Diabetes en el embarazo

Alumna: Tisha Rubinstein A. Docente: Dr. Roderick Walton

Autor: Gonzalo Espinoza Ginecologa y Obstetricia Universidad de Santiago de Chile

ndice
- Objetivos - Cambios fisiolgicos en el embarazo - Epidemiologia - Clasificacin - Diabetes gestacional
Generalidades Diagnostico Efectos materno-fetales Tratamiento

- Diabetes pregestacional
Generalidades Efectos materno-fetales Tratamiento

Objetivos
1
Comprender los cambios fisiolgicos en una embarazada respecto al metabolismo de los carbohidratos
Conocer los tipos de diabetes que se presentan en el embarazo, reconocerlos y diagnosticarlos de manera oportuna Conocer los efectos de la diabetes en el embarazo, tanto para el feto como la para la madre Aprender generalidades sobre el manejo y tratamiento de una embarazada que curse con diabetes

Cambios Fisiolgicos en el Embarazo

I Trimestre
Efecto progesterona y estrgenos Hiperplasia clulas del pncreas

secrecin insulina

Glicemia de ayuno

accin perifrica de insulina y utilizacin de glucosa Niveles de glicemia son bajos: 70-80 mg/dl

II y III Trimestre
> demanda fetal por nutrientes Secrecin hormonas placentarias (hPL, prolactina, cortisol) resistencia perifrica a la insulina

PTGO

Fenmeno mx entre 26-30 sem niveles glicemia post prandial (por RI)
Ralph C., et al. Manual GyO PUC, Captulo 3: Cambios fisiolgicos y sntomas frecuentes del embarazo, pg.: 20. 3ra Ed, Agosto 2012

Epidemiologia
Prevalencia en en EEUU
4,9% (1990) 6,9% (1999) Incidencia 165% para el 2050

En chile:
~10% Asociacin embarazo y diabetes

Incidencia con edad

<20 aos = 8,9/1000 (<1%) 40-45 aos = 65/1000 (7%)

Fenmenos previo diabetes

Mini ambiente in tero
Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 173-188.

Epidemiologia

Williams Obstetrics, Seccin 8: Complicaciones mdicas y quirrgicas, Captulo 52: Diabetes, pg. 1105, 23rd edition, Mc Graw Hill, 2010.

Clasificacin

Tipo 1 Pre gestacional (10%) Tipo 2 Diabetes en el embarazo Gestacional (90%)

Diabetes conocida y diagnosticada en paciente no embarazada

DG propiamente tal
Pre gestacional no diagnosticada previamente

Diabetes que inicia o se pesquisa por 1ra vez durante la gestacin

Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 173

Diabetes Gestacional

Generalidades
En Chile: prevalencia 3-5% a 10-14% si considera a embarazadas con factores de riesgo diabtico
Intolerancia a carbohidratos de gravedad variable, con inicio o 1ra identificacin durante el embarazo

Factores de riesgo diabtico en mujeres embarazadas:

Antecedentes DM en familiares 1er grado Edad materna 35 aos

Obesidad

DG en embarazos previos

Mortalidad perinatal inexplicada

Macrosoma fetal actual o antecedentes hijos con peso al nacer >4000 gr

Malformaciones congnitas

PHA en embarazo actual

Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 174

Diagnstico

<

>

>

>

Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 174

Efectos Maternos y Fetales

Efectos Maternos
frecuencia HTA y cesrea

Efectos Fetales
Macrosoma Peso al nacer >4500 gr (ACOG) 33% en el siguiente embarazo Depsito excesivo de grasa en tronco y hombros predispone a distocia de hombros o cesrea Hipoglicemia del RN 2rios hiperinsulinemia neonatal

Bajo consumo de energa y depsitos de grasa corporal

riesgo de desarrollar DM2 15-60% en plazo 5-15 aos post parto riesgo de obesidad

Williams Obstetrics, Captulo 52: Diabetes, pg. 1109, 23rd edition, 2010.

Objetivos de Tratamiento
Obsttricos macrosoma fetal Llevar el embarazo a trmino para evitar la Membrana Hialina del RN Evitar traumatismo obsttrico complicaciones metablicas del RN
Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 177

Metablicos Glicemias ayunas entre 70 y 90 mg/dl Glicemias post prandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl Cetonurias (-) Glucosurias (-)

Tratamiento

30-35 kcal/kg peso ideal. En obesas dar 25 kcal/kg Mnimo 1500 kcal y Control 160 gr de HdeC obsttrico Recomendar polisacridos y especializado evitar azcar de mesa En 3-4 comidas y 2 colaciones

Control ambulatorio segn pautas locales de control de alto riesgo, con: - Cetonurias (pesquisar mal control metablico o cetosis de Con paciente ayuno) hospitalizada Autocontrol con - Pesquisa bacteriuria Realizar perfil de glicemias en sangre asintomtica glicemias - Estudio ecogrfico peridicocapilar: insulinoterapia si: (crecimientoIniciar y anatoma fetal) - Glicemia ayunas 105 - Si solo requieren - Doppler materno (prevencin Insulinoterapia mg/dl ms de una vez rgimen PE) autocontrol con - Evaluacin UFP o Autocontrol y Glicemias post glicemias post - RBNE desde -semana 32-34 educacin prandiales a las 2 hrs prandiales 3-4 - PBF segn necesidad son >200 mg/dl v/sem y glicemias de ayuno 1 v/sem Si utilizan insulina autocontrol 3-4 v/da Actividad fsica -

Alimentacin

Bases generales

Williams Obstetrics, Captulo 52: Diabetes, 23rd edition, 2010. Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 178

Algoritmo COPAR/HSJ
Interconsulta Glicemia Ayunas y Post prandial Anormal Hospitalizacin Normalizacin de las glicemias Control c/ 4 sem hasta sem 28 con glicemia ayunas y PP Urocultivo y Ecografa sem 28 Control c/2 sem hasta sem 34 con glicemia ayuno y PP

Rgimen Glicemias alteradas Tto Insulina Interrupcin a las 38 sem

Control semanal desde sem 34 con RBNS

Ecografa a las 35 sem. Emb s/otra pat interrupcin a las 40 sem

Diabetes Pregestacional

Generalidades
Prevalencia DPGPaciente es baja 1/1000 embarazos con antecedente
de diabetes (tipo 1, tipo 2) diagnosticada antes de una gestacin
Clasificacin de la Dra. White
Clase
A B C D F Edad de comienzo Gestacional > 20 aos 10-19 aos < 10 aos < 10 aos 10-19 aos > 20 aos No No

Duracin

Enf. vascular

AHORA ACOG NO LA USA Retinopata basal ACOG SE CENTRA EN EL MOMENTO DEL DG DE LA DIABETES
Nefropata Retinopata Proliferativa Nefropatia y retinopata proliferativa Coronariopata

Cualquiera Cualquiera

DPG

F-R H T

Cualquiera Cualquiera Transplante renal

< probabilidad de embarazo con buenos resultados

Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 177

Efectos Maternos y Fetales

Efectos Maternos
Inestabilidad de la diabetes descompensaciones metablicas frecuentes Insulinoterapia Asociacin a PE (20-30%) e HTA crnica Cetoacidosis diabtica Nefropata diabtica Retinopata diabtica Neuropata diabtica Mayor frecuencia cesreas Infecciones

Efectos Fetales
Abortos (15-30%, slo en pacientes mal controladas) Muerte intrauterina Traumatismo obsttrico (macrosoma) RCIU vasculopata materna Prematurez Distress respiratorio Alteraciones metablicas del RN Parto prematuro-PHA Malformaciones congnitas

Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 183

Objetivos teraputicos
HbA1c < 7,5% Glicemia postpandrial <120 mg% Cetonuria negativa

Glicemia ayuna <90 mg%

Control optimo

Ganancia de Peso aceptable

Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 184

Manejo Preconcepcional
Objetivos Minimizar prdida temprana del embarazo Reducir malformaciones congnitas ADA recomienda: Autocontrol con:
60% embarazos son no planeados. Se recomienda iniciar gestacin con buen control de glucosa

Concentracin glucosa pre prandial entre 70-100 mg/dl Post prandial <140 mg/dl a la hora y <120 mg/dl a las 2 hrs

HbA1c dentro lmite superior normal (<7,5%) Suplemento con ac flico 400 g/da previo concepcin y etapas tempranas del embarazo Suspender precozmente hipoglicemiantes orales al confirmarse el embarazo

Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 184

Manejo Primer Trimestre

Control de Glicemia ESENCIAL EDUCAR a la paciente sobre su patologa y su embarazo Evaluar complicaciones vasculares de la Diabetes PRECISAR EDAD GESTACIONAL

Insulina Dieta

No se recomienda el uso de HGO (ADA) Inyecciones (sc) diarias mltiples + Dieta Automonitoreo > preocupacin de la paciente Normopeso 30-35 kcal/Kg; Sobrepeso 24 kcal/Kg 3 comidas al da + 3 colaciones Composicin 55% CH + 20% Protenas + 25% Grasas (< 10% grasa saturada)

Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 185

Manejo Segundo Trimestre

Deteccin de defecto de cierre de tubo neural (y otras malformaciones) Alfa-fetoprotena Semana 16-20 Ultrasonografa Semana 18-20 Objetivo del tratamiento Euglicemia con autocontrol de glicemia Perodo con glicemia ms estable > Requerimiento de Insulina con > peso materno; con > duracin de la Diabetes
Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 185

Manejo Parto
Depende de Condiciones obsttricas Compromiso materno-fetal Momento de Interrupcin Va de parto Vaginal Es la indicada Cesrea Peso fetal > 4300 grs Retinopata proliferativa, Cardiopata coronaria, IR grave
Ralph C., Carvajal J. Manual GyO PUC, Captulo 26: Diabetes y embarazo, pg.: 182. 3ra Edicin, Agosto 2012

Factores de Mal Pronstico Previo al embarazo

HTA Clearence de creatinina <50 ml/min Creatinina plasmtica >1,5 mg/dl Proteinuria >2g/24 hrs

Durante el embarazo
Cetoacidosis Preeclampsia PNA Proteinuria >3g/24 hrs Falta cooperacin materna

Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 187

Casos clnicos

Caso 1
Primigesta de 23 aos, en la semana 23 de embarazo se realiza un test de tolerancia a la glucosa oral con el resultado de 190 mg/dl a los 120 minutos. Se diagnostica diabetes gestacional. La paciente presenta glicemias de ayuno normales y postpandriales entre 120-200mg/dL por lo que se inicia tratamiento diettico. Al cabo de una semana la paciente presenta glicemias postpandriales elevadas, mayores a 140 mg/dl. la conducta ms apropiada es: a) Seguir con control diettico b) Iniciar tratamiento con Insulina c) Repetir el test de tolerancia a la glucosa d) Hacer sobrecarga oral con 100 g de glucosa e) Determinacin de hemoglobina glicosilada

Discusin
El tto adecuando es iniciar insulina, ya que el tto previo con dieta no normaliza las glicemias, que deberan normalizarme prontamente, a diferencia de la HbA1c que demora mas tiempo en normalizar

Caso 2
Mujer de 38 aos, portadora de DM2, obesa, SOP, en tratamiento con metformina 850 mg cada 12 horas y glibenclamida 5 mg cada 12 horas. Tiene HbA1c de 7,4, Consulta por deseo de embarazo qu ajuste de terapia hara usted a) Aumentar metformina a 850 cada 8 b) Aumentar glibenclamida a 10 cada 12 c) Mantener mismo tratamiento d) lnicio de insulina NPH e) Aumentar metformina y cambio de glibenclamida por sitagliptina

 La ADA recomienda Suspender precozmente hipoglicemiantes orales al confirmarse el embarazo

Gracias

Bibliografa
Cunningham et al, Williams Obstetrics, Seccin 8: Complicaciones mdicas y quirrgicas, Captulo 52: Diabetes, pg. 11041125, 23rd edition, Mc Graw Hill, 2010. Ralph C., Carvajal J. Manual GyO PUC, Captulo 26: Diabetes y embarazo, pg.: 180-186. 3ra Edicin, Agosto 2012 Guas Perinatal CEDIP, Captulo 18: Diabetes y embarazo, pg.: 173-188.