Trombosis y cáncer

Dr. Javier Hernández

R1 Oncología médica​
XIII manuscrito Guillaume de
Saint Pathus

Raoul 20 años

Edema MP

Úlcera venosa que se sobreinfectó

Dr. Henri du Perche, le aconsejó como

tratamiento esperar e ir a rezar a la tumba de
San Luis, que se encontraba en la iglesia de
Saint Denis

Como tratamiento se aplicó el polvo que

encontró debajo de la lápida

2
 Introducción

15% de los pacientes con cáncer tendrán un evento

trombótico (RR5-7)

Los eventos trombóticos son la segunda causa de muerte en

pacientes oncológicos

Primer causa de muerte en los primeros 30 días

postquirúrgicos

Mas comunes en neoplasias pancreáticas, gástricas, y SNC.

Abeloff’s Clinical Oncology 6th edition 3

Epidemiologia

4
 Epidemiología

15% (4-40%) de riesgo en la vida

20% de las trombosis

espontaneas obedecen una
neoplasia oculta
(6-12mo previos)

5
Abeloff’s Clinical Oncology 6th edition
Consenso SEOM sobre la Enfermedad Tromboembólica en pacientes con Cáncer 6
 Epidemiología

Numero de eventos durante la hospitalización

TEV es además factor pronóstico

SG menor HR 1.51 (1.02-2.27)
Segunda causa de muerte

Con metástasis Sin metástasis

Consenso SEOM sobre la Enfermedad Tromboembólica en pacientes con Cáncer 7

 Factores de riesgo

Título de la presentación 8
 Factores de riesgo

Específicos del
Ambientales Quimioterapia
huésped
• Edad >65 años • Triada de Virchow • Tamoxifen RR 2.0
• Raza negra • Movilidad limitada • Bevacizumab, Sunitinib,
sorafenib RR 1.7
• Obesidad • Cirugía • FECG RR 1.6
• ERC • Hospitalización • CDDP RR 1.6
• Catéter venoso central • CMF, Epirrubicina,
0,3-28,3% pero solo esteroides RR 1,5
12% son sintomáticos

Abeloff’s Clincal Oncology 6th edition 9

Consenso SEOM sobre la Enfermedad Tromboembólica en pacientes con Cáncer 10
Consenso SEOM sobre la Enfermedad Tromboembólica en pacientes con Cáncer 11
Factores asociados a las células neoplásicas

TF factor tisular, PDPN podoplanina, PAI-1 inhibidor del plasminógeno tisular, PS fosfatidilserina, CP procoagulante del cáncer
12
Trombosis asociada al cáncer: descripción general de los mecanismos, los factores de riesgo y el tratamiento" Cancers 10, no. 10: 380.
 Clasificación de los anticoagulantes

Título de la presentación 13
Clasificación

Farmacología básica y clínica, 15e. Bertram G 14

 TT tiempo de trombina

Título de la presentación 15
 Warfarina

Inhibe la síntesis de Factores dependientes de VK

II-VII-IX-X, bloqueando la reducción de la VK inhibiendo
la
carboxilación de estos factores (activación).

Inicio 24-72h pero máximo efecto entre 2-5 días

Absorción rápida y completa por GI

Unión a proteínas del 99%
Metabolismo hepático
T 1/2 20-60h
Excreción renal 92% como metabolitos

*Cruza la placenta = riesgo de sangrado fetal

“Wolters Kluwer | Clinical Drug Information.” 16

 Warfarina
El sangrado es un evento adverso común, el cual puede ser
desde leve hasta comprometer la vida

Contraindicada en embarazo : sangrado y malformaciones

Cuidado con inhibidores del CYP450: Macrólidos, imidazoles,

amiodarona, CFM, acido valproico

Antídoto: vitamina k, PFC, factor IX

Indicaciones
1. TVP
2. Valvulopatía o válvula mecánica
3. Fibrilación auricular

Metas INR 2-3.5

“Wolters Kluwer | Clinical Drug Information.” 17
 Heparina y drogas relacionadas
HNF Enoxaparina Fondoparinux
Mecanismo Inhibe ATIII: potente inhibidor de Ia Inhibe factor Xa Inhibe factor X
de IIa (trombina) y X (Stuart)
acción
Absorción No se absorbe GI No se absorbe GI No se absorbe GI
Administración Administración
subcutáneo subcutáneo
Inicio 2-5 horas Inicio 2-3 horas
Vida media 90 minutos administra en infusión y 12 horas 17-21 horas
bolo
Monitoreo TTPa 1.5-2x No requiere
monitorización
Metabolismo Metabolismo hepático por RER Metabolismo hepático Poco metabolismo
hepático
Eliminación Renal sin necesidad de ajuste Renal 77% Renal sin
No en TFG <30ml/min modificación
Bibliografía No en TGF <30ml/min 18
“Wolters Kluwer | Clinical Drug Information.”
 Inhibidores directos de la trombina
Dabigatrán Argatrobán
Mecanismo de Inhibidor directo de la trombina, evitando la
acción formación de fibrina, y activación F. V VIII XI
XIII
Absorción Oral inicio tras 1-2 horas de administración Parenteral en infusión
Vida media 14-18 horas 50 minutos
Monitoreo TT TT
Metabolismo Hepático por glucoronidación Hepático
Eliminación Renal CP A: no modificar
Evitar en TGF <30mil/min CP B: disminuir 50%
Único diablizable CP C: disminuir 75%
No limitación en ERC severa
Eventos adversos Sangrado GI 20%, dolor abdominal Sangrado, hipersensibilidad,
frecuentes Eventos trombóticos si suspensión abrupta angor, IM
Embarazo No administrar No administrar
“Wolters Kluwer | Clinical Drug Information.” 19
 Inhibidor del Xa: Rivaroxabán

Rivaroxabán
Mecanismo de Inhibe la activación plaquetaria y la formación de coágulos de
acción fibrina a través de la inhibición directa, selectiva y reversible del
factor Xa en las vías de coagulación intrínseca y extrínseca
Absorción Oral, pico en plasma a las 2-4 horas
Vida media 12 horas
Monitoreo No requiere
Metabolismo Hepático, no administrar en CP ByC
Eliminación Renal con reducción de dosis del 25% TFG 15-60ml/min
Eventos adversos Sangrado, SUA, gastroenteritis y vomito 13%, tos 10%
frecuentes
Antídoto Idarucizumab

“Wolters Kluwer | Clinical Drug Information.” 20

Tromboprofilaxis

21
 Prevención en pacientes hospitalizados

• Solo para pacientes de alto riesgo (Enfermedad aguda, inmovilidad reducida o posterior a cirugía
mayor)
• No recomendado para procedimientos menores

• Iniciar 12h posterior a cirugía y continuar por 10-14 días

• Pacientes de muy alto riesgo la duración es 4 semanas

(cirugía pélvica o abdominal mayor, antecedente TVE, postración >4 días, enfermedad avanzada o >60
años)

Risk and prevention of venous thromboembolism in adults with cancer Kenneth Bauer Uptodate December 2022 22
 HBPM y fondaparinux no en TFG <30ml/min

Risk and prevention of venous thromboembolism in adults with cancer Kenneth Bauer Uptodate December 2022 23
 Contraindicaciones de la profilaxis
farmacológica

Sangrado activo <50,000 plaquetas

Riesgo alto de
sangrado (hemofilia, Trombocitopenia
VWB, tiempos inducida por
anormales INR heparina
>1.4)

Procedimientos
Catéter neuro axial
espinales

Risk and prevention of venous thromboembolism in adults with cancer Kenneth Bauer Uptodate December 2022 24
 Tromboprofilaxis durante la quimioterapia
ambulatoria

Todos requieren evaluación del riesgo

Khorana Score
Creado para tromboprofilaxis en paciente con
quimioterapia de forma ambulatoria

>2 puntos esta indicada la anticoagulación

NCCN solo recomienda en pacientes con

MM o talidomida o lenalidomida

Consenso SEOM sobre la Enfermedad Tromboembólica en pacientes con Cáncer 25

PROTECH n: 1166 SAVE-ONCO n: 3212
Profilaxis en pacientes ambulatorios con cáncer Profilaxis en pacientes ambulatorios con cáncer
LA o metastásico que recibían quimioterapia LA o metastásico que recibían quimioterapia
(pulmón, GI, páncreas, mama, ovario, cyc)
2:1 1:1
Nadroparina 3800iu sc al día por 4mo Semuloparina 20mg sc al día hasta cambio de
vs placebo régimen de quimioterapia
OP: TEV sintomática OP: TEV sintomática
Resultados Resultados
TEVs 2 vs 3.9% p 0,002 TEVs 1,2 vs 3,4% HR 0,36 (0,21-0,60) p 0.001
Sangrado mayor 0,7 vs 0% Sangrado mayor 2,8 vs 2% HR 1,40 (0,89-2,2)
Sangrado menor 7,4 vs 7,9%
Sin impacto en sobrevivencia global

1. Injury, 48(4), 936–940.
26
2.Drugs of today (Barcelona, Spain : 1998), 48(7), 451–457
Eventos tromboticos

27
Manifestaciones Clínicas

Accidente Infarto agudo al

cerebrovascular miocardio

Tromboembolismo
pulmonar

Trombosis venosa
profunda

Abeloff’s Clinical oncology 6th edition 28

Trombosis venosa profunda
Es necesario tener un alto índice de sospecha

Consenso SEOM sobre la Enfermedad Tromboembólica en pacientes con Cáncer 29

 Diagnóstico de TVP

Venografía Venografía por

Dímero D US doppler
contrastada TC
• Poca • Estudio no • Estándar de • Estudio de
especificidad invasivo de oro elección para
• Uso limitado elección • SyE 98% TEP
en pacientes • SyE 95% • Por su • SyE 95%
oncológicos • Falta de lujo naturaleza
cambio en el invasiva no es
diámetro, el primer
color Doppler estudio a
anormal solicitar

Anticoagulation therapy for venous thromboembolism (lower extremity venous thrombosis and pulmonary embolism) in adult patients with malignancy Jess Mandel Uptodate december
30
2023
 Tromboembolia pulmonar

Datos clínicos
 Disnea, tos, dolor pleurítico
 Hemoptisis
 Taquipnea
 Taquicardia sinusal, R4

El diagnostico clínico solo tiene S85 y E50%

Por ello es necesario auxiliarse de estudios de
imagen

Anticoagulation therapy for venous thromboembolism (lower extremity venous thrombosis and pulmonary embolism) in adult patients with malignancy Jess Mandel Uptodate december
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2023
Consenso SEOM sobre la Enfermedad Tromboembólica en pacientes con Cáncer 32
Consenso SEOM sobre la Enfermedad Tromboembólica en pacientes con Cáncer 33
 Diagnóstico de TEP

Gammagrafía
Angiografía Angiotomografía
ventilación/perfusió
pulmonar pulmonar
n
• Estudio con mejor • Normal descarta • Estándar de oro
tasa de TEP • SyE 94-97%
diagnóstico 98% • Anormal de alta • VPP 96%
• Uso limitado por probabilidad VPP
se invasivo 90%
• 50% de
Anormales son de
intermedia
probabilidad VPP
40%
Anticoagulation therapy for venous thromboembolism (lower extremity venous thrombosis and pulmonary embolism) in adult patients with malignancy Jess Mandel Uptodate december
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2023
Anticoagulación terapéutica

35
 Desafíos en el tratamiento

Estado de hipercoagulabilidad persistente

Resistencia a heparinas

Alto riesgo de sangrado

Trombocitopenia (por citotóxicos, infiltración)

Interacción anticoagulación con quimioterapia y antibióticos

Necesidad frecuente de procedimientos (biopsias, catéteres)

Desnutrición
37
 Fase aguda

• Todo TEV debe recibir anticoagulación exceptuando si tienen

contraindicación absoluta
• El objetivo en esta fase, es estabilidad del trombo y evitar nuevas
formaciones
• Duración 5-10 días para posterior pasar a fase crónica

• Fármacos ideales HBPM (menor riesgo de sangrado, mejor

respuesta, menor incidencia de recurrencia)

• NCCN también propone HNF y Fondaparinux

Anticoagulation therapy for venous thromboembolism (lower extremity venous thrombosis and pulmonary embolism) in adult patients with malignancy Jess Mandel Uptodate december
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2023
 • HNF: bolo intravenoso de 80 unidades/kg seguido de infusión de 18 unidades/kg/h ajustada a la relación TTPa

• Dalteparina, 200 unidades/kg por vía subcutánea cada 24 h a

• Enoxaparina, 1 mg/kg por vía subcutánea cada 12 h

• Tinzaparina, 175 unidades/kg por vía subcutánea cada 24 h

• Fondaparinux, 5-10 mg por vía subcutánea cada 24 h

(5 mg para peso <50 kg) (7,5 mg para peso 50-100 kg) (10 mg para peso >100 kg)

• Dosis inicial de Rivaroxabán 15 mg dos veces al día; cambie a 20 mg una vez al día después de 3 semanas

• Dabigatrán 150 mg BID después de 5 días de agente parenteral

• Apixaban 10 mg BID × 7 días seguido de 5 mg BID a

• Edoxabán 60 mg una vez al día después de 5 días de agente parenteral

Filtro de vena cava solo en no candidatos a anticoagulación

Anticoagulation therapy for venous thromboembolism (lower extremity venous thrombosis and pulmonary embolism) in adult patients with malignancy Jess Mandel Uptodate december
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2023
 Costo

Esperanza de vida Contraindicaciones

Insuficiencia renal o
Tipo de dosificación
hepática

Consideraciones antes de elección del

tratamiento
Antecedente de
Disponibilidad local
hemorragia

Consideraciones
Deseo de evitar
especiales (embarazo,
inyecciones
TIH)
Capacidad de deglutir
40
 Factor Fármaco Observaciones
Cáncer HBPM e inhibidores Xa TEV, enfermedad
metastásica, poca
tolerancia vía oral
No deseo inyecciones Inbibidores Xa:
rivaroxabán apixaban,
AVK: warfarina
Hepatopatía o HBPM AVK son difíciles de
coagulopatía controlar y el INR no
necesariamente indica
efecto antitrombótico
TFG <30ml/min AVK: Warfarina Estan contraindicados
HBPM y ACO
Enfermedad coronaria AVK, rivaroxabán, Dabigatran tiene mas
apixaban eventos coronarios
Sospecha de AVK Monitoreo con INR
incumplimiento
Necesidad de trombólisis HNF
Reversibilidad AVK, HNF, ACO BUSCAR
Embarazo HBPM No atraviesa la placenta
Anticoagulation therapy for venous thromboembolism (lower extremity venous thrombosis and pulmonary embolism) in adult patients with malignancy Jess Mandel Uptodate december
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2023
 Fase crónica

• No existe un estándar de duración (3-6 meses)

• Dalteparina, 200 unidades/kg por vía subcutánea cada 24 h durante 1 mes,

luego 150 unidades/kg por vía subcutánea cada 24 h
• Enoxaparina, 1 mg/kg cada 12 h o 1,5 mg/kg por vía subcutánea
c cada 24 h
• Tinzaparina, 175 unidades/kg por vía subcutánea cada 24 h
• Antagonistas de la vitamina K (p. ej., warfarina) ajustados
c para un INR de 2–3
• Rivaroxabán 20 mg una vez al día; considere 10 mg una
c vez al día si es apropiado
• Dabigatrán 150 BID después de 5 días de agente parenteral
• Apixaban 10 mg BID inicial × 7 días seguido de 5 mg BID
c
• Edoxabán 60 mg una vez al día después de 5 días de agente parenteral
• Filtro de vena cava

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2023
 Gracias

Bibliografía 43