HEMORRAGIA DE LA

SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO
DR. Fernando Ricardo Cruz Dioses
Ginecólogo Hospital Apoyo Sullana II-2.
Universidad Peruana Antenor Orrego.
 Introducción
Hemorragia Obstétrica causa muy importante de
MM.
H2ME  es una de las complicaciones mas ominosas
durante el embarazo, principales causas de
morbilidad y mortalidad materna y fetal.
El sangrado vaginal durante el embarazo no es
normal en ninguna circunstancia: causas obstétricas y
no obstétricas.
Hemorragias no obstétricas  pólipos, cervicitis,
carcinoma cérvix, laceraciones vaginales y vaginitis.
Hemorragias origen Obstétrico: PP, DPP, Vasa Previa
y Ruptura uterina.
Sangrado genital de causa incierta o desconocida:
2-3% de las pacientes.
Manifestaciones clínicas  sangrado mínimo sin
repercusión hemodinámica materna hasta
sangrado masivo con choque materno y muerte
fetal.
H2ME  está asociada a parto pretérmino, causa
principal de morbimortalidad perinatal, a óbito fetal.
Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP)
compromete entre 9 y 15% de todas las gestantes.
 A.- PLACENTA PREVIA
Placenta está localizada en el segmento uterino
inferior, cubre parcial o totalmente el OCI y se
antepone al feto.
Incidencia:
PP y cesárea a mayor numero de cesárea mayor
posibilidad de PP.
PP y Edad materna.
Años 40-50: incidencia 0.47%, estudios recientes 3 a
4.7% (aumento 10 veces).
INMP se encontró una incidencia de 0,8 a 1,02%.
 Clasificación
No hay un claro consenso en la clasificación de la placenta
previa, pero los criterios más utilizados son los siguientes:
a.- PP oclusiva: la placenta cubre completamente el orificio
cervical interno (OCI).
b.- PP no oclusiva:
b.1.- Placenta marginal: la placenta es adyacente al
margen del OCI pero sin sobrepasarlo, o el bode
placentario se encuentra a 2 cm o menos del OCI.
b.2.- Placenta de inserción baja: borde placentario se
encuentra entre 2 y 3.5 cm del OCI.
Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo Cifuentes 7ma Edición.
Actualmente la clasificación utilizada consiste de
solamente 2 variaciones:
1.- Placenta previa: incluye los términos anteriores de
parcial y completa en el cual el OCI es cubierto por
tejido placentario en cualquier medida.
2.- Placenta previa marginal: borde placentario se
encuentra a menos de 2cm del OCI pero no lo cubre.
Placenta implantación baja debe ser reservado para
una placenta que se encuentre en el segmento
uterino bajo a una distancia de más de 2cm del OCI, y
no debe incluirse en la clasificación de placenta.
Gabbe G Niebyl J Leigh J et al. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. Elsevier Saunders.
Philadelphia –USA. 6 th edition, 2012.
 FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS
1.- EDAD MATERNA > 35 AÑOS: principal factor de riesgo
relacionado con la PP.
2.- MULTIPARIEDAD: nulíparas 0,4%, multíparas 1,7%,
grandes multíparas 3,2%.
3.- LEGRADOS UTERINOS: 2,7%.
4.- CESAREA PREVIA: PP en Cesara anterior D/C
Acretismo placentario 18%.
5.- EMBARAZO GEMELAR.
6.- CIGARRILLOS: casi 2 veces el riesgo de aquellas q no
fuman.
 DIAGNOSTICO
La hemorragia vaginal no se acompaña de dolor, lo que
ocurre en 80% de los casos, es rojo rutilante,
No hay alteraciones en la contractilidad uterina, pero en 10
a 20% se puede presentar dinámica uterina.
En 10% es asintomática.
Según Crenshaw, 1/3 sangra antes de las 30 ss, 1/3 entre
las 30 y 36 ss y 1/3 después de las 36 ss.
Generalmente no hay sufrimiento fetal, salvo en casos
extremos (estabilidad hemodinámica materna está
comprometida).
Screening para descartar PP por medio de ultrasonido
de rutina, debe ser parte del examen del 2do trimestre
(8-23 ss).
Si tenemos un diagnóstico temprano de placenta
previa, debe ser confirmado pasadas las 30 semanas
de gestación.
abordaje transabdominal muestra tasas de falsos
positivos y falsos negativos de hasta un 10-25%.
El US transvaginal ha probado ser un procedimiento
seguro en el estudio de mujeres con placenta previa y
hemorragia anteparto, posee una sensibilidad del
87,5%, una especificidad del 98,8%, estableciéndolo
como el Gold Standard para el diagnóstico.
Cardiotocografía: para comprobar el bienestar
fetal.
 Especuloscopia: permite comprobar el origen
uterino de la hemorragia y confirmar o
descartar otras causas locales de hemorragia.
 Tacto vaginal: no se recomienda realizar.
 Exámenes Auxiliares: Hemograma completo,
Grupo Sanguineo y Rh, Perfil de coagulación,
Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo
de Orina, pruebas cruzadas y depósitos de
sangre.
 MANEJO: HOSPITALIZACIÓN
Tratamiento conservador:
 La hemorragia no es grave.
 El estado hemodinámico materno es estable.
 La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay
inmadurez pulmonar fetal.
 Feto vivo, sin signos de pérdida del bienestar fetal, ni
malformaciones incompatibles con la vida.
 No existen otras complicaciones médicas u obstétricas
del embarazo que contraindiquen la prolongación de la
gestación.
Control intrahospitalario, a través de:
 Estabilización hemodinámica: vía venosa catéter Nº 18.
 Control del bienestar fetal.
 Maduración pulmonar con corticoides en fetos ≤34 ss.
 Reposo.
 Evitar los tactos vaginales.
 Mantener el hematocrito materno ≥30% y la
hemoglobina ≥10 g %.
 Una vez cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal
es adecuado, podemos plantearnos el manejo
ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de
hemorragia.
Si la hemorragia compromete el estado hemodinámico
materno y/o fetal culminación de la gestación con
independencia de la edad gestacional.
MANEJO DEL PARTO.
a.- PP sintomática y tratamiento conservador expectante:
Se finalizará la gestación de forma electiva en la
semana 37.
b.- Pacientes con PP asintomática:
Cesárea electiva a las 37-38 semanas si es “oclusiva”.
Si es una placenta “no oclusiva”, se puede esperar al
inicio del parto y decidir la vía del parto.
Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas.
 DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMO
INCERTA

Es la separación prematura parcial o total

de la placenta normalmente insertada,
después de las 22 semanas de gestación y
antes del nacimiento del feto, con
hemorragia dentro de la decidua basal.

GALI PARIENTE, ARNON WIZNITZER, RUSLAN SERGIENKO, MOSHE MAZOR GERSHON HOLCBERG, & EYAL
SHEINER. Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. The Journal of
Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, May 2011; 24(5): 698–702 4
Es un evento catastrófico por la rapidez en la
progresión, el rápido deterioro materno y el severo
compromiso fetal.
La sospecha Dx oportuna y el Tto rápido son los pilares
en el pronostico materno y fetal.

INCIDENCIA:
Va de 1en 86 a 1 en 206 partos.
18% casos ocurre antes del inicio del trabajo de parto.
Incidencia en los casos severos 1 en 500 a 750
partos.
Recurrencia: 5-17%.
ETIOLOGIA.
Etiología primaria Desconocida.
Defecto interfase decidua placenta ( incremento alfa-
fetoproteína).

FACTORES DE RIESGO.
Sociodemográfiicos:
Edad materna > 35 años o < 20 años,
paridad >3.
Afrodescendientes.
Tabaco, cocaína, alcohol.
Factores Históricos y Maternos:

Hipertensión crónica (OR1.8-2.4).

Trombofilias (OR 1.4-7.7).

Diabetes Melittus (OR 2.7).

Hipotiroidismo(OR3.0).

Antecedente de desprendimiento prematuro de

placenta (OR3.2-25.8).
Factores asociados del embarazo:
Hipertensión gestacional ( OR 7,4).
Preeclampsia (OR 2.9).
Rotura prematura de membranas(OR 9.5%).
Polihidramnios (OR 2.5).
Oligohidramnios (OR 2.1).
Corioamnionitis (OR 3.3).
Gestación múltiple (OR 2.0-2.9).
Hipertensión materna factor de riesgo mas importante
y constituye el 40-50% de los DPP grado 3 (Preeclampsia
65% casos y Hipertensión crónica 35%).
FISIOPATOLOGIA
DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO:
Sangrado vaginal: la cual ocurre entre el 2 a 5% de
todas las gestaciones, de todos estos una cuarta parte
puede ser por Abruptio placentario.(70-80%).
Dolor abdominal.
Sensibilidad o dolor uterino (66%).
Tono uterino aumentado (34%).
Sangrado oculto(20-35%).
Al momento del parto coágulos sanguíneos adheridos
frescos o antiguos son diagnostico de abruptio
placentario.
El sangrado es rojo oscuro, de inicio súbito y cuantía
variable (lo que no guarda necesariamente relación
con la gravedad del cuadro), lo que podría
comprometer el estado general.
Si el hematoma es retro placentario y aumenta
irritabilidad del útero e hipertonía (útero de
consistencia leñosa).
Es difícil palpar las partes fetales. Y puede causar
Sufrimiento fetal (60%) y muerte fetal (40%) de los
casos.
CLASIFICACION CLINICAS
DIAGNOSTICO ECOGRAFICO (S:24-50%, E: 96%)
 EXAMENES AUXILIARES:
LABORATORIO:
COMPLICACIONES Hemograma completo.
1.- Shock hemorrágico Grupo sanguíneo y Factor Rh.
2.- CID Perfil de coagulación.
3.- Ruptura o hipotonía Glucosa , urea, creatinina.
uterina (útero de Perfil hepático.
couvelaire). Pruebas cruzadas.
Examen completo de orina.
 MANEJO:(recomendación: comité de expertos)

DPP GRADO 1 (LEVE)

MEDIDAS GENERALES:
 Canalizar vía con catéter N° 18.
 Monitoreo permanente de signos vitales.
 Reposo absoluto.
 Hospitalización con exámenes auxiliares completos y plan
de trabajo establecido
 Evaluación por Unidad de Cuidados Intensivos Materno
en casos de inestabilidad hemodinámica.
MEDIDAS ESPECÍFICAS:
DPP con feto pretermino menor o igual de 34ss:
Observaciones, ecografías obstétricas seriadas,
maduración pulmonar.
DPP con feto mayor de 34 semanas culminar
embarazo por la mejor vía.
DPP GRADO 2 A 3 (MODERADO A SEVERO)
MANEJO OBSTETRICO:
Si el producto está vivo cesárea inmediata.
En caso de bradicardia fetal, la extracción por
cesárea dentro de los 20 minutos reduce la mortalidad
neonatal y la incidencia de parálisis cerebral.
Si hay óbito fetal y la paciente se encuentra
hemodinámicamente estable y con un trabajo de
parto en fase activa se procederá a parto vía vaginal.
Si en el transcurso de su evolución se presentara algún
signo de descompensación hemodinámica o el
expulsivo no se diera dentro de 30 minutos, se
procederá a cesárea.
 ROTURA UTERINA
Clasificación
Espontánea
Provocada: accidental
iatrogénica

Del segmento inferior

Corporal

 Completa
 Incompleta
 Complicada
FRECUENCIA.
Se trata de una circunstancia obstétrica muy
poco frecuente que se produce en el 0,02-0,08%
de todos los partos.

El riesgo se incrementa sensiblemente durante el

trabajo de parto en aquellas pacientes que
presentan el antecedente de una cesárea
previa (0,2-1,5%).
 Clínica
Amenaza de rotura uterina
 Dolor intenso

 Signo de Bandl

 Signo de Fromel

 Signo de Pinard

 Dificultad para palpar el feto y escuchar los LCF

 Taquicardia, temblores, fascie de dolor.

 Rotura uterina
Cese de contracciones

Desaparición del dolor

Desaparición signos de Bandl y Fromel

Hemorragia abundante y clara

Ausencia de LCF

Shock hipovolémico
Actuación en rotura de útero

Oxigenoterapia.
Vía venosa con suero fisiológico,
transfusión sanguínea masiva.
Cesárea de urgencia.
Si no se consigue cohibir la hemorragia se
plantea histerectomía.
CRITERIOS DE ALTA.
Si a las 72 horas del tratamiento quirúrgico presenta:

Estabilidad hemodinámica.

Ausencia de complicaciones (fiebre, infección de

herida operatoria, etc)
 ACRETISMO PLACENTARIO
DEFINICIONES:
Se define como una placenta adherida firmemente,
observando un espectro de condiciones caracterizadas
por adherencia anormal de la placenta en el sitio de
implantación, ya que las vellosidades corionicas penetran
la decidua basal dentro y a través del miometrio.
Se convierte en una condición amenazante de la vida
materna y fetal.
FRECUENCIA:
La incidencia está en aumento pasó de 1 en 4027
partos (década del 70), se incrementó a 1 en 2510
(década del 80) y actualmente es de 1 en 533 partos
entre 1982 y 20023.

La mortalidad materna es de alrededor del 7 a 10%.

Causante del 51.1% de histerectomías de emergencia.

ETIOLOGÍA:
La etiología es menos entendida.
Falla de la decidualización placentación anormal y
la ausencia del plano normal de clivaje, que luego,
evitaría la separación de la placenta después del
parto.
Defecto primario de la función del trofoblasto
conduciría a la invasión excesiva y un tercero sería el
papel de la hipoxia localizada en áreas de
cicatrización uterina que conducen tanto a una
decidualización defectuosa como a la invasión
trofoblástica excesiva.
CUADRO CLINICO:
1. Diagnóstico:
Se debe poner principal atención en aquellas pacientes
que a las 20 semanas en una ecografía obstetrica se
identifica una placenta previa la cual debe confirmase
por ecografía transvaginal (Nivel C).

Si a las 32 semanas una paciente cesareada anterior se

le encuentra en la ecografía transvaginal como
placenta previa o una placenta anterior subyacente a
la cicatriz previa deben ser manejados como Acretismo
placentario.(Nive D).
Signos y síntomas de alerta:
Alumbramiento: prolongado.
Alumbramiento: incompleto.
Dificultad para encontrar el plano de
separación placentario al realizar el
alumbramiento manual. Sangrado uterino
profuso.
Hemorragia abdominal (P. Percreta).
Hematuria
 Complicaciones durante la labor de parto y resultados:
 Hemorragia 2do y 3er Trimestre (1.4%)
 Rotura Uterina (2.2%)
 Hemorragia post parto (3.6%).
 Transfusión sanguínea materna (54%)
 Infección de herida operatoria (5%)
 Admisión a Unidad de cuidaos intensivos (16.5%)
 Relaparotomía (1.4%)
 Cesárea histerectomía (20.1%)
 Lesión de órganos adyacentes.
 Coagulopatía Intravascular Diseminada (CID).
 Mortalidad perinatal (5.8%).
MANEJO DE LA ENFERMEDAD

CESAREA HISTERECTOMIA