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HISTORIA CLINICA

EN URGENCIAS

M. Gálvez
CURSO DE URGENCIAS PARA
RESIDENTES, S.U.H. 2007
HISTORIA CLINICA

 Registro de información del episodio


asistencial.
 Necesaria para el cuidado actual o futuro
del paciente (durante la atención en
urgencias, a su ingreso y al alta).
 Documento médico-legal.
REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA
 INTELIGIBILIDAD:
 Letra legible.
 Abreviaturas de uso común.

 CALIDAD:
 Terminología científica.
 Anamnesis cuidadosa.
 Exploración física completa.
 Registro de pruebas, tratamientos y
procedimientos realizados.
REQUISITOS de la HISTORIA
CLINICA · 2

 FIABILIDAD.

 ORGANIZACIÓN.

 IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO


RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:
 Nombre.
 Nº colegiado.
 Fecha y hora del alta.
FORMATO HISTORIA CLINICA

 Datos del centro, fecha y hora de admisión.


 Identidad y datos de filiación del enfermo.
 Motivo de consulta.
 Antecedentes personales.
 Enfermedad o historia actual.
 Exploración física.
 Pruebas complementarias.
FORMATO HISTORIA CLINICA· 2

 Comentarios y evolución en urgencias.


 Juicio clínico o diagnóstico
(etiológico/ sindrómico/ sintomático).
 Plan y tratamiento a seguir.
 Destino, fecha y hora de salida de urgencias.
 Datos del médico y firma.
DATOS DE FILIACION
DEL PACIENTE
 Nombre y apellidos.

 Dirección.

 Edad, fecha de nacimiento.

 D.N.I., S.I.P., número de Historia Clínica.


HOJA DE URGENCIAS
HOJA DE EVOLUCION
MOTIVO DE CONSULTA
 Síntoma o problema principal por el que el
paciente consulta en Urgencias.

• Permite centrar el episodio asistencial.


• Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la
familia, accidentado, detenido, institucionalizado,…

 Síntomas acompañantes o secundarios.


ANTECEDENTES PERSONALES

 Enfermedades importantes.
 Enfermedades relacionadas con el motivo
de consulta.
 Factores de riesgo.
 Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol, drogas de abuso).
 Profesión, factores de riesgo laborales o ambientales.
 Intervenciones quirúrgicas.
 Traumatismos o accidentes.
 ¿Gestación?
ANTECEDENTES PERSONALES
 Situación clínica basal, y estadio funcional.
 Estado de salud previo.
 Niños: Datos relevantes de la gestación, perinatales y del
desarrollo, calendario vacunal.
 Historia ginecológica: Menarquia, menopausia, Gx Px Ax, F.M.,
F.U.R.
 TRATAMIENTO: Fármacos, dosis, pauta de
dosificación, hora de última administración.
 Ej: Digoxina (0-1-0; - J y D), Seguril (1-1-0), NPH (22-0-12),…
 ALERGIAS farmacológicas y R.A.M.
ANAMNESIS: Historia del problema actual
 Síntomas subjetivos.
 Signos percibidos.
 Cronología de los síntomas.
 Causalidad atribuida a la clínica.

“Qué le pasa, desde cuándo, a qué lo atribuye”


ANTECEDENTES
relacionados con el Motivo de Consulta

 Clínica previa y diagnósticos.


 Ingresos hospitalarios.
 Tratamientos recibidos (farmacológicos y
quirúrgicos).
 Estudio y seguimiento en Atención
Especializada.
 Pruebas diagnósticas realizadas.
• Solicitar Historia Clínica antigua (Ingresos hospitalarios y
Consultas Externas) en caso necesario.
ANAMNESIS DIRIGIDA al
MOTIVO DE CONSULTA / por
órganos y aparatos

 Respiratorio.  Neurológico.
 Cardiovascular.  Organos de los
 Digestivo. sentidos.
 Genitourinario.  Piel y mucosas.
 Endocrino-metabólico.  Psicopatológica.
Síntomas positivos y negativos relevantes
ANAMNESIS POR APARATOS
ANAMNESIS DIRIGIDA POR APARATOS

ANAMNESIS-DATOS SUBJETIVOS

ANAMNESIS POR APARATOS


IDENTIFICACIÓN GENERALIDADES MUJERES
Edad, género, fecha de Fiebre, escalofríos, malestar Último período menstrual,
nacimiento general, fatiga/ energía, edad en la menarquia;
SINTOMA GULA Motivo sudores nocturnos; peso embarazos, partos; mens-
de consulta deseado truación: inicio, regulari-
dad, duración, síntomas;
ENFERMEDAD ACTUAL O: DIETA vida sexual (número de
inicio (Onset) Apetito, restricciones, vita- compañeros, grado de
1,: localización (Location) D: minas, suplementos satisfacción(,contracep-
duración (Duration) ción; menopausia (edad,
C: características (Character) PIEL, PELO, UÑAS síntomas)
A: factores agravantes Exantemas, erupciones,
(Aggravating)/ asociados prurito, cambios de la pig- VARONES

R: factores de alivio mentación Inicio de la pubertad, erec-


(Relieving) ciones, dolor testicular,
T: factores temporales
CABEZA Y CUELLO libido, esterilidad
(Temporal) Cefaleas, mareo, traumatis-
S: intensidad (Severity) de
mos craneales, pérdida de MAMAS
fármacos, tratamientos
conciencia Dolor, tumoraciones,
ANTECEDENTES PERSONALES
Estado de salud general, OJOS secreciones
cirugía, hospitalizaciones, Visión borrosa, diplopia,
enfermedades, vacunaciones, alteraciones visuales, TORAX Y PULMONES
fármacos, alergias, gafas, traumatismos,
enfermedades oculares Tos, esputo, disnea, sibi-
transfusiones, estado emo-
cional/ antecedentes psi- lancias, contacto con TBC
OIDOS
quiátricos Pérdida de audición, dolor,
secreción, vértigo, acufenos SISTEMA CARDIOVASCULAR
ANAMNESIS Dolor torácico, palpita-
Cultura, estado civil, ocu- NARIZ ciones, disnea, ortopnea,
Congestión, epistaxis, secreción edemas, tolerancia al
pación, recursos económi- ejercicio, D.P.N., síncope
cos, ambiente
HÁBITOS DE SALUD BOCA Y GARGANTA HEMATOLOGÍA
Tabaco; alcohol; sustancias de Ronquera, dolor de gar-
Anemia, fácil aparición de
abuso; estilo de vida, dieta, ganta, hemorragia gingival,
equimosis
ejercicio físico; exposición a úlceras, problemas dentales
toxinas; hierbas, fármacos de APARATO GENITOURINARIO
venta sin receta Disuria, dolor en el flanco,
APARATO DIGESTIVO
Indigestión, pirosis, vómi- micción imperiosa, pola-
VISITAS PERIÓDICAS
tos, hábito intestinal (y sus quiuria, nicturia, hematuria,
Última exploración; pruebas goteo
diagnósticas: fecha, alteraciones)
resultados, seguimiento; SISTEMA LINFÁTICO APARATO LOCOMOTOR
autoexploraciones: mama, Dolor a la palpación, Artralgias, tumefacción
genitales, testículos; último aumento de tamaño articular, desmayos de ori-
frotis de Papanicolaou, gen neurológico, debilidad,
mamografia SISTEMA ENDOCRINO pérdida de la coordinación
ANTECEDENTES FAMILIARES
Intolerancia al frío/ calor,
variaciones de peso, poli- ESTADO MENTAL
(parientes, hermanos, hijos) Concentración, sueño, ali-
Cáncer, diabetes mellitus, dipsia, poliuria, alteracio-
nes del pelo; aumento del mentación, socialización,
hipertensión, cardiopatía, cambios de humor, ideas
accidente vascular cerebral tamaño del sombrero, los
guantes o el calzado suicidas, memoria,…
EXPLORACION FISICA
 Nivel de conciencia, estado
mental.  Neurológica.
 Aspecto general.  Vascular.
 Piel y mucosas.  Cabeza y cuello.
 Lesiones externas y  Osteoarticular, locomotor.
deformidades, úlceras,…
 O.R.L.
 Auscultación cardio-
respiratoria.  Ocular.
 Abdomen.  Psicopatológica.
 Tacto rectal.  …
 Percusión renal, urogenital.  Exploración específica.
 Extremidades.  Constantes.
EXPLORACION FISICA· 1
 Nivel de conciencia y sensorio:
 (¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?,
¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y
conservado?).
 Escala de Glasgow
 Aspecto general:
 (¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?,
¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?,
¿aliento etílico?…)
EXPLORACION FISICA· 2

 Piel y faneras:
 Estado de hidratación.
 Coloración.
 Perfusión, lesiones cutáneas, pelo y uñas,…
 Respiración espontánea, frecuencia
respiratoria.
 Constantes – situación hemodinámica:
 TA, FC, FR, Tª, Sat. O2
EXPLORACION FISICA· 3
Ejemplo abreviaturas:
 Consciente y orientado, con lenguaje
conservado. Buen estado general,
normocoloreado y normohidratado,
eupneico, bien perfundido =
 C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien
perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2
96%, Tª 36’2º C
EXPLORACION FISICA· 4

 AC: Rítmica o arritmica, frecuencia,


tonos, soplos, roces.
 AP: ¿Murmullo vesicular conservado?,
ruidos patológicos, vibraciones vocales,
percusión…
 TORAX: Forma, simetría, mamas,
adenopatías, palpación, columna dorsal,..
EXPLORACION FISICA · 5

 ABDOMEN: Forma, distensión, cicatrices,


depresible o no, matidez, puntos dolorosos, defensa,
signos peritoneales, maniobras, auscultación de ruidos
peristálticos y soplos, hernias, masas, visceromegalias,
puñopercusión renal, columna-sacroilíacas.
PULSOS: Centrales y periféricos, simetría.
EXTREMIDADES: Edemas, signos de
insuficiencia venosa o arterial, úlceras, pulsos,
movilidad y asimetrías, signos de trombosis venosa.
EXPLORACION FISICA · 5

 Ejemplo abreviaturas:
 AC:. Rítmica, sin soplos ni roces.
 AP: MVC, sin ruidos patológicos.
 ABDOMEN: B y D, no doloroso, no masas ni
megalias. No hernias ni soplos, RHA normales. PPR -.
 PULSOS: Conservados, llenos y simétricos.
 EE: No edemas, no signos TVP/tromboflebitis.
EXPLORACION FISICA· 6

 Ap. Locomotor: Simetrías, movilidad,


deformidad, lesiones, dolor y signos inflamatorios,
signos de artritis y estabilidad articular, expl. tendinosa
y neurológica periférica.
 Cabeza y cuello: Puntos dolorosos,
tumefacciones y lesiones, adenopatías, bocio, boca y
faringe, rinoscopia y otoscopia, percusión senos
paranasales, A.T.M., latidos y soplos carotídeos, pulsos
temporales, ojos y pupilas, fondo de ojo, movilidad
cervical,…
EXPLORACION FISICA· 7

 Genitales externos: Simetria, forma y


posición, lesiones y signos inflamatorios,
palpación, reflejos cremastéricos,
transiluminación de testes,…
 Exploración ano-rectal: Lesiones o
colecciones externas o perianales, tono
esfinteriano, tacto rectal, LOEs, Tacto
prostático o uterino, aspecto de las heces,…
 Exploración psicopatológica.
EXPLORACION FISICA· 7
 Exploración neurológica:
 Nivel de conciencia y estado mental: Glasgow, estado de
alerta (grado de atención/agitación/confusión), lenguaje
(adecuado/disartria/afasias), orientación (personal/espacial/
temporal), memoria (inmediata/reciente/ remota), praxis y
gnosis.
 Estado pupilar y reflejos fotomotores.
 Pares craneales, nistagmus, reflejos troncoencefálicos.
 Tono, fuerza y masa muscular, movimientos anormales.
 Sensibilidad, ROTs, R. cutáneos superficiales, RCP,
coordinación, dismetrías, adiadococinesia.
 Estática, Romberg, reflejos posturales, marcha.
 Signos meníngeos.
HOJA DE TRATAMIENTO
 Solicitud de constantes y exploraciones
complementarias.

 Ordenes de tratamiento.

 Destino del paciente en espera de


resultados o evolución.
HOJA DE TRATAMIENTO
HOJA DE ENFERMERIA
 Constantes.

 Anotaciones de enfermería.

 Exploraciones cursadas.

 Tratamientos administrados.
HOJA DE ENFERMERIA
EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS

 Informes de las pruebas realizadas.

 E.C.G.

 Imágenes radiológicas.
Hoja de ANALITICAS
Hoja de CULTIVOS
PRUEBAS CRUZADAS y
TRASFUSION
NIVELES FARMACOLOGICOS
Hoja de RX y ECOGRAFIA
Hoja de TAC
HOJA DE EVOLUCION
· Cambios relevantes en la evolución
· Respuesta a tratamientos
CONSULTAS A LOS
ESPECIALISTAS

 Valoración y anotaciones de los otros


especialistas consultados (en la hoja de
urgencias / de evolución / de interconsulta).
HOJA DE INTERCONSULTA
ALTA DEL SERVICIO DE
URGENCIAS
Recogida de todos los documentos para
archivarlos en Admisión de urgencias, junto con
las 2 copias del informe de alta:
 ALTA DOMICILIARIA o TRASLADO:
Rellenar juicio diagnóstico, órdenes de
tratamiento y destino del paciente.
 INGRESO: Hoja de ingreso y de tratamiento
en planta.
 FUGA o EXITUS: Anotación en la Hoja de
Urgencias, y firmar el informe.
 ALTA VOLUNTARIA: Hoja de ídem.
ORDEN DE INGRESO
HOJA DE TRATAMIENTO
ALTA VOLUNTARIA
PARTE JUDICIAL

 Obligatorio en todos aquellos casos con


mecanismos de lesión violentos, o
sospechosos de posible delito o falta:

 Agresiones, accidentes de tráfico, sospecha de maltrato,


intoxicaciones, autolesiones, accidentes con circunstancias
poco claras o con menores implicados,…etc.
PARTE JUDICIAL

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