CENTRO UNIVERSITARIO TECNOLÓGICO

PROGRAMAS TÉCNICOS | CIENCIAS DE LA SALUD

ESTUDIO DE CASO

En el siguiente apartado deberá leer detenidamente el siguiente caso clínico en el cual usted deberá cumplir
con los siguiente:
1. Definir cada una de las necesidades que presenta la paciente según la descripción del caso clínico
2. Realice un plan de cuidados con las necesidades que definió dando prioridad según la descripción del
estudio de caso.

Discusión De Caso Clínico

Alicia Bobadilla es una paciente de 45 años, sexo femenino, con antecedentes de asma bronquial, asiste al
HMCR por presentar dolor en su pecho refiere tos, dificultad para respirar, cada vez que sube las gradas de su
casa siente que se ahoga, ha perdido el apetito los últimas 3 días.
Se ingresa en la sala de medicina de mujeres, se asigna # cama 3, con expediente 1015-2021 se miden signos
vitales con una P/A=110/70 T=36.8 R=17 P=83, se canaliza con catéter #20 para colocar medicamentos y
estabilizar signos vitales, se realizan exámenes complementarios, se estabiliza la paciente y se siguen
indicaciones médicas en sala.
Al día siguiente En turno A del día fecha 14/11/2021: presenta una respiración es de 25x´ con un patrón
respiratorio ineficaz, también refiere que ha sentido escalofríos durante la noche al medir la temperatura
presenta una febrícula de 37.8⁰ C con pulso de 95x´ y una P/A: 130/90, a las 12 del mediodía cuando se toman
signos vitales de control su respiración es de 28x´, su temperatura está en 38.8⁰ C, su pulso está en 90x y su
P/A: 120/70, durante el turno la paciente se mantiene con oxígeno en bigoteras la saturación se mantiene 95-
97%, en sus pulmones se escuchan flemas y se le realizan ejercicios respiratorios como quinesioterapia, se
coloca a la paciente en una posición semifowler y se vigilan cambios.

Turno “B” a las 4 pm cuando se toman signos de recibo de turno Leila presento una temperatura elevada de
39.7 ⁰C, Pulso de 95x´, Respiración de 28 x´ y una P/A: 150/100, se le brindan cuidados de enfermería y
atención médica, se vigilan los signos vitales en 4 horas y su temperatura ha bajado 38.4⁰ C, su respiración
está en 25x, su pulso se mantiene en 90x y su P/A: 120/70, la paciente presenta una elevación de la
temperatura corporal y la presión arterial, se le toman los signos vitales alterados cada hora según orden
médica, también se le colocan medios físicos y medicamentos para controlar la temperatura y presión arterial,
se realizan nebulizaciones según indicación médica y se continua con oxígeno en bigoteras; su saturación de
oxígeno se estabiliza a 97-99%.

Turno “C” al inicio del turno la paciente se recibe estable y presenta los siguientes signos vitales: T⁰ 37.3⁰C, P:
85x´ P/A: 110/70 y una R: 20x´ se monitorea temperatura ya que en los turnos anteriores ha presentado
cuadros febriles, permanece tranquila durante la noche hemo dinámicamente estable, su patrón respiratorio
es normal logrando una adecuada ventilación pulmonar, se retira oxígeno y se nebuliza según orden médica.
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Historia clínica del paciente:

 Antecedentes personales: se detectó asma bronquial a los 16 años.

 Antecedentes familiares: madre padece de sinusitis.
padre padece de EPOC por ser exfumador hace 5 años.
Se realizan exámenes control, incluyendo una radiografía (Rx) de tórax el cual mostró abundantes sombras
pulmonares bilaterales, con compromiso alveolar e intersticial.
Dando como diagnóstico médico: neumonía bacteriana/ asma bronquial controlada.

Ordenes medicas:
- Dieta corriente.
- Canalizar vía periférico catéter # 20
- Toma de signos por turno.
- Toma de temperatura cada hora.
- Monitorear la SatO2.
- Medios físicos.
- Mantener en posición semi-fowler.
- Colocación de O2 3 a 5 lts. (oxigenoterapia)
- Colocar líquidos intravenosos según orden médica.
- Nebulizar con Atrovent 2 ml + 5 ml de SSN 0.9%
- Mantener los parámetros hemodinámicos estables.
- Medicamentos según orden médica.
- Realizar ejercicios con la técnica kinesioterapia.
- Aspiración de secreciones.
- Hidratación vía oral.
- Registrar en expediente parámetros del paciente.
- Vigilar y reportar cambios.

Valoración Según Las Necesidades De V. Henderson:

1. Respiración:
2. Alimentación/ Hidratación:
3. Eliminación:
4. Movilidad/Postura:
5. Dormir/Descansar:
6. Vestirse/ Desvestirse:
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7. Temperatura corporal:
8. Higiene/Piel:
9. Seguridad:
10. Comunicación:
11. Valores/ Creencias:
12. Autorrealización:
13. Entretenimiento:
14. Aprendizaje:
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ESTUDIO DE CASO
Elaborar El Plan De Cuidados:
Nombre del Paciente: Leila Ochoa Ruiz No de Expediente: 1015-2021
Edad: ___30 años_____ No Cama: #3
Unidad: __Medicina de mujeres__Fecha: 6/3/2021 Sexo: F: X M __
Diagnostico Medico: neumonía bacteriana/ asma bronquial controlada.
Diagnóstico de Enfermería:
1-  Deterioro del intercambio gaseoso R/C neumopatía intersticial M/P disnea, tos seca.

Fecha Necesidad Interpretación del Objetivos o Metas Acciones de Enfermería Evaluación

Problema
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Elaborar El Plan De Cuidados:
Nombre del Paciente: Leila Ochoa Ruiz No de Expediente: 1015-2021
Edad: ___30 años_____ No Cama: #3
Unidad: __Medicina de mujeres__Fecha: 6/3/2021 Sexo: F: X M __
Diagnostico Medico: neumonía bacteriana/ asma bronquial controlada.
Diagnóstico de Enfermería:
Desequilibrio nutricional R/C ingesta inferior a las necesidades M/P pérdida de apetito.

Fecha Necesidad Interpretación del Objetivos o Metas Acciones de Enfermería Evaluación

Problema
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