Historia Clínica en Pediatría

La base de la consulta es la HC.

El niño es parte de un trinomio: madre-
padre-hijo.
En el RN, lactante y gran parte de los
preescolares, el interrogatorio es
indirecto.
Observe la interacción de los padres con
los hijos.
Se debe obtener información que
proporcione un cuadro de actitudes,
talentos y vulnerabilidad del niño, de los
obstáculos y frustraciones, y del estilo de
enfrentar los problemas *preescolares y
escolare.
Especifique cómo afecta cada inquietud
o preocupación a la capacidad del niño El Triangulo permite identificar y valorar
para actuar. categorias de triage:
Cuanto mayor es el niño, conviene - Nivel I.- Reanimación inmediata.
incluirlo en la entrevista. - Nivel II.- Emergencia
No juzgue, consiga confianza y aprecie lo - Nivel III.- Urgencia
que dice el px. En 30-60 s.
Obtenga la mayor información de cada A anormal → Disfunción cerebral primaria
síntoma o signo y registre datos o problemas sistémico (sepsis)
negativos útiles. Realice preguntas claras B anormal → Sx de dificultad respiratoria
o palabras para obtener respuestas A y B anormal → Insuficiencia respiratoria
precisas y cuando dude de la veracidad aguda
de los hechos o los datos haga una breve C anormal → choque compensado
anotación. A y C anormal → Choque descompensado
Después de que realice el interrogatorio por gastroenteritis grave, quemaduras,
y obtenga ficha de identificación, origen trama grave.
y veracidad de la historia, padecimiento
actual, manifestaciones y síntomas Evaluar la condición del enfermo,
generales, antecedentes familiares y intensidad de la enfermedad, si
árbol genealógico, crecimiento y requieren valoración inmediata y si pone
desarrollo, etc. Continúe con la en peligro su vida
exploración física. Padecimiento actual habitual. Obtenga
Si el px es cooperador el orden de la EF información de padres o pacientes. Un
es: inspección, palpación y auscultación, preescolar a menudo expresa sus signos
general y particular, de procedimientos y síntomas de forma clara. Los detalles y
sencillos a complejos y al final los el tiempo indagué más con los padres.
molestos y dolorosos; evaluación de la - Circunstancias de aparición.
inteligencia y reacción del niño a la - Características de signos y
enfermedad y la hospitalización. síntomas.
Aplique el triángulo de la valoración Los procesos crónicos tienen
pediátrica. consecuencias en el ritmo de
crecimiento, restricción de actividades,
reducción de autoestima. En lactantes
aumenta el llanto y la necesidad de
contacto.
El Padecimiento actual en el RN: - Enfermedades previas y cuando *:
evolución del embarazo trabajo de parto sarampión, tos ferina, varicela,
y si las condiciones al nacer corresponde parotiditis, escarlatina, fiebre
a la EF. reumática, paludismo,
PA de la víctima de traumatismo. tuberculosis.
- Fase pre traumática o - Cultura sin humo
condiciones que indujeron el - Consumo de tabaco y
accidente. alcoholismo en adolescentes.
- Magnitud, mecanismo y tipo de - Uso de fármacos y toxicomanías
lesión. - Quirúrgicos: tipo, fecha, quién y
- Tipo de impacto: frontal, lateral, dónde y complicaciones.
posterior, rotacional, volcamiento Antecedentes traumáticos. Tipo de
o expulsión. trauma, fecha y secuelas. Investigar
- Vigilancia orientada a confirmar o maltrato.
no la sospecha de lesión a ETS. Habitos secuales, sospecha o
órganos, conociendo el evidencia de signos o sintomas
mecanismo de impacto o daño. Inmunizaciones y prevención.
Antecedentes familiares. Salud y edad - Esquema de vacunación
de padres, hermanos, tíos o abuelos con - Tamiz metabólico, visión y
escolaridad y estado laboral, audición.
enfermedades previas, situación Alimentación. *primeros 2 años.
económica y social. Seno materno, complementaria, sólidos,
Enfermedades hereditarias curva de desarrollo ponderal.
Valoración del apgar familiar. en mayores: consumo de sal, dieta en
una semana,
Antecedentes perinatales:
- Prenatales.
Medioambiente ext. (macroambiente).
evolución del embarazo, cuidado
prenatal, embarazo deseado o no.
Hereditario o materno (matroambiente).
Infecciones, diabetes, alcoholismo y
tabaquismo.
Antecedentes no patológicos. Habitos, Intrauterino (microambiente)
medio que lo rodea e influencias. - Neonatales
- Quien vive con el ● Talla y peso al nacer
- Estado marital de padres ● Problemas al nacer
- Quien lo cuida ● Placenta y cordón umbilical
- Habitación: #, tamaño, normales?
ventilación, iluminación, y si se ● Alta con mamá al nacer
comparte. ● Problemas: dificultad para la
- Animales, fauna nociva alimentación, vómito, ictericia,
- Manejos de basura diarrea, cianosis, convulsiones,
- Servicios sanitarios disnea, temblores, etc. cómo fue
- Facilidad para dormir y preparar su evolución.
alimentos. Antecedentes escolares
- Aseo personal. - Escolaridad, curso actual y tipo de
Antecedentes patológicos colegio.
- Rendimiento escolar
 - Conducta y relaciones Comenzar en áreas que no provoquen
interpersonales molestias.
- Trastornos de aprendizaje. En RN un T 20-24ºC para evitar
Hábitos y estilo de vida hipotermia.
- Actividades extraescolares Somatometría. Peso, talla, brazada,
- Relaciones de pareja proporción, IMC, y signos vitales.
- Pertenencia a instituciones ↓PC, Peso, talla 2 DE → interferencia
- Religión temprana en el crecimiento fetal desde
- Habitos de dormir, y emociones la concepción hasta la 24 SDG.
- Consumo de sustancias Talla y PC + normales, ↓Peso →
- Toma de decisiones Desnutrición intrauterina crónica (24-32
Interrogatorio por aparatos y sistemas SDG)
➔ Alergias ↓Peso 2 DE y PC y talla normales →
➔ Digestivo. Desnutrición intrauterina tardía (>32
➔ Cardiovascular SDG)
➔ Respiratorio.*coqueluche Seguimiento de PA a partir de los 3 años
➔ Nefrourinario. *enuresis en niños s/ FR, anualmente.
➔ Hematológico. equimosis, Cabeza
petequias, gingivorragias, Forma, PC (igual al torácico hasta los 2
epistaxis, adenomegalias, años), cabello, fontanelas;
infecciones >7 días al año (dig o - Anterior 2.5-5 cm al nacer, cierra
resp). entre los 4 y 26 meses, >70% entre
Anemia: disnea de esfuerzo, el 9-19 mes.
fatiga, cefalea, lipotimia, palidez. - Posterior. obtura hasta las 8
➔ Endocrino. Fluctuación en peso, semanas.
apetito, caída de dientes, Signo de la olla rajada o MAcewen.-
disminución de agudeza visual, positivo a la percusión del parietal previo
somnolencia, ansiedad, al cierre de las suturas.
sudoración, temblor y cefalea. Signo de Chvostek.- Percusión debajo del
➔ Nutrición. Curvas de talla y peso, cigomático → Contracción del músc.
IMC, astenia, trastornos facial. Hipocalcemia o tetania en niños
digestivos, pelo, mayores o adolescentes.
➔ Músculo esquelético. Transiluminación de fontanela.
➔ Desarrollo somático y sexual. Ojo
Estatura respecto a niños de su El RN tiene estrabismo mínimo e
edad, inicio de adolescencia, edad intermitente hasta los 6 meses.
de periodo más rápido de Oreja.
crecimiento, precocidad sexual, Nariz
pubertad retardada, Boca. Dentición: Dentición: a los siete
➔ SN meses, dos incisivos superiores e
➔ Hábitos higiénicos: control de inferiores; se agregan cuatro más cada
vejiga e intestino, enuresis, malos cuatro meses. A la edad de 15 meses 12
hábitos (succión de pulgar), dientes y a los 23 meses la dentición
objetos que producen seguridad. completa.
➔ Disciplina Índice de COP: caries, obturaciones y
➔ Desarrollo número de piezas dentarias perdidas.
➔ Psicosomático Cuello. Corto en lactancia. Se alarga a los
Exploración Física 3-4 a.
Tórax
Mamas
Abdomen
Genitales
Ano y recto
Columna vertebral
Articulaciones
Extremidades
Distancia entre rodilla y tobillos =
intermaleolar.
Geno varo se corrige espontáneamente,
geno valgo entre los dos y tres años, se
corrige a los 5 a.
Pie plano grado después de los 2 a.
Piel
SOAP = Valoración de datos subjetivos,
objetivos, análisis y planes.
Estudios de laboratorio y gabinete
- Exámenes de orina, heces y
sangre
- Rx simple
- USG