EMBARAZO GEMELAR D R A .

N AVA S C Y N T H I A
La gestación múltiple ha experimentado un
incremento importante en los últimos años.
Presenta un riesgo de complicaciones maternas
y fetales superior a la de la gestación única y
esto determinará el manejo antenatal e
intraparto.
La corionicidad es el principal factor que
determina el pronostico de la gestación.
CLASIFICACIÓN:
1. DICIGÓTICOS: 70 – 75% Todos son
bicoriales – biamnioticos

2. MONOCIGÓTICOS: 20 – 30%
 Bicoriales – biamnioticos (20 – 25%)
 Monocoriales – biamnioticos (70 – 75%)
 Monocoriales – monoamnioticos (1 – 2%)
 Siameses (<1%)
CLASIFICACIÓN:
DIAGNÓSTICO DE CORIONICIDAD:

La cigocidad determina el riesgo de enfermedades genéticas, mientras que la corionicidad

determina el riesgo de enfermedades gestacionales y por lo tanto, el pronostico y el seguimiento
de la gestación.

Es fundamental la ecografía precoz (primer trimestre) para diagnostico de

corionicidad!!!!!
Secuencia de visualización:
Corionicidad Amnionicidad

Saco gestacional – Saco vitelino – Embrión – Saco amniótico

- 5 sem –------- 6 sem –------> 7 sem ------- 8 sem

DIAGNÓSTICO DE
CORIONICIDAD
(1er trimestre):

La imagen panorámica de
un útero con un saco y dos
embriones (A y B)

La observación de dos sacos

claramente separados con
un embrión cada uno (C y
D)
DIAGNÓSTICO DE
CORIONICIDAD
(1er trimestre):
En este período es un momento adecuado
para establecer si el MC es biamniótico
(más del 99% de los MC) o si es
monoamniótico (menos del 1%).
Primero se busca la membrana y si no se
logra identificarla hay que buscar los
sacos vitelinos.

El número de vitelinos corresponde al

número de sacos amnióticos.
DIAGNÓSTICO DE CORIONICIDAD
2do y 3er trimestre):

SEXO FETAL (DIAGNOSTICO DE CIGOCIDAD) : La única

condición de dos sexos diferentes se produce en gemelos
dicigóticos y por lo tanto serán bicoriales – biamnioticos.
(excluye monocoriales)
LOCALIZACIÓN PLACENTARIA: Un tercio de las placentas
se encontraran en localizaciones diferentes, bien diferenciadas.
Esta presentación define claramente el embarazo bicorial –
biamniotico. Si se encuentran fusionadas, se debe estudiar la
membrana de separación.
DIAGNÓSTICO DE
CORIONICIDAD
(2do y 3er trimestre):
ESTUDIO DE LAS
MEMBRANAS:
Zona de inserción:
◦ Signo de Lambda
◦ Signo T

Membrana Libre:
◦ Los embarazos biamnioticos –
bicoriales poseen 4 membranas (
corion – amnios – amnios –
corion)
CONTROL OBSTÉTRICO:
CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL:
◦ CRL mayor
◦ La diferencia media es del 3 – 5%. Las diferencia de mas de 10% incrementan
el riesgo de resultado perinatal adverso tanto en MC como BC.
FRECUENCIA DE CONTROLES:
Gestaciones BICORIALES:
◦ Cada 2 – 3 semanas a partir de las 28 semanas y semanal a partir de las 36 semanas.
Gestaciones MONOCORIALES:
◦ Cada 2 – 3 semanas a partir de las 28 semanas y semanal a partir de las 35 semanas.
MANEJO OBSTÉTRICO:
PERIODICIDAD DE CONTROLES ECOGRÁFICOS
BICORIALES:
◦ Ecografía precoz (menor a 14 semanas)
◦ Ecografía Scan Fetal (20 – 22 semanas)
◦ Eco TV (22 – 24 semanas) Con medición de longitud cervical y Doppler de arterias uterinas.
◦ Ecografías Obstétricas, semanas 28, 32 - 34, 36 – 37.
◦ Eco Doppler Obstétrico si PEG.
MONOCORIALES:
◦ Ecografía precoz:
Semana 7 – 10 para diagnostico de corionicidad y Amnionicidad
Semana 11 – 14 marcadores fetales (TN, HN, Ductus venoso)
◦ Ecografía Scan Fetal (20 – 22 semanas) Ecocardiofetal + Doppler Obstétrico.
◦ Eco TV (22 – 24 semanas) Con medición de longitud cervical y Doppler de arterias uterinas.
◦ Ecografías Obstétricas, cada 2 semanas hasta las 34 semanas (Biometrias y BVM de cada uno)
MANEJO OBSTÉTRICO:
PREVENCION DE LA PREECLAMPSIA:
La gestación múltiple se considera un FR moderado de preeclampsia y se recomienda iniciar el tratamiento con AAS 150 mg/día a
partir de las 12 semanas y hasta las 36 si coexisten:
◦G1P0
◦Edad > 40 años
◦Intervalo gestacional > 10 años
◦IMC > 35 en la primera visita
◦Antecedentes de preeclampsia.
RECOMENDACIONES GENERALES:
◦Aumento ponderal materno total de 16 a 20 kg.
◦Aporte de alimentación variada , descenso del consumo de grasas saturadas, mayor consumo de frutas, pescados y verduras.
◦Suplementar si es necesario (omega 3 si no consume pescados, semillas, etc)
◦Ferroterapia y Ac fólico
◦Suplementar Calcio (1g/día)
MANEJO OBSTÉTRICO:
MEDIDAS TERAPEUTICAS PARA L A PREVENCIÓN DE PREMATURIDAD:
◦ La progesterona no ha demostrado ser útil en las gestaciones gemelares (tampoco en dosis superiores a
lo habitual) aunque un metaanálisis mostró una tendencia a la disminución del parto menor a las 33
semanas en las pacientes con cérvix < 25 mm que la habían recibido por vía vaginal vs el grupo
control.
◦ El reposo absoluto en cama tampoco ha demostrado disminuir la prematuridad , en cambio incrementa
el riesgo de enfermedad tromboembólica, osteoporosis y disminuye la masa muscular materna.
◦ En situación de inmovilidad, si coincide otros FR ( edad > 35 años, obesidad, mutiparidad, etc)
administrar HBPM profiláctica.
◦ Razonable recomendar el reposo relativo de pacientes con acortamiento de la longitud cervical (< pc 5)
FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO:
En gestaciones multifetales sin complicaciones sobreañadidas, parece prudente finalizar la
gestación de forma electiva (vaginal cesárea electiva) antes que en las gestaciones únicas, para
reducir la morbimortalidad fetal y materna.
• BICORIAL - BIAMNIOTICO: > 37 semanas <39 semanas
• MONOCORIAL – BIAMNIOTICA: > 36 semanas <38 semanas
• MONOCORIAL – MONOAMNIOTICA: > 32 semanas <33 semanas con maduración pulmonar previa.
Se administra 48 – 72 hs antes de la cesárea.
FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO:
INDICACIONES ABSOLUTAS DE CESÁREA:
•Gemelos monoamnioticos.

•Gestación de más de tres fetos.

•Primer feto NO en cefálica.

INDICACIONES RELATIVAS:
•Primer feto en cefálica y segundo en transversa.
COMPLICACIONES FETALES:
- Asociadas a la prematuridad: Es la complicación más frecuente de las gestaciones múltiples. Es debida a diversos mecanismos
fisiopatológicos entre ellos la sobre distensión uterina.

- Asociadas a la corionicidad: La placenta monocorial (MC) representa una situación de riesgo para la gestación múltiple. La
presencia de anastomosis vasculares entre ambos fetos es responsable de la aparición de complicaciones específicas y condiciona el
manejo de estas gestaciones.

Las complicaciones más frecuentes son:

- RCIU selectivo (RCIUs)

- Síndrome de transfusión feto fetal (STFF)

- Muerte intra útero.

- Secuencia TAPS

- Secuencia TRAP
RCIU SELECTIVO:
•Discrepancia de tamaño entre ambos mayor al 25% y /o feto con PFE menor al PC10.

•Producto de una porción placentaria desigual para cada gemelo.

•Complica al 10 – 15% de los gemelares MC.

•Se asocia con mayor riesgo de muerte fetal,

daño neurológico y STT.

 Síndrome transfundido transfusor severo
(STTS):
Se define como la presencia de la secuencia
oligoamnios/polihidramnios graves en una gestación monocorial
(MC).

Complica un 10-20% de las gestaciones MC, y se considera que es

debido a un desequilibrio hemodinámico entre los 2 fetos debido a la
presencia de comunicaciones vasculares que hay entre los 2 cordones
a nivel de la placenta única.

Se acompaña de una elevada morbimortalidad perinatal.

Síndrome transfundido transfusor severo
(STTS):
La mitad de los casos en estadio I se estabilizan o revierten. La conducta es controvertida.
Los Estadios II, III, y IV tienen muy mal pronostico perinatal para ambos fetos sin tratamiento y
deben ser asistidos con urgencia.
El tratamiento mediante fetoscopia-laser debe considerarse como la 1ª elección y el
'goldstandard' en el STFF, independientemente del estadio.
La muerte intrauterina de uno de ellos, ejerce un efecto protector sobre el superviviente. La
experiencia publicada refiere una supervivencia del 80-90% de al menos uno de los fetos y > 60% de
supervivencia de ambos.
El riesgo de secuelas neurológicas en el feto superviviente es < 5-10%.
En el 20% de los casos no sobrevivirá ninguno de los fetos.
Diagnostico Diferencial
RCIUs vs STT:
En la RCIUs el feto mas chico puede
tener un oligoamnios leve, pero nunca
severo o anhidramnios como en el STT.
En tanto que el feto con tamaño normal
tiene un volumen de LA normal en lugar
de polihidramnios necesario para el
diagnostico de STT.
 SECUENCIA DE ANEMIA – POLICITEMIA
(TAPS) ENTRE GEMELOS:
• Puede ocurrir espontáneamente (raro) o, mas frecuentemente, luego de
una cirugía laser por STT, en el cual se va desarrollando un cuadro de
anemia severa en uno de los gemelos y de policitemia en el otro. Se
asocia a la presencia de una anatomosis arterio – venosa muy fina.
(filiforme)
• El criterio diagnostico durante el embarazo es un pico sistólico de la
ACM menor a o,8 MoM en un gemelo y un pico sistólico de la ACM
mayor a 1,5 MoM en el otro.
• En el periodo neonatal, el criterio es una HB menor a 8 en uno y mayor a
20 en el otro.
• El diagnostico requiere tratamiento intrauterino o finalización del
embarazo, de acuerdo a la EG.
 GEMELO ACÁRDICO ACÉFALO O SINDROME DE
PERFUSION ARTERIAL RETROGRADA EN
GENMELOS (TRAP) :
• También es producto de la presencia de anastomosis vasculares.

• Ocurre en 1/35.000 embarazos.

• Se trata de un gemelo sin polo cefálico y sin corazón,

habitualmente hidrópico con una sola AU con circulación invertida
(la sangre ingresa por la arteria y sale por la vena) mantenida por el
gemelo sano o “bomba”.

• Suele presentarse como un embarazo múltiple monocoriónico en el

cual el gemelo “bomba” puede cursar con signos ecográficos de
insuficiencia cardíaca.

• Tiene una mortalidad perinatal mayor del 50%.

 GEMELO ACÁRDICO ACÉFALO O SINDROME DE
PERFUSION ARTERIAL RETROGRADA EN
GENMELOS (TRAP) :
• Puede darse la resolución espontanea del cuadro si la
circulación del acárdico se detiene durante la primera mitad
del embarazo.
• Si continua creciendo en el transcurso del segundo trimestre,
suele llevar al gemelo “bomba” a la Insuficiencia Cardiaca e
hidrops con polihidramnios, y si no se realiza el tratamiento
intra útero suele progresar a la muerte.
• El tratamiento tiene muy buenos resultados y consiste en el
bloqueo de la circulación del TRAP con radiofrecuencia
intraabdominal o con coagulación bipolar o con láser del
cordón del acárdico.
 COMPLICACIONES MATERNAS:
La mortalidad materna es 2-3 veces superior que en la gestación única. El aumento de las complicaciones está condicionado por factores hormonales,
hemodinámicos (aumento del gasto cardiaco y del volumen plasmático) y mecánicos, así como, por una mayor prevalencia de tratamientos de fertilidad y
edad materna avanzada en estas gestaciones.

Las complicaciones maternas más frecuentes son:

• Hiperémesis gravídica (x2-4)
• Edema por retención hídrica y estasis venoso. Existe también un riesgo sobreañadido de edema agudo de pulmón. Se debe ser especialmente cuidadoso con
el balance hídrico durante la hospitalización, en situaciones de sobrecarga hídrica y administración de corticoterapia.
• Estados hipertensivos del embarazo (x3-4), en particular, riesgo aumentado de preeclampsia en nulíparas.
• Anemia y/o déficit de hierro (x2-4).
• Colestasis intrahepática del embarazo (x2).
• Enfermedad tromboembólica (x3), la gestación gemelar se considera un factor de riesgo per se, incrementado por la frecuente necesidad de mantener reposo.
Está indicada la profilaxis tromboembólica si coexisten otros 3 factores de bajo riesgo o 1 factor medio-alto. (Se remite al protocolo específico de “Profilaxis
de la Enfermedad Tromboembólica durante el embarazo”).
• Hígado graso agudo del embarazo, muy poco frecuente, pero de extrema gravedad, es más común en gestaciones múltiples sobre todo durante el tercer
trimestre.
• Hemorragia obstétrica (x2-4): Placenta previa oclusiva total (PPOT), desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), hemorragia puerperal.
 BIUBLIOGRAFIA:

• P R O TO C O L O : A S I S T E N C I A A L
E M B A R A Z O Y PA RTO D E
G E S TA C I O N E S M Ú LT I P L E S ( C L I N I C
B A R C E LO N A )
• GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y
S E G U I M I E N TO D E L E M B A R A Z O
GEMELAR MONOCORIAL ARGENTINA
2 0 11 .
• G U I A S PA R A L A AT E N C I Ó N D E L
E M B A R A Z O D O B L E ( H O P I TA L S A R D A )