EMBARAZO

MÚLTIPLE
Presentado por…
GRUPO N°1
Anaya Burgos Manuel
Archila Montero Yaritza Milena
Arias Arias Carlos
Ariza Rey Gian Carlo
Bárcenas Bermúdez Valentina de Jesús
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
Resultado de dos o más eventos de fertilización, de una fertilización única seguida de
una división del cigoto o de una combinación de ambas.

Embarazo de alto riesgo🡪 materno y fetal

Se presenta en 2 - 20 de cada Embarazos gemelares:

1000 nacimientos y su frecuencia - 25% de todos los recién
ha aumentado en los últimos 30 nacidos de bajo peso al nacer
años 🡪 técnicas de fertilización -10% del total de casos de
asistida y la mayor edad materna parálisis cerebral.

Ruoti Cosp M. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic-diamniotic twins: diagnosis and management. DEL NACIONAL. 2016 Sep 30;8(1):43–61.
 ETIOLOGÍA
Geográficos -Edad
-Paridad
-Adecuada nutrición
Predisposición familiar

-Vitalidad prolongada
Raza negra del espermatozoide
-Capacidad de
fecundar el
Técnicas de reproducción asistida corpúsculo polar
 PATOGENIA
1
Poliembrionía
Por la división única o múltiple de un
solo huevo, fecundado por un único
espermatozoide

2
3
Poliovulación
Ambos procesos
Por la fecundación de dos o más óvulos
de la misma ovulación por otros tantos
espermatozoides
Mayor intensidad de vómitos y náuseas matutinas por
aumento de la HCG

Aumento del volumen uterino y consiguiente

distensión abdominal, provoca aumento excesivo de
peso, torpeza a los movimientos, lumbalgias, además
de dolores abdominales erráticos

Presencia de: hemorroides, estreñimiento, micciones

frecuentes, aumento de edema en piernas, vulva y región
supra púbica y varices en miembros inferiores
Presencia de hidramnios ocasiona dificultad
respiratoria

Dificultad de retorno venoso contribuye a la

apariciòn de preeclampsia
COMPLICACIONES
MATERNAS Y FETALES
 COMPLICACIONES
FETALES.
SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO FETAL
(STFF)
Ocurre cuando el riego sanguíneo de un gemelo se pasa al otro gemelo a través de la placenta compartida.

Se caracteriza porque la placenta

única en los embarazos gemelares
Monocoriónicos presenta
anastomosis de los vasos sanguíneos
gemelares hasta en el 85% de los
casos

La ausencia de tratamiento antes de las 24

semanas se asocia con la pérdida de ambos fetos
en un 90-100% de los casos.
 ESTADIOS DE QUINTERO

El tratamiento de elección para el síndrome de transfusión

feto fetal desde el estadio II al IV, es la ablación con láser de
las anastomosis placentarias vasculares .
GEMELOS MONOAMNIÓTICOS

HERMANAMIENTO ÚNICO Y
ABERRANTE

Feto en feto

Gemelos parasitarios externos

Siameses
GEMELOS MONOCORIÓNICOS Y ANASTOMOSIS VASCULARES

Secuencia de anemia diferencia de hemoglobinas entre

los dos gemelos, estando uno
policitemia en gemelos anémico y el otro policitémico.

discordancia del volumen de

Secuencia de la perfusión líquido amniótico entre los
fetos y hasta coexistencia de un
arterial inversa de gemelos feto acárdico con uno sano.

contiene un feto normal, y su

MOLA HIDATIDIFORME COEXISTENTE CON FETO cogemelo es un embarazo molar
NORMAL completo.
 COMPLICACIONES MATERNAS

La mortalidad materna es 2-3 veces superior que en la gestación única. El aumento de las
complicaciones está condicionado por factores hormonales, hemodinámicos y mecánicos.

• Hiperémesis gravídica.
• Edema por retención hídrica y estasis venoso.
• Preeclampsia.
• Anemia.
• Colestasis intrahepática.
• Enfermedad tromboembólica.
• Hígado graso.
• Hemorragia obstétrica.
1
GEMELOS DISCORDANTES
• Distribución anormal en el territorio placentario de un feto con
respecto al otro.
• Feto con peso fetal estimado por debajo del percentil 10 y un feto
con un peso normal pero con una discordancia de peso mayor o
igual al 25% entre el feto normal y el feto con el peso estimado bajo

TIPO I Discordancia del peso que varía entre un 15 a 25%

TIPO Diferencia del peso , mayor a 25%

II
2 MUERTE DE UNO DE
• en cualquier momento de la gestaciòn
• gemelo evanescente
LOS FETOS

• estructural de SNC
3 MALFORMACIONES • sistema gastrointestinal

CONGÉNITAS
 • Amenaza parto pretérmino

3 OTRO • RPM
• Crecimiento intrauterino restringido
 DIAGNÓSTICO

Establecer la corionicidad en los
embarazos múltiples representa un paso
fundamental y si bien es el paso más
importante al abordar en este tipo de
gestaciones.
CLÍNICA
PRIMER TRIMESTRE:
Mediante hallazgos ecográficos.
CUANDO ES TARDÍO: Es
posible que encontremos algunos
signos al examen físico.
MANIOBRAS DE LEOPOLD.
AUSCULTACIÓN: Focos
cardiacos fetales asincrónicos.

EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ES CON LA ECOGRAFÍA.

DIAGNOSTICO ECOGRAFICO, DETERMINACION
DE LA CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD.

Ecografía ≤14 semanas: Es obligatorio establecer la corionicidad.

Ecografía precoz < 11 semanas:

- Gestación DC: Se visualizan dos imágenes de corion
envolvente que separan 2 embriones con su propia vesícula
vitelina en cada saco.
- Gestación MCDA: Se visualizan 2 sacos amnióticos
(membrana fina) y espacio extracelómico único con 2
embriones con vesícula vitelina en cada saco.

Antes de las 8-10 semanas la membrana interfetal puede no ser visible imposibilitando el diagnóstico de
amnionicidad hasta después de las 10 semanas.
 Ecografía 11-13.6 semanas:
- Gestación DC: 2 placentas o, si placentas aparentemente
fusionadas, siempre presente el signo de lambda.
- Gestación MCDA: 1 placenta con signo T en la unión del
amnios.
- Gestación MCMA: Cavidad amniótica única sin visualizar
membrana interfetal. Los cordones suelen estar entrelazados.

Ecografía >14 semanas:

El diagnóstico de la corionicidad puede ser incierto.
Utilizaremos los mismos signos ecográficos, aunque el
signo de lambda puede desaparecer.

En caso de duda y si los sexos son idénticos, el seguimiento

se deberá hacer como si se tratara de una gestación MC.
CRIBADO DE ANEUPLOIDIA
TEST COMBINADO DEL PRIMER TRIMESTRE
• PAPP-A proteína
BIOQUÍMICA A placentaria
asociada al (8-10 SG)
MATERNA embarazo
• beta hcg libre

ECOGRAFIA Permite estimación de

TRANSLUCEN • A las 12 SG riesgo de trisomía 21
CIA NUCAL y trisomía 18/13
Permite estimación de
riesgo de trisomía 21 Para ambos fetos en
y trisomía 18/13 Gestaciones
función de la media de
MC las dos TN
Para cada feto en
Gestaciones DC
función de su TN Debido a que el riesgo
de aneuploidía es el
mismo para los 2 fetos,
Asumiendo que son
por ser monozigotos
dizigotos.
 sensibilidad y especificidad de 68,33% y
DOPPLER de potencia tridimensional → 85,94%

Los embarazos gemelares MCDA con discordancia de peso al nacer

presentaron deterioro de la perfusión uteroplacentaria evaluado por 3DPD
antes del diagnóstico de restricción selectiva del crecimiento (sGR). La
discordancia de perfusión uteroplacentaria co-gemela se correlacionó
significativamente con la discordancia del crecimiento, y esta correlación
fue más predictiva de sGR cuando la 3DPD se combinó con imágenes
Doppler convencionales.

Discordancia de perfusión uteroplacentaria materna en embarazos gemelares monocoriónico-diamnióticos con restricción selectiva del crecimiento evaluada por ultrasonido
Doppler eléctrico tridimensional. Medical science monitor : revista médica internacional de investigación experimental y clínica, 26, e919247.
https://doi.org/10.12659/MSM.919247
PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS

-En GDC: 2 muestras siempre.

resultado de riesgo elevado discordante en el cribado de primer
trimestre -> es importante obtener el cariotipo lo antes posible
Biopsia Corial mediante una biopsia corial.

-En GMC: Obtención de una única muestra es suficiente.

cribado de alto riesgo se recomienda -> realizar una valoración
anatómica, ecocardiografía precoz y valorar la TN de ambos fetos.

Amniocentesis -En GDC: 2 muestras mediante 2 punciones o punción única.

cuando la indicación del cariotipo sea una malformación discordante con sexo
fetal distinto, se puede valorar de forma individualizada, la obtención de una única
muestra del feto afectado para disminuir el riesgo del procedimiento.

-En GMC: Punción única.

PROTOCOLO ASISTENCIA AL EMBARAZO Y PARTO DE GESTACIONES MÚLTIPLES Unidad Clínica de Gestación Múltiple, Área de Medicina Fetal, Servicio de
Medicina Maternofetal. BCNatal | Centro de Medicina Fetal y Neonatal de Barcelona. Hospital Clínic | Hospital Sant Joan de Déu | Universitat de Barcelona
 DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
MOLA HIDATIFORME
MIOMAS
QUISTE OVARICO
MACROSOMIA FETAL
HIDROPS FETAL
MANEJO PRENATAL
OBJETIV
Informar a los padres sobre el manejo del embarazo y la salud OS
Apuntan a prevenir o interrumpir las
fetal para que
complicaciones a medida que se desarrollan
ellos colaboren y faciliten que la gestación no tenga complicaciones.

Preparar un programa nutricional precoz y con los requerimientos

calóricos recomendados en estos casos

Recomendar un reposo adecuado desde el mismo momento en que se

realiza el diagnóstico

Prevenir y tratar en forma oportuna y rápida la amenaza de parto

prematuro.

Planificar la atención del parto con el personal más calificado y con los
recursos adecuados
MANEJO INTRAPARTO
PREPARATIVO
• Manejo en hospital de nivel avanzado
• Atención por especialistas
• Control continuo de signos vitales maternos
y fetales
• Sistema de infusión intravenosa
• Disponibilidad de sangre para transfusión
• Ecógrafo
• Equipo de anestesia
• Personal en atención neonatal para cada feto
• Inducción o conducción del trabajo de parto

ELECCIÓN DE LA VÍA DEL

PARTO
Determinada por:
• Número de fetos
• Amnionicidad
• Estática fetal
• Edad gestacional
• Peso fetal estimado
 • Primer o segundo gemelo en
presentación no cefálica
• Cesárea previa
• Malformación de uno o ambos fetos con
Indicación cesárea •
indicación de cesárea
Gemelos monoamnióticos
• Siameses
• Embarazo con más de 2 fetos

PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. CLINIC BARCELONA

Embarazo múltiple y riesgo de hemorragia posparto: análisis retrospectivo en un centro de atención de nivel terciario. Diagnóstico
 Expulsivo
● Después del nacimiento del primer feto y después de pinzar el cordón, En cualquier caso de, signos de
pérdida del bienestar fetal, o a
comprobación de la presentación del 2º gemelo manteniendo íntegra la criterio del obstetra responsable del
bolsa. parto, indicar una cesárea del 2º
gemelo
● En caso de gestación monocorial pinzar el cordón inmediatamente
○ En caso de situación transversa u oblicua (cesárea del 2do gemelo).

● Una vez encajada la presentación en primer plano, amniorrexis controlada

de la segunda bolsa. Margen de tiempo
○ Si existe hipodinamia, estimulación oxitócica. No existe un tiempo máximo por la
extracción del 2º gemelo, siempre y
● Mantener monitorización cardiotocográfica durante el expulsivo del 2º cuando no aparezcan signos de
pérdida del bienestar fetal.
gemelo.

PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. CLINIC BARCELONA

 Alumbramiento
1. Alumbramiento dirigido del segundo gemelo

2. Control y monitoreo continuo de signos vitales maternos y fetales

3. Comprobar la integridad de los anejos ovulares

4. 10 UI de oxitocina EV lenta o metilergometrina 1 amp IM (no, si

HTA ) post alumbramiento.

5. Perfusión de 500 cc de LR + 10 UI de oxitocina de

mantenimiento.

6. Previsión de necesidad de transfusión de sangre (sangre en reserva

al ingreso)

PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. CLINICA BARCELONA

 FINALIZACIÓN
• >36.0 - <38.0 • >37.0 - <39.0
semanas semanas

Gestación
Gestación
gemelar
gemelar
monocorial
dicorial
diamniótica:

Gestación
Gestación gemelar
triple monocorial
• 34-35 semanas diamniótica: • > 32.0 - < 33.0 semanas con
• Si se finaliza la gestación antes de las maduración pulmonar previa.
35.0 s se administrará una tanda de • Se administrará una tanda de
corticoides 48-72 h antes de la cesárea corticoides 48-72 h antes de la cesárea

PROTOCOLO: Asistencia al embarazo y parto de gestaciones múltiples. CLINIC BARCELONA

 MANEJO
PUERPERIO

Se debe Evitar Movilización

evaluar las atonia y precoz
placentas y manejo de
membranas
 BIBLIOGRAFÍA
1. 01-01-2016. revista medica sinergia [Internet]. Revistamedicasinergia.com. editorial medica esculapio; 2023
[cited 2023 Sep 13]. Available from:
https://www.revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/122/263
2. Síndrome de Transfusión Feto Fetal [Internet]. Clínic Barcelona. Clínic Barcelona; 2018 [cited 2023 Sep 13].
Available from:
https://www.clinicbarcelona.org/asistencia/enfermedades/sindrome-de-transfusion-feto-fetal/tratamiento#trat
amiento-no-quirurgico

3. Ruoti Cosp M. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic-diamniotic twins: diagnosis and
management. DEL NACIONAL. 2016 Sep 30;8(1):43–61.
4. di Marco, G., Bevilacqua, E., Passananti, E., Neri, C., Airoldi, C., Maccarrone, A., Ciavarro, V., Lanzone, A. y
Familiari, A. (2023). Embarazo múltiple y riesgo de hemorragia posparto: análisis retrospectivo en un centro
de atención de nivel terciario. Diagnóstico (Basilea, Suiza), 13(3), 446.
https://doi.org/10.3390/diagnostics13030446
5. Zhang, L., Liu, X., Li, J., Wang, X., Huang, S., Luo, X., Zhang, H., Wen, L., Tong, C., Saffery, R., Yan, J., Qi,
H., Kilby, M. D. y Baker, P. N. (2020). Discordancia de perfusión uteroplacentaria materna en embarazos
gemelares monocoriónico-diamnióticos con restricción selectiva del crecimiento evaluada por ultrasonido
Doppler eléctrico tridimensional. Medical science monitor : revista médica internacional de investigación
experimental y clínica, 26, e919247. https://doi.org/10.12659/MSM.919247