Trauma cervical

y maxilofacial

Dr. Cristóbal Maiz H

Residente de Cirugía
Trauma maxilofacial
Contenidos
Trauma maxilofacial
 Generalidades
 Manejo inicial
 Manejo vía aérea
 Manejo hemorragia
 Examen físico
 Estudio radiológico
 Lesiones partes blandas
 Lesiones óseas
 Generalidades
 Trauma facial  fonación, deglución, visión,
respiración.

 impacto psicológico y social

 Objetivo tratamiento  1°: amenazas vitales / 2°:
estética
 Causas:
 Deportes de contacto, actividades recreacionales
 Accidentes peatonales, motocicleta o automóviles
 Violencia interpersonal, asaltos (uso OH y drogas)

 En aproximadamente 10% de politraumatismos

 Manejo inicial
 Evaluación rápida y estabilización  ABC

 Manejo de vía aérea

 Manejo de hemorragias

 Investigar mecanismo de lesión

 Tipo de mecanismo
 Grado de energía
 Pérdida de conciencia
 Nauseas, vómitos, alteración visual
 Manejo de vía aérea
 Causas  Clínica
 Fractura cartílago laringe  Trismus + sialorrea
 Edema tisular  Estridor
 Hemorragia / hematoma  Disfonía
 Fractura mandibular bilateral  Disnea
 Fractura dentoalveolar  Hemoptisis

 Alternativas

 Intubación orotraqueal  secuencia de intubación rápida

 Intubación con fibra óptica  trismus severo (<25 mm)

 lesión médula espinal

 Vía aérea quirúrgica  cricotidoidotomía / traqueostomía

 Evitar tubo nasotraqueal  lesión base del cráneo

Traqueotomía
 Manejo hemorragia
 Sangrado de cuero cabelludo, cavidad
oral, cavidad nasal, faringe,
grandes vasos

 Puede producir irritación mucosa

gástrica  vómitos  aspiración

 Control lesiones cuero cabelludo con

packing, clips o sutura

 Ramas carótida externa  presión,

ligadura quirúrgica, embolización
 Epistaxis  taponamiento, ligadura,
embolización
 Examen físico
Tercio superior
- Hueso frontal

Tercio medio
- Ojos (reflejo fotomotor, movimientos,
posición, agudeza)
- Borde inferior/lateral órbita, dorso
nasal, arco cigomático, paladar, dentadura
maxilar
- Examen internasal

Tercio inferior
- Mandíbula, dentadura mandibular, piso de la
boca, lengua, vía aérea oral

 Evaluar lesiones neurovasculares, fracturas, laceraciones

 Sensibilidad y movimientos voluntarios
 Mordida, aposición dentadura, lesiones facetas dentarias
 Cuero cabelludo y orejas (laceraciones, hematoma, otorrea, otorragia)
 Estudio radiológico
 Según mecanismo trauma, sospecha lesiones

 TAC  examen de elección para fracturas faciales

 Radiografía panorámica mandibular  ramas, cóndilos

 RNM  cuerpos extraños orgánicos (madera)

Fractura rama mandibular

izquierda
Saigal K et al. 2005

Fractura rama mandibular izquierda no desplazada

Current Surgical Therapy 11th Ed.
 Lesión de partes
blandas
Laceraciones y avulsiones
 Aseo lesiones con abundante SF, remoción restos

 Heridas limpias bordes netos  cierre primario

 Tejido no vital, bordes anfractuosos 

debridamiento

 Comunicación superficie mucosa  cierre planos +

drenaje

 Lesión extensa que no permite cierre primario 

VAC?

 Curación avanzada de heridas

 Remoción de suturas en 5-7 días

 Corrección de cicatrices en 6-9 meses

 Lesión de partes
blandas
Nervio facial y parótida
 Evaluar movimientos faciales (elevación
cejas, cierre párpados, sonrisa, depresión
labio inferior)
 Trauma penetrante + paresia  observación
 Trauma penetrante + plejia  exploración

 Lateral al canto del ojo  exploración

 Medial al canto del ojo  observación

 Trauma contuso + paresia  evaluar hueso temporal

 Exploración antes de 72 horas 

identificación
 Transección  reparación epineural sin
tensión
 identificar ramas (evitar sinquinesia)
 Lesión de partes
blandas
Nervio facial y parótida
 Lesión cercana a conducto
parotídeo / sangre
 canulación con sonda lagrimal/epidural
 reparación en pabellón (anastomosis)

onducto parotídeo canulado con catéter epidural – Canulación segmento proximal – Anastomosis conducto

Kumar et al. Stenson’s duct management Nig Jour Clin

Pract 2013
Lesiones óseas
Esqueleto maxilo-
facial:
Protege estructuras vitales
(SNC, ojos, vía aérea,
digestiva)

Vigas (horizontales):
 Reborde orbitario superior
 Reborde orbitario inferior
 Paladar duro

Pilares (verticales):
 Reborde orbitario lateral y
medial
 Unión cigomático-maxilar
 Unión pterigo-maxilar
 Unión naso-maxilar
 Rama mandibular
 Fractura nasal
 Fractura facial más frecuente

 Unilateral/bilateral; desplazada/no desplazada; compromiso septo

nasal

 Examen hueso nasal, dorso nasal, intranasal

 Clínica: epistaxis, obstrucción nasal, alteración olfato, rinorrea

(LCR?) β2
transferrina
 Tratamiento
 Reducción cerrada (elevador romo)
 Reducción abierta
 < 10 días o > 3 meses
 Requiere fijación posterior

 Hematoma septal  DRENAJE  riesgo necrosis y perforación

 Epistaxis severa  packing, ligadura endoscópica, embolización

 Fractura mandibular
 2ª fractura facial más frecuente

 Clasificación según ubicación

 Evaluación: palpación mandíbula,

dentadura, facetas de desgaste
dental, nervio mentoniano

 Clínica: trismus, maloclusión,

parestesia, pérdida dentaria

 Imagen  TAC

 Tratamiento: restauración
oclusión previa, reducción
fractura – unión, preservación
contorno / altura facial
 Fractura mandibular
 Fractura en tallo verde
 Reducción cerrada + dieta blanda

 Fractura desplazada (maloclusión)

 Fijación maxilomandibular (6 semanas)

 CI: convulsiones, retardo mental, abuso sustancias
(aspiración)
 Higiene dental, pérdida esmalte, malestar, habla,
alimentación

 Reducción abierta + fijación con placas

 Abordaje transoral o transcervical

 Fractura condilar  difícil acceso, riesgo disfunción ATM

 Fractura bilateral mandibular  MANEJO VÍA AÉREA

 Complicaciones: infección, no unión/mala unión, disfunción

ATM
 Fractura
nasoorbitoetmoidal
 Trauma contuso alta energía en tercio medio facial

 Clasificación: extensión fractura + tendón cantal

medial

 Clínica: telecanto, enoftalmo, epifora, obstrucción

nasal, epistaxis

 Tratamiento: restaurar contorno nasal, intercantal

 Fijación tendón cantal medial a apófisis frontal del
maxilar
 Conminutas: sutura, alambres, placas + tornillos (difícil)
 Tipos 2 y 3  injertos óseos  órbita medial y dorso
nasal

* Lesión sistema nasolacrimal  exploración /

dacriocistorinostomía

 Complicaciones: epifora, telecanto, enoftalmo, depresión

facial
 Fractura frontal
 Hueso frontal, hueso facial más fuerte  accidentes, caídas

 Clínica: laceraciones, parestesias, epistaxis, rinorrea (LCR?)

 TAC

 Tratamiento: mantener estética, aireación y drenaje del seno frontal

 Fx tabla anterior no desplazada  expectante

 Fx tabla anterior desplazada + alteración estética / drenaje  obliteración

 Fx tabla posterior no desplazada  seguimiento con TAC (seno frontal?)

 Fx tabla posterior desplazada / conminuta / neumoencéfalo  exploración

 Obliteración  piso no conminuto y tabla posterior indemne

 Cranialización  remoción tabla posterior y reparación de la anterior

 Complicaciones: Fístula LCR, mucocele, obstrucción drenaje SF  sinusitis

Imagen desde http://uwmsk.org/sinusanatomy2/Frontal-

Normal.html
 Fracturas
cigomáticomaxilares
 Involucran 4 líneas de sutura:
 Cigomático-frontal
 Cigomático-maxilar
 Cigomático-temporal
 Cigomático-esfenoídea

 Importantes alteraciones estéticas /

oftalmológicas

 Clínica: epistaxis, alt. visual, parestesia

facial media, depresión malar, enoftalmo,
trismus

 Tratamiento
 Combinación de incisiones
 Reducción  prueba de ducción forzada
 Fijación de al menos dos puntos de sutura (placas)

 Complicaciones: anestesia n maxilar, malposición

ocular, ectropión
 Fracturas de Le Fort
 Clasificación patrones de fracturas tercio medio:
separación maxilar – cráneo

 Asociadas a trauma de alta energía

 Clínica: anestesia, epistaxis, alteración visón,

maloclusión

 Tratamiento:
 Fijación secuencial, similar fracturas cigomáticomaxilares

 Complicaciones: combinación de fracturas descritas

 Fracturas orbitarias
 Reborde inferior, lateral, medial, piso
orbitario y reborde superior (raro)

 Atrapamiento orbitario de músculos

extraoculares

 Evaluación oftalmológica si síntomas

visuales o lesión globo ocular

 Clínica: alteración visual, enoftalmo,

quemosis, hifema, hemorragia subconjuntival

 Tratamiento: reconstitución volumen

orbitario

 Complicaciones: pérdida visión, anestesia

frente/tercio medio, malposición
globo/párpado
Trauma cervical
(penetrante)
 Contenidos
Trauma cervical
 Generalidades
 Tipos de lesiones
 Zonas del cuello
 Manejo prehospitalario
 Evaluación inicial
 Algoritmo de manejo
 Técnica de exploración
 Estudio del paciente estable
 Manejo de lesiones
 Generalidades
Definición: herida cervical que traspasa platisma.

Causas
 Heridas por bala (alta y baja energía)
 Heridas por arma blanca 5-10% lesiones
 Heridas por residuos (vidrio, metralla) traumáticas

Historia
 1ª GM  manejo expectante  mortalidad 16-35%
 2ª GM  manejo quirúrgico  mortalidad 7%
 Los 90’s  manejo selectivo  mortalidad 3-10%  Hemorragia

15-20% Qx
Zonas del cuello
Zona III - 5%:
Arterias carótidas extracraneales y
vertebrales, venas yugulares, columna
cervical, nc IX-XII, tronco simpático

Zona II - 77%:
Arterias carótidas, venas yugulares,
faringe, laringe, tráquea proximal,
n laríngeo recurrente y vago, columna

Zona I -10%:
Carótida común proximal; a vertebrales y
subclavias; v subclavias, innominadas y
yugulares; tráquea, n laríngeo
recurrente y vago; esófago, conducto
torácico, ápice pulmonar
 Zonas del cuello
Triángulo
posterior:

Triángulo Bajo riesgo

anterior: lesión vital
(lesión
Mayoría de las espinal)
estructuras vitales
 Vía aérea
 Vasos
 Tracto digestivo
Zonas del cuello
 Tipos de lesiones
Vía aérea
10% lesión laríngea – traqueal (20% mort)
9,6% lesión esofágica – faríngea (22% mort)

Vasculares
9% yugular interna
6,7% arteria carótida
2,2% arteria subclavia
1,3% arteria vertebral

Neurológicas
3% columna cervical
1,9% plexo braquial
0,9% NC IX y X
 Lesión vía aérea
 10% lesión laríngea – traqueal COMPROMISO VA
Disnea
 Mortalidad: 20% Burbujeo de la
herida
 Principalmente tráquea cervical Enfisema subcutáneo
Estridor / ronquido
Disnea / Hemoptisis
 Lesiones de alto riesgo
 COMPROMISO GENERAL
Perforación traqueal / rotura de cartílago
Shock / compromiso HDN
 Compresión de vía aérea (lesión arterial) Sangrado pulsátil
Hematoma expansivo
 Hemorragia activa a árbol traqueobronquial*
Pulso ↓ o (-) unilateral
Soplo audible o temblor
 Control de vía aérea Focalidad neurológica

 Intubación orotraqueal (SRI)  si estructuras conservadas sobre la laringe

 Intubación con fibra óptica  si sospecha lesión directa VA
 Vía aérea quirúrgica  si distorsión severa de VA / no se visualiza glotis
 Cricotiroidotomía

Current Surgical Therapy 11 Ed. 2014

 Lesión vascular
 Carótida (común, interna, SIGNOS EVIDENTES
externa), arteria o vena Hemorragia externa
Disminución/ausencia pulso
subclavia, vena vertebral,
EESS*
braquiocefálica o yugular Déficit neurológico
global/focal
 No siempre son evidentes (ruptura Hematoma a tensión/expansivo
Soplos
tardía o fístula arteriovenosa)
SIGNOS SUTILES
 Signos evidentes y sutiles de Hematoma no expansivo
lesión Sangrado leve
Hipotensión transitoria
 Compresión digital hasta cirugía

 Evitar compresas y vendajes

 Examen físico: buena S y VPN para

lesión arterial, no para lesión
venosa
 Lesión tracto
digestivo
 Poco frecuentes (9,6%) + difícil diagnóstico

 Alta morbimortalidad

 Mortalidad: 22% (principal causa mortalidad tardía)

 Clínica  no hay signos patonogmónicos

 Disfagia
 Sangre en saliva
 Hematemesis

 Alto índice de sospecha y búsqueda activa  EDA / Rx EED

 Lesión neurológica
SNC (médula espinal)
 Raro. Todos los pacientes presentan focalidad
 Lesión alta  shock neurogénico + hipotensión + bradicardia
 Lesión parcial  déficits motores / sensitivos (ej. Sd. Brown-
Sequard)
(hemiplejia ipsilateral + pérdida sensación dolorosa y temperatura
contralateral)

SNP (NC VII-XII, cadena simpática, ramas periféricas, p.

braquial)
 Examinar el habla (NC IX, X, XII)
 Movimiento del paladar (NC IX, X)
 Movimiento de la lengua (NC XII)
 Elevación de los hombros (NC XI)
 Lesión simpática  Sd. Horner
 Manejo
prehospitalario
 Derivar urgente a centro salud

 NO retirar objetos impactados

 Intubación orotraqueal si existe

compromiso de vía aérea*

 Ventilación con ambú cuidadosa

 Descartar presencia neumotórax:

↓PA, ↑FR, MP↓ unilateral, enfisema

 Vía venosa periférica contralateral

 Burbujeo cervical  Trendelenburg

 Inmovilización cervical si focalidad

 Evaluación inicial
 Compromiso vía aérea?  intubación orotraqueal/VA
quirúrgica

 Presencia de neumotórax?

 Evaluar pulsos/signos vitales

 Hemorragia activa  compresión digital*

 Monitorizar + O2 + 2 VVP gruesas contralaterales

 Tomar exámenes:
 Grupo y pruebas cruzadas
 Pruebas de coagulación
 Hematocrito
 Crea, BUN, ELP
 SIGNOS “DUROS”
Shock / compromiso HDN
Sangrado pulsátil TRAUMA CERVICAL PENETRANTE
Hematoma expansivo
Pulso ↓ o (-)
unilateral no
Traspasa Herida local:
Soplo audible o platisma cuidado/observar/alta
temblor
Compromiso vía aérea si
Burbujeo de la herida
Enfisema subcutáneo
Estridor / ronquido Signos
Hemoptisis “duros”
Signos AVE (focalidad)

no si no
Manejo Compresión sitio
Manejo moderno
tradicional sangrado
(“no zone”
(según zona Control VA (TOT /
approach)
lesión) VA Qx)
(-)
ZONAS I y
AngioTAC
III ZONA II
1. Exploración EXPLORACIÓN Trayecto
(+) de alto
Angiografía quirúrgica QUIRÚRGICA
2. vs riesgo
Broncoscopía 1. Angiografía Angiografía o
3. EDA / Rx 2. EDA
EED Broncoscopía
3. EDA / Rx
EED
(+)

Modificado de Shiroff et al. 2013 Am Surg

 Técnica exploración

 Incisión borde anterior del músculo

ECM
 Extensión a través de platisma
 Retracción anterior tráquea y tiroides
 Retracción posterior esófago y p
neurovascular
 Ligadura venas superficiales y m°
omohioideo

 Zona I  esternotomía
 Zona III  subluxación mandibular
 AngioTAC
 Su uso disminuye la tasa de exploraciones “en blanco” y el
uso de exámenes potencialmente riesgosos

 VPP: 75-100%

 VPN: 98-100%

 Limitaciones:
 Movimientos del paciente
 Hábito corporal
 Presencia de cuerpos metálicos
 Estudio paciente
estable
 Descartar lesión de otra estructura importante

 Pueden presentar signos “blandos” de lesión:

 Sangrado superficial (piel o subcutáneo)
 Historia de sangrado previo consulta
 Ronquido leve
 Disfagia
 Expectoración con estrías de sangre
 Aumento de volumen leve

 Examen físico: cavidad oral, pulmonar, desviación tráquea

 Alta sensibilidad y VPN para arteriales, no venosas/aerodigestivas

 Imágenes: Rx tórax/cervical, EDA, Rx EED TAC, AngioTAC

 Lesión venosa
 Causa más común de hemorragia sin riesgo vital

 Tratamiento:

 Venas superficiales  ligadura

 Vena yugular externa  ligadura

 Vena yugular interna  reparación (sutura fina no reabsorbible)*

 Zona I o III  manejo endovascular

 Lesión arterial
 Diagnóstico  AngioTAC o ECO doppler.

 Control proximal  compresión digital

 Disección sobre la clavícula hacia distal

 Reparación lateral con sutura continua material no

reabsorbible 5-0

 Lesión extensa (herida bala)  resección segmento

comprometido
 ≤ 1 cm  anastomosis termino-terminal

 > 1 cm  interposición injerto v. safena (evitar protésis)

 Lesión arterial
 Ramas de la carótida externa  ligadura / embolización por
angiografía

 Bifurcación carotidea  anastomosis c externa - c interna

distal sitio lesión + ligadura distal ext

 Reparación pacientes con déficit neurológico: controversial

(AVE isquémico  hemorrágico)
 Lesión esofágica
 Exposición mediante incisión anterior ECM

 Liberación de tráquea (anterior) y fascia prevertebral

(posterior)

 Tracción con Penrose, ayuda con SNG

• Lesiones unilaterales  sutura en dos planos

• Profunda  mucosa + muscular mucosa c/ sutura absorbible

• Superficial  muscular c/ sutura interrumpida no reabsorbible 4-0

• Lesiones bilaterales  rotación esófago + reparación vs extensión

 Drenaje adyacente lesión

 Lesión faríngea
 Sospecha: sangre en examen profundo cavidad oral

 Confirmación: seguir tracto de lesión penetrante

 Tratamiento: cierre primario, puntos grosor total c/

sutura absorbible
 Lesión traqueal /
cartílagos
 Lesiones pared posterior  sutura reabsorbible 3-0 (nudos
afuera)

 Lesiones pared anterior  incluir anillos traqueales

superior/inferior

 Lesiones cartilaginosas  sutura a través de cartílago u

observación

 En algunos casos
traqueostomía
 Lesión tiroídea
 Hemostasia con sutura simple y electrocoagulación

 Si hay compromiso traqueal asociado  resección

Lesión de nervio laríngeo

 Raras. Aproximación primaria con suturas finas.
 Conclusiones
 Traumas cervicales / maxilofaciales  lesiones
complejas
 Riesgo vital

 Impacto social y psicológico

 Manejo integral
 Bibliografía
 Current Surgical Therapy 11th Edition, 2014 – Facial trauma: Evaluation
and management

 DeAngelis AF et al. Review article: Maxillofacial emergencies:

Maxillofacial trauma. Emerg Med Austr 2014

 Current Surgical Therapy 11th Edition, 2014 – Penetrating neck trauma

 UpToDate – Penetrating neck injuries: Initial evaluation and management

 Shiroff AM et al. Penetrating neck trauma: a review of management

strategies and discussion of the “No Zone” approach. Am Surg 2013
 Trauma cervical
y maxilofacial

Dr. Cristóbal Maiz H

Residente de Cirugía