EU Francisca Leal

Aiep.

SÍNDROME
CORONARIO AGUDO

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SINDROME CORONARIO AGUDO
El síndrome coronario agudo es el
conjunto de manifestaciones clínicas de
la isquemia miocárdica aguda,
generalmente causada por un accidente
de placa en un paciente con enfermedad
coronaria ateroesclerótica.
Es una entidad clínica frecuente y grave,
con alto riesgo de invalidez y muerte.
 Incluye al IAM con y sin supradesnivel ST
y a la angina inestable.

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 EPIDEMIOLOGÍA.
 AIM corresponde a la 1° causa de muerte
dentro de las enfermedades
cardiovasculares
 La mortalidad es mayor en hombre que en
mujeres en todas las edades, y aumenta
progresivamente con la edad.
 Tiene una sobrevida de 50%.
 Es la primera causa específica de AVISA,
en hombres > 60 años
 Incorporado al GES desde 2005.

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 RECORDANDO: FISIOLOGÍA
CARDIACA
 La función cardiaca principal es el aporte y remoción de
gases (o2), nutrientes, hormonas y transporte de desechos
metabólicos entre otras.
 El gasto cardiaco: volumen de sangre eyectado depende de
la FC y Volumen sistólico
 Las arterias coronarias son ramas de la Aorta ascendente.
 Las aurículas se irrigan con sus propias coronarias.
 Los ventrículos tienen irrigación mixta.
 Las arterias coronarias se irrigan en diástole cuando el
músculo cardiaco deja de comprimir.

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FISIOPATOLOGÍA.

En lo que refiere al
SCA, en sus distintas
presentaciones ATEROSCLEROSIS
clínicas tienen una
causa común

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ATEROSCLEROSIS

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FISIOPATOLOGÍA
Los cuadros coronarios agudos se
producen por un desbalance entre
el aporte y el consumo de oxigeno
por el miocardio, lo que lleva a la
isquemia, (angina), y si esta se
prolonga o intensifica, a la muerte
celular o necrosis (Infarto).

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FISIOPATOLOGÍA.
 Cuando se produce una
reducción del flujo sanguíneo
por las arterias coronarias se
alteran tanto la
despolarización como la
repolarización ventricular y, a
medida que aumenta el grado
de obstrucción van a aparecer
progresivamente alteraciones
electrocardiográficas más
severas

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FISIOPATOLOGÍA.
 La aterosclerosis es una enfermedad
fibroproliferativa, multifocal crónica de arterias
de gran y mediano tamaño, causadas por la
acumulación lipídica.
 Existe una rotura o erosión de la placa
aterosclerótica, con distintos grados de
complicaciones trombóticas y embólicas.
 Dos procesos: un proceso crónico (estrechamiento
luminal) y un proceso agudo (trombosis o
estenosis).
 Reducción súbita y crítica del flujo sanguíneo.
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FISIOPATOLOGÍA

Lesión.
isquemia
IAM CON
IAM SIN SUPRADESNIVEL
SUPRADESNIVEL ST
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
CON SUPRADESNIVEL ST (IAM SDST)
Según MINSAL se
define como:
evidencia de necrosis
miocárdica,
electrocardiográfica
y enzimática, la cual
tiene diversas
manifestaciones
clínicas. 13
 ¿QUÉ OCURRE?

La
isquemia menor
menor produce
altera capacidad relajación
distensibi fallo de
contracci contráctil más lenta
li-dad bomba
ón y .
relajación

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FACTORES DE RIESGO
Mismos que para todas las enfermedades
cardiovasculares

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CUADRO CLÍNICO.
Dolor anginoso, opresivo, retroesternal (no
traumático) con irradiación característica
(brazo izquierdo, cuello y/o mandíbula) que
suele durar mas de 20 minutos y que no
responde al reposo.
Intermitente o persistente
Acompañado de otros síntomas como
diaforesis, nauseas, disnea, sincope,
sensación de muerte inminente.
Presentación atípica en mayores de 75 años,
DM, IRC o deterioro cognitivo (dolor
epigástrico)
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20
DIAGNÓSTICO
Electrocardiograma (dentro de los
primeros 30 minutos en la urgencia)
Enzimas cardiacas (que no deben
retrasar el inicio del tratamiento
 Troponinas t o I  más especificas
 CK total y CK mb ( menos específicas)

Ecocardiograma
Exámenesgenerales (PT, TTPK, ELP,
Hemograma, VHS, grupo sanguíneo y
RH) 21
TIEMPO ES CORAZÓN

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EKG
 Dependiendo de la
localización de la pared
lesionada es el lugar que
se verá afectado en el
electrocardiograma.
 Son de valor diagnóstico
cuando se presentan en al
menos dos derivaciones
contiguas en el EKG

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25
26
losprimeros minutos y las
primeras horas observados T
picudas, luego observamos el
segmento st con SD entre 30 min a
1 hora. Luego de 6 horas ya
empieza a aparecer la Q
patológica (células se están
muriendo necróticas). Luego de
días y semanas la onda Q se hace
mas profunda y mas ancha. Esto se
empieza a invertir y cuando pasan
años se ve q patológica o QS.

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TRATAMIEN
TO:

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TRATAMIENTO
 Evaluación
inicial.
 Manejo general.
 Terapia de
reperfusión.
 Manejo de
complicaciones.

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TRATAMIENTO:
Tiene por objetivo reestablecer el flujo
coronario del vaso ocluido lo más rápido
posible.
M MONITOREO/MORFINA no invasivo.
(morfina dependiendo de tipo de
infarto)
O OXÍGENO (su uso no ha demostrado
mejoría)
N  Nitroglicerina
A  Aspirina.

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MEDIDAS GENERALES
 Reposo absoluto, régimen 0 (mínimo 12
horas)
 Monitorización continua
 CSV
 EKG de 12 derivaciones
 Acceso a medidas de soporte vital (carro de
paro y medicamentos)
 2 accesos venosos #18 permeables

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MEDIDAS GENERALES
Administración de Oxígeno (2-4 litros) para saturar
> o = a 95% ( guía ges > o = 90%)
Opiaceos (morfina 2 a 4 mg, se puede repetir
dosis, no recomendado en IAM inferior o D°) (no
administrar en hipotensión,
AAS  500 mg VO masticado y/o clopidrogrel dosis
de carga 300 mg VO <75 a, >75 a, dosis mantención
75 mg VO
Nitratos (Nitroglicerina 0,6 mg (hasta 3 veces) PAS
> 100 mmhg)) (no se administra en IAM D°)
Ansiedad persistente  considerar BZD

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REPERFUSIÓN CORONARIA
 Son medidas que buscan reestablecer el
flujo coronario del vaso ocluido.
 Se debe realizar antes de 12 hrs. del
inicio de los síntomas.
 La Reperfusión coronaria precoz limita el
daño tisular y reduce el riesgo de muerte.
 Puede realizarse de forma farmacológica
(fibrinólisis o trombolisis) o mecánica
(angioplastia o raramente cirugía)

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FIBRINÓLISIS (TROMBOLISIS)
 Este procedimiento consiste en la administración
de fármacos endovenosos, como estreptokinasa,
alteplase, reteplase, tenecteplase, con el
propósito de lisar el coágulo y restaurar el flujo
coronario.
 El principal riesgo de la terapia fibrinolítica es las
hemorragia.
 Este inicia con el uso oral de antiagregantes
plaquetarios (AAS, clopidogrel) uso precoz
aspirina  reducción en mortalidad.

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FIBRINÓLISIS
 En pacientes con IAM SDST confirmado y
síntomas < a 3 horas de evolución,
dentro de los primeros 30 minutos del
primer contacto y en ausencia de
contraindicaciones.
 En pacientes menores de 75 años y en el
área pre hospitalaria, preferir trombolisis
con agentes fibrinoespecificos tales como
los derivados del tPA

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TROMBOLISIS
 ECG con SDST.
 Estreptoquinasa (STK) 1,5 millones UI en
250 cc SF a pasar de 30 a 45 minutos.
 Alteplase (TpA) bolo 15 mg, 0,75 mg/K/P
por 30 min. y posterior 60 min. a 0,5
mg/K/P. Dosis total no mayor a 100 mg.
 Monitorización continua.
 No requiere de unidad especializada.

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CO
NT
RAI
NDI
CA
CIO
NES
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CRITERIOS DE REPERFUSIÓN.
 Dentro de los 90 a 120 minutos del inicio de la
trombolisis, se evalúan los criterios de
reperfusión:
 Desaparición o disminución del dolor
 Descenso del supradesnivel del segmento ST
 Alza precoz de enzimas miocárdicas
 Inversión onda T en derivadas del IAM dentro de
24 hrs.
 El signo de mayor valor pronóstico para la
definición y manejo post reperfusión es el
descenso del segmento ST mayor al 50%,
idealmente más del 70%
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CORONARIOGRAFÍA
Procedimiento en el que se utiliza material de contraste y rayos x
para observar como fluye la sangre a través del corazón.
Se utiliza con fines diagnósticos y terapéuticos, para detectar la
irrigación y obstrucción en las arterias coronarias y sus
respectivas ramas.
Riesgos y complicaciones:
Arritmias cardíacas, taponamiento cardíaco, traumatismo a la
arteria causado por hematoma, PA baja, reacción al medio de
contraste, hemorragia, ACV, IAM.
Sangrado, infección y dolor en el sitio de inserción
Trombos sanguíneos en los catéteres que posteriormente podrían
bloquear los vasos sanguíneos.
El material de contraste podría causar daño renal.

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ANGIOPLASTIA CORONARIA
PERCUTÁNEA (ACP)
 Procedimiento invasivo con el fin de restaurar
el flujo sanguíneo mediante la introducción
de un balón para dilatar la arteria ocluida con
o sin la utilización de un Stent.
 Se inserta a través de una arteria periférica
de mediano o grueso calibre
 Restablece el flujo coronario en un 90 % de
los casos.
 No deja reestenosis residual porque modifica
la estructura de la placa ateromatosa.
 https://www.youtube.com/watch?
v=YNexv35L-Cc
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44
TIPOS DE STENT
 Stent
convencionales
 Stent recubiertos
o liberadores de
fármacos.
 Stent farmaco-
activo
bioabsorbibles.

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CRITERIOS DE REPERFUSIÓN
ACP
TIMI 0: Arteria ocluida.
TIMI 1: El contraste infiltra el
trombo pero no perfunde.
TIMI 2: Abierta con flujo lento.
TIMI 3: Flujo normal.

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CIRUGÍA DE
REVASCULARIZACIÓN
 La cirugía de pacientes con IAM se
realiza como medida de rescate ante
fracasos o complicaciones de la
angioplastia de rescate.
 Intervención quirúrgica que cumple la
función de comunicar el flujo
sanguíneo mediante arterias o venas
que funcionan como puente a una
zona cardiaca posterior a una
obstrucción.
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FLUJOGRAMA DE UN PACIENTE
CON IAM

URGENCIA HEMODINAMIA CAMA UPC

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CUIDADOS EN TROMBOLISIS
 Considerar contraindicaciones absolutas o relativas
 Prepare dilución de estreptoquinasa (1,5 M UI en 250
cc SF)
 Administre bolo 10 cc para ver reacción alérgica o
hipotensión
 Administre en 30-45 min.
 CSV c/5 min
 Vigilar signos de complicaciones: arritmias,
hipotensión arterial, hemorragias
 Registre procedimiento
 Tome ECG después de terminar trombolisis

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 CUIDADOS EN ACP
 PREVIO: consultar si tiene alergias a mariscos, material
de contraste o yodo, consultar posible embarazo.
 Chequear si esta firmado el Consentimiento Informado
 Retirar al paciente joyas, prótesis, cadenas o cualquier
elemento de metal.
 Valorar zona a puncionar, mantenerla limpia, evaluar
pulsos distales, función renal.
 Chequear que el paciente tenga accesos venosos ( ojala
dos VPP)

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CUIDADOS EN ACP
 DURANTE: Valorar arritmias, signos vitales
estado general, signos de dolor, reacción
del paciente al medio de contraste
POSTERIOR: Valoración de pulsos
periféricos,
 Valoración del apósito compresivo,
mantener al paciente en decúbito supino
con extremidad puncionada inmóvil
 Toma de EKG y ex. Laboratorio (enz.
Cardiacas, pruebas coag)

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TERAPIA COADYUDANTE.
 1. Antiagregantes plaquetarios. El AAS tiene
indicación por tiempo indefinido en dosis vía oral
de 75-100 mg al día.
 2. Anticoagulantes
 2.1 Heparina no fraccionada (HNF) Su
administración debe ser monitorizada
rigurosamente con controles de valores de
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada
(TTPA), los valores de TTPA> 70 se asocian a
mayor riesgo de muerte, sangrado y reinfarto.
 2.2 Heparina de bajo peso molecular.

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TERAPIA COADYUDANTE.
 3. Betabloqueadores: iniciarlos en forma oral,
una vez estabilizada las condiciones del
paciente
 4. Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (IECA): Su administración vía oral,
se inicia dentro de las primeras 24 horas en
ausencia de hipotensión u otra
contraindicación. En caso de intolerancia a
IECA, se puede utilizar un bloqueador de
receptor de angiotensina (ARA II).
 Estatinas.
 Cambios en el estilo de vida.

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COMPLICACIONES.
 Complicaciones por  Insuficiencia mitral
insuficiencia post paro.
cardiaca por falla  Pericarditis aguda.
de ventrículo  Tromboembolias
izquierdo.  Muerte.
 Complicaciones por
arritmias
 Rotura cardiaca
 Paro cardiaco
 Shock cardiogénico

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CONTROLES
Luego del alta el usuario deberá
asistir a controles cada 6 meses
para seguir en control de los
cuidados post IAM

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BIBLIOGRAFÍA
Soto, I; Cruz, M. MANUAL DE ENFERMERIA
EN ATENCIÓN DE URGENCIA. 2da edición.
Hospital Gustavo Fricke. Manual de
urgencias Medicoquirurgicas
AHA, Soporte Vital Avanzado, aspectos
destacados. 2015
MINSAL. Guía clínica IAM 2010.
Sociedad Europea de Cardiología. Manejo
del infarto agudo al miocardio en
pacientes con elevación persistente del
segmento ST 2010.
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 Han publicado las nuevas guías 2017 sobre el manejo del Síndrome
Coronario Agudo Con Elevación del segmento ST (SCACEST) en la
revista European Heart Journal y en el sitio web de la ESC. 
 Por primera vez existe una definición clara de cuándo comenzar a
contar el tiempo para cumplir el objetivo de 90 minutos para
tratar a los pacientes con intervención coronaria percutánea (ICP)
 En los casos en que la fibrinólisis es la estrategia de reperfusión, el
máximo tiempo de retraso desde el diagnóstico de SCACST hasta el
tratamiento ha se ha acortado de 30 minutos en 2012 a 10
minutos en 2017.
 a revascularización completa no fue recomendada en el documento
de 2012 que decía que solo debían ser tratadas las arterias
relacionadas con el infarto. Las guías de hoy indican que debe
considerarse una revascularización completa incluyendo las
arterias no relacionadas con el infarto, durante el procedimiento
inicial o en otro momento pero antes del alta hospitalaria.
 La trombectomía por aspiración ya no se
recomienda, basándose en dos grandes
ensayos clínicos con más de 15.000
pacientes. Tampoco se recomienda la
implantación diferida de stent, que
consistía en la apertura de la arteria y en
implantar el stent 48 h después. Con
respecto a la ICP, el uso de stents
liberadores de fármacos en lugar de stents
metálicos convencionales ha ganado una
recomendación más fuerte, al igual que el
uso del acceso radial en lugar del femoral.
 El límite inferior para administrar