TRAUMATISMO ORBITARIO

OFTALMOLOGÍA
CMN UMAE #25
ARTURO ROSAS R1
Generalidades

• Lesiones oftalmológicas más comunes en

servicios de urgencias

• La mayoría menores y autolimitadas

• Si son significativas: Contusión hasta

fractura de las paredes orbitarias

• Lesiones penetrantes  Cuerpos extraños

intraorbitarios

• Secuelas: Hemorragia orbitaria, Neuropatía

óptica traumática, Reflejo OC.
Generalidades – Reflejo Oculocardiaco

Disparado cuando hay Mecanorreceptores y receptores  Núcleo Sensitivo del Trigemino

tracción de MEO, compresión de estiramiento en contenido (Mesencéfalo)  Fibras
de globo ocular o aumento orbitario internucleares de sustancia
en presión intraorbitaria reticular

 Núcleo Motor del

Neumogástrico  N. Vago 
Receptores muscarínicos
cardiacos
Bradicardia sinusal
transitoria nausea,
vómito,
Pared Estructuras

Techo H. Frontal
Ala menor del
esfenoides

Medial Maxilar, Lagrimal,

Etmoides, esfenoides

Lateral Cigomático, y ala mayor

del esfenoides

Piso Maxilar Palatino, Placa

orbitaria del cigomático
Aspectos a tener en cuenta

Perdida de la conciencia en el Somnolencia, Si hay lesiones o manifestaciones

momento del trauma convulsiones, cefalea graves  Intervenciones urgentes

Examen oftalmológico puede aplazarse hasta que el Historial de traumatismo:

paciente se estabilice Inicio
Duración
Mecanismo de lesión
Velocidad del trauma y elementos asociados

Baja velocidad (puñetazo) Alta velocidad Lesiones por proyectiles

-Lesiones limitadas a la -Lesiones mas extensas y - Descartar cuerpos extraños
región del impacto alejadas del impacto intraoculares, subcutáneos y orbitales
Evaluación oftalmológica

• Agudeza visual
• Reacción pupilar
• Test de colores
• Campos visuales por confrontación
• Inspección de área periorbitaria
• Desplazamientos de globo ocular
 Evaluación oftalmológica - Diplopía

Identificar dirección de Fx. Piso de orbita  Fx. Pared medial Diplopía

la mirada en la que Diplopía vertical (empeora horizontal (compromiso del
empeora la diplopía a supraducción recto medial)

Diplopía en etapa aguda no

implica necesariamente Resuelve 2 primeras
atrapamiento de tej. Blando semanas después del
 Contusión muscular / trauma
Edema
Evaluación oftalmológica

Motilidad ocular  Atrapamiento de tejidos blandos

o músculos

Evitar realizarla si hay sospecha de rotura del globo

ocular

Sensibilidad facial:  Lesión de N. Infraorbitario

(Fx. Del piso orbitario)
Evaluación oftalmológica

Hiposfagma 360  Evaluar signos de rotura de globo

ocular

Evaluar ambas cámaras anteriores

 Hifema

PIO

Fondo de ojo
 Fracturas orbitarias

30 – 40 % de todas las 10% de todas las fracturas

fracturas faciales afectan a faciales son fx. Orbita
la orbita aisladas

Fx de orbita por estallido:  Impacto por objeto > o

Aumento de vol. Orbitario igual a dimensiones de
por deformidad hacia apertura orbital
afuera en pared inferior y/o
medial
 +/- Herniación de
contenido orbitario
Indicadas siempre que exista sospecha
de Fx. orbita / Hemorragia orbitaria

Gold standard: TAC de orbitas

Si no esta disponible: Radiografía de

cráneo
Radiografía de Waters

Se pide si es la única técnica

disponible

Cabeza levemente inclinada

hacia arriba

Rayos llegan a 45° del craneo

Radiografía de Waters

SIGNO DE LAGRIMA: Representa el SIGNO DE LA CEJA NEGRA: Enfisema orbitario

prolapso del tejido blando orbitario hacia (sombra oscura en forma de media luna)
el seno maxilar a través del suelo orbitario
TAC DE ÓRBITAS
Técnica más sensible

Delimita Fx. de pared orbitaria

Ubicación, extensión y
conminución de fracturas

Identificar atrapamiento
muscular o tejidos blandos

Hemorragia orbitaria (hiperdensas)

y enfisema (hipodensas)

Solicitar proyecciones coronales, sagitales

y axiales
FRACTURAS TIPO TRAMPILLA

Término usado para fx. de suelo orbitario y/o pared

medial

Sitio mas común de Fx  Cara posteromedial

del piso orbitario (Parte delgada H. maxilar)

Pared medial propensa a fracturarse  Lámina

papiracea

Ocurren después de un trauma cerrado

Teoría hidráulica – Teoría del pandeo

FRACTURAS TIPO ESTALLIDO
FRACTURAS TIPO ESTALLIDO
FRACTURAS TIPO ESTALLIDO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

EQUIMOSIS PALPEBRAL

• +/- Edema de intensidad

variable
• +/- Ausente en fractura
de ojos blancos

ENFISEMA SUBCUTANEO
• Comunicación con SPN
- Crepitación palpable
- Raro proptosis grave

Aire  Orbita y/o párpados

cuando paciente estornuda
o se suena la nariz
FRACTURAS TIPO ESTALLIDO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Perdida neurosensorial en la distribución Patognomónico de Fx.

del nervio infraorbitario Suelo orbitario

Alteraciones en
sensibilidad de mejilla, Fx. Se extiende a lo largo
dientes y labio superior del canal infraorbitario
ipsilateral

Déficits sensoriales Si dolor persiste 

tienden a autoresolverse Descompresión Quirúrgica
 Limitación de movimientos oculares
FRACTURAS TIPO ESTALLIDO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Diplopía vertical (> frec.) y horizontal

Atrapamiento tabiques de tej.

Conectivo o MEO

Hematoma y/o edema de

grasa orbitaria

Contusión de uno o más MEO

Parálisis de MEO por daño

neuronal

Contractura isquémica
 FRACTURAS TIPO ESTALLIDO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ENOFTALMOS

+/- enmascarado por

Vol. Orbitario agrandado
hematoma orbitario, edema o
 Desfigurante
aire (incluso proptosis)

Proptosis se puede presentar Hipoglobo  Fx.

por fx. Por insuflación Extensas en suelo
(huesos se desplazan hacia la orbitario
orbita)

Pseudoproptosis
FRACTURAS TIPO ESTALLIDO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS (NIÑOS)

Naturaleza elástica de los huesos

Fracturas en tallo verde y fenómeno de trampilla

Un segmento de hueso fracturado gira a un lado

 Tiende a retroceder

Piso orbitario: Cuando reposiciona atrapa al

recto inferior o grasa orbitaria

Presión constante  Reflejo oculocardiaco +

Isquemia, daño permanente del musculo +
nausea + cefalea + vómito + bradicardia
transitoria
 FRACTURAS TIPO ESTALLIDO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS (NIÑOS)

FRACTURAS TIPO ESTALLIDO

DE OJOS BLANCOS

FX. De pared orbitaria + Sin signos en tejidos

atrapamiento muscular blandos

Frecuente en TCE y facial No hay edema ni

hemorragia subconjuntival

Indicado realizar TAC

Diplopia + Reflejo O.C.
enfocado a orbitas
FRACTURAS TIPO ESTALLIDO
MANEJO

Atrapamiento de tej. Blandos sin resolución de

diplopia

Enoftalmos > 2mm

TAC que evidencie gran fractura

Paciente pediátrico con atrapamiento de tejido

+ fx. Lineal  Qx. Lo más pronto posible
ABORDAJE:
- Transconjuntival
- Transcutáneo
- Transcaruncular
 ABORDAJE TRANSCONJUNTIVAL

Técnica preferida

Excelente acceso a piso y pared medial

Cicatriz pequeña

Fx. Del piso orbitario pequeñas  Abordaje sin

cantotomia ni cantolisis
ABORDAJE TRANSCONJUNTIVAL

Anestesia general

Prueba de ducción forzada

Evaluar grado de restricción y evaluar liberación

intraoperatoria

Tomar directamente el R. I. o pasando sutura

seda 4-0 por inserción del R. I.
 ABORDAJE TRANSCARUNCULAR

Colocación de Disección de Exposición de

Fijación de Incisión con
suturas de tejidos hasta periostio e
carúncula Westcott
tracción pared medial incisión
 ABORDAJE TRANSCUTANEO

Separación de Disección de
Colocación de piel - musculo musculo hasta Exposición de
suturas de Incisión subciliar orbicular descubrir periostio e
tracción (Westcott punta tabique incisión
roma) orbitario
MATERIALES DE IMPLANTE

Silicon . Teflón, supramida

Película de gel, metacrilato de metilo,

hidroxiapatita

Titanio, cartílago autógeno, hueso autógeno

Polietileno poroso (medpor)  Fácil de cortar y

dar forma precisa
Fracturas cigomáticas
Las fracturas del complejo cigomaticomaxilar (ZMC) también se conocen como fractura cuadrípodal porque el
cigoma generalmente se fractura en 4 de sus articulaciones con los huesos adyacentes:
1. Sutura frontocigomática
2. Borde orbitario inferior
3. Arco cigomático
4. Pared lateral del seno maxilar.

Involucran el piso de la órbita en diversos grados.

Las fracturas ZMC pueden causar desplazamiento

del globo ocular, distopía cantal lateral,
deformidad cosmética, diplopía y trismo,
aplanamiento de eminencia malar
 Enfoque directo: reducción
SI Fx. es leve y sin desplazamiento
Enfoque temporal de Gillies abierta de la fractura y la
significativo  Conservador
fijación con placa rígida
 Fracturas del techo orbitario

• Causadas por traumatismos cerrados o lesiones por

proyectiles.
• Son más comunes en niños pequeños
• Complicaciones:
- Lesiones intracraneales
- Rinorrea del líquido cefalorraquídeo
- Neumoencéfalo
- Proptosis pulsátil
- Hematoma subperióstico
- Ptosis
- Desequilibrio de los músculos extraoculares
- Atrapamiento de MEO es raro.

• Las diplopías tempranas se deben a hematoma, edema o

contusión de las estructuras orbitarias
• En fracturas conminutas graves, puede producirse un
exoftalmos pulsátil como complicación tardía
Fracturas de la pared medial
Comúnmente involucran el proceso frontal del maxilar,
el hueso lagrimal y los huesos etmoides a lo largo de la
pared medial de la órbita

Puente nasal deprimido y telecanto traumático

Tipo I implica un fragmento central de hueso adherido

al tendón cantal
Tipo II son fracturas conminutas del fragmento central.
Tipo III implica una inserción de tendón conminuta o
un tendón avulsionado
Complicaciones asociadas

- Daño cerebral y ocular

- Epistaxis severa por avulsión de la arteria etmoidal anterior,
- Hematoma orbitario
- Rinorrea del líquido cefalorraquídeo
- Daño al sistema de drenaje lagrimal
- Desplazamiento lateral del canto interno
- Fracturas asociadas de la pared medial y el suelo de la órbita

La intervención quirúrgica está indicada en casos de atrapamiento

de músculos y tejidos asociados, diplopía restrictiva persistente y
enoftalmos estéticamente inaceptables

Abordaje
- Palpebral inferior o transconjuntival
- Retrocaruncular
- Incisión en la piel frontoetmoidal.
 FRACTURAS MEDIOFACIALES (LE FORT)

Las fracturas de Le Fort se extienden posteriormente a través de las placas pterigoideas.

Le Fort I: Fracturas maxilares transversas bajas

por encima de los dientes. No afecta orbitas

Le Fort II: configuración piramidal y afectan a los

huesos nasal, lagrimal y maxilar, así como al
suelo orbitario medial

Le Fort III provocan una disyunción craneofacial,

en la que todo el esqueleto facial se separa por
completo. El piso orbitario, pared medial y lateral
afectadas.

TX: Estabilización dental con barras de arco y reducción abierta

de la fractura con fijación rígida con placas de titanio.

Korn, B. S. & American Academy of Ophthalmology. (2022). 2022-2023 BASIC AND CLINICAL SCIENCE COURSE, SECTION 07:
Oculofacial Plastic and Orbital. . . Surgery Print. American Academy of Ophthalmology.
FRACTURAS DEL APEX ORBITARIO

Ocurren en asociación con otras

fracturas de la cara, la órbita o el
cráneo y pueden afectar el canal
óptico, la fisura orbitaria superior y
las estructuras que los atraviesan. Nervio Lagrimal
Nervio Frontal
Nervio Troclear (NC IV)
Vena oftálmica superior
División superior del NC III Arteria Oftálmica
Complicaciones: Nervio Abducens (NC VI) Nervio Nasociliar
• Neuropatía óptica traumática
División Inferior del NC III
• Fuga de líquido cefalorraquídeo
• Fístula carótido-cavernosa.

Fisura orbitaria superior

22 mm
CUERPOS EXTRAÑOS

La TC orbitaria es el Cuerpo inorgánico

estudio de elección difícil de visualizar
en la TAC  RM

RM contraindicada si se
sospecha cuerpo metálico

Manejo

• Cultivo de la herida (o el cuerpo

extraño si se extrae)
• C.E. orgánico  Extraerse
• Objeto inerte  Observacion a
menos que este accesible/ déficit
funcional
• Antibióticos amplio espectro +
Antifúngicos + Toxoide tetánico