Gastr Latinoam 2006; Vol 17, Nº 2: 256-259

MÓDULO 7: MISCELÁNEO I

Indicaciones de la biopsia hepática
Javier Brahm B.(1) INDICATIONS OF LIVER BIOPSY A pesar de que la biopsia hepática (BH) fue realizada por primera vez por Ehrlich en 1883, fue a partir de Menghini el año 1958 con su técnica llamada “biopsia hepática en un segundo”, en que este procedimiento llegó a ser ampliamente utilizado. Sin embargo, en los últimos años, la mejor comprensión de las enfermedades hepáticas, la aparición de nuevas entidades clínicas y las nuevas técnicas de imágenes del hígado, han hecho que la indicación de la BH haya cambiado considerablemente. Mientras en el pasado, ésta se realizaba fundamentalmente como investigación inicial en el estudio de las enfermedades hepáticas de etiología desconocida, hoy en día su indicación más común es determinar el estadio de las hepatitis crónicas que siguen al diagnóstico serológico. En este sentido, el rol de la BH ha cambiado de ser una herramienta diagnóstica, a una herramienta pronóstica, logrando la medición histológica de la inflamación y de la fibrosis, como guía de la terapia. Las otras indicaciones comunes de la BH en la actualidad, incluyen la esteatohepatitis no alcohólica, reacciones a drogas, alteraciones biliares, hemocromatosis y otras enfermedades metabólicas, cirrosis de etiología no aclarada y tumores. Existen diferentes aproximaciones para obtener tejido hepático, ya sea percutáneo, transyugular, laparoscópico e intraoperatorio, cada uno de los cuales tiene ventajas y desventajas. La vía percutánea se ha mantenido como la técnica habitual, y forma parte del entrenamiento y práctica de todos los residentes de gastroenterología. A pesar que las biopsias percutáneas o transyugulares son adecuadas para obtener tejido en enfermedades hepáticas difusas, las biopsias guiadas por imágenes son necesarias para lesiones focales.
(1)

Las agujas percutáneas de la BH han sido clasificadas en agujas por succión (Menghini, Klatskin, Jamshidi), agujas por corte (VimSilverman, TRU-CUT) y agujas que cortan con un mecanismo de gatillo. Indicaciones El examen histológico es esencial en la actualidad para la evaluación de los pacientes con enfermedades hepáticas, particularmente aquellos con persistente e inexplicada alteración de la función hepática. En la práctica clínica, las indicaciones de la BH son muchas y han evolucionado fundamentalmente con los distintos y mejores tratamientos de las enfermedades hepáticas crónicas y la mayor sobrevida de los trasplantados de hígado. Sin embargo, con el avance de los métodos diagnósticos serológicos de las hepatitis virales y patologías autoinmunes, y de los estudios genéticos a través del laboratorio, el rol de la BH en ciertas situaciones clínicas podría ser controversial (Tablas 1 y 2). Hepatitis crónica por virus C Aunque en la actualidad se propone no biopsiar pacientes con hepatitis crónica por virus C genotipo 1 y con enzimas normales, estudios recientes han sugerido que esta práctica debería ser reevaluada. En general, la BH se recomienda inmediatamente previo al tratamiento de todas las hepatitis crónicas por virus C, para determinar si la terapia es necesaria e intentar precisar su pronóstico. La ausencia de fibrosis en puente o de cirrosis en estos casos, es un adecuado predictor de respuesta. Además, la BH puede detectar otras enfer-

Sección de Gastroenterología, Hospital Clínico Universidad de Chile.

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Condiciones que no necesariamente requieren una biopsia hepática . entre otros.Determinación del grado (“grading”) y estado (“staging”) de enfermedades hepáticas crónicas . cuya única manera de conocer es a través de la evaluación histológica. la BH aún provee una información útil. En forma excepcional.Hepatocarcinoma o metástasis hepáticas características . especialmente en las etapas precoces de la enfermedad o del screening familiar. Indicaciones habituales de biopsia hepática . puede hacerse una cuantificación del hierro tisular. La BH revelará además de la magnitud de la hemosiderosis. Cirrosis biliar primaria En la mayoría de estos pacientes. la severidad de fibrosis.Síndrome de Budd-Chiari . fundamentalmente relacionado a los problemas metabólicos y a la mayor obesidad. en cuyos casos la BH es esencial para establecer el diagnóstico. La pericolangitis y/o fibrosis concéntrica (“piel de cebolla”). inflamación lobular y fibrosis. Colangitis esclerosante primaria El rol de la BH en colangitis esclerosante primaria es controversial. Hemocromatosis hereditaria Aunque los estudios de las mutaciones genéticas forman parte del estudio de los enfermos con hemosiderosis. una pequeña proporción de enfermos con enfermedad hepática colestásica con colangiografías normales puede tener la denominada colangitis esclerosante primaria de pequeño conducto.INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA Tabla 1.Confirmación del diagnóstico de enfermedades hepáticas crónicas .Esteatosis hepática sin predictores de esteatohepatitis . Fierro • Cultivo de microorganismos • Otros Tabla 2. injuria hepato-celular.Hepatitis aguda viral .Rutinariamente en todos los pacientes con infección crónica viral B y C medades y/o hallazgos concomitantes. Enfermedad hepática por grasa no alcohólica La incidencia y prevalencia de la esteatohepatitis continúa aumentando en el mundo desarrollado. que puedan influir en el tratamiento y el pronóstico. El rol de la BH al evaluar estos pacientes también ha cambiado.Elevación inexplicada de transaminasas (TGO/TGP) . así como sus criterios diagnósticos.Ciertas lesiones focales hepáticas (Hemangioma cavernoso) .Determinación de la etiología de neoplasias hepáticas .Evaluación de trasplantes hepáticos . que tiene implicancia en el manejo de esta enfermedad.Colangitis esclerosante primaria con colangiografía característica . como la sobrecarga de hierro y el grado de esteatosis hepática.Investigaciones especiales • Análisis químico: Cobre.Cirrosis biliar primaria típica (AMA positivo) . se identifican aproximadamente en 40 a 50% de los casos y en los otros sólo hay alteraciones inespecíficas. De acuerdo a las recientes recomendaciones de la AASLD. la BH está indicada en enfermos mayores de 45 años con saturación de transferrina mayor de 45% y con ferritina mayor de 1. en estos casos los hallazgos pueden incluir esteatosis. El “arrosariamiento” del conducto biliar en el examen colangiográfico es el hallazgo fundamental en la actualidad. el diagnóstico se basa en criterios clínicos y marca257 . En el manejo de los enfermos con hemo- cromatosis.000 ug/L o con transaminasas elevadas. Por otra parte.

sino que es útil en determinar el estado de la enfermedad (hígado graso. Conclusión La indicación para efectuar una BH ha cambiado en la última década. la BH aparte de confirmar el diagnóstico permite su etapificación y demostrar lesiones agregadas y/o concomitancia de otras enfermedades inmunológicas (síndromes de sobreposición). Otras enfermedades La BH continúa teniendo un rol muy importante en la evaluación de rechazo en el trasplante hepático. La histología incluye hepatitis de interfase. BRAHM B. Las indicaciones más frecuentes han sido daño hepático crónico necroinflamatorio en 47%. Ocasionalmente estas pueden ser realizadas en forma ambulatoria. debería ser capaz de comprender y cooperar con las instrucciones del operador. el diagnóstico definitivo de hepatitis autoinmune no solamente requiere la exclusión de otras causas de enfermedad hepática crónica.7% y esteatosis/esteatohepatitis en 3. hepatitis alcohólica. Contraindicaciones de la biopsia hepática . tumor hepático en 22.2% de los casos. el paciente que va a ser sometido a una BH. En nuestro grupo.000 / mm3 • Tiempo sangría > 10 min • Historia de sangrado previo inexplicado . Enfermedad hepática alcohólica La histopatología del daño hepático por alcohol muestra considerable sobreposición con esteatohepatitis no alcohólica y puede ser incluso indiferenciable. enfermedad necroinflamatoria aguda en 5. la biopsia no solamente confirma el diagnóstico. Hepatitis autoinmune De acuerdo a los consensos internacionales.2%. Sin embargo.Sospecha de quiste hidatídico . colestasis crónica en 11. cirrosis) y excluir otras enfermedades concomitantes. Los hallazgos histológicos tienen especificidad diagnóstica de aproximadamente 80% y un valor predictivo alrededor de 68%. La BH además. hepato-toxicidad por drogas y en pacientes con transaminasas elevadas de etiología no precisada y con masas hepáticas. Los nuevos avan- Tabla 3. donde deben tomarse decisiones terapéuticas.Ascitis moderada o severa . Contraindicaciones Como con muchos otros procedimientos.4%. juega un rol importante para monitorizar la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad. investigación de enfermeda258 des metabólicas y congénitas.Obstrucción biliar severa .Paciente no cooperador . realizamos en la actualidad aproximadamente 25-35 BH mensualmente (300-420 anualmente). Sin embargo.No disponer de evaluación radiológica previa del hígado . Por otra parte. hepatotoxicidad en 3.Alteración de coagulación/riesgo de sangrado: • Protrombina > 4 sec prolongado • Plaquetas < 50. dores de colestasis y serológicos. infiltrados plasmocitarios y desarrollo de rosetas. pero requieren de las condiciones adecuadas (Tabla 3). puede ser de importancia práctica determinar si una hepatitis alcohólica está ocurriendo en un paciente con o sin daño hepático previo y si tiene o no indicación de tratamiento médico. en paciente con historia de abuso de alcohol. sino también tiene algunos hechos característicos en la BH. el diagnóstico de enfermedad hepática por alcohol se establece más rápidamente por una BH en aquellos pacientes que se presentan con una descompensación aguda.J. Los marcadores serológicos y los hallazgos de la BH son complementarios en el diagnóstico y en el manejo de estos enfermos.Sospecha de tumores vasculares . manteniéndose este número relativamente estable en los últimos 5 años. Así.4%.

Neuschwander-Tetri B.Muir A.Orellana I. how. Sheth S. Sin embargo. 6. Controversies in liver biopsy: Who. Con un riesgo bajo de complicaciones. Smok G. et al. Thistle J.Bravo A. Liver biopsy 2005: When and how? Cleve Clin J Med 2005. Silas A.. están cada vez más al alcance de los médicos clínicos. 10. en la mayoría de los enfermos adecuadamente seleccionados. 2. inmunológicos. McGill D.. 5. Curr Gastroenterol Rep 2004.cl Fono 9788350 – Fax 9788349 259 . 95: 3206-10. J Clin Gastroenterol 2005. 9. why?. Biopsia Hepática: Indicaciones. Poniachik J. Benavente D. et al. 133: 1311-6. Rev Méd Chile 2005.. Caldwell S. cambiar el manejo terapéutico entre 12 y 18% y la frecuencia de monitorización hepática en 36% de los pacientes.. 4... la evaluación histológica del hígado continúa siendo muy importante.Grant A. Bibliografía 1. Liver biopsy: evolving role in the new millennium. 6: 30-6.. 72: 199-201. GUT 1999. Jain D.Friedman L.. Chopra S.Siegel C. Distintos estudios sugieren que la BH puede cambiar el diagnóstico clínico entre 8 y 10% de los casos. 35: 86-8. Correspondencia a: Javier Brahm Barril Santos Dumont 999 – Independencia jbrahm@redclinicauchile.INDICACIONES DE LA BIOPSIA HEPÁTICA ces radiológicos. Neuberger J. 344: 495-500. when. N Engl J Med 2001.Sorbi D. Non alcoholic steatohepatitis summary of an AASLD single topic conference. resultados y complicaciones en 349 procedimientos. British Society of Gastroenterology. A survey of current liver biopsy practice patterns.. Boyer J. 7. Gastr Latinoam 1998. where. 39: 603-10. van Leeuwen D. An assessment of the role of liver biopsies in asymptomatic patients with chronic liver test abnormalities. la BH es en la actualidad segura como un procedimiento habitual (incluso en enfermos con hospitalizaciones transitorias). Caldwell C. 3. 35: 1202-19. 8. Suriawinata A. Am J Gastroenterol 2000. Liver Biopsy. 9: 145-9.. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice. Hepatitis crónica por Virus C: factores asociados a la severidad del daño histológico. 45 (Suppl 4): IV 111. Seela S.Sheela H. Hepatology 2003.Mancilla C. bioquímicos y marcadores genéticos. Smok G. J Clin Gastroenterol 2002. Trotter J.

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