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Amenaza Parto pretermino: conducta

PARTO PRETERMINO: Es aquel nacimiento de niño nacido vivo ocurrido entre las 22
y las 36,6 semanas de gestación.
APP: “amenaza de parto pretermino” → Presencia de contracciones 1/25-
30seg/1hora; borramiento <= 50%; dilatación <=4 cm; entre las 22 y 36,6 sem.
TP PREMATURO TPP → presencia de modificaciones cervicales c/
borramiento +50% y dilatación 4 cm o más.
LÍMITE DE VIABILIDAD: EG a partir de la cual el RN tiene mínima posibilidad de
sobrevivir a la vida extrauterina. 22-24.6 sem. → Hay controversia en cuanto a la
conducta o que se debe realizar.
Clasificación prematurez (semanas)
 PREMATURO TARDÍO, si nació entre la semana 34 y la semana 36 completas
de embarazo
 PREMATURO MODERADO, si nació entre la semana 32 y la semana 34 de
embarazo
 MUY PREMATURO, si nació antes de las 32 semanas de embarazo → ↑ riesgo
de infección y morbilidad a largo plazo.
 PREMATURO EXTREMO, si nació antes de las 25 semanas de embarazo
 FETO –500 GR → ABORTO
 RNMBPN → RN DE MUY BAJO PESO AL NACER → -1500 GR
 RNEXTREMO ↓ PESO AL NACER → -100 GR O -28 SEMANAS
 RN MICRONATOS → 500-750 GR


Epidemiologia:
A nivel nación la tasa de NV -37 semanas fue del 10,8% y la registrada en neuquen fue
de 9%
Síndrome de PP y factores de riesgo:
 -Antecedentes de PP y feto muerto, de RPM, de aborto 2T
 Embarazo múltiple. Poli hidramnios.
 ITU, asintomática o pielonefritis. Vaginosis. ITS.
 Malformaciones uterinas, incompetencia itsmo cervical, Conizacion.
 Edad materna -18 +40 IMC ↓ Metroragia en el embarazo. TBQ Alcohol.

Causas APP
 CAUSA VASCULAR: isquemia (trombofilia hereditária o adquirida) o hemorrágica
(placenta previa, DPPNI, hemorragia 1° o 2° trimestre).
 SOBREDISTENSION UTERINA: gestacion múltiple (15-20%), poli hidramnios.
 CAUSA UTERINA: cervix corto, malformación uterina. Conizacion.
 ESTRES PSICOLOGICO/FISICO.
 FOCO INFECCIOSO de otras partes del organismo (pielonefritis, apendicitis...).
 La causa más frecuente es la infección/inflamación intraamniótica subclínica
(18%)
 En la mayoría de casos, desconocemos la causa desencadenante ( CAUSA
IDIOPÁTICA).

Diagnostico

Manejo inicial
Las pacientes con APP se deben internar.
 Internación en Centro Complejidad II o III: Debe realizarse en un Centro
que cuente con Unidad de Cuidado Neonatal.; y mantener comunicación constante
con dicho servicio.
 Historia Clínica Obstétrica:
o Evaluar la posibilidad de una infección como por ejemplo caries o ITU pq
liberan prostaglandinas y favorecen las contracciones y APP
o Se deben documentar las condiciones de la paciente al Ingreso mediante la
Anamnesis, la verificación palpatoria de la dinámica uterina, la evaluación de
las modificaciones cervicales mediante tacto vaginal, el estado general a
partir de la toma de signos vitales, y la ubicación fetal con la semiología
obstétrica, y la salud fetal a partir de la medición de altura uterina y
auscultación de los latidos fetales
o Amenorrea y Calculo de EG → Descartar que sea embarazo de termino.
o Síntomas:
o Perdidas por genitales:
o Examen ginecológico completo
o Palpación abdominal → Leopold: Para ir determinando la presentación pq
ante la inminencia de PP tener la posibilidad de hacer una cesaría en caso
de presentación podálica.
o Viabilidad fetal → ECO p/ estimar la EG, crecimiento y situación fetal. La
vitalidad se hace con eco o cardiotocografia según la edad gestacional o la
patología asociada.
Reposo relativo:
El reposo absoluto genera mayor estrés psicológico que facilita la perpetuidad de las
contracciones. No hay evidencia concreta pero se recomienda siempre dentro de las
primeras 48 hs.
Tener en cuenta tambien el estado de hipercoagulabilidad fisiológico de la embarazada.
Estudios complementarios
- Hemograma
- Sedimento urinario y urocultivo → Son muy frecuentes las bacteriurias no
sintomática
- Glucemia → limita el tto.
- Toma SGB → Fundamental
- Hemocultivos x2 → Va a depender si nos encontramos en un cuadro infeccioso
que nos haga sospechar una sepsis.
- Adicionales:
• Metabolitos en Orina (Up to date): Cocaína- Metanfetamina asociado a
DPNI (Desprendimiento prematuro de placenta) con previa generación de
contracciones → Generan contracciones y desprendimiento de placenta.
• FFN (fibronectina) en mujeres <34 sem y longitud cervical 20 a 30 mm en
la eco TV.
• Valor positivo: >= 50 ng/dL; con S-E 76-82% a los 7-10 días.
 fFN no redujo significativamente las tasas de hospitalización materna,
el uso de tocolíticos , uso de corticosteroides prenatales o parto
prematuro, pero si genero mayores costos de hospitalización.
 La fibronectina fFN es una proteína de la MEC presente en la interfas
desidual coriónica.
 Al interrumpirse esta interfas por infección o inflamación subclínica,
desprendimiento o contracciones se libera en las secreciones cervico
vaginales → Marcador de parto prematuro espontaneo
 La medición de la fFN se realiza para distinguir a las mujeres en el
trabajo de parto prematuro verdadero.
 Pueden producirse resultados positivos falsos debido a la eyaculación
del coito en las 24 horas previas, una muestra muy sangrienta o un
examen cervical digital

o Alfa-microglobulina-1 placentaria (PAMG-1) → Limitada utilidad. En estudio.


o Proteína de unión al factor de crecimiento tipo insulina fosforilada-1
(pIGFBP-1) → Limitada utilidad. En estudio.
Evaluación de la salud fetal
Monitoreo fetal +/= 32 semanas
o Menos de 32 sem: prueba reactiva si presenta ascensos o aceleraciones
por encima de la línea de base 10 latidos por minuto y una duración de 10
segundos.
o ≥ 32 semanas: se tendrá en cuenta la presencia de aceleraciones de 20
latidos por minuto, de 20 segundos de duración, para su interpretación de
48 49 Amenaza de parto pretérmino, atención del parto pretérmino
espontáneo y rotura prematura de membranas reactividad fetal, en
conjunto con los demás parámetros (línea de base, variabilidad,
desaceleraciones)
 Ecografía obstétrica → Presentación, crecimiento y situación de la
placenta LA
MEDICION DE LA LONGITUD CERVICAL
 Mejora precisión diagnostica pero no reemplaza la evaluación clínica mediante
TV.
 Habla de un alto riesgo de que el parto se vaya a desencadenar en las próximas
horas
 Alto valor predictivo negativo +30mm → Si su CU es largo difícilmente
generaran un PP espontaneo
 Se recomienda realizar la Eco TV en la semana 20 junto con el scan fetal
para que la paciente pueda concurrir a los servicios de salud.
 Criterios ecográficos de PP
o Longitud cervical -25 mm antes de las 28 semanas
o Longitud cervical -20 mm entre las 28 – 31.6 semanas
o Longitud cervical -15 mm a las 32 semanas o mas

 Visualizar el canal cervical completo de orificio cervical interno (OCI) a orificio


cervical externo (OCE) en su trayecto más corto. La imagen debe ocupar el 75%
de la imagen.
 El estudio debe durar al menos tres minutos ya que en dicho tiempo puede
observarse la variación dinámica (acortamiento) del cuello uterino que ocurre en
algunas pacientes
 En las imágenes vemos → La primera con CU cerrado y la segunda con CU
abierto (embudo con la presencia de líquido y un “barro” amniótico que se
relaciona con un mayor riesgo de RPM o PP
o En la primera imagen hacia la izquierda se ve la calota del bebe, con el
OCI el canal cervical y el OCE.
o En la segunda foto se ve el signo de embudizacion. → Lo correcto
sería administrarle progesterona todas las noches hasta la semana
36. Tiene el slash o barro que es la parte más larga del triángulo y hay
más probabilidades de que rompa bolsa.

Maduración pulmonar
fetal
Embarazos únicos o múltiples entre la sem 24-34
1) Disminuye el Síndrome de Distress Respiratorio y la Displasia
Broncopulmonar.
2) Posibilita la maduración de otros órganos y sistemas y, a partir de allí, reducir la
hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrotizante , el
ductus arterioso persistente y la muerte neonatal.
Semanas limites
o SE DAN ENTRE LASEMANA 24 A LA SEMANA 34 → INDICACION DE
MADURACION FETAL. DESPUES SE EVALUA.
o El ciclo completo son dos dosis de 12 mg de betametasona 2 dosis cada 24
hs.
o Entre la sem 23 a 23.6 se pueden iniciar, disminuyen la mortalidad pero no la
morbilidad.
o Después de la sem 34 hay datos controvertidos sobre la eficacia a largo plazo,
asociado a la baja morbilidad respiratoria. → Despues de la semana 34 se relaciona
con lesiones en el hipocampo.
o Considerar un Ciclo de CTC para Inducción de MPF en embarazos de 34 a
36.6 semanas en caso de Cesárea Electiva en pacientes que no lo
recibieron previamente.
AGENTES
- Betametasona 12 mg IM c/ 24 hs
- Dexametasona 4 mg c/ 8 hs → Es una alteranativa.
- LAS DOSIS TOTALES DE AMBOS FARMACOS SON DE 24 MG
- Mecanismo de acción:
o 1° hs atraviesan la membrana placentaria y llegan al compartimiento
fetal; iniciando la síntesis de surfactante
o 8° hs beneficio inicial
o 48 hs beneficio máximo → Esto es el tiempo que se debe dar el
medicamento.
- CI : DM descompensada, TBC en actividad o Porfiria
- La síntesis de las proteínas del surfactante por parte de los neumocitos tipo 2.
- Aunque ambas son igualmente efectivas la dexametasona tiene mayor eficacia
en disminuir la hemorragia interventricular.
- Aunque la otra es de más fácil aplicación.

Consideraciones de Maduracion pulmonar fetal


o Considerar un esquema parcial de CTC de “rescate” en caso de prolongarse el
embarazo 7 días más de aplicados la 1° dosis si la paciente vuelve a estar en riesgo
de Parto Pretérmino, hasta la semana 34, sobre todo si el esquema inicial fue
indicado antes de las 30 semanas.
o Se le da una mono dosis, el cuadro se resuelve, y en 7 días se vuelve a producir
una APP se le da una dosis más de corticoides
o Ciclo parcial → Cuando se le da una sola dosis, como lo que se hace la 2da vez q
vuelve la paciente.
o No repetir ciclo ya se asocia a disminución del crecimiento y afección región
hipocampo.
Corticoides:
Ciclo 2 dosis
Ante APP siempre realizar 1 CICLO. O sea las dos dosis.
A largo plazo
o  La exposición al exceso de corticosteroides antes del nacimiento contribuye al
desarrollo de aumento de la reactividad del cortisol al estrés psicológico,
aumento de la rigidez del arco aórtico, aumento de la resistencia a la insulina,
aumento del riesgo de hipertensión.
En la madre
Hiperglucemia:
o Comienza luego de las 12 hs, y puede durar hasta 5 días. Letal sino se corrige en
pacientes con diabetes gestacional.
o Up to date propone regular glucemias con BIC, y monitoreo glucémico c/ 1 hr.
o CI en M descompensada.
Leucocitosis
o Aumento de leucocitosis en el 30%, sobretodo en las primeras 24 hs.
o Neuroproteccion fetal

Neuroproteccion fetal: SULFATO DE MAGNESIO


Cuando ya hay un TP pretermino.
Se da para la protección inmediata de la protección
Se da desde las 24 a 31,6 semanas!!!
Si se frena el TP se suspende y si se vuelve a generar el TP no se repite.
Los principales factores de riesgo son la prematuridad y el bajo peso al nacer.
Beneficios:
1) Reducción casos parálisis cerebral y la disfunción motora gruesa en un 30-40% a
corto plazo.
2) Reduce la muerte cerebral.
Usos
En embarazos únicos o múltiples con amenaza de parto prematuro inminente,
espontaneo o indicado por causa materna/fetal; entre la sem 24 a 32.6; por un
periodo de 4 o más horas; y suspenderse con el cese de la amenaza o 24 hs luego de
la infusión.
Una vez producido el parto se suspende.
Justificación
Revisión sistemática Cochrane de 2009 y el metanálisis del sulfato de magnesio para
mujeres con riesgo de parto prematuro, incluyendo 5 ensayos aleatorios. Demuestran:
o Parálisis cerebral y disfunción motora gruesa se redujeron significativamente. El
riesgo absoluto de parálisis cerebral fue del 3,4% para los fetos expuestos a la
terapia prenatal con sulfato de magnesio, en comparación con el 5% de los fetos no
expuestos, con una reducción del riesgo absoluto del 1,6 por ciento. El número de
mujeres que necesitarían tratamiento para evitar que un niño desarrollara una
parálisis cerebral fue de 63.
o La muerte fetal o pediátrica no se redujo sustancialmente.
o A largo plazo tasas similares de parálisis cerebral, función motora anormal y
resultados cognitivos y de comportamiento en la edad escolar, pero la exposición al
magnesio se asoció con una tendencia hacia una mejor supervivencia.
Mecanismo de acción
o Estabilización de la circulación cerebral mediante la estabilización de la presión
arterial y la normalización del flujo sanguíneo cerebral.
o Prevención de lesiones excitatorias mediante la estabilización de las membranas
neuronales y el bloqueo de los neurotransmisores excitadores, como el glutamato.
o Protección contra lesiones oxidativas mediante efectos antioxidantes.
o Protección contra lesiones inflamatorias por efectos antiinflamatorios.
Efectos Adversos:
Maternos:
Depresión respiratoria, hipotensión arterial, bradicardia, bloqueo A – V, paro
cardiorrespiratorio; disminución reflejos osteotendinosos
Fetales:
Hipotonía, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal.
• Monitoreo: a) FR materna: > a 16 rpm b) Diuresis materna: > a 100 ml/h. c) Reflejo
rotuliano presente. d) FCF: control cardiotocográfico.
o Sulfato de magnesio
o Duración efectiva es entre 6-12 hs; con una infusión máxima de 24 hs.
o No se recomienda el retratamiento, ya que no se asoció con mejores resultados
perinatales.
o En caso de intoxicación: 1 Gr Gluconato Ca EV Lento.
Administración:
 Dosis de ataque de 5 gramos IV en bolo lento Ā 4 ampollas de 5 ml en
100cm3 de dextrosa al 5% a pasar en 30’)
 Dosis de mantenimiento 20gr → 16 ampollas de 5 ml en 500 cm3 de
dextrosa al 5% a pasar en 7 gotas por minuto.
 Colocar una sonda pq se elimina por orina y nos tenemos q asegurar q la
paciente esta orinando.
 Él bebe por esto puede hacer que el bebe nazca hipotónico.
 Debe controlarse muy bien por la depresión respiratoria
 Duración efectiva es entre 6-12 hs; con una infusion máxima de 24 hs. →
Lo mínimo que se debe de dar antes del parto.
 No se recomienda el retratamiento, ya que no se asocio con mejores
resultados perinatales.
 En caso de intoxicación: 1 Gr Gluconato Ca EV Lento.

Terapia tocolitica
Objetivo:
- Posponer el embarazo 48 hs para la administración de corticoides; en
embarazos únicos o múltiples entre las sem 23-33.6. → Mas tiempo no pq si
el proceso que causa las contracciones es infeccioso puede favorecer el
desencadenamiento de una sepsis
Administración:

- Antes de las 24 sem, su eficacia no ha sido demostrada para reducir la tasa de


prematurez ni para mejorar los resultados perinatales
- Suspender la Uteroinhibición una vez iniciada la infusión de Sulfato de
magnesio.

- En caso de no responder a la Uteroinhibición descartar corioamnionitis o


desprendimiento placentario

o El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad de


Medicina Materno-Fetal (SMFM) recomiendan no administrar tocólisis antes de las
24 sem, pero consideran su uso a las 23 sem según las circunstancias individuales 

Justificación
• Up to Date afirma que la administración de fármacos tocolíticos reduce la fuerza y la
frecuencia de las contracciones uterinas. En mujeres con parto prematuro, un
metanálisis de 2009 de ensayos aleatorios encontró que estos fármacos fueron más
efectivos que el placebo para retrasar el parto durante 48 horas (75-93% versus
53% ) y durante 7 días (61-78% versus 39%).
CONTRAINDICACIONES:
- Muerte fetal
- Malformación fetal letal
- Corioamnionitis
- Trabajo de parto
- Patología materna o fetal severa
- Hemorragia severa
- CI para los diferentes fármacos.
Fármacos

Indametacina:
- Droga muy buena pero después de las 32 semanas puede provocar hemorragia
Interventricular o oligoamnios
- La terapia con indometacina no se prolonga mas allá de 72 hs porque aumenta
el riegso de constriccion de ductus arterioso.
- AYUDA A ↓ LIQUIDO Y LAS CONTRACCIONES.

Nifedipina:
- Dificil de conseguir porque se usa en dosis muy bajas.
- No genera hipotension en px normotensas
- Dosis inicial 10 – 20 mg vía oral, reiterando igual dosis cada 20 minutos de no
ceder la dinámica uterina, hasta una dosis máxima la primer hora de 60 mg.
- Dosis mantenimiento 10 – 20 mg vía oral cada 6 – 8 horas, hasta una dosis
máxima de 160 mg/ día, por 48 horas

ATOSIBAN
- El atosiban es de segunda línea porque antes de las 28 sem no es seguro su
uso; mayor tasa de muerte fetal infantil; asociado prematurez e infecciones.
- El atosiban es un farmaco complejo de usar se usa para provesos de
maduracion pulmonar fetal en pacientes diabetias porque es una droga de dificil
uso

Dosis de carga o Paso 1: 1 ampolla de 0.9 ml endovenosa en menos de un minuto Ø


Infusión inicial o Paso 2: 2 ampollas de 5 ml conteniendo 37.5 mg cada una, diluidas en
100 ml de dextrosa 5% o solución fisiológica a 24 ml / hora durante 3 horas. Ø Infusión
de mantenimiento o Paso 3: Igual dosis y dilución que en paso 2 a una velocidad de
infusión de 8 ml / hora durante 45 horas.

La elección del agente no depende de su eficacia en posponer el parto 48 horas y/o 7


días, sino de los siguientes factores: contraindicaciones de cada fármaco, efectos
adversos maternos y/o fetales de cada fármaco, edad gestacional, disponibilidad, y
respuesta al tratamiento. Dentro de las opciones se encuentran: inhibidores de la ciclo
oxigenasa: indometacina, bloqueantes del canal del calcio: nifedipina, beta
adrenérgicos: isoxsuprina, y antagonistas de los receptores de la Ocitocina: atosiban.

No asociar agentes tocolíticos. Su asociación no aumenta la eficacia tocolítica y suma


los efectos adversos de cada agente.

En caso de reiniciarse la Amenaza de Parto Prematuro, se puede repetir un segundo


esquema de Terapia Tocolítica, antes de la semana 34 de edad gestacional,
seleccionando preferentemente un esquema diferente al original. Se recomienda no
reiterar la Terapia Tocolítica por tercera vez.

Tener en cuenta :

3 pilares: modificiaciones cervicales, contracciones, EG


Definiciones

Maduracion pulmonar

Si tiene – 32 semanas hacer neuroproteccion con sulfato de magnesio

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