60 lpm
TAS:110-120 mmHg
1. CONTROL FC (<60 LPM) CON BETABLOQUEANTES
Labetalol:
Bolo 20-50 mg/5 min (mximo 200 mg).
Perfusin: 2 mg/min.

Esmolol:
Bolo 05 mg/kg en 2-5 min.
Perfusin: 010-020 mg/kg/miN

2. CA ANTAG. NO DIHIDROPIRIDINICOS (VERAPAMILO, DILTIAZEM)
SI CLARA CONTRAINDICACIN PARA BB.

3. SI TAS > 120 mmHg A PESAR DE FC OBJETIVO,
VASODILATADORES IV y/o IECAs.
Nitroprusiato:
50 mg en 250 cc de SG. 05-08 ug/kg/min

Urapidilo:
Bolo de 25 mg. Repetir hasta 100 mg.
Perfusin: 2-6 mg/min (mximo 180 mg/h).
NO UTILIZAR
vasodilatadores antes
de haber controlado FC por
riesgo de
taquicardia refleja.
Tipo A
CIRUGIA
TIPO B
Tratamiento Medico
Ciruga Si complicaciones
MORTALIDAD EN DISECCIN TIPO A NO
TRATADA: 1-2% horaria en las primeras 24-
48 horas, 50% en la primera semana.

MORTALIDAD CON TRATAMIENTO MDICO:
20% a las 24 horas, 30% a las 48 horas.

MORTALIDAD OPERATORIA: 15-35%.
DISECCIN TIPO B NO
COMPLICADA
TRATAMIENTO MDICO: supervivencia a 1 mes 89%, a 1 ao
84%. Mortalidad a 5 aos 30-50%.
Akin et al. Indication, timing and results of endovascular treatment of type B dissection. Eur J Vasc
Endvasc Surg.2009; 37;289-296.

CIRUGA ELECTIVA: mortalidad quirrgica 10,7%.
Tsai et al.International Registry of Acute Aortic Dissection. Long-term survival in patients presenting with
type B acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection.
Circulation 2006;114:22262231.

PROBLEMAS:
Expansin del falso lumen 20-50% a 4 aos.
Mortalidad elevada en ciruga urgente por complicaciones.
IMPORTANCIA FOLLOW UP ESTRICTO.
10-20% de los SAA.

Diseccin artica sin puerta de entrada.

Ubicacin mas frecuente: AD.

Se asocia con HTA.
.
El proceso tiende a ser ms segmentario.
(Dolor menos frecuentemente irradiado).

10% regresin espontanea,
28-47% evolucina Dao.

Predictores de mortalidad: dimetro>50
mm, AA.

DIAGNOSTICO
Aortografa intil. Se hace con ETE, TC y RMN.

Engrosamiento de la pared artica circular o semicircular, sin
puerta de entrada.

Disminucin de la luz artica y desplazamiento central de la
calcificacin de la ntima.

En ETE densidad parecida a trombo, sin flujo en el interior.

En TAC aumento de densidad de alta atenuacin que no
adquiere realce tras las
inyecciones de contraste
El crter puede contener material necrtico,
clulas espumosas, cristales de colesterol y
trombos, que pueden embolizar.

Mas frecuente en AD.
CASOS CLINICOS
SERVICIO URGENCIAS H. BIDASOA
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CASO CLINICO (U)
7-4
Paciente Varn 82 aos trado por Familiar por Malestar general

ANTECEDENTES PERSONALES
Artritis Reumatoide Tto MTX. HVDA
Qx : Safenectomia bilateral . Cataratas

Enfermedad Actual

Paciente con cuadro clnico de un da de evolucin consistente en dolor agudo localizado en regin dorsal con
inquietud, diaforesis y frialdad.
Su hija contaba episodio de sincope tras un episodios de tos y sntomas respiratorios


CASO CLINICO
Exploracin
Paciente diafortico con frialdad, palidez generalizada eupneico que
impresiona gravedad
TA 158/88 FC 65
AP Campos pulmonares con roncus bibasales
Abdomen globoso con dolor a la palpacin en flanco derecho, se palpa
masa pulstil en FD. PPL
No signos de irritacin peritoneal.



CASO CLINICO
Pruebas complementarias
Eco FAST: Aneurisma artico abdominal de aproximadamente 10 cm con
liquido libre peritoneal

EKG : Ritmo sinusal a 91 lpm

Rx Trax: (Porttil) Sin alteraciones significativas
Analtica
Creatinina 1.23 Glucosa 228 sodio 131 Leucos normales con Neutrofilia
Hb 11.5 HCTO 35 Plaquetas 113 INR 101
Enzimas Cardiacas N

Se realizan pruebas cruzadas
CASO CLINICO
TAC TORACOABDOMINAL
Aneurisma infrarenal posterior derecho 9x12 Roto

Tratamiento
Se inicia manejo con analgsicos escalonada hasta necesitar Mrfico.

Evolutivo
Paciente inicia con sntomas de bajo gasto
Se trasfunde 1 concentrado de hemates. Presenta lesiones drmicas
en abdomen se repite hemograma ..
Paciente hemodinamicamente estable se comenta con ciruga
vascular.
Se hace traslado medicalizado.
CASO CLINICO
Hospital Donostia 8/4/2013
Se realiza un By-pass aorto-aortico pasa a reanimacin en situacin
inestable

Es reintervenido ese mismo da por Sndrome compartimental (Hemorragia
intraperitoneal sin evidenciar zona de sangrado. Colocacin Vacuum

Tras reintervencion persiste inestabilidad , nueva cirugia demostrando
isquemia intestinal Colectomia izquierda.

Ingresa a UVI
CASO CLINICO
UVI (10/04/2013)
Fracaso Multiorganico con afectacion hemodinamica,
respiratoria, renal, coagulacion y metabolica

ACX FA con cardioversion electrica y farmacologica
Sepsis por pseudomona
Sepsis Posterior por estafilococo coagulasa - Y Bacteroides
Episodios de isquemia miocardica con SCASEST Transitorio
Estupor de origen multifactorial

EXITUS (08/05/2013)
CASO (B) N21
Mujer 83 aos Trada en ambulancia DOLOR
TORACICO
AP: HTA
Dolor torcico con estudio de perfusin normal Eco HVI . A.A. Dilatada
45mm
IQ: Prtesis de cadera rodilla bilateral

EA
2horas de evolucin de dolor torcico tras dar un paseo se
irradia a mandbula derecha esta diafortica Sin sntomas
asociados
Exploracin: Afectada por el dolor
TA 182/99 FC 66
AC Soplo S Y D Ao



EKG :Normal
Rx Sin alteraciones
Analtica Normal
Enzimas Cardiacas Normales


Tratamiento:
Nitrato (No mejora)
ANES (No mejora)
Dolantina 0.5 ampolla (Dolor disminuye de intensidad)

Se solicita ANGIOTAC
Y ANTE ESTE DIAGNOSTICO QUE
HACEMOS??




Diseccion De Aorta Tipo A
TA 190/90 FC 70
Labetalol 250 mg en 250 de SF A 10ml/h

Traslado a Ciruga Vascular


CASO (B) N65
Varn 49 aos DOLOR TORACICO
AP: HTA SIN TRATAMIENTO

EA
Intenso dolor retro esternal de 60 minutos de evolucin que
irradia al cuello y se incrementa con la respiracin
Exploracin: Afectada por el dolor
TA 80/40 FC 80
CYC Pulso carotideo palpable
Extremidades: Ausencia de pulsos radiales con signos de
isquemia de los dedos mano derecha.
Pulso femoral y pedio (D)+ (I) -



EKG :Normal
Analtica Normal
Rx Trax: Ensanchamiento del mediastino

Diseccin artica tipo I, con origen en la raz de la aorta,
y que llega hasta ambas arterias ilacas primitivas.


Compromiso de troncos supra aorticos -A. Subclavia
Ausencia de Pulsos
La oclusin de la arteria ilaca primitiva izquierda (no visible en la imagen)
justifica la ausencia de pulso femoral izquierdo aunque la anastomosis con la
arteria hipogstrica, tambin conocida como arteria ilaca interna, hace que
reaparezca el tramo distal de la ilaca externa izquierda al salir de la pelvis =
arteria femoral (pero probablemente con un flujo comprometido).
Y ANTE ESTE DIAGNOSTICO QUE
HACEMOS??




Diseccion Aortica en la raiz hasta A. Iliaca
TA 180/120 FC
SF 1000 cc +Labetalol 20 mg EV + Morfico 3+3

Traslado a Ciruga Vascular


CASO (B) N72
Varn 61 aos Fiebre +disfona reciente + Hemoptisis y
perdida de peso (9/3)
Paciente haba estado previamente 18-21/2 Diagnosticos:
ITU, CELULITIS EII e INFECCION RESPIRATORIO
Tratamiento con Levofloxacino (Mala evolucin persistencia fiebre)
Ertapenen + Aumentine (04/3)

HEMOCULTIVO + Estafiloco Aureus

Exploracion:
TA 112/60 FC 106 T 38.2 FR 24



EKG :Normal
Rx Patologica

Analtica Hb 9.5 Hcto 28 Leucocitos 8600
N7200 L 800 M 600


ligera disminucin hemitrax izquierdo con
engrosamiento pleural mediastnico izquierdo):

Rx Trax AP y L: masa LSI con desviacin
traqueal:
Pensamos en Un NEO ???

ANGIOTAC: Aneurisma sacular bilobulado lateral al borde
izquierdo del cayado artico que presenta dos saculaciones una de 2
cm y otra de 4cm. Presenta cogulo que lo circunda y cambios por
fibrosis perianeurismtica. Cambios por neumonitis aneurismtica.
Adenopata 1.8 a nivel hiliar izquierdo.


Y ANTE ESTE DIAGNOSTICO QUE
HACEMOS??


Traslado H. Donostia

Tratamiento ATB (Cloxacilina + Gentamicina)
A pesar del resultado de Hemocultivo previo

EXITUS
CASO (B) N 108
Varn 91 aos Traido en ambulancia Dolor
Abdominal Y presincope
AP: HTA , E. Diverticular, Probable Neo Prostata, A.A.A. Infrarenal (3.6 cm)2006
Encefalopatia Vascular
QX: Herniorrafia + PTC Bilateral

EA
(Previamente estaba bien (AB)
Noto un tirn a nivel inguinal izquierdo con mareo y desvanecimiento con caida
al suelo sin perder el conocimiento . Su familia refiere haber estado c on catarro.
Exploracin: Afectada por el dolor y Disartrico
TA 156/117 FC 65

Abdomen blando depresible con dolor FI
Dolor hematoma en regin lateral de la cadera izquierda con ligera
limitacion funcional
Neurologica Disartria No focalidad


EKG :RS + HBA
Analtica Cr 2.1 urea 68 Hb 10.4 Hcto 32
Leuco 10.300 con formula normal
Rx Trax: Imagen de condensacion base
derecha
Rx Pelvis No signos de Fractura Protesis OK
COT Ok
TAC Craneal: signos de atrofia

EVOLUCION
Mejora la disartria
Deterioro del nivel de consciencia crisis
tnico clnica que cede espontneamente 30
segundos.
Dolor en FI Con inestabilidad TA 60/30 FC 91

RETOMEMOS.. Muchas veces las
manifestaciones de la enfermedad en pacientes de edad
avanzada nos despistan (Josu Abecia)
1. Dolor inguinal izquierda con hematoma en region lateral de cadera
izquierda con limitacion- Rx cadera No fractura, protesis bien
COT OK

2. Brusca alteracion lenguaje AP Encefalopatia vascular TAC Sin
patologia Aguda

3. Cuadro catarral de 3 dias previo al ingreso Rx Torax Condensacion
Base derecha

4. Hipotension + Dolor FI AP AAA (2006) TAC ABDOMINOPLVICO
Aneurisma abdominal pararrenal de 7 cm con coleccin lquida
pararrenal anterior/superior con desplazamiento anterior del rion
izquierdo en relacin a aneurisma roto.


Y ANTE ESTE DIAGNOSTICO QUE
HACEMOS??





1500 CC SF + Concentracin de Hemates
Traslado a ciruga Vascular H. Donostia
Endoprotesis Aortica