Salud Integral de la Mujer

Guía de Estudiantes
Seminario N°2. RCIU. Oligo y polihidramnios. Embarazo múltiple. Embarazo prolongado.
Núcleo 5: Patologías del embarazo.

Semana de implementación: 2/5 al 6/5

Guía de Estudiantes
Seminario N°2
Núcleo 5: Patologías del embarazo.

Objetivos:
• Conocer las causas de restricción crecimiento intrauterino en el embarazo, la importancia del diagnóstico y el seguimiento.
• Establecer la importancia de la Ecografía en la detección del Oligoamnios y polihidramnios.
•Identificar las causas de Polihidramnios y oligoamnios.
•Determinar la importancia del diagnóstico del embarazo prolongado.
•Conocer las variantes de embarazo múltiple, clasificación.
•Establecer la importancia de identificar el tipo de embarazo múltiple y el seguimiento.

Contenidos
Restricción del crecimiento intrauterino. Oligoamnios. Polihidramnios. Embarazo prolongado. Embarazo múltiple
Bibliografía Obligatoria
∙ SCHWARCZ, R, DUVERGES, C, FRESCINA, R. "Obstetricia". 7ª edición. El Ateneo. Buenos Aires. 2016. ∙ RCIU (Restricción del Crecimiento
intrauterino) - Fasgo
http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/Actualizacion_consenso_RCIU_FASGO_2017.pdf ∙ Diagnóstico y seguimiento del embarazo
gemelar monocorial – Fasgo. (Click aquí)

Bibliografía Complementaria
∙ GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. Restricción de Crecimiento Intrauterino 2019
http://www.sarda.org.ar/images/GPC_RCIU_Maternidad_Sarda_2019.pdf

Importante
Para el correcto aprendizaje de los seminarios y todos los contenidos de la asignatura es necesario que
los/las estudiantes utilicen toda la bibliografía recomendada. Así mismo, realicen la lectura de los contenidos
previos al seminario y los laboratorios para el correcto aprovechamiento de los encuentros.
 Actividad 1 → Caso Olivia. Gemelar. Consulta Fecha 08/02/22.
Olivia es una paciente de 18 años. Está embarazada y hoy es su primer consulta. Trae una ecografía realizada el
13/08/21 que informa gestación gemelar de 5 semanas + 6 días. Refiere que su FUM fue el 01/07/21. Como
antecedente relevante refiere que no se alimentaba correctamente, y que ha tenido trastornos de la alimentación
(bulimia). Luego de completar la consulta, el obstetra realiza ecografía y evidencia un embarazo gemelar, monocorial
biamniótico, observando que los diámetros de uno de los fetos corresponden a 25 semanas con oligoamnios y el otro
a 30 semanas con liquido normal.

Deberán resolver el caso clínico a partir de los siguientes interrogantes:

1. ¿Cuál es la edad gestacional (EG) por FUM y por ECO?
EG x FUM: 01/07/21 → 30+31+30+31+30+31+31+08= 222 → 31,5
Eco: 2 muchachitos casi formados ya tiene 7 meses de embarazo, te salen con título y todo
2. Los diámetros de uno de los fetos da una EG menor. ¿Es posible que haya un error en la EG?
No, debido a que si la edad gestacional de uno concuerda, uno de los fetos presentaba oligoamnios (líquido amniótico
menos de 300 ml) lo cual provoca restricción de crecimiento intrauterino, El feto es pequeño, con piel dura y seca y
generalmente con deformaciones de la columna vertebral o las extremidades. El pronóstico fetal es peor cuanto antes se
desarrolle el oligoamnios. La hipoplasia pulmonar es frecuente. Durante el trabajo de parto la compresión de los vasos
umbilicales produce Dips variables que pueden llevar al sufrimiento fetal. (240 schwartz)
También es posible que si la división se da en el día 13 aparte de que da la posibilidad de siameses, da la posibilidad de
unión de los cordones umbilicales y en la placenta existen anastomosis entre ambas circulaciones. Si las presiones son
semejantes, no se influyen entre sí; si éstas son diferentes, se produce el síndrome de la transfusión: un gemelo grande y
pletórico (feto transfundido} y otro hipotrófico y anémico (feto transfusor). (200 schwartz)

3. ¿En qué semana de gestación se establece la corionididad de un embarazo gemelar?

Cuando la división ocurre antes del 7º día, estadio de blastocisto (luego de la separación en embrión y trofoblasto, pero
antes de la diferenciación del amnios). En este caso el embarazo gemelar presenta 1 placenta, 1 corion (monocorial) y 2
amnios [biamniótico). Prácticamente el 70% de los univitelinos se desarrollan de esta forma.
Cuando la división se lleva a cabo entre el 7º y el 13er. día del desarrollo (luego de la formación de un amnios común), el
resultado es un embarazo gemelar univitelino con una placenta, monocorial y monoamniótico. (199-200 schwartz)
 4. ¿Qué patología debería sospechar en un embarazo gemelar monocorial?
Aparte de las complicaciones fetales de embarazos gemelares normales (mayor incidencia de prematurez, muerte fetal,
restricción del crecimiento intrauterino, malformaciones fetales) en los embarazos monocoriales donde ambos gemelos
comparten la misma placenta, la cual destina una porción de su masa para cada feto y contiene anastomosis vasculares
que comunican ambas circulaciones (pueden ser arteríoarteríales, venovenosas o arteriovenosas). Si la porción de
placenta que corresponde a cada gemelo es similar y si la hemodinamia resultante de las anastomosis entre ambos está
balanceada, el embarazo suele evolucionar sin complicaciones mayores. Cuando la porción de placenta de cada gemelo
es muy desigual, probablemente se producirá un crecimiento discordante, con restricción del crecimiento uterino (RCIU)
 de uno de ellos, lo que actualmente se denomina RCIU selectivo. Si el problema principal radica en una hemodinamia
desbalanceada de las anastomosis hacia uno de los gemelos, se producirá un síndrome transfundido-transfusor (STI).
La combinación de ambas "desigualdades", la territorialidad placentaria despareja y la hemodinamia de las anastomosis
entre los gemelos desbalanceadas, genera cuadros clínicos mixtos.
Otra característica de este tipo de placenta es la alta prevalencia de inserción marginal y velamentosa de cordón,
generalmente del feto con RCIU y/o del feto donante en el STT
Algunas de esas complicaciones están presentes desde el inicio del embarazo y muchas pueden ser detectadas durante
el primer trimestre. Otras se producen mayoritariamente durante, el segundo y tercer trimestre

Complicaciones presentes desde el inicio del embarazo Complicaciones que se desarrollan durante el embarazo

- Anomalías genéticas, cromosómicas y génicas (ambos - Muerte de un gemelo

gemelos suelen estar afectados): 1-2% - Síndrome de transfundido-transfusor (STT) (10 a 15% de los
- Anomalías multifactoriales: mayor riesgo de defectos del tubo monocoriales)
neural, cardiopatías, etc. (generalmente afecta a un solo - RCIU selectivo (10 a 15% de los monocoriales)
gemelo): 1-2% - Secuencia anemia-policitemia o TAPS (anemia-polycythemia
- Malformaciones exclusivas de los MC: sequence).
- Monoamnióticos (1 de cada 25.000 embarazos)
- Acárdico-acéfalo o TRAP (1 de cada 35.000 embarazos)
- Gemelos siameses (1 de cada 25.000 a 80.000 embarazos).
(Nassif 147-148)
El síndrome transfundido-transfusor. Uno de los fetos va a tener mayor vascularización (transfundido) que el
otro (transfusor).
La patología sospechada en un embarazo monocorial es el síndrome de transfundido-transfusor. Este mismo
se produce por un desequilibrio hemodinámico a través de las anastomosis hacia uno de los gemelos. En
consecuencia a esto, en el feto donante, se producirá un oligoamnios (BVM menor de 2 cm) por
hipovolemia. A su vez, la sobrecarga de volumen sanguíneo en el feto receptor, producirá un polihidramnios
(BVM mayor a 8 cm). (sacado guia de los chicos)

5. ¿Las visitas prenatales, en los embarazo gemelares, requieren alguna perioricidad distinta a un embarazo
simple? ¿De que parámetro depende?
Idealmente, todo embarazo múltiple debe ser clasificado de acuerdo con su corionicidad durante el primer trimestre. Es
ideal contar con una ecografía entre las 11 y 14 semanas en la cual se evalúen:
● Viabilidad
● Corionicidad
● Malformaciones mayores
● Medición de la translucencia nucal.
En el caso de los monocoriales se debe realizar el correspondiente asesoramiento y planificar el seguimiento ecográfico
para la detección temprana de posibles complicaciones Actualmente se recomienda que estos embarazos sean
controlados cada dos semanas a partir de las 16 semanas, con evaluación de crecimiento y de volumen de líquido
amniótico.
Se recomienda realizar una ecocardiografía durante el segundo trimestre Por su parte, el seguimiento de los embarazos
bico,iales es menos frecuente: se propone un control ecográfico cada 4-5 semanas y control semanal de la salud fetal a
partir de las 32-34 semanas Actualmente, también se realiza la medición de la longitud cervical entre las semanas 23-24
aproximadamente. Un valor menor de 25 mm incrementa el riesgo de parto pretérmino. La gran limitante, por ahora, es la
falta de intervenciones efectivas para prevenir la prematurez.
(Nassif)

Cuidados prenatales. En el control prenatal se instruirá a la embarazada sobre los síntomas precoces de
amenaza de parto prematuro (véase más adelante Parto prematuro). Se prescribirán los esfuerzos físicos y
se indicará reposo relativo en decúbito lateral izquierdo para mejorar el flujo uteroplacentario, lo que permite
aumentar el aporte de nutrientes al feto.
El control del incremento de peso de acuerdo con la semana de gestación que cursa es de fundamental
importancia, pues aumentos bruscos indican retención hídrica (peligro de desarrollar preeclampsia), en tanto
que la falta de ganancia ponderal se asocia con una mayor incidencia de recién nacidos pequeños para su
edad gestacional. Algunos autores recomiendan un consumo de energía mayor (300 kcal/día) que en los
embarazos únicos. Antes de las 30 semanas la prematuridad es la complicación de mayor riesgo; por tanto,
es conveniente realizar un examen vaginal en cada control para investigar modificaciones cervicales
(borramiento y dilatación) y verificar la contractilidad uterina. Se debe vigilar la tensión arterial y la presencia
de edemas que no desaparecen con el reposo. En cuanto a los exámenes complementarios, se hará
especial hincapié en la búsqueda de proteinuria y anemias. A partir de las 27 semanas comienza a aumentar
la probabilidad de desarrollar en ambos o en alguno de ellos un retardo en el crecimiento intrauterino.
Lamentablemente no puede evaluarse el crecimiento fetal a través de la altura uterina; por tal motivo es
necesario efectuar ecografías cada 2 a 4 semanas (dependiendo de la edad gestacional) midiendo
especialmente el perímetro abdominal del feto. Para favorecer el crecimiento fetal al llegar a las 28 semanas
de amenorrea, es conveniente indicar reposo absoluto hasta las 37 semanas, aun cuando no se presente
ninguna complicación. Se permitirá la movilización para los momentos de alimentación e higiene. (schwarcz
pdf 107).

Anomalías concomitantes en el caso de Olivia

1. Teniendo en cuenta la discordancia entre la EG por FUM y la EG por ecografía con uno de los gemelos. ¿En
qué diagnóstico piensa?

Pienso en el diagnóstico de Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).

2. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de oligoamnios?

Medición del líquido amniótico. Máxima columna vertical (MCV): Midiendo la máxima columna vertical, de líquido libre
de partes fetales y de cordón de manera vertical. Es normal cuando es superior a 2cm en todas las EG e inferior a
8cm por debajo de la semana 20. + Especifica → se utiliza para gestaciones de bajo riesgo, como herramienta de
screening.
Índice de líquido amniótico (ILA): Es el valor obtenido de la suma de las máximas columnas verticales de líquido de
los 4 cuadrantes libres de partes fetales. Los valores normales son e/ 5 y 25cm. + Sensible → Se utiliza para gestas
con patología asociada (restricción del crecimiento o gesta prolongada)

De la misma manera que para el diagnóstico de polihidramnios, el índice de líquido amniótico permite
reconocer ecográficamente un oligoamnios cuando el valor observado es inferior al percentilo 2,5 de la
curva patrón para la edad gestacional.

El volumen del líquido amniótico se puede evaluar en forma cualitativa o utilizando el llamado índice de
líquido amniótico (suma del bolsillo vertical de líquido amniótico de los cuatro cuadrantes en los que se
divide el abdomen). En el cuadro 8-3 (Moorse observan los valores descritos desde la semana 16 a la 42
de gestación. Cuando el valor observado es superior al percentil 97,5 de la curva patrón·correspondiente
a la edad gestacional, se confirma la presencia de hidramnios; otros utilizan un valor fijo mayor de 24 cm.
(guia de los chicos, lo sacaron del schwarcz pdf 124-125)
3. ¿Qué sugerencias y conclusiones pudo haber considerado el obstetra sumando las patologías halladas?

En este caso hay un embarazo múltiple monocorial, con sospecha de RCIU causado por el síndrome
transfundido-transfusor con posterior oligoamnios en el feto que presenta menor edad gestacional.
Actividad 2 → Taller grupo operativo.
1. Durante el encuentro del seminario se pedirá que los/las estudiantes expresen su postura con respecto a la
interpretación de los gráficos. Y que debatan si consideran que en ambos casos podría tratarse de un RCIU,
justificando la respuesta.

En el siguiente gráfico se evidencian 2 casos clínicos donde se muestra el percentilo de crecimiento fetal de acuerdo
a la EG.

a. Nombrar los factores de riesgo para RCIU en cada caso y como está el peso fetal de acuerdo a la EG.

La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es la insuficiente expresión del potencial genético de crecimiento
fetal. También llamado crecimiento intrauterina restringido (CIR). Se denomina Pequeño para la Edad Gestacional
(PEG) al feto con crecimiento fetal menor al esperado, determinado por un peso fetal estimado por debajo del
percentil 10 para su edad gestacional.

Los PEG tienen 3 tipos de patrones que responden a diferentes etiologías:

a. Fetos constitucionalmente pequeños: son el 60% de los PEG. No tienen ninguna patología.

b. Fetos pequeños por una insuficiencia placentaria: son el 25% de los PEG. Son los verdaderos fetos con un
crecimiento intrauterino restringido, el 50% de ellos se asocian con preeclampsia ya que comparten la fisiopatología
placentaria.

c. Fetos pequeños por una condición extrínseca a la placenta: son el 15% de los PEG. Este grupo incluye las
infecciones fetales, síndromes genéticos, cromosomopatías, malformaciones congénitas y secuelas de exposiciones
tóxicas.

FACTORES DE RIESGO

1. Historia previa de alteraciones del crecimiento fetal.

2. Antecedente de muerte perinatal.

3. Factores ambientales: tóxicos, alcohol, tabaco, drogas, radiación ionizante.

4. Infecciones.

5. Enfermedades maternas: trombofilias, enfermedades renales y vasculares, obesidad, diabetes, hipertensión

arterial. La detección de pacientes por factores de riesgo es muy pobre, ya que sólo el 30% de las pacientes con
RCIU tienen factores de riesgo. Las herramientas de predicción actuales incluyen la medición de peso y altura
materna, presión arterial, IP de las arterias uterinas y dosaje de PAPPA y Free BHCG en semana 11-14. ( sacado
texto cátedra
chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/Actualizacion_cons
enso_RCIU_FASGO_2017.pdf )

Factores de riesgo mayores:

● RCIU anterior ● Feto muerto anterior ● Preeclampsia en embarazo anterior ●
Desprendimiento de Placenta Normoinserta (DPPNI) en embarazo anterior ● Índice de
Pulsatilidad (IP) promedio de arterias uterinas en p > 95 para la edad gestacional.(12) 7 ●
Edad materna mayor a 40 años ● Tabaquista de más de 11 cigarrillos día ● Cocaína ●
Ejercicio vigoroso habitual ● Patologías preexistentes: Hipertensión crónica, Diabetes con
enfermedad vascular, Patología renal, trombofilias hereditarias y adquiridas, enfermedades
autoinmunes (LES, AR, etc.), TBC, Neumopatías, etc. ● Madre pequeña al nacer ●
Determinación de Papp-A en sangre materna con valor menor a 0.415 MoM ● Consumo de
alcohol en el embarazo.
Factores de riesgo menores:
● Edad materna menor a 16 años o entre 35 y 40 años ● Bajo nivel socioeconómico ●
Control prenatal insuficiente ● Técnicas de reproducción asistida ● Nuliparidad ● Índice de
Masa Corporal (IMC) menor a 20 o mayor a 30 ● Escaso incremento ponderal en el
embarazo (menos de 8 kg al término) ● Baja talla (menor a 1.50 m.) ● Tabaquista de 1 a 10
cigarrillos día ● Consumo de cafeína mayor a 300 mg día en tercer trimestre ● Antecedente
de ginecorragia en 1ra mitad del embarazo ● Estrés psico-físico ● Malnutrición (baja ingesta
de frutas previa al embarazo) ● Intervalo intergenésico menor a 6 meses o mayor a 5 años ●
Gemelaridad ● Anemia severa ● Infecciones víricas y parasitarias ● Malformaciones fetales
● Hipotiroidismo ● Exposición a teratógenos, fármacos y/o a contaminación del aire
(productos de la combustión de gasolinas, pesticidas, IECAS, anticonvulsivantes, etc.).

(sacado texto cátedra

chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.sarda.org.ar/images/GPC_RCIU_Maternidad_Sard
a_2019.pdf )

FALTA DECIR SI TIENEN BAJO PESO AL NACER, CONSIDERO QUE SI, PERO CONSULTO POR LAS DUDAS

b. ¿Habitualmente como se establece la sospecha clínica de RCIU?

El método clínico más utilizado es el cálculo de edad gestacional a partir de la fecha de última
menstruación (FUM). A los fines de minimizar el error se debe considerar la regularidad de los períodos
menstruales, los ciclos oligomenorreicos, lactancia, ingesta de anticonceptivos o por el simple olvido de la
FUM por parte de la paciente. La edad gestacional calculada por FUM debe ser correlacionada con la
primera ecografía realizada por la mujer embarazada. La longitud cráneo caudal (LCC) del primer
trimestre es el método más exacto para establecer la edad cronológica de la gestación.
Si la ecografía es realizada hasta la semana 14 y la LCC es menor a 84 mm, el margen de error se
considera de +/- 5 a 7 días. En segundo trimestre, de 14.1 a 20 semanas, la medición que ofrece similar
precisión a la LCC del primer trimestre, es el DBP, con un margen de error de 1.3 semanas ó 7-10 días.
Por otra parte, la biometría por ultrasonido entre las semanas 20 y 24 tiene margen de error de 10-14
días, utilizándose el DBP o la longitud del fémur como parámetros biométricos para cálculo de edad
gestacional. Cuando la edad gestacional es superior a 24 semanas y la FUM es conocida, se toma el
fémur como parámetro de medición y se le asigna un margen de error de +/- 3 semanas. Si la FUM no es
conocida, se establece la edad gestacional por fémur directamente. Si la diferencia en días excede este
rango, en cualquiera de los casos, la FUM se considera incierta, y se toma como edad gestacional, la
aportada por la ecografía más precoz.

Se recomienda la identificación de las mujeres con factores de riesgo en cada consulta para poder
discriminar a aquellas que lo tengan incrementado. La predicción o valor predictivo positivo (VPP) de
RCIU a través de la detección de factores de riesgo en Historia Clínica es de sólo el 30%.
El hallazgo clínico clave para sospechar la presencia de una restricción del crecimiento, es una altura
uterina menor a la esperada según el percentil para la edad gestacional. La misma debe registrarse en
todas las consultas desde la semana 24 en adelante. Si se sospecha de RCIU, la medición de la altura
uterina siempre debe ser complementada con biometría ecográfica.
Cuando los valores de incremento de peso materno (utilizando como punto inicial el peso previo al
embarazo) son inferiores a los que se consideran normales para esa población, hay riesgo para RCIU. Si
se combina este método con la medición de la altura uterina, se incrementa la sensibilidad de los mismos
(75 %).

c. DEBATE: Deberán expresar si están de acuerdo en que en las pacientes de ambas curvas el crecimiento
fetal podría corresponder a RCIU. En cada caso justifiquen la respuesta. En el encuentro del seminario
haremos el debate. Piensen y tengan formada una postura.

Se abre el debate: necesitamos como mínimo dos mediciones para determinar si hay RCIT. La tabla dos
nos indica que está debajo del percentil 10, esto nos indica que hay que seguir el embarazo más de
cerca, pero no quiere decir directamente embarazo patológico. (En la guia los chicos pusieron esto, pero
luego podemos debatirlo entre nosotras)

∙ Grupo A favor

∙ Grupo En contra

2. Con el siguiente gráfico establecer a que puede deberse ese tipo de crecimiento. ¿Con que estudios
complementarios podría establecer diagnóstico diferencial?
En la tabla A podemos observar que no hubo crecimiento intrauterino desde la semana 16 hasta la
semana 28, se confirma con ecografía. En la tabla B el crecimiento intrauterino tiene un crecimiento
progresivo, por estar debajo del percentil se lo debe controlar, hay que averiguar la talla de la madre y del
padre. Preguntar en ambos casos antecedentes de RCIU, y peso al nacer de embarazos anteriores.

Actividad 3 → Caso Aurora - Polihidramnios

Aurora tiene 35 años, G2P1. Consulta cursando una gestación de 24 sem por FUM cierta. Durante la consulta se
obtiene la siguiente valoración: TA 120/90 mmHg. FC 88, Talla 1,67 mts. Peso 85 kg, LCF + 148, clínicamente está
bien. Respecto al último control de hace 2 meses, aumentó 5 kg de peso. Refiere que esta visita la pone un poco
nerviosa porque en su embarazo anterior, a esta EG le solicitaron estudios y le diagnosticaron polihidramnios.

1. ¿Qué estudios debería solicitar a esta EG?

Está asociado a algunos factores: fetales y maternos
Factores fetales. Embarazos múltiples, sobre todo en embarazos dobles monocigóticos; anencefalia y
espina bífida (en la que el líquido cefalorraquídeo filtrante contribuiría a aumentar el volumen del
compartimiento amniótico); lesiones hipofisarias e hipotalámicas (que al actuar sobre la producción de
hormona antidiurética modificarían la función renal fetal con aumento de la excreción de orina); atresia de
esófago y duodeno (que imposibilita la reabsorción intestinal del líquido amniótico) (Abramovich, 1970),
hydrops fetalis por inmunización Rh, o hydrops no inmune y slfilis congénita.
2) Factores maternos: diabetes.

Ante toda sospecha de polihidramnios se deberá realizar un estudio ecográfico que permitirá
confirmar el diagnóstico y pesquisar la presencia de gemelares o de malformaciones fetales.
Examen físico: abdomen más aumentado de tamaño que lo normal, la piel con muchas grietas y edema
suprapúbico. palpación (útero muy voluminoso, sobredistendido y fluctuante, contenido uterino es difícil
de palpar, pero hay sensación de peloteo muy manifiesto simple y doble (signo del témpano) y onda
líquida. Tacto el segmento inferior se percibe muy ampliado; a través de los fondos de saco vaginales
se puede provocar fácilmente el peloteo fetal. El cuello es largo pero dehiscente y, si la mujer tiene
dolores, se puede creer erróneamente que está en trabajo de parto. La auscultación fetal es débil o
negativa aun con el feto vivo.

2. ¿Con alguno de los estudios podría establecer probable causa de polihidramnios?

RESPONDIDA ARRIBA CREO

Actividad 3→ Sesión de discusión – Vía de culminación

Realizaremos una sesión de discusión. En base a la bibliografía recomendada: ¿cuál sería la vía de culminación más
adecuada para cada patología? Es necesario que resuelvan este interrogante y en el encuentro de seminario lo
discutiremos para completar la actividad.

PARTO VS CESÁREA
∙ Embarazo gemelar (parto)

∙ Polihidramnios (parto)

∙ RCIU (ambos, depende)

∙ Oligoamnios (cesárea)

∙ Embarazo prolongado (cesárea)

Todos los casos dependen de las condiciones obstétricas y condiciones fetales