EMBARAZO

MLTIPLE
INTERNA TAMARA LVAREZ VLIZ
INTERNADO GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
JULIO 2014
Aumento manteni do por
fer ti l i zaci n asi sti da.

Gemel ar: 1/100 NV
Tri pl es: 1/7000- 8000 NV
Cudrupl es: 1/600000 NV

En el embarazo gemel ar sol o
l a mi tad nacen fetos vi abl es.

Emb. Gemel ar debe ser
consi derada de al to ri esgo.
EPIDEMIOLOGIA
Segundo tri mestre AU mayor que l a esperada.
Dg de cer teza ul trasonograf a.

Dg. Di ferenci al :
- Embarazo de mayor edad
- Macrosoma fetal
- PHA
- Tu abdominal
DIAGNSTICO
Cigosidad:
- Dicigotos
- Monocigotos

Corionicidad:
- Bicoriales
- Monocoriales


CLASIFICACIN
CLASIFICACIN

11 Y 14 semanas con 100 % de sensibilidad
Los signos ecogrficos son:

- Lugar de placentacin
- Signo de Lambda/T


DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD
MATERNO :
- Igual que gestacin nica hasta semana 22- 24
- Se debe hacer ecografa TV y medir cr vix para categorizar en
torno al riesgo

FETAL:
- Depende de la corionicidad
CONTROL DEL EMBARAZO MULTIPLE
COMPLICACIONES
EMBARAZO MLTIPLE
Restriccin del Crecimiento Intrauterino (RCIU)
Gemelos Discordantes - Restriccin Selectiva
bito de un Gemelo
Sndrome de Transfusin Feto- Fetal (STFF)
Secuencia TRAP
Gemelos Fusionados o Siameses
Caso particular: gemelos monoamniticos
COMPLICACIONES
Los gemel ares ti enen una i nci denci a mayor de restri cci n de creci mi ento
fetal ( RCF) .

Esti maci n de peso ecogrfi co menor al percenti l 10 para l a EG.

RN PEG:
27% en gemelos.
46% en triples.

Aunque al gunos autores consi der an esta restri cci n como fi si ol gi ca, l os
gemel os PEG al nacer ti enen el mi smo ri esgo peri natal que l os ni os de
embarazos ni cos con esta condi ci n.

RESTRICCIN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO (RCIU)
1
Di scordanci a de creci mi ento:
Se refiere a una diferencia manifiesta de peso entre los gemelos.

Diferencia de peso entre los fetos, mayor al 25% en base al peso del gemelo
ms grande.

Incidencia: 10-12% independiente de la corionicidad.

Puede ocurrir tanto en los bicoriales como en los monocoriales.

Pronstico depende de la corionicidad.

Siempre es ms grave cuando ocurre en los monocoriales.



GEMELOS DISCORDANTES
RESTRICCIN SELECTIVA
2
RCF sel ecti va:
Diferencia de peso entre ambos fetos, mayor al 25% del peso del gemelo
ms grande, en presencia de un feto pequeo menor al percentil 10 o algn
otro criterio para RCF.

Ocurre en un 12% de los gemelos.

ORIGEN: insuficiencia placentaria de mayor proporcin, o exclusiva, para uno
de los gemelos.

Diagnostico diferencial:
STFF
Aneuploida
Malformaciones congnitas
Infecciones
GEMELOS DISCORDANTES
RESTRICCIN SELECTIVA
2
FI SI OPATOLOG A:
Existe una anastomosis arterio-arterial que hace que uno de los fetos se
convierta en el receptor de la sangre de su hermano y a consecuencia de
esto desarrolle una disfuncin del crecimiento fetal.

La diferencia entre la restriccin selectiva y el STFF es que en los fetos
discordantes existe equilibrio entre los dos sistemas de circulacin fetal.

La alteracin de este equilibrio se produce en caso de que uno de los dos
fetos se muera.
GEMELOS DISCORDANTES
RESTRICCIN SELECTIVA
2
Gemelos
bicoriales
discordantes
Gemelos
monocoriales
discordantes
Se recomienda la exclusin de
aneuploida e infecciones
congnitas, independiente de
la corionicidad.
AMNIOCENTESIS
til para estudiar el cariotipo
fetal e investigar infecciones
segn la sospecha clnica.
ECO
Evaluacin detallada de la
anatoma fetal permitir
descartar malformaciones
mayores.
MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGN LA CORIONICIDAD
1. GEMELOS BI CORI ALES DI SCORDANTES:
El gemelo con RCF se maneja como en los emb.
nicos.
Corresponde a una causa importante de PP.
Vigilancia fetal
1. Evaluacin del crecimiento
2. Perfil biofsico
3. Velocimetra Doppler

Disfuncin tero-placentaria se asocia a una
secuencia de cambios en el PBF y Doppler que
sugiere un deterioro progresivo del gemelo
afectado.


MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGN LA CORIONICIDAD
Se debe considerar la administracin de corticoides y pruebas de madurez
pulmonar fetal si se contempla una interrupcin temprana.
2. GEMELOS MONOCORI ALES DI SCORDANTES:
En primer lugar se debe excluir el diagnstico de STFF, ya que su pronstico
y tratamiento son muy diferentes.

El riesgo de secuelas neurolgicas est aumentado en el feto ms pequeo
dado por las complicaciones asociadas a la prematurez o a la RCF.

MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGN LA CORIONICIDAD
Pueden exi sti r consecuenci as por l a muer te de un feto y esto puede
aumentar el ri esgo de que el feto que sobr evi ve quede con al teraci ones
neurol gi cas.

Al mor i r el feto chi co, el feto grande ti ene que hacer se cargo de toda l a
ci rcul aci n pl acentari a ( asumi endo que son monocori al es) .

Esto conl l eva a hi potensi n sever a en el feto que sobr evi ve, con 25% de
ri esgo de quedar con secuel as.
Aumenta el riesgo de parlisis cerebral y alteraciones cognitivas.

MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGN LA CORIONICIDAD
An no es posi bl e predeci r l a muer te de uno de l os fetos cuando exi ste
restri cci n sel ecti va de uno de el l os.

No exi sten estudi os que muestren cmo sospechar l a muer te de uno de l os
fetos y peor an, qu hacer posteri ormente con el feto que queda vi vo ( al to
ri esgo de i nsufi ci enci a cardi aca) .

RBNE y PBF:
Impresionan actualmente como los mejores mtodos disponibles para
evaluar el bienestar fetal.
Aunque el bito de uno de los gemelos puede ocurrir inesperadamente, a
pesar de un RBNE y PBF normales.
MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGN LA CORIONICIDAD
En general , frente a l a confi r maci n de una RCF sel ecti va, se debe i ndi car
l a i nterr upci n el ecti va a l as 32 semanas, l uego de l a admi ni straci n de
cor ti coi des o confi rmaci n de madurez pul monar.

Exi sten 3 categor as segn Gratacos:
1. Flujos diastlico presente en arteria umbilical
1. Manejo expectante.
2. Seguimiento con doppler cada 1-2 sem.
3. Interrupcin electiva 34-35 sem.
2. Flujo diastlico ausente o reverso constante en arteria umbilical
1. Interrupcin electiva a las 32 semanas
2. General mente hay un deterioro del feto con RCF antes.
3. Monitoreo diario.
4. Interrupcin frente a DV (ducto venoso) alterado (onda a ausente o reversa)
3. Flujo diastlico ausente o reverso intermitente
1. Alto riesgo de muerte inesperada y dao neurolgico.
2. Si se mantiene estable se podra interrumpir a las 32-34 sem.
3. Conversar con los padres manejo expectante v/s manejo activo
MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGN LA CORIONICIDAD
3. GEMELOS DE CORI ONI CI DAD DESCONOCI DA:

1. Examen de ADN mediante amniocentesis:
Descartar la monocorionicidad si los gemelos resultan genticamente
diferentes.

2. Bsqueda ultrasonogrfica de anastomosis vasculares:
Onda caracterstica bidireccional permite confirmar la monocorionicidad
con un 100% de confianza.

Si no es posible determinar la corionicidad se debe manejar el embarazo
como si fuera monocorial.
MANEJO DE GEMELOS DISCORDANTES
SEGN LA CORIONICIDAD
Los fetos en embarazos gemel ares ti enen mayor pr obabi l i dad de fal l ecer i n
tero que l os fetos en embarazos ni cos.

Di agnsti co:
Cuando los remanentes fetales son claramente identificables o cuando un
examen ultrasonogrfico ulterior confirma el bito o la desaparicin de uno
de los fetos previamente conocido.

Frecuenci a:
1 T embarazo 20-85%.
3 T embarazo 0.5-6.8% (gemelos) y 4-17% (triples).

Causas ml ti pl es:
Iguales a las de un embarazo nico
Malformaciones congnitas, aneuploidas, insuficienci a placentari a, anomalas del
cordn umbilical, DPPNI y patologas maternas.
Propias de la corionicidad:
STFF, TRAP y los gemelos MA.
BITO DE UN GEMELO
3
Gemel os Bi cor i al es:
Cada uno tiene su placenta, por
lo que si existe bito de un
gemelo, la muerte de ste no
afecta al otro.

Casos espordicos:
El feto muerto puede produci r un
estado de CID crnico por
liberacin de restos
trofoblsticos.
Slo puede aparecer en fetos de >
20 sem, y despus de 4 sem de
que se produce l a muerte de uno
de los fetos.

Embarazos > 34 sem
interrumpir el embarazo.
Gemel os Monocor i al es:
Riesgo significativamente mayor.

Muerte de un gemelo:
Genera un cortocircuito
sobrecarga de volumen.
Todo el territorio vascular queda a
cargo del feto sobrevi vi ente (40%
de mortalidad).
Hipotensin explica el porcentaj e
importante de dao neurolgico.
Hipovol emi a y anemi a: i mpli can
bradicardi a y bito del gemelo.

Gemelo sobreviviente:
Mortalidad de 25%
dao neurolgico de 30%
BITO DE UN GEMELO
3
Patol og a excl usi va de gemel os monocor i al es
( pri nci pal mente de l os bi amni ti cos) .

Frecuenci a de 10- 15%.

Debuta pri nci pal mente en el segundo
tri mestre.

Mor tal i dad:
100% antes de las 22 sem.
80% entre las 22 y las 26 sem.

Despus de l as 26 sem es muy raro pensar
en otro di agnsti co ( RCF sel ecti vo) .

Secuel as:
En el 30-40% de los sobrevivientes.
SNDROME DE TRANSFUSIN
FETO- FETAL (STFF)
4
FI SI OPATOLOG A:

Normalmente existen comunicaciones vasculares en un 95% de la
placentacin monocorial, con transfusin bidireccional equilibrada. En este
contexto no existe disfuncin vascular que los exponga al riesgo.

Anastomosis:
Superficial es:
Arterio-arteriales (AA)
Venovenosas (VV)
Profundas:
Arterio-venosas (AV) anastomosis de tipo funcional.
Importante para el desarrollo de STFF, donde un cotiledn compartido es
perfundi do por una arteri a procedente de uno de los fetos, pero drenado por
una vena del feto contralateral .
SNDROME DE TRANSFUSIN
FETO- FETAL (STFF)
4
Desequilibrio en la
transfusin crnica.
Uno de los fetos se
transforma en
donante y el otro en
receptor.
Evento inicial
Alteraciones HDM.
Secrecin de sustancias
vasoactivas.
Cambios en la
regulacin del balance
hdrico.
Circulo vicioso
F donante riones.
F receptor corazn.
Provocando dao
histolgico
SNDROME DE TRANSFUSIN
FETO- FETAL (STFF)
4
Cri teri os Di agnsti cos:
1. Dg de corionicidad < 16 sem: tiene que ser un embarazo monocorial.
2. Dg de la enf. entre las 16 y 26 sem. Sobre las 26 sem tambin puede
desarrollarse, pero su evolucin es ms benigna y el soporte neonatal
mejora el pronstico.
SNDROME DE TRANSFUSIN
FETO- FETAL (STFF)
FETO DONANTE
Ol i gohi droamni os:
Bolsillo LA < 2 cm.
Ausenci a de i magen vesi cal :
Vejiga colapsada.

FETO RECEPTOR
Pol i hi droamni os:
Bolsillo LA > 8 cm hasta las 20
sem.
Bolsillo LA > 10 cm hasta las 26
sem.
Vej i ga di stendi da.

4
SNDROME DE TRANSFUSIN
FETO- FETAL (STFF)
SIEMPRE FIJARSE EN LA VEJIGA Y EL LIQUIDO AMNIOTICO PARA
HACER EL DIAGNSTICO
4
C
L
A
S
I
F
I
C
A
C
I

N

D
E


Q
U
I
N
T
E
R
O

Tipo I
OHA del donante y PHA del receptor.
Pero el feto donante tiene vejiga presente.
Doppler normal.

Tipo II
OHA del donante y PHA del receptor.
Vejiga del donante vaca.
Doppler normal.

Tipo III
OHA del donante y PHA del receptor.
Vejiga vaca.
Doppler alterado
Flujo diastlico de AU reverso o ausente.
Ductus venoso con onda a reversa.
Flujo pulstil de arteria umbilical.

Tipo IV
Hidrops fetal en uno de los dos gemelos.

Tipo V
Muerte de uno de los dos gemelos.
Tcni ca de l a Fetoscop a Lser:
1. Se i dentifica con el amnioscopi o
dnde estn l as comunicaciones
vascul ares y se hace un mapa
placentario.

2. Se identifi can l as regiones con
anastomosi s, y se coagulan l as
anastomosi s en el ecuador
vascular.

OBJETIVO:
Lograr que l a pl acenta pi erda sus
conexiones entre los 2 territorios
fetales y se desarroll en
tericamente 2 placentas.

3. Luego se reali za el amniodrenaj e
hasta dej ar el feto receptor con
lquido amnitico normal.
SNDROME DE TRANSFUSIN
FETO- FETAL (STFF)
4
SNDROME DE TRANSFUSIN
FETO- FETAL (STFF)
4
Evol uci n i deal post
fetoscop a l ser:
Receptor:
Normal izacin de
tamao vesical .
Si n reacumul acin de
lquido amnitico.
Donante:
Aparicin de i magen
vesical .
Aumento de l quido
amnitico.
SNDROME DE TRANSFUSIN
FETO- FETAL (STFF)
4
SECUENCIA TRAP
Secuenci a TRAP o per fusi n ar teri al retrgrada en gemel os, tambi n
conoci da como gemel o acardi o.

Frecuenci a:
1/40.000 embarazos
1% gemelos monocoriales
1/3 monocorial -monoamnitico
2/3 monocorial -biamnitico

Pese a su baj a i nci denci a son de muy mal pronsti co.

Mor tal i dad:
Disminuy durante los ltimos 10 aos del 80% al 30% gracias al avance de
la terapia fetal.
5
Un feto normal (llamado gemelo bomba) perfunde
al otro (llamado gemelo acardio: no tiene cabeza
ni corazn) por una gran anastomosis placentaria
arterio-arterial, entregndole sangre pobremente
oxigenada desde los inicios de la gestacin.
Impidiendo su desarrollo
adecuado, especialmente
del hemicuerpo superior.
FI SI OPATOLOG A:
SECUENCIA TRAP
5
SECUENCIA TRAP
El gemelo bomba debe
perfundirse a s mismo y
adems al acardio, que
sobrevive gracias a ello.
Esto le genera al gemelo
bomba, por aumento
mantenido del gasto
cardiaco, ICC, con hidrops
fetal y PHA.
Lo que suele finalizar en
PP y bito del feto
bomba.
Existe un amplio espectro de formas de presentacin del gemelo acardio.
5
DI AGNSTI CO:
Se efecta mediante la ecografa.
Visin de un feto con anatoma normal y biometra acorde desde etapas
tempranas de la gestacin, acompaado de otro feto severamente
malformado en el que habitualmente se reconocen extremidades
inferiores; y en el polo superior suelen observarse mltiples imgenes
qusticas, pero es difcil reconocer la cabeza o el corazn.

La evol uci n espontnea de l a patol og a repor ta un 59% de sobrevi da del
gemel o bomba, con una tasa cercana al 80% de par to prematuro.
SECUENCIA TRAP
5
DI AGNSTI CO DI FERENCI AL:
Gemelos discordantes con
malformacin (anencefalia) de
un gemelo.
Aborto retenido de un gemelo.
TRATAMI ENTO:
Factores pronsticos
compromiso hemodinmico del
feto bomba, la relacin de
tamao entre ambos gemelos y
el crecimiento progresivo del
gemelo acardio.

SECUENCIA TRAP
Formas de tratamiento
Oclusin del cordn umbilical del gemelo acardio (por
ecografa o visin directa por fetoscopa).
Oclusin intrafetal del vaso principal del gemelo acardio, que
incluye ablacin por radiofrecuencia, alcoholizacin del vaso,
uso de lser intersticial y coagulacin con monopolar.
SECUENCIA TRAP
Gemel os monoci gotos cuya di vi si n ocurre l uego del duodci mo d a
postfecundaci n, y ocurre de manera i ncompl eta.

Frecuenci a:
1/50.000 partos.

Di agnsti co prenatal :
Se sospecha a contar de las 10 sem.
Visin de gemelos que no se separan.
Gemelos que en exm. seriados no cambian de posicin uno respecto del
otro y con las cabezas en hiperextensin.
En algunos casos se reporta el hallazgo de cordn umbilical con ms de 3
vasos.
GEMELOS FUSIONADOS
O SIAMESES
6
Los gemel os fusi onados se
cl asi fi can segn el si ti o dnde se
unen:
Toracpagos (75%)
Onfalpagos
Pigpagos (20%)
Isquipagos (5%)
Cranipagos (1%)

Pronsti co en general es muy
mal o.

Mor tal i dad:
Llegar a un 80%.
Ya sea en vida fetal, neonatal o
por complicaciones
postoperatorias.
GEMELOS FUSIONADOS
O SIAMESES
6
1% de l os monoci gotos.

Mor tal i dad peri natal :
500/1.000 nacidos vivos.
A consecuencias de una elevada tasa de parto prematuro, malformaciones
congnitas y muerte fetal atribuida a accidentes por entrecruzamiento de
cordones umbilicales.

Su gnesi s est dada por una di vi si n del ci goto en l os d as noveno a
duodci mo post- fecundaci n con l o que ambos gemel os compar ten l os anexos
ovul ares.

Di agnsti co ecograf a.
Evaluacin de crecimiento fetal y tambin para observar
entrecruzamiento de cordones

I ndi caci n de cesrea el ecti va entre l as 32 y 34 semanas.
CASO PARTICULAR: GEMELOS
MONOAMNITICOS
7
No exi ste un mtodo i deal para vi gi l ar a
estos gemel os.
RBNE seriado.
Anormal : sugerente de compresin de
cordn umbilical.
Se debe pensar en una interrupcin
pronta por el riesgo de muerte fetal, por
supuesto considerando la edad
gestacional.

Mor tal i dad fetal se el eva a contar de l as
32 sem
Posible interrupcin electiva luego de
induccin de madurez fetal
Llegar a las 34 semanas con la paciente
hospitalizada y vigilancia antenatal
diaria.
CASO PARTICULAR: GEMELOS
MONOAMNITICOS
7
Si una paciente ingresa en trabajo de parto
prematuro se debe intentar tocolisis hasta
completar los corticoides.
Se debe evitar el uso de betamimticos por el
riesgo reportado de edema pulmonar agudo, el
que puede ocurrir hasta en el 20% de las
pacientes.
Dentro de las opciones teraputicas, est la
administracin de Nifedipino y atosiban, en dosis
similares a las indicadas en embarazo nico.
MANEJO DEL PARTO PREMATURO EN
EMBARAZO MLTIPLE
La v a de par to recomendada es
vagi nal , pero no si empre es
posi bl e.

I ndi caci ones de cesrea:
1 o 2 gemelo en presentacin
no ceflica.
Cesrea previa.
Malformacin de uno o ambos
fetos con indicacin de cesrea.
Gemelos monoamniticos.
Gemelos fusionados (siameses).
Embarazo con ms de 2 fetos.
I ndi caci ones de par to vagi nal ( se
pueden i nduci r l os embar azos
gemel ares si n probl ema) :
Paciente sin ningn antecedente
de importancia.
Con embarazo de trmino y
normal.
Ambos fetos en ceflica.
Progresin adecuada del trabajo
de parto.
Sin sospecha de sufrimiento
fetal.
VA DE PARTO EN EMBARAZO MLTIPLE