TRAUMA MAXILOFACIAL

Enfoque de la Medicina Intensiva

2020
Dr Alberto Biestro
Cátedra de Medicina Intensiva
Facultad de Medicina
Cti - Hospital de Clínicas
TRAUMA MAXILOFACIAL
 TRAUMA MAXILOFACIAL

Características

 Mayor incidencia actual y en aumento: ≈10%↑

 Marcador de violencia traumática
 Trauma Asociado
 Alta prioridad cuando compromete vía aérea superior
 Enfoque terapéutico multidisciplinario e interdisciplinario
Situación del Politrauma en Uruguay
Sinatran-Unasev

1 muerto cada 20 horas

Sinatran-Unasev
Mithani 2009
Mithani 2009
Los Problemas
 Los Problemas

 Vía aérea superior → hypoxia → trauma ABC

 Sangrado → hipoxia + shock TEC
 Evaluación Neurológica Neurológica
TRM
 Lesiones Asociadas Resto del cuerpo

Fistula de LCR → Meningitis

Foco Séptico
Sinusitis

Celulitis

 Compromiso de la visión
Noción Anatómica
 1/3
superior

1/3
medio

1/3
inferior
 CARA

Tercio Superior Frontal

Maxilar superior
Huesos nasales
Tercio medio
Orbita
Max Sup - Malar
Ap Zigomática

Tercio inferior Maxilar inferior

 ESTRUCTURA COMPLEJA
4 Pilares y 4 Arcos Botantes
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 Inspección - Observación
 Palpación simple y bimanual
 Tacto endobucal
 Rx
 TC axial, coronal y reconstrucción
 TC tridimensional
 FRACTURAS DEL TERCIO MEDIO

LE FORTI I Maxilar superior

LE FORTI II Piramidal

LE FORTI III Disyunción cráneo facial

Fractura del seno frontal
 FRACTURAS DEL MACIZO FACIAL

“No hay correlación entre el daño

externo y el daño esquelético subyacente”
R.LE FORT

René Le Fort
(1869 – 1951)
Lesiones según la Fuerza

F = m. g

G = 35 km/h
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

 Insuficiencia respiratoria alta obstructiva

 Insuficiencia parenquimatosa
 TRAUMA MAXILOFACIAL

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

 Insuficiencia parenquimatosa

Aspiración de sangre, vómito, cuerpos extraños, etc

Trauma de Tórax
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Es un trauma de vía aérea superior

hasta demostración de lo contrario
VIA AEREA

 Superior: nariz y carrefour faringo-laringeo

 Media: laringo- traquea

 Inferior: bronquios - bronquiolos

 TRAUMA MAXILOFACIAL

Insuficiencia Respiratoria Alta

 Mecanismos
 Clínica
 Manejo

Obligar al DD al paciente consciente

NO Sonda gástrica, V bajo M, ni VNI (estómago lleno !!)

A sedantes y curarizantes
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Insuficiencia Respiratoria Alta

 Mecanismos
 Clínica
 Manejo

Buena aspiración

SI Monitorización

Preservar al máximo la ventilación espontánea

 TRAUMA MAXILOFACIAL

Insuficiencia Respiratoria Alta

 Mecanismos
 Clínica
 Manejo

La respiración espontánea debe ser preservada en

pacientes que anticipamos intubación difícil
ASA
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Ley de atención inversa

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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

 Insuficiencia respiratoria alta obstructiva
6 causas de Hutchinson

1. Fractura postero-inferior del maxilar superior

2. Fractura bilateral de mandíbula (F parasinfisaria bilat , o bilateral doble)
3. Trismo (Luxo-Fractura TM)
4. Sangrado – hematomas – vómito – cuerpo extraño
5. Edema de partes blanda (diferido)
6. Trauma laríngeo (asociado)

Hutchinson 1990
Obstruccion respiratoria por impactación de
maxilar superior
Obstruccion respiratoria por impactación de
maxilar superior
Desimpactación endobucal
Fractura bilateral de mandíbula
Obstrucción Respiratoria por retrocaída lingual
Fijación Lingual
 TRAUMA MAXILOFACIAL

Manejo de la vía aérea

Conciencia

Compromiso Indemnidad

IOT despierto Conducta

expectante
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 Intubación despierto
 Anestesia - Local (tópico) Topicalización
- Regional (lar sup)
 Ser o No Ser
Intubar o No Intubar

VIA NATURAL VIA ARTIFICIAL (INTUBACION)

Con Con
• Aspiración de sangre y • Intubación difícil-Estómago lleno
vómito • Pérdida de la Valoración
• Obstrucción neurológica
• Hipoxemia • Compromiso hemodinámico en la
inducción anestésica
Pro Pro
• Control evolutivo • Asegurar vía aérea y evitar
• Valoración Neurologica aspiración
• Realización de Precedimientos
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Control de la Vía Aérea
Cuál es método de elección de asegurar la vía aérea en el TMF

 Intubación orotraqueal
 Cricotiroidotomía: Ventilación translaríngea
 Intubación Retrógrada
 Traqueotomía Urgencia
quirúrgica
percutánea

 Masc Laríngeas y Combitubo

 Intubación bajo fibro
 Intubación bajo VideoLaringo
Intubación Orotraqueal
con estabilización manual en línea
Video Laringoscopios

Infinium Clear
Vue
Palas Hipercurvas
IOT con bujía (tubo
Eschmann)
Bujías
Cricotiroidotomía
 Cricotiroidotomía

 Imposibilidad de intubar o ventilar

 En todos los algoritmos
 En todos los lugares
 Seguro y rápido
 Conocimiento de la técnica
 Training
 Cricotiroidotomía
Técnicas
1. Quirúrgicas
2. Por punción
- Seldinger: Melker set
- Estilete: Quicktrach, Portex Crico
- Otras combinaciones

Asai 2017
 TRAUMA MAXILOFACIAL

Problemas agudos
 Sangrado

 Epistaxis
 Hemorragia bucal
 TRAUMA MAXILOFACIAL

Sangrado

 Complicaciones

 Aspiración
 Infección
 Trastornos de Crasis : Fibrinolisis, CID,
 Shock
 DISEÑO

 Hemorragia significativa actual o potencial

 Doble ciego
Placebo
 Efecto sobre mortalidad Transamina 1g + 120mg/h por 8 hs

 Eventos vasculares y requerimientos de tranfusión

 Se plantea enrolar 20000 pacientes
 1g en 10’ + 1g en perfusión en 8 hs
Crash2 : Resultados
 SANGRADO

Métodos de Hemostasis
 Taponamiento anterior y posterior
 Sondas Foley
 Sondas inflables, Epistat
 Mechado bucal
 Ligadura de la Maxilar Interna
 Angiografía intervencionista (embolizacion)

Importancia de la SOG
 Monitoreo de la eficacia de la hemostasis
 Monitoreo al retirar las medidas
Angiografía Intervencionista
Embolizacion supraselectiva

 Carótida Externa
 Bilateral
 Microcatéter Superselectivo
 Test Provocativos con amobarbital y lidocaína
 Embolización con microsferas, coils
 Riesgo de stroke, ceguera
 Vasospasmo
Normalizar Crasis
TRAUMA MAXILOFACIAL

Traumas Asociados

 TEC

 Trauma cervical

 Trauma laríngeo, oftálmico

 Trauma del resto del cuerpo

 Traumas Asociados
Trauma
TEC Raquimedula
r

9.6
45.5%
%

Mithani 2009
TEC ASOCIADO A TRAUMA MF

Mithani 2009
TRAUMA ESPINAL ASOCIADO A
TRAUMA MF

Mithani 2009
 EVALUACION PUPILAR
OCULAR POINT OF CARE ULTRASOUND - O-POCUS
-
 Evaluación Pupilar Ecográfica
Ultrasonographic pupillary assessment (UPA)

 Sonda lineal de alta frecuencia (7,5 -15MHz) modo M

 Opción : ecógrafo en visualización “oftálmica” o preset
“pequeñas partes”

 Campo predeterminado de profundidad de 4-5cm

 Ambiente lo más oscuro possible
 Sonda → ir inclinando lentamente 45° al plano coronal  con
transductor apuntando hacia la órbita
Evaluación Pupilar Ecográfica
Ultrasonographic pupillary assessment (UPA)

Mod
oB

Mod
oM
Evaluación Pupilar Ecográfica

UPA en Modo B
 Oftalmo Trauma

 Hemorragia retrobulbar
 Neuropatía del óptico
 Injurias al globo ocular cerrada
 Injurias penetrante del globo ocular
abierta
Oftalmo Trauma
TRAUMA MAXILOFACIAL

Problemas Subagudos

 Fístula LCR – Meningitis- Absceso

 Pansinusitis – Sepsis
 Neumoencefalo
 Celulitis
 TRAUMA MAXILOFACIAL

Timing de la reparación
ósea

 Paciente estabilizado