República Bolivariana de Venezuela,

Ministerio del Poder Popular para la educación

Universidad Nacional Experimental “Romulo Gallegos”
Barinas-Edo Barinas

Embarazo Múltiple
 Embarazo Múltiple
Se entiende por embarazo multiple aquel en que se
produce el desarrollo simultáneo de dos o más fetos.
es un proceso relativamente frecuente y que está
sujeto a complicaciones tanto durante el embarazo
como durante el parto.

Frecuencia

Usandizaga Obstetricia
 FACTORES ETIOLÓGICOS
geográficos raciales

edad paridad

predisposici
nutrición
ón familiar
PATOGENIA Y CLASIFICACIÓN

a) Por la división unica o multiple

de un solo huevo fecundado.

b) Por la fecundación de dos o más

óvulos.

c) Por la combinación de ambos

procesos
DIAGNÓSTICO

a) antecedentes.
b) exploración
ginecológica
c) título elevado
de
gonadotropina
 Complicaciones del Embarazo Múltiple
Maternas Fetales

 Náuseas y vómitos.  Abortos.

 RPM.
 Estreñimiento.  Partos prematuros.
 Varices.  Hemorragias.
 Anemia.  CIR.
 RN de bajo peso.
 Edemas.  Mortalidad perinatal.
 Preeclampsia.
 Dolores de espalda.
 Dificultad de Movimientos.

• Diagnóstico de Amnionicidad y Corionicidad

• Complicaciones vasculares placentarias:
 Vaso-vaso.
 Arteria Venosa.
 Situaciones Clínicas Especiales
SECUENCIA PERFUSIÓN ARTERIAL RETRÓGRADA (TRAP)

 La enfermedad consiste en que un feto normal (llamado gemelo bomba)

perfunde al otro (llamado gemelo acardio: no tiene cabeza ni corazón)
por una gran anastomosis placentaria arterio-arterial, entregándole
sangre pobremente oxigenada desde los inicios de la gestación, lo que
impide su desarrollo adecuado, especialmente del hemicuerpo superior.

 El gemelo bomba debe perfundirse a sí mismo y además al acardio, que

sobrevive gracias a ello. Esto le genera al gemelo bomba, por aumento
mantenido del gasto cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, con
hidrops fetal y polihidroamnios, lo que suele finalizar en parto
prematuro y óbito del feto bomba
 Síndrome de Transfusión Feto-Fetal
“Resultado de un flujo sanguíneo neto desequilibrado de un
gemelo al otro a través de anastomosis AV”

-El STFF se presenta en el 10-15% de los gemelos monocoriales,

principalmente biamnióticos. La base para su desarrollo es la
presencia de flujo discordante a través de anastomosis AV, desde
el donante hacia el receptor.

-Normalmente existen comunicaciones vasculares en las placentas

monocoriales, con transfusión AV bidireccional equilibrada. Si en
un momento determinado la transfusión crónica se desequilibra:
uno de los fetos se transforma en donante y el otro en receptor
 GEMELOS ASIMÉTRICOS
Síndrome de transfusión fetal-fetal

(gemelos monocoriónicos-monocigóticos)
↓
Anastomosis vasculares Shunt de nutrientes

Gemelo receptor
Gemelo dontante
 Anemia.  Policitemia.
 Hipervolemia.
 Hipovolemia.
 Hipertensión.
 Hipotensión.  Polihidramnios.
 Oligohidramnios.  Visceromegalia.
 CIR.  Pletórico.
Tratamiento del STFF

El tratamiento de elección entre las semanas 15 y 28 es la coagulación

con láser de las anastomosis placentarias con técnicas endoscópicas .
a) Gemelos Discordantes: Diferencia de tamaño entre fetos → 25%
(Erkkola y Cols.), incidencia en embarazos triples, cuádruple en gemelares.

• Causas:
 Insuficiencia Placentaria.
 Malformaciones.
 Anomalías Cromosómicas (síndrome de transfusión fetofetal).

• Tratamiento: Temprana coagulación de las anastomosis vasculares

placentarias con láser, mediante técnicas endoscópicas.
• Dx: Cx ecográficos (Biometría, tipo de placentación, y número de bolsas
amnióticas). Doppler o cordoncentesis.
 RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL (RCF)

 Fetos con una estimación de peso ecográfica menor al percentil 10

para la Edad gestacional. Los gemelares tienen una incidencia mayor
de restricción de crecimiento fetal (RCF)

 Debe ser cuidadosamente evaluado (cada tres semanas desde las

24 semanas en adelante. El porcentaje de recién nacidos pequeños
para la edad gestacional es de 27% en gemelos y 46% en triples.
 TRANSFUSIÓN FETO-FETAL AGUDA

 La transfusión feto-fetal aguda ocurre en log gemelares monocoriales, producto

de las ya mencionadas anastomosis, cuando hay una caída repentina de la
presión arterial y/o de la frecuencia cardíaca en uno de los 2 fetos.
 Esto conduce a una masiva transfusión unidireccional y a una exanguinación
aguda de un gemelo en la circulación del otro.

La transfusión feto-fetal aguda puede ocurrir en 3 situaciones:

 Después de la muerte de un feto:
 Con los 2 fetos vivos:
 Durante el parto:
 SECUENCIA PERFUSIÓN ARTERIAL
RETRÓGRADA (TRAP)

 La enfermedad consiste en que un feto normal (llamado gemelo bomba)

perfunde al otro (llamado gemelo acardio: no tiene cabeza ni corazón) por una
gran anastomosis placentaria arterio-arterial, entregándole sangre pobremente
oxigenada desde los inicios de la gestación, lo que impide su desarrollo
adecuado, especialmente del hemicuerpo superior.
 El gemelo bomba debe perfundirse a sí mismo y además al acardio, que
sobrevive gracias a ello. Esto le genera al gemelo bomba, por aumento
mantenido del gasto cardiaco, insuficiencia cardiaca congestiva, con hidrops
fetal y polihidroamnios, lo que suele finalizar en parto prematuro y óbito del
feto bomba
 SITUACIONES CLÍNICAS ESPECIALES
c) Malformaciones congénitas:
 Estructurales en el sistema nervioso central y el aparato digestivo.
 Siameses.
Toracópagos Craneópagos.

d) Muerte en útero de un gemelo:

 Embarazos triples y cuádruples.
 Se distingue por su falta de apreciación ecográfica del correspondiente latido cardíaco.
 Gemelo evanescente.
 Vitalidad de una de las vesículas.
 Puede reducirse espontáneamente.
 CONTROL PRENATAL DEL EMBARAZO MÚLTIPLE
Estas pacientes deben ser referidas a centros de alta complejidad, que cuenten con especialistas en
medicina materno-fetal

-Control materno:

• Primeras 24 semanas similar a un embarazos normal. Luego se debe realizar ecografía

transvaginal para medir longitud cervical y establecer grupos de mayor riesgo para parto
prematuro.

• controles deben ser cada 2-3 semanas desde las 22-24 semanas hasta las 32-34 semanas
poniendo especial énfasis en la presencia de contracciones uterinas y cifras tensionales
elevadas por el riesgo elevado de preeclampsia. Posteriormente se recomienda control materno
semanal
:
-Control del bienestar fetal:

• Bicorial: después del primer trimestre, el objetivo es descartar RCF y buscar pacientes en riesgo
de parto prematuro. Se recomienda ecografía (fotometría) y cervicometría cada 3 semanas desde
las 22-24 semanas en adelante.
 Monocorial: el objetivo es pesquisar aparición de transfusión feto-fetal y
RCF selectivo de inicio precoz. En estos casos se hará ecografía cada 2
semanas desde las 12 semanas en adelante y hasta las 26 semanas para
detectar la aparición de signos de STFF. Desde las 28 semanas en
adelante se continuará con ecografía cada 3 semanas, asociada a
cervicometría.

Si inevitablemente se va a desencadenar un parto muy prematuro → Maduración

pulmonar:
 Betametazona: 12mg intramuscular OD por tres días.
 Dexametazona: 8mg cada 12 horas por tres dosis.
 Hidrocortisona: 500mg cada 12 horas por cuatro dosis

La úteroinhibición con betamiméticos (Fenoterol, Isoxuprina, Orciprenalina) C.I.

 Desde el punto de vista del feto:
• Evaluar periódicamente su salud, crecimiento y desarrollo.
• Se deben prácticamente exploraciones ecográficas mensuales a partir de las
20-24 semanas y registros cardiotopográficos semanales, a partir de la 32ª
semana.
• El caso de un gemelo con crecimiento intrauterino retardado obliga a ésta
exploración.
PRONÓSTICO NEONATAL
Recién Nacido.
Prematuridad es un factor clave.
La mortalidad perinatal es el mayor que en los cambios únicos en un porcentaje muy alto,
hasta del 40%. → SDR → Mortalidad hasta el 9% para el primer gemelo, 13% para el segundo.

 Tratamiento: Cuidados prenatales.

 PROLONGACIÓN DEL EMBARAZO

Reposo en cama, facilitando la reabsorción de edemas.

Mejora la circulacion uteroplacentaria.
Evitar contracciones.

- Si la actividad contractil se desencadena precozmente:

Hospitalización.
Úteroinhibidor.

 Atosibán: Nanopéptido que bloquea los receptores de oxitocina del miometrio y decidua,
impidiendo la señal de oxitocina a mensajeros intracelulares y activida de las
prostaglandinas E y F ↓ Lib Ca Intracelular → ↓ la contractibilidad miometrial.
 Nifedipino: 10mg cada 20 minutos por dosis. Luego 20mg cada ocho horas.
 ATENCIÓN Y DIRECCIÓN DEL PARTO
Evitar los fármacos analgésicos y anestésicos, aplicando con mucha cautela los oxitócicos.
No está C.I.
Anestesia epidural.
La monitorización de la actividad uterina y de la FCF facilita el seguimiento y dirección del parto.

Se debe estar preparado para:

Pérdida de bienestar fetal.
Prolapso de cordón y anomalías o dificultados en el encajamiento.
Tanto el período de dilatación como el expulsivo pueden alargarse indebidamente.

Número de fetos.
Vía de parto del embarazo múltiple
Edad gestacional.
Variedad de situación y presentación.
Experiencia del obstetra.
 EMBARAZO GEMELAR
ELECCIÓN DEL TIPO DE PARTO

Presentaciones Tipo de parto

Presentaciones Tipo de parto

Gemelo 1º Gemelo 2º

I Vértice Vértice Vaginal

II No vértice No vértice Cesárea

No vértice Vértice Cesárea

III Vértice No vértice (>34s) Vaginal

Vértice No vértice (<34s) Cesárea