DEPARTAMENTO MATERNO INFANTIL NACIONAL

Protocolo de atención diferenciada de la paciente con obesidad en etapa

preconcepcional, embarazo, parto y puerperio. Octubre 2016.

La obesidad definida como Índice de Masa Corporal > 28.6Kg/m 2, según

nuestras tablas de nutrición, está asociada a morbilidad durante el embarazo y
el parto.

En nuestro país, según estudios realizados, el 21,7% de las gestantes inician la

gestación con sobrepeso y el 7% son clasificadas como obesas. La edad
promedio de estas pacientes, así como la ganancia de peso, fueron mayores.

Estas pacientes presentan, según estudios nacionales y la revisión de la

literatura (Obesidad en la gestación SOGC No. 239, Febrero 2010 y Obesidad
en el Reino Unido, Centre for Maternal and Child Enquire, Sumario y
Recomendaciones 2010) los siguientes riesgos:

1. Están asociada al menos a una comorbilidad como: diabetes,

hipertensión.
2. Se asocia a hipertensión gestacional y Preeclampsia. OR entre 1.56 a
2.34 incluida la posibilidad de Síndrome HELLP.
3. Diabetes gestacional. OR de 2.6 a 4.0.
4. Tienen elevado riesgo de necesidad de inducción hasta un 20%. Por
cada incremento del IMC se asocia aun mayor riesgo en un 3%.
5. Hasta un 6% se asocia a prematuridad. Existe elevado riesgo de aborto
espontáneo.
6. La tasa de cesárea en este grupo puede llegar hasta un 37%.
7. La cesárea planificada puede llegar hasta un 45% en este grupo.
8. Existe mayor riesgo de incremento del tiempo operatorio, sepsis de la
herida quirúrgica, endometritis. Si se asocia a diabetes el OR es de 9.3.
9. Dada la dificultad de movilización se hace difícil en el caso de una
cesárea urgente o emergente alcanzar el intervalo de 30 minutos.
10. La anestesia general se asocia hasta en un7, 7% (en la población
normal es de 5,5%). Existe incremento del fallo de intubación así como
de la neuroaxial (42%).
11. La incidencia de Hemorragia Postparto Primaria (HPP) cuando el IMC >
35 Kg/m2 es de 38%. Es, al menos, cuatro veces mayor que en la
población general de embarazadas. La preeclampsia, la macrosomía y
la cesárea están asociadas a esta morbilidad. La HPP mayor se asocia
al 5%.
12. Se asoció el uso de Heparina de Bajo Peso Molecular. Tuvo un riesgo
de 9,2 veces mayor en obesas de tener una HPP.
13. La estadía posparto es mayor de 7 días.
 14. La incidencia de tromboembolismo fue de2,5% en embarazadas
obesas con respecto a las normopeso.
15. Dificultad para la realización de la ecografía prenatal de genética. Existe
asociación entre el IMC pregestacional y anomalías. Hasta un
incremento de dos veces el riesgo de defectos del tubo neural.
16. El uso de la ecografía se asocia a incremento de inducciones y
cesárea, se estima que hasta un 77% el cálculo de peso fue mayor que
el peso al nacer.
17. Cuando se incluye la sensibilidad para predecir peso > 4500g se
necesitan 3695 embarazadas no diabéticas para prevenir un caso de
distocia de hombro con daño permanente del plexo braquial.
18. Mayor riesgo de muerte fetal tardía con una tasa de 8,3/1000
nacimientos. Esta tiene un incremento según el aumento del IMC
llegando a 15,8/1000 partos con un IMC > 50Kg/m 2. A partir de un IMC
de 35kg/m2 el riesgo de fetal tardía se incrementa en 7%.
19. El monitoreo fetal electrónico presenta gran dificultad técnica en estas
pacientes.
20. Se ha evidenciado alteración de la contractilidad uterina
21. La tasa de muerte fetal Intraparto es de 11,9% en este grupo.
22. Alrededor del 20% de los recién nacidos se asocian a macrosomía.
23. El ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (dentro de
las 48h del parto) se correlaciona directamente con el IMC llegando a
9,9% en mujeres con IMC> 50 Kg/m2.

Etapa preconcepcional:

1. Toda paciente que durante la etapa preconcepcional tenga un IMC >

29,0 Kg/m2 debe aconsejarse sobre los riesgos para su embarazo.
2. Debe ser interconsultada por especialista de Nutrición y Medicina
Interna de conjunto con especialista de Ginecología y Obstetricia con
vistas a establecer estado de salud y régimen dietético.
3. Evaluación por Psicología con vistas a lograr la motivación suficiente
sobre la necesidad de reducir el peso en esta etapa.
4. Pesquisar diabetes tipo II. Evaluar mediante la hemoglobina glicosilada
como marcador de control.
5. Debe administrarse 5 mg de ácido fólico desde esta etapa y vitamina D.
Debe iniciarse al menos tres meses, lo ideal es un año, antes del
embarazo.
6. Aconsejar la realización de ejercicios físicos como parte del tratamiento
y la necesidad de reducción de peso Incluir en el programa de
rehabilitación con fisioterapeuta del Área de Salud.
7. Deben promoverse en todas las áreas de salud intervenciones
educativas dirigidas a sensibilizar a este grupo de riesgo y a la
comunidad sobre los riesgos de la obesidad durante el embarazo y la
necesidad de atención desde la etapa preconcepcional.
 8. Realizar acciones de promoción de la salud con la coordinación de los
medios de divulgación.

Atención prenatal:

1. Evaluación nutricional establecida en la atención prenatal y diferenciar

según la clasificación de obesidad (OMS).
2. En la captación enviar a interconsulta con Medicina Interna, Nutrición,
Endocrinología, realizando pesquisa de comorbilidades como diabetes,
hipertensión, insuficiencia venosa, trastornos cardiovasculares, renales,
endocrinos, según protocolo.
3. Iniciar el uso de ácido fólico, si no lo estaba ingiriendo en la etapa
preconcepcional desde la captación.
4. Realizar EKG, perfil de hipertensión, fondo de ojo.
5. En la evaluación efectuar consentimiento informado sobre los riesgos
del presente embarazo y establecer el plan de manejo especializado y
multidisciplinario. Estándar auditable.
6. Realizar pesquisa de diabetes gestacional como está establecido en el
protocolo de diabetes.
7. Evaluar la posibilidad de realizar ejercicios durante el embarazo según
estado de salud (evidencia de nivel II- 2B).Actuar igual que el epígrafe 6
de Etapa Preconcepcional.
8. Evaluar según lo establecido en la metodología de la atención prenatal y
las tablas cubanas de peso la adecuada evaluación de la ganancia de
peso y las medidas para el control de la misma.
9. En caso de tener factores de riesgo de Preeclampsia tales como:
a) Primer embarazo.
b) > 10 años del primer parto.
c) > 40 años de edad.
d) Embarazo múltiple.
e) Preeclampsia previa.
f) Historia familiar de Preeclampsia.
g) Diastólica ≥ 80 mm de Hg en la captación.
h) Proteinuria ≥ 300mg /24h.
i) Comorbilidades como: síndrome de Ac antifosfolipídicos,
hipertensión crónica, enfermedad renal o diabetes.
Debe asociarse el uso de aspirina a bajas dosis de 150 mg/día en la
noche antes de las 16 semanas y ultrasonido doppler de las arterias
uterinas a las 24 semanas. Reevaluando el riesgo según el resultado del
mismo. Seguimiento por especialista de obstetricia. Estándar auditable.
10. Si Ecografía Doppler de las arterias uterinas alterado, realizar: controles
de curva de tensión arterial 3 veces/semana, hasta la semana 36 y
realizar perfil de HTA, incluido enzimas hepáticas a las 24,28,32 y 36
semanas así como biometría y cálculo de peso fetal con doppler de
 arteria umbilical cada 15 días desde las 30 semanas. Estándar
auditable.
11. En las que no tengan estos factores de riesgo debe monitorearse la
tensión arterial 3veces/ semana entre las 24 a 32 semanas y 2
veces/semana desde las 32 semanas hasta el parto. Estándar
auditable.
12. Debe identificarse y documentarse desde la evaluación el riesgo de
tromboembolismo y definir las medidas de tromboprofilaxis incluido el
uso de Heparina de Bajo Peso Molecular. Estándar auditable.
Debe individualizarse el tratamiento según los factores de riesgo. En
caso de más de dos factores debe iniciarse su uso prenatal tan pronto
como sea posible.

PROTOCOLO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO 2017

El parto pretérmino se define como aquel que se produce antes de la semana

37 de gestación, se clasifica en:

- Prematuro extremo < de 28 semanas

- Gran prematuro de 28 a 32 semanas

- Prematuro moderado de 32 a 34 semanas

- Prematuro tardío de 34 a 35 semanas

Factores de riesgo:
Deben identificarse e intervenir sobre los modificables desde el período
preconcepcional.
Las condiciones o enfermedades de la madre o el feto asociadas al parto
pretérmino pueden resumirse en:
1. Enfermedad Hipertensiva
2. Abrupto placentario
3. Placenta previa
4. Anemia
5. Polihidramnios
6. Enfermedades virales y febriles
7. Toxoplasmosis
 8. Colestasis
9. Hepatitis
10. Sífilis
11. Infecciones urinarias
12. Leiomioma uterino
13. Defectos estructurales del útero, congénitos o adquiridos
14. Incompetencia cervical
15. Diabetes mellitus
16. Nefropatías
17. Cardiopatías
18. Enfermedad de la glándula tiroides
19. Rotura prematura de membranas ovulares
20. Corioamnionitis
21. Dispositivos intrauterinos
22. Cirugías abdominales

En el 50% de los partos pretérmino no se conoce la causa. En más de la mitad

de éstos se supone que sea por una infección.
Entre los factores más relevantes se hallan:
1. Partos pretérmino espontáneos anteriores:
Si es < 35 semanas:
1 parto riesgo de 15%.
2 partos riesgo de 41%.
3 partos riesgo de 67%.
Si < 28 semanas el riesgo se multiplica por 10.
2. La Anemia incrementa el riesgo por 2.
3. Edades extremas el riesgo se multiplica por 10.
4. Primiparidad precoz.
5. Baja talla.
6. Malas condiciones socioeconómicas.
7. Hábito de fumar. Dejar de fumar reduce en un 20% el riesgo.
8. Periodos intergenésico cortos.
9. Abortos espontáneos previos sobre todo en el segundo trimestre.
10. Abortos inducidos previos.
El embarazo gemelar es responsable de más de 10% de los nacidos
pretérmino.

Profilaxis prenatal
1. Identificar las gestantes con factores de riesgo de prematuridad.
2. Se realizará estudio clínico y ultrasonográficos del cuello uterino de forma
universal entre 20- 22 semanas según el algoritmo más abajo descrito. .
Estándar Auditoria.
3. Toda paciente de alto riesgo será Interconsultada por el Obstetra del GBT
a las siguientes semanas: 18-24- 26 con Reevaluación -30 y 32. Estándar
Auditoria.
4. Las pacientes abortadoras habituales según los criterios o con
antecedentes de prematuro debe iniciarse el protocolo de progesterona y
US transvaginal según lo establecido. Estándar Auditoria.
5. Ante toda paciente con riesgo de prematuridad incrementado debe
realizarse un Urocultivo en el 1er y 2do trimestre y tratamiento agresivo de
la Bacteriuria asintomática. Si es positiva a Estreptococo del Grupo B,
tratamiento como está indicado. Estándar Auditoria.
6. Realizar a toda paciente gestante Urocultivo en cada trimestre según lo
establecido en la metodología de la atención prenatal. Se puede realizar
hoy en las áreas de salud por el Método de Oyron Well One.
7. Pesquisa de clamidia y micoplasma a las pacientes con riesgo y/o
antecedentes de prematuridad o abortadoras.
8. Las pacientes con US transvaginal y LC < 25 mm debe indicársele
inductores de la maduración pulmonar a las 26 semanas. Estándar
Auditoria.
9. Coordinar el ingreso en el Hogar materno de toda paciente con inminencia
de prematuridad, indicar perfil de sepsis completo que incluya urocultivo,
exudado vaginal con cultivo.
EVALUACIÓN DEL RIESGO DE PREMATURIDAD DURANTE LA
GESTACIÓN

Criterios epidemiológicos: Estratificación de los factores de riesgo de parto

pre término, siendo el más importante el antecedente de parto pre término
espontáneo anterior.

Diagnóstico ultrasonográficos: Se realiza por Ultrasonografía transvaginal.

Se deben tomar tres medidas que no se diferencien de más de 3 mm y realizar
un promedio.

Cervicometría valor de referencia:

1. Cérvix menor de 25 mm y/o orificio cervical interno mayor e igual a 5mm
(con o sin maniobra de esfuerzo positiva).
2. Tunelización > 6mm.
3. En gestaciones múltiples cérvix menor de 38 mm (corresponde al 25
percentil para la edad gestacional) a las 20 semanas de gestación.

Frecuencia del estudio ultrasonográficos:

1. Universal en pacientes de bajo riesgo de prematuridad (22 semanas y
26 semanas).
2. En pacientes de alto riesgo de prematuridad (22 semanas, 26 semanas,
28 semanas, 30 semanas, 32 semanas).
3. En paciente con antecedentes manifiestos de incompetencia ístmico
cervical, se deberá realizar estudio ultrasonográfico de cérvix en el
segundo trimestre (14 semanas) para valorar la realización de cerclaje o
uso de pesario, según experiencia.
Ante estos elementos de alarma se deberá remitir oportunamente a la
paciente al Hospital de referencia, debe realizarse remisión adecuada y
acompañarse por el Médico o la enfermera del Grupo Básico informar a la
dirección del Policlínico.
Indicación uso de Progesterona 250 mg (Progestin depot 250 mg) en la
prevención del parto pretérmino.

Pacientes tributarias de tratamiento:

 Pacientes con antecedentes de parto pretérmino espontáneo anterior,

incluye las roturas prematuras de membranas antes de las 34 semanas.

Dosis, vía de administración y duración del tratamiento

Progestin Depot (250 mg) 1 ámpula, intramuscular profunda una vez por
semana.

En pacientes con antecedentes de parto pretérmino anterior comenzar el

tratamiento entre las 16 y 18 semanas de gestación hasta la semana 36.

Contraindicaciones:

 Enfermedad tromboembólica venosa en esta gestación o antecedentes

de la misma.
 Hipertensión arterial incontrolable.
 Tumor hepático u otra enfermedad hepática activa.
 Ictero colestásico del embarazo.

Precauciones durante su uso.

 Retención de líquidos. Los progestágenos pueden causar retención de

líquido por lo que se recomienda monitorear cuidadosamente a toda
gestante con una condición de retención por ejemplo en preeclampsia,
epilepsias, asma, enfermedad cardiaca o renal.
 Disminución de la tolerancia a la glucosa. En algunos pacientes
puede observarse una disminución de la tolerancia a la glucosa, se
recomienda el monitoreo en pacientes diabéticos.
 Aparición de Íctero. Vigilar cuidadosamente la aparición del mismo
durante el tratamiento y contraindicado su uso en el Ícterocolestásico del
embarazo.
El tratamiento con un pesario debe comenzar entre las semanas 16 y 22 de
embarazo elegir un tamaño correcto es esencial para un tratamiento óptimo y
minimizar los síntomas.

1. Pacientes con diagnóstico previo al embarazo, de incompetencia ístmico

cervical. Se le coloca el pesario desde la semana 16 aunque no
presente modificaciones cervicales.
 Abortadora habitual de causa anatómica.
 Paciente que requirió uso de pesario o cerclaje en el embarazo
anterior.

2. Pacientes que en el actual embarazo presente sospecha de

incompetencia ístmico cervical: (se le coloca al observar las
modificaciones cervicales).
 Cérvix menor o igual que 25 mm en la gestación actual.

3. No se contraindica en pacientes seropositivos al VIH.

4. Se utiliza de igual manera en gestaciones simples y múltiples pero en

este último el criterio de uso es longitud del cérvix menor de 38 mm en la
semana 20 de gestación.

REQUISITOS PARA SU USO:

 Feto vivo.
 Membranas integras.
 Útero no irritable.
 No colporrea patológica y urocultivo negativo.
 Ausencia de hemorragia uterina.
 Aceptación de la paciente.
 Contraindicada las relaciones sexuales.
SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE CON PESARIO.

Pacientes con diagnóstico previo al embarazo de incompetencia ístmico

cervical. Abortadora habitual de causa anatómica, paciente que requirió uso de
pesario o cerclaje en el embarazo anterior.
 Manejo ambulatorio con seguimiento cada 15 días clínico y ecográfico
 Pacientes que al realizarle la ecografía según puntaje para profilaxis de
la prematuridad clasifican como alto riesgo o inminencia de prematuridad
 Evaluar ingreso en hogar materno u hospital con seguimiento ecográfico
cada 15 días.

COMO SE RETIRA EL PESARIO

 Se introduce los dedos en la vagina, se localiza y se extrae.

 La colocación y el retiro del pesario debe ser realizada por un personal
médico entrenado.

CUIDADOS PARA SU CONSERVACIÓN DESPUÉS DE EXTRAIDO. Ver

ANEXO 1

 Limpieza mecánica siempre.

 Si es necesario retirar el pesario y volver a reinsertar el mismo a la
misma paciente se procede solo a la descontaminación.
 Para guardarlo es necesario la desinfección (solución esterelizante) y
repetir el proceso de desinfección antes de colocarlo a otra paciente.
 Se guarda en la farmacia del centro de atención.
 No se puede esterilizar en autoclave.
INDICACIONES PARA SU RETIRO UNA VEZ COLOCADO:

 Gestorragias.
 Amenaza de parto pre término.
 Rotura prematura de membranas.
 Edad gestacional de 37 semanas cumplidas.
 Sospecha de corioamnionitis.
 Infección vaginal de difícil manejo. Es criterio para la colocación del
pesario no tener una colporrea patológica. Si ocurre una infección
vaginal seguir las pautas de manejo según lo indicado para síndrome de
flujo vaginal, con pesario colocado. Si persiste infección vaginal y por
exudado vaginal ésta es debido a gérmenes no propios del ecosistema
vaginal, se retirará el pesario, se tratará el germen y se recolocará
posterior a la negativización del exudado vaginal.

PRESCRIBE
 Especialista de Ginecología y Obstetricia.
 El pesario se colocará en consulta especializada de segunda
opinión por especialista de Ginecología y Obstetricia que realiza
cervicometría y/o entrenado en la colocación en el policlínico
seleccionado en la provincia y en el servicio de obstetricia del
hospital donde se realice un diagnóstico de inclusión de la
paciente. En todo caso debe quedar registrado el uso en el carné
obstétrico.

Donde está ubicado el dispositivo. Farmacia de la unidad de salud

correspondiente.
Protocolo de manejo de la cesárea anterior y diagnóstico de acretismo
placentario. Octubre del 2016.
El Acretismo Placentario es una entidad que incrementa la morbimortalidad
materna y fetal, con los actuales medios diagnósticos es posible sospecharlo
desde la etapa prenatal.
Concepto: Inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total
o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera con
penetración de las vellosidades coriales en el miometrio.
Se conoce la relación entre el númerode cesáreas y el riesgo de Placenta
Acreta e Histerectomía que va desde un 11% cuando existe el antecedente de
1 cesárea a 61% con tres y la posibilidades de histerectomía oscila desde
0.42% a 2.4% respectivamente.
El riesgo está considerado en 1/2500 partos y con la presencia de Placenta
previa de 1/2065 partos.
No obstante existen otros factores asociados como:
 Grandes multíparas.
 Antecedentes de legrados uterinos.
 Antecedente de revisión de la cavidad para extracción manual de la
placenta.
 Antecedentes de infección intramniótica.
Conducta ante paciente con cesárea anterior para el diagnóstico y
manejo del acretismo placentario.
1. En el ultrasonido del primer trimestre se puede sospechar cuando el
saco gestacional esté situado cerca de la cicatriz anterior pero no es
diagnóstico aún con la aplicación de las otras técnicas disponibles.
2. En toda cesárea anterior debe evaluarse de forma temprana, desde el
ultrasonido del programa de genética a las 22 semanas y la realización
del US transvaginal para la medición de la longitud cervical, el sitio de
inserción placentaria.
3. Si se realiza diagnóstico de placenta previa actuar según lo establecido
para esta entidad.
4. Realizar a las 30 semanas ultrasonido con vistas a descartar la placenta
previa y, de estar localizada en cara anterior, en la zona de la cicatriz,
debe agotarse el diagnóstico de placenta acreta con ultrasonido doppler
color.
5. Si se comprueba el diagnóstico de acretismo placentario: ingreso
hospitalario en sala de cuidados especiales maternos perinatales, con
 ultrasonidos evolutivos a las 32 y 34 semanas, comprobando y
optimizando el estado hematológico.
6. Uso de inductores de la maduración pulmonar, según lo establecido,
ante el riesgo de nacimiento por debajo de las 34 semanas.

Protocolo de Manejo de los Trastornos Hipertensivos y sus

complicaciones 2017.

Manejo en la Atención Prenatal.

1. Todo caso que al evaluarse se detecte riesgo de Preeclampsia,
prematuridad o RCIU, debe ser Interconsultada a las siguientes
semanas: 18-24- 26 con Reevaluación -30 y 32.
2. En el caso de riesgo de Preeclampsia debe tener perfil de hipertensión y
hepático en cada uno de los controles señalados anteriormente.
3. Evaluación por Medicina Interna, Nutrición y otras especialidades antes
de las 18 semanas estableciendo plan de conducta y manejo.
4. Indicar la Aspirina a dosis bajas ante toda paciente con riesgo de RCIU
y/o Preeclampsia antes de las 16 semanas, así como el carbonato de
calcio.
5. Toda paciente con riesgo social debe ser ingresada en el hogar Materno.
6. Las pacientes con riesgo de Preeclampsia y RCIU debe indicarse
Ultrasonido Doppler de la Arteria Uterina entre las 23 a 24 semanas y de
ser patológico debe enviarse a las consulta de HTA y Bajo Peso de los
Hospitales para mayor evaluación e indicar perfil de Hipertensión
incluido hepático y hematológico y seguimiento por el nivel secundario.
7. Las pacientes con riesgo elevado de RCIU, Preeclampsia y /o Doppler
de la arteria uterina patológico debe iniciarse desde las 28 semanas
evaluación ecográfica con cálculo de peso y Doppler de la umbilical
c/15dias.
8. Paciente que después de las 20 semanas comience con cifras de
tensión arterial > 140/90 debe ingresarse para estudio y evaluación y
definir si continua de forma ambulatoria en consulta del Hospital ,
 Ingresa en Hogar Materno o se mantiene ingresada al confirmarse el
diagnóstico de Preeclampsia.

Seguimiento de las gestantes de alto riesgo de Preeclampsia Precoz o

con Factores de riesgos epidemiológicos en la Atención Prenatal.

Factores de Riesgo Mayor de Preeclampsia:

• Enfermedad hipertensiva durante el embarazo previo.

• Hipertensión Crónica.

• Enfermedad Renal Crónica.

• Enfermedad Autoinmune como LES o Síndrome Ac Antifosfolipídicos.

• Diabetes Tipo I o 2

Factores de Riesgo Moderado:

• Nulípara.
• Mayor de 40 años.
• Periodo Intergenésico mayor de 10 años.
• IMC mayor de 28,6 Kg/m2 en la primera visita.
• Historia familiar de Preeclampsia.
• Embarazo Múltiple.

1 Factor de los de Alto Riesgo o más de un factor de los de moderado

es indicación del uso de Aspirina antes de las 16 semanas. Tiene
indicación para medición frecuente de la Tensión arterial y de indicar
proteinuria.

1. Iniciar con Aspirina a bajas dosis antes las 16 semanas dosis de 150
mg/día hasta las 36 semanas.
2. 23 a 24 semanas: Flujometría Doppler de las arterias uterinas.
Si uterinas normales:

1. Si antecedentes de Preeclampsia iniciar control de TA 3 v/semanas 1

mes antes de la edad gestacional donde inició el evento en el anterior
embarazo.
2. 28 semanas: Ecografía con biometría y peso fetal, perfil de
hipertensión incluido hepático.
3. 32 semanas: Ecografía con biometría y peso fetal, perfil de
hipertensión incluido hepático.

Si uterinas Alteradas:

1. Realizar seguimiento por Interconsultante a las 24, 26, 28, 30,32 y 36

semanas.
2. En lasemana 24: Perfil renal y hepático y control de TA 3 v/semanas
hasta las 32 semanas y 2v/semanas hasta las 36 semanas.
3. En lassemanas 28, 32 y 36 semanas: Ecografía con biometría, CPF,
Doppler de las Arterias Umbilicales, Perfil renal y Hepático.
4. Búsqueda de signos de alarma en cada consulta prenatal y terreno.

CRITERIOS DE INGRESO EN SALA DE

SCEMP y/o PARTOS.

 Valores de TA en 160/110 mm Hg.

 TAS de 140 a 150/ TAD de 90 a 100 mm de Hg con Sintomatología
Visceral.
 Preeclampsia con signos de agravamiento.
 HTA crónica con cifras de TA mayores de 150/ 100 mm de Hg y/o
signos de agravamiento o Preeclampsia sobreañadida.
 CONSIDERACIONES:

 Toda paciente que llegue remitida a la Institución con el diagnóstico de

HTA grave y que se refleje tratamiento Hipotensor debe ser ingresada
en la Sala de Especiales Cuidados Materno Perinatales para
observación aunque al momento de Ingreso la TA este en ZONA DE
APARENTE NORMALIDAD es decir 140/90 mm de Hg.
 Los casos con HTA mayor de 160/110 mm de Hg o de más de 140 /90
mm de Hg y síntomas y/o signos de agravamiento son CODIGO ROJO y
deben llegar en un Plazo de 15 minutos con Ingreso Directo, alerta al
Jefe de la Guardia, Laboratorio y Banco.
 No retrasar el traslado por complementarios en el área de Urgencia.
 Según los criterios de la ACOG el intervalo debe ser 4h Si se obtiene
una medición de 160/110 mm de Hg no es necesario nueva repetición,
facilitando la rápida administración de hipotensores.
 Además se divide las condiciones de agravamiento con las de
complicaciones propiamente dichas que permite diferenciar entre el
tener una conducta expectante o agresiva como expresa la tabla a
continuación.

Tratamiento medicamentoso

Hipotensores:
 Si presión arterial sistólica (PAS) alcance 150 mm de Hg o la diastólica
(PAD) sea 100 mm de Hg. Evitar la hipotensión el objetivo es lograr una
reducción no mayor al 20 %.
 En caso de comorbilidad con afectación a órganos dianas debe
permitirse una TAS e/ 130-145 mm de Hg. y TAD e/ 80- 95 mm de Hg.
 Usar desde la dosis mínima e ir incrementando hasta las dosis máximas
se considera no controlada cuando necesite hasta un 3er hipotensor.
PROTOCOLO DE MANEJO DE LA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO (RCIU) Y DEL FETO CONSTITUCIONALMENTE PEQUEÑO, 2017.

Concepto:
Se denomina restricción del crecimiento intrauterino al fallo del feto en alcanzar
su potencial intrínseco de crecimiento. Se considera que existe ésta cuando
hay un déficit general del crecimiento fetal y el peso de éste es inferior al 10º
percentil para la edad gestacional dada.

Evaluación de Factores de Riesgos a la Captación del Embarazo.

Factores de Riesgo Menores:

 Edad Materna > 35 años.
 Embarazo Único FIV.
 Nulípara.
 IMC< 18,8 Kg/m2.
 IMC > 28,6 Kg/m2.
 Fumador de 1 a 10 cigarrillos /día.
 Preclampsia Previa.
 Periodo Intergenésico < 6 meses.
 Periodo Intergenésico > 5 años.
 Condiciones socioeconómicos deficientes.
Factores de Riesgo Mayores:
 Edad Materna > 40 años.
 Fumadora < 11 cigarrillos/día.
 Antecedentes Maternos de RCIU.
 Uso de Drogas.
 Antecedente de Fetal Tardía.
 HTA crónica.
 Diabetes con Enfermedad Vascular.
  Enfermedad Renal.
 Síndrome Antifosfolipídicos (SAF).
 Sangramiento parecido a la Menstruación.

Definiciones:
Feto Pequeño para la Edad Gestacional o Pequeño saludable (PEG): Es el feto
que tiene peso inferior al p 10 de la normalidad no presenta alteración del crecimiento
o afectación de los flujos cerebro- umbilicales o de las arterias uterinas.
Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU): La presencia de un feto con peso
inferior al p 10, que presenta fallo en alcanzar su potencial intrínseco de crecimiento,
está asociado alteraciones del flujo cerebro-umbilical o de las arterias uterinas.

Medidas durante la atención Prenatal:

 Debe realizarse Consejería Nutricional con vista a lograr una Dieta lo
con las calorías apropiadas y recuperación nutricional en caso de ser
Bajo Peso.
 Realizar recomendaciones para lograr el cese del consumo de
sustancias toxicas: Alcohol, Drogas, Cigarros.
 Evaluación por Genética de los riesgos y búsqueda de marcadores
ecográficos de malformaciones. De tener elevado riesgo evaluar el
Cariotipo.
 Todo caso con 1 Riesgo Mayor o más de 3 de los Riesgos Menores
debe ser Interconsultado por el Obstetra de GBT a las 18- 24-28 -32
semanas.
 Debe indicarse la ingestión de ASA a bajas dosis (150 mg/día), antes de
las 16 semanas hasta las 36 semanas en la noche, en las pacientes que
se le asocien riesgos de Preeclampsia.
 Las Pacientes con Comorbilidad deben evaluarse según los Protocolos
establecidos para las mismas.
 El ingreso el Hogar Materno según lo establecido en las pacientes con
riesgo desde las 20 semanas.
 Indicar la Flujometria Doppler de la Arteria Uterina en los casos que
cumplan con los criterios a las 24 semanas.
 En caso de Doppler de la Arteria Uterina Alterado y factores de Riesgo
de Preeclampsia debe adoptarse la estrategia de evaluación según el
protocolo de la misma (Ver Protocolo).
 En los casos con Doppler de las Arterias umbilicales alterada debe
realizarse Biometrías Fetales y Cálculo de Peso seriado desde las 26
semanas, así como Doppler de la arteria Umbilical con un intervalo de
15 a 21 días como máximo.
 El uso de los Inductores de la Maduración Pulmonar solo estará
indicado en los casos con el Diagnóstico confirmado y edad
 gestacional > 26 semanas con criterio de interrupción de la
gestación. No debe usarse de forma rutinaria.

Diagnóstico:

Se considera crecimiento bajo cuando:

1. El peso fetal estimado (PFE) es < percentil 10 para la edad gestacional.
2. La circunferencia abdominal (CA) es < percentil 3 (o< 2 DE) para la edad
gestacional.
Pasos para el diagnóstico de la RCIU:
Estimación de la Edad Gestacional:
Fecha de la última Menstruación. Explorar la veracidad mediante el
interrogatorio.
Se establece el uso de las calculadoras para establecer la Edad
Gestacional según el primer ultrasonido realizado y el trimestre:
a) Si LCR<84mm, estimación por LCR.
b) Si LCR> 84 mm y DBP< 70 mm, estimación por DBP.
c) Si DBP> 70mm y FUM incierta, estimación por CC.
d) Si DBP>70 mm y FUM cierta, estimación por FUM.

RIESGO DE RCIU:
 Existencia de factores de
riesgo 1 Mayor o 3 o Mas
Menores.
 RCIU previa : Factor más
importante

SOSPECHA DE RCIU(Diagnóstico Clínico):

 Discordancia de la AU/EG:
<p10:26s/23cm,28s/25cm,30s/27cm,32s/28cm,34s/30cm,36s/
 31cm,38s/33cm,40s/34cm.
 Detención o insuficiente ganancia de peso materno.
 Signos clínicos de disminución del líquido amniótico.

Probable RCIU
La probabilidad de RCIU se establece ante la anormalidad de los parámetros
biométricos recogidos por ultrasonografía.

SOSPECHE LA POSIBILIDAD DE UNA RCIU BASÁNDOSE EN:

(Use su juicio crítico con relación al grado en que los siguientes hallazgos se
hallan presentes, dado que la RCIU puede involucrar uno o más de estos
riesgos):
 Discordancia AU/EG con signo de menos ≤ 4 cm en relación a la EG
estimada,
hasta la 34ª semana, AU estacionaria o regresión de la AU.
 Ganancia de peso materno menor del 5º percentil.
 Peso fetal estimado < 10º percentil. Peso estimado por Hadlock.
 Índice CC/CA > 1.
 ILA ≤ 5 cm
 Placenta con madurez grado III < 34 semanas.
 Disminución subjetiva de los movimientos fetales.

Diagnóstico por Ecografía de la RCIU.

Diámetrobiparietal: Longitud femoral

Está influido por la variabilidad en la Útil para valorar peso fetal y
forma de la cabeza fetal y la proporcionalidad
redistribución sanguínea
Valor relativo
Debe combinarse con la circunferencia Sensibilidad= 58% Especificidad =
cefálica 81%
Circunferencia abdominal:

Tanto la evaluación de la Circunferencia Abdominal (CA) como el Peso Fetal

(PF) por la formula de Hadlock, han demostrado buena predicción con una
Sensibilidad para esta ultima del 68%, Especificidad del 89% para esta fórmula.
El incremento de peso después de las 30 semanas es de 200g/14 días.
La tasa de incremento después de las 30 semanas reportada es de:
CA de 10 mm/14 días, Sensibilidad = 85% Especificidad = 88%, incrementos
<de 5 mm en 14días de la CA son sugestivos de RCIU.
Se plantea no obstante que los intervalos mínimos para estimar la velocidad de
crecimiento deben estar alrededor de 2 a 3 semanas.

Otros parámetros empleados en el diagnóstico de la RCIU:

 Cociente LF/CA x 100: Valor normal > 22 ± 2 %. Si > de 24 % sospechar
RCIU asimétrico.
 Cociente CA/LF: (Propuesta del CLAP): < de 4.25: Posible RCIU
asimétrico
 Índice ponderal fetal Peso fetal en g/(LF X 3) > 7.
 TCS pared anterior fetal <5 mm.

Existe la aplicación “Calculadoras Gestacional” que permite realizar la

evaluación del tipo de RCIU con los parámetros de EG, Peso Fetal y el
sexo y número de Fetos. Disponible en Internet en el Sitio Clinic
Barcelona y en forma digital para PC.
Conducta:
Ante un diagnóstico de RCIU confirmado se procederá a:
 Ingreso en Sala de Hospitalización preferiblemente en SCEMP si
tiene Edad Gestacional < 32 semanas.
 Realizar 2da opinión Ecográfica y evaluación por genética sobre todo
ante: CC < 3 DE, RCIU < 3p, RCIU precoz (e/ 24 – 27,6 semanas),
Asociación a malformaciones. Se aconseja estudio de cariotipo si se
cumplen algunos de estos criterios.
 Descartar TORCHS mediante toma de muestras y por evaluación
ecográfica de signos sugestivos y Toma de Suero para IgM CMV
coordinado con el IPK. Siempre que sea posible.
 Descartar Preeclampsia: Doppler de la Arteria Uterina, Perfil Hepato-
renal, Proteinuria de 24 horas, Conteo de Plaquetas.

Clasificación de la RCIU según los resultados de la Flujometría Doppler.

TIPO I: Severo o Insuficiencia placentaria leve.

Según los siguientes parámetros:
 Peso Fetal < 3 percentil.
  Índice Cerebroplacentario (ICP) <5p.
 Arteria umbilical (Au)> 95 p.
 IP de las Arterias Uterina (Aut.) < 95 p

TIPO II: Insuficiencia placentaria severa.

Según los siguientes parámetros:
 Flujo diastólico ausente en las Au en dos ocasiones en el 50% de
los ciclos en las dos arterias.
 Flujo diastólico reverso en el Istmo aórtico ( RCIU tardío)
TIPO III: Baja sospecha de acidosis fetal.
Según los siguientes parámetros:
 Arteria umbilical con flujo diastólico ausente. (Au AD).
 IP del Ductus Venoso (DV) > 95 P.

TIPO IV: Alta sospecha de acidosis fetal.

Según los siguientes parámetros:
 Arteria umbilical con flujo reverso y/o vena umbilical pulsátil y/o
ductus venoso con flujo ausente o reverso.( Au FR, DV Flujo
ausente o Reverso).
 PBF < 4 (> 2 ocasiones separadas en periodo de 12 h)
 CTG tipo III

Conducta a seguir según deterioro hemodinámico:

Feto PEG (Doppler normal):

 Estudio genético/infecciones: No
 Ingreso: Seguimiento por consulta externa ingreso a las 40 semanas.
 Seguimiento eco/Doppler:
 < 37 semanas: biometría y Doppler cada 2 semanas
 37 semanas: biometría y Doppler semanal
 Control bienestar fetal: en general CTG y PBF semanal
 Finalización: 41semanas
RCIU Tipo I: Severo o Insuficiencia placentaria leve.

 Estudio genético/infecciones: no imprescindible en ausencia de otros

signos ecográficos sugestivos
 Descartar Preeclampsia: Perfil Hepatorenal, Proteinuria de 24 horas
 Ingreso: en SCEMP si es < 32 semanas.
 Seguimiento eco/Doppler: semanal
 Control bienestar fetal: y PBF 72 horas, CTG > 31 semanassi PBF<6.
 Finalización: en el transcurso de las 37.

En los casos de RCIU tardíos utilizar las calculadoras para evaluar la

conducta según peso por sexo y resultado de la flujometría. Es de señalar
que la ACM y el ICP son los elementos de la flujometría esenciales para el
manejo. Realizar Istmo Aórtico si ICP alterado y actuar según RCIU Tipo
II.

RCIUTipo II con aumento severo de resistencia placentaria.

 Estudio genético/infecciones: no imprescindible en ausencia de otros

signosecográficos sugestivo.
 Ingreso: en SCEMP. Si EG < 32 semanas.
 Seguimiento eco/Doppler: cada 72 horas.
 Control bienestar fetal: PBF 48 horas, CTG> 31 semanassi PBF<6.
 Finalización: 34 semanas.

RCIU Doppler Tipo III.

 Ingreso: en SCMP.
 Seguimiento eco/Doppler: diario
 Control bienestar fetal: PBF diario.CTG> 31 semanassi PBF<6.
 Finalización:
 >32 semanas: finalización inmediata

RCIU con alteración hemodinámica grave (DopplerTipo IV).

 Ingreso: en SCMP.
 Seguimiento eco/Doppler: c/12 a 24 h según las posibilidadesy tenga
edad gestacional > 31 semanas.
 Control bienestar fetal: PBF diario.CTG> 31 semanassi PBF<6.
 Finalización:
 Se considera que el feto presenta un estado de descompensación
grave y puede morir endías. Monitorización estricta. Si > 32 semanas
 Interrupción de la gestación previo inductores de la maduración
pulmonar y neuroprotección con Sulfato Magnesio.
 Si el ductus venoso presenta flujo atrial ausente o reverso: Inmediata
 Si el ductus venoso conserva flujo en fase atrial: se puede considerar
esperar plazos cortos, especialmente si esto permitirá ganar tiempo
para completar la maduración pulmonar.
 La edad gestacional mínima para la interrupción de la gestación
que se propone se ajustara según los resultados de supervivencia
neonatal del servicio de neonatología de la institución donde se
planifique la interrupción, considerando siempre que en nuestro
país por debajo de las 30 semanas y < de 1000 g de peso la
mortalidad es muy elevada.

La valoración de la vía del parto depende de la evaluación integral como

está establecido y de las condiciones cervicales, tener en cuenta que
Doppler de la Arteria Uterina alterado es predictor de Acidosis Fetal y
Apgar Bajo. No obstante en el Tipo IV se propone Cesárea.

Seguimiento postnatal:
Toda paciente con RCIU precoz o con Preeclampsia, HRP, Abortos a
repetición debe indicársele estudio de Trombofilia pasados los 3 meses
del parto. No recomendar Anticonceptivos Orales hasta la terminación del
estudio