PREMATURIDAD

Curso Pediatría l
Sede Hospital Regional
2022 - II
 PREMATURIDAD
• Todo aquel niño que nace antes de las 37 semanas de
gestación.
• 259 días de gestación

• Los avances en la neonatología han aumentado la

sobrevida del prematuro < 1500g en todo el mundo y
también en nuestro país.
Factores que pueden desencadenar parto prematuro

• Demográficos y desigualdad social

• Ambientales
• Nutricionales y peso materno
• Genéticos
• Infecciosos y microbiota
• Placenta y embarazo
Parto prematuro : causas
Factores de riesgo para parto prematuro
 Incidencia de Prematuridad

• Para el 2019 se calculaba 15 millones de partos prematuros en

el mundo.
• Incidencia entre países es variable, de 5 a 18%
• Perú está entre 9 a 12%
• Hospital Regional 10%
Clasificación de prematuridad
Por edad gestacional
• Prematuros tardios Entre 34 semanas a 36 semanas y 6 días
• Prematuros moderados Entre 32 semanas a 33 semanas y 6
días
• Muy prematuros Menores de 32 semanas (10%)
• Extremadamente prematuros Menores de 28 semanas (5%)

Por peso de nacimiento

• Bajo peso al nacer Menores de 2500 gr
• Muy bajo peso al nacer Menores de 1500 gr
• Extremadamente bajo peso al nacer Menores de 1000 gr
Factores de riesgo para mortalidad

• Edad gestacional al nacer

• Sexo
• Raza
• Anomalías congénitas
• Retardo de crecimiento intrauterino
• Nivel de cuidado neonatal
 Consulta Prenatal en amenaza de parto
Educación de los padres
• Limite de viabilidad: entre 22 a 26 semanas, depende de
sobrevida en hospitales
• Determinación de los deseos de los progenitores cuando la
viabilidad del neonato es incierta.
• Definición de los limites de la elección parental; necesidad
de colaboración entre los responsables del tratamiento y
los progenitores.
• Bioética en toma de decisiones
Secuelas de la prematuridad
• Alteraciones en el neurodesarrollo
• Hemorragia intraventricular
• Leucomalacia periventricular
• Enterocolitis necrosante
• Displasia broncopulmonar
• Sepsis
• Retinopatía de la prematuridad
• Osteopenia del prematuro
• Hipotermia
• Alteraciones cardiovasculares
• Alteraciones metabólicas
• CUIDADOS PRENATALES
 Cuidados Prenatales
• Manejo intrautero a centros perinatales con
experiencia en el manejo del SDR
• Los médicos deben poner un ciclo de corticosteroides
prenatales
• Se debe administrar MgSO 4 a mujeres en trabajo de
parto inminente antes de las 32 semanas de gestación.
• En mujeres con síntomas de trabajo de parto
prematuro, se debe considerar la longitud del cuello
uterino y las mediciones de fibronectina.
• Uso a corto plazo de fármacos tocolíticos

Directrices de consenso europeo sobre el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria - Actualización de 2019
Charles J Lockwood, MD, MHCM, Trabajo de parto prematuro: hallazgos clínicos, evaluación diagnóstica y tratamiento , UPTODATE
ENERO 2021
CUIDADO EN SALA DE PARTOS
 Suministrar calor y secar al Recién Nacido

ALTO RIESGO DE HIPOTERMIA.

• Temperatura en la sala de partos a 26 °C.
• Envolviendo de inmediato al recién nacido sin secar en
plástico.
• Con un colchón exotérmico

Cloherty y Stark, Manual de Neonatologia, 8 ed .

 Clampado de Cordon

Si el recién nacido respira

espontáneamente:
postergarse 30‑60 segundos
el pinzamiento del cordón.

Se ha demostrado que esta

practica reduce la incidencia
de hipotensión temprana en
neonatos prematuros y de
hemorragias intracerebrales.

Cloherty y Stark, Manual de Neonatologia, 8 ed .

 Cuidados en la sala de partos

• Definición de los limites de las maniobras de reanimación

• Soporte respiratorio
• Ventilación con volumen corriente bajo
• Prevención de las perdidas de calor y de líquidos
• Tratamiento precoz con surfactante

Cloherty y Stark, Manual de Neonatologia, 8 ed .

Cloherty y Stark, Manual de Neonatologia, 8 ed .
Soporte respiratorio.
Inmadurez pulmonar y a la limitada fuerza de músculos respiratorios.

• Reanimacion con un
21‑30% de oxigeno :
– 0.30 para bebés <28 semanas
de gestación
– 0.21–0.30 para aquellas 28–31
semanas,
– 0.21 para 32 semanas de
gestación y más
• La saturación de oxigeno
preductal
• Neonatos < 32 semanas :
90‑95%
Directrices de consenso europeo sobre el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria - Actualización de 2019
• Si el niño respira espontáneamente: se administra CPAP.
• En los recién nacidos que no respiran espontáneamente: VPP.
• Se deben utilizar inflaciones pulmonares suaves con presión positiva con 20–25 cm H 2 O de
presión inspiratoria máxima (PIP) para los lactantes con apnea persistente o bradicardia.
• La intubación debe reservarse para los bebés que no responden a la ventilación con presión
positiva . Los bebés que requieren intubación para estabilizarse deben recibir surfactante

Directrices de consenso europeo sobre el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria - Actualización de 2019
ATENCION EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Atencion cuidadosa y monitorizacion

Supervivencia
 Surfactante
• Administrar surfactante en la sala de partos,
como cuando se necesita intubación para la
estabilización
• A los bebés con SDR se les debe administrar
surfactante de rescate temprano en el curso de
la enfermedad, en UCI
• Un protocolo sugerido sería tratar a los bebés
que empeoran cuando la FiO 2 > 0,30 con una
presión de CPAP de al menos 6 cm H 2 O
• LISA es el modo preferido de administración de
surfactante para bebés que respiran
espontáneamente con CPAP
• Se debe administrar una segunda y https://www.youtube.com/watch?v=p2oBtEpWJDM
ocasionalmente una tercera dosis de
surfactante https://www.youtube.com/watch?v=_D7xYfNRhCM

Directrices de consenso europeo sobre el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria - Actualización de 2019
 Terapia con cafeína

• Optimizar el éxito del apoyo no invasivo implica el uso de la

terapia con cafeína como estimulante respiratorio.
• La cafeína facilitó la extubación más temprana con una
reducción de la DBP y mejores resultados del desarrollo
neurológico a los 18 meses
• La profilaxis con cafeína poco después de la admisión se ha
convertido en estándar según estudios de cohortes que
muestran que el inicio más temprano de la cafeína se asocia
con mejores resultados
Directrices de consenso europeo sobre el tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria - Actualización de 2019
 Líquidos y Electrolitos
Los requerimientos de líquidos aumentan a medida que disminuye la edad gestacional
Uso precoz de incubadoras humidificadoras para limitar las perdidas de líquidos y de calor
Vía de administración.
• Debe canalizarse la vena y arteria umbilical.
• Duración: 7‑10 días

Cloherty y Stark, Manual de Neonatologia, 8 ed .

• La pauta de líquidos se ajustara para evitar la
deshidratación o la hipernatremia.
• En general, se determinan los electrolitos antes de las
12 horas de vida (6 horas en recién nacidos con peso
inferior a 800 g)
• Entre los días 2 y 3 de vida, numerosos recién nacidos
presentan diuresis y natriuresis importantes, que
requieren una valoración continuada y ajustes
frecuentes del equilibrio hidroelectrolítico.
• Las perdidas insensibles de agua disminuyen a medida
que la piel se vuelve mas gruesa y se seca durante los
primeros dias de vida
Cloherty y Stark, Manual de Neonatologia, 8 ed .
Composición de los líquidos.
• No toleran concentraciones de glucosa de más del 10%
• Velocidad Infusión de Glucosa de 4‑12 mg / kg / min.
• Si aparece hiperglucemia: no utilizar soluciones hipoosmolares
• Hiperglucemia con valores superiores a 180‑220 mg / dl y se
asocia con glucosuria, puede ser necesario administrar una
perfusión de insulina en dosis de 0,05‑0,1 U / kg / h y ajustarla
para mantener los valores en niveles aceptables

Cloherty y Stark, Manual de Neonatologia, 8 ed .

 Aporte parenteral
Proteínas
• Inicio precoz en menores de 1000 gr (al ingreso a UCI)
• La rapidez de la malnutrición proteica es crítica.
• La pérdida de nitrógeno es alrededor de 1,5 gr/kg/día
• La utilización diaria de proteínas es de 2-3 g/kg/día
• Lo que significa que los requerimientos son de alrededor de 3,5-4,5
g/kg/día.
• Mayor si el RN es muy prematuro, se asocia un estado catabólico o
un RCIU.
• El mayor aporte de proteínas debe acompañarse de un mayor
aporte de energía,
• El aporte alto de proteínas puede producir hipofosfemia precoz.

Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
 Aporte parenteral
Lípidos
• Inicio 1-2 g/kg/día,
• Aumentar hasta 3-4 g/kg/día.
• Inicio precoz: Contribuye a reducir el RCPN

Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
Hidratos de carbono
• El aporte debe iniciarse en la primera hora
de vida, entre 7 a 12 mg/kg/min.
Monitorizar glucemia.
• Insulina 0.01 – 0,1 UI/K/h
• Existe el riesgo de acidosis láctica si la
entrada de glucosa a la célula acumula
ácido pirúvico por ineficiencia del ciclo de
Krebs.
Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
Relación proteína/energía

• El gasto metabólico en reposo es de 50 a

60 kcal/kg/día, pero es mayor en
condiciones de patologías.
• El aporte de 80-100 kcal/kg/día permite
un adecuado crecimiento.
• 20 a 25 kcal no proteicas por gramo de
aminoácidos
Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
MONITOREO DE NUTRICIÓN PARENTERAL BÁSICO EN LA PRIMERA SEMANA

• Na+ y K+: deben iniciarse en el primer a segundo

día
• Calcio y Fósforo: desde el inicio del aporte de
aminoácidos.
• mezclas especiales para prematuros, y hay
• Glucosa y Electrolitos séricos 1 a
modificaciones de sus aportes 2 veces al día en los primeros 3 a
5 días.
• Gases mínimo día a día y medio.
• Fosfemia y calcemia 2 veces por
semana (2°o 3.er día y al 5°-7°día).
• Triglicéridos: 2 veces por semana.
• Nitrógeno Ureico ?
• Proteínas y/o albúmina?
Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
CURVA DE CRECIMIENTO DE FENTON
CALOSTROTERAPIA

• Uso de calostro inmediato

• Se da en carrillos
• Volumen de 1a 2 cc/vez
• Inmunoterapia
 Soporte cardiovascular

• Mantenimiento de la presión arterial dentro de los limites

estándar
• La hipotensión precoz se debe con mas frecuencia a una
alteración de la reactividad vascular que a hipovolemia
• Inicialmente manejo con volumen a 10 cc/kg de SF
• Si esta indicado, utilización de dopamina como ayuda
• Corticosteroides si la hipotensión no responde a otras medidas

Cloherty y Stark, Manual de Neonatologia, 8 ed .

 Persistencia del conducto arterioso
• 70% sintomática: proceso se presenta
24‑48 horas después del nacimiento
• Puede no haber soplo cardiaco y signos
clínicos difíciles de distinguir
• Los lactantes afectados > DBP
• Evitar administrar exceso de líquidos
• Tratamiento medico precoz cuando se
sospeche
• Ligadura quirúrgica si fracasa el tratamiento
medico

Cloherty y Stark, Manual de Neonatologia, 8 ed .

 Control de las infecciones

• Lavado de manos
• Limitar las extracciones de sangre y las punciones cutáneas
• Protocolo para la inserción y el cuidado de los catéteres
venosos centrales; tiempo mínimo de permanencia del catéter
• Utilización limitada de los catéteres venosos centrales; no usar
líquidos preparados en la UCIN
• Manipulación mínima por parte de equipo médico
• Mamá canguro y estimulación tactil
Cloherty y Stark, Manual de Neonatologia, 8 ed .
 Transfusiones de sangre.
• Ocasionado por pérdidas debidas a
exámenes pedidos
• Pueden llegara a recibir 8‑9 transfusiones
en las primeras semanas de vida.
• Se puede reducir con éxito la exposición a
la sangre de varios donantes efectuando
las pruebas de laboratorio, empleando
criterios estrictos y uniformes para la
transfusión y reservando una unidad
especifica de sangre.

Cloherty y Stark, Manual de Neonatologia, 8 ed .

Hospitalización y alta
• En el Hospital Regional los recién nacidos de bajo peso están en
incubadora hasta que alcanzan un peso de mas de 1500 gramos y
con tendencia de incremento de peso.

• Se apuesta por cuidado compartido con la madre, priorizamos

método Mamá Canguro

• Iniciativa de involucramiento del padre en el cuidado del recién

nacido (Papá Oso)
 Nutrición
Tres períodos:
PERIODO DE ADAPTACION

PERIODO DE ESTABILIZACION

ETAPA DE CRECIMIENTO

Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
 Periodo de adaptación

Es una emergencia nutricional

• Es fundamental reducir la pérdida de peso, el

catabolismo y la pérdida de masa magra en la
primera semana y proveer nutrición que se
aproxime al ritmo de crecimiento y
composición de un feto normal de similar
edad posconcepcional muy precozmente.

Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
Relación proteína/energía

• El gasto metabólico en reposo es de 50 a

60 kcal/kg/día, pero es mayor en
condiciones de patologías.
• El aporte de 80-100 kcal/kg/día permite
un adecuado crecimiento.
• 20 a 25 kcal no proteicas por gramo de
aminoácidos
Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
 Período de estabilización

Una precoz recuperación del peso de nacimiento y una velocidad de

crecimiento similar a la intrauterina para la edad gestacional

• Parenteral y enteral.
• En este período es fácil que el aporte nutricional sea insuficiente y puede
impactar significativamente en el grado de RCPN
• En el EBPN con RCIU o con peso menor de 800 g, se recomienda mantener un
aporte enteral de 100 a 120 ml/kg/día con un aporte parenteral del 30 al 40% de
requerimientos nutricionales varios días antes de suspender la parenteral.
• En el mayor de 800 g, adecuado para edad gestacional (AEG) se puede completar
aporte enteral de 100 a 130 ml/kg en algunos días y suspender el aporte
parenteral.
• Si el aporte enteral es mayor de 80 ml/kg, los oligoelementos y las vitaminas
parenterales pueden suspenderse.
• Ajustar el aporte de calcio y fósforo al máximo posible durante la parenteral,
modificándolo según los niveles de calcemia y fosfemia
Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
Velocidad de incremento del aporte enteral
• 15 a 20 ml/kg/día
• 750 g pueden beneficiarse con un incremento
de 10 ml/kg/día cada 48 h, en especial si el
riesgo local de ECN es alto
• En este período los residuos gástricos pueden
ser un obstáculo para el avance del aporte. La
recomendación de devolverlos y completar el
volumen indicado puede facilitar el alcanzar el
aporte enteral total

Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
 • No chequear RG de rutina
• Chequear volumen de RG solo si se obtiene:
– <500 g: 2 mL
– 500–749 g: 3 mL
– 750–1000 g: 4 mL
– >1000 g: 5 mL.
• No medir P.Abd de rutina
• RG aislados amarillos o verdes no tiene importancia
• Los residuos biliosos (verde musgo) o hemáticos son
patológicos y deben llevar a una evaluación clínica.

1. Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants. Nutrients 2015, Canada
2. Nutricion intrahospitalaria del prematuro. Recomendaciones de la Rama de Neonatología de la Soc Chilena de
Pediatría-mena2016
 Manejo del RG
• En ausencia de signos o síntomas clínicos significativos, la
presencia de residuos gástricos < 4-5 ml/kg o < 50% de la toma
de las tres horas previas no es razón valida para interrumpir o
reducir la alimentación enteral.
• Si RG < 5 ml/kg o < 50% de toma previa: regresar y sustraer ese
volumen de toma actual.
• Si RG > 5 ml/kg o > 50% de toma previa: regresar el 50% de la
toma, y no dar la toma actual. Si vuelve a ocurrir considerar
infusión o suspender.
• Si persiste a pesar de infusión, regresar a volumen previo
tolerado.
• Jeringa pequeña para medir RG. Aspiración gentil
• Pronar al paciente por 30 minutos luego de alimentarlo.
1. Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants. Nutrients 2015, Canada
 Aporte enteral

• Preferentemente leche materna de su madre.

• La fortificación iniciar con 80 a 100 ml/k/día, puede iniciarse con 50 ml/kg/día si la
tolerancia alimentaria es buena
• Esto permitirá no producir insuficiente aporte de proteínas.
• 2% => 4%
• FPP: No cubren recomendaciones de proteínas en este grupo, salvo que el aporte
sea mayor de 180 ml/kg/día.
• Leche donada. Considerar el contenido de proteínas
• Individualizar aporte según contenido de proteínas y energía o por BUN y evolución .

Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
Intolerancia alimentaria
La intolerancia se expresa por la presencia de residuos y distensión
abdominal persistentes, que impide avanzar en el volumen de aporte
enteral y que no es ECN
• Evitar prolongar el ayuno enteral
• Uso de succión no nutritiva
• Uso de alimentación enteral
continua.
• Uso de leche materna o fórmula
con hidrolizado proteico.
• Uso de enemas
• Eritromicina como estímulo de
Objetivos nutricionales: Incremento de peso.
motilidad intestinal, 10 mg/kg
• Intrautero:18-19 g/kg/día (previo a 30
inicial por 48 h y 6 mg/kg cada 6 h semanas)
oral por 5 a 7 días. • 15 g/kg/día es un objetivo suficiente.
• Para < 850g: La alimentación en • La recuperación del PN (8 y 12 días de
bolos lentos cada 2 o 3 h, x SOG vida).
Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro. Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
 Etapa de Crecimiento

Desde el momento en que logra

alimentación enteral completa
• Crecimiento: P, T, PC y
composición corporal similar al
intrauterino de la misma edad
gestacional.
• Recuperar el periodo de adaptación.
• Mayor acumulación de tejido
adiposo visceral y menor
crecimiento longitudinal.
• Crecimiento desproporcional.
• Densitometría corporal total
• La evaluación del P/T o el IMC
pudieran ser los instrumentos
alternativos.

Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
• La leche materna de su propia madre y fortificada es la
alimentación más recomendada.
• Leche de donante, FLPP: recordar no diseñadas para el EBPN
• Contar con una fórmula alta en proteínas
• El aumento de fortificante a un cuarto o medio de la dosis
habitual para agregar a la fórmula es una alternativa o agregar
0,3 a 1% de concentrado de proteínas.
• Se ha recomendado un aporte enteral de 180 ml/kg/día en este
período
Patricia Mena, Marcela Milad, Nutrición intrahospitalaria del prematuro, . Sociedad Chilena de Pediatría, 2016
 Exámenes auxiliares
• Hemograma completo
• Análisis de Gases Arteriales (AGA), Electrolitos séricos,
Calcio y Fósforo sérico, Lactato
• Urea, Creatinina
• Perfil hepático (TGO, TGO,FA, albúmina, proteínas totales,
pruebas de coagulación)
• Ultrasonografía, rayos X, TAC, RMN
• Fondo de ojo
• Tamizaje metabólico, auditivo, visual, cardíaco
Secuelas de la prematuridad
• Alteraciones en el neurodesarrollo
• Hemorragia intraventricular
• Leucomalacia periventricular
• Enterocolitis necrosante
• Displasia broncopulmonar
• Sepsis
• Retinopatía de la prematuridad
• Osteopenia del prematuro
• Hipotermia
• Alteraciones cardiovasculares
• Alteraciones metabólicas
Fractura patológica

Retinopatia del PT
 Seguimiento a largo plazo

• Alta neonatal a los 7 años

• Seguimiento multidisciplinario y
transdisciplinario
• Intervención temprana precoz
 Secuelas a largo plazo
• Discapacidad neurológica:
– retraso cognitivo,
– parálisis cerebral moderado a severo,
– perdida auditiva,
– alteraciones visuales,
– alteraciones de la conducta,
– problemas sicológicos
DESARROLLO DEL SNC
 Secuelas a largo plazo
• Hospitalizaciones frecuentes
• Enfermedad crónica renal
• Hipertensión arterial, falla cardíaca
• Alteraciones en el crecimiento
• Alteraciones de función pulmonar
• Resistencia a insulina
• Sobrepeso y obesidad
• Alteraciones en la reproducción