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Artículo de revisión
Irrigantes del conducto radicular
Matías Zehnder, Dr. con. dentista, doctorado
Abstracto
El desbridamiento local de la herida en el espacio pulpar enfermo es
el paso principal en el tratamiento de conducto para prevenir la
diente sea una fuente de infección. En esta revisión
artículo, las características específicas del microambiente pulpar
y los requisitos resultantes para las soluciones de riego.
están deletreados. Se recomiendan soluciones de hipoclorito de
sodio como irrigantes principales. Esto se debe a
su amplio espectro antimicrobiano así como su
Capacidad única para disolver restos de tejido necrótico.
Preocupaciones químicas y toxicológicas relacionadas con su uso.
Se discuten diferentes enfoques para mejorar la eficacia local sin
aumentar el potencial cáustico. Además, se recomiendan soluciones
quelantes como irrigantes complementarios para prevenir la
formación de
una capa de barro y/o eliminarla antes de rellenar la raíz
sistema de canal. Basado en las acciones e interacciones de
soluciones disponibles actualmente, se propone un régimen de
irrigación clínica. Además, algunos aspectos técnicos
de irrigar el sistema de conductos radiculares se discuten, y
Se examinan críticamente las tendencias recientes. (j Endodo 2006;32:
389 –398)
Palabras clave
Quelantes, clorhexidina, interacciones, irrigantes, revisión,
hipoclorito de sodio
Del Departamento de Odontología Preventiva, Periodoncia y
Cariología, División de Endodoncia, Universidad de
Centro de Medicina Dental de Zurich, Zurich, Suiza.
Dirija las solicitudes de reimpresiones al Dr. Matthias Zehnder,
División de Endodoncia, Departamento de Odontología Preventiva,
Periodoncia y Cariología, Centro de Medicina Dental de la Universidad
de Zürich, Plattenstrasse 11, CH­8032 Zürich,
Suiza. Dirección de correo electrónico: matthias.zehnder@zzmk.unizh.ch
0099­2399/$0 ­ ver portada
Copyright © 2006 de la Asociación Americana de
Endodoncistas.
doi:10.1016/j.joen.2005.09.014
JOE — Volumen 32, Número 5, mayo de 2006
Vivimos Lo
en ideal
la eraes
deque
la medicina basada
las técnicas que en la evidencia.
se utilizarán Cualquier
en la clínica senuevo concepto
evalúen y tecnología
en ensayos clínicos controlados
aleatorios frente a sus respectivos estándares de oro. Esto, sin embargo, plantea un
Problema importante en la investigación en endodoncia. Un resultado favorable del tratamiento de conducto es
definida como la reducción de una lesión radiológica y la ausencia de síntomas clínicos de
el diente afectado después de un período mínimo de observación de 1 año (1). Alternativamente, los llamados
Las variables de resultado sustitutas (dependientes) que producen resultados más rápidos, como la carga microbiana
que permanece en el sistema de conductos radiculares después de diferentes protocolos de tratamiento, pueden ser
definido. Sin embargo, estos no necesariamente se correlacionan con el resultado "verdadero" del tratamiento.
(2). El éxito de la endodoncia depende de múltiples factores (3), y un tratamiento defectuoso
De este modo se puede compensar el paso. Por ejemplo, si la microbiota cultivable permanece después de una
desinfección inadecuada del canal, en teoría puede quedar sepultada en el sistema de canales por un
obturación perfecta del conducto radicular (4) y aún se puede lograr el éxito clínico (5). En el otro
Por otro lado, en un ensayo clínico metodológicamente sólido, se deben seguir pasos de tratamiento únicos.
aleatorios y relacionados con el resultado. De lo contrario, los resultados no permiten sacar conclusiones y no se
pueden revelar relaciones causales (6).
Las cuestiones anteriores pueden verse como la razón (o como una excusa) por el hecho de que no
En la literatura de endodoncia existen ensayos clínicos controlados aleatorios sobre el efecto de las soluciones de
irrigación en el resultado del tratamiento. Hasta el momento, dependemos en gran medida de los datos de
estudios vitro y ensayos clínicos con recuperación microbiana después del tratamiento como sustituto
resultado. Las recomendaciones clínicas basadas en tales hallazgos son meramente deductivas y
deben interpretarse con cuidado. Sin embargo, se pueden señalar problemas individuales.
en estas investigaciones se puede obtener información básica.
El propósito de este artículo fue presentar una visión general sobre las soluciones de riego en
Endodoncia, sus acciones e interacciones. Basado en datos derivados de la ciencia básica.
Se discuten estudios, resultados obtenidos en investigaciones clínicas y algunas consideraciones generales.
se dan recomendaciones.
Enfrentando el desafío
Hoy en día no cabe duda de que los microorganismos, ya sea que permanecen en la raíz
espacio del canal después del tratamiento o la recolonización del sistema de canales lleno, son la causa principal
de fracaso endodóntico (7, 8). Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento de endodoncia debe ser
optimizar la desinfección del conducto radicular y prevenir la reinfección.
La infección del espacio del conducto radicular ocurre con mayor frecuencia como secuela de una profunda
lesión cariosa (9). Las grietas en la estructura de la corona que se extienden hacia la cámara pulpar pueden
también identificarse como una causa de infección endodóntica (10). Independientemente del microbio
entradas, se debe diferenciar entre casos vitales y no vitales (11). La pulpitis es
la reacción del huésped a patógenos oportunistas del ambiente oral que ingresan al
endodoncia (12). El tejido pulpar vital puede defenderse contra los microorganismos y, por tanto, es
en gran medida no infectado hasta que gradualmente se vuelve necrótico (9). Por el contrario, el espacio pulpar
de dientes no vitales con signos radiológicos de rarefacción periapical siempre alberga microorganismos cultivables
(13). En consecuencia, el tratamiento de casos vitales debe centrarse en
asepsia, es decir, la prevención de que la infección entre en un entorno principalmente estéril, que
Es la porción apical del conducto radicular. Antisepsia, que es el intento de eliminar todos
microorganismos, es la cuestión clave en los casos no vitales. La vitalidad no siempre puede ser predecible
evaluado con pruebas de sensibilidad actuales y métodos radiológicos antes del tratamiento (14).
Sin embargo, una vez que se ingresa al espacio pulpar durante la preparación de la cavidad de acceso, el médico
puede discernir claramente entre tejido pulpar vital y no vital (15), y el tratamiento posterior
se pueden tomar decisiones en consecuencia.
Principios asépticos como la correcta colocación del dique de goma y la desinfección coronal.
del diente a tratar se aceptan desde hace tiempo (16). Aunque la asepsia no es el tema
Irrigantes del conducto radicular 389
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de la comunicación actual, es interesante observar que la mayoría

de los médicos generales ignoran los principios más básicos en el sentido de que
no coloque dique de goma para el tratamiento de conducto (17). debido a la
Anatomía compleja de los sistemas de conductos radiculares, con sus múltiples aletas y
ramificaciones (18), antisepsia en dientes necróticos y dientes con raíz fallida
Los tratamientos del canal son más desafiantes que en sus contrapartes vitales, tanto
desde un punto de vista técnico y microbiológico. Los detalles de la raíz
La infección del canal se analiza a continuación.

Infección del conducto radicular

A medida que la defensa del huésped pierde su acceso al espacio pulpar necrótico,
Microorganismos oportunistas seleccionados por duras condiciones ecológicas.
y el ambiente bajo en oxígeno agregado en el sistema de conductos radiculares
(19). Estas comunidades microbianas pueden sobrevivir en el tejido pulpar orgánico.
restos y exudados del periodonto (20, 21). Como consecuencia,
grupos de microorganismos en dientes necróticos y dientes con raíz fallida
Los tratamientos de conducto se encuentran típicamente en el área del conducto radicular apical, donde

tienen acceso al líquido tisular (19). En infecciones de larga duración, raíz

Las bacterias del canal pueden invadir la dentina adyacente a través de túbulos dentinarios abiertos.
(22, 23).

Las infecciones primarias del conducto radicular son polimicrobianas y generalmente Figura 1. Imagen SEM de la pared de un canal de un premolar humano monoinfectado con E.

están dominadas por bacterias anaeróbicas obligadas (20). Los microorganismos aislados
con mayor frecuencia antes del tratamiento de conducto incluyen bacilos anaeróbicos
gramnegativos, cocos anaeróbicos grampositivos, bacilos anaeróbicos grampositivos,
bacilos anaeróbicos y facultativos, especies de Lactobacillus y especies de Streptococcus
facultativos Gram positivos (20). Los anaerobios obligados son
se erradica con bastante facilidad durante el tratamiento de conducto. Por otro lado,
bacterias facultativas como estreptococos no mutantes, enterococos y
Los lactobacilos, una vez establecidos, tienen más probabilidades de sobrevivir a la
instrumentación quimiomecánica y a la medicación del conducto radicular (24). En particular
Enterococcus faecalis ha ganado atención en la literatura endodóntica, ya que con frecuencia
puede aislarse de los conductos radiculares en casos de fracaso.
tratamientos de conducto (25, 26). Además, también se pueden encontrar levaduras en
conductos radiculares asociados con periodontitis apical resistente al tratamiento (27).
Es probable que todos los microorganismos capaces de colonizar el
El sistema de conductos radiculares necrótico causa lesiones inflamatorias periapicales. Los
enterococos pueden sobrevivir en monocultivo (Fig. 1), pero sólo causan
lesiones (28). Ciertos taxones Gram negativos parecen ser más virulentos
(20). La membrana externa de las bacterias Gram negativas contiene endotoxina, que está
presente en todos los dientes necróticos con lesiones periapicales (29).
y es capaz de desencadenar una respuesta inflamatoria incluso en ausencia de
bacterias viables (30). Además, los niveles de endotoxina en necrosis
Los conductos radiculares se correlacionan positivamente con síntomas clínicos como dolor
espontáneo y sensibilidad a la percusión (31). Los bacilos anaerobios gramnegativos
virulentos dependen de la presencia de otras bacterias en sus
ambiente para sobrevivir y establecer todo su potencial patógeno.
(28). Tales agregaciones de microorganismos en una matriz de polisacárido extracelular
asociada con una superficie (en nuestro caso la raíz interna
pared del canal) se denominan biopelículas (32). Hay pruebas convincentes de que
Los microorganismos organizados de esta manera son mucho menos susceptibles a
agentes antimicrobianos que sus homólogos planctónicos, que tienen
Se ha utilizado tradicionalmente para probar la eficacia antimicrobiana de sustancias en
vitro (33, 34). Si un caldo inoculado con bacterias se enfrenta a una
líquido antimicrobiano, la eficacia de ese agente puede parecer muy
convincente, similar a las pruebas de difusión en agar. Sin embargo, en la raíz
Las biopelículas del sistema de canales y los túbulos dentinarios infectados dificultan la desinfección.
mucho más difíciles y, por lo tanto, los modelos de estudio, como los bloques estandarizados
de dentina bovina infectada (35) o los modelos in vivo, parecen ser más
válidos que los diseños de estudio mencionados anteriormente. Además, ha sido
demostrado que los componentes orgánicos e inorgánicos de la dentina, que son sus­
faecalis en caldo de soja tríptico durante 2 semanas. Tenga en cuenta las agregaciones de células y el
Entrada de las bacterias en los túbulos dentinarios. Aumentos originales 20.000.
pendientes en el irrigante durante la instrumentación quimiomecánica, inhiben la mayoría de
los agentes antimicrobianos (36, 37).
En conclusión, el concepto de biopelícula y las condiciones específicas en
El micronicho del conducto radicular despulpado no puede sobreestimarse al considerar las
acciones de diferentes soluciones de irrigación.
Instrumentación del conducto radicular
El objetivo principal de la instrumentación es el desbridamiento mecánico del sistema
de conductos radiculares y la creación de un espacio para la entrega de
sustancias antimicrobianas. Además, un sistema de conducto radicular bien formado facilita
la colocación adecuada de un empaste hermético del conducto radicular para evitar la
recolonización por la microbiota oral (38). Ha habido intentos
para realizar tratamientos de endodoncia sin instrumentación mecánica
mediante un dispositivo de vacío y perfusión de hipoclorito de la raíz
sistema de canales (39). Sin embargo, la limpieza del canal obtenida con este método sigue
siendo inaceptable cuando se utiliza clínicamente (40), y está indicado realizar más
investigaciones para mejorar este interesante enfoque.
La instrumentación mecánica, por el contrario, tampoco está exenta de problemas.
En primer lugar, existe el riesgo de que se produzcan errores de separación y preparación
de los instrumentos. En dientes no vitales infectados con radiolucidez periapical,
complicaciones técnicas como perforaciones en el ligamento periodontal, fracturas de
instrumentos e incapacidad para alcanzar mecánicamente el
La porción apical de la sección del conducto radicular tiene un impacto negativo significativo
en el resultado del tratamiento (41). En segundo lugar, se produce una capa de barro
paredes del canal instrumentadas (42), que se compone de material inorgánico y
material orgánico como limaduras de dentina y restos de tejido pulpar (43).
Este depósito puede ser penetrado por bacterias (44) y puede ofrecer protección a las
biopelículas que se adhieren a las paredes del conducto radicular (45). Además, el
La capa de barrillo interfiere con una adaptación estricta de la raíz utilizada actualmente.
selladores de canales a las paredes de la dentina (46) y, por lo tanto, pueden promover
microfiltraciones (47). En tercer lugar, la instrumentación mecánica en combinación con un
solución de irrigación químicamente inerte no puede reducir adecuadamente
microorganismos en el sistema de conductos radiculares infectado (48, 49), ni el
evitar la formación de una capa de barro (50). Con los actuales sistemas de instrumentación
de níquel­titanio y los tradicionales instrumentos manuales de acero inoxidable.
instrumentos, casi la mitad de las paredes del conducto radicular quedan sin preparar (51).

390 Matías Zehnder JOE — Volumen 32, Número 5, mayo de 2006

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TABLA 1. Resumen de las características de los irrigantes acuosos frecuentemente recomendados para uso endodóntico

Acción sobre
Compuesto Tejido
endodoncia endotoxina Acción sobre Cáustico Alérgico
(concentración Tipo Disolución
Taxones Inactivación Capa de frotis Potencial Potencial
recomendada) Capacidad
Biopelícula

Peróxido de hidrógeno peroxigeno Doc

(3%­30%)
Hipoclorito de sodio Agente liberador de Doc
(1%­5,25%) halógenos sobre
compuestos orgánicos
Yodo yoduro de potasio (2% Agente liberador de N. eso
–5%) halógenos
Clorhexidina bisguanida Doc
(0,2%­2%)
Acetato de decualinio Compuesto N. eso N. eso
(0,5%) de amonio
cuaternario
Ácido ácido poliprótico en inorg.
compuestos
etilendiaminotetraacético (10%­17%)
Ácido cítrico (10%­50%) Ácido orgánico en
inorg.
compuestos
: ausente o menor, : reportado, : definitivamente presente, : fuerte, D. oc: dependiendo de la concentración, N. i. R: no hay información disponible.

Acciones irrigantes deseadas El uso de soluciones de clorhexidina también puede estar indicado en determinadas

Históricamente, se han sugerido innumerables compuestos en solución condiciones. Por lo tanto, el lector encontrará un breve resumen de las propiedades

acuosa como irrigantes del conducto radicular, incluidas sustancias inertes como el
cloruro de sodio (solución salina) o biocidas altamente tóxicos y alergénicos como
el formaldehído (52) . Sin embargo, en esta revisión, la atención se centra en las
soluciones de riego utilizadas actualmente; No se discuten sustancias obsoletas.
Con base en el conocimiento anterior, parece evidente que lo ideal sería que los
irrigantes del conducto radicular deberían:
• Tienen un amplio espectro antimicrobiano y alta eficacia contra
microorganismos anaeróbicos y facultativos organizados en biopelículas.
• Disolver los restos de tejido pulpar necrótico
• Inactivar la endotoxina
• Prevenir la formación de una capa de barro durante la instrumentación o
disolver este último una vez que se haya formado
Además, como los irrigantes endodónticos entran en contacto con tejidos
vitales, no deben ser sistémicamente tóxicos ni cáusticos para los tejidos
periodontales y tener poco potencial para causar una reacción anafiláctica.
Elección del irrigante principal Aunque el
yodo es menos citotóxico e irritante para los tejidos vitales que el hipoclorito
de sodio y la clorhexidina (53, 54), conlleva un riesgo mucho mayor de provocar una
reacción alérgica (55). Lo mismo ocurre con los compuestos de amonio cuaternario
(56, 57). Las sensibilidades al hipoclorito y la clorhexidina son raras (58, 59). A
pesar de su uso ubicuo, sólo se han informado unos pocos casos de reacciones
alérgicas al hipoclorito de sodio procedente de un irrigante del conducto radicular
(60).
De todas las sustancias utilizadas actualmente, el hipoclorito de sodio parece
ser el más ideal, ya que cubre más requisitos para irrigantes endodónticos que
cualquier otro compuesto conocido (Tabla 1). El hipoclorito tiene la capacidad única
de disolver el tejido necrótico (61­63) y los componentes orgánicos de la capa de
barrillo (64­67 ). Mata los patógenos endodónticos sésiles organizados en
biopelículas y túbulos dentinarios con tanta eficacia como la clorhexidina o el yodo
en concentraciones comparables (68 –70). Se ha informado de la inactivación de
endotoxinas por el hipoclorito (71, 72); Sin embargo, el efecto es menor en
comparación con el de un apósito de hidróxido de calcio (73).
En conclusión, la evidencia actualmente disponible está fuertemente a favor
del hipoclorito de sodio como principal irrigante endodóntico. sin embargo, el
básicas de la clorhexidina, seguido de una explicación más extensa sobre el
hipoclorito.
clorhexidina
La clorhexidina se desarrolló a finales de la década de 1940 en los laboratorios
de investigación de Imperial Chemical Industries Ltd. (Macclesfield, Inglaterra).
Inicialmente se sintetizó una serie de polibisguanidas para obtener sustancias
antivirales. Sin embargo, tenían poca eficacia antiviral y fueron dejados de lado,
para ser redescubiertos algunos años más tarde como agentes antibacterianos. La
clorhexidina fue la más potente de las bisguanidas probadas (74). La clorhexidina
es una base fuerte y es más estable en forma de sales. Las sales originales eran
acetato y clorhidrato de clorhexidina, los cuales son relativamente poco solubles en
agua (75). De ahí que hayan sido sustituidos por digluconato de clorhexidina.
La clorhexidina es un potente antiséptico, ampliamente utilizado para el control
químico de la placa en la cavidad bucal (76). Para ese fin se recomiendan soluciones
acuosas de 0,1 a 0,2%, mientras que 2% es la concentración de soluciones de
irrigación del conducto radicular que generalmente se encuentran en la literatura
endodóntica (77). Comúnmente se sostiene que la clorhexidina sería menos cáustica
que el hipoclorito de sodio (78). Sin embargo, ese no es necesariamente el caso
(53). Una solución de clorhexidina al 2% irrita la piel (75). Al igual que con el
hipoclorito de sodio (ver más abajo), calentar un irrigante de clorhexidina de menor
concentración podría aumentar su eficacia local en el sistema de conductos
radiculares manteniendo baja la toxicidad sistémica (79).
A pesar de su utilidad como irrigante final (consulte “Régimen de irrigación
sugerido” a continuación), la clorhexidina no puede recomendarse como irrigante
principal en casos de endodoncia estándar porque: (a) la clorhexidina no puede
disolver los restos de tejido necrótico (63 ) y (b) la clorhexidina es menos eficaz en
bacterias Gram negativas que en bacterias Gram positivas (74, 80, 81). Esto puede
explicar por qué la aplicación prolongada de clorhexidina en perros condujo a un
predominio de bacilos gramnegativos en las muestras de placa (82).
Se debe advertir aquí que muchos estudios ex vivo utilizan dientes extraídos de
bovinos o humanos monoinfectados con Enterocous faecalis, una especie facultativa
Gram positiva asociada con tratamientos de conducto fallidos (83). Sin embargo, en
las infecciones endodónticas primarias, que suelen ser polimicrobianas, predominan
los anaerobios gramnegativos (20). entero­

JOE — Volumen 32, Número 5, mayo de 2006 Irrigantes del conducto radicular 391
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Los cocos rara vez se encuentran en infecciones endodónticas primarias (84).
La eficacia de la clorhexidina contra taxones Gram positivos en laboratorio.
Por tanto, los experimentos pueden causar una sobreestimación de la utilidad clínica de
este agente. En un ensayo clínico aleatorizado sobre la reducción de
microbiota intracanal con NaOCl al 2,5% o clorhexidina al 0,2%
riego, se encontró que el hipoclorito era significativamente más eficiente
que la clorhexidina para obtener cultivos negativos (85). Este fue especialmente el caso
de las bacterias anaeróbicas, mientras que la diferencia para las facultativas
los taxones fueron menos significativos. Además, más cambios culturales
Se encontraron resultados negativos a positivos con clorhexidina que con hipoclorito. Los
autores atribuyeron este fenómeno a la incapacidad de la clorhexidina para disolver los
restos de tejido necrótico y limpiar químicamente el
sistema de canal.
hipoclorito
Ocurrencia natural
El cloro es uno de los elementos más distribuidos en la tierra. Él
no se encuentra en estado libre en la naturaleza, sino que existe en combinación con
sodio, potasio, calcio y magnesio (86). En el cuerpo humano,
Los compuestos de cloro son parte de la defensa inmune inespecífica. Ellos
son generados por neutrófilos mediante la cloración mediada por mieloperoxidasa de un
compuesto nitrogenado o conjunto de compuestos (87).
Historia de los agentes liberadores de cloro
El hipoclorito de potasio fue la primera solución acuosa de cloro producida
químicamente, inventada en Francia por Berthollet (1748­1822).
A partir de finales del siglo XVIII , esta solución se produjo industrialmente.
de Percy en Javel, cerca de París, de ahí el nombre “Eau de Javel”. Primero,
Se utilizaron soluciones de hipoclorito como agentes blanqueadores. Después,
El hipoclorito de sodio fue recomendado por Labarraque (1777­1850).
para prevenir la fiebre puerperal y otras enfermedades infecciosas. Basado en el
estudios de laboratorio controlados por Koch y Pasteur, el hipoclorito luego
Ganó amplia aceptación como desinfectante a finales del siglo XIX .
En la Primera Guerra Mundial, el químico Henry Drysdale Dakin y el cirujano
Alexis Carrel amplió el uso de hipoclorito de sodio tamponado al 0,5%
solución para la irrigación de heridas infectadas, basada en los minuciosos estudios de
Dakin sobre la eficacia de diferentes soluciones en heridas necróticas infectadas.
tejido (88). Además de su eficacia letal inespecífica y de amplio espectro en
todos los microbios, las preparaciones de hipoclorito son esporicidas, virucidas (89),
y muestran efectos de disolución de tejido mucho mayores en necróticos que en vitales.
tejidos (90). Estas características impulsaron el uso de hipoclorito de sodio acuoso en
endodoncia como irrigante principal ya en 1920 (91).
Además, las soluciones de hipoclorito de sodio son baratas, fáciles de conseguir,
y demostrar una buena vida útil (92). En endodoncia se han recomendado otros
compuestos liberadores de cloro, como la cloramina­T y
dicloroisocianurato de sodio (93, 94). Éstos, sin embargo, nunca han
Ganó amplia aceptación en endodoncia y parece ser menos efectivo.
que el hipoclorito en una concentración comparable (63, 86, 95).
Concentración de hipoclorito de sodio para uso en endodoncia
Ha habido mucha controversia sobre la concentración de soluciones de hipoclorito
que se utilizarán en endodoncia. Como el 0,5% original de Dakin
La solución de hipoclorito de sodio fue diseñada para tratar heridas abiertas (quemadas).
heridas, se supuso que en el área confinada de un sistema de conductos radiculares,
Se deben utilizar concentraciones más altas, ya que serían más eficientes.
que la solución de Dakin (96). La eficacia antibacteriana y la capacidad de disolución
tisular del hipoclorito acuoso es función de su concentración, pero también lo es su
toxicidad (53). Parece que la mayoría de los médicos estadounidenses utilizan hipoclorito
de sodio al 5,25% “sin diluir” tal como está
se vende en forma de lejía doméstica. Sin embargo, se han producido irritaciones graves.
Se ha informado cuando tales soluciones concentradas fueron inadvertidamente
392 Matías Zehnder
Figura 2. Diferentes estados del cloro que se encuentran en el agua, dependiendo del pH y
temperatura. (Tomado de (178) con el permiso de los titulares de los derechos de autor;
Los cálculos para esta cifra fueron realizados amablemente por Beat Müller, PhD, Suiza
Instituto Federal de Ciencia y Tecnología Ambientales, Kastanienbaum,
Suiza.)
forzado hacia los tejidos periapicales durante la irrigación o filtrado a través del
dique de goma (97). Además, una solución al 5,25% disminuye significativamente el
módulo elástico y la resistencia a la flexión de la dentina humana en comparación con la
solución salina fisiológica, mientras que una solución al 0,5% no lo hace (98). Esto es
muy probablemente debido a la acción proteolítica del hipoclorito concentrado sobre la
matriz de colágeno de la dentina. La reducción de la microbiota intracanal, por otro lado,
no es mayor cuando se utiliza hipoclorito de sodio al 5% como irrigante en comparación
con el 0,5% (99, 100). Vengo de
Observaciones in vitro, parecería que una solución de NaOCl al 1% debería
suficiente para disolver todo el tejido pulpar en el curso de una endodoncia
sesión de tratamiento (101). Debe tenerse en cuenta que durante el riego, los frescos
El hipoclorito llega constantemente al sistema de canales y la concentración
Por tanto, la solución puede no desempeñar un papel decisivo (102). Áreas sucias
puede ser el resultado de la incapacidad de las soluciones para alcanzar físicamente estos
áreas más que su concentración (103). Por lo tanto, según la evidencia disponible
actualmente, no existe ninguna justificación para el uso de hipoclorito.
soluciones en concentraciones superiores al 1% peso/vol.
Aumento de la eficacia de las preparaciones de hipoclorito
El cloro reactivo en solución acuosa a temperatura corporal puede, en
esencia, tomar dos formas: hipoclorito (OCl) o ácido hipocloroso
(HOCl). La concentración de estos se puede expresar como cloro disponible determinando
la cantidad equivalente electroquímica de cloro elemental.
cloro (86). Según las siguientes ecuaciones:
C12 2e 2C1 y (1)
OC1 2e 2H C1 H2O (2)
Por tanto, 1 mol de hipoclorito contiene 1 mol de cloro disponible. El estado del
cloro disponible depende del pH del
solución (Figura 2). Por encima de un pH de 7,6, la forma predominante es el hipoclorito,
por debajo de este valor es el ácido hipocloroso (104). Ambas formas son
Agentes oxidantes extremadamente reactivos. Soluciones puras de hipoclorito ya que
se utilizan en endodoncia tienen un pH de 12 (92), por lo que todo el
El cloro disponible está en forma de OCl. Sin embargo, a niveles idénticos de
cloro disponible, el ácido hipocloroso es más bactericida que el hipoclorito.
JOE — Volumen 32, Número 5, mayo de 2006
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clorito (105). Por tanto, una forma de aumentar la eficacia de las soluciones de hipoclorito podría
ser reducir su pH. También se ha supuesto que tales
Las soluciones serían menos tóxicas para los tejidos vitales que sus contrapartes no tamponadas
(88, 106). Sin embargo, amortiguar el hipoclorito con bicarbonato hace que la solución sea
inestable y la vida útil se reduce a menos de 1 semana.
(106). Dependiendo de la cantidad de bicarbonato en la mezcla y
por lo tanto, el valor del pH, la eficacia antimicrobiana de una solución tamponada con
bicarbonato nueva es sólo ligeramente superior (106) o no está elevada en absoluto
en comparación con el de una contraparte sin buffer (107). Finalmente, el potencial cáustico de
las soluciones de hipoclorito parece estar influenciado principalmente
por el cloro disponible más que por el pH o la osmolaridad (107).
Un enfoque alternativo para mejorar la eficacia de los irrigantes de hipoclorito en el
sistema de conductos radiculares podría ser aumentar la temperatura de las soluciones de
NaOCl de baja concentración. Esto mejora su capacidad de disolución tisular inmediata (108 –
110). Además, calentado
Las soluciones de hipoclorito eliminan los restos orgánicos de las virutas de dentina.
más eficientemente que sus homólogos sin calefacción (111). El antimicrobiano
También se han discutido las propiedades de las soluciones de NaOCl calentadas. Tan temprano
Ya en 1936 se demostró el efecto de la temperatura del NaOCl sobre la supervivencia de
Mycobacterium tuberculosis (112). Con los taxones probados hasta ahora,
las tasas bactericidas de las soluciones de hipoclorito de sodio se duplican con creces por cada
aumento de temperatura de 5 °C en el rango de 5 a 60 °C (86).
Esto fue corroborado en un estudio reciente utilizando plantas planctónicas en estado estacionario de E.
células fecalis ; un aumento de temperatura de 25°C aumentó la eficacia del NaOCl en
un factor de 100 (101). La capacidad de disolver un NaOCl al 1% a 45°C.
Se encontró que la pulpa dental humana era igual a la de una solución al 5,25% en
20°C (101). Por otro lado, con similar eficacia a corto plazo en el
entorno inmediato, es decir, el sistema de conductos radiculares, la toxicidad sistémica
de irrigantes de NaOCl precalentados debe ser menor que el de más
contrapartes concentradas no calentadas como equilibrio de temperatura es
alcanzado con relativa rapidez (109). Sin embargo, no existen estudios clínicos.
disponibles en este momento para respaldar el uso de hipoclorito de sodio calentado.
También se ha recomendado la activación ultrasónica del hipoclorito de sodio, ya que
esto “aceleraría las reacciones químicas, crearía cavitación y
efectos y lograr una acción limpiadora superior” (113). Sin embargo, los resultados obtenidos
con hipoclorito activado por ultrasonidos versus irrigación sola son contradictorios, tanto en
términos de limpieza del conducto radicular como de limpieza del conducto radicular.
(114 –117) y microbiota restante en el sistema de conductos radiculares infectado
después del procedimiento de limpieza y conformación (118, 119). lo observado
Los efectos de la activación ultrasónica, si los hubo, fueron relativamente menores. Además, la
naturaleza de estos efectos no está clara (120). Una lima endosónica de tamaño ISO 15
conectada a una pieza de mano ultrasónica introducida 1 mm
Se ha abogado por una longitud de trabajo corta para la activación pasiva del irrigante (121).
Usando esta configuración, la cavitación (el crecimiento y posterior
El colapso de pequeñas burbujas de gas en el fluido a granel no se observó bajo
condiciones de laboratorio en recipientes de vidrio rectangulares (114). Por lo tanto, la
La activación del hipoclorito se ha atribuido principalmente a la activación sónica (acústica).
streaming, es decir, el movimiento del fluido en forma de vórtice alrededor del archivo endosónico
(114). Por otro lado, en los conductos radiculares simulados el flujo constante y
La cavitación estable ocurrió en diversos grados, dependiendo de la
contacto archivo­pared (122). Sin embargo, los patrones de flujo en el entorno confinado del
sistema de conductos radiculares con su compleja superficie interna y sus patrones de reflexión
de ondas impredecibles siguen sin estar claros (123).
En ninguno de los estudios anteriores se controló la temperatura del irrigante. La energía
ultrasónica puede simplemente producir calor (124), haciendo así que el hipoclorito sea
ligeramente más activo. Sin embargo, se ha informado de un efecto directo del ultrasonido sobre
el desbridamiento del canal (125, 126). Si
Si se va a utilizar la activación ultrasónica del irrigante de hipoclorito, parece
Importante aplicar el instrumento ultrasónico después de la preparación del canal.
se ha completado. Un instrumento que oscila libremente causará más
efectos de ultrasonido en la solución de irrigación que una contraparte que se une
a las paredes del canal (122). Además, las limas ultrasónicas pueden causar
JOE — Volumen 32, Número 5, mayo de 2006
Artículo de revisión
Corte controlado de las paredes del canal, especialmente si se utiliza durante la preparación.
(127). Por lo tanto, parece mejor insertar un instrumento delgado y no cortante.
de forma controlada después de la preparación del canal (50, 126). Recientemente,
Se han comercializado cables lisos que se ajustan a un dispositivo ultrasónico.
disponible. Sin embargo, existen directrices claras sobre su relación riesgo/beneficio.
no se puede dar en este momento.
En este contexto, también cabe señalar que el tiempo es un factor que ha
ganó poca atención en los estudios de endodoncia (119). Incluso los biocidas de acción rápida
como el hipoclorito de sodio requieren un tiempo de trabajo adecuado para
alcanzar su potencial (89). Esto debe considerarse especialmente en vista
del hecho de que las técnicas rotatorias de preparación del conducto radicular han acelerado
el proceso de conformación (51). El momento óptimo que un irrigante de hipoclorito
a una concentración dada necesita permanecer en el sistema de canales es un problema
aún por resolver.
Soluciones quelantes
Aunque el hipoclorito de sodio parece ser el más deseable
irrigante endodóntico único, no puede disolver partículas de dentina inorgánicas
y así prevenir la formación de una capa de barro durante la instrumentación
(128). Además, se producen calcificaciones que dificultan la preparación mecánica.
frecuentemente encontrado en el sistema de canales. Agentes desmineralizantes como
como ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) (129) y ácido cítrico (130)
Por lo tanto, se han recomendado como adyuvantes en la terapia de conducto.
Estos son altamente biocompatibles y se usan comúnmente en uso personal.
productos para el cuidado (131). Aunque el ácido cítrico parece ser ligeramente más
Ambos agentes son potentes a una concentración similar a la del EDTA y muestran una alta
eficiencia para eliminar la capa de barrillo (132). Además de su limpieza
capacidad, los quelantes pueden desprender biopelículas adheridas a las paredes del conducto radicular
(Kishor Gulabivala, comunicación personal). Esto puede explicar por qué una
El irrigante EDTA demostró ser muy superior a la solución salina para reducir la microbiota
intracanal (133), a pesar de que su capacidad antiséptica es
relativamente limitado (134). Aunque nunca se ha demostrado en un estudio clínico aleatorizado
ensayo, un régimen de irrigación alternado de NaOCl y EDTA puede ser más
eficiente para reducir la carga bacteriana en los sistemas de conductos radiculares que el NaOCl
solo (100). Antisépticos como compuestos de amonio cuaternario.
(EDTAC (129)) o antibióticos de tetraciclina (MTAD (135))
agregado a irrigantes con EDTA y ácido cítrico, respectivamente, para aumentar su
capacidad antimicrobiana. Sin embargo, el valor clínico de esto es cuestionable. EDTAC muestra
una eficacia para eliminar manchas similar a la del EDTA, pero es
más cáustico (134). En cuanto a la MTAD, la resistencia a la tetraciclina no es infrecuente en
bacterias aisladas de los conductos radiculares (136). En general, el uso de antibióticos en lugar
de biocidas como el hipoclorito o
clorhexidina parece injustificada, ya que las primeras fueron desarrolladas para
uso sistémico en lugar del desbridamiento local de heridas, y tienen una gran
espectro más estrecho que este último (89).
Los agentes quelantes se pueden aplicar en forma líquida o en forma de pasta (137).
El origen de las preparaciones tipo pasta se remonta al año 1961, cuando Stewart
ideó una combinación de peróxido de urea con glicerol (138). Más tarde,
basado en los resultados de ese primer estudio preliminar y el éxito
introducción de EDTA a la práctica de endodoncia (129), peróxido de urea y
Los EDTA se combinaron en un vehículo carbowax (polietilenglicol) soluble en agua (139).
Desde entonces, este producto ha estado disponible comercialmente.
Posteriormente se han utilizado quelantes similares en pasta que contienen EDTA y peróxido.
sido comercializado por otros fabricantes. Sin embargo, ninguna de estas pastas
deben usarse, ya que son ineficaces para prevenir la formación de un
capa de barrillo (137). Además, en lugar de reducir el estrés físico en
instrumentos rotatorios como se recomienda, los lubricantes a base de carbowax, dependiendo
de la geometría del instrumento, no tienen ningún efecto o incluso son contraproducentes (140).
Un aspecto importante relacionado con las soluciones de irrigación disponibles
actualmente, es decir, EDTA y ácido cítrico, es que interactúan fuertemente con
Irrigantes del conducto radicular 393
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hipoclorito de sodio (141). Tanto el ácido cítrico como el EDTA reducen
inmediatamente el cloro disponible en la solución, lo que hace que el irrigante
de hipoclorito de sodio sea ineficaz sobre las bacterias y el tejido necrótico (132).
Por lo tanto, nunca se debe mezclar ácido cítrico o EDTA con hipoclorito de
sodio. Lo mismo ocurre con las preparaciones de EDTA tipo pasta: en una
proporción de 1:10, eliminan inmediatamente todo el hipoclorito de una solución
de hipoclorito de sodio al 1% (142). El “efecto burbujeante” o efervescencia
utilizado para defender tales productos es sólo una prueba de la reacción química
que tiene lugar entre el hipoclorito, por un lado, y el EDTA y el peróxido de
hidrógeno (si está contenido en el producto quelante tipo pasta), por el otro.
mano, lo que produce la evaporación del gas (141). El oxígeno se evapora de las
mezclas acuosas de peróxido e hipoclorito, y el cloro y el oxígeno gaseoso de
las correspondientes mezclas de NaOCl con EDTA o ácido cítrico (141). A pesar
del folklore clínico, nunca se ha demostrado un efecto de limpieza física de esta
reacción. En su estudio histórico sobre el uso del hipoclorito de sodio en 1921
(61), Blum escribió (traducido del alemán): “No debo olvidar mencionar que la
eficacia del hipoclorito en el diente puede mejorarse mediante el uso de una
aguja calentada. He encontrado un beneficio menor al agregar una gota de ácido.
La formación de espuma inmediata puede simular un fuerte efecto. Sin embargo,
este no es el caso, ya que la solución de hipoclorito se pierde instantáneamente
y queda completamente ineficaz. El tiempo que se permita actuar al hipoclorito
tendrá un impacto importante en el resultado del tratamiento”.
El bisfosfonato de hidroxietilideno (HEBP), también llamado etidronato, es
un agente descalcificante que muestra poca interferencia a corto plazo con el
hipoclorito de sodio. Recientemente se ha sugerido como una posible alternativa
al ácido cítrico o EDTA (132, 143). La HEBP previene la resorción ósea y se usa
sistémicamente en pacientes que padecen osteoporosis o enfermedad de Paget
(144). Sin embargo, en futuros estudios se deberá demostrar si este agente
mejorará o acortará la irrigación endodóntica.
Régimen de irrigación sugerido Como se
indicó anteriormente, los productos químicos utilizados para limpiar los
conductos infectados deben administrarse de tal manera que puedan liberar todo
su potencial en sus objetivos en el conducto radicular en lugar de actuar entre sí.
Por lo tanto, se debe emplear una solución de hipoclorito durante toda la
instrumentación, sin alterarla con EDTA o ácido cítrico. Los conductos siempre
deben llenarse con hipoclorito de sodio. Esto aumentará el tiempo de trabajo del
irrigante. Además, se mejora la eficacia de corte de los instrumentos manuales
(145) y se reduce la carga de torsión en los instrumentos giratorios de níquel­
titanio (140) en ambientes llenos de líquido en comparación con condiciones
secas. Por otro lado, la corrosión de los instrumentos en contacto prolongado con
hipoclorito es un problema (146). Sumergir los instrumentos durante horas en una
solución de hipoclorito provocará corrosión (147). Sin embargo, no se deben
esperar efectos adversos durante los cortos períodos de contacto cuando se
manipula un instrumento en un conducto radicular lleno de hipoclorito (148).
Entre instrumentos, los canales deben irrigarse utilizando abundantes
cantidades de solución de hipoclorito. Una vez que se completa el procedimiento
de modelado, los canales se pueden enjuagar minuciosamente con EDTA acuoso
o ácido cítrico. No existen recomendaciones claras sobre el momento en que se
debe ejercer este procedimiento (137). Generalmente cada canal se enjuaga
durante al menos 1 minuto usando de 5 a 10 ml del irrigante quelante. Se debe
advertir que la exposición prolongada a quelantes fuertes como el EDTA puede
debilitar la dentina de la raíz (149), ya que la dureza de la dentina y el módulo
elástico son funciones del contenido mineral de la dentina (150).
Después del procedimiento de eliminación de manchas, parece beneficioso
un enjuague final con una solución antiséptica (151). La elección del irrigante final
depende del siguiente paso del tratamiento, es decir, si está previsto o no un
vendaje entre visitas. Si se utiliza hidróxido de calcio para el
394 Matías Zehnder
Mientras tanto, el enjuague final debe ser hipoclorito de sodio, ya que estos dos
químicos son perfectamente complementarios (152). Parece incluso ventajoso
mezclar polvo de hidróxido de calcio con el irrigante de hipoclorito de sodio en
lugar de solución salina para obtener un apósito más eficaz (152).
Si se percibe que las paredes del canal están limpias de residuos y el plan
es llenar el conducto radicular o colocar un gel de clorhexidina como vendaje
entre visitas ( 153), la disolución del tejido necrótico ya no es un problema. Por lo
tanto, se pueden emplear productos químicos distintos del hipoclorito de sodio.
La clorhexidina parece ser el agente más prometedor para utilizar como irrigante
final en esta situación. Tiene afinidad por los tejidos dentales duros (154) y, una
vez unido a una superficie, tiene una actividad antimicrobiana prolongada, un
fenómeno llamado sustantividad (155, 156). No se observa sustantividad con el
hipoclorito de sodio (157).
En un ensayo clínico aleatorizado, una solución de clorhexidina al 2%, utilizada
como irrigante final, disminuyó significativamente las cargas bacterianas en los
conductos radiculares que habían sido irrigados con hipoclorito de sodio durante
la preparación del conducto (77) . Sin embargo, se comparó un enjuague final
con clorhexidina con un procedimiento idéntico que utiliza solución salina estéril
y, por lo tanto, no está claro si este régimen es mejor que usar hipoclorito para el
enjuague final. Otros estudios clínicos han informado sobre un efecto positivo de
la infiltración del sistema de conductos radiculares con yoduro de potasio durante
5 a 10 minutos después de la preparación quimiomecánica (158, 159). Una vez
más, no se utilizó hipoclorito de sodio como control. Sin embargo, una irrigación
final con una solución de clorhexidina parece ventajosa, especialmente en casos
de retratamiento, donde se esperan altas proporciones de bacterias Gram
positivas en el sistema de conductos radiculares.
Si todavía hay hipoclorito en el canal, la clorhexidina añadida posteriormente
precipitará en forma de una masa de color marrón rojizo. Por lo tanto, se deben
administrar grandes cantidades de irrigante de clorhexidina para asegurar la
acción adecuada de la clorhexidina y evitar la decoloración del diente por estos
precipitados. Alternativamente, el canal se puede secar usando puntas de papel
antes del enjuague final con clorhexidina.
Aspectos técnicos de la irrigación de los conductos radiculares
La penetración de un irrigante en el sistema de conductos radiculares
instrumentados es una función del diámetro de la aguja de irrigación en relación
con el tamaño de la preparación (160). Por lo tanto, aunque todavía falta evidencia
directa, la introducción de una aguja de irrigación delgada con una punta de
seguridad (Fig. 3, panel A) hasta la longitud de trabajo o 1 mm menos de ella es
un enfoque prometedor para mejorar la eficacia de la irrigación en el área apical
infectada. de dientes no vitales con radiolucidez apical. Debe tenerse en cuenta
que la solución no llega más allá de 1 mm apicalmente desde la punta de la aguja
durante la irrigación (Fig. 3, paneles B­G). Por lo tanto, el tamaño de la preparación
apical se convierte en un problema (161). Cuando se utiliza una aguja de calibre
30, la preparación apical debe ser de un tamaño ISO de 35 a 40 para asegurar
un enjuague adecuado del área apical (Fig. 3).
Conceptos alternativos En esta
comunicación el objetivo era presentar una forma sencilla y asequible para
el desbridamiento químico de sistemas de conductos radiculares utilizando
materiales que actualmente están disponibles para el médico. Esto no significa
que no puedan existir otras posibilidades biológicamente aceptables para limpiar
los sistemas de conductos radiculares. Sin embargo, el lector debe ser consciente
del hecho de que los conceptos nuevos suelen estar sobrevalorados en los
estudios iniciales en comparación con el estándar de oro (6, 135, 162). Algunos
enfoques recientes para mejorar el desbridamiento del conducto radicular incluyen
el uso de luz láser para inducir una fotosensibilización letal en la microbiota del
conducto (163), la irrigación con agua activada electroquímicamente (164) y la
infiltración de gas ozono en el sistema endodóntico (165). Sin embargo, en términos de asesina
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Artículo de revisión

Figura 3. Se utilizaron dos tintes de diferentes colores para poder controlar el avance de la penetración del tinte posterior (los paneles B a G se transfirieron de una secuencia de película
digital, cortesía de Frank Paqué). Panel A: micrografía electrónica de barrido de una aguja de irrigación de calibre 30 con punta de seguridad. Panel B: canal instrumentado a un tamaño
ISO 30 utilizando un ProFile cónico de 0,04 y lleno con un líquido rojo. Panel C: la aguja irrigadora calibre 30 apenas llega al tercio apical del canal preparado; el irrigante azul no llega
más allá de 1 mm de la punta. Panel D: Se introduce un ProFile tamaño 35 hasta la longitud de trabajo, se agitan los irrigantes viejos y nuevos.
Panel E: la aguja aún no llega al ápice, el irrigante antiguo permanece en la zona apical. Panel F: Preparación utilizando una ProFile tamaño 40 hasta la longitud de trabajo. Ahora la
aguja de irrigación llega a la zona apical, que recién ahora se puede enjuagar de manera eficiente (panel G).

eficacia sobre la microbiota endodóntica en biopelículas, existe buena evidencia
de que ninguno de estos enfoques puede igualar una simple irrigación con
hipoclorito de sodio (166 –168).
Otra idea que sigue regresando es la noción de que reducir la tensión
superficial añadiendo agentes humectantes mejoraría la eficacia de los
irrigantes, ya que llegarían mejor a los túbulos dentinarios y a los conductos
accesorios (169, 170 ). En el estudio original que mostró una mejor penetración
de líquidos con tensión superficial reducida en los sistemas de conductos
Expresiones de gratitud
Me gustaría agradecer a mis amigos Heather T. Morris, Frank Paqué y
David Sonntag por su ayuda para completar este manuscrito.
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radiculares de los molares extraídos, no se mencionó si estos dientes estaban
secos o se habían mantenido en un ambiente húmedo (169) . Los conductos
radiculares in situ y las paredes de dentina adyacentes están llenos de líquido
(171) y, por tanto, la tensión superficial de los líquidos que se van a introducir
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Finalmente, cabe mencionar que los conceptos de irrigación aquí 306.

presentados tienen como objetivo obtener un sistema de conductos radiculares
limpio y idealmente preparado para la técnica de obturación clásica, utilizando
gutapercha y un sellador. En el futuro, pueden evolucionar y/o establecerse otras
formas de rellenar los sistemas de conductos radiculares, como el uso de
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de regenerar el tejido pulpar en zonas necróticas. casos (177). Aunque no es
probable que se produzcan cambios radicales en el concepto de riego, aún no
se han delineado las necesidades específicas de los irrigantes cuando se sigan
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