RODRIGUE MARTINEZ RIGOBERTO

ISSSTE ZARAGOZA
836 ROMR780715 43
12/01/2022
Medicina Interna

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MÉDICO ASISTENCIAL NEGADAS

CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA
 RODRIGUEZ MARTINEZ RIGOBERTO|
43 AÑOS MASCULINO 836
ROMR780715
Medicina Interna
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
PACIENTE MASCULINO DE 43 AÑOS, ORIGINARIO DEL ESTADO DE LA
CIUDAD DE MÉXICO, IZTAPALAPA, PREPARATORIA COMPLETA ATEO,
DIVORCIADO , OCUPACIÓN: CUSTODIO EN EXPERTO EN RECLUSORIOS Y
CENTROS PENITENCIARIOS
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
MADRE DESCONOCE HAS. PADRE FINADO 5 AÑOS POR TRAUMATISMO
CRANEOCEFALICO. 1 HERMANOS CON HAS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON TODOS
LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, COHABITA CON 2 PERSONAS MÁS EN EL MISMO LOTE
PERO HABITACIONES DISTINTA, ZOONOSIS POSITIVA A RAZÓN DE 1 PERRO DESCONOCE SI
ESTÁN VACUNADOS Y DESPARASITADOS, TRES VECES AL DIA, UN AMBIO DE ROPA INTERIOR
Y UN EXTERIOR AL DIA. ALIMENTACIÓN CANE ROJAS 1/7 POLLO 3/7 VERDURAS 3/7
CEREALES 1/7 VERDURAS 3/7 MARISCOS 1/7 22 TATUAJES Y PERFORACIONES,
INMUNIZACIONES INCOMPLETAS DE COVID-19, VACUNA CONTRA INFLUENZA, ALCOHOLISMO A
LOS 15 AÑOS DE EDAD CONSUMÍA CHARANDA 3/7 DROGAS COCAÍNA 7/7, TABAQUISMO
POSITIVO DESDE LOS 15 AÑOS A RAZÓN DE 30 CIGARROS A LA SEMANA, AL DIA 3 AL DIA,
ÍNDICE TABÁQUICO 3 NIEGA
.
IVSA 18 AÑOS no. Parejas sexuales 6 MÉTODO ANTI-CONCEPTIVO POSITIVO

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICA:

DM Y HAS PREGUNTADOS Y NEGADOS. ALÉRGICO: NEGADOS
FRACTURAS: PREGUNTADAS Y NEGADAS TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA: PREGUNTADOS Y NEGADOS
PADECE DE HIPERTRIGLICERIDEMIA:
1) BENZAFIBRATO 1/C 24 NO SE APEGA EL TRATAMIENTO
2) SIMVASTATINA: 1/C/24 PERO NO SE APEGA AL TRATAMIENTO.

ACIDO ÚRICO:

1) ALOPURINOL 1/C/24 NO SE APEGA AL TIRAMIENTO

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: PREGUNTADOS Y NEGADOS.

 INICIA PADECIMIENTO 15 DE ENERO 2022 CON VÓMITO
COLOR AMARILLO A TRANSPARENTE.

DIARREA: PREGUNTADO Y NEGADOS

DOLOR DER ESTÓMAGO: PRESENTO DOLOR LEVE EL DIA 15
DE ENERO DE 2022 CON DOLOR EN EPIGASTRIO, SIN
MIGRACION A OTRA PARTE DEL ABDOMEN , DE PREDOMINIO
MATUTINO
SIN DEL ESTADO DE ALERTA.
MOTIVO POR EL CUAL ACUDEN A SERVICIO DE URGENCIAS.
POR PRESENTAR CAMBIOS DE COLORACIÓN DE EXTREMIDAD
IZQUIERDA, CAMBIOS DE TEMPERATURA.

REFIERE DOLOR ABDOMINAL: PREGUNTADOS Y NEGADOS

NAUSEAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS, VOMITO: PREGUNTADOS
Y NEGADOS, NO NIEGA PIROSIS, ERUCTOS, PUJO SIN
ESFUERZO, SIN TENESMO RECTAL.
 .
NIEGA DISNEA, NIEGA HEMOPTISIS, NIEGA RINORREA

EDEMA EN MIEMBRO IZQUIERDO INFERIORES ++, CON CAMBIOS

DE COLORACIÓN

NIEGA POLAQUIURIA, NO NICTURIA, NIEGA INCONTINENCIA,

NIEGA ALTERACIONES EN EL COLOR DE LA ORINA, NIEGA
HEMATURIA, NIEGA SECRECIONES URETRALES, NIEGA PUJO Y
TENESMO VESICAL.

REFIERE MAREO CONSTANTE QUE LE IMPIDE PONERSE DE PIE

SIN PERDER EL EQUILIBRIO, NO REFIERE ALTERACIÓN DE LA
FUERZA , NIEGA CEFALEA. NIEGA PARÁLISIS, NIEGA
TEMBLORES, PARESTESIAS EN MANOS, MOVIMIENTOS ANORMALES
DURANTE DIA, VÉRTIGO, NIEGA CONVULSIONES, NIEGA
INSOMNIO. NIEGA DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL, NIEGA
NIEGA LAGRIMEO, NIEGA FOTOFOBIA, ACUFENOS DURANTE EL
DIA.

- MEDICO ASISTENCIAL
CUIDADOS DE ENFERMERIA
 PACIENTE MASCULINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA,
ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES,
COOPERADOR, CONSCIENTE, ORIENTADO.

CRÁNEO NORMOCÉFALO, ADECUADA IMPLANTACIÓN DE CABELLO, OJOS

SIMÉTRICOS, PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS, NARIZ
CENTRAL, NARINAS PERMEABLES, BOCA CENTRAL, PIEZAS DENTALES
INCOMPLETAS: 2 MOLARES DE MAXILAR SUPERIOR Y 2 MOLARES DE
MAXILAR INFERIOR
CUELLO CENTRAL TRÁQUEA CENTRAL Y DESPLAZABLE, SIN DATOS
DE INGURGITACIÓN YUGULAR

ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN,

CICATRIZ UMBILICAL CENTRAL, CON TATUJE

EXTREMIDADES SUPERIORES INTEGRAS, SIMÉTRICAS, CON

ADECUADOS ARCOS DE MOVILIDAD, ADECUADO LLENADO CAPILAR,
EXTREMIDADES INFERIORES INTEGRAS.

CIUDAD DE MÉXICO A 10.02.20 HOSPITAL Elaboró: MIP Leslie Jazmín Martínez Armenta
REGIONAL “GENERAL IGNACIO ZARAGOZA” Revisó RI MI Ángel Tejeda