Está en la página 1de 419

EL ABC DE LA MEDICINA INTERNA

www.rinconmedico.net
El ABC de la
medicina interna
Francisco Moreno Snchez
Mdico internista. Profesor del Curso de Especializacin
en Medicina Interna, Centro Mdico ABC.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Laura Juregui Camargo
Mdico internista. Profesor del Curso de Especializacin
en Medicina Interna, Centro Mdico ABC.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Jos Halabe Cherem
Mdico internista. Profesor del Curso de Especializacin
en Medicina Interna, Centro Mdico ABC.
Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna.
Editorial
Alfil
El ABC de la medicina interna
Todos los derechos reservados por:
E 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9789687620718
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Revisin tcnica:
Dra. Patricia Prez Escobedo,
Dr. Alfredo Meja Luna
Ilustracin:
Alejandro Rentera
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Impreso por:
Publidisa Mexicana, S. A. de C. V.
Calz. Chabacano 69, Col. Asturias
06850 Mxico, D. F.
Noviembre de 2007
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
teraputicos sean correctos y compatibles con los estndares de aceptacin general de la fecha de
la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada
agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
racin, prdida o dao que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Doctor Marco Antonio Alegra Loyola
Captulo 1
Doctora Mara Gabriela Altamirano Vergara
Captulo 12
Doctora Paola Arias Rodrguez
Captulo 18
Doctora Eugenia Campos Barrera
Captulo 15
Doctor Carlos Cano
Captulo 2
Doctor Arturo Carrillo Muoz
Captulo 13
Doctor Jorge Castan Gonzlez
Captulo 9
Doctora Karla Adriana Espinosa Bautista
Captulo 19
V
VI (Colaboradores) El ABC de la medicina interna
Doctor Javier Garca Guerrero
Captulo 9
Doctor Rafael Garca Ortiz
Captulo 4
Doctora Pamela Garciadiego Fossas
Captulo 7
Doctor Enrique Gmez Morales
Captulo 19
Doctor Jos Halabe Cherem
Captulos 15, 16
Doctora Alicia Hamui Sutton
Captulo 17
Doctora Mara Elena Hernndez Bribiesca
Captulo 22
Doctora Irma Hoyo Ulloa
Captulo 3
Doctora Laura Juregui Camargo
Captulos 11, 14, 22
Doctor Vctor ngel Jurez
Captulo 10
Doctor David Kersenobich
Captulo 8
Doctor Arnoldo Kraus Weisman
Captulo 12
Doctora Nicole Stephanie Kresch Tronik
Captulo 14
Doctor Javier Macas Amaya
Captulo 17
VII Colaboradores
Doctor Gilberto ngel Maldonado Torres
Captulo 5
Doctora Raquel Mendoza Aguilar
Captulo 8
Doctor Moiss Mercado Atri
Captulo 18
Doctora Pamela Mrigo Torres
Captulo 10
Doctor Marco Arturo Montell Garca
Captulo 21
Doctor Francisco Moreno Snchez
Captulos 7, 11, 22
Doctor Armando Muiz Gonzlez
Captulo 1
Doctora Yvette Neme Yunes
Captulo 20
Doctora Xchitl Padua Garca
Captulo 6
Doctor Jorge Pedroza Granados
Captulo 6
Doctora Julia Rbago Arredondo
Captulo 16
Doctora Gabriela Olivia Regalado Porras
Captulo 19
Doctora Adriana C. Ron
Captulo 4
Doctor Marco Antonio Serrano Traconis
Captulo 2
VIII (Colaboradores) El ABC de la medicina interna
Doctor Paul Skurovich
Captulo 5
Doctor Manuel Solano Genesta
Captulo 20
Doctor Oded Stempa Blumenfeld
Captulo 21
Doctor Hctor Valenzuela Surez
Captulo 11
Doctor Edgar Vzquez Ballesteros
Captulo 13
Doctor Hugo Zulaica Richard
Captulo 3
Contenido
Prlogo XI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Feldman
Prefacio XIII . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jos J. Elizalde G.
1. Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular
cerebral de tipo isqumico 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Armando Muiz Gonzlez, Marco Antonio Alegra Loyola
2. Abordaje del paciente con hematuria 23 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Marco Antonio Serrano Traconis, Carlos Cano
3. Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido 35 . . . . . . .
Irma Hoyo Ulloa, Hugo Zulaica Richard
4. Aplicaciones de PETCT en medicina interna 47 . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adriana C. Ron, Rafael Garca Ortiz
5. Enfermedades desmielinizantes 61 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gilberto ngel Maldonado Torres, Paul Skurovich
6. Neumopatas intersticiales 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Xchitl Padua Garca, Jorge Pedroza Granados
7. Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 103 . .
Pamela Garciadiego Fossas, Francisco Moreno Snchez
8. Conceptos recientes de las hepatitis virales 125 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Raquel Mendoza Aguilar, David Kersenobich
9. Pancreatitis 151 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Javier Garca Guerrero, Jorge Castan Gonzlez
IX
www.rinconmedico.net
X (Contenido) El ABC de la medicina interna
10. Manejo de la cardiopata isqumica en el ao 2007 165 . . . . . . . . . . . . .
Pamela Mrigo Torres, Vctor ngel Jurez
11. Enfermedades virales emergentes 181 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hctor Valenzuela Surez, Laura Juregui Camargo,
Francisco Moreno Snchez
12. Espondiloartropatas 207 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Gabriela Altamirano Vergara, Arnoldo Kraus Weisman
13. Cundo y cmo tratar al paciente con Helicobacter pylori 225 . . . . . . .
Arturo Carrillo Muoz, Edgar Vzquez Ballesteros
14. Meningoencefalitis 241 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nicole Stephanie Kresch Tronik, Laura Juregui Camargo
15. Vasculitis 257 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Eugenia Campos Barrera, Jos Halabe Cherem
16. Vacunacin en el adulto 285 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Julia Rbago Arredondo, Jos Halabe Cherem
17. Aspectos sociolgicos de las pruebas genticas 297 . . . . . . . . . . . . . . . . .
Javier Macas Amaya, Alicia Hamui Sutton
18. Alteraciones tiroideas subclnicas 315 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paola Arias Rodrguez, Moiss Mercado Atri
19. Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas 331 . . . . . . . . . . . .
Karla Adriana Espinosa Bautista,
Gabriela Olivia Regalado Porras, Enrique Gmez Morales
20. Esplenomegalia 343 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Manuel Solano Genesta, Yvette Neme Yunes
21. Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus 349 . . . . . . . . . . .
Marco Arturo Montell Garca, Oded Stempa Blumenfeld
22. Tuberculosis. Actualidades en el diagnstico 363 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mara Elena Hernndez Bribiesca, Laura Juregui Camargo,
Francisco Moreno Snchez
ndice alfabtico 379 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prlogo
Dr. Jaime Feldman
Director Mdico
Centro Mdico ABC
El Centro Mdico ABC, en sus 120 aos de historia, se ha caracterizado por ser
un hospital de excelencia en donde la asistencia, la docencia y la investigacin
estn interrelacionadas en la prctica mdica cotidiana. La educacin mdica
continua es pieza fundamental en el quehacer del personal de salud de nuestra ins-
titucin, ya que sabemos que los cambios cientficos y tecnolgicos requieren de
una constante actualizacin.
Este libro representa una muestra del compromiso acadmico que existe por
parte del Departamento y del curso de Medicina Interna. La pretensin del mismo
es hacer participar a todos los residentes del curso con profesores y mdicos de
nuestra institucin con el objetivo de dar cuenta de los avances ms importantes
en las temticas que se abordan en los captulos que contiene. Con este libro ini-
ciamos la publicacin anual de volmenes similares con los adelantos ms desta-
cados de la medicina interna.
La iniciativa de los Doctores Jos Halabe, Francisco Moreno y Laura Juregui
muestra la dinmica acadmica de 20 aos de tradicin educativa expresada en
la formacin de internistas. En mi calidad de Director Mdico, me llena de orgu-
llo y satisfaccin prologar este libro, que servir para la enseanza a la comuni-
dad mdica tanto en el pas como en el extranjero.
XI
XII (Prlogo) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Prefacio
Dr. Jos J. Elizalde G.
Jefe Divisin de educacin e Investigacin
Centro Mdico ABC
La palabra escrita tiene sin duda mltiples mritos, ya que no slo hace eco de
ideas, conocimientos y experiencias, difundiendo informacin, sino que las hace
perdurables, atemporales, testimoniales, insertndolas eventualmente en la his-
toria al acompaar la vida de las futuras generaciones; independientemente de
que el tiempo filosficamente sea eterno o tenga un final, hace estas vidas mejo-
res, sea en lo acadmico o en lo humano. Segn Borges, de los diversos instru-
mentos del hombre, el ms asombroso es, sin duda, el libro, ya que los dems son
slo extensiones de su cuerpo: el microscopio, el telescopio, son extensiones de
su vista; el telfono es extensin de la voz; luego tenemos el arado y la espada,
extensiones de su brazo. Pero el libro es otra cosa: el libro es una extensin de
la memoria y de la imaginacin. En Csar y Cleopatra, de Shaw, cuando se habla
de la biblioteca de Alejandra se dice que es la memoria de la humanidad. Eso es
el libro y es algo ms tambin, la imaginacin. Porque, qu es nuestro pasado
sino una serie de sueos? Qu diferencia puede haber entre recordar sueos y
recordar el pasado? sa es la funcin que realiza el libro.
Es por eso que debemos recibir con jbilo y agrado una obra mdica como la
presente, que recoge las ideas, conocimientos y experiencias de toda una plyade
de distinguidos colegas, especialistas en distintas reas del conocimiento mdico
de nuestra institucin, el Centro Mdico ABC. Es de especial importancia la par-
ticipacin de un brillante grupo de jvenes mdicos formados en casa en esta di-
versa y compleja rea que es la Medicina Interna, ya se trate de nuevos especialistas
recientemente egresados de nuestro programa universitario o incluso siendo
especialmente meritorio noveles mdicos pertenecientes an al cuerpo de m-
XIII
XIV (Prefacio) El ABC de la medicina interna
dicos residentes presente en nuestra institucin, alumnos de posgrado de la Facul-
tad de Medicina de la UNAM.
El que aparezcan obras emanadas directamente del cuerpo mdico del Centro
Mdico ABC es ciertamente de gran relevancia, ya que este hecho imprime un
sello muy particular a la institucin, que la pone de manera automtica en otra
dimensin, en otro nivel en el concierto de las instituciones de salud nacionales,
sea del sector pblico o privado, cumpliendo as con su deber ser, al otorgar no
solamente servicios mdicos de excelencia, sino formando tambin recursos hu-
manos para la salud, haciendo beneficencia y generando nuevos conocimientos
mdicos a travs de la investigacin clnica, y ahora participando en la difusin
del conocimiento mdico estructurado con obras como la que aqu se presenta,
en beneficio de la sociedad toda.
El contenido es amplio e interesante, incluyendo temas diversos de la Medici-
na Interna, todos ellos centrales para la medicina en general, e insisto y subrayo,
lo ms importante de todo, realizados por mdicos residentes de dicho curso uni-
versitario, bajo la coordinacin de algn miembro del cuerpo mdico en dicha
rea del conocimiento mdico.
Espero que sta sea slo la primera de toda una coleccin de obras mdicas que
actualicen en un futuro prximo el saber cientfico en esta rea troncal de la medi-
cina y que ponga a la vanguardia el trabajo editorial del Centro Mdico ABC.
Felicidades a todos los participantes, y espero poderlos leer nuevamente en fecha
prxima. Estoy seguro de que su creatividad seguir estimulndose y que lo me-
jor est an por venir, ya que las buenas ideas se traducirn necesariamente en
buenos contenidos y constituirn an mejores textos! Creo profundamente que
la escritura puede materializar que algo cambie, que se influya positivamente en
los lectores, y es precisamente por ello que estamos hoy de plcemes.
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
1
Conceptos actuales en el manejo
de la enfermedad vascular
cerebral de tipo isqumico
Armando Muiz Gonzlez, Marco Antonio Alegra Loyola
MANEJO PREHOSPITALARIO
Los datos recientes indican que entre 29 y 65% de los pacientes con signos o sn-
tomas de enfermedad vascular cerebral (EVC) en EUA tienen acceso a su aten-
cin mdica va los servicios mdicos de emergencia (SME). stos deben estar
capacitados para reconocer a pacientes con signos compatibles con la enferme-
dad y trasladarlos a un hospital apropiado para su manejo, es decir, aquel que
cuente con la infraestructura necesaria para el diagnstico, tratamiento y manejo
de las complicaciones potenciales, con equipo mdico y de enfermera con expe-
riencia en estos casos. Asimismo, el servicio de ambulancia deber informar, an-
tes de su llegada al hospital, acerca del estado general del paciente con EVC, sus
comorbilidades y una estimacin del tiempo de inicio de los sntomas. Se deben
identificar los medicamentos que el paciente utiliza por medio de listas, informa-
cin de familiares e incluso los frascos o cajas de las tabletas, sobre todo en casos
de pacientes afsicos; los medicamentos a los que se debe prestar especial aten-
cin son los antihipertensivos, los anticoagulantes y los antiplaquetarios (cuadro
11).
Posterior a la evaluacin del ABC (va area, respiracin y circulacin) y a un
examen neurolgico breve, el SME dar un manejo inicial durante el traslado en
ambulancia, con monitoreo cardiaco, acceso intravenoso e infusin de cristaloi-
des de ser necesario; se deben evitar las soluciones con dextrosa, excepto en casos
de hipoglucemia documentada, ya que pueden ser deletreas para los pacientes
con EVC (Clase I. Evidencia B).
1
2 (Captulo 1) El ABC de la medicina interna
Cuadro 11. Elementos clave en la historia
Inicio de los sntomas
Eventos recientes
S Evento vascular cerebral
S Infarto del miocardio
S Trauma
S Ciruga
S Sangrado
Comorbilidades
S Hipertensin
S Diabetes mellitus
Medicamentos
S Anticoagulantes y antiplaquetarios
S Insulina
S Antihipertensivos
De las Guas de la American Stroke Association, para el manejo temprano del paciente adulto con
EVC isqumico, 2007.
EVALUACIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Y DIAGNSTICO DEL EVC ISQUMICO
Historia
El elemento ms importante de toda la historia es el tiempo de inicio de los snto-
mas. ste se define como el momento en que los pacientes estaban sin sntomas
o en el nivel basal previo. Para pacientes que no pueden proporcionar esta infor-
macin o que despertaron con sntomas de EVC, el tiempo de inicio se define des-
de el momento en el que el paciente fue visto libre de sntomas o normal. En
ocasiones, los sntomas actuales fueron precedidos de sntomas parecidos que se
resolvieron espontneamente de forma subsecuente; en estos casos el reloj tera-
putico debe reiniciarse desde el nuevo inicio de los sntomas.
Otros elementos por investigar en este momento son los factores de riesgo para
aterosclerosis y enfermedad cardiaca, y se debe buscar historia de abuso de dro-
gas, migraa, convulsiones, infeccin, trauma o embarazo (cuadro 12).
Examen fsico
Adems del ABC, se debe incluir medicin de la temperatura y de la saturacin
de oxgeno. Se deben buscar signos de trauma o actividad convulsiva (contusio-
nes, mordedura de lengua), soplos carotdeos, datos de falla cardiaca (distensin
3 Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 12. Trastornos que pueden simular EVC y sus caractersticas clnicas
Trastornos conversivos Ausencia de afeccin de nervios craneales, hallazgos neurol-
gicos en un territorio no vascular, examen inconsistente
Encefalopata hipertensiva Cefalea, delirium, hipertensin significativa, edema cerebral
Hipoglucemia Historia de diabetes, glucosa srica baja, disminucin del nivel
de conciencia
Migraa complicada Historia de eventos similares, aura precedente, cefalea
Convulsiones Historia de convulsiones, actividad convulsiva presenciada,
periodo posictal
De las Guas de la American Stroke Association, para el manejo temprano del paciente adulto con
EVC isqumico, 2007.
venosa yugular). Identificar condiciones valvulares, anormalidades del ritmo o,
raramente, una diseccin artica; todas ellas pueden precipitar eventos cardioem-
blicos. En el examen de la piel se deben buscar otras condiciones sistmicas,
como disfuncin heptica, coagulopatas y trastornos plaquetarios (ictericia, pr-
pura, petequias).
Examen neurolgico
Para este fin se utiliza de forma preferente la Escala para Infarto Cerebral de los
Institutos Nacionales de Salud de EUA (NIHSS) (cuadro 13). Esta herramienta
no slo cuantifica el grado de dficit neurolgico, sino que tambin facilita la co-
municacin entre los profesionales de la salud. (Clase I. Evidencia B).
Exmenes diagnsticos
Se deben solicitar algunos exmenes de rutina para descartar condiciones que
pudieran mimetizar un EVC o influir en el tratamiento (cuadro 14).
Se debe practicar un examen fsico cardiovascular, niveles de enzimas cardia-
cas y electrocardiograma de 12 derivaciones a todos los pacientes con EVC (Clase
I. Evidencia B). El infarto agudo del miocardio puede llevar a un EVC, mientras
que un EVC puede condicionar isquemia cardiaca. Asimismo, pueden ocurrir
arritmias cardiacas en pacientes con EVC agudo, especialmente la fibrilacin
auricular. La radiografa de trax ya no se recomienda de rutina en los pacientes
con EVC, ya que el manejo clnico slo se altera en 3.8% de los casos (Clase III.
Evidencia B).
La realizacin del electroencefalograma est indicada cuando se sospecha de
convulsiones como causa del dficit neurolgico. Una convulsin en ausencia de
4 (Captulo 1) El ABC de la medicina interna
Cuadro 13. Escala de Infarto Cerebral de los Institutos Nacionales de Salud
tem Ttulo Respuesta
1A Nivel de conciencia 0 Alerta
1 Somnoliento
2 Obnubilado
3 Coma
1B Orientacin 0 Responde 2 correctas
1 Responde 1 correcta
2 Ninguna correcta
1C Respuesta a rdenes 0 2 tareas correctas
1 1 tarea correcta
2 Ninguna tarea
2 Mirada 0 Movimientos horizontales normales
1 Parlisis parcial
2 Parlisis completa
3 Campos visuales 0 No defectos
1 Hemianopsia parcial
2 Hemianopsia completa
3 Hemianopsia bilateral
4 Movimientos faciales 0 Normal
1 Debilidad parcial
2 Debilidad
3 Parlisis completa unilateral
5 Funcin motora (brazo) 0 No cada
1 Cada < 5 seg
2 Cada < 10 seg
3 No resiste gravedad
4 No hay movimientos
6 Funcin motora (pierna) 1 Cada < 5 seg
2 Cada < 10 seg
3 No resiste gravedad
4 No hay movimientos
7 Ataxia de los miembros 0 No ataxia
1 Ataxia de 1 miembro
2 Ataxia de 2 miembros
8 Sensibilidad 0 Sin prdida
1 Prdida leve
2 Prdida severa
9 Lenguaje 0 Normal
1 Afasia leve
2 Afasia severa
3 Afasia global
10 Articulacin 0 Normal
1 Disartria leve
2 Disartria severa
11 Inatencin o extincin 0 Ausente
1 Leve (prdida de una modalidad)
2 Severa (prdida de 2 modalidades)
De las Guas de la American Stroke Association, para el manejo temprano del paciente adulto con
EVC isqumico, 2007.
5 Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 14. Estudios diagnsticos inmediatos en
pacientes con EVC agudo (Clase I. Evidencia B)
Todos los pacientes
S TAC de crneo no contrastada o RM cerebral
S Glucosa srica
S Electrlitos sricos/pruebas de funcin renal
S Electrocardiograma
S Marcadores sricos de isquemia miocrdica
S Biometra hemtica completa
S Tiempo de protrombina/ndice Internacional Normalizado (INR)
S Tiempo de tromboplastina parcial activado
S Saturacin de oxgeno
Pacientes seleccionados
S Pruebas de funcionamiento heptico
S Perfil toxicolgico
S Niveles de alcohol en sangre
S Prueba de embarazo
S Gasometra arterial (si se sospecha de hipoxemia)
S Radiografa de trax (si se sospecha de enfermedad pulmonar)
S Puncin lumbar (si se sospecha de hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa para
sangre)
S Electroencefalograma (si se sospecha de convulsiones)
De las Guas de la American Stroke Association, para el manejo temprano del paciente adulto con
EVC isqumico, 2007.
confirmacin de isquemia aguda es una contraindicacin relativa para el uso de
activador del plasmingeno tisular recombinante (rtPA) en el EVC isqumico
agudo.
DIAGNSTICO TEMPRANO:
IMAGEN CEREBRAL Y VASCULAR
Se recomienda realizar estudios de imagen cerebral antes de iniciar cualquier
terapia especfica para tratar el EVC isqumico agudo (Clase I. Evidencia A).
Asimismo, la imagen vascular es necesaria como paso preliminar antes de la ad-
ministracin intraarterial de agentes farmacolgicos, procedimientos quirrgi-
cos e intervenciones endovasculares (Clase IIa. Evidencia B).
Estudios de imagen cerebral
El estudio de imagen ms utilizado es la tomografa computarizada sin contraste,
la cual en la mayor parte de los casos dar informacin necesaria para tomar deci-
6 (Captulo 1) El ABC de la medicina interna
siones acerca del manejo de urgencia (Clase I. Evidencia A). Sin embargo, en
muchos centros se puede obtener una imagen por resonancia magntica multimo-
dal con la misma eficiencia que la tomografa axial computarizada (TAC), por
lo que puede usarse si no existen contraindicaciones. No obstante, se debe hacer
notar que la realizacin de los estudios multimodales (TAC o RM) no debe retra-
sar el tratamiento con rtPA intravenoso (Clase III. Evidencia C).
Tomografa axial computarizada craneal sin contraste
Aunque la TAC es el estndar de oro contra el cual se comparan otros estudios
de imagen, es relativamente insensible para detectar infartos corticales y subcor-
ticales agudos y pequeos, especialmente de la fosa posterior. En la mayora de
los casos, el uso de medio de contraste no provee informacin adicional y sta
no es necesaria a menos que se la requiera para la realizacin de angiografa por
TAC o si existe sospecha de tumor cerebral o proceso infeccioso.
Existen datos tomogrficos tempranos que pueden correlacionarse con mayor
riesgo de hemorragia posterior al tratamiento tromboltico, como p. ej. edema ce-
rebral, efecto de masa o evento isqumico que involucre ms de la tercera parte
del territorio de la arteria cerebral media. No obstante, no existen datos suficien-
tes para decir que, a excepcin de la hemorragia, cualquier dato especfico encon-
trado en la TAC es contraindicacin para la administracin de rtPA dentro de las
3 h de inicio del EVC (Clase IIb. Evidencia A).
La presencia del signo de la arteria densa por TAC se asocia a peor pronstico
despus del EVC (Clase I. Evidencia A).
Para los pacientes candidatos al tratamiento con rtPA, la meta es completar el
examen tomogrfico dentro de los 25 min de su llegada al servicio de urgencias,
con el estudio interpretado en 20 min adicionales (tiempo de puertainterpreta-
cin de 45 min). El estudio de imagen, ya sea TAC o RM, debe ser interpretado
por un mdico experto en neuroimagen (Clase I. Evidencia C).
Tomografa axial computarizada multimodal
Este abordaje puede incluir la TAC no contrastada, la TAC de perfusin y los
estudios de angiografa por TAC. Existen dos estudios de perfusin: la perfusin
cerebral total provee un mapa sobre el volumen sanguneo cerebral, y se postula
que las regiones de hipoatenuacin representan el centro isqumico. La limita-
cin de este estudio es la incapacidad para proveer medidas del flujo sanguneo
cerebral o el tiempo de trnsito medio. La segunda tcnica, la TAC de perfusin
dinmica, provee medidas del flujo sanguneo cerebral, el trnsito medio y volu-
men sanguneo cerebral. La limitante de sta es que slo muestra dos o cuatro cor-
tes cerebrales, por lo que hay una inadecuada visualizacin de los territorios vascu-
7 Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
lares. Se ha reportado recientemente una alta sensibilidad y especificidad para
detectar isquemia cerebral con el uso de ambas tcnicas topogrficas de perfu-
sin.
Por otra parte, la angiografa por TAC helicoidal da informacin rpida y no
invasiva acerca de la vasculatura intracraneal y extracraneal en el EVC agudo,
subagudo y crnico. Esta tcnica tiene alta exactitud diagnstica para las oclusio-
nes de grandes vasos intracraneales.
Imagen por resonancia magntica multimodal
El enfoque multimodal de resonancia magntica (RM) para la evaluacin del
EVC incluye la imagen por difusin (DWI), la imagen de perfusin (PWI), la an-
giografa por RM, el ecogradiente y con frecuencia la recuperacin de la inver-
sin de fluido atenuada (FLAIR). Las secuencias estndar (T1, T2 y densidad de
protones) son relativamente insensibles para los cambios de isquemia aguda. La
imagen de difusin permite la visualizacin de las regiones isqumicas dentro de
los primeros minutos del inicio de los sntomas, y la identificacin temprana de
localizacin, tamao y edad de la lesin. Puede detectar lesiones corticales o sub-
corticales relativamente pequeas, incluidas las del tallo cerebral y cerebelo. Asi-
mismo, provee informacin acerca del territorio vascular involucrado con una
alta sensibilidad (88 a 100%) y especificidad (95 a 100%).
La imagen de perfusin se realiza con la administracin de un medio de con-
traste y muestra la ms alta correlacin entre el volumen isqumico y el dficit
clnico (hipoperfusin sintomtica) o con el volumen del infarto crnico (tejido
en riesgo).
La penumbra isqumica se definira como las regiones por RM con cambio en
la perfusin que no muestran anormalidades correspondientes en la difusin (dis-
cordancia difusinperfusin). Los estudios de RM secuenciales que se han rea-
lizado en pacientes tratados con terapia tromboltica muestran que esta tcnica
puede visualizar salvamento del rea de discordancia o penumbra con volmenes
de infarto menores entre pacientes que han tenido recanalizacin exitosa.
Dos estudios prospectivos recientes demostraron que la RM es tan exacta como
la TAC en la deteccin de hemorragia intraparenquimatosa hiperaguda en pa-
cientes con sntomas de EVC dentro de las primeras 6 h de inicio cuando se usa-
ron las secuencias de ecoRM. Estos hallazgos sugieren que la imagen por reso-
nancia magntica (IRM) podra ser utilizada como modalidad de imagen nica
para evaluar a los pacientes con EVC agudo, incluidos los candidatos para trata-
miento tromboltico. Sin embargo, en pacientes con sntomas sugestivos de he-
morragia subaracnoidea se debe realizar TAC craneal.
La secuencia de ecogradiente tambin puede detectar reas de microsangrado
clnicamente silentes que no se visualizan por TAC. Existen datos que sugieren que
8 (Captulo 1) El ABC de la medicina interna
los microsangrados representan marcadores de angiopata propensa al sangrado y
de aumento del riesgo de transformacin hemorrgica despus de terapia antitrom-
btica o tromboltica. Sin embargo, otros estudios no han mostrado incremento en
este riesgo, por lo que la importancia de estos hallazgos permanece incierta.
Cuando se compara la angiografa por RM con la angiografa con sustraccin
digital para la deteccin de estenosis intracraneales, su sensibilidad y su especifi-
cidad estn entre 70 y 100%. En la vasculatura intracraneal, la angiografa por
RM es til en la identificacin de oclusiones de grandes vasos proximales, pero
no logra identificar con certeza las oclusiones distales.
Las limitaciones de la RM en el contexto agudo incluyen el costo, poca dispo-
nibilidad y las contraindicaciones del paciente, como claustrofobia, marcapasos
cardiaco o implantes metlicos. Las ventajas (aparte de las ya comentadas) son
la ausencia de exposicin a la radiacin y al medio de contraste yodado.
Como recomendacin general, tanto la TAC como la RM multimodales pue-
den dar informacin adicional que mejore el diagnstico del EVC isqumico
(Clase I. Evidencia A).
CUIDADOS GENERALES DE SOPORTE Y
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES AGUDAS
Va area, apoyo ventilatorio y oxgeno suplementario
La meta de estos tratamientos es prevenir la hipoxia y el empeoramiento poten-
cial de la lesin cerebral. Las causas ms comunes de hipoxia son la obstruccin
parcial de la va area, la hipoventilacin, la neumona y las atelectasias. Los
pacientes con disminucin de la conciencia o signos de disfuncin del tallo ence-
flico tienen el riesgo ms alto de compromiso respiratorio debido a la movilidad
orofarngea alterada y la prdida de los reflejos protectores. El pronstico de los
pacientes que requieren intubacin endotraqueal es malo, ya que 30% de ellos
fallecen en los primeros 30 das despus del EVC. La intubacin se debe realizar
cuando la va area est en peligro o para el manejo de la hipertensin intracraneal
concomitante (Clase I. Evidencia C).
El uso de oxgeno suplementario no est indicado de forma rutinaria (Clase III.
Evidencia B). Sin embargo, el monitoreo con oximetra de pulso se deber reali-
zar en forma continua y, si cae por debajo de 92%, se indicar oxgeno suplemen-
tario (Clase I. Evidencia C).
Temperatura
La presencia de fiebre en el contexto de un EVC agudo se asocia a mal pronstico
neurolgico (incremento de la morbimortalidad), posiblemente secundario al in-
9 Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
cremento de las demandas metablicas, incremento de la liberacin de neuro-
transmisores e incremento de la produccin de radicales libres. La fiebre puede
ser secundaria a alguna causa de EVC, como endocarditis infecciosa, o represen-
tar una complicacin, como la neumona.
No hay pruebas suficientes que demuestren que el uso de medicamentos para
bajar la temperatura corporal entre pacientes afebriles mejore el pronstico neu-
rolgico despus de un EVC. Buscar y tratar la fuente de la fiebre es un abordaje
razonable. Siempre se debe quitar la fiebre a los pacientes con EVC con medica-
cin antipirtica (Clase I. Evidencia C).
Por otro lado, la hipotermia, que disminuye las demandas metablicas y es
neuroprotectora en modelos cerebrales experimentales, se asocia a un mejor pro-
nstico neurolgico en pacientes sobrevivientes de paro cardiorrespiratorio, no
as en pacientes con EVC (Clase III. Evidencia B). Asimismo, tiene efectos ad-
versos potenciales que incluyen hipotensin, arritmias cardiacas y neumona.
Monitoreo cardiaco y tratamiento
Los pacientes con infartos del hemisferio derecho, particularmente los de la nsu-
la, tienen incremento del riesgo de complicaciones cardiacas, presumiblemente
debido a alteraciones en la funcin del sistema nervioso autnomo. Los cambios
electrocardiogrficos secundarios a EVC incluyen depresin del segmento ST,
dispersin QT, ondas T invertidas y ondas U prominentes. La arritmia ms co-
mnmente detectada en el contexto del EVC es la fibrilacin atrial, que puede
estar relacionada con la causa del EVC o ser una complicacin. El consenso gene-
ral indica que los pacientes con EVC isqumico deben tener monitoreo cardiaco
por lo menos las primeras 24 h (Clase I. Evidencia B).
Hipertensin arterial
Se encuentran elevaciones de la presin arterial > 160 mmHg en > 60% de los
pacientes con EVC. Por cada incremento de 10 mmHg a partir de los 180 mmHg,
el riesgo de deterioro neurolgico se incrementa en 40% y el riesgo de un mal
pronstico se incrementa en 23%. La elevacin de la presin arterial puede deber-
se a estrs del evento cerebrovascular, vejiga llena, nusea, dolor, hipertensin
preexistente, respuesta fisiolgica a la hipoxia, o a un dato de hipertensin intra-
craneana. En un estudio se encontr que ambas, presin elevada y presin baja
en el momento de la admisin, se correlacionaban con altas tasas de muerte tem-
prana y tarda. Tambin se correlacion muerte por lesin cerebral y edema cere-
bral con niveles de presin arterial elevados de forma inicial.
10 (Captulo 1) El ABC de la medicina interna
Las razones tericas para disminuir la presin arterial incluyen reduccin de
la formacin de edema, disminuir el riesgo de trasformacin hemorrgica del in-
farto, prevenir mayor dao vascular e infarto recurrente. Adems, se puede nece-
sitar tratamiento urgente para pacientes que adems de EVC tengan encefalopata
hipertensiva, diseccin artica, falla renal aguda, edema agudo de pulmn o in-
farto agudo del miocardio (Clase I. Evidencia C). Por el contrario, el tratamiento
agresivo de la presin arterial puede llevar a deterioro neurolgico reduciendo
la presin de perfusin cerebral a las reas isqumicas del cerebro.
En la mayora de los pacientes ocurre un descenso de la presin arterial dentro
de las primeras horas despus del EVC aun sin tratamiento mdico especfico al-
guno. La presin baja espontneamente despus de poner al paciente en ambiente
tranquilo, permitiendo que descanse, se vace la vejiga o el dolor se controle.
En cuanto al tratamiento tromboltico se refiere, se debe decir que la presin
sistlica > 185 mmHg o la diastlica > 110 mmHg son contraindicaciones para
la administracin intravenosa de rtPA (Clase III. Evidencia B).
Por otro lado, ante la pregunta de cundo comenzar a tratar la hipertensin, el
consenso actual indica que la administracin de hipotensores se debe restringir
hasta que la presin diastlica sea > 120 mmHg o la sistlica > 220 mmHg. Una
meta razonable es disminuir la presin de 15 a 25% durante el primer da (Clase
I. Evidencia C). Los agentes de eleccin para este fin son el labetalol y la infusin
de nicardipina. En casos refractarios se debe utilizar nitroprusiato. Se han selec-
cionado estos frmacos porque bajan rpidamente la presin arterial, existe su
administracin intravenosa y su efecto se puede revertir rpidamente en caso de
que una cada de la presin arterial provoque deterioro neurolgico (Clase IIa.
Evidencia C).
En el caso de pacientes hipertensos bajo tratamiento farmacolgico previo,
existe poca informacin acerca de cundo se debe reiniciar este tratamiento. El
consenso general indica que la mayora de los pacientes con EVC leves o modera-
dos que no estn en riesgo de hipertensin intracraneal pueden reiniciar su medi-
cacin antihipertensiva preinfarto 24 h despus del evento vascular (Clase IIa.
Evidencia B).
Hipotensin arterial
A pesar de que la hipotensin arterial es un evento raro en el contexto de un EVC,
se acompaa de un mal pronstico. En un estudio se demostr que el deterioro
neurolgico, mal pronstico neurolgico y la muerte se incrementaron cuando
la presin sistlica basal era < 100 mmHg o la presin diastlica era < 70 mmHg.
Se debe buscar la causa de la hipotensin; entre las causas potenciales estn la
diseccin artica, la deplecin de volumen, la prdida de sangre y la falla de bom-
11 Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
ba secundaria a isquemia cardiaca o arritmias cardiacas. Los pacientes con EVC
pueden tener deplecin de volumen. Se debe corregir la hipovolemia y optimizar
el gasto cardiaco dentro de las primeras horas del EVC. El tratamiento se hace
con solucin isotnica y correccin de las arritmias cardiacas, disminuyendo la
respuesta ventricular a la fibrilacin auricular rpida (Clase I. Evidencia C). Si
estas medidas son inefectivas, se debern utilizar vasopresores.
Hipoglucemia
Se debe corregir rpidamente la hipoglucemia porque puede imitar un cuadro de
infarto cerebral y por s misma podra empeorar la lesin cerebral (Clase I. Evi-
dencia C).
Hiperglucemia
La hiperglucemia se detecta en el momento de la admisin en aproximadamente
un tercio de los pacientes con EVC isqumico y la mayora de ellas son modera-
das. La hiperglucemia igualmente se asocia a pobre respuesta despus de infarto,
as como a historia de diabetes mellitus.
Los efectos de la hiperglucemia incluyen incremento de la acidosis tisular se-
cundaria a la gluclisis anaerobia, acidosis lctica y produccin de radicales li-
bres. La hiperglucemia tambin afecta la barrera hematoenceflica y el desarrollo
de edema cerebral, y podra estar asociada a aumento del riesgo de trasformacin
hemorrgica del infarto. Todos estos resultados adversos podran estar asociados
a que la hiperglucemia se presenta con mayor frecuencia entre los pacientes con
infartos ms serios, incluso siendo considerada como un marcador de la severi-
dad del mismo. Se han realizado diversos estudios donde el uso de insulina en
pacientes crticos se asocia con reduccin de la mortalidad e importantes compli-
caciones, incluidas las infecciones y la falla renal. En general, la meta de la gluce-
mia est en el rango entre 80 y 140 mg/dL (Clase IIa. Evidencia C).
TROMBLISIS INTRAVENOSA
Activador del plasmingeno tisular recombinante
Desde 1996, la FDA aprob el uso de rtPA como tratamiento del EVC isqumico
en dosis de 0.9 mg/kg va intravenosa (mximo 90 mg) dentro de las tres primeras
horas de inicio de los sntomas (Clase I. Evidencia A).
12 (Captulo 1) El ABC de la medicina interna
El estudio inicial que demostr el beneficio fue el NINDS rtPA Stroke Study,
que se dividi en dos partes; en la parte I se valor la mejora en las primeras 24
h, definida sta como recuperacin neurolgica completa o mejora > 4 puntos
en la NIHSS. En la parte II se valor la recuperacin completa o casi completa
tres meses despus del infarto. Se lograron resultados favorables en 31 a 50% de
los pacientes tratados con rtPA, comparados con 20 a 38% de los tratados con pla-
cebo. El riesgo principal era la hemorragia cerebral, que ocurri en 6.4% de los
pacientes tratados con rtPA contra 0.6% de los tratados con placebo. Sin embar-
go, la tasa de mortalidad fue similar entre los dos grupos a los tres meses.
Adems, los pacientes con infartos leves a moderados (NIHSS < 20) y las per-
sonas menores de 75 aos de edad presentan mejores respuestas al tratamiento.
Si el tratamiento se inicia dentro de los primeros 90 min de inicio de los sntomas,
se presenta una razn de momios de 2.11 de respuesta favorable a los tres meses,
comparada con una razn de 1.69 si se inicia entre los 90 y los 180 min. Por lo
anterior se puede concluir que, cuanto ms temprano se inicie el manejo trombo-
ltico, mejor es el resultado.
Existen algunos factores que influyen en la decisin de administrar trombli-
sis en un paciente con EVC (cuadro 15). Adems de las complicaciones hemo-
rrgicas, se debe tener en cuenta el riesgo potencial de angioedema, que puede
causar obstruccin de la va area (Clase I. Evidencia C). Asimismo, un paciente
con convulsiones al inicio del cuadro puede an ser candidato a tratamiento si el
mdico est convencido de que los dficit residuales son secundarios al EVC y
no un fenmeno posictal. La administracin de estreptocinasa para el tratamiento
del EVC no se recomienda por la alta incidencia de hemorragia intracraneal que
se presenta (Clase III. Evidencia A). El resto de trombolticos no se debe utilizar
fuera de un ensayo clnico controlado, pues no se ha demostrado su eficacia o
seguridad (Clase III. Evidencia C).
TROMBLISIS INTRAARTERIAL
Las guas del ao 2003 concluyeron que la tromblisis intraarterial con prouroci-
nasa poda ser de beneficio para pacientes seleccionados con EVC secundario a
oclusin de la arteria cerebral media (ACM) de menos de 6 h de duracin. En un
anlisis con intencin de tratar, 66% de los pacientes tratados con prourocinasa
recombinante presentaron recanalizacin de la ACM contra 18% del grupo con-
trol (p < 0.001). La hemorragia intracraneal con deterioro neurolgico en las pri-
meras 24 h del tratamiento se present en 10% de los tratados con prourocinasa,
contra 2% del grupo control (p = 0.06). La FDA no ha aprobado el uso de este
13 Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 15. Caractersticas de los pacientes con EVC isqumico
que pueden ser tratados con rtPA
Diagnstico de EVC isqumico que produce dficit neurolgico medible
Los signos neurolgicos no deben estar desapareciendo espontneamente
Los signos neurolgicos no deben ser menores o aislados
Se debe tener precaucin en tratar a pacientes con dficit mayores
Los sntomas de EVC no deben ser sugestivos de hemorragia subaracnoidea
Inicio de los sntomas menos de 3 h antes de iniciar tratamiento
No historia de trauma craneal o EVC en los tres meses previos
No infarto del miocardio en los tres meses previos
No hemorragia de los tractos urinario o digestivo en los 21 das previos
No ciruga mayor en los 14 das previos
No puncin arterial en un sitio no compresible en los 7 das previos
No historia de hemorragia intracraneal previa
Tensin arterial no elevada (sistlica < 185 mmHg y diastlica < 110 mmHg)
No evidencia de hemorragia activa o fractura aguda en el examen
No estar tomando anticoagulantes orales, o si los est tomando, INR < 1.5
Si recibi heparina en las 48 h previas, el TTPa debe estar en rango normal
Plaquetas > 100 000 mm
3
Concentracin srica de glucosa > 50 mg/dL
No convulsiones o dficit neurolgico residual posictal
La TAC no muestra infarto multilobar (hipodensidad > 1/3 hemisferio cerebral)
El paciente y sus familiares entienden los riesgos y beneficios del tratamiento
De las Guas de la American Stroke Association, para el manejo temprano del paciente adulto con
EVC isqumico, 2007.
medicamento y no est disponible para uso clnico. Se han extrapolado los datos
encontrados al rtPA basados en consensos y series de casos clnicos.
Se ha promovido el abordaje intraarterial de forma inicial debido a las altas
concentraciones de agentes trombolticos que pueden depositarse directamente
hacia el trombo. A pesar de la observacin no controlada de que las tasas de
recanalizacin podran ser ms altas con la tromblisis intraarterial que con la
intravenosa, el beneficio clnico podra ser contrarrestado por la tardanza en ini-
ciar el tratamiento con el abordaje intraarterial. As pues, la tromblisis intraarte-
rial ha ganado popularidad en casos en los que se prev una respuesta limitada
a la terapia intravenosa. Razones potenciales incluyen dficit neurolgicos seve-
ros (NIHSS > 10), presentacin entre 3 y 6 h del inicio de los sntomas, historia
reciente de procedimientos quirrgicos mayores y oclusin de los vasos grandes
cervicales o intracraneales. Sin embargo, se posee informacin clnica limitada
para validar el uso de la terapia intraarterial en estas situaciones.
Las recomendaciones actuales de las guas de infarto cerebral indican lo si-
guiente:
1. La tromblisis intraarterial es una opcin para el tratamiento de los pacien-
tes seleccionados que han tenido un evento vascular isqumico de < 6 h
14 (Captulo 1) El ABC de la medicina interna
debido a oclusiones de la ACM y que no son candidatos para el rtPA intrave-
noso (Clase I. Evidencia B).
2. El tratamiento requiere que el paciente est en un centro experimentado
para tratamiento de EVC con acceso inmediato para angiografa cerebral
e intervencionistas calificados (Clase I. Evidencia C).
3. La tromblisis intraarterial es razonable en pacientes que tienen contraindi-
caciones para la tromblisis intravenosa, como ciruga reciente (Clase IIa.
Evidencia C).
4. La disponibilidad de tromblisis intraarterial no debe desplazar la adminis-
tracin de tromblisis intravenosa en pacientes por lo dems elegibles para
este tratamiento (Clase III. Evidencia C).
ANTICOAGULANTES
Los anticoagulantes se prescriben con frecuencia a pacientes con infarto cerebral
reciente, con el objeto de prevenir el embolismo recurrente. Se ha estimado que
ste es de alrededor de 12% en pacientes no tratados, aunque existen muchas dife-
rencias de las tasas de recurrencias entre los distintos estudios.
Los resultados de estudios recientes muestran que la utilizacin temprana de
heparina, heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y danaparoide se asocia con
un incremento del riesgo de complicaciones hemorrgicas, como la trasforma-
cin hemorrgica de los infartos cerebrales (Clase III. Evidencia A). Este aumen-
to del riesgo no parece verse afectado por el uso o no de un bolo inicial de anticoa-
gulante o de la ruta de administracin empleada.
Asimismo, la administracin de heparina o de heparinas de bajo peso molecu-
lar/danaparoide no disminuye el riesgo de infarto cerebral recurrente incluso en
pacientes con eventos cardioemblicos, ni siquiera disminuye el riesgo de dete-
rioro neurolgico temprano (Clase III. Evidencia A). No se ha demostrado su efi-
cacia en pacientes de alto riesgo, como los que tienen trombos intracardiacos o
intraarteriales, as como en enfermedad vertebrobasilar o diseccin arterial.
Por ltimo, no se ha definido el rol de los anticoagulantes como terapia adyu-
vante a la tromblisis farmacolgica o mecnica, y por el momento est contrain-
dicada su utilizacin antes de las primeras 24 h de la administracin de rtPA
(Clase III. Evidencia B).
AGENTES ANTIPLAQUETARIOS
Los datos actuales apuntan hacia una leve pero estadsticamente significativa dis-
minucin de la mortalidad y morbilidad con el uso de AspirinaR dentro de las
15 Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
primeras 48 h del inicio del EVC (Clase I. Evidencia A). Parece ser que los efec-
tos de la AspirinaR se deben ms bien a la reduccin de evento vascular recu-
rrente que a limitar las consecuencias neurolgicas del infarto. Sin embargo, la
AspirinaR no deber sustituir al tratamiento tromboltico cuando ste est indi-
cado, y tampoco se puede administrar en las primeras 24 h de haberse dado trom-
blisis (Clase III. Evidencia A). No se encuentran datos que avalen el uso de otros
antiagregantes, como el clopidogrel, solos o en combinacin con AspirinaR, para
el tratamiento del evento vascular agudo (Clase III. Evidencia C).
En la actualidad se estn evaluando otros antiagregantes administrados de for-
ma intravenosa (bloqueadores de los receptores de la glicoprotena IIb/IIIa). Los
datos preliminares sugieren un perfil de seguridad adecuado, pero se requieren ms
datos para determinar su papel en el tratamiento de EVC (Clase III. Evidencia B).
EXPANSIN DE VOLUMEN, VASODILATADORES
E HIPERTENSIN INDUCIDA
Se han utilizado diversas tcnicas de hemodilucin con el objetivo de mejorar el
flujo sanguneo cerebral e hiperperfundir el rea isqumica y en penumbra. Se
ha demostrado a nivel experimental que efectivamente el flujo sanguneo puede
mejorar, pero existe una disminucin del hematcrito con la reanimacin vigo-
rosa con volumen; con niveles de Hto < 30%, la capacidad de transporte de oxge-
no disminuye considerablemente. Tampoco se ha demostrado en los ensayos cl-
nicos que la hemodilucin reduzca la mortalidad o mejore la respuesta funcional
en los sobrevivientes, por lo que en la actualidad es un tratamiento no recomenda-
do (Clase III. Evidencia A).
Con la misma finalidad se han realizado protocolos que evalan el uso de hi-
pertensin farmacoinducida para mejorar la presin de perfusin cerebral. Los
estudios parecen demostrar cierta utilidad a nivel clnico y por resonancia magn-
tica; sin embargo, no existen datos de grandes estudios clnicos que avalen estos
hallazgos. Adems, existen riesgos potenciales con el uso de simpaticomimti-
cos, como la trasformacin hemorrgica del infarto y precipitacin de isquemia
miocrdica, no habindose establecido el riesgo que se conlleva con este trata-
miento en estudios controlados (Clase III. Evidencia B).
INTERVENCIONES ENDOVASCULARES
Angioplastia y stent
Esta tcnica se ha utilizado para tratar a pacientes con EVC agudo secundario a
diseccin carotdea. Se realiz angioplastia de emergencia y colocacin de stent
16 (Captulo 1) El ABC de la medicina interna
junto con administracin de tromblisis intraarterial en 25 pacientes con oclusin
carotdea aguda con embolismo arterioarterial secundario hacia la ACM. Los re-
sultados se compararon con otros 25 pacientes tratados mdicamente. Los resul-
tados fueron favorables (56 vs. 26%) para el tratamiento endovascular. Otros es-
tudios han mostrado hallazgos similares.
Destruccin mecnica y extraccin del cogulo
Ambas tcnicas se muestran prometedoras en el tratamiento de pacientes, ya sea
con oclusin carotdea aguda en caso de la destruccin mecnica del cogulo o
con oclusin de arterias intracraneales en el caso de la extraccin del mismo. Esta
ltima tcnica incluso se encuentra aprobada por la FDA, y las dems tcnicas
sern aprobadas en un futuro prximo. Ambas tcnicas, al igual que la angioplas-
tia con stent, utilizan en la mayora de los casos un agente tromboltico intraarte-
rial; estn consideradas como Clase II. Evidencia B.
TERAPIA DE REPERFUSIN COMBINADA
EN INFARTO CEREBRAL AGUDO
Se estn llevando a cabo estudios que evalan la combinacin de tromblisis en-
dovenosa en las tres primeras horas junto con tromblisis intraarterial posterior,
para as aumentar las tasas de recanalizacin. En la fase I del estudio Intervention
Management of Stroke (IMS) se demostr que no existi diferencia en la mortali-
dad entre el grupo tratado con doble tromblisis (arterial e intravenosa) y el grupo
tratado con rtPA intravenoso y placebo. Asimismo, aunque el primer grupo tuvo
mayor incidencia de hemorragia intracerebral, tambin tuvo mejores resultados
a los tres meses del tratamiento.
Tambin se hallan en fase I estudios que evalan el tratamiento de combina-
cin de tromblisis y antiagregacin plaquetaria con inhibidores de la glucopro-
tena IIb/IIIa, mostrando ser hasta el momento una alternativa segura y con gran
potencial para mejorar los resultados neurolgicos. Sin embargo, todas estas tera-
pias de combinacin no han sido recomendadas fuera de estudios clnicos contro-
lados (Clase III. Evidencia B).
ADMISIN HOSPITALARIA Y
TRATAMIENTO AGUDO GENERAL
Alrededor de 25% de los pacientes tendrn deterioro neurolgico durante las pri-
meras 24 a 48 h despus del infarto. Aparte de esto, la potencial prevencin de
17 Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
complicaciones mdicas y neurolgicas implica que la mayora de los pacientes
con EVC agudo debern ingresar al hospital. A este respecto, muchos estudios,
especialmente europeos, han demostrado el efecto que las unidades especializa-
das en infarto cerebral tienen en la disminucin de la morbimortalidad despus
de un EVC, siendo sus beneficios comparables a los logrados con la tromblisis
intravenosa (Clase I. Evidencia A).
Cuidados generales
En general, se recomienda el reposo en cama con movilizacin del paciente una
vez que est en condicin estable. Se recomienda observar a los pacientes mien-
tras cambian de la posicin sedente a la de bipedestacin, pues algunos podran
presentar deterioro. La movilizacin temprana disminuye complicaciones como
neumona, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y lceras por pre-
sin (Clase I. Evidencia C). Se debe promover la movilizacin continua y las me-
didas para prevenir cadas.
Hidratacin y nutricin
La deshidratacin y la desnutricin pueden retrasar la recuperacin. La deshidra-
tacin puede aumentar el riesgo de trombosis venosa profunda. La alteracin
para deglutir est asociada con mayor riesgo de neumona. Los pacientes con in-
fartos del tallo cerebral, infartos mltiples, lesiones hemisfricas grandes y de-
presin del estado de conciencia son los que tienen el mayor riesgo de broncoas-
piracin. Los trastornos de la deglucin se asocian con mayor riesgo de muerte.
Un reflejo nauseoso anormal, tos voluntaria alterada, disfona, cierre orolabial
incompleto, un puntaje alto de la NIHSS o parlisis craneal: todos ellos deben
alertar al mdico. Se debe comprobar la habilidad de deglutir antes de indicar la
dieta al paciente. Se puede utilizar una prueba de deglucin de agua a la cabecera
del paciente (Clase I. Evidencia B). Una voz hmeda posterior a la deglucin es
predictora de alto riesgo de aspiracin. Se puede realizar un trago de bario con
videofluoroscopia si est indicado.
Cuando est indicado, se puede colocar una sonda nasogstrica para alimenta-
cin y para administrar medicamentos. Algunos pacientes pueden no tolerarla y
tambin tienen riesgo de neumona por broncoaspiracin. Los pacientes que ne-
cesitarn alimentacin enteral prolongada podran beneficiarse ms con una gas-
trostoma endoscpica percutnea (Clase IIa. Evidencia B); requiere menos cui-
dados, pero existen complicaciones aun con ella, como remocin involuntaria del
tubo o peritonitis. Incluso existe riesgo de neumona por broncoaspiracin.
18 (Captulo 1) El ABC de la medicina interna
Infecciones
El desarrollo de neumona en pacientes con EVC aumenta el riesgo de muerte o
de resultados desfavorables. Se debe buscar neumona en pacientes que desarro-
llen fiebre. La proteccin de la va area, la succin de secreciones y medidas an-
tiemticas pueden disminuir el riesgo de aspiracin. La inspirometra puede re-
ducir el riesgo de atelectasias.
La administracin profilctica de levofloxacino no es til para reducir el ries-
go de neumona (Clase III. Evidencia B).
Las infecciones urinarias son frecuentes en pacientes con EVC. Se pueden
complicar con bacteremia y sepsis. Se debe tomar examen de orina a todo pacien-
te que desarrolle fiebre despus de un EVC. Los pacientes que tienen dficit ma-
yores tienen mayor riesgo de presentar incontinencia urinaria. Algunos de ellos
requerirn sondeo urinario para tratar incontinencia o retencin urinaria. Se debe
evitar el uso de sondeo prolongado debido al mayor riesgo de infecciones urina-
rias (Clase III. Evidencia C).
Los condones no son satisfactorios. La acidificacin de la orina puede dismi-
nuir el riesgo de infeccin. No se ha demostrado que el uso de antibiticos profi-
lcticos sea til (Clase III. Evidencia B).
Trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar
El embolismo pulmonar contribuye con alrededor de 10% de las muertes despus
de un EVC y puede ser detectado en aproximadamente 1% de los pacientes que
han tenido un EVC. Los mbolos pulmonares generalmente surgen de trombos
venosos que se desarrollan en una extremidad plvica paralizada.
Las opciones para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda incluyen
movilizacin temprana, agentes antitrombticos y el uso de dispositivos de com-
presin externa. Ambos tipos de heparina han demostrado igual eficacia en la dis-
minucin del riesgo de trombosis venosa profunda; estn indicadas en pacientes
muy enfermos. El riesgo de complicaciones hemorrgicas parece ser relativa-
mente bajo. El tratamiento a largo plazo incluye el uso de anticoagulacin oral.
La AspirinaR tambin puede ser til en pacientes con contraindicaciones para
anticoagulacin, aunque no existen estudios comparativos disponibles (Clase
IIa. Evidencia A). Asimismo, el uso de dispositivos de compresin externa tam-
bin es una alternativa para pacientes que no puedan usar anticoagulacin profi-
lctica (Clase IIa. Evidencia B).
Para el tratamiento de la tromboembolia pulmonar con contraindicaciones
para la anticoagulacin formal podra ser necesaria la colocacin de un dispositi-
vo para ocluir la vena cava.
19 Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
NEUROLGICAS AGUDAS
Un estudio reciente (que define el empeoramiento como una disminucin en la
escala NIHSS > 1 punto) encontr que ms de un tercio de los pacientes se dete-
rioran por una isquemia progresiva, otro tercio por edema cerebral, 11% por
isquemia cerebral recurrente y 10% por hemorragia parenquimatosa.
Edema cerebral isqumico
El edema cerebral isqumico se debe a una reaccin citotxica mediada por ml-
tiples factores, incluidos los radicales libres. El deterioro clnico progresivo de-
bido a edema por oclusin de la ACM se ve con ms frecuencia en mujeres y en
pacientes con territorios vasculares adicionales infartados en la TAC inicial. El
edema cerebral se ve tpicamente en pacientes con oclusin de la ACM y aparece
alrededor de cuatro das despus del inicio del cuadro. Se ha descrito un edema
temprano y se ha atribuido a un estado de reperfusin y posiblemente por efectos
del rtPA. Se ha dado el trmino de EVC maligno a un grupo de pacientes con un
gran territorio de infarto que aparece a las 24 h y que causa signos de herniacin
cerebral. El deterioro rpido de los infartos cerebelosos con edema es ms comn
y se asocia a apnea sbita por compresin del tallo cerebral y arritmias cardiacas.
La hipodensidad temprana vista por TAC, definida como < 12 h despus del
comienzo, una afeccin > 50% del territorio de la ACM y la presencia de signos
de hiperdensidad de la ACM son predictores independientes de deterioro neuro-
lgico. Adems, los pacientes con infarto de la ACM que desarrollan un efecto
de masa en la TAC definido por compresin del asta frontal, desviacin del sep-
tum pellucidum y, posteriormente, desviacin de la glndula pineal, estn en ries-
go de deterioro clnico y desarrollo de signos clnicos de herniacin cerebral. La
TAC de perfusin cerebral realizada dentro de las primeras 6 h del inicio de los
sntomas puede determinar qu pacientes se deteriorarn debido al edema. Las
grandes hipoatenuaciones (definidas como mayores de 2/3 del territorio de la
ACM) en la TAC de contraste y las grandes hipoperfusiones vistas por TAC de
perfusin predicen el desarrollo de un infarto maligno con una sensibilidad de
91% y una especificidad de 94%.
Entre los signos clnicos que predicen deterioro clnico estn la ptosis bilateral
y el involucro del hemisferio no dominante. Los anlisis multivariados han mos-
trado que la historia de hipertensin, falla cardiaca, leucocitosis, > 50% de hipo-
densidad de la ACM incrementan el desarrollo de edema cerebral fatal.
En pacientes con infarto cerebral de la ACM que desarrollan edema cerebral,
el incremento de la presin intracraneal probablemente ocurre de forma tarda en
20 (Captulo 1) El ABC de la medicina interna
la evolucin, si es que ocurre. Por lo tanto, se requiere tratamiento preventivo
para esta complicacin. De forma similar, el manejo del edema cerebeloso inclu-
ye una craneotoma de descompresin suboccipital para eliminar el tejido necr-
tico (Clase I. Evidencia B). El manejo inicial del edema cerebral debe incluir res-
triccin de agua libre, evitar la hipoxemia, la hipercarbia y la hipertermia. La
cabecera debe estar elevada 20 a 30_ y los agentes antihipertensivos que causen
vasodilatacin cerebral debern evitarse. En caso de empeoramiento y refracta-
riedad a estas medidas se recomienda la ciruga. Los corticosteroides no estn
indicados en casos de edema cerebral o hipertensin intracraneana posterior a un
infarto cerebral (Clase III. Evidencia A).
Transformacin hemorrgica
Con el uso de la TAC, un estudio prospectivo mostr que alrededor de 5% de los
infartos cerebrales desarrollan espontneamente trasformacin hemorrgica. El
manejo de los hematomas depende de la cantidad de sangre y de los sntomas cau-
santes, y puede incluir evacuacin quirrgica en pacientes que se deterioran.
Crisis convulsivas
La frecuencia de convulsiones en los primeros das del EVC vara entre 2 y 23%.
Lo ms frecuente es que ocurran en las primeras 24 h y usualmente son parciales,
con o sin generalizacin secundaria. Las convulsiones recurrentes ocurren en 20
a 80% de los pacientes; las convulsiones ocurren en 3 a 67%. Los pacientes con
demencia preexistente tienen mayor riesgo de esta complicacin. No existen
datos que avalen el uso de anticonvulsivos profilcticos despus de un EVC (Cla-
se III. Evidencia A), ni de la eficacia de los distintos anticonvulsivos en los pa-
cientes que han sufrido una convulsin posterior a un EVC.
APNDICE
Definicin de clases y niveles de evidencia usados en las recomendaciones de la
American Heart Association (AHA).
Clasificacin de los estudios
S Clase I. Existe evidencia o acuerdo general de que un procedimiento o tra-
tamiento es til y efectivo.
21 Conceptos actuales en el manejo de la enfermedad vascular cerebral...
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
S Clase II. Existe evidencia en conflicto o divergencia de opiniones acerca
de la utilidad o eficacia de un procedimiento o tratamiento.
S Clase IIa. El peso de la evidencia u opinin est a favor del procedimiento
o tratamiento.
S Clase IIb. La eficacia o utilidad est poco establecida por la evidencia o la
opinin.
S Clase III. Existe evidencia o acuerdo general de que un procedimiento o
tratamiento no es til ni efectivo, y que en ocasiones puede ser daino.
Niveles de evidencia para tratamientos y diagnsticos
Nivel A:
S Datos derivados de ensayos clnicos aleatorizados.
S Cohortes prospectivas con evaluador ciego.
Nivel B:
S Datos derivados de un solo ensayo clnico aleatorizado o estudios no
aleatorizados.
S Estudio nico grado A, o varios estudios de casos y controles, o estudios
no cegados.
Nivel C:
S Opinin de los expertos.
REFERENCIAS
1. Adams H, Del Zoppo G et al.: Guidelines for the early management of adults with ischemic
stroke. Stroke 2007;38:16551711.
2. Hjort N, Butcher K: Magnetic resonance imaging criteria for thrombolisis in acute stroke.
Stroke 2005;36:388397.
3. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rtPA Stroke Study Group: Tis-
sue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:15811587.
4. Furlan A, Higashida R: Intraarterial prourokinasa for acute ischemic stroke: the PROACT
II STUDY: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:20032011.
5. Equipo de trabajo Intercolegial para el EVC, Colegio Real de Mdicos, Inglaterra: Guas
clnicas nacionales para el EVC. 2 ed.
22 (Captulo 1) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
2
Abordaje del paciente con hematuria
Marco Antonio Serrano Traconis, Carlos Cano
INTRODUCCIN
La hematuria es muy comn; en un anlisis de casos se mostr que 5.4% de hom-
bres sanos presentaron hematuria. Estudios prospectivos demostraron que en 100
pacientes de ms de 16 aos de edad, en 37% fue secundaria a cncer del tracto
genitourinario, seguido en frecuencia por la infeccin urinaria y la nefrolitiasis.
Se define como la presencia de dos o ms eritrocitos por campo a la explora-
cin microscpica en una muestra de orina. La tira reactiva para encontrar grupo
heme es sensible para detectar hemoglobina contenida en 1 a 2 eritrocitos por
campo. Esos anlisis pueden dar falsos positivos por la presencia de mioglobina,
hemoglobina libre, cantidades grandes de vitamina C, despus de la eyaculacin
y con orina alcalina con pH mayor de 9.
De esta forma, si la tira es positiva, se debe buscar la presencia de eritrocitos
en el microscopio. El sedimento urinario es el estndar de oro para la deteccin
de hematuria microscpica.
Al microscopio, los eritrocitos dismrficos (caracterizados por una membrana
celular irregular) y los cilindros eritrocitarios ayudan a diferenciar la hematuria
glomerular del resto de las causas de hematuria. Los acantocitos, que son eritroci-
tos en forma de anillo con una o ms protrusiones en la membrana de tamao y
forma variables, representan una forma temprana de eritrocitos dismrficos.
Los eritrocitos uniformes son clasificados como isomrficos y sugieren hema-
turia que se origina en el tracto urinario bajo, de la misma manera que lo indica
la presencia de cogulos en la orina.
23
24 (Captulo 2) El ABC de la medicina interna
Definiciones
Hematuria microscpica: la presencia de un nmero anormal de eritrocitos
en una muestra de orina de aspecto normal (amarillo mbar).
Hematuria macroscpica: coloracin de la orina secundaria a la presencia
de eritrocitos; el color puede ir desde rojo brillante hasta marrn chocolate,
dependiendo del sitio de sangrado, pH, densidad y concentracin de las pro-
tenas en la orina.
Hematuria transitoria: presencia de eritrocituria en forma aislada y en un
corto tiempo.
Hematuria persistente: la presencia de hemates en todas las muestras anali-
zadas, durante ms de 2 a 4 semanas.
Hematuria recurrente o intermitente: se presenta en ocasiones, sin un pa-
trn continuo.
Hematuria asintomtica: la nica alteracin es la presencia de hemates en
la orina.
Hematuria sintomtica: la presencia de eritrocitos en orina se acompaa de
alteraciones clnicas.
Evaluacin inicial
La evaluacin primaria de un paciente debe realizarse a travs de una historia cl-
nica completa, incluyendo la medicacin concomitante y el consumo de determi-
nados alimentos, los cuales se muestran en el cuadro 21.
Algunos medicamentos que causan hematuria por diferentes mecanismos se
muestran en el cuadro 22.
Una causa comn de hematuria no glomerular es la necrosis papilar. Esta pato-
loga debe ser considerada en pacientes con diabetes mellitus o que abusen de anal-
gsicos.
Otras causas de hematuria no glomerular son los tumores, la urolitiasis, la hi-
perplasia prosttica benigna y las infecciones urinarias.
Etiologas
Se debe clasificar la hematuria de acuerdo con su origen, ya sea glomerular o ex-
traglomerular; de acuerdo con su duracin, si es transitoria o persistente; de
acuerdo con datos concomitantes, como pueden ser piuria y disuria, posterior a
una infeccin de vas respiratorias altas, trauma o si se acompaa de datos de obs-
truccin.
25 Abordaje del paciente con hematuria
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 21. Medicamentos y alimentos que cambian la coloracin de la orina
Colorantes artificiales
Berros
Clorocina
Hidroxiclorocina
Furazolidona
Nitrofurantona
Fenazopiridina
Rifampicina
Glomerular
La identificacin de hematuria de origen glomerular es importante para el diag-
nstico, tratamiento y pronstico. Entre los datos de sangrado glomerular estn
los cilindros de clulas rojas (dato patognomnico), proteinuria mayor de 500
mg/da, eritrocitos dismrficos, orina de coloracin tipo refresco de cola, hiper-
tensin arterial sistmica e insuficiencia renal. La presencia de cogulos descarta
la posibilidad de sangrado glomerular (cuadro 23).
Nefropata por IgA
Causa comn de hematuria macroscpica recurrente, acompaada de infeccin
de vas respiratorias altas, puede presentarse con o sin proteinuria. Puede involu-
crar a uno o ms de los miembros de la familia. El cuadro clnico y la histologa
son similares, ya sea de origen familiar o espordico. El pronstico es peor a 20
aos en pacientes con historia familiar.
Sndrome de Alport
Nefritis hereditaria asociada con historia familiar de insuficiencia renal y sordera.
Se transmite ligado al cromosoma X, con una prevalencia de 1 en cada 50 000 na-
cimientos.
Est causado por una mutacin especfica en el gen que codifica para el col-
geno tipo IV.
Cuadro 22. Mecanismos de hematuria producida por medicamentos
Mecanismo Medicamento
Nefritis intersticial Captopril, cefalosporinas, clorotiazidas, ciprofloxacino, furosemida,
AINEs, omeprazol, penicilina, rifampicina, trimetoprim/sulfametoxazol
Necrosis papilar cido acetilsaliclico, AINEs
Cistitis hemorrgica Ciclofosfamida, ifosfamida
Urolitiasis Inhibidores de anhidrasa carbnica, diclorfenamina, indinavir, mirtaza-
pina, ritonavir, triamtereno
26 (Captulo 2) El ABC de la medicina interna
Cuadro 23. Causas de hematuria de origen glomerular
Causas no glomerulares (tracto urinario superior)
Nefropata por IgA (enfermedad de Berger)
Sndrome de Alport
Hematuria benigna familiar (enfermedad de membranas delgadas)
Glomerulonefritis posinfecciosa
Enfermedad de Wegener
Poliangetis microscpica
Enfermedad de Goodpasture
Nefropata lpica
Crioglobulinemia
Causas no glomerulares (tracto urinario superior)
Nefrolitiasis
Pielonefritis
Enfermedad poliqustica
Cncer renal
Hipercalciuria o hiperuricosuria sin litos documentados
Cncer de pelvis renal o cncer de clulas transicionales
Trauma renal
Necrosis papilar
Tuberculosis renal
Infarto renal o malformacin arteriovenosa
Rin espongiforme
Estenosis ureteral e hidronefrosis
La manifestacin renal inicial del sndrome de Alport es una microhematuria
asintomtica, junto con cuadros de episodios recurrentes de hematuria macrosc-
pica, especialmente en la niez. Los niveles de creatinina srica y presin arterial
permanecen normales en el curso de la enfermedad, pero conforme progresa des-
arrollan insuficiencia renal, hipertensin e incremento en la proteinuria. La insu-
ficiencia renal terminal ocurre usualmente en hombres entre 16 y 35 aos de
edad, aunque puede ser ms indolente en algunas familias, presentndose hasta
los 45 a 60 aos de edad.
Entre las manifestaciones extrarrenales est la prdida de la audicin, la cual
se presenta inicialmente con tonos altos y progresa hasta llegar a frecuencias en
el rango de una conversacin. Tambin se presentan cambios oculares y leiomio-
mas. La megatrombocitopenia ha sido descrita en algunas familias con nefritis
hereditaria y sordera sensorineural.
Enfermedad de membrana basal delgada
Se produce por adelgazamiento difuso de la membrana basal (MB) glomerular.
Es una enfermedad hereditaria y la causa ms frecuente de hematuria familiar be-
nigna. Su pronstico es benigno, con rara evolucin a falla renal progresiva.
27 Abordaje del paciente con hematuria
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Prpura de HenochSchnlein
Depsitos mesangiales de IgA, asociados con prpura palpable (97% de los casos),
proteinuria (99%), hematuria (93%), artritis (61%), angina intestinal (48%) o dolor
abdominal. Tiene una remisin clnica en cerca de 20% de los casos.
Hematuria no glomerular de tracto urinario superior
En el cuadro 23 se muestran los diagnsticos diferenciales para una hematuria
de origen no glomerular en la parte superior del tracto urinario.
Nefrolitiasis
Casi 80% de los litos renales son de calcio, especficamente oxalato clcico,
seguidos por los de fosfato clcico. Los otros tipos incluyen los de cido rico,
los de estruvita y los de cistina.
Hay un tipo de clculo en los pacientes VIHpositivos que son los inducidos
por el indinavir. Casi 90% de los pacientes con nefrolitiasis presentan hematuria
macroscpica.
Pielonefritis
La piuria est presente casi siempre en mujeres con pielonefritis aguda; su ausencia
sugiere fuertemente un diagnstico alternativo. La hematuria es comn en mujeres
que presentan cistitis, no as en casos de uretritis o vaginitis, y es por lo tanto de
gran valor diferencial en mujeres con sntomas de infeccin del tracto urinario.
La presencia de hematuria no es un predictor de infeccin complicada y no su-
giere una terapia mayor.
Hematuria no glomerular del tracto urinario inferior
Gran parte de los pacientes que presentan hematuria tienen malignidad de las vas
urinarias y se debe descartar siempre esta posibilidad en pacientes con factores
de riesgo como edad mayor de 40 aos, fumador, expuesto a qumicos, sntomas
irritativos, historia de hematuria previa y patologas urolgicas (cuadro 24).
Abordaje
Los autores recomiendan seguir el esquema de la figura 21.
28 (Captulo 2) El ABC de la medicina interna
Cuadro 24. Causas de hematuria no glomerular (tracto urinario inferior)
Cistitis, prostatitis y uretritis
Tumor vesical o plipos uretrales
Cncer de vejiga
Estenosis de la uretra y del meato
Schistosoma haematobium
Cncer de prstata
Mtodos diagnsticos
Hay una variedad de mtodos diagnsticos; en cada caso su uso depender de la
causa probable de la hematuria, basada en una historia clnica completa y exme-
nes de laboratorio.
Historia clnica
La informacin obtenida se usa para distinguir entre la hematuria de origen glo-
merular y la de origen no glomerular.
Hay varios puntos que pueden ayudar a ver las posibles causas de la hematuria
en estudio:
S Si presenta piuria y disuria, sugiere infeccin urinaria, aunque tambin se
puede presentar en tumoracin vesical.
S Una infeccin respiratoria alta sugiere una glomerulonefritis posinfecciosa
o una nefropata por IgA.
S Historia familiar de enfermedad renal da probables indicios de nefritis here-
ditaria, enfermedad renal poliqustica y talasemias.
S Dolor en flanco unilateral, que puede radiar al testculo, es comn en obs-
trucciones del urter, ya sea debido a un clculo o a un cogulo, pero tam-
bin se puede presentar en tumoraciones. Un dolor en flanco que es persis-
tente o recurrente puede tambin presentarse en el sndrome raro de loin
pain hematuria syndrome.
Cuadro 25. Otros tipos de hematuria
Hematuria por ejercicio
Hematuria benigna
Anticoagulacin
Hematuria facticia
29 Abordaje del paciente con hematuria
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Tira positiva para hematuria
Con factores de riesgo para cncer
de vejiga, envo al urlogo para
seguimiento (6, 12, 24 y 36 meses)
Se repite
das despus
Sin factores de riesgo
para cncer de ve-
jiga, se da de alta
No Negativo
Examen general de orina,
con microscopia
Evaluar
medicamentos,
comidas o
mioglobina
Acantocitos, cilindros hemticos
y/o proteinuria
Eritrocitos isomrficos
o cogulos
Piuria presente
Hematuria glomerular Hematuria no
glomerular
Urocultivo y
tratamiento
Hematuria aislada Proteinuria o
insuficiencia renal
TAC helicoidal Interconsulta
segn lesin
+
Uroanlisis Cistoscopia Seguimiento Envo al nefrlogo
+
(la primera
orina de la
maana por
3 das)
peridico
(proteinuria o
influencia renal)

Ver causas segn edad,


antecedentes familiares
> de 50 aos, con
y personales
factores de riesgo
para cncer de
< de 50 aos, sin
factores de riesgo
para cncer de
Negativo
Negativo
Cistoscopia Se da de alta y se
da seguimiento con
uroanlisis,
presiones arteriales
y proteinuria (a los
6, 12, 24 y
36 meses)
Negativo Positivo
vejiga vejiga
Figura 21. Algoritmo para el tratamiento de la hematuria.
30 (Captulo 2) El ABC de la medicina interna
S Historia de ejercicio extremo o algn traumatismo.
S Sntomas de obstruccin prosttica en hombres de edad avanzada, como di-
ficultad al inicio de la miccin y disminucin del calibre del chorro. La hi-
perplasia prosttica benigna se asocia con un incremento en la vascularidad,
siendo sta muy frgil. Aun en este tipo de pacientes se deben descartar
siempre neoplasias malignas de vejiga y prstata. El frmaco finasterida
usualmente disminuye la hematuria en pacientes con hiperplasia prosttica
benigna.
S Historia de enfermedad hematolgica o de sangrado de mltiples sitios de-
bido a una terapia de anticoagulacin poco vigilada. En un reporte se mostr
que en 243 pacientes seguidos prospectivamente por dos aos, la incidencia
de hematuria fue similar en quienes no recibieron anticoagulacin. En ese
estudio, 81% de los pacientes que mostraron hematuria presentaron una
causa urolgica, siendo las infecciosas las ms comunes, aunque tambin
se encontraron necrosis papilar, quistes renales y neoplasias de la vejiga.
Esto indica que todos los pacientes con anticoagulacin que muestren he-
maturia deben ser evaluados de la misma manera que los pacientes sin anti-
coagulacin.
S Hematuria cclica en una mujer ms prominente durante y despus del pe-
riodo menstrual sugiere endometriosis del tracto urinario. Siempre se debe
descartar contaminacin de la muestra repitiendo el examen de orina cuan-
do haya pasado la menstruacin.
S Medicamentos que causen nefritis (arriba mencionados).
S Haber viajado o vivir en lugares endmicos para Schistosoma haematobium
o tuberculosis.
Examen general de orina
Un pH arriba de 7 acompaado de cristales de fosfato ayuda a pensar en urolitia-
sis de fosfato de calcio o de estruvita; asimismo, la existencia de cristales hexago-
nales de cistina sugiere la presencia de cistinuria.
Prueba de los tres vasos de Guyon
Se utiliza para localizar el origen de la hematuria macroscpica. Se le pide al pa-
ciente que distribuya una miccin en tres recipientes, obtenindose tres posibles
resultados:
a. Todos los recipientes con hematuria. Esto se debe a una hematuria total y
el sangrado proviene del rin o de la parte inicial del urter.
b. Slo el primer recipiente tiene hematuria. En este caso la hematuria es ini-
cial y se origina probablemente en la parte inferior de la vejiga o en la uretra
en sus regiones membranosa o prosttica.
31 Abordaje del paciente con hematuria
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
c. Slo el tercero o ltimo recipiente tiene hematuria. Finalmente, esto se debe
a una hematuria terminal localizada con toda seguridad en la parte posterior
o trasfondo de la vejiga.
Biopsia renal
Aunque cualquier enfermedad glomerular puede cursar con hematuria, la mayo-
ra de los pacientes tambin tienen proteinuria, cilindruria hemtica o insuficien-
cia renal. Cuando la persistencia de hematuria es la nica alteracin glomerular
se debe pensar en nefropata por IgA, sndrome de Alport o nefropata de la mem-
brana basal delgada.
La biopsia no se realiza usualmente en la evaluacin de hematuria glomerular
aislada, ya que no hay terapia especfica para estas tres condiciones ya comenta-
das; slo se realiza en caso de que el paciente sea un receptor potencial de tras-
plante o bien tenga una insuficiencia renal progresiva (elevacin de creatinina
plasmtica, aumento de la proteinuria o elevacin de la presin arterial sist-
mica).
Pielografa intravenosa
Es el mtodo tradicional de eleccin para evaluar el tracto urinario. Da informa-
cin detallada de estenosis, es barata y su tcnica es estandarizada. Sin embargo,
tiene baja sensibilidad para detectar masas menores de 3 cm y es limitada para
evaluar vejiga y uretra (cuadro 26). Otra desventaja potencial es el uso de medio
de contraste, el cual es nefrotxico y causa reacciones idiosincrticas en 1/100 000
pacientes.
En caso de encontrar una masa, se deber continuar con evaluacin peridica
a travs de ultrasonido o tomografa.
Si la pielografa es negativa se debe continuar el estudio del paciente mediante
una cistoscopia.
Ultrasonido
Es excelente para evaluar quistes renales, definir el urotelio y mostrar datos aso-
ciados a nefropata crnica. Sin embargo, no detecta lesiones slidas menores de
3 cm y posee menos sensibilidad que la pielografa intravenosa para evaluar ur-
ter y vejiga.
Pielografa retrgrada
Es la mejor forma de evaluar urteres, aumentando su sensibilidad al asociarse
a cistoscopia. Sus desventajas son que es un mtodo invasivo y no es til para vi-
sualizar los sistemas colectores.
32 (Captulo 2) El ABC de la medicina interna
Cuadro 26. Tipos de masas renales
Vascular
Malformaciones arteriovenosas
Hemangiomas
Hematoma (postraumtico)
Aneurisma de arteria renal
Trombosis de vena renal
Neoplsico benigno
Angiomiolipoma
Quistes
Fibromas, leiomioma, lipoma, neurofibroma
Neoplsico maligno
Linfoma/leucemia
Metstasis
Mieloma
Nefroblastoma
Carcinoma de clulas renales/sarcoma
Congnito
Enfermedad renal poliqustica
Tomografa
La tomografa con contraste es el mtodo de eleccin para detectar masas renales,
urolitiasis y abscesos. Es costoso y requiere medio de contraste.
Marcadores tumorales
Los marcadores disponibles para detectar cncer urotelial son BTA stat, BTA trak,
NMP22 y telomerasa. Se han hecho estudios para seguimiento de pacientes por-
tadores de neoplasia.
Angiografa
til en hematuria macroscpica y en caso de no encontrar el origen del sitio de
sangrado. Es el nico examen til para el diagnstico de malformaciones arterio-
venosas.
Citologa urinaria
Sensible en 67% de los casos y especfico en 96% para cncer uroepitelial, princi-
palmente vesical.
Cistoscopia
Es la mejor forma de evaluar la vejiga, que no se puede evaluar 100% en ultraso-
nido y en la pielografa intravenosa. Sus inconvenientes son que es un mtodo
invasivo, costoso y doloroso.
33 Abordaje del paciente con hematuria
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
La indicacin principal para la realizacin de una cistoscopia es cuando el
resto de las pruebas han salido negativas.
En general, la cistoscopia es recomendada en pacientes con riesgo de cncer
de vejiga: hombres mayores de 50 aos de edad y aquellos con factores de riesgo
especficos, como el uso prolongado de fenacetina, ndice tabquico alto, la ex-
posicin a ciertos colorantes y la administracin de ciclofosfamida. Los pacien-
tes a quienes se les realice la cistoscopia y se les encuentre una tumoracin en
vejiga debern ser evaluados por probable lesin en pelvis renal y urteres.
REFERENCIAS
1. Brigden ML, Edgell D, McPherson M et al.: High incidence of significant ascorbic acid
concentration in a West Coast population implications for routine urinalysis. Clin Chem
1992;38:426.
2. Schena FP, Cerullo G, Rossini M, Lanzilotta SG, DAltri C et al.: Increased risk of end
stage renal disease in familial IGA nephropathy. J Am Soc Nephrol 2002;13:453460.
3. Pillebout E, Thervet E, Hill G, Alberti C, Vanhille P et al.: HenochSchnlein purpura
in adults: outcome and prognostic factors. J Am Soc Nephrol 2002;13:12711278.
4. Levy M, Feingold J: Estimating prevalence in singlegene kidney diseases progressing to
renal failure. Kidney Int 2000;58:925.
5. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003;348:23302338. Clinical Practice.
6. Kimmel PL, Yepes M, Murad L, von Albertini B: Recurrent hematuria in a patient with
a history of anaphylactic reaction to radiographic contrast. Military Med 1994;159:347
350.
7. Ritchie CD, Bevan EA, Collier SJ: Importance of occult haematuria found at screening.
BMJ 1986;292:681683.
8. Froom P, Gross M, Froom J, Caine Y, Margaliot S et al.: Factors associated with micro-
hematuria in asymptomatic young men. Clin Chem 1986;32:20132015.
9. Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS et al.: Evaluation of asymptomatic microscopic hema-
turia in adults: The American Urological Association best practice policy Part I: defini-
tion, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001;57:599603.
10. Gillat DA, OReilly PH: Hematuria analyzed: a prospective study. J R Soc Med 1987;80:
559562.
11. Carter WC, Rous SN: Gross hematuria in 110 adult urologic hospital patients. Urology
1981;18:342344.
12. Abarbanel J, Benet AE, Lask D, Kimche D: Sports hematuria. J Urol 1990;143:887890.
13. Culclasure TF, Bray VJ, Hasbargen JA: The significance of hematuria in the anticoagu-
lated patient. Arch Intern Med 1994;154:649.
34 (Captulo 2) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
3
Abordaje de un paciente con
fiebre de origen desconocido
Irma Hoyo Ulloa, Hugo Zulaica Richard
Con frecuencia, el trmino fiebre de origen desconocido (FOD) se emplea de
manera incorrecta, de ah que sea importante entender que el trmino hace refe-
rencia a una enfermedad febril de curso prolongado y sin etiologa clara a pesar
de estudios diagnsticos extensos. Es conveniente enfatizarlo, pues representa
una diferencia importante con la mayora de las enfermedades febriles en el adul-
to, las cuales se diagnostican de manera ms oportuna debido a los sntomas
acompaantes y a que la exploracin fsica demuestra alteraciones claras.
La definicin de fiebre de origen desconocido que prevaleci por mucho tiem-
po fue la descrita desde la dcada de 1960 por Petersdorf y Beeson, en donde el
proceso febril deba cumplir con las siguientes caractersticas para convertirse en
FOD:
1. Fiebre mayor de 38.3 _C en mltiples ocasiones.
2. Duracin de la fiebre de por lo menos tres semanas.
3. Ausencia de diagnstico a pesar de estudios intrahospitalarios realizados
a lo largo de una semana.
En la actualidad, debido a la emergencia del virus de la inmunodeficiencia huma-
na (VIH) y al desarrollo de herramientas de diagnstico ms sofisticadas y de ac-
ceso ms fcil, se establece una nueva clasificacin en donde no slo se acorta
el periodo de estudio intrahospitalario, sino que tambin se toma en cuenta el es-
tudio al paciente ambulatorio y, de manera ms importante, se agrupa al enfermo
febril en diferentes categoras, que en cada caso traducirn distintas posibilidades
etiolgicas:
35
36 (Captulo 3) El ABC de la medicina interna
1. Fiebre de origen desconocido clsica.
2. Fiebre de origen desconocido nosocomial.
3. Fiebre de origen desconocido asociada a neutropenia.
4. Fiebre de origen desconocido asociada a VIH.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLSICA
Hace referencia a la definicin original, slo que establece como criterio revisado
la ausencia de diagnstico tras tres das de estudio dentro del nosocomio, tres visi-
tas a la consulta externa o una semana de estudios ambulatorios. Causas frecuen-
tes: infeccin, neoplasias y enfermedades de la colgena.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO NOSOCOMIAL
Fiebre en un paciente que ha estado hospitalizado por lo menos 24 horas y que
no presentaba ningn dato de infeccin al ingreso, ni de incubacin de un proceso
infeccioso. De igual forma, despus de tres das de estudios no se tiene una causa
clara del proceso febril. En este caso debe pensarse en infecciones asociadas a
catter, embolismo pulmonar, colitis por Clostridium difficile y fiebre inducida
por medicamentos. En presencia de sondas nasogstricas o nasotraqueales tam-
bin debe considerarse como posible causa una infeccin de senos paranasales.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
EN EL PACIENTE NEUTROPNICO
Fiebre recurrente en un paciente con neutrfilos por debajo de 500 por mm
3
que
ha sido valorado durante tres das sin llegar a una etiologa clara. En este caso,
la mayora de las veces se debe a infecciones bacterianas oportunistas. Los pa-
cientes deben ser tratados con antibiticos de amplio espectro para atacar a los
patgenos que con ms probabilidad sean los causantes. De igual forma, se debe
considerar la presencia de micosis, especialmente por Candida y Aspergillus.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
EN EL PACIENTE CON VIH
Se define como fiebre recurrente la presencia de este sntoma durante un periodo
de cuatro semanas en el paciente ambulatorio o mayor de tres das de manera in-
37 Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
trahospitalaria en un sujeto previamente diagnosticado con VIH. El sndrome re-
troviral agudo es una causa importante; sin embargo, debe tenerse presente que
su estado de inmunocompromiso lo predispone a infecciones oportunistas: Pneu-
mocystis jiroveci, citomegalovirus, afeccin por micobacterias (especialmente el
complejo Mycobacterium avium) y tuberculosis. En estos casos, las causas no in-
fecciosas son menos frecuentes, e incluyen linfoma, sarcoma de Kaposi y fiebre
medicamentosa.
Diferentes series de pacientes con VIH en Europa y EUA han demostrado que
es ms comn que aquellos enfermos con cuentas de CD4
+
menores de 100 pre-
senten un cuadro febril sin causa aparente. Una vez ms, las diferentes zonas geo-
grficas muestran prevalencias distintas; en EUA la causa ms frecuente de FOD
y VIH es la enfermedad diseminada por el complejo de Mycobacterium avium,
mientras que en Europa este sitio lo ocupa la tuberculosis.
El abordaje para llegar al diagnstico en este grupo de estudio debe incluir ini-
cialmente estudios no invasivos, al igual que en cualquier otro grupo de pacien-
tes. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que en un mismo sujeto pueden coinci-
dir simultneamente varias causas posibles de fiebre. Por ello, algunos expertos
sugieren realizar tambin un anlisis en busca de ciertos organismos infecciosos
como parte de la evaluacin primaria; dentro de este apartado se incluyen: Myco-
bacterium avium complex, Hystoplasma capsulatum, Pneumocystis jiroveci,
Mycobacterium tuberculosis, citomegalovirus y criptococo.
El diagnstico diferencial de FOD incluye cuatro grandes grupos:
a. Infecciones.
b. Neoplasias.
c. Colagenopatas y vasculitis.
d. Miscelnea.
Antes de intentar correlacionar los casos con la prevalencia descrita por ciertos
estudios respecto a las causas principales de FOD, hay que considerar el contexto
en el que los anlisis fueron realizados y su aplicabilidad a la comunidad mexica-
na. En este caso es importante determinar, p. ej., la localizacin geogrfica de los
casos expuestos, el tipo de institucin que reporta los resultados (hospital rural, cl-
nica ambulatoria), as como el grupo tnico y la edad de la poblacin estudiada. Por
otro lado, no puede olvidarse que, a pesar de todas estas diferencias, la etiologa
infecciosa se mantiene como la causa ms importante.
Para el abordaje inicial del paciente febril hay que:
S Contar con una historia clnica detallada (con especial nfasis en viajes re-
cientes, exposicin a animales, mbito laboral, uso de medicamentos [cua-
dro 31], contacto con enfermos), historia familiar por causas hereditarias
de fiebre, p. ej. fiebre familiar del Mediterrneo.
38 (Captulo 3) El ABC de la medicina interna
Cuadro 31. Etiologas comnmente asociadas con FOD
A. Infecciosas B. Neoplsicas
Tuberculosis (especialmente extrapulmonar) Leucemia crnica
Absceso abdominal, plvico u odontognico Linfoma
Endocarditis Metstasis
Osteomielitis Cncer renal
Sinusitis Hepatocarcinoma
VIH Sndrome mielodisplsico
Enfermedad de Lyme Sarcoma
Prostatitis Cncer de colon
Cncer de pncreas
C. Enfermedades autoinmunitarias D. Miscelnea
Enfermedad de Still Fiebre medicamentosa
Polimialgia reumtica Complicaciones de cirrosis
Arteritis de la temporal Fiebre facticia
Artritis reumatoide Hepatitis alcohlica
Fiebre reumtica Hepatitis granulomatosa
Enfermedad inflamatoria intestinal Trombosis venosa profunda
Sndrome de Reiter Sarcoidosis
Lupus eritematoso generalizado
Otras vasculitis
Tomado de: Roth AR, Basello GM: Approach to the adult patient with fever of unknown origin. Ame-
rican Family Physician 2003;68;22232228.
S Realizar al paciente un examen fsico completo, el cual deber repetirse
mientras contine desarrollndose el proceso febril, con especial atencin
en piel, mucosas, ganglios linfticos, organomegalias y ruidos cardiacos.
S Confirmar la historia de fiebre y valorar el patrn febril.
S Tomar en cuenta antecedentes personales patolgicos, en especial de lin-
foma o de enfermedad crnica intestinal, pues la reactivacin de cualquier
proceso previo puede condicionar el cuadro actual.
Cuadro 32. Medicamentos comnmente
asociados con fiebre medicamentosa
Antimicrobianos: Cefalosporinas, carbapenmicos, eritromicina, minociclina, nitro-
furantona, penicilinas, rifampicina, isoniazida, sulfas
Anticonvulsivantes: Barbitricos, carbamazepina y fenitona
Antihistamnicos
Bloqueadores H
2
: Cimetidina, ranitidina
Agentes cardiovasculares: Hidralazina, procainamida, hidroclorotiazida, nifedipina, captopril,
metildopa, quinidina
AINEs: Ibuprofeno y sulindaco
Otros: Alopurinol, heparina, derivados del yodo
39 Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
De manera inicial, deben realizarse los siguientes estudios:
S Biometra hemtica.
S Qumica sangunea.
S Pruebas de funcin heptica.
S Examen general de orina.
S Urocultivo.
S Radiografa de trax.
Si las pruebas de funcionamiento heptico resultan anormales debe realizarse
serologa para hepatitis. Lo ms importante es llevar a cabo un abordaje indivi-
dualizado, costoefectivo, guiado por la historia clnica y el examen fsico. Si hay
algn dato que apunte hacia una patologa en cierto rgano se debern realizar
pruebas o estudios de imagen ms especficos y orientados en ese sentido; p. ej.,
ante datos neurolgicos sutiles se realizar una puncin lumbar, as como estu-
dios de imagen de crneo o columna.
Como estudios complementarios se sugieren:
S Velocidad de sedimentacin globular (VSG).
S Deshidrogenasa lctica.
S PPD (por las siglas en ingls de purified protein derivative).
S Serologa para VIH y carga viral en caso de factores de riesgo.
S Tres hemocultivos de diferentes sitios y de manera ptima antes de iniciar
tratamiento antibitico.
S Factor reumatoide.
S TORCH.
S Anticuerpos antinucleares.
S TAC de trax y abdomen.
Se ha evaluado la mxima utilidad de la medicin de VSG para determinar la pre-
sencia de una causa subyacente seria como origen de la FOD. En ausencia de in-
feccin o malignidad, este valor se eleva de manera significativa en casos de reac-
ciones de hipersensibilidad medicamentosa, tromboflebitis y enfermedad renal
(en especial en casos de sndrome nefrtico).
Por lo general, un nivel de VSG normal sugiere que est ausente un proceso
inflamatorio significativo de cualquier etiologa.
El PPD es un anlisis barato de escrutinio que debe usarse en todos los pacien-
tes con FOD que no tengan una prueba previa positiva; sin embargo, debe enten-
derse que un resultado positivo no define la presencia de enfermedad activa y que
debe correlacionarse con un estudio de imagen de trax.
La tomografa abdominal ha reemplazado prcticamente a la laparoscopia ex-
ploradora. Debe realizarse de manera temprana para descartar causas comunes
40 (Captulo 3) El ABC de la medicina interna
de FOD, como abscesos intraabdominales. Diversos hallazgos pueden orientar
a distintas patologas, p. ej. linfadenopata abdominal hacia linfoma o algn pro-
ceso granulomatoso. De la misma manera, el estudio tomogrfico del trax per-
mite identificar ndulos o la presencia de adenopata mediastinal que revele la
necesidad de realizar una biopsia.
La resonancia magntica se reserva para esclarecer hallazgos encontrados por
otros estudios de imagen.
Los estudios de medicina nuclear utilizados son: leucocitos marcados con ga-
lio 67 e indio 111. Ambos carecen de especificidad y no darn un diagnstico
exacto; sin embargo, sirven para localizar la zona afectada y tomarla como punto
de partida para realizar otra evaluacin ms especfica. Una gran ventaja de am-
bos estudios es que tienen la capacidad de hacer un anlisis que abarque al cuerpo
en su totalidad. Es importante enfatizar que dichas pruebas se reservan para aque-
llos casos en donde los estudios de rutina hayan sido negativos.
La tcnica diagnstica ms innovadora en el abordaje del paciente con fiebre
es el PET (por las siglas en ingls de positron emission tomography), del cual se
hablar ms adelante.
La biopsia es otro mtodo para evaluar a los pacientes con FOD; con frecuen-
cia se realiza la de mdula sea, ganglios linfticos e hgado. Esta ltima es til
en hepatitis granulomatosa o sarcoidosis. La biopsia de ganglios linfticos se re-
serva para la bsqueda de linfoma o patologa infecciosa, como enfermedad por
araazo de gato.
El estudio histolgico de la arteria temporal es el mtodo diagnstico de la ar-
teritis de clulas gigantes.
Finalmente, tambin como parte de la evaluacin de la tuberculosis extrapul-
monar, y en especial en los casos en que se sospeche de afeccin pleural o pericr-
dica, la biopsia es de gran utilidad.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO: EL USO DEL PET
La realizacin del PET con fluorodesoxiglucosa est bien establecida como un
marcador de actividad neoplsica, debido a que las clulas malignas presentan
un incremento de la actividad glucoltica. Gracias a que los procesos inflamato-
rios tambin confieren una mayor utilizacin de glucosa, se ha considerado que
este estudio podra ser til para demostrar inflamacin o infeccin en los pacien-
tes con FOD. No hay que olvidar que un porcentaje significativo de los pacientes
con fiebre de origen desconocido tienen una causa inflamatoriainfecciosa o neo-
plsica subyacente.
Algunos estudios se han propuesto evaluar la eficacia de esta nueva herra-
mienta en el abordaje de FOD y los resultados han sido controversiales. Por un
41 Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
lado, anlisis europeos realizados en Dinamarca han hecho una comparacin en-
tre el PET y los leucocitos marcados con indio 111, demostrando que este ltimo
tiene una mayor sensibilidad y especificidad ya que el PET, al tener un alto por-
centaje de falsos positivos, presenta una especificidad baja (de 46% para el PET
vs. 92% para los leucocitos marcados con indio), por lo que no se recomienda su
uso rutinario. Sin embargo, una limitante de esta publicacin es que se realiz con
un grupo muy limitado de pacientes, menos de 20, por lo que se requieren estu-
dios similares con mayor nmero de pacientes para poder emitir una conclusin
razonable. Por otro lado, otro grupo, tambin europeo, public en la misma revis-
ta de medicina nuclear europea que el PET es una herramienta til para el abor-
daje de pacientes con FOD porque posee un valor predictivo negativo muy alto,
de 95%. De igual forma, otras de las ventajas del PET son la obtencin de imge-
nes rpidas (en una hora) en comparacin con otros estudios de medicina nuclear,
mayor resolucin y sensibilidad para las infecciones crnicas, adecuada preci-
sin para valorar el esqueleto axial, as como gran utilidad en los pacientes con
vasculitis por la elevada concentracin vascular de la fluorodesoxiglucosa.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
A TRAVS DE LOS AOS
En la dcada de 1930 hasta 75% de las FOD se quedaban sin diagnstico, mien-
tras que en la de 1990 este porcentaje disminuy a 30%.
Hay que tomar en cuenta que el desarrollo tecnolgico aplicado a la medicina
ha trado ms y mejores opciones de imagenologa, as como pruebas ms sofisti-
cadas de inmunologa y serologa. Sin embargo, no todos los avances han sido
para mejorar; el uso indiscriminado de antibiticos debido a su fcil acceso puede
entorpecer el diagnstico de algunas infecciones, aumentar los casos de fiebre
medicamentosa y, por otro lado, el empleo de tratamientos inmunosupresores
ms agresivos ha incrementado las estancias hospitalarias y la presencia de infec-
ciones nosocomiales por organismos multirresistentes.
Los factores geogrficos y epidemiolgicos siguen siendo un factor determi-
nante para poder llegar al diagnstico correcto. Sin embargo, no debe perderse
de vista que las infecciones ms prevalentes en las grandes series de FOD inclu-
yen con ms frecuencia presentaciones atpicas de enfermedades comunes: tu-
berculosis, fiebre tifoidea, absceso heptico y malaria, ms que trastornos raros.
La incapacidad de llegar a un diagnstico en los pacientes con FOD no es poco
comn, y entre 20 y 30% de ellos se quedan sin haber podido determinar la exis-
tencia de una patologa clara a pesar de investigacin extensa. Se ha visto que en
estos casos de FOD en los que no se lleg a la confirmacin de ninguna patologa
el pronstico por lo general es favorable.
3
42 (Captulo 3) El ABC de la medicina interna
A continuacin se revisarn las etiologas que con ms frecuencia se asocian
a FOD.
CAUSAS INFECCIOSAS
Segn datos obtenidos en varias series en las ltimas cinco dcadas, los procesos
infecciosos siguen siendo la causa ms comn de FOD, representando alrededor
de un tercio de los casos.
En este apartado las causas ms comunes son tuberculosis extrapulmonar, abs-
cesos abdominales o plvicos y endocarditis. Los abscesos intraabdominales se
asocian a la presencia de una vscera hueca perforada, diverticulitis, malignidad
o trauma. Los abscesos han ido disminuyendo en importancia debido a que en la
actualidad su diagnstico se realiza de manera oportuna, antes de que se cumpla
con los criterios de FOD, gracias al advenimiento de la tomografa. En cuanto a
las endocarditis, con frecuencia son de cultivos negativos debido al uso inapro-
piado de antibiticos o a grmenes de difcil cultivo.
Varias infecciones virales pueden producir fiebres prolongadas y presentarse
como FOD; el citomegalovirus es comn, aunque tambin debe pensarse en el
virus de EpsteinBarr y el VIH.
Hay que tomar en cuenta que, a medida que la duracin de la fiebre se incre-
menta, la posibilidad de la etiologa infecciosa disminuye.
La fiebre facticia y las neoplasias son los diagnsticos ms comunes en casos
de fiebre de origen desconocido prolongado.
Tuberculosis
Es la infeccin ms comn causante de FOD, principalmente en sus formas extra-
pulmonar, miliar o en pacientes con neumopata con mucho dao preexistente.
La prueba de PPD es positiva en menos de 50% de los pacientes con tuberculo-
sis que se presentan con FOD, normalmente debido a alergia cutnea. Por otro
lado, slo 25% de los anlisis de BAAR en expectoracin son positivos, por lo
que en muchas ocasiones el diagnstico se logra mediante biopsia del tejido afec-
tado (ganglios, hgado o mdula sea).
Abscesos ocultos
Normalmente estn localizados en el abdomen y la pelvis. Existen ciertas condi-
ciones que predisponen a su formacin: cirrosis, uso de inmunosupresores, ciru-
ga reciente y diabetes.
43 Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Hay dos tipos de abscesos hepticos: pigenos y amibianos. Los primeros nor-
malmente son consecuencia de enfermedad biliar o abdominal (apendicitis o di-
verticulitis).
En cuanto a los abscesos esplnicos, se ha visto que en su mayora estn dados
por diseminacin hematgena y son causados por endocarditis bacteriana.
Los abscesos perirrenales se dan debido a infecciones urinarias preexistentes,
y es til saber que los cultivos de orina pueden ser positivos slo de manera inter-
mitente.
Osteomielitis
Debe ser tomada en cuenta, ya que en muchas ocasiones los sntomas locales son
sutiles; p. ej., osteomielitis vertebral y de la mandbula.
Endocarditis bacteriana
En la actualidad, los hemocultivos se mantienen negativos hasta en 5% de los pa-
cientes con endocarditis, a pesar de la toma cuidadosa para obtener el nmero y
la cantidad necesaria de muestras. Hay que observar que esta frecuencia es ms
alta en pacientes que han recibido tratamiento antibitico previo. La endocarditis
con cultivos negativos es comnmente causada por microorganismos difciles de
aislar y para su crecimiento se deben usar medios especiales: Coxiella burnetti,
Brucella, Mycoplasma, Legionella y Bartonella. De igual forma, el grupo HA-
CEK: Haemophilus spp., Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella
no ser detectado a menos que los cultivos se incuben de 7 a 21 das.
Las manifestaciones perifricas rara vez se detectan en los pacientes con FOD
que tienen endocarditis subaguda. El ecocardiograma transtorcico es menos
sensible (65 a 70%) en comparacin con el transesofgico, cuya sensibilidad al-
canza hasta 90%, por lo que en la actualidad se le ha considerado una herramienta
muy til ante la sospecha de este cuadro. Al tener estudios tan especficos para
EI, su frecuencia como causa de FOD ha descendido, pues se llega a un diagnsti-
co oportuno.
CAUSAS NEOPLSICAS
Los tumores que se presentan ms comnmente como fiebre de origen descono-
cido son neoplasias hematolgicas, especialmente la enfermedad de Hodgkin y
44 (Captulo 3) El ABC de la medicina interna
otros linfomas. Otras causas menos habituales son mieloma mltiple y leuce-
mias.
Entre las lesiones slidas la ms caracterstica es el carcinoma renal, y con mu-
cha menos frecuencia el hepatocarcinoma, el cncer de colon, el cncer gastroin-
testinal y el de mama.
CAUSAS AUTOINMUNITARIAS
Revisiones recientes de FOD han agrupado de manera conjunta las enfermedades
de la colgena y las granulomatosas, demostrando que esta categora puede llegar
a ser ms comn que las causas neoplsicas. Dicha situacin se debe a que algu-
nos tumores son diagnosticados de manera ms temprana con estudios no invasi-
vos, como la tomografa computarizada.
Se ha visto que la enfermedad de Still es la causa ms comn en pacientes adul-
tos menores de 50 aos de edad, mientras que la arteritis de la temporal se pre-
senta como la patologa ms importante en mayores de 65 aos de edad. La arteri-
tis de la temporal no tiene un marcador serolgico especfico; sin embargo, se
caracteriza porque la mayora de los pacientes tienen una velocidad de sedimen-
tacin globular marcadamente elevada, usualmente arriba de 50 e incluso con
frecuencia arriba de 100. De la misma manera, muchos de estos pacientes tienen
sintomatologa sugestiva de polimialgia reumtica, sin cefalea o complicaciones
visuales. Su diagnstico requiere una biopsia de la arteria temporal, por lo que
para su abordaje se sugiere una valoracin por reumatologa.
Otras entidades nosolgicas que tambin pueden presentarse son: poliarteritis
nodosa, crioglobulinemia, polimiositis, granulomatosis de Wegener y sarcoido-
sis.
En resumen, la fiebre de origen desconocido continuar siendo una entidad
que plantea un reto para el mdico, ya que su diagnstico diferencial est repre-
sentado por la lista ms larga de posibilidades etiolgicas, alrededor de 200. A
pesar de la importante evolucin en su abordaje gracias a la introduccin de he-
rramientas, tanto de laboratorio como de gabinete, ms sofisticadas, se requiere
agudeza diagnstica y en muchas ocasiones un manejo multidisciplinario.
REFERENCIAS
1. Petersdorf RG, Beeson PB: Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine
(Baltimore) 1961;40:1.
2. Durack DT, Street AC: Fever of unknown origin reexamined and redefined. Curr Clin
Top Infect Dis 1991;11;3551.
45 Abordaje de un paciente con fiebre de origen desconocido
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
3. Armstrong WS, Katz JT: Human immunodeficiency virus associated fever of unknown
origin: a study of 70 patients in the United States and review. Clin Infect Dis 1999;28:
341345
4. Roth AR, Basello GM: Approach to the adult patient with fever of unknown origin. Am
Family Phys 2003;68;22232228.
5. Kjaer A, Lebech AM et al.: Fever of unknown origin: prospective comparison of diagnos-
tic value of 18FFDG PET and
111
Ingranulocyte scintigraphy. Eur J Nucl Med Mol Imag-
ing 2004;31:622626.
6. BleekerRovers CP, Kleijn EM et al.: Clinical value of FDG PET in patients with fever
of unknown origin and patients suspected of focal infection or inflammation. Eur J Nucl
Med Mol Imaging 2004;31:2937.
7. Arnow PM, Flaherty JP: Fever of unknown origin. Lancet 1997;350;575580.
8. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB et al.: Fever of unknown origin in the 1980s:
an update of the diagnostic spectrum. Arch Intern Med 1992;152(1):5155.
9. Hirschmann JV: Fever of unknown origin in adults. Clin Infect Dis 1997;24(3):291302.
46 (Captulo 3) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
4
Aplicaciones de PETCT
en medicina interna
Adriana C. Ron, Rafael Garca Ortiz
INTRODUCCIN
La tomografa por emisin de positrones (PETCT) es la modalidad de imagen
con crecimiento ms rpido en la actualidad en todo el mundo.
El primer PETCT surgi de la idea de obtener imgenes anatmicas con im-
genes metablicas, por lo que se unieron la tomografa axial computarizada y la
tomografa por emisin de positrones. PET es una centelleografa tomogrfica
en la que se logran imgenes por computadora de la distribucin tisular de traza-
dores radiactivos. Los radiofrmacos son diversas biomolculas que incorporan
los istopos emisores con sustratos, neurotransmisores y frmacos, se adminis-
tran va intravenosa y se distribuyen como lo haran las biomolculas corporales.
GENERALIDADES
Las imgenes se producen cuando se liberan fotones producto de la aniquilacin
entre positrones y electrones, resultando en dos rayos gamma que viajan en direc-
ciones exactamente opuestas y que son detectados y analizados para la genera-
cin de la imagen. El valor de captacin estndar se basa en la radiactividad me-
dida de las lesiones, normalizada por la dosis de trazador, peso seco del paciente,
peso corporal total y rea corporal, lo que permite cuantificar cunta glucosa se
concentra en el rea de estudio. La estimacin semicuantitativa del metabolismo
47
48 (Captulo 4) El ABC de la medicina interna
fisiopatolgico puede basarse en el ndice semicuantitativo de captacin del tra-
zador (SUV) de la lesin. La evaluacin cualitativa se puede realizar comparando
la captacin de la zona en cuestin con otras reas, como hgado, mediastino, ce-
rebelo o sangre. La dosis de radiacin ser diferente dependiendo del radiofrma-
co que se utilice (existen tablas con valores estandarizados).
TAC es una tcnica de imagen en la que se utilizan rayos X para reproducir
imgenes anatmicas. Actualmente, en los equipos PETCT los tomgrafos se
encuentran alineados uno detrs del otro. El que se encuentren en un solo aparato
resuelve problemas como alineacin diferente de camillas y consecuentemente
de rganos vitales, y cambio de posicin de rganos internos por movimiento in-
voluntario entre el cambio de aparatos. Por eso, con esta combinacin los estu-
dios se adquieren de modo secuencial, con diferencia mnima entre ambos.
El primer paso en la adquisicin de imgenes es la realizacin de un topogra-
ma, el cual se obtiene con un tubo de rayos X fijo, y se realiza con un movimiento
continuo de la camilla en un rango determinado. Una vez obtenido se inicia la
toma de la TAC, que se realiza de la forma estndar. La duracin de la adquisicin
de la TAC depender de varios factores, como extensin del estudio, nmero de
cortes y velocidad del equipo (todo esto generalmente se realiza en menos de 1
min). La fase PET se inicia una vez finalizada la TAC y, al igual que sta, el tiem-
po de duracin del estudio depende de los mismos factores.
Para la adquisicin de las imgenes y su reconstruccin se necesita que los pro-
gramas de cmputo de ambos equipos se encuentren integrados y contar con per-
sonal capacitado para visualizarlas y analizarlas.
RADIOFRMACOS
Los radiofrmacos deben verse tanto en trminos de su comportamiento biolgi-
co como de su carga radiactiva. El comportamiento biolgico de un radiofrmaco
en particular es definido por sus propiedades fisicoqumicas, lo que determinar
su localizacin en un rgano especfico o en algn compartimiento corporal. Las
consideraciones prcticas que conciernen a la disponibilidad y al almacena-
miento de los istopos tambin deben tenerse en cuenta para determinar su uso
como trazadores.
Los radiotrazadores son diversas biomolculas que incorporan los istopos
emisores con sustratos orgnicos; p. ej.:
18
F (con vida media de 110 min),
11
C (vida
media de 20 min),
15
O (2 min),
13
N (10 min) y otros ms. Ellos forman compuestos
con otros elementos como
18
FFDG y
18
Fdopa.
La
18
Fdopa mide la captacin de Ldopa y se usa para estudiar la sntesis do-
paminrgica en el cerebro.
15
O H
2
O se utiliza para medir el flujo sanguneo y tie-
49 Aplicaciones de PET CT en medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 41.
18
F 2deoxi2florDglucosa
13
N Amonia
15
O Agua
18
F Flor inico
18
F 6flordopa
82
Rb Inico
11
C Monxido de carbono
11
C Racloprida
11
C Nmetilpiroperidol
11
C Hidroefedrina
11
C Acetato
11
C Ldeprenil
11
C WIN 35,428
11
C Lmetionina
11
C Timidina
18
F Fluormetano
18
F Nmetilpiroperidol
18
F Fluoronoreprinefrina
18
F 14flor6tiaheptadecanotato
18
F 16flor17bestradiol
15
O Butanol
68
Ga EDTA
62
Cu PTSM
76
Br Bromolisurido
124
I Anticuerpos monoclonales
Metabolismo de glucosa
Perfusin miocrdica
Perfusin miocrdica/cerebral
Rastreo seo
Degeneracin nigroestriada
Perfusin miocrdica
Volumen sanguneo
Receptores dopamina D
2
Receptores dopamina D
2
Terminales nerviosas
Ciclo de Krebs
Concentracin enzimas
Transportador dopa
Metabolismo proteico
Replicacin DNA tumoral
Flujo cerebral
Receptores dopamina D
2
Terminales nerviosas
Oxidacin beta
Receptores estrgenos tumores mamarios
Flujo cerebral
Barrera hematoenceflica
Perfusin
Receptores dopamina D
2
Receptores Ag tumorales
Existen ms de 1 000 compuestos marcados con emisores de positrones, algunos de los cuales
tienen varias aplicaciones, y muchos otros se encuentran en desarrollo.
ne aplicaciones en cardiologa y oncologa, entre otros.
11
C acetato se usa para
medir el metabolismo oxidativo, cuya aplicacin fundamental es en cardiologa,
y en la sntesis de membranas en el campo de la oncologa.
A medida que es ms corta la vida media de los istopos, stos pueden ser ad-
ministrados en mayores cantidades con seguridad (cuadro 42).
Cuadro 42.
Procedimiento Exposicin total Dosis utilizada
18
FFDG 0.6 rad 15 mCi
82
Rbcloruro 0.24 rad 120 mCi
99m
TcHDP 0.14 rad 20 mCi
201
Ticloruro 0.85 rad 4 mCi
111
Inoctretide 1.3 rad 3 mCi
67
Gacitrato 1.3 rad 5 mCi
TAC trax 1.4 rad
TAC abdomen 1.67 rad
Fundamentals of nuclear pharmacy. Saha, 4 ed.; JEC Towson positron emision tomography. Valk
y col. 274;2003.
50 (Captulo 4) El ABC de la medicina interna
El
18
FFDG (flor 18 fluorodeoxiglucosa) es el radiotrazador ms frecuente-
mente utilizado. Tiene estructura similar a la glucosa, penetra en la clula y me-
diante procesos enzimticos (a travs de la hexocinasa) es fosforilado; posterior a
esto queda retenido dentro de la clula porque ya no puede seguir la ruta metablica
de la glucosa en forma normal. El trazador sale luego de la clula al ser desfosfori-
lado por otra enzima: la glucosa6fosfatasa. La captacin de
18
FFDG depende
de la concentracin de ambas enzimas en un tejido dado; p. ej., la concentracin de
hexocinasa es mayor en el cerebro, lo que condiciona la mayor permanencia del
marcador dentro de la clula; algunas lesiones no tienen glucosa6fosfatasa o
la tienen en poca concentracin
El
18
F puede ser incorporado dentro de una molcula con efectos relativamente
pequeos en la capacidad del radiofrmaco para ligarse a receptores, ser metabo-
lizado por enzimas o penetrar en las clulas va transportadores. Otros radioncli-
dos con capacidad de emitir positrones, como
11
C, pueden ser incorporados a las
clulas por sus caractersticas moleculares. Dado que tienen vidas medias muy
cortas, los compuestos que contienen
11
C,
15
O y
13
N como marcadores tienen que
ser producidos y administrados rpidamente; en contraste, el
18
F tiene una vida
media ms larga, por lo que no necesariamente requiere la produccin del istopo
in situ para su administracin.
Usos clnicos
Son ejemplos de uso clnico de
18
FFDG PETCT: diferenciacin de lesiones be-
nignas y malignas, bsqueda de tumor primario desconocido, estadiaje de proce-
sos malignos conocidos, monitoreo de respuesta teraputica, deteccin de recu-
rrencia tumoral, seleccin de lugar anatmico ms apropiado para biopsias,
infecciones, aterosclerosis, metabolismo cerebral, cardiologa, etc. Este trazador
no es igualmente efectivo en todas las neoplasias, pero podran utilizarse otros
trazadores.
Se puede observar captura fisiolgica de
18
FFDG en muchos y extensos teji-
dos, como cerebro, miocardio, mamas, hgado, bazo, estmago, rin, msculo,
tejido linftico, mdula sea, glndulas salivares, tero, ovarios, testculos, intes-
tino, etc.
Algunos estudios han encontrado que este trazador es relativamente insensible
para la deteccin de metstasis cerebrales, por la gran captura del frmaco que
se lleva a cabo en forma fisiolgica en la materia gris. Tambin puede verse incre-
mentada la recaptura en tejido de granulacin, as como otros procesos inflama-
torios, neoplasias benignas, tejido displsico o hiperplsico.
La utilidad del
18
FFDG radica en el aprovechamiento de la actividad metab-
lica dependiente de glucosa presente en muchos tejidos, la cual se intensifica en
51 Aplicaciones de PET CT en medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
algunos procesos fisiopatolgicos. La
18
FFDG se administra de 45 a 60 min
antes de la realizacin del estudio.
Oncologa
La principal aplicacin de PETCT en la actualidad es en oncologa, donde ha
probado ser el mtodo de estadiaje tumoral ms sensible y especfico por su natu-
raleza complementaria, donde PET es el elemento que aporta sensibilidad para
la localizacin de las lesiones, mientras que CT es el elemento que aporta locali-
zacin de esa lesin.
Los tumores poseen caractersticas celulares propias, diferentes a las del tejido
sano, y pueden utilizarse como ventaja para su marcaje con radiofrmacos. Algu-
nas de estas caractersticas son comunes en diferentes tipos tumorales, como p.
ej.: flujo sanguneo local incrementado, que se puede aprovechar marcando con
15
O agua o
13
N amonio; proliferacin celular o sntesis de DNA (colina marcada
con
11
C, timidina
11
C o timidina
18
F), sntesis de protenas incrementada (
11
C me-
tionina o
11
C tirosina), hipoxia (
18
F fluoromisonidazol), angiognesis (cido ga-
lactoarginina marcado con
18
F) y apoptosis (anexina V marcada con
18
F). Tam-
bin se aprovechan ciertas caractersticas nicas de algunos tumores, como p. ej.
el precursor
11
C hidroxitriptfano, que es tomado por los carcinoides, decarboxi-
lado y despus almacenado en vesculas como
11
C serotonina. Otra de las bases
para la visualizacin de tumores a travs de PET es la unin de marcadores y sus
ligandos a receptores especficos como la
18
G somatostatina en la visualizacin
de tumores hipofisarios.
La indicacin ms frecuente de PETCT es carcinoma pulmonar de clulas no
pequeas, aunque tambin ha probado ser de utilidad en el de clulas pequeas
y en el mesotelioma; en este ltimo puede indicar al cirujano, slo por el patrn
de captacin, cules de las placas visibles en la tomografa son malignas y cules
son fibrosas.
La segunda indicacin ms frecuente es el linfoma. El estadiaje inicial de esta
enfermedad puede ser suficiente slo con CT, pero el PET muestra ser de gran
utilidad en el seguimiento, ya que algunas masas pueden permanecer, aunque
ahora sin actividad.
La tercera indicacin ms frecuente para PETCT es la sospecha de recurren-
cia de cncer colorrectal.
APLICACIN DE PETCT DE USO MENOS FRECUENTE
PARA CIERTAS ESTIRPES TUMORALES
Los tumores provenientes de tejidos endocrinos, p. ej., difieren de la mayora de
los dems, ya que a pesar de su pequeo tamao sus caractersticas funcionales
52 (Captulo 4) El ABC de la medicina interna
producen importantes manifestaciones clnicas. Esta particularidad es aprove-
chada por nuevos radiofrmacos que han sido desarrollados hacia blancos celula-
res especficos como receptores, transportadores, etc., lo que provee una excelen-
te especificidad diagnstica.
Los tomgrafos actuales tienen una resolucin espacial terica de 3 a 4 mm.
En la prctica, este valor es probablemente menor, ya que se sabe que lesiones
menores de 5 a 10 mm no pueden ser captadas confiablemente, de forma que tu-
mores de tamao muy reducido pueden pasar inadvertidos.
Tumores tiroideos
El hecho de encontrar un incidentaloma tiroideo hipercaptante en PET hace nece-
saria la biopsia con aspiracin con aguja fina. El PETCT es especialmente til
en la localizacin de tumores tiroideos bien diferenciados en pacientes a quienes
ya se les efectu reseccin quirrgica y ablacin con
131
I y que no son visibles al
resonador o a la tomografa, pero que tienen tiroglobulina mayor de 2 ng/mL.
Tambin se puede usar PETCT para valorar la gravedad de la lesin, dado que
se ha observado que el grado de captacin de la
18
FFDG es directamente propor-
cional a la malignidad tumoral.
Tumores adrenales
La mayora de estos tumores son incidentalomas tumores encontrados durante
una tomografa abdominal realizada por otro motivo que resultan ser benignos.
Adems, las suprarrenales son lugar frecuente de asentamiento de metstasis de
muchos otros cnceres. Hay ciertos agentes marcados con radioistopos que pue-
den hacer blanco especfico en lesiones adrenales utilizando las enzimas expresa-
das por las clulas tumorales. As, p. ej., el
11
C metomidato se une especficamen-
te a la 11bhidroxilasa, o bien el
111
In octretide, que tiene alta sensibilidad para
la deteccin de adenomas productores de ACTH o de sitios de produccin ectpi-
ca de la misma.
El PETCT con
18
F FDG es muy efectivo para diferenciar las lesiones benig-
nas de las malignas, por lo que podra ser apropiado para la deteccin de lesiones
adrenales, especialmente cuando la tomografa, la resonancia magntica o las
pruebas bioqumicas no proveen informacin suficiente y la sospecha diagnsti-
ca es muy grande.
Carcinoide y otros tumores pancreticos
Estos tumores frecuentemente son un reto diagnstico por su pequeo tamao.
Para la localizacin de los tumores pancreticos, tanto el ultrasonido como la re-
53 Aplicaciones de PET CT en medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
sonancia magntica, la tomografa y el ultrasonido endoscpico no tienen la
exactitud suficiente. Ms de 70% de los tumores endocrinos del pncreas expre-
san receptores para somatostatina, la cual puede ser marcada, y otros como el car-
cinoide caractersticamente sintetizan serotonina. Para stos, el
11
C 5hidroxi-
triptfano (precursor de serotonina) puede ser excelente para su identificacin,
con una sensibilidad que excede a la tomografa y a la resonancia; sin embargo,
un tercio de estos tumores no son funcionantes.
Tumores hipofisarios
Los ligandos usados por PETCT para detectar adenomas hipofisarios incluyen
18
FFDG para obtener imgenes basadas en metabolismo de la glucosa;
11
C me-
tionina y
11
C tirosina para imgenes basadas en la sntesis de protenas y
11
C de-
prenil,
11
C racloprida,
11
C metilpiperona y
18
F fluoroetilpiperona para imgenes
cuyos blancos son receptores hormonales.
Hay algunas situaciones en las cuales el rastreo con PET tiene el potencial de
proveer informacin clnica invaluable en el estudio de los tumores hipofisarios,
como p. ej. el monitoreo de la eficacia de los tratamientos para adenomas. Los
ligandos usados por PET para los blancos celulares son especficos para recepto-
res hormonales, lo cual tambin puede ser til en la diferenciacin de tumores
funcionantes y no funcionantes.
PETCT E INFLAMACIN
La medicina nuclear tiene un papel importante en la evaluacin de infeccin e
inflamacin. Esto tiene especial importancia en pacientes con sndrome de inmu-
nodeficiencia adquirida (SIDA), donde FDG PET puede localizar acertadamente
focos de infeccin, y es particularmente til para diferenciar toxoplasmosis del
linfoma primario del SNC.
Tambin FDG PET ayuda a localizar el foco en fiebre de origen desconocido
(FOD) y a partir de ese foco continuar la investigacin del proceso causal. Tam-
bin se ha usado esta tecnologa como herramienta diagnstica y de seguimiento
para procesos inflamatorios o infecciosos del sistema musculosqueltico, vascu-
litis y otros.
El grado de captura celular de FDG est relacionado con la tasa metablica del
tejido en cuestin, as como con el nmero de receptores para glucosa que existen
en el mismo. Los procesos que condicionan inflamacin aumentan la afinidad de
los transportadores de glucosa por la desoxiglucosa, aparentemente por efecto
54 (Captulo 4) El ABC de la medicina interna
directo de las citocinas y diversos factores de crecimiento, fenmeno que no se
observa en los tumores.
Las reas de distribucin normal de FDG incluyen el cerebro, el miocardio y
el tracto genitourinario, entre otros. La actividad en la medula sea, el estmago
y el intestino es variable. La captura en el hgado y el bazo es generalmente baja y
difusa; sin embargo, en presencia de infeccin la captura esplnica puede ser in-
tensa, dado el papel tan importante que tiene el bazo en el sistema inmunitario,
con un incremento en el metabolismo basal de glucosa.
Uso de
18
FFDG PETCT en el SIDA
El FDG PET puede ayudar tanto a localizar focos infecciosos como tumores, si-
tuaciones muy frecuentes en esta poblacin; sin embargo, en muchos casos no es
posible diferenciar entre infeccin y tumor. El
18
FFDG es especialmente til en
procesos mrbidos del sistema nervioso central; ejemplo de ello son la toxoplas-
mosis y el linfoma. Ambos son complicaciones frecuentes y pueden ser indistin-
guibles anatmicamente; no obstante, el linfoma tiene una alta tasa metablica,
mientras que una infeccin por toxoplasma no, motivo por el cual estas imgenes
son opuestas a la luz del PET.
Uso de
18
FFDG PETCT en FOD
Existen distintas causas de fiebre de origen desconocido (FOD); aproximada-
mente 30% son infecciosas, 25% neoplsicas y el resto pueden deberse a otros
trastornos, como vasculitis. En todas estas patologas el PETCT podra tener un
importante lugar en la identificacin, la estadificacin y el pronstico, as como
en la implementacin del tratamiento. Sin embargo, este lugar an no se encuen-
tra bien definido ni estandarizado. Existe un futuro prometedor respecto a estos
temas.
En este momento no se ha definido cul es la aproximacin ptima con radio-
nclidos para atacar a la FOD. Los leucocitos marcados son ms sensibles tem-
pranamente en el curso de la enfermedad, mientras que la imagen con galio lo es
en una etapa tarda. Si de inicio se utiliza galio ser necesario esperar de 7 a 10
das antes de usar los leucocitos; si se usan primero los leucocitos, se podr realizar
inmediatamente el estudio con galio de ser necesario. El
18
FFDG PET, al igual
que el galio, no es especfico pero s muy sensible y, dada la corta vida media del
radiotrazador, se podra usar otro mtodo casi al instante. Es por estas razones que
algunos autores concluyen en diversos estudios que PETCT y centelleografa
con galio son comparables, y que en un futuro no lejano podr reemplazarla como
55 Aplicaciones de PET CT en medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
protocolo de estudio de FOD. Otros estudios concluyen que PETCT es ms sen-
sible (84%) y especfico (86%) que galio (67% y 78%) para identificar la fuente
de la fiebre. Un PET negativo hace que sea muy improbable el poder encontrar
un lugar preciso como origen de la fiebre.
Uso de FDG PETCT en infeccin local
A diferencia del estudio de la FOD, donde es muy importante la sensibilidad, una
vez localizado el foco la especificidad adquiere gran importancia. Es obvia la di-
ficultad de PETCT para diferenciar infeccin y tumor, dado que en ambos pro-
cesos est aumentado el metabolismo. Tambin es difcil identificar infeccin so-
brepuesta o posterior a cirugas, lo que puede originar falsos positivos.
Uso de FDG PETCT en osteomielitis
Es difcil la identificacin de procesos infecciosos en el contexto de ciruga orto-
pdica, instrumentacin sea, por los motivos antes expuestos. La captura en
condiciones normales de la cortical sea es generalmente baja y de la mdula sea
variable, generalmente un poco ms intensa que la del hueso; en osteomielitis,
la presencia de clulas inflamatorias con aumento evidente de su actividad meta-
blica resulta en captacin incrementada de
18
FFDG. Sin embargo, la actividad
metablica se ve aumentada en procesos como artritis, fracturas agudas y en hue-
so en proceso de curacin hasta cuatro meses despus de ciruga. Todava no se
define adecuadamente el papel de PETCT en osteomielitis.
Uso de FDG PETCT en osteomielitis vertebral
Este tipo de patologa representa 10% de todas las osteomielitis y tiene predilec-
cin por la poblacin de la tercera edad. A pesar de que la osteomielitis puede
estar confinada al cuerpo vertebral y al disco, pueden estar involucrados elemen-
tos de la columna posterior hasta en 20% de los casos. Generalmente estos pa-
cientes presentan manifestaciones clnicas mucho antes del diagnstico. El pro-
cedimiento diagnstico de eleccin es la resonancia magntica (RM), pero
existen casos en los que no es posible realizarla; es aqu donde adquiere real
importancia el PETCT, y algunos estudios concuerdan en que tiene especifici-
dad y sensibilidad comparada con RM y centelleografa con galio.
Uso de FDG PETCT en otras patologas inflamatorias
Es posible utilizar PETCT en el seguimiento de extensin de sarcoidosis, mas
no es recomendable su uso en el diagnstico, porque podra confundirse inicial-
56 (Captulo 4) El ABC de la medicina interna
mente con malignidad. El
18
FFDG es capturado vidamente por vasos inflama-
dos, y esto es cierto en especial en las vasculitis de grandes vasos, e incluso hay
estudios que proponen al PETCT con
18
FFDG como un estudio que permite
la identificacin de mayor nmero de reas afectadas por vasculitis en compara-
cin con la RM; adems, es un estudio adecuado para el seguimiento de la aortitis.
PETCT Y CORAZN
La tomografa de cortes finos se ha ido acercando con gran velocidad a la meta
de casi permitir angiografas de coronarias de forma no invasiva.
La correlacin cercana entre la morfologa de la placa y las mediciones funcio-
nales, como la perfusin miocrdica, es de gran valor en este momento.
La deteccin temprana de cardiopata isqumica se incrementa de forma muy
importante gracias al detalle estructural y molecular que provee el PETCT; p.
ej., la delimitacin de las calcificaciones coronarias combinada con la sensibili-
dad para detectar procesos inflamatorios podra en el futuro ayudar a identificar
a aquellos pacientes que pudieran estar en riesgo de presentar un evento isqu-
mico agudo.
Los trazadores que ya se encuentran en uso para observar viabilidad miocrdi-
ca en pacientes con enfermedad coronaria y falla cardiaca tambin pueden ser
aplicados en nuevas tecnologas que permitan estrategias teraputicas con moni-
toreo metablico.
An no se estandarizan los potenciales usos de esta tecnologa y se vislumbra
que tiene mucho que ofrecer, tanto que probablemente no se alcance a imaginar
la magnitud de su uso en el futuro.
Dada la renovada comprensin de los procesos fisiopatolgicos que intervie-
nen en la cardiopata isqumica, cada vez es ms complicado definir el estndar
de oro para la deteccin de la enfermedad. Convencionalmente, la deteccin de
una oclusin de 50 a 75% de la luz est considerada como enfermedad arterial
coronaria. Sin embargo, aunque la evidencia de que la sintomatologa tiene que
ver proporcionalmente con el grado de estenosis, el pronstico de los pacientes
no puede predecirse basndose en criterios angiogrficos.
Las nuevas tendencias dictan que tanto en los pacientes sintomticos como en
los asintomticos el pronstico depende de la extensin y severidad de las anor-
malidades en la perfusin durante intervenciones de estrs. Por lo tanto, las estra-
tegias de revascularizacin debern estar enfocadas en disminuir el riesgo indivi-
dual de los pacientes con miocardio viable pero en peligro. Por esto, el manejo
de los pacientes con enfermedad coronaria conocida se debe basar en las caracte-
rsticas funcionales del proceso, aunado a la combinacin del detalle morfolgico
que posee la CT.
57 Aplicaciones de PET CT en medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
PREPARACIN DEL PACIENTE
La preparacin del paciente depende del radiofrmaco por utilizar y sobre todo
del tipo de estudio por realizar (para el mismo trazador, tiene diferente prepara-
cin en estudios cardiolgicos, oncolgicos o neurolgicos), teniendo como fin
preparar al paciente en las mejores condiciones que permitan la obtencin de
imgenes de ptima calidad, maximizando la captacin del radiofrmaco en los
tejidos sujeto de estudio y reduciendo al mnimo la actividad del resto del orga-
nismo; por ello se deber poner especial atencin en el estado de ayuno, los niveles
de glucosa srica, la hidratacin tisular y el uso de relajantes musculares en caso
necesario. El protocolo comn utilizado para este fin incluye los siguientes puntos:
S Ayuno total (excepto agua) 4 a 6 h antes de la administracin del radiofr-
maco, para reducir los niveles de glucosa tisular y reducir los niveles de
insulina cercanos a lo basal. Durante el ayuno, el miocardio cambia su com-
bustible metablico de glucosa a cidos grasos libres y por este motivo dis-
minuye su captacin del radiotrazador.
S Los niveles de glucosa srica debern ser medidos antes de la administra-
cin y se evitar la misma si stos son superiores a 200 mg/dL reprograman-
do el estudio.
S Se sopesar la necesidad de administracin de insulina y se retrasar el estu-
dio de ser necesario, y este tiempo depender del tipo de insulina y de la va
de administracin; para insulina rpida, la ltima aplicacin podr ser hasta
6 h antes del estudio.
S Incentivar la hidratacin oral con agua.
S Retiro de lquidos intravenosos que contengan glucosa por el mismo perio-
do de tiempo.
S Si se piensa utilizar contraste intravenoso, se tomarn las precauciones
usuales para su administracin.
S Para la obtencin de imgenes cerebrales, el paciente deber encontrarse en
un ambiente silencioso y poco iluminado antes de la administracin del tra-
zador.
S Para la obtencin de imgenes de cuerpo entero se administrar el trazador
con el paciente sentado o en decbito, para disminuir la captura muscular
del trazador.
S Para la evaluacin de extremidades inferiores es til mantener al paciente
en reposo en cama por lo menos 1 h antes del estudio.
S La administracin de benzodiazepinas 30 a 60 min antes de la administra-
cin de FDG tambin puede disminuir la actividad del msculo estriado.
S Para la obtencin de imgenes abdominoplvicas puede administrarse me-
dio de contraste oral para proveer visualizacin adecuada del tracto gastro-
58 (Captulo 4) El ABC de la medicina interna
intestinal, a menos que exista contraindicacin mdica o que no sea necesa-
rio para la indicacin clnica.
S ste podr ser un contraste positivo, como el bario o el yodo, o negativo,
como el agua.
S Los medios de contraste debern ser diluidos para no afectar la calidad de
la imagen PET.
LIMITANTES
Las limitantes de esta tcnica son variadas, entre ellas su alto costo, disponibili-
dad limitada de la tecnologa, necesidad de cercana de un lugar donde se puedan
producir los radioistopos, etc.
Los implantes metlicos en el paciente producen efecto nulo o despreciable,
pero si stos se encuentran en forma de material de osteosntesis, implantes den-
tales o prtesis auriculares, producen atenuacin significativa para el tubo de ra-
yos X, introduciendo artefactos importantes que pudieran resultar en imgenes
no diagnsticas. Algunos tomgrafos disponen de algoritmos correctores de es-
tos defectos. Los marcapasos cardiacos tienen un aumento focal de la captacin
del radiofrmaco (FDG) en las imgenes corregidas por atenuacin. La compara-
cin de imgenes no corregidas con las corregidas permite evitar falsos diagns-
ticos en caso de que el artefacto en cuestin no se encuentre en la fase no corre-
gida.
Algunas fuentes de falsos negativos para neoplasias pueden ser: tejido necrti-
co, masas de pequeo tamao, dosis altas de esteroides recientes, hiperglucemia
e hiperinsulinemia, algunos tumores de bajo grado como linfomas, sarcomas o
cerebrales, algunos tumores bien diferenciados, algunos osteosarcomas, mets-
tasis musculosquelticas, especialmente osteoblsticas
PETCT no es capaz de diferenciar entre tumor e infeccin localizada; en am-
bas situaciones est aumentado el metabolismo. Por esto es tambin difcil identi-
ficar infeccin sobrepuesta o posterior a cirugas, lo que podra originar falsos
positivos.
Hay que ver los radiofrmacos tanto en trminos de su comportamiento biol-
gico como de su carga radiactiva.
El comportamiento biolgico de un radiofrmaco en particular es definido por
sus propiedades fisicoqumicas y determina su localizacin en un rgano espec-
fico o en algn compartimiento corporal.
Las consideraciones prcticas que conciernen a la disponibilidad y almacena-
miento de los istopos tambin deben tenerse en cuenta para determinar su uso
como radiofrmacos.
59 Aplicaciones de PET CT en medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Reacciones adversas
La administracin del radiofrmaco puede desencadenar sncope, hipotensin y
diaforesis. Reacciones alrgicas significativas como urticaria, broncoespasmo y
anafilaxia son extremadamente raras. En un estudio reciente de cinco aos de du-
racin en el que se incluyeron 750 000 dosis de radiofrmacos administrados no
hubo reacciones adversas que requirieran hospitalizacin de pacientes. Compa-
rando los agentes de contraste inicos para rayos X contra los radiofrmacos se
presentaron reacciones adversas en 13% de los casos contra 4%, y comparando
a los radiofrmacos con todos los frmacos administrados en el hospital, el resul-
tado fue 0.7% contra 15%, siendo rash la ms frecuente de estas manifestaciones.
REFERENCIAS
1. Eisenhofer PK, Goldstein D: Functional imaging of endocrine tumors: role of positron
emission tomography. Endocrine Reviews 2004;25(4):68580.
2. MartCliment MJ, Garca Velloso P et al.: Tomografa por emisin de positrones con
equipo PET/TAC J.M. Rev Esp Med Nucl 2005;24(1):6079.
3. Delbeke D, Coleman R, Guiberteau M et al.: Procedure guideline for tumor imaging with
FFDG PET/CT. J Nuclear Med 2006;5:(47) 885894.
4. Von Schulthess GK: PETCT: Principles and practices.
5. www.mdconsult.com 2001.
6. Elsevier INC: Grainger & Allisons diagnostic radiology: a textbook of medical imaging.
4 ed. Churchill Livingstone.
7. Valk et al.: Fundamentals of nuclear pharmacy. Saha. 4 ed. JEC Towson, positron emission
tomography. 2003;274.
8. Love CH, Tomas M, Tronco G et al.: FDG PET of infection and inflammation. 2005;
(25)5:13571369.
9. Schwaiger M, Ziegler S, Nekolla SG: PET/CT: Challenge for nuclear cardiology. J Nuc
Med 2005;(46)10:16641678.
60 (Captulo 4) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
5
Enfermedades desmielinizantes
Gilberto ngel Maldonado Torres, Paul Skurovich
Las enfermedades desmielinizantes son desrdenes causados por inflamacin y
destruccin selectiva de la mielina en el sistema nervioso central, sin afeccin del
sistema nervioso perifrico y sin evidencia de un trastorno asociado. Cuando la
patogenia es una formacin inadecuada de la mielina se habla de enfermedades
desmielinizantes.
Entre los trastornos desmielinizantes estn varias enfermedades; la ms fre-
cuente es la esclerosis mltiple.
ESCLEROSIS MLTIPLE
La esclerosis mltiple se caracteriza por mltiples reas de cicatrizacin (esclero-
sis) que afectan a diversas reas del sistema nervioso central. Descrita por primera
Cuadro 51. Enfermedades desmielinizantes
S Esclerosis mltiple
S Sndrome de Devic
S Enfermedad de Bal (esclerosis concntrica)
S Enfermedad de MarchiafavaBignami
S Mielinlisis central pontina
S Encefalomielitis aguda diseminada
S Encefalomielitis hemorrgica necrosante aguda
61
62 (Captulo 5) El ABC de la medicina interna
vez en forma completa en el siglo XIX por Charcot, es una enfermedad progre-
siva que cursa con aparicin de lesiones inflamatorias focales (placas) en la sus-
tancia blanca cerebral, con preservacin de los axones, aunque stos pueden en-
contrarse comprometidos en las fases finales.
Epidemiologa
La prevalencia depende de la latitud geogrfica, encontrndose como zonas de
alto riesgo, entre otras, Escocia (203 a 219/100 000 habitantes), Cerdea (143/
100 000 habitantes) e Irlanda (168/100 000 habitantes). Hasta hace 20 aos M-
xico se consideraba una zona de baja prevalencia, pero su incidencia ha ido incre-
mentando, de tal manera que en 1976 Alter y Olivares reportaron una prevalencia
de 1.6/100 000 habitantes y actualmente, aunque la tasa no se ha podido definir,
se encuentra en cifras cercanas a 100/100 000 habitantes.
Hay varios factores que modifican la incidencia de la esclerosis mltiple, entre
ellos:
1. Migracin: los migrantes tienden a adquirir el riesgo de su nuevo lugar de
residencia; sin embargo, ello no ocurre inmediatamente. P. ej., los judos se-
farditas mantienen la prevalencia de su lugar de origen si emigran despus
de los 15 aos de edad y adquieren el riesgo de su nuevo hogar si emigran
antes de dicha edad, por lo que se piensa que el periodo susceptible con rela-
cin a la migracin es entre los 10 y los 15 aos de edad, con un periodo
mnimo de exposicin de dos aos.
2. Factores genticos: Kurtzke propuso que en las ciudades originalmente
pobladas por vikingos y aquellas a donde llegaron sus descendientes (EUA,
Canad, Australia y Nueva Zelanda) hay una prevalencia mayor de la enfer-
medad. Se ha observado que los genes que se relacionan con la enfermedad
son diferentes dependiendo de la poblacin en donde se busquen. En Mxi-
co se ha descrito una relacin con el gen DRw16 y el DRw13. Otro dato in-
teresante es que el riesgo de contraer esclerosis mltiple es de 10 a 50 veces
mayor si se tiene un familiar con la enfermedad, y se ha visto que cuando
existe mayor carga gentica la enfermedad se inicia a edades ms tempranas.
3. Raza: se ha observado una alta prevalencia en la raza caucsica.
4. Agrupamientos: se han identificado algunas zonas de alta frecuencia de
enfermedad como Cayo Hueso (Key West) y Los lamos, en EUA, que su-
gieren un factor ambiental posiblemente involucrado.
5. Virus: los pacientes con esclerosis mltiple tienen una mayor incidencia de
infeccin por herpes de varicela zoster y mayor incidencia de anticuerpos
IgG contra virus EpsteinBarr.
63 Enfermedades desmielinizantes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Fisiopatologa
La mielina est formada por capas de membranas celulares de oligodendrocitos
y su destruccin es la clave de la esclerosis mltiple. La mielina est distribuida
en los axones separados por pequeos espacios llamados nodos de Ranvier, que
es en donde se encuentran los canales de sodio. El resultado de esta disposicin
anatmica es la conduccin saltatoria que aumenta la velocidad de conduccin
de la fibra nerviosa; cuando la mielina se destruye, esta conduccin saltatoria es
interrumpida y as la velocidad de conduccin nerviosa disminuye. Adems,
mientras que al principio se pens que los axones se respetaban en la esclerosis
mltiple, ahora se sabe que tambin pueden estar daados desde una etapa tem-
prana.
Hasta el momento se desconocen los acontecimientos que conducen al dao
de la sustancia blanca; sin embargo, se sabe que es una enfermedad autoinmunita-
ria en la que las clulas T anmalas reconocen anormalmente ciertas molculas
propias como antgenos extraos; estos autoantgenos son la mielina y podran
ser los oligodendrocitos mismos. Esto desencadena un proceso inflamatorio que
perpeta la autoinmunidad creando una cascada de eventos en la cual se crean
numerosos autoantgenos, por lo que el autoantgeno original se vuelve irrecono-
cible. En las primeras fases se produce una disminucin de la densidad y apertura
de los canales de Na internodales, que conduce a que se liberen productos inmuni-
tarios de la clula y aminoren la conduccin nerviosa a travs de los axones, lo
que da lugar a la desmielinizacin y sntomas.
Existen tres hiptesis etiolgicas de esclerosis mltiple:
1. Presencia de infeccin viral,
2. Un proceso autoinmunitario con prdida de la tolerancia hacia antgenos de
la mielina.
3. Mmica molecular entre antgenos virales y protenas de la mielina.
Ante la imposibilidad de corroborar cualquiera de estas teoras en la totalidad de
los casos de esclerosis mltiple, algunos investigadores han propuesto que la es-
clerosis mltiple no es una enfermedad, sino un conjunto de enfermedades.
Se acepta hoy en da que en un individuo genticamente susceptible, un factor
ambiental, que se desconoce, inicia el proceso de la desmielinizacin. Tambin
se desconoce el autoantgeno inicial hacia el cual est dirigido el inicio de la en-
fermedad; se han propuesto varios, como la protena bsica de mielina, la gluco-
protena del oligodendrocito y la protena proteolipoide, siendo la primera con
la que ms fcilmente se ha podido reproducir la enfermedad en modelos anima-
les de la enfermedad (modelo de la encefalitis alrgica experimental). Sin embar-
go, este antgeno se encuentra en el interior de la mielina y no est normalmente
64 (Captulo 5) El ABC de la medicina interna
expuesto hacia las clulas inmunitarias, por lo que debe haber algn mecanismo
anterior que lo exponga o lo libere.
La evidencia actual apoya la posibilidad de que el antgeno desencadenante
sea una infeccin; para esto se han propuesto varios virus en los cuales se ha de-
mostrado que clulas T clonadas que reconocen fragmentos de protena bsica
de mielina (MBP) tambin reconocen antgenos de herpes, influenza, reovirus y
Pseudomonas aeruginosa, y los antgenos de stos mimetizan la protena bsica
de mielina. En la actualidad los agentes infecciosos sospechosos de causar esclero-
sis mltiple son: herpesvirus tipo 6, Chlamydia pneumoniae y virus EpsteinBarr.
El cuerpo humano, despus de las lesiones producidas por la esclerosis mlti-
ple, tiene algunas maneras de responder:
1. Incremento en la densidad de canales de sodio; de esta manera las neuronas
aumentan su conduccin, aunque no de manera normal.
2. Capacidad de remielinizarse. stos son los probables mecanismos respon-
sables de la remisin de la enfermedad.
Sntomas y signos
Existen cuatro patrones clnicos de EM:
1. Broteremisin: cuando hay sntomas que aparecen durante una o dos se-
manas (brote) y se resuelven en cuatro a ocho semanas con o sin tratamien-
to. La recuperacin funcional (remisin) regresa a la basal previa al brote.
Representa 85% de los casos (figura 51).
2. Progresiva secundaria: se inicia en forma de broteremisin y aos ms
tarde evoluciona a un deterioro continuo sin periodos de estabilidad (figura
52).
3. Progresiva primaria: es un deterioro progresivo desde el inicio de la en-
fermedad, sin periodos de estabilidad ni recuperacin parcial. Representa
de 10 a 15% de los casos (figura 53).
Figura 51. Representacin esquemtica de la esclerosis mltiple tipo broteremisin,
en donde en el eje de las X se grafica el tiempo y en el eje de las Y se grafica la disca-
pacidad neurolgica.
65 Enfermedades desmielinizantes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Figura 52. Representacin esquemtica de la esclerosis mltiple progresiva secunda-
ria, en donde en el eje de las X se grafica el tiempo y en el eje de las Y se grafica la
discapacidad neurolgica.
4. Recurrente progresiva: hay sntomas en forma de brote con recuperacin
incompleta que ocasionan incapacidad progresiva. Representa menos de
5% de los casos (figura 54).
Los sntomas se caracterizan por episodios de alteracin local del nervio ptico,
mdula espinal y cerebro que remiten y dejan una secuela o recurren. La apari-
cin de los sntomas ocurre de la siguiente manera: 20% en minutos, 20% en ho-
ras, 30% en uno o varios das y 20% en semanas o meses; en el restante 10% su
inicio es insidioso y lento, con progresin intermitente en meses o aos. Este lti-
mo es ms frecuente en pacientes mayores de 45 aos de edad.
Conceptos de la esclerosis mltiple
S Brote: aparicin de sntomas de disfuncin neurolgica de ms de 24 h de
duracin. Este dato puede ser referido por algn familiar o acompaante del
enfermo.
S Remisin: mejora de los sntomas hasta la desaparicin. Los sntomas de-
bieron haberse presentado durante al menos 24 h, permaneciendo el pacien-
te cuando menos un mes libre de sntomas.
S Lesiones separadas: aquellas que aparecen en distintas localizaciones del
neuroeje, con un periodo mnimo de 15 das entre ellas.
Figura 53. Representacin esquemtica de la esclerosis mltiple progresiva primaria,
en donde en el eje de las X se grafica el tiempo y en el eje de las Y se grafica la disca-
pacidad neurolgica.
66 (Captulo 5) El ABC de la medicina interna
Figura 54. Representacin esquemtica de la esclerosis mltiple recurrente progre-
siva, donde en el eje de las X se grafica el tiempo y en el eje de las Y se grafica la
discapacidad neurolgica.
S Exclusin: sntomas secundarios a la alteracin del sistema nervioso peri-
frico que no se aceptan como componentes de un brote, as como cefaleas
tipo migraa o mixtas, depresiones o alteraciones de la conciencia.
S Evidencia clnica: presencia de algn signo clnico anormal en la explora-
cin neurolgica, aunque sea registrado por la historia clnica. Se debe de-
mostrar cmo una lesin del SNC ha producido sntomas por medio de una
correcta valoracin neurolgica, tcnicas de neuroimagen y pruebas neuro-
fisiolgicas.
S Diagnstico de apoyo de laboratorio: IgG y bandas oligoclonales en l-
quido cefalorraqudeo, anticuerpos contra protena bsica de mielina.
S Ataque de sntomas: se le llama sndrome clnico aislado si ocurre tpica-
mente entre los 20 y los 40 aos de edad; cuando el paciente presenta un se-
gundo ataque se considera que tiene esclerosis mltiple tipo broteremisin.
Sntomas tempranos
S Neuritis ptica: afecta a la mitad de los pacientes con esclerosis mltiple y
es el sntoma inicial en 16 a 25% de los casos. Las manifestaciones son: vi-
sin borrosa, diplopa (usualmente monoocular), nistagmo. En raras oca-
siones puede haber manifestaciones binoculares.
S Fatiga: tpicamente empeora por las tardes y con incremento de la tempera-
tura; es el sntoma inicial en 20% de los casos; sin embargo, mientras la en-
fermedad avanza, se presenta en prcticamente todos los casos.
S Alteraciones en la sensibilidad: puede ir desde parestesias en manos y pier-
nas hasta pesadez, torpeza, sensacin de hormigueo y prdida de la sensibi-
lidad que generalmente se extienden proximales y pueden involucrar la otra
extremidad y ascender al tronco.
S Debilidad en piernas y pobre coordinacin.
S Signo de Lhermitte: se produce cuando hay una flexin pasiva del cuello
que causa hormigueo o sensacin de toque elctrico hacia la regin sacra,
y menos comn en la cara anterior de los muslos.
S Espasticidad (en estados avanzados de la enfermedad).
67 Enfermedades desmielinizantes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Sntomas que ocurren durante la enfermedad
Las alteraciones motoras se presentan en 90 a 95% de los casos. Las otras mani-
festaciones clnicas son sensitivas en 77% y cerebelosas en 75% de aqullos.
S Alteraciones de los esfnteres: pueden abarcar desde incontinencia hasta
constipacin o retencin urinaria que predisponga a infecciones.
S Dolor: dos terceras partes de los pacientes tienen dolor en algn punto du-
rante la enfermedad y 40% de ellos no logran librarse de l; algunos empeo-
ran con la edad y la progresin de la enfermedad. El dolor est relacionado
con neuralgia del trigmino, espasmos, neuritis ptica, dolor de presin, ar-
ticulaciones rgidas y sensaciones variadas.
S Mareo.
S Temblor: ms comnmente de intencin.
S Sntomas relacionados con espasmos: prurito, dolor o sensacin quemante.
S Lenguaje: afasia, disartria y otros.
S Problemas para toser normalmente: por esta razn los pacientes tienen un
riesgo aumentado de padecer neumona u otras complicaciones.
S Disfagia.
S Trastornos emocionales: los pacientes pueden pasar de la risa al llanto en
cuestin de minutos.
S Problemas en la concentracin y la memoria: son la causa nmero uno por
la cual los pacientes con EM dejan el trabajo.
S Depresin: la incidencia en pacientes con EM est entre 40 y 60%, y la tasa
de suicidios entre 3 y 15% de los casos. No solamente corresponde al im-
pacto social y psicolgico que tiene la enfermedad; de hecho, se ha observa-
do que la enfermedad en s misma tiene relacin con la depresin. La depre-
sin a su vez tiene efectos sobre la EM, porque aumenta la produccin de
citocinas proinflamatorias que exacerban la EM.
S El fenmeno de Uthoff merece mencin especial: es una consistente apari-
cin de sntomas clnicos, hasta entonces inaparentes, al introducirse en
agua caliente o con cualquier alza en la temperatura, ya sea interna o exter-
na. Esto sugiere una enfermedad desmielinizante inflamatoria.
S La combinacin de nistagmo, lenguaje escandido y temblor de intencin se
conoce como trada de Charcot y son manifestaciones habituales en etapas
avanzadas, aunque con una presentacin poco comn.
Los factores desencadenantes son aquellas situaciones que generen estrs (en un
estudio del ao 2002 se observ que hasta 85% de las exacerbaciones se asocia-
ban con eventos estresantes que haban ocurrido en un promedio hasta dos sema-
nas antes), infecciones virales (en un estudio en 2003, el riesgo de una exacerba-
cin se triplic despus de una infeccin viral en el ltimo mes), aumento de
68 (Captulo 5) El ABC de la medicina interna
temperatura, trauma, empleo de anticonceptivos orales, trabajo de parto y puer-
perio, intervenciones quirrgicas. En cambio, el embarazo es un factor protector.
Escalas de severidad
1. Escala de disfuncin neurolgica EDSS (Expanded Disability Status Scale):
creada por Kurtzke, permite el seguimiento y control de la enfermedad, as
como la posibilidad de valorar en qu momento pasa a la forma progresiva.
Sirve tambin para calcular el ndice de progresin, que se obtiene dividien-
do la puntuacin obtenida entre la duracin en aos de la enfermedad en el
paciente, obtenindose un ndice cuya media est en torno a 0.4 a 0.5 pun-
tos/ao. Es la ms usada.
Cuadro 52. Escala del estado de discapacidad de Kurtzke (EDDS)
CF Descripcin TP en tipo
broteremisin
TP en tipo prima-
rio progresivo
1 Sntomas neurolgicos mnimos sin disfuncin 11.4 aos de cla-
se funcional 1
a 4
0 aos de clase
funcional 1 a 4
2 Mnima discapacidad en una o dos reas funcio-
nales
3 Discapacidad moderada en un rea funcional o
discapacidad leve en ms de un rea funcional
4 Discapacidad relativamente grave pero el pa-
ciente puede caminar sin ayuda. Puede ser
activo por 12 h y realizar actividades norma-
les. Puede caminar sin ayuda o descansa
despus de 300 a 500 m
5 Discapacidad suficientemente grave para em-
peorar las actividades diarias. Puede caminar
sin descansar por 100 a 200 m
23.1 aos de cla-
se funcional 1
a 6
7.1 aos de clase
funcional 1 a 6
6 Necesidad de apoyo unilateral de forma cons-
tante o intermitente para caminar 100 m
33.1 aos de cla-
se funcional 1 a
7
13.4 aos de cla-
se funcional 1
a 7
7 Paciente restringido a una silla de ruedas aun-
que puede manejarla por s mismo y dejarla
sin asistencia. Puede caminar sin asistencia
por 5 m
No hay datos dis-
ponibles
8 Paciente restringido a una silla de ruedas o ca-
ma, pero puede usar efectivamente las ma-
nos y realizar acciones de autocuidado
9 Encamado. Se puede comunicar o comer
10 Fallecimiento debido a EM
CF: clase funcional; TP: tiempo promedio. N Engl J Med 2000;343:20.
69 Enfermedades desmielinizantes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 53. Criterios de EDDS
1. Funcin piramidal
1.0. Normal
1.1. Signos anormales, sin discapacidad
1.2. Discapacidad mnima
1.3. Paraparesia leve o moderada, hemiparesia o monoparesia grave
1.4. Paraparesia o hemiparesia marcadas, cuadriparesia moderada o monopleja
1.5. Parapleja, hemipleja o cuadriparesia marcada
1.6. Cuadripleja
2. Funcin cerebelosa
2.0. Normal
2.1. Signos anormales, sin discapacidad
2.2. Ataxia leve
2.3. Ataxia moderada de tronco o miembros
2.4. Ataxia grave en todos los miembros
2.5. Incapaz de realizar movimientos coordinados debido a la ataxia
3. Funcin troncocerebral
3.0. Normal
3.1. Slo signos
3.2. Nistagmo moderado u otra discapacidad leve
3.3. Nistagmo grave, debilidad extraocular marcada o discapacidad moderada de otros pa-
res craneales
3.4. Disartria marcada
3.5. Incapacidad para deglutir o hablar
4. Funcin sensitiva
4.0. Normal
4.1. Disminucin de sensibilidad vibratoria o grafestsica en uno o dos miembros
4.2. Disminucin leve de sensibilidad tctil o dolorosa o posicional y disminucin moderada
de sensibilidad vibratoria en uno o dos miembros o disminucin de sensibilidad vibrato-
ria (o grafestesia) aisladas en tres o cuatro miembros
4.3. Disminucin moderada de sensibilidad tctil o dolorosa o posicional y disminucin mo-
derada de sensibilidad vibratoria en uno o dos miembros, o disminucin en tres o cuatro
miembros, o disminucin leve de sensibilidad tctil o dolorosa y disminucin moderada
de todas las sensibilidades propioceptivas en tres o cuatro miembros
4.4. Disminucin marcada de sensibilidad tctil o dolorosa o propioceptiva, aislada o combi-
nada en uno o dos miembros o disminucin moderada de sensibilidad tctil o dolorosa y
disminucin grave de la sensibilidad propioceptiva en uno o ms de dos miembros
4.5. Prdida (esencialmente) de sensibilidad en uno o dos miembros o disminucin modera-
da de la sensibilidad tctil y dolorosa y prdida de la sensibilidad propioceptiva en la
mayor parte del cuerpo por debajo de la cabeza
4.6. Esencialmente prdida de la sensibilidad por debajo de la cabeza
5. Funcin intestinovejiga
5.0. Normal
5.1. Leves dudas urinarias, urgencia o retencin
5.2. Dudas urinarias moderadas, urgencia, retencin de heces u orina, incontinencia urinaria
rara (autosondaje intermitente, compresin manual para evacuar la vejiga, evacuacin
digital de las heces)
5.3. Incontinencia urinaria frecuente
5.4. Necesidad de sondaje vesical prcticamente constante (y medidas constantes para
evacuar las heces)
5.5. Prdida de la funcin vesical
5.6. Prdida de la funcin vesical e intestinal
70 (Captulo 5) El ABC de la medicina interna
Cuadro 53. Criterios de EDDS (continuacin)
6. Funcin visual
6.0. Normal
6.1. Escotoma con agudeza visual (corregida) mejor de 20/30
6.2. El ojo peor con escotoma con agudeza visual mxima (corregida) entre 20/30 y 20/59
6.3. El ojo peor con un escotoma grande, o disminucin moderada del campo visual, pero
con agudeza visual mxima (corregida) entre 20/60 y 20/99
6.4. El peor ojo con reduccin marcada del campo visual y agudeza visual mxima (corregi-
da) entre 20/100 y 20/200; grado 3 ms agudeza visual mxima del mejor ojo de 20/60
o menor
6.5. Grado 5 ms agudeza visual mxima del mejor ojo de 20/60 o menor
7. Funcin mental
7.0. Normal
7.1. Alteracin del estado de nimo aislado (no afecta a la puntuacin EDSS)
7.2. Deterioro mental leve
7.3. Deterioro mental moderado
7.4. Deterioro mental marcado
7.5. Demencia o sndrome cerebral crnico
Diagnstico
El diagnstico se debe realizar tan pronto como sea posible, ya que estudios re-
cientes sealan que el inicio temprano del tratamiento reduce tanto las complica-
ciones como los costos por discapacidad y rehabilitacin.
No hay una prueba que individualmente pueda diagnosticar esclerosis mlti-
ple y hay mltiples condiciones que pueden semejar la enfermedad. Por ello se
debe usar una combinacin de factores propuestos por Poser, que incluyen la pre-
sencia de sntomas especficos, evaluacin del lquido cefalorraqudeo, potencia-
les evocados y resonancia magntica. Poser define esclerosis mltiple definitiva
a la ocurrencia de dos ataques clnicos con evidencia de dos lesiones separadas,
o bien la presencia de dos ataques clnicos y evidencia de una lesin paraclnica
y una lesin aislada; los criterios para esclerosis mltiple probable se definieron
como la ocurrencia de dos ataques clnicos y evidencia de una lesin, un ataque
clnico y evidencia de dos lesiones separadas, o bien un ataque clnico y evidencia
de una lesin paraclnica y otra lesin separada.
Las alteraciones en las pruebas son las siguientes:
Lquido cefalorraqudeo
Elevacin relativa de las inmunoglobulinas, sobre todo la IgG, ndice de IgG ma-
yor de 0.66, bandas oligoclonales hasta en 95% de los casos y elevacin mode
rada de las clulas y protenas tubulares en 40%. Una elevacin de protenas arri-
ba de 100 mg/dL es muy atpica y debe hacer sospechar otra patologa. Tambin
71 Enfermedades desmielinizantes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 54. Diagnsticos posibles
Definitiva
esclerosis
mltiple
S Curso de la enfermedad consistente con esclerosis mltiple tipo broteremisin,
con cuando menos dos brotes, separados por cuando menos un mes, o un curso
lentamente progresivo durante cuando menos seis meses
S Signos o lesiones neurolgicas documentadas en ms de un rea de la sustancia
blanca del encfalo o mdula espinal
S Inicio de los sntomas entre los 10 y los 50 aos de edad
S Ausencia de otra explicacin neurolgica
Probable
esclerosis
mltiple
S Historia de sntomas en forma de broteremisin
S Signos no documentados o slo un signo actual, comnmente relacionado con
esclerosis mltiple
S Brote nico documentado con signos y sntomas, con ms de una lesin en la
sustancia blanca del sistema nervioso central
S Buena recuperacin con signos y sntomas variables
S Ausencia de otra explicacin neurolgica
Posible
esclerosis
mltiple
S Historia de sntomas en forma de broteremisin
S Signos neurolgicos no documentados con ms de una lesin en la sustancia
blanca
S Ausencia de otra explicacin neurolgica
Tomado de: Poser CM, Paty DW, Scheinber L et al.: New diagnostic criteria for multiple sclerosis;
guidelines for research protocols. Ann Neurol 1983;13(3):227231.
se puede encontrar una elevacin de la protena bsica de mielina y los anticuer-
pos contra sta en el periodo activo; sin embargo, no es especfico ni sensible.
ndice de IgG :
IgG LCRalbmina LCR
IgG sueroalbmina suero
Potenciales evocados multimodales
Usados para demostrar lesiones subclnicas en las vas examinadas, hay ocasio-
nes en que se pueden encontrar lesiones en estos estudios y no en la resonancia
magntica; son cuatro:
S Potenciales evocados visuales: estudio muy til con una sensibilidad hasta
de 95%; la anormalidad ms comn es la prolongacin de la latencia del
componente P100, decremento en su amplitud y diferencias interoculares.
Sin embargo, puede encontrarse en otras enfermedades que involucren el
nervio ptico; la ausencia de respuestas en la fase aguda es de mal pronsti-
co para la recuperacin del paciente.
S Potenciales auditivos de tallo cerebral: son los menos sensibles, aunque
son tiles para corroborar lesiones en el tallo; las anormalidades varan de
32 a 83%. Las alteraciones ms frecuentes son: prdida de la relacin de
72 (Captulo 5) El ABC de la medicina interna
amplitudes I/V en 55%, prolongacin de las latencias interpico o ambas en
33%; en la mitad de los casos las alteraciones slo son vistas de un lado.
S Potenciales somatosensoriales: tienen una sensibilidad de 75%, valoran
la va propioceptiva y la alteracin ms comn es la propagacin de la laten-
cia del componente talmico (N20).
S Potenciales evocados motores: pueden ser registrados de la mdula espinal,
nervio perifrico y msculo; los de las extremidades proveen informacin
acerca de la conduccin motora por el tracto corticoespinal en el encfalo y
mdula espinal. Parecen tener una sensibilidad similar a los potenciales
evocados visuales.
Imagen por resonancia magntica
Es el mejor mtodo paraclnico, ms sensible incluso que los exmenes clnicos
para demostrar actividad de la enfermedad. Siempre se debe combinar el estudio
cerebral con columna cervicodorsal, ya que detectar lesiones en la mdula podra
incrementar la sensibilidad hasta en 100%, de acuerdo con Thorpe.
Las anormalidades se encuentran como zonas de alta intensidad de seal en
T2 y de baja intensidad en T1, y en tamao pueden ser desde pocos milmetros
hasta algunos centmetros, tanto corticales como subcorticales siguiendo el eje
o trayecto de las fibras de la corona radiada; suelen ser de forma oval y pueden
seguir el trayecto de las venas medulares, por lo que tambin se les ha conocido
como dedos de Dawson. La ubicacin comn de estas lesiones es en tallo o peri-
ventriculares. Tambin se puede encontrar atrofia.
Los criterios propuestos por Paty se basan en cuatro o ms lesiones (criterio
A de Paty) o cuando menos tres lesiones, con una de ellas adyacente a los ventr-
culos laterales (criterio B de Paty).
Estas lesiones en fases activas refuerzan con gadolinio, que indica que hay des-
truccin de la barrera hematoenceflica. La esclerosis mltiple que afecta la m-
dula espinal tiende a ser regional, a no involucrar completamente al cordn me-
dular; principalmente en reas perifricas, no respeta uniones entre sustancia gris
y blanca y tiene un tamao de 2 a 60 mm.
Una vez que se diagnostica esclerosis mltiple, la resonancia es el mtodo uti-
lizado para el seguimiento y para identificar la efectividad del tratamiento.
Un estudio que promete ser un buen marcador es el autoanticuerpo contra la
glucoprotena de mielina de oligodendrocito; sin embargo, se necesitan ms estu-
dios para evaluarlo.
Las pruebas autonmicas cardiovasculares deberan aplicarse a todos los pa-
cientes, ya que pueden aportar datos de disfuncin autonmica.
Dos o ms pruebas positivas son indicativas de disfuncin autnoma cardio-
vascular; incluyen:
73 Enfermedades desmielinizantes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
a. Hipotensin ortosttica: se toma la presin en decbito y de pie; si el des-
censo de la presin es mayor de 20/10, es positivo.
b. Cambio en la frecuencia cardiaca al ortostatismo: se toma la frecuencia car-
diaca en decbito y de pie, y se observa la relacin correspondiente a la fre-
cuencia cardiaca al latido 15 y 30; es anormal si es menor de 1.04.
c. Cambio en la frecuencia cardiaca durante la inspiracin y expiracin for-
zada: se debe observar una variacin de ms de 15 latidos por minuto con
estas dos maniobras; si la diferencia es menor de 10 latidos es anormal.
d. Intervalo RR durante Valsalva: la proporcin entre el alargamiento del
RR posterior a la maniobra y el acortamiento durante sta es de 1.45; si es
menor se considera anormal.
Tratamiento
El tratamiento se puede dividir en el que se indica durante la fase aguda y el que
se administra para tratar de disminuir el nmero, la severidad y la duracin de las
exacerbaciones o de mantenimiento. Como ya se seal, retrasar el tratamiento
incrementa el riesgo de discapacidad.
Es recomendable evitar la exposicin a enfermedades virales.
Tratamiento de fase aguda
1 g de metilprednisolona durante 3 a 5 das que puede o no ser seguido de un des-
censo oral de esteroides, oscilando entre 15 y 30 das de prednisolona a razn de
1 mg/kg/da. Para los pacientes que no responden a los esteroides se pueden utili-
zar inmunoglobulina IV y plasmafresis, aunque la eficacia de stas no ha sido
claramente demostrada.
Tratamiento de mantenimiento
para pacientes con tipo broteremisin
Se utilizan los interferones alfa de dos marcas comerciales (interfern beta 1a),
interfern beta (interfern b1 b) y glatiramer (CopaxoneR, anteriormente cono-
cido como copolmero 1).
Interferones
Suprimen factores inflamatorios y tienen propiedades antivirales, adems de blo-
quear molculas MHC clase II que se asocian con el ataque hacia la mielina. El
interfern beta es un producto no glucosilado de E. coli que contiene un sustituto
de serina por cistena en la posicin 17. El interfern alfa es un producto glucosi-
lado con una secuencia de aminocidos igual al interfern natural. Reducen los
brotes en 30% y disminuyen la intensidad de stos; la actividad de la enfermedad
74 (Captulo 5) El ABC de la medicina interna
medida por resonancia disminuye en 80%. Solamente AvonexR (interfern beta
1a) ha demostrado disminuir la progresin en las alteraciones mentales, adems
de ser el mejor tolerado de los tres, aunque quiz sea el menos efectivo.
El interfern beta 1b se debe administrar en inyecciones subcutneas cada
dos das, AvonexR (interfern beta 1a) intramuscularmente cada semana y Re-
bifR (interfern beta 1a) subcutneamente tres veces por semana.
Efectos adversos
S Dolor en el sitio de la inyeccin: se recomienda tomar acetaminofn antes
de la inyeccin y posteriormente cada 6 h durante 24 h durante los primeros
seis meses de tratamiento.
S Lesin en el lugar de la inyeccin: se puede formar tejido necrtico alre-
dedor del sitio de la inyeccin y algunos pacientes que utilizan interfern
beta 1b adquieren un rash. Este efecto es menor en pacientes que reciben
interfern beta 1a.
S Otros: sntomas de gripe, nusea, vmito, cefalea y mareos que disminu-
yen generalmente a los dos o tres meses de tomar el medicamento.
S Anormalidades tiroideas: se asocian con riesgo aumentado de tiroiditis,
por esta razn se debe monitorear la funcin tiroidea durante el primer ao;
si durante este periodo no hay ninguna anormalidad, el riesgo de padecerlo
es bajo.
Se han encontrado anticuerpos neutralizantes contra los interferones (en menor
proporcin contra interfern beta 1a).
Glatiramer
Es un polipptido sinttico, antes llamado copolmero 1, creado para parecerse
a la protena bsica de mielina; se usa para tratar de que la respuesta inmunitaria
sea dirigida en contra de l en vez de que ataque a la mielina, es superior a los
interferones en cuanto a la disminucin del nmero de brotes. Los mejores resul-
tados se obtienen en estadios tempranos y, cuanto ms largo sea el tiempo que se
tiene con el medicamento, mayor es la mejora.
Efectos adversos
15% se presentan despus de la inyeccin y son: dolor en el sitio de la inyeccin,
dolor precordial, palpitaciones, ansiedad, enrojecimiento y disnea.
Tratamiento para esclerosis mltiple crnica progresiva
Los interferones y otros tratamientos pueden ser de ayuda para los pacientes con
esclerosis mltiple secundariamente progresiva que todava tienen brotes.
75 Enfermedades desmielinizantes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
La mitoxantrona es el primer agente que ha sido aprobado para el tratamiento
de esclerosis mltiple secundariamente progresiva.
No hay ningn tratamiento aprobado para esclerosis mltiple primariamente
progresiva.
Otros tratamientos experimentales
Canabinoides
Pueden tener algunos efectos neuroprotectores, han demostrado mejorar el dolor,
movilidad, temblor, apetito, fatiga, alteraciones en la funcin sexual y urinaria
y la memoria. No todos los pacientes responden; puede empeorarse el balance y
la postura en pacientes que presentan espasticidad.
Aminopiridinas
Son compuestos bloqueadores de potasio y mejoran la conduccin en reas des-
mielinizadas; mejoran la visin, fuerza y coordinacin adems de ser bien tolera-
das. Los efectos adversos son mareo y confusin. La diaminopiridina puede causar
dolor abdominal y parestesias. Pueden causar convulsiones y la sobredosis ocu-
rre con dosis relativamente bajas.
Natalizumab y otros anticuerpos monoclonales
Atacan a los factores inmunitarios que se piensa que son responsables de la escle-
rosis mltiple. El natalizumab bloquea las acciones que permiten que los leucoci-
tos pasen la barrera hematoenceflica. Hay estudios que muestran mejora en los
brotes y lesiones nuevas, as como mejora en la sensacin de bienestar del pa-
ciente. Otros anticuerpos monoclonales que estn bajo investigacin son daclizu-
mab y alemtuzumab.
Trasplante de mdula sea
Aminora la progresin de la enfermedad, aunque no la cura.
Implantes de oligodendrocitos
Pueden estimular las neuronas y el crecimiento de los axones; se deben implantar
directamente en el sistema nervioso central.
Plasmafresis
Se han hecho pequeos estudios que sugieren grandes beneficios para pacientes
con esclerosis mltiple grave, particularmente si son jvenes y tienen una res-
puesta temprana a este tratamiento. Los efectos adversos incluyen infeccin y
coagulopatas.
76 (Captulo 5) El ABC de la medicina interna
Estatinas
Tienen efectos neuroprotectores y antiinflamatorios. Se han hecho estudios con
atorvastatina, pero falta corroborar datos.
Estrgenos
La observacin de que la esclerosis mltiple mejora durante el embarazo, en don-
de hay un alto nivel de estrgenos, ha despertado el inters en stos como uso te-
raputico. En un pequeo estudio, el tratamiento con estriol se asoci con menos
lesiones y menos actividad de la enfermedad.
Tratamiento sintomtico
Fatiga
Se presenta en la mayora. Se debe tratar cualquier enfermedad concomitante que
pueda causar fatiga (hipotiroidismo asociado con interfern o depresin). Se
debe diferenciar entre las dos formas de fatiga; la primera es una fatiga muscular
focal que aparece despus de la actividad fsica persistente, ms frecuentemente
en los miembros inferiores y que mejora con pequeos descansos. La segunda es
una sensacin continua de cansancio que se asocia con un sueo no reparador y
que se presenta en otros trastornos crnicos. El tratamiento es con modafinil, un
frmaco que se usa tambin en narcolepsia. Tambin se puede usar la amantadina.
Espasticidad
Se presenta en todos aquellos con afeccin motora y puede ser de leve a grave.
Para su tratamiento puede ayudar el ejercicio y los siguientes frmacos: baclofn
(frmaco de primera eleccin para la espasticidad grave), anticonvulsivos, tizani-
dina, diazepam, toxina botulnica y dantrolene. En algunos casos graves se ha uti-
lizado la ciruga y se seccionan los tendones de los msculos espsticos.
Disfuncin vesical
Se puede presentar de tres formas:
1. Incontinencia de urgencia: se debe sugerir al paciente que evite lquidos an-
tes de ir a lugares en donde no se disponga de excusados, pues tiene que ori-
nar cada 3 o 4 h. Como tratamiento farmacolgico se utilizan anticolinrgi-
cos como propantelina, tolterodina, oxibutinina e imipramina.
2. Retencin urinaria: algunas veces la miccin puede ser estimulada tan slo
presionando la vejiga con la mano. Algunos frmacos usados con xito li-
77 Enfermedades desmielinizantes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
mitado son la desmopresina y la maprotilina. Si no son efectivas se debe
usar el sondeo, que puede ser de intermitente a continuo dependiendo de la
gravedad.
3. Infecciones urinarias: ante la mnima sospecha de infeccin se debe tomar
un examen general de orina y un urocultivo, y tratar con antibiticos que
vayan de acuerdo con el antibiograma. Como prevencin se puede utilizar
el jugo de arndano.
Temblor
Se presenta con mayor frecuencia en accin, aunque tambin en reposo. Se han
intentado varios tratamientos que no han tenido gran xito, entre ellos carbama-
zepina, primidona, clonazepam, propranolol y glutetimida. Tambin se puede
aplicar peso a la extremidad afectada.
Disfuncin de colon
Se deben utilizar dietas altas en fibra y lquidos, y agentes como el psyllium. Hay
que tratar de ir al bao todos los das a la misma hora aunque no se sientan deseos
de evacuar, preferiblemente despus de la comida, para aprovechar el reflejo gas-
troclico, y despus de hacer ejercicio. Si esto falla se pueden usar laxantes, ene-
mas o irrigacin colnica.
Nistagmo
El nistagmo pendular puede mejorar con gabapentina; el nistagmo alternante
puede tratarse con baclofn, y los nistagmos verticales con diazepam o baclofn.
El nistagmo horizontal generalmente es resistente a frmacos.
Dolor facial
Si no mejora con AINEs se deben utilizar medicamentos anticonvulsivos como
la carbamazepina (tratamiento de eleccin) o la gabapentina, fenitona, diaze-
pam, pimozide y la amitriptilina.
Si el dolor no mejora con estos frmacos se puede utilizar un bloqueo del trig-
mino o la electrocoagulacin.
Disfuncin sexual
Se utiliza el sildenafil; los corticosteroides tambin mejoran la condicin sexual.
78 (Captulo 5) El ABC de la medicina interna
Cuadro 55. Variables pronsticas
Variables pronsticas favorables Variables pronsticas adversas
Gnero femenino Gnero masculino
Edad temprana de diagnstico Edad mayor a 40 aos al diagnstico
Sntomas de comienzo visuales Sntomas de inicio motores
Sntomas de comienzo sensitivos Sntomas de inicio cerebelosos
Recurrencia precoz tras el primer brote
Curso progresivo de la enfermedad
Pronstico
Una vez diagnosticado, el pronstico vital es de 25 a 35 aos. Las causas ms fre-
cuentes de muerte son las infecciones, las enfermedades no relacionadas con la
esclerosis mltiple y el suicidio.
REFERENCIAS
1. Farrall M: Mapping genetic susceptibility to multiple sclerosis. The Lancet 1996;348:
16741675.
2. Weinshenbaker BG, Santrach P, Bissonet AS, McDonell SK, Schaid D et al.: Major his-
tocompatibility complex class II alleles and the course and outcome of MS; a population
based study. Neurology 1998;51:742747.
3. Cook SD, RohowskyKochan C, Bansil S, Dowling PC: Evidence for multiple sclerosis
as an infectious disease. Acta Neurol Scand 1995;161:4243.
4. Kurtzke JF: MS epidemiology worldwide. One view of current status. Acta Neurol Scand
1995;161:2333.
5. Sadovnick AD, Ebers GC: Epidemiology of multiple sclerosis: a critical overview. Can
J Neurol Sci 1993;20:1729.
6. Sadovnick AD, Armstrong H, Rice GP: A populationbased study of multiple sclerosis
in twins: update. Ann Neurol 1993;33:281285.
7. Gonzlez O, Sotelo J: Is the frequency of MS increasing? J Neurol Neurosurg Psych, 1995.
8. Poser CM, Paty DW, Scheiberg L: New diagnostic criteria for multiple sclerosis; guide-
lines for research protocols. Ann Neurol 1983;13:227231.
9. Riise T, Groming M, Fernndez, Midgaurd R, Minderloud JM et al.: Early prognostic
factors for disability in multiple sclerosis. A European multicenter study. Acta Neurol Scand
1992;85:212218.
10. Kurtzke JF: Rating neurological impairment in multiple sclerosis: an expanded disability
status scale (EDDS). Neurology 1983;33:14441452.
11. Andersson M, lvarezCermeo J, Bernardi G, Cogato I, Fredman P et al.: Cerebros-
pinal fluid in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus report. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1994;57:897902.
12. Gronseth GS, Ashman EJ: Practice parameter: the usefulness of evoked potentials in iden-
tifying clinically silent lesions in patients with suspected multiple sclerosis: report of the
79 Enfermedades desmielinizantes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology
2000;54:17201725.
13. Paty DW, Li DK, UBC MS/MRI Study Group: Interferon beta1b is effective in relaps-
ingremitting multiple sclerosis. MRI analysis results of a multicenter, randomized double
blind, placebo controlled trial. Neurology 1993;43:662667.
14. Minden SL, Orav J, Reich P: Depression in multiple sclerosis. Gen Hosp Psychiatry
1987;9:426434.
15. Paty DW, Asbyry MC, Herndon RM: Use of magnetic resonance imaging in the diagnosis
of multiple sclerosis: policy statement. Neurology 1989;39:1S1153.
16. Confavreux C, Vukusic S, Moreau T, Adeleine P: Relapses and progression of disability
in multiple sclerosis. N Engl J Med 2000;343:14301438.
17. Noseworthy JH, Lucchinetti C, Rodrguez M, Weinshenker BG: Multiple sclerosis. N
Engl J Med 2000;343:938952.
18. Beck RW, Cleary PA, Anderson MM Jr: A randomized, controlled trial corticosteroids
in the treatment of acute optic neuritis. N Engl J Med 1992;326:581588.
19. Johnson KP, Brooks BR, Cohen JA: Copolymer 1 reduces relapse rate and improves dis-
ability in relapsingremitting multiple sclerosis: results of a phase III multicenter, double
blind placebocontrolled trial. Neurology 1995;45:12681276.
20. Rudick RA, Goodkin DE, Jacobs LD: Impact of interferon beta 1a on neurologic disabil-
ity in relapsing multiple sclerosis. Neurology 1997;49:358369.
21. Forbes RB, Lees A, Waugh N, Swingler RJ: Populationbased costutility study of inter-
feron 1b in secondary progressive multiple sclerosis. BMJ 1999;319:15291533.
22. Van der Noort S, Eidelman B, Rammohan K: National Multiple Sclerosis Society
(NMSS): disease management consensus statement. Nueva York, National MS Society,
1998.
23. Noseworthy JH, Gold R, Hartung HP: Treatment of multiple sclerosis: recent trials and
future perspectives. Curr Opin Neurol 1999;12:279293.
24. www.nmss.org National Multiple Sclerosis Society.
25. www.msaa.com Multiple Sclerosis Association of America.
80 (Captulo 5) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
6
Neumopatas intersticiales
Xchitl Padua Garca, Jorge Pedroza Granados
DEFINICIN
Grupo de enfermedades heterogneas, de etiologa desconocida, caracterizadas
por tos, disnea y afeccin del parnquima pulmonar, incluyendo vas areas peri-
fricas y vasculatura, con diversos grados de inflamacin y fibrosis.
CLASIFICACIN
En 1969 Liebow y Carrington describieron, basndose en caractersticas histol-
gicas, cinco diferentes tipos de neumopatas intersticiales:
1. Neumona intersticial usual.
2. Neumona intersticial con dao alveolar difuso y bronquiolitis obliterante.
3. Neumona intersticial descamativa.
4. Neumona intersticial de clulas gigantes.
5. Neumona intersticial linfoctica.
Actualmente la clasificacin segn la Sociedad Americana de Trax y la Socie-
dad Europea Respiratoria, mediante un consenso multidisciplinario internacio-
nal, se basa en siete entidades clinicorradiopatolgicas, con la finalidad de evitar
confusiones en la terminologa, debido a que cada neumopata intersticial tiene
un pronstico y una respuesta al tratamiento diferentes:
81
82 (Captulo 6) El ABC de la medicina interna
1. Fibrosis pulmonar idioptica.
2. Neumona intersticial no especfica.
3. Neumona organizada criptognica.
4. Neumona intersticial aguda.
5. Bronquiolitis asociada a neumopata intersticial.
6. Neumona intersticial descamativa.
7. Neumona intersticial linfoctica.
En esta clasificacin no se incluyen: enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hi-
pertensin pulmonar, bronquiolitis, neumopatas asociadas a factores medioam-
bientales, ocupacionales, enfermedades de la colgena, neumopatas granuloma-
tosas, linfangioleiomiomatosis, histiocitosis pulmonar y neumona eosinoflica.
EPIDEMIOLOGA
Existen pocos estudios sobre la epidemiologa de las neumopatas intersticiales
idiopticas en la poblacin general; sin embargo, probablemente este grupo de
padecimientos sean ms comunes de lo que se piensa debido a que muchos casos
no son diagnosticados o reportados.
En un estudio realizado en Nuevo Mxico en octubre de 1988 se concluy que
este grupo de enfermedades tenan una prevalencia 20% mayor en hombres que
en mujeres (80.9 vs. 67.2%), siendo la fibrosis pulmonar idioptica el tipo ms
comn en ambos sexos.
ABORDAJE DEL PACIENTE ADULTO CON SOSPECHA
DE NEUMOPATA INTERSTICIAL IDIOPTICA
El abordaje del paciente se inicia con una historia clnica y exploracin fsica de-
talladas, imagenologa (radiografa de trax y TAC) y pruebas de funcin respira-
toria.
Evaluacin clnica
Los pacientes generalmente se presentan a consulta por:
a. Presencia de tos no productiva o disnea progresiva.
b. Radiografa de trax anormal.
83 Neumopatas intersticiales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
c. Sntomas pulmonares asociados a otras enfermedades crnicas, como en-
fermedades de la colgena.
d. Pruebas de funcin respiratoria anormales.
S Edad: la mayora de los pacientes con fibrosis pulmonar idioptica tienen
una edad media de 50 aos.
S Gnero: la neumona intersticial linfoctica y la neumopata intersticial
asociada a enfermedades de la colgena predominan en los hombres.
S Duracin de la enfermedad: los procesos agudos o subagudos, como las
neumopatas intersticiales asociadas a enfermedades de la colgena,
pueden confundirse inicialmente con neumonas atpicas.
S Dentro de la semiologa deben tomarse en consideracin puntos impor-
tantes, como la naturaleza, progresin y curso de los primeros sntomas.
a. Disnea.
b. Hemoptisis y sibilancias: se presentan frecuentemente en otros tipos de
neumopatas intersticiales, como vasculitis granulomatosas, sndrome de
ChurgStrauss, esclerosis tuberosa, neumona eosinoflica, etc.
Son poco comunes en las neumopatas intersticiales idiopticas
c. Dolor torcico: dato clnico comn en pacientes con artritis reumatoi-
de, lupus eritematoso sistmico, enfermedad mixta del tejido conec-
tivo.
d. Sntomas asociados, como debilidad, dolor muscular, fiebre, artralgias,
xerostoma, xeroftalma, presentes en enfermedades de la colgena.
S Presencia de comorbilidades (p. ej.: infecciones por VIH o enfermeda-
des de la colgena).
S Exposiciones ambientales u ocupacionales.
S Uso de frmacos, drogas o tabaquismo: algunos frmacos asociados a la
generacin de neumopatas intersticiales son: etambutol, sulfasalazina,
minociclina, oro, cocana, penicilamina, agentes antiinflamatorios no
esteroideos, amiodarona, metadona, talco, herona, etc.
S Historia familiar de neumopatas: este punto permite el diagnstico de
neumopatas asociadas con sndromes hereditarios con patrn autonmi-
co dominante como neurofibromatosis o esclerosis tuberosa, as como de
patrn autonmico recesivo como enfermedades de NiemannPick y
Gaucher y sndrome de HermanskyPudlak.
S Antecedentes personales de neoplasias, tratamientos empleados y dura-
cin de los mismos. P. ej.: sulfato de bleomicina, mitomicina C, busul-
fano, agentes alquilantes, ciclofosfamida, azatioprina, arabinsido de ci-
tocina, metotrexate, etopsido, paclitaxel, carmustine, talidomida, etc.
En la exploracin fsica se debe valorar la presencia de:
S Acropaquias.
S Cianosis: manifestacin tarda poco comn. Indica enfermedad avanzada.
84 (Captulo 6) El ABC de la medicina interna
S Estertores en velcro: pueden estar presentes en ausencia de alteraciones
radiogrficas.
S Manifestaciones extraarticulares: artritis, lceras orales, eritema malar,
etc.
Evaluacin radiolgica
Las indicaciones de una tomografa son:
1. Eleccin entre abordaje broncoscpico vs. abordaje quirrgico: obtencin
de muestras para cultivos y biopsia.
2. Diferenciar entre neumopata intersticial usual y otras neumopatas intersti-
ciales, ya que hasta 50% de los pacientes con neumona intersticial usual
son diagnosticados mediante los hallazgos clnicos y tomogrficos sin ne-
cesidad de biopsia pulmonar.
Biopsia pulmonar
Est indicada como mtodo diagnstico necesario para establecer la etiologa y
el estadio de las neumopatas intersticiales.
Su utilidad clnica es menor si se obtiene de forma tarda en el transcurso de
la enfermedad o despus de iniciar el tratamiento.
INDICACIONES
1. Obtencin de diagnsticos especficos en pacientes con caractersticas at-
picas como:
S Edad: menor de 50 aos.
S Fiebre.
S Prdida de peso.
S Hemoptisis.
S Signos de vasculitis.
S Curso rpidamente progresivo.
S Cambios rpidos en los estudios de imagen.
2. Identificacin de enfermedad activa.
3. Exclusin de neoplasias y procesos infecciosos.
4. Establecer pronstico.
85 Neumopatas intersticiales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Todos los procedimientos en la obtencin de biopsias pulmonares estn sujetos
a error, debido principalmente a que el proceso patolgico es por lo general de
distribucin en parches, lo cual hace posible que de forma errnea se tomen
muestras de pulmn no afectado.
a. Broncoscopia fibroptica con biopsia transbronquial: las neumopatas in-
tersticiales idiopticas generalmente tienen distribucin en parches, por lo
cual es difcil realizar el diagnstico con este tipo de procedimiento, princi-
palmente debido al tamao tan pequeo de la muestra obtenida.
Su utilidad clnica es mayor en padecimientos que pueden presentarse
como procesos intersticiales: sarcoidosis, carcinomatosis linfangtica, neu-
mona eosinoflica, etc.
b. Toracotoma abierta: procedimiento con mortalidad menor de 6% y capaci-
dad diagnstica superior a 92%, tanto en la forma abierta como en la asistida
por video. Ocasionalmente es requerida en presencia de enfermedad pleural
severa o necesidad de control definitivo de sangrado. Es un procedimiento
de eleccin en pacientes con hipoxemia.
Las contraindicaciones son relativas e incluyen:
1. Enfermedad severa en estadio final.
2. Enfermedad cardiopulmonar severa u otros padecimientos considera-
dos como factores de riesgo para uso de anestesia general.
3. La ventilacin mecnica y la terapia inmunosupresora parecen incre-
mentar el riesgo de muerte.
c. Toracoscopia asistida por video
Caractersticas de la muestra pulmonar
La muestra debe obtenerse de ms de un lbulo pulmonar, de reas con imagen
radiogrfica de inflamacin leve o moderada y de reas de parnquima pulmonar
normal; debe medir ms de 30 mm.
Los beneficios de obtener una biopsia pulmonar son:
1. Obtencin de diagnstico clnicopatolgico definitivo, til en la decisin
teraputica.
2. Deteccin de procesos pulmonares fibrosos relacionados con exposiciones
ambientales especficas como asbestosis (implicaciones en salud pblica).
3. Exclusin de otros tipos de neumopatas intersticiales: sarcoidosis, neumo-
nitis por hipersensibilidad, carcinoma linfangtico, etc.
4. Exclusin de procesos infecciosos mediante toma de muestras para culti-
vos.
86 (Captulo 6) El ABC de la medicina interna
FIBROSIS PULMONAR IDIOPTICA
Es una neumopata intersticial crnica de etiologa desconocida, diagnosticada
por medio del patrn histolgico de fibrosis pulmonar basado en:
1. Exclusin de otras causas, como drogas, exposiciones ambientales, enfer-
medades de la colgena, etc.
2. Anormalidades caractersticas en radiografa o tomografa torcica de alta
resolucin.
3. Pruebas de funcin respiratoria con patrn restrictivo o alteraciones en
DL
CO
.
El diagnstico definitivo requiere biopsia pulmonar; sin embargo, en ocasiones
sta puede no ser concluyente debido a la presencia de datos histolgicos hetero-
gneos en diferentes lbulos pulmonares.
Manifestaciones clnicas
La fibrosis pulmonar idioptica por lo general afecta a pacientes mayores de 50
aos de edad y predomina en hombres; el inicio de sntomas es gradual, principal-
mente existe disnea y tos no productiva refractaria a agentes antitusgenos; los
sntomas constitucionales no son comunes; las acropaquias se desarrollan en 25
a 50% de los pacientes; al inicio se auscultan estertores finos inspiratorios confi-
nados a las regiones basales, que posteriormente involucran el rea pulmonar en
su totalidad; en los estadios finales pueden presentarse datos clnicos de insufi-
ciencia cardiaca derecha.
En la mayora de los pacientes, las pruebas de funcin respiratoria muestran
un patrn restrictivo con una disminucin en DL
CO
y en la PaO
2
en reposo, dismi-
nuyendo an ms durante el ejercicio.
En la fase inicial, tanto las PFR como la radiografa de trax pueden ser norma-
les. En los fumadores puede coexistir EPOC, presentndose volmenes pulmo-
nares elevados.
El curso clnico es hacia el deterioro, con una supervivencia media desde el
diagnstico de 2.5 a 3.5 aos.
Ocasionalmente pueden existir periodos de deterioro rpido, generados por:
1. Fase acelerada de la enfermedad.
2. Infecciones virales con el desarrollo de neumona organizada.
3. Dao alveolar difuso.
87 Neumopatas intersticiales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Caractersticas del lavado broncoalveolar
Se caracteriza por contener un exceso de neutrfilos, con incremento leve o mo-
derado en el porcentaje de eosinfilos. La cuenta celular se correlaciona con la
severidad de la enfermedad, pero no con el pronstico.
Cuando los eosinfilos corresponden a ms de 20% debe considerarse el diag-
nstico diferencial con neumona eosinoflica.
La linfocitosis no es una caracterstica de esta enfermedad y las cuentas supe-
riores a 15% deben orientar hacia el diagnstico de neumona intersticial no espe-
cfica, neumona organizada criptognica, neumonitis por hipersensibilidad, sar-
coidosis u otras enfermedades granulomatosas pulmonares.
Caractersticas radiolgicas
La anormalidad radiolgica ms comn es la presencia de opacificaciones reticu-
lares principalmente en las bases pulmonares, con imagen en panal de abejas y
prdida de volmenes pulmonares, excepto en pacientes con EPOC, en quienes
se puede observar volmenes pulmonares normales o incrementados.
Diagnstico radiolgico diferencial
1. Neumona intersticial por asbestosis.
2. Neumona intersticial por enfermedades de la colgena.
3. Neumonitis crnica por hipersensibilidad.
4. Estadio final de sarcoidosis.
La existencia de imgenes nodulares finas hace necesario considerar como diag-
nstico neumonitis por hipersensibilidad.
Las caractersticas tomogrficas de la neumona intersticial usual son: presen-
cia de opacificaciones reticulares de predominio basal y perifrico, generalmente
en parches, asociadas a bronquiectasias por traccin. Las imgenes en panal de
abejas son frecuentes. La atenuacin en vidrio despulido es comn, pero menos
extensa que las opacificaciones reticulares.
La distorsin de la arquitectura refleja la existencia de fibrosis pulmonar.
Las reas con imagen en vidrio despulido despus del tratamiento pueden
mostrar regresin, pero es ms comn que progresen a fibrosis.
Caractersticas histolgicas
La principal caracterstica histolgica es la destruccin de la arquitectura, fibro-
sis, distribucin en parche consistente en infiltracin por linfocitos, clulas plas-
88 (Captulo 6) El ABC de la medicina interna
mticas e histiocitos asociados a hiperplasia de neumocitos tipo II e involucro de
las zonas perifricas en los lbulos pulmonares.
La apariencia es heterognea, con reas de parnquima pulmonar normal al-
ternando con fibrosis e inflamacin intersticial.
Existen reas en panal de abejas compuestas por quistes llenos de mucina y
delimitados por epitelio bronquiolar. Es comn ver reas de hiperplasia de ms-
culo liso en las zonas de fibrosis.
En algunos pacientes pueden coexistir datos histolgicos de neumona inters-
ticial usual y neumona intersticial inespecfica, en cuyo caso el diagnstico his-
topatolgico es neumona intersticial usual.
Diagnstico diferencial histolgico
1. Enfermedades de la colgena.
2. Toxicidad farmacolgica.
3. Neumonitis crnica por hipersensibilidad.
4. Asbestosis.
5. Fibrosis pulmonar familiar idioptica.
6. Sndrome de HermanskyPudlak.
NEUMONA INTERSTICIAL INESPECFICA
Caractersticas clnicas
Generalmente se presenta entre los 40 a 50 aos de edad y, a diferencia de la fibro-
sis pulmonar idioptica, puede presentarse en nios. Afecta por igual a ambos
sexos y no tiene relacin con el tabaquismo.
El inicio de los sntomas es gradual; sin embargo, puede presentarse de forma
subaguda; los principales sntomas son disnea, tos, fatiga y en la mitad de los pa-
cientes puede existir prdida ponderal. Estn presentes sntomas constitucionales
como fiebre y en 10 a 35% de los casos pueden existir acropaquias; a la ausculta-
cin aparecen de forma inicial estertores basales que posteriormente afectan toda
el rea pulmonar.
En las pruebas de funcin respiratoria se observa un patrn restrictivo en ms
de 90% con disminucin en DL
CO
.
El curso clnico es variable y depende de la extensin de la fibrosis. Algunos
pacientes se recuperan casi por completo despus del tratamiento y una minora
presentan enfermedad progresiva.
89 Neumopatas intersticiales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Lavado broncoalveolar
Se observa un incremento en el porcentaje de linfocitos, neutrfilos y eosinfilos.
Caractersticas radiolgicas
En 94% de los pacientes existen anormalidades radiolgicas caracterizadas por
opacificaciones bilaterales de predominio basal.
En la TAC el principal hallazgo es la atenuacin en vidrio despulido, general-
mente bilateral y simtrica con predominio subpleural. Las imgenes en panal de
abejas o consolidaciones son raras.
La presencia de fibrosis es indistinguible de neumona intersticial usual y slo
el patlogo puede diferenciar entre estas dos entidades.
Generalmente la imagen tomogrfica mejora despus del tratamiento
Diagnstico diferencial radiolgico
1. Neumona intersticial usual.
2. Neumonitis por hipersensibilidad.
3. Neumona organizada.
4. Neumona intersticial descamativa.
Caractersticas histolgicas
La biopsia pulmonar muestra inflamacin o fibrosis intersticial de leve a mode-
rada, con infiltracin linfocitaria, clulas plasmticas e hiperplasia de neumoci-
tos tipo II.
La arquitectura pulmonar con tincin de H&E parece estar perdida, pero con
otras tinciones se encuentra relativamente preservada. La distribucin de las le-
siones es en parche.
Diagnstico histolgico diferencial
1. Neumonitis por hipersensibilidad.
2. Neumona organizada.
3. Neumona intersticial linfoctica.
4. Dao alveolar difuso.
5. Neumona eosinoflica.
6. Neumona intersticial usual.
90 (Captulo 6) El ABC de la medicina interna
7. Histiocitosis de clulas de Langerhans.
8. Sarcoidosis.
NEUMONA CRIPTOGNICA ORGANIZADA
Caractersticas clnicas
Afecta a ambos gneros por igual; sin embargo, predomina en fumadores 2:1. La
edad media de inicio es a los 55 aos de edad; generalmente se presentan con dis-
nea, tos productiva, fiebre intermitente, prdida ponderal, escalofros, diaforesis
y mialgias.
A diferencia de otras neumopatas intersticiales, las acropaquias estn ausen-
tes; existe elevacin de VSG y PCR con neutrofilia perifrica.
En cuanto al curso clnico, la mayora de los pacientes se recuperan completa-
mente con el tratamiento, pero un nmero significativo recae dentro de uno a tres
meses de reducir o suspender el tratamiento con esteroides.
Un pequeo porcentaje de pacientes se recuperan espontneamente.
Caractersticas del lavado broncoalveolar
Se observa un incremento en el nmero y porcentaje de linfocitos (ms de 40%
de la diferencial). La relacin CD4
+
/CD8
+
est disminuida y la proporcin de
neutrfilos (sobre todo en fases iniciales) y eosinfilos frecuentemente est in-
crementada. Sin embargo, una elevacin importante de eosinfilos hace sospe-
char de neumona eosinoflica.
Caractersticas radiolgicas
El hallazgo ms comn son reas bilaterales o unilaterales de consolidacin con
distribucin en parches. En 10 a 50% de los casos pueden observarse pequeas
opacificaciones nodulares y una minora de pacientes pueden presentar un patrn
reticulonodular. En 15% de los casos pueden verse opacificaciones nodulares
mayores de 1 cm.
El tamao o volumen pulmonar es normal en ms de 75% de los pacientes.
En la TAC se observan reas de consolidacin en ms de 90% de los pacientes,
con distribucin peribronquial o subpleural en ms de 50%. Generalmente el rea
ms afectada son los lbulos inferiores.
91 Neumopatas intersticiales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
En las zonas de consolidacin puede existir broncograma areo con bron-
quiectasias cilndricas. El derrame pleural es raro.
Algunos hallazgos incluyen: espculas (35%), engrosamiento pleural (33%),
etc.
La mayora de los pacientes muestran mejora radiogrfica con el tratamiento;
sin embargo, la presencia de opacificaciones reticulares hace menos probable la
respuesta a ste, progresando generalmente a fibrosis.
Diagnstico radiolgico diferencial
1. Carcinoma broncoalveolar.
2. Linfoma.
3. Vasculitis.
4. Sarcoidosis.
5. Infecciones (tuberculosis).
En consolidaciones subpleurales debe considerarse el diagnstico de neumona
eosinoflica crnica.
La combinacin de imagen en vidrio despulido y quistes sugiere neumona in-
tersticial descamativa o neumona intersticial linfoctica.
Caractersticas histolgicas
Es un proceso caracterizado por neumona organizada, en parches, con involucro
de alveolos y conductos alveolares con o sin plipos bronquiolares intralumina-
les. La mayora de los cambios se producen en las pequeas vas areas. Puede
observarse metaplasia de neumocitos tipo II con incremento en macrfagos al-
veolares. La arquitectura pulmonar est relativamente preservada.
Diagnstico diferencial
1. Dao alveolar difuso.
2. Neumona intersticial inespecfica.
3. Neumona intersticial descamativa.
4. Neumona intersticial usual.
NEUMONA INTERSTICIAL AGUDA
Es una neumopata intersticial de etiologa desconocida, rpidamente progresiva
y diferente de las dems desde el punto de vista histolgico.
92 (Captulo 6) El ABC de la medicina interna
Se describe como una forma organizada de dao alveolar difuso, indistingui-
ble del patrn histolgico del sndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA);
adems, la mayora de los pacientes cumplen los criterios de SDRA.
Caractersticas clnicas
Se presenta en rangos de edad variable, con una edad media de 50 aos, sin predo-
minio en sexos; no se asocia al tabaquismo.
Generalmente los pacientes se presentan con un cuadro sugestivo de infeccin
respiratoria alta con sntomas constitucionales como mialgias, artralgias, fiebre,
escalofros, astenia y adinamia; poco tiempo despus aparece disnea, asociada
con sndrome de consolidacin con estertores prominentes difusos.
Las pruebas de funcin respiratoria muestran un patrn restrictivo con dismi-
nucin en la capacidad de difusin. De forma temprana desarrollan hipoxemia
progresando rpidamente a insuficiencia respiratoria aguda refractaria a oxgeno
suplementario y requiriendo asistencia mecnica ventilatoria.
Diagnstico diferencial
1. Dao alveolar difuso sobreimpuesto a neumona usual intersticial.
2. Dao alveolar difuso en pacientes con enfermedades de la colgena.
3. SDRA.
4. Infecciones (sobre todo por Pneumocystis jiroveci y citomegalovirus).
5. Neumonitis inducida por frmacos.
6. Neumonitis por hipersensibilidad.
7. Neumona eosinoflica aguda.
No existe tratamiento especfico y la tasa de mortalidad es mayor de 50%; la ma-
yora de las muertes ocurren uno o dos meses despus de haberse iniciado la en-
fermedad y los sobrevivientes pueden experimentar recurrencias y enfermedad
pulmonar intersticial progresiva.
Lavado broncoalveolar
Se observa un incremento en la celularidad, hemorragia, neutrfilos y ocasional-
mente una elevacin de los linfocitos. Pueden existir neumocitos reactivos atpi-
cos y fragmentos de membranas hialinas.
Caractersticas radiolgicas
En la radiografa de trax pueden observarse opacificaciones bilaterales con
broncograma areo y distribucin en parches, respetando los ngulos costofrni-
cos.
93 Neumopatas intersticiales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
La silueta cardiaca y el pedculo vascular son normales.
El derrame pleural es poco comn. Los volmenes pulmonares generalmente
estn disminuidos, pero pueden ser normales. Conforme la enfermedad progresa
se produce una consolidacin pulmonar difusa y posteriormente, al cambiar del es-
tado exudativo al estado de organizacin, se presenta imagen en vidrio despulido.
El hallazgo ms comn en la TAC es la presencia de reas con imagen en vidrio
despulido, dilataciones bronquiales y distorsin de la arquitectura pulmonar,
generalmente en parches con distribucin bilateral. La extensin de las reas en
vidrio despulido se correlaciona con la duracin de la enfermedad.
En estadios ms avanzados pueden observarse imgenes qusticas.
Los pocos pacientes que sobreviven muestran una disminucin progresiva de
las zonas de consolidacin y de las imgenes en vidrio despulido. Los hallazgos
residuales ms comunes son reas de hipodensidad, quistes, opacificaciones reti-
culares y distorsin del parnquima pulmonar.
Diagnstico radiolgico diferencial
Se establece de acuerdo al estadio de la enfermedad:
1. SDRA.
2. Neumona por P. jiroveci.
3. Edema hidrosttico.
4. Hemorragia pulmonar.
5. Proteinosis alveolar.
6. Carcinoma broncoalveolar.
7. Neumona intersticial descamativa.
Caractersticas histolgicas
La biopsia de pulmn generalmente muestra alteraciones difusas. La fase exuda-
tiva muestra edema, membranas hialinas e inflamacin intersticial aguda. La fase
organizada muestra fibrosis e hiperplasia de neumocitos tipo II. Frecuentemente
se pueden ver trombos en arteriolas de mediano y pequeo calibre.
Si el paciente sobrevive, los cambios histolgicos pueden revertir o progresar
a fibrosis.
BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA ASOCIADA A
ENFERMEDADES PULMONARES INTERSTICIALES
Es la lesin histolgica pulmonar encontrada en fumadores, caracterizada por la
presencia de pigmentos dentro de los macrfagos en los bronquiolos respiratorios
de primero y segundo orden.
94 (Captulo 6) El ABC de la medicina interna
Rara vez es sintomtica y se presenta con leve disfuncin respiratoria, pero
puede presentarse con sntomas pulmonares significativos, anormalidades en las
pruebas de funcin respiratoria y en estudios de imagenologa.
La asociacin con el tabaquismo hace que frecuentemente coexistan enfisema
centrilobulillar y otras formas de neumopata. La neumona intersticial descama-
tiva se considera la forma ms extensa de esta enfermedad, en la cual los macrfa-
gos pigmentados llenan los espacios alveolares de forma difusa en grandes reas
pulmonares
Caractersticas clnicas
La mayora de los pacientes tienen sntomas leves no incapacitantes; sin embar-
go, en algunos pueden existir disnea e hipoxemia significativas.
Casi todos los pacientes se presentan con disnea gradual y aparicin o cambios
en las caractersticas de la tos. Generalmente afecta a fumadores en la cuarta a
quinta dcadas de la vida, con exposicin a ms de 30 paquetes/ao de cigarros.
En jvenes puede verse cuando existe una historia de dos a tres paquetes de ciga-
rros por ao, por lo menos durante 10 aos. Los hombres presentan mayor afec-
cin en relacin 2:1. Las acropaquias estn generalmente ausentes.
El curso clnico es hacia la mejora al suspenderse el tabaquismo. No se ha re-
portado la progresin hacia fibrosis.
En pacientes con sntomas mnimos, las pruebas de funcin respiratoria reve-
lan una reduccin de leve a moderada, con patrn mixto: restrictivo y obstructivo,
y ocasionalmente se puede encontrar un incremento aislado en el volumen resi-
dual.
Lavado broncoalveloar
Se caracteriza por contener macrfagos con inclusiones pigmentadas amarillas,
doradas, cafs o negras. La ausencia de estos pigmentos debe orientar a diagnsti-
cos alternos. Puede observarse un incremento leve de neutrfilos
Caractersticas radiolgicas
El engrosamiento en las paredes de los bronquios centrales o perifricos es el ha-
llazgo ms comn en la radiografa de trax; 60% de los pacientes presentan opa-
cificaciones en vidrio despulido y en 14% de ellos la radiografa de trax es nor-
mal.
95 Neumopatas intersticiales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
En la TAC se pueden observar ndulos centrilobulillares, atenuacin en vidrio
despulido en parches y engrosamiento de las paredes en vas areas centrales y
perifricas.
Es comn el enfisema centrilobulillar en lbulos superiores, con reas hipo-
densas debido a atrapamiento areo. Hay hallazgos similares presentes en fuma-
dores asintomticos.
Los datos tomogrficos pueden ser reversibles con el tratamiento a base de es-
teroides y la suspensin del tabaquismo.
Diagnstico radiolgico diferencial
1. Neumonitis por hipersensibilidad.
2. Neumona intersticial descamativa.
3. Neumona intersticial no especfica.
Caractersticas histolgicas
Se caracteriza por la presencia de parches de distribucin bronquial central, con
inclusiones pigmentadas en macrfagos de bronquiolos respiratorios, conductos
alveolares y espacios alveolares peribronquiales.
Infiltrados submucosos y peribronquiales de linfocitos e histiocitos, fibrosis
peribronquiolar, septos alveolares delimitados por hiperplasia de neumocitos
tipo II y epitelio cuboidal bronquiolar, con enfisema centrilobular.
Diagnstico histolgico diferencial
1. Neumona intersticial descamativa.
2. Neumona intersticial no especfica.
3. Bronquiolitis.
La neumona intersticial descamativa y la bronquiolitis respiratoria asociada a
neumopatas intersticiales representan diferentes espectros de una misma enfer-
medad y es comn ver ambas formas en un mismo espcimen.
NEUMONA INTERSTICIAL DESCAMATIVA
Actualmente se sigue utilizando este trmino, aunque esta denominacin se de-
bi a la creencia de que la caracterstica histolgica dominante era la descama-
96 (Captulo 6) El ABC de la medicina interna
cin de las clulas epiteliales. Ahora se reconoce que existe acumulacin de
macrfagos intraalveolares ms que descamacin de clulas epiteliales, adems
de que esta entidad se considera ahora como parte de la bronquiolitis respiratoria
asociada a neumopatas intersticiales, debido a su asociacin con el tabaquismo
activo y el pasivo.
Por estos puntos se consider cambiar el nombre de este padecimiento a neu-
mona alveolarmacrfago; sin embargo, hasta el momento se sigue usando el
trmino neumona intersticial descamativa.
Caractersticas clnicas
Afecta principalmente a fumadores en la cuarta a quinta dcadas de la vida y es
ms comn en hombres en relacin 2:1. Generalmente se inicia con disnea y tos
seca en el transcurso de semanas a meses, pudiendo progresar a insuficiencia res-
piratoria. En la mitad de los pacientes se desarrollan acropaquias. El volumen
pulmonar es normal y puede existir restriccin pulmonar con disminucin mode-
rada de DL
CO
.
El pronstico es bueno y la mayora de los pacientes mejoran con esteroides
y suspensin del tabaquismo. La supervivencia 10 aos despus es superior a
70%.
Lavado broncoalveolar
Contiene un incremento de macrfagos alveolares con inclusiones pigmentadas
y puede observarse tambin aumento de neutrfilos, eosinfilos y linfocitos
Caractersticas radiolgicas
La radiografa de trax tiene baja sensibilidad en la deteccin de la neumona in-
tersticial descamativa y puede ser normal en 3 a 22% de los casos probados con
biopsia.
Los hallazgos comprenden opacificaciones en vidrio despulido, predominan-
temente en lbulos inferiores en general en reas perifricas.
Diagnstico radiolgico diferencial
1. Bronquiolitis respiratoria asociada a neumopatas intersticiales.
2. Neumonitis por hipersensibilidad aguda o subaguda.
97 Neumopatas intersticiales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
3. Sarcoidosis.
4. Infeccin por Pneumocystis jiroveci.
Caractersticas histolgicas
Se observa afeccin difusa con acumulacin de numerosos macrfagos en espa-
cios areos distales, con engrosamiento septal e infiltrado intersticial por clulas
plasmticas, eosinfilos y neumocitos cuboidales. Pueden verse agregados linfo-
cticos y existir enfisema.
La principal caracterstica que distingue esta entidad de la bronquiolitis respi-
ratoria asociada a neumopatas intersticiales es que en la neumona intersticial
descamativa se afecta el rea pulmonar de forma difusa y uniforme, sin la caracte-
rstica distribucin bronquiolocntrica de la bronquiolitis respiratoria.
NEUMONA INTERSTICIAL LINFOIDE
Caractersticas clnicas
Ms comn en mujeres, puede presentarse a cualquier edad, aunque suele diag-
nosticarse en la quinta dcada de la vida.
El inicio es progresivo, con tos, disnea y ocasionalmente artralgias, fiebre, pr-
dida ponderal, dolor torcico, anemia, disproteinemia en forma de incremento
policlonal de gammaglobulinas o monoclonal de IgG o IgM en ms de 75% de
los casos, y linfadenopata ms comnmente en presencia de sndrome de Sj-
gren.
Los casos de neumona intersticial linfoide rara vez son idiopticos, por lo que
debe investigarse la presencia de enfermedades de la colgena e inmunodeficien-
cias.
La presencia de gammapata monoclonal o hipogammaglobulinemia incre-
menta la posibilidad de neoplasia linfoproliferativa.
Algunas enfermedades asociadas con esta entidad son:
1. Artritis reumatoide.
2. Sndrome de Sjgren.
3. Enfermedad de Hashimoto.
4. Anemia perniciosa.
5. Hepatitis crnica activa.
6. LES.
98 (Captulo 6) El ABC de la medicina interna
7. Anemia hemoltica autoinmunitaria.
8. Cirrosis biliar primaria.
9. Miastenia gravis.
10. Inmunodeficiencias combinadas.
11. Infeccin por VIH.
La forma idioptica rara vez progresa a fibrosis, por lo cual es poco comn encon-
trar acropaquias y estertores. El tratamiento con esteroides mejora la sintomato-
loga y un tercio progresa a fibrosis.
Lavado broncoalveolar
Se pueden observar linfocitos y el inmunofenotipo no revela monoclonalidad o
policlonalidad.
Caractersticas radiolgicas
Existen dos patrones:
S Basilar: presencia de componente alveolar.
S Difuso: imagen en panal de abejas.
La TAC presenta opacificaciones en vidrio despulido con imgenes qusticas o
en panal de abejas perivasculares y ocasionalmente ndulos pulmonares o conso-
lidacin difusa. Presentan anormalidades reticulares 50% de los pacientes.
En la forma asociada a enfermedad de Castleman existe engrosamiento del
paquete broncovascular, quistes de pared delgada y engrosamiento septal interlo-
bular.
Caractersticas histolgicas
Infiltrado intersticial linfoide (linfocitos, clulas plasmticas e histiocitos) con
hiperplasia de neumocitos tipo II e incremento leve de macrfagos alveolares.
Los septos alveolares presentan infiltrado extenso por folculos linfoides y fo-
lculos con centros germinales en la distribucin de los linfticos pulmonares.
Pueden verse alteraciones en la arquitectura con granulomas no necrosantes.
Diagnstico histolgico diferencial
1. Hiperplasia linfoide difusa (MALT).
99 Neumopatas intersticiales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
2. Hiperplasia linfoide nodular.
3. Linfoma asociado a mucosas o de linfocitos pequeos.
4. Neumonitis por hipersensibilidad.
5. Neumona intersticial no especfica.
6. Neumona intersticial usual.
Una vez establecido el diagnstico de neumona intersticial linfoide, el clnico
necesita realizar una evaluacin para buscar las enfermedades asociadas a esta
entidad.
IMAGENOLOGA EN NEUMOPATAS INTERSTICIALES
Neumona intersticial usual
El diagnstico puede establecerse en ausencia de biopsia pulmonar, en presencia
de un cuadro clnico y estudios de imagenologa caractersticos.
La exactitud en el diagnstico de fibrosis pulmonar idioptica por clnicos
experimentados realizada por TAC es de 90%.
Los pacientes con hallazgos atpicos o no especficos por TAC deben ser some-
tidos a biopsia pulmonar.
En el curso temprano pueden observarse opacificaciones en vidrio despulido
que sugieren alveolitis activa. Con el tiempo se observan opacificaciones reticu-
lares que posteriormente progresan a imgenes en panal de abejas, asociadas a
disminucin de volmenes pulmonares.
La forma asociada a enfermedades de la colgena como artritis reumatoide,
esclerosis sistmica progresiva o polimiositis tiene la misma distribucin y por
lo tanto es indistinguible por TAC. La imagen en panal de abejas es poco comn
y las opacificaciones reticulares son ms confluentes.
En la forma asociada a asbestosis, las imgenes en vidrio despulido son poco
comunes y la fibrosis progresa lentamente durante aos; adems pueden obser-
varse placas o engrosamientos pleurales.
En la forma asociada a sarcoidosis, neumonitis por hipersensibilidad o histio-
citosis de clulas de Langerhans, las alteraciones se concentran en lbulos pul-
monares medios y superiores y estn ausentes en zonas perifricas, caracterstica
predominante de la fibrosis pulmonar idioptica.
Neumona intersticial no especfica
Se caracteriza por imgenes tomogrficas en vidrio despulido o consolidaciones;
cuando existe fibrosis se presentan opacificaciones reticulares con o sin panal de
abejas, bronquiectasias y ndulos.
100 (Captulo 6) El ABC de la medicina interna
Neumona organizada criptognica
Se caracteriza por consolidaciones peribronquiales y subpleurales, de distribu-
cin asimtrica y en parches. Pueden observarse ndulos y opacificaciones linea-
les.
En pacientes inmunocomprometidos es ms comn la presencia de ndulos y
vidrio despulido.
Neumona intersticial descamativa
Las caractersticas radiolgicas consisten en opacificaciones en vidrio despulido
de distribucin basal y perifrica, con involucro menos frecuente de porciones
centrales, superiores y medias. Los hallazgos en radiografa de trax son menos
especficos que la TAC. Una caracterstica sugestiva de esta enfermedad es la pre-
sencia de quistes pequeos, aunque es poco frecuente.
Bronquiolitis respiratoria
asociada a neumopatas intersticiales
Los hallazgos tomogrficos consisten en ndulos centrilobulares, opacificacio-
nes en vidrio despulido, atrapamiento areo y rara vez opacificaciones reticula-
res. Estos hallazgos en pacientes fumadores distinguen esta entidad de otras neu-
mopatas intersticiales. Puede observarse tambin enfisema centrilobular.
Neumona intersticial aguda
Las imgenes radiolgicas son similares al SDRA; consolidacin difusa y opaci-
ficaciones en vidrio despulido, generalmente de predominio basal. Las bron-
quiectasias por traccin pueden observarse en estadios tardos (fase proliferativa
o de fibrosis).
Neumona intersticial linfoide
El dato tomogrfico ms comn es la presencia de vidrio despulido con grandes
o pequeos ndulos. Las consolidaciones o el derrame pleural son poco comunes
y en algunas ocasiones se han descrito quistes perivasculares e imagen en panal
de abejas.
101 Neumopatas intersticiales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
En conclusin, el diagnstico de las neumopatas intersticiales debe realizarse
con un equipo conformado por neumlogos, radilogos, patlogos y cirujanos
de trax.
REFERENCIAS
1. Godwin JD: Imaging of the chest: idiopathic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med 2002;165(2):277304.
2. Hubbard R, Lewis S et al.: Incidence and prevalence of idiopathic pulmonary fibrosis. Am
J Respir Crit Care Med 1994;150(4,10):967972.
3. Evaluation of diffuse lung disease by plain chest radiography. UpToDate. 2006.
4. Role of lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. UpToDate. 2007.
102 (Captulo 6) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
7
Infecciones por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH)
Pamela Garciadiego Fossas, Francisco Moreno Snchez
EPIDEMIOLOGA
La epidemia del VIH ha presentado un incremento importante desde que ste fue
descrito por primera vez en 1981, no slo en grupos de alto riesgo, sino tambin
en la poblacin general. Para el ao 2006 se report un total de 39.5 millones de
personas vivas con VIH (2.6 millones ms que en 2004). El nmero de nuevas
infecciones fue de 4.3 millones (400 000 ms que en 2004) (cuadro 71).
frica subsahariana sigue siendo la regin ms afectada a nivel mundial. Dos
tercios de las personas con VIH viven en esa regin, reportndose 2.4 millones
de personas infectadas en 2006. En el ltimo ao se observ, por primera vez des-
de que se inici la epidemia en esta zona del mundo, una disminucin en el nme-
ro total de pacientes con SIDA; desafortunadamente, esto se debe a que la morta-
lidad ya super a la incidencia, de modo que el nmero de muertes es mayor al
nmero de nuevos casos.
El nmero de personas vivas con VIH se increment en todas las regiones a
nivel mundial en los pasados dos aos (cuadro 72). El incremento ms impor-
tante ocurri en Asia del Este, Asia Central y Europa del Este, donde el nmero
de personas vivas con VIH en 2006 fue 21% mayor en comparacin con el ao
2004. Esta zona del mundo ser clave para determinar la evolucin de la pande-
mia en los prximos aos. En el continente asitico se encuentran dos terceras
partes de la poblacin mundial, de tal forma que si ocurre lo mismo que en la d-
cada de 1990 en frica, el nmero de personas que viven con VIH/SIDA podra
incrementarse en forma logartmica.
103
104 (Captulo 7) El ABC de la medicina interna
Cuadro 71. Cifras en el ao 2006
Nmero de personas vivas con VIH en 2006
Total 39.5 millones (34.1 a 47.1 millones)
Adultos 37.2 millones (32.1 a 44.5 millones)
Mujeres 17.7 millones (15.1 a 20.9 millones)
Personas recin infectadas por VIH en 2006
Total 4.3 millones (3.6 a 6.6 millones)
Adultos 3.8 millones (3.2 a 5.7 millones)
Muerte por SIDA en 2006
Total 2.9 millones (2.5 a 3.5 millones)
Adultos 2.6 millones (2.2 a 3.0 millones)
Globalmente y en cada regin se ha reportado un incremento importante nunca
antes visto en mujeres adultas (15 aos de edad o mayores) vivas con VIH. En
2006 se report 17.7 millones de mujeres con VIH, lo que represent un aumento
de ms de un milln comparado con el ao 2004 (figura 71). Al revisar lo que
ha sucedido en el crecimiento poblacional de esta enfermedad es claro que el in-
cremento de casos en mujeres se acompaa del cambio en la poblacin de riesgo,
volvindose entonces una enfermedad de transmisin heterosexual y, por ende,
el nmero de casos aumenta en forma importante. En ciertas poblaciones del sur
de frica hay dos mujeres infectadas por cada hombre.
A nivel mundial, menos de 1 de cada 5 personas en riesgo de ser infectadas por
VIH tienen acceso a servicios de prevencin. Slo 1 de cada 8 personas que quie-
ren hacerse la prueba diagnstica pueden hacerlo.
Cuadro 72. Incidencia de VIH a nivel mundial
Personas que
viven con VIH
Nuevos infec-
tados en 2006
Muerte por
SIDA en 2006
Prevalencia
adulta (%)
frica subsahariana 24.7 millones 2.8 millones 2.1 millones 5.9%
Asia del Sur y del Sureste 7.8 millones 860 000 590 000 0.6%
Asia del Este 750 000 100 000 43 000 0.1%
Latinoamrica 1.7 millones 140 000 65 000 0.5%
Norteamrica 1.4 millones 43 000 18 000 0.8%
Europa Central y del Norte 740 000 22 000 12 000 0.3%
Europa del Este y Asia Central 1.7 millones 270 000 84 000 0.9%
frica del Este y del Norte 460 000 68 000 36 000 0.2%
Caribe 250 000 27 000 19 000 1.2%
Oceana 81 000 7 100 4 000 0.4%
Total 39.5 millones 4.3 millones 2.9 millones 1.0%
105 Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
frica subsahariana
Caribe
Global
Latinoamrica
Asia
Europa del Este
Figura 71. Porcentaje de mujeres con VIH de 1990 a 2006.
%
y Asia Central
De acuerdo con el ltimo informe del UNAIDS, en 2006 ms de 1.6 millones
de personas vivas con VIH reciban tratamiento en pases tercermundistas. Esto
representa 4% de incremento desde diciembre de 2003. En pases con bajo y me-
diano ingreso, la cobertura teraputica antirretroviral se increment desde 7% al
final de 2003 hasta 24% en junio de 2006. Afortunadamente, en Mxico se cuenta
con todos los antirretrovirales y las instituciones de salud otorgan a sus derecho-
habientes los esquemas recomendados en pases desarrollados. Sin embargo, el
crecimiento en el nmero de pacientes podra afectar esta cobertura, por lo que
prevencin y educacin son bsicas para el control.
Norteamrica
1.4 millones
(880 0002.2millones)
Caribe
250 000
(190 000320 000)
Latinoamrica
1.7 millones
(1.32.5 millones)
Europa Central y
del Norte
740 000
(580 000970 000)
frica del Este y
del Norte
460 000
(270 000760 000)
frica subsahariana
24.7 millones
(21.827.7 millones)
Oceana
81 000
(50 000170 000)
Asia del Sur y
del Sureste
7.8 millones
(5.212.0 millones)
Asia del Este
750 000
(460 0001.2 millones)
Europa del Este y
Asia Central
1.7 millones
(1.22.6 millones)
Figura 72. Estimado de adultos y nios con VIH en 2006.
Total: 39.5 (34.147.1) millones
106 (Captulo 7) El ABC de la medicina interna
En cuanto a los pases latinoamericanos, la epidemia de VIH ha permanecido
relativamente estable, con un total de alrededor de 140 000 nuevas infecciones
y 65 000 muertes por SIDA en el ao 2006. Dos tercios de los 1.7 millones de
personas vivas con VIH en Latinoamrica residen en los siguientes cuatro pases:
Brasil, Mxico, Colombia y Argentina. La transmisin del VIH ocurre en un con-
texto de factores comunes, como pobreza, migracin, informacin insuficiente
sobre tendencias epidmicas y homofobia.
En Mxico existe una prevalencia estimada de 0.3%, alrededor de 180 000
personas vivas con VIH en 2005. La epidemia en Mxico est concentrada prima-
riamente en hombres que tienen sexo con hombres, trabajadoras sexuales y sus
clientes, y personas que usan drogas intravenosas. Se cree que el sexo entre hom-
bres representa ms de la mitad (57%) de los pacientes con VIH en este pas.
Transmisin
Transmisin sexual
La transmisin de VIH por sexo a personas del sexo opuesto es la causa ms fre-
cuente de contagio a nivel mundial. Al parecer, el virus se concentra en el lquido
seminal, tanto en su forma libre como dentro de las clulas mononucleares infec-
tadas, sobre todo cuando existe infeccin.
La probabilidad de transmisin asociada con relaciones sexuales vaginales sin
proteccin no es constante de un contacto a otro; se calcula por episodio un riesgo
de 0.0005 a 0.02.
La presencia de enfermedades de transmisin sexual aumenta el riesgo de in-
feccin por VIH debido a que el modo de transmisin entre ambas es similar y
la presencia de lceras genitales asociadas a enfermedades sexuales facilita la in-
feccin por VIH.
Estudios recientes han demostrado la eficacia de la circuncisin del hombre
como un factor independiente para disminuir la transmisin heterosexual.
Transmisin por el canal de parto
El grado de transmisin de VIH tipo 1 maternofetal vara de 13 a 48%. El VIH
2 muy rara vez se transmite de forma perinatal. En zonas del sur de frica, donde
la frecuencia de la enfermedad es alta en mujeres, se ha intentado utilizar trata-
miento profilctico de una sola toma en el momento del parto. Los estudios ini-
ciales en Uganda demostraron que la transmisin del virus disminua de 30 a 7%
con la administracin de una sola dosis de nevirapina. Desafortunadamente, estu-
dios recientes han demostrado que la frecuencia de mutaciones generadoras de
107 Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
resistencia aumenta con este tipo de medidas y se ha optado por tratamiento com-
binado y de mayor duracin.
El virus tambin puede adquirirse en la lactancia. Una vez ms, la pobreza se
hace evidente en estudios que demuestran que la mortalidad infantil es mayor en
zonas donde se prohbe la lactancia por el riesgo de transmisin del virus del VIH,
ya que los recin nacidos fallecen entonces por infecciones gastrointestinales con
mayor frecuencia.
Transmisin por productos sanguneos
A la fecha, se calcula que el riesgo de transmisin de VIH mediante una transfu-
sin sangunea es menor de 1/100 000 unidades de sangre. La prueba de ELISA
se utiliza como norma para identificacin de portadores del VIH; sin embargo,
la historia natural de la enfermedad ha enseado que la seroconversin (el pe-
riodo que va desde la infeccin hasta el momento en que el individuo es capaz
de producir un nmero detectable de anticuerpos, o periodo de ventana) es de dos
semanas hasta seis meses. Ms de 90% de los individuos infectados tendrn anti-
cuerpos detectables por ELISA para la semana 6 despus del contagio; sin embar-
go, 10% podran tardar hasta seis meses. Por esta razn, todos aquellos posibles
donantes que hayan tenido un contacto de riesgo en los ltimos seis meses debe-
rn abstenerse de donar sangre o sus productos.
Nios y mujeres tienen un riesgo mayor debido a la mayor incidencia de ane-
mia.
Transmisin por agujas contaminadas
El riesgo de infeccin por un nico evento de uso de drogas intravenosas o de
equipo contaminado con VIH es de 0.003 a 0.007%.
Virologa e inmunologa
El VIH es un virus RNA, de la familia de los retrovirus, del gnero Lentiviridae.
Existen dos subtipos: VIH1 y VIH2. Se han descrito tres clases mayores del
VIH1: M (mayoritario), N (nuevo) y O (del ingls outliner, lejano). El grupo M
constituye 90% de las infecciones por VIH a nivel mundial y se han descrito 10
subtipos (de la A a la J), siendo el A el ms frecuente en el mundo y el B el ms
frecuente en Europa y Amrica. El grupo O, identificado en frica, tiene cinco
subtipos (de la A a la E). La mayor diversidad de subtipos se encuentra en el sur
de frica y la mayora de los estudios farmacolgicos se han realizado con seroti-
po B, lo cual podra contribuir a la variacin en la respuesta teraputica, patrones
108 (Captulo 7) El ABC de la medicina interna
de mutacin viral y cambios de resistencia. Debern tenerse en cuenta los dife-
rentes subtipos para el desarrollo de la vacuna contra el VIH.
Estructura viral
Es un virin con estructura icosadrica, entre 70 y 130 nm de dimetro, con tres
componentes estructurales fundamentales: la envoltura (cubierta de contenido li-
pdico proveniente de las clulas en las cuales el virus realiza su ciclo replicativo),
una matriz proteica esfrica y una cpside icosadrica que contiene el genoma
(dos copias idnticas de RNA monocatenario). Adems, dentro de la cpside se
encuentran las protenas del virus Vpr, Nef y Vif, las enzimas transcriptasa re-
versa, integrasa y proteasa.
El genoma del VIH1 contiene nueve genes; el gen Gag codifica para las prote-
nas estructurales de la cpside (p24), de la nucleocpside (p6) y de la matriz
(p17). El gen Pol codifica para las enzimas proteasa, transcriptasa reversa e inte-
grasa, mientras que el gen Env codifica para las molculas de la superficie viral
pg41 y gp20. Los seis genes restantes codifican para las protenas no estructura-
les: los genes Tat y Rev codifican para las protenas reguladoras, y los genes Vpu,
Vpr, Vif y Nef codifican para las protenas denominadas accesorias.
Ciclo de replicacin
La infeccin del VIH inicia con la unin de la partcula viral a sus clulas diana,
que son aquellas que tienen en su superficie estructuras proteicas a las que se une
la protena gp120 de la membrana externa del virus. Hay dos tipos de clulas con
estas protenas en su superficie: linfocitos T ayudadores (CD4) y las clulas del
sistema monocticomacrofgico (monocitos, macrfagos, clulas dendrticas,
clulas de Langerhans, clulas de Kupffer del hgado o de la microgla del SNA).
Las estructuras proteicas que se encuentran en la superficie de estas clulas se
denominan receptor y correceptor. El receptor es la protena CD4, comn a linfo-
citos y monocitos macrfagos. El correceptor en el caso de linfocitos CD4 es la
protena CXCR4 y, en las clulas monocticas y macrfagos, la protena CCR5.
La unin de la partcula del VIH con su clula diana permite la fusin de la
membrana viral con la celular y la entrada del contenido gentico viral, as como
la protena Pol (transcriptasa reversa) al citoplasma de la clula. A partir del RNA
viral la transcriptasa reversa sintetiza una versin de DNA bicatenario. La forma
de DNA del genoma retrovrico se conoce como provirus, el cual puede durar la-
tente horas e incluso aos antes de volverse activo mediante transcripcin.
El DNA viral se transfiere al ncleo, en el cual se integra en los cromosomas
de la clula hospedadora por accin de otra enzima codificada por el virus, la inte-
109 Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
grasa. Posterior a esto, las propias enzimas de la clula husped producen la trans-
cripcin del material gentico, entre ste el genoma incorporado viral. Tras la
transcripcin, el RNA mensajero del VIH es traducido a protenas que sufren mo-
dificaciones mediante glucosilacin, miristilacin, fosforilacin y escisin. La
partcula vrica se forma al ensamblar las protenas, las enzimas y el RNA gen-
mico del VIH en la membrana de la clula. Se produce salida de las partculas
virales a travs de la membrana celular del husped conocida como bolsa lipdica,
donde adquiere su cubierta externa. La proteasa codificada por el virus cataliza
la escisin del precursor gappol para dar lugar al virin maduro.
En resumen, el ciclo de replicacin del virus VIH1 incluye las siguientes eta-
pas:
1. Unin del virin a la clula, mediada por la interaccin de la glucoprotena
viral pg120 con un receptor (CD40) y un correceptor (CCR5 o CXCR4)
presentes en la clula blanco.
2. Fusin y entrada del virus mediada por la molcula pg41.
3. Liberacin del genoma viral (RNA) y sntesis del DNA complementario
por transcripcin reversa, realizada por la transcriptasa reversa.
4. Transporte al ncleo del DNA viral e integracin de ste en el genoma de
la clula hospedera, paso en el que participan Vpr y la integrasa.
5. Transcripcin de DNA proviral y procesamiento del RNA mensajero, con
participacin de la protena viral Tat y factores de transcripcin de la clula
hospedera.
6. Exportacin al citoplasma del RNA viral, mediada por la protena Rev.
7. Produccin de las protenas en los ribosomas y procesamiento de ellas por
la enzima viral proteasa.
8. Ensamblaje de los viriones y salida de ellos de la clula, paso en el cual ad-
quieren la envoltura.
Cada punto del ciclo de replicacin del virus es un blanco real o potencial para
la intervencin teraputica.
Inmunologa
Respuesta inmunitaria innata
El sistema inmunitario innato es la primera lnea de defensa contra virus de VIH.
Es actualmente un rea de mucho inters, ya que varios componentes del sistema
inmunitario innato tienen efecto antiVIH1 directo y, al mismo tiempo, son blanco
de la infeccin viral (cuadro 73).
110 (Captulo 7) El ABC de la medicina interna
Cuadro 73. Alteraciones en la respuesta inmunitaria
presentes durante la infeccin por VIH
Respuesta inmunitaria innata Respuesta inmunitaria adaptativa
Baja produccin de IFNa Eliminacin crnica de los linfocitos TCD4
Hiperactivacin de clulas de inmunidad
innata
Disminucin en el nmero y funcin anormal de las
clulas TCD8 citotxicas
Respuesta anormal de las clulas NK:
aumento de receptores inhibidores,
disminucin de receptores activadores
Disminucin en la respuesta proliferativa ante ant-
genos
Defectos en la presentacin antignica Aumento de citocinas proinflamatorias
Respuesta Th1 disminuida
Aumento en la respuesta Th2
Alteraciones funcionales en los neutrfi-
los; alteracin en la respuesta quimio-
tctica
Hipergammaglobulinemia
IgE srica aumentada
Descenso de interleucina 2 Disminucin de la reaccin cutnea a antgenos de
recuerdo
Descenso del cociente linfocitario T4/T8
Factores solubles
S Lectina unida a manosa (mannosebinding lectin, MBL). Se une directa-
mente al VIH, estimulando la fagocitosis mediada por neutrfilos y macr-
fagos, e induciendo lisis viral. Se ha observado que los individuos con una
concentracin srica baja de MBL tienen mayor riesgo de infeccin por
VIH1 y la progresin a SIDA es ms rpida.
S Sistema de complemento: destruye el virus en presencia de anticuerpos an-
tivirales especficos, integrando la inmunidad innata y la adaptativa.
S Quimiocinas b (RANTES, MIP1a y MIP1b): dirigen el reclutamiento y
activan las funciones de clulas inmunomoduladoras. La produccin de s-
tas y, en particular, la presencia o ausencia de sus receptores puede influir
tambin en la capacidad del VIH1 para infectar las clulas blanco.
S Citocinas: interleucinas 12, 4, 6 y 16 e interfern gamma, FNTalfainterfe-
rones.
Clulas NK
Pueden eliminar directamente las clulas infectadas por VIH1 por medio de la
activacin de uno de los receptores naturales de citotoxicidad o mediante la cito-
toxicidad celular mediada por anticuerpo. Esta ltima es clnicamente importante
durante la infeccin por VIH1, pues se ha observado una mayor duracin del esta-
do clnico asintomtico y una mejor evolucin clnica. Adems, estas clulas son
una fuente importante de citocinas inmunorreguladoras, como IFNg, FNTa,
GM, CSF y quimiocinas. Recientemente se demostr un aumento significativo
111 Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
de la actividad de las clulas NK en individuos expuestos a VIH1 que no se infec-
taron (expuestos con serologa negativa); en particular, las clulas NK de estos
individuos presentaban un aumento en la secrecin de IFNg.
El IFN puede tener un efecto antiVIH1 directo en la fase aguda de esta in-
feccin, bloqueando la replicacin viral; adems, esta citocina modula una varie-
dad de acciones antivirales y antitumorales que activan a otras clulas de la res-
puesta inmunitaria, como las clulas dendrticas mieloides, los monocitos, las
clulas NK y los linfocitos T CD4+ y CD8+. P. ej., el IFN puede incrementar
el reconocimiento del VIH1 por el sistema inmunitario adaptativo al incrementar
la expresin de las molculas del CMH clase I y de la familia B7 (CD80 y CD86)
en las clulas presentadoras de antgeno. Los IFN tipo 1 tambin incrementan la
produccin de IFN por los linfocitos T CD4+, prolongan la supervivencia de
los linfocitos T y promueven el desarrollo de respuestas inmunitarias tipo Th1.
Sin embargo, la actividad del IFN durante la infeccin crnica por el VIH1 es
ms compleja e impredecible, y an es potencialmente nociva para el sistema in-
munitario; en los individuos crnicamente infectados por el VIH1, el IFN pue-
de favorecer la apoptosis de los linfocitos T CD4+ al inducir la expresin de las
molculas TRAIL y DR5, protenas de superficie celular que al interactuar acti-
van la transduccin de seales inductoras de apoptosis.
Clulas dendrticas
Son un blanco importante de la infeccin por VIH1, ya que expresan CD4, CCR5
y CXCR4. Sin embargo, pueden ayudar a controlar la infeccin al producir IFN
tipo 1 (a y b) y protegen a individuos infectados para que no desarrollen neopla-
sias ni infecciones oportunistas.
Actividad antiVIH1 no citotxica de las clulas T CD8
Los linfocitos T CD8 son un ejemplo de elementos del sistema inmunitario que
pueden tener acciones contra el VIH1 tanto en la respuesta innata como en la
adaptativa. Estas clulas pueden controlar la replicacin del VIH1 en las clulas
infectadas por medio de dos mecanismos: la actividad citotxica clsica (adapta-
tiva) y una respuesta antiviral no citotxica (CD8 cell noncytotoxic antiviral res-
ponse, CNAR). La actividad CNAR es clnicamente importante, ya que se ha aso-
ciado con la presencia de un estado asintomtico prolongado en algunos
individuos infectados. Adems, tambin se ha encontrado actividad CNAR en in-
dividuos expuestos con serologa negativa, lo que indica que puede constituir
otro de los elementos involucrados en la resistencia natural contra este virus.
Respuesta inmunitaria adaptativa
S Actividad citotxica de las clulas TCD8: los linfocitos TCD8 se encargan
del control inicial de la infeccin durante la primoinfeccin; su respuesta
112 (Captulo 7) El ABC de la medicina interna
citotxica especfica se correlaciona con la disminucin de la viremia
observada en los primeros meses despus de la infeccin con VIH1.
S Respuesta de los linfocitos T ayudadores CD4: desde la fase aguda de la in-
feccin por VIH1 se activa una respuesta especfica de estas clulas contra
el virus: sin embargo, esta respuesta no es efectiva para controlar la infec-
cin y se va perdiendo gradualmente a medida que se va dando la elimina-
cin de estas clulas. No obstante, algunos individuos positivos para VIH1,
clasificados como progresores lentos, exhiben una fuerte respuesta prolife-
rativa de clulas CD4 especfica para Gag, la cual se correlaciona inversa-
mente con la carga viral.
S Inmunidad humoral especfica: durante la infeccin por VIH1 se induce la
produccin de anticuerpos neutralizantes, los cuales se unen a protenas vi-
rales que interactan con los receptores y correceptores, previniendo la en-
trada del VIH1 a las clulas blanco. Sin embargo, durante la replicacin del
VIH1, debido a la gran capacidad de mutacin que presenta este virus, em-
piezan a aparecer mutantes virales o cepas de escape que van siendo resis-
tentes a la accin de los anticuerpos.
Historia natural
Viremia: posterior a la infeccin por VIH se produce un descenso inicial del
nmero de linfocitos CD4 que coincide con la clnica de la primoinfeccin; des-
pus se produce una recuperacin parcial, que desciende lentamente durante la fase
asintomtica (duracin media de 10 aos) y de modo ms rpido en la fase final,
con una situacin de inmunodeficiencia marcada por debajo de 500 linfocitos T
CD4/mL y graves enfermedades oportunistas por debajo de 200/mL.
Se ha documentado la viremia entre los das 5 y 30 posteriores a la exposicin
experimental intravaginal a VIH. Los niveles de RNA de VIH aumentan rpida-
mente hasta un pico de carga viral que usualmente coincide con la seroconversin
y la clnica de la primoinfeccin. En este momento se produce la activacin del
sistema inmunitario del sujeto infectado que acta sobre todo reteniendo al virus
en los ganglios linfticos, de modo que disminuye la carga viral. Durante la fase
asintomtica, la carga viral se mantiene ms o menos estable, para volver a au-
mentar de forma logartmica en la fase avanzada de la enfermedad. Cuando el sis-
tema inmunitario no es capaz de contener al virus en los ganglios linfticos, ste
comienza a replicarse a mayor velocidad y pasa de nuevo a la sangre.
Existe un cambio importante en la curva de la carga viral, que es el denomi-
nado set point. Este punto es la carga viral con la cual se inicia en el individuo
la fase asintomtica, despus del gran pico inicial de viremia. La importancia ra-
dica en que se ha demostrado que la carga viral es el parmetro que mejor define
el pronstico del paciente (mejor que el nmero de linfocitos TCD4), de tal mane-
113 Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
ra que se conoce que cuanto ms bajo es el set point, es decir, hay menor carga
viral, ms tiempo se tardar en llegar a la fase final de infeccin avanzada.
Respuesta inmunitaria
En el momento en que se produce la infeccin inicial por VIH, los pacientes pre-
sentan un gran nmero de clulas TCD4 susceptibles y ninguna repuesta inmuni-
taria especfica contra VIH. Esto produce un descenso inicial del nmero de lin-
focitos CD4 que coincide con la clnica de la primoinfeccin. Despus se produce
una recuperacin parcial, con disminucin de los niveles de RNA viral en plasma
y resolucin de los sntomas del sndrome retroviral agudo.
Algunos individuos VIH positivos son clasificados como no progresores a
largo plazo debido a que, en ausencia de terapia antirretroviral, tienen cuentas
normales de linfocitos CD4 y viremia en plasma indetectable o muy baja. Un nue-
vo trmino de estos individuos es controlados, que implica su habilidad para
controlar la replicacin viral sin terapia antirretroviral. No existe definicin ofi-
cial para los progresores lentos a largo plazo, pero algunos los han definido segn
los siguientes criterios: infeccin por VIH mayor de 8 aos, cuenta de CD4 > 500/
mm
3
, y no intervencin de terapia antirretroviral. Estos individuos se distinguen
de los progresores regulares o rpidos por la persistencia de respuesta prolifera-
tiva celular de linfocitos TCD4 especficos para VIH.
Clasificacin
Existe una clasificacin tanto clnica como inmunitaria de la infeccin por VIH.
Clasificacin clnica
Categora A
Incluye la primoinfeccin clnica, la fase asintomtica y la linfadenopata genera-
lizada persistente.
Categora B
Incluye las patologas no incluidas en las categoras A y C, es decir, aquellas que
se manifiestan al principio de la fase avanzada, cuando el deterioro inmunitario
todava no es muy severo, como angiomatosis basilar, candidiasis vaginal u oro-
farngea, leucoplasia oral vellosa, herpes zoster, displasia cervical o carcinoma
in situ y trombocitopenia asociada a infeccin por VIH.
Categora C
Incluye las enfermedades oportunistas tpicas de las fases avanzadas de la enfer-
medad (cuadro 74).
114 (Captulo 7) El ABC de la medicina interna
Cuadro 74. Enfermedades oportunistas en categora C
Candidiasis esofgica, traqueal o bronquial
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Carcinoma cervical invasivo
Criptosporidiosis intestinal crnica (ms de un mes)
Infeccin por citomegalovirus distinta de hgado, bazo o ganglios linfticos
Encefalopata por VIH
Herpes simple con lcera mucocutnea de ms de un mes de evolucin, bronquitis o neumona
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar
Isosporiasis crnica (ms de un mes)
Sarcoma de Kaposi
Linfomas no hodgkinianos: Burkitt, inmunoblstico, linfoma cerebral primario
Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Otras micobacterias diseminadas o extrapulmonares
Neumona por Pneumocystis carinii
Neumona recurrente (dos o ms episodios al ao)
Leucoencefalopata multifocal progresiva
Bacteremia recurrente por Salmonella
Toxoplasmosis cerebral
Sndrome de emaciacin por VIH
Clasificacin inmunitaria
Categora 1: paciente con 500 o ms linfocitos TCD4/mL.
Categora 2: entre 200 y 499 linfocitos TCD4/mL.
Categora 3: menos de 200 linfocitos TCD4/mL.
Evolucin clnica
Primoinfeccin clnica
Se manifiesta entre la tercera y la sexta semana despus de la infeccin, coinci-
diendo con el pico inicial de carga viral y descenso de los linfocitos CD4. Se ha
observado que entre 25 y 65% de las personas en esta etapa tienen sntomas; sin
embargo, en un estudio que se llev a cabo en poblaciones de alto riesgo para in-
feccin de VIH, se calcul que hasta 87% de los individuos pueden tener algn
sntoma durante la primoinfeccin.
Los sntomas son variables. El cuadro ms caracterstico es el que remeda un
sndrome mononuclesido que cursa con fiebre, malestar general, cefalea, exan-
115 Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
tema (maculopapular), artralgias, faringitis, lceras en mucosas y adenopatas.
En raras ocasiones se pueden presentar sntomas graves como neuropata, menin-
gitis, mielopata y encefalopata.
Linfadenopata generalizada persistente
Se define como la presencia de ganglios linfticos mayores de 1 cm en dos o ms
localizaciones extrainguinales, durante ms de tres meses, sin causa aparente. Es
la expresin clnica de esa hiperactivacin del sistema inmunitario que intenta
contener al VIH en los ganglios linfticos. La disminucin del tamao de las ade-
nopatas es un signo de mal pronstico, ya que implica que el sistema inmunitario
del paciente no es capaz de contener al virus en los ganglios linfticos, que el vi-
rus se est replicando ms activamente y que, por lo tanto, se est acercando a la
fase avanzada de la enfermedad.
Fase asintomtica
Esta etapa puede persistir por 10 aos o ms. La tasa de progresin vara conside-
rablemente en cada individuo; en adultos es raro que progrese en los primeros dos
aos y la mayora progresan en los siguientes 10 aos.
SIDA
Se define cuando se diagnostica algn evento definitorio o cuando la cuenta de
linfocitos CD4 es < 200. El tiempo de vida despus del diagnstico de SIDA de-
pende de la enfermedad definitoria.
Sin tratamiento, la supervivencia en EUA vara de 10 a 12 meses (cuadro 75).
INFECCIONES OPORTUNISTAS
La cuenta de linfocitos CD4 es el mejor marcador del estatus inmunitario del pa-
ciente; as, el nmero absoluto de aqullos se correlaciona de forma estrecha con
el riesgo de desarrollar distintos tipos de infecciones oportunistas (cuadro 76).
Herpes zoster y tuberculosis son infecciones que se presentan independiente-
mente del conteo de linfocitos CD4.
Se ha reportado una disminucin de infecciones oportunistas en los ltimos
aos en pacientes con VIH; sin embargo, la tuberculosis ha presentado mayor
prevalencia en dichos pacientes.
116 (Captulo 7) El ABC de la medicina interna
Cuadro 75. Factores asociados a progresin de la enfermedad por VIH
Factores del husped Edad avanzada
Factores genticos
Variaciones en la molcula correceptora CCR5
Diferencias en HLA
Factores psicolgicos y de comportamiento
Relaciones anales sin proteccin
Tabaquismo
Desnutricin
Depresin
Uso de drogas
Factores virales Mutaciones
Acondicionamiento viral o defectos genticos (gen Nef defectuoso)
Coinfecciones Oportunistas
Hepatitis C
Tuberculosis
La tuberculosis es la infeccin oportunista por excelencia, por ello no es difcil
explicar el aumento de casos mundiales a partir de la epidemia del VIH. Actual-
mente la tuberculosis es la infeccin ms comnmente asociada al VIH y la prin-
cipal causa de mortalidad relacionada con esta enfermedad.
Se ha establecido que el riesgo de una persona con VIH de presentar tuberculo-
sis activa es de 7 a 9% por ao, lo cual contrasta con el riesgo en un paciente sin
infeccin por VIH, en quien se calcula que es de 8% de por vida.
Cuadro 76. Infecciones que se presentan con cuenta
de linfocitos CD4 entre 200 y 100 clulas/mm
3
Cuentas de CD4 > 500 Riesgo similar o igual a pacientes inmunocompetentes
Cuentas de CD4 entre 200 y 350 Infecciones respiratorias con bacterias encapsuladas
Neumona y bacteremia por neumococo
Infecciones gastrointestinales por enterobacterias
Bacteremia por Salmonella
Tuberculosis
Herpes zoster
Cuentas de CD4 entre 200 y 100 Neumona por Pneumocystis jiroveci
Candidiasis oral y esofgica
Herpes simple
Toxoplasmosis cerebral
Coccidioidomicosis (zonas endmicas)
Cuentas de CD4 menores de 100 Retinitis por citomegalovirus
Bacteremia por Mycobacterium avium complex
Criptococosis menngea
Diarrea por Criptosporidium
117 Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
La afeccin extrapulmonar (menngea, pericrdica, sea, intestinal y ganglio-
nar) es ms frecuente y la presentacin clnica vara de acuerdo con el estado de
deterioro inmunitario en que se encuentre el paciente.
Cuanto ms avanzada est la infeccin por VIH, menor ser la respuesta infla-
matoria del individuo y, por lo tanto, las manifestaciones sern ms atpicas. Por
el contrario, aquellos pacientes que desarrollan tuberculosis con cuentas de CD4
mayores de 300 presentarn habitualmente un cuadro similar al que se observa
en pacientes con reactivacin de tuberculosis latente con dao apical pulmonar
y formacin de cavernas.
El diagnstico depende del aislamiento del bacilo, ya sea por tincin de BAAR
en esputo o en tejido; sin embargo, el cultivo es de suma importancia, ya que es
frecuente la presencia de cepas resistentes a los diferentes antifmicos y, por lo
tanto, las pruebas de sensibilidad son prcticamente indispensables.
La prueba de la tuberculina o PPD debe realizarse en todo paciente con VIH,
ya que puede indicar a aquellos individuos con riesgo de desarrollar tuberculosis
en el futuro e incluso permite iniciarles profilaxis. Sin embargo, con el deterioro
de la respuesta inmunitaria, la prueba cutnea se vuelve menos confiable, ya que
muchos pacientes sern anrgicos.
El tratamiento es similar al del paciente sin infeccin con VIH y deber ini-
ciarse en pacientes en quienes se tenga una alta sospecha aunque no se tengan los
cultivos, ya que stos podran tardar varias semanas. Todos los pacientes debern
iniciarse en un esquema de cuatro medicamentos mientras no se tengan los resul-
tados de sensibilidad. La isoniacida, la rifampicina, la pirazinamida y el etambu-
tol debern continuarse por dos meses y complementarse con isoniazida ms
rifampicina por cuatro meses ms.
El tratamiento deber prolongarse en aquellos casos en donde la respuesta ini-
cial haya sido lenta, es decir, donde los sntomas hayan persistido por ms de dos
meses despus de iniciado el tratamiento. En aquellos casos donde los sntomas
continen despus de tres meses se deber sospechar de falta de apego o resisten-
cia al tratamiento.
Con el tratamiento antirretroviral se ha observado una recuperacin inmunita-
ria que puede asociarse con inflamacin, lo que se ha denominado sndrome de
reconstitucin inmunitaria inflamatoria; en estos casos el paciente suele presen-
tar fiebre, crecimiento ganglionar o datos inflamatorios segn el sitio donde ocu-
rri la tuberculosis. Esto puede confundirse con una falla al tratamiento cuando
en realidad es lo contrario. En ocasiones la respuesta inflamatoria es tan severa
que puede requerirse el uso de esteroides (p. ej., inflamacin de un tuberculoma
cerebral).
El inicio simultneo de terapia antirretroviral y antifmicos no se recomienda
ms que en casos muy especiales; lo ideal es iniciar con los antituberculosos y
de cuatro a ocho semanas despus con los antirretrovirales.
118 (Captulo 7) El ABC de la medicina interna
Pneumocystis jiroveci (antes Pneumocystis carinii)
La taxonoma es incierta: para algunos es un protozoo y para otros es un hongo.
La ltima revisin taxonmica lo ha clasificado como micosis e incluso modific
su nombre de Pneumocystis carinii a Pneumocystis jiroveci.
La mayora de las personas se infectan por Pneumocystis (PC) antes de los cua-
tro aos de edad, pero la infeccin es asintomtica y el microorganismo permane-
ce latente (desarrollo de formas qusticas), activndose cuando existe una dismi-
nucin de la inmunidad celular.
Experimentos en modelos animales han demostrado que el PC es transmisible
y que la va area parece constituir el principal mecanismo de transmisin.
Los sntomas de presentacin de la neumona por PC incluyen fiebre, fatiga,
tos, prdida de peso y disnea.
La radiografa de trax muestra clsicamente infiltrados difusos en ambos pul-
mones que se extienden desde la regin prehiliar. Sin embargo, puede ser normal
o presentar hallazgos atpicos como cavitacin, ndulos, neumatocele y derrame
pleural.
El diagnstico se establece con la visualizacin microscpica mediante tin-
cin de metenamina de plata, ya que el microorganismo no se cultiva en medios
ordinarios. La deteccin de anticuerpos monoclonales o reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) en muestras de expectoracin inducida con solucin salina,
lavado bronquioalveolar o tejido pulmonar puede utilizarse como herramienta de
diagnstico.
El tratamiento de primera eleccin lo constituye trimetoprimsulfametoxazol.
Como alternativas en caso de intolerancia o resistencia se da trimetoprim ms
dapsona, clindamicina con primaquina o atrovaquona. Los esteroides se reco-
miendan en pacientes con PaO
2
menor de 65 mmHg, con esquema de reduccin
por 21 das.
Mycobacterium avium
Es considerado como una micobacteria atpica que infecta predominantemente
a pollos, palomas y otras aves. La infeccin en el humano ocurre casi exclusiva-
mente en pacientes con SIDA con cuentas de linfocitos CD4 por debajo de 100,
y generalmente es un problema ya en casos muy avanzados.
La infeccin se presenta como fiebre, prdida de peso, desgaste fsico, snto-
mas por dems inespecficos y que pueden confundirse con otros oportunistas.
La elevacin de la fosfatasa alcalina puede ser un dato que oriente al diagnstico
y este aumento se debe al parecer a un proceso similar a la hepatitis granuloma-
tosa.
119 Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
El diagnstico depende del aislamiento del agente ya sea por hemocultivos es-
peciales para micobacterias o bien por cultivo de tejido (mdula sea, hgado,
ganglios linfticos, etc.).
El tratamiento es complejo, ya que estos microorganismos son resistentes a los
antifmicos comunes. La combinacin de macrlidos como azitromicina y clari-
tromicina con rifabutina y etambutol ha dado los mejores resultados.
Citomegalovirus
La infeccin viral por citomegalovirus (CMV) ocurre en forma tarda en los pa-
cientes con VIH, habitualmente en aquellos con cuentas de linfocitos CD4 meno-
res de 50, constituyendo la reactivacin de una infeccin latente. La primoinfec-
cin por citomegalovirus es comn en la poblacin general (hasta 75% de los
jvenes poseen anticuerpos para CMV). Sin embargo, la reactivacin en pacien-
tes con SIDA tiene ciertos aspectos particulares. La afeccin pulmonar es poco
comn, contrario a lo que ocurre con pacientes trasplantados. La forma habitual
en pacientes con SIDA es una coriorretinitis rpidamente progresiva con riesgo
elevado de ceguera. Algunas otras manifestaciones pueden ser esofagitis, colitis,
encefalitis y polirradiculoneuropata.
El diagnstico depende del aislamiento del virus o de la presencia de antgenos
en sangre. La coriorretinitis es una entidad clnica tan caracterstica que aquel pa-
ciente que presente datos en el estudio retiniano sugestivos de infeccin por CMV
deber iniciar tratamiento aunque estn pendientes los resultados de cultivos y
antigenemia.
El tratamiento consiste en el uso de ganciclovir o foscarnet por va intravenosa
o de vanganciclovir por va oral. El uso de antirretrovirales de alta eficacia ha lo-
grado disminuir en forma importante la aparicin de retinitis por CMV; sin em-
bargo, el inicio del tratamiento antiviral puede asociarse a un sndrome de recons-
titucin inmunitaria con datos clnicos similares a los de una infeccin activa.
Toxoplasmosis
La infeccin por el protozoario Toxoplasma gondii es comn en adultos sanos y
su frecuencia vara de 3 a 75% en diferentes poblaciones. La presencia de toxo-
plasmosis en pacientes con SIDA ocurre habitualmente en individuos con menos
de 200 linfocitos CD4 y con una caracterstica predileccin por afectar el sistema
nervioso central, principalmente a nivel de los ganglios basales, donde suele pro-
ducir mltiples abscesos.
Las manifestaciones pueden variar desde crisis convulsivas hasta alteracin
del estado de alerta por aumento de la presin intracraneana. El diagnstico habi-
120 (Captulo 7) El ABC de la medicina interna
tualmente se establece por imagen, ya que el riesgo de biopsia a nivel del SNC
es alto. Se ha recomendado que los pacientes con mltiples lesiones a nivel cere-
bral reciban tratamiento para toxoplasmosis y se restrinja la biopsia para casos
en donde slo exista una lesin, lo cual apoyara la posibilidad de linfoma prima-
rio del SNC.
El tratamiento consiste en el uso de pirimetamina ms sulfadiazina; desafortu-
nadamente esta ltima no est disponible en Mxico, por lo que se utiliza la com-
binacin de pirimetamina con clindamicina.
Criptococosis
La criptococosis menngea es una de las infecciones oportunistas ms frecuentes
del paciente con SIDA, constituyendo la segunda micosis ms frecuente en estos
pacientes, slo despus de la candidiasis, y la principal causa de meningitis.
La infeccin se adquiere por va respiratoria y en la mayora de los casos se
origina por la exposicin a aves que eliminan en las heces al hongo que posterior-
mente es inhalado por el humano.
La infeccin se presenta como meningitis asptica con presencia de los micro-
organismos que suelen observarse al teirse el lquido cefalorraqudeo con tinta
china. Debido a la pared del hongo, el frotis resulta altamente caracterstico y el
diagnstico puede establecerse rpidamente. En algunos casos se requieren prue-
bas complementarias, como la presencia del antgeno por mtodo de ltex o bien
el cultivo.
El tratamiento debe iniciarse cuanto antes, ya que el paciente puede evolucio-
nar rpidamente a deterioro del estado de alerta y coma. Se recomienda iniciar
con anfotericina B por dos semanas, seguidas del uso de fluconazol en altas dosis
por seis semanas ms. El uso de nuevos tratamientos antirretrovirales ha dismi-
nuido la frecuencia de la enfermedad y ha permitido que pacientes con historia
de esta infeccin puedan, una vez mejorado su estado inmunitario, suspender los
antifngicos que antes estaban indicados para toda la vida.
Cryptosporidium
El Cryptosporidium es un parsito habitualmente inocuo que puede afectar a va-
cas, ovejas y humanos, provocando dao del epitelio columnar del intestino del-
gado y causando diarrea y malabsorcin. Es un patgeno muy comn en pases
subdesarrollados, seguramente por los problemas de higiene de estos sitios.
Los pacientes sufren malabsorcin y diarrea, lo cual agrava el desgaste habi-
tual del SIDA. El diagnstico se establece al identificar a los parsitos con tincio-
121 Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
nes cidoalcohol resistentes en materia fecal. Desafortunadamente, no existe un
tratamiento efectivo y los pacientes mejoran slo cuando logra recuperarse su in-
munidad.
Micosis endmicas
Una caracterstica del SIDA es la presentacin de infecciones oportunistas que
dependen incluso del rea geogrfica; tal es el caso de las micosis endmicas.
Estos hongos varan de acuerdo con las condiciones climticas y geogrficas, de
tal forma que en zonas desrticas como Sonora, California y Arizona la frecuen-
cia de coccidioidomicosis es muy alta. En otras reas, como el sur de Mxico, la
frecuencia de histoplasmosis supera en mucho a la de otros hongos. Por esta razn,
ser importante conocer la prevalencia de diferentes agentes que en condiciones
habituales podran no producir infeccin, aunque cuando son expuestos a indivi-
duos con inmunocompromiso desarrollan formas serias y no pocas veces fatales
de la enfermedad. La histoplasmosis se presenta como un sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica que puede incluso llevar a estado de choque. La presencia
de levaduras en los leucocitos puede brindar un diagnstico temprano. El uso del
antgeno en orina ha sido documentado como una prueba de alta sensibilidad y
especificidad.
La infeccin por Coccidioides immitis puede ser ms atpica y manifestarse
como problema pulmonar, seo y menngeo. En este ltimo caso la enfermedad
es grave y las alternativas teraputicas son pocas. Incluso se ha recomendado el
uso de anfotericina B en forma intratecal.
Tratamiento antirretroviral
La terapia antirretroviral ha modificado la historia natural de la enfermedad, de
tal forma que la sobrevida y la calidad de vida se han visto mejoradas en forma
notable. Este cambio no ha sido inocuo; la necesidad de contar con medicamentos
eficaces ha dado lugar a la aprobacin de medicamentos en forma ms temprana,
lo que en muchas ocasiones ha provocado el conocimiento de efectos colaterales
ya en el proceso del uso clnico de estos medicamentos.
El tratamiento actual es complicado y, a pesar de que se cuenta con guas inter-
nacionales y nacionales, se recomienda que lo indique un especialista familiari-
zado con los medicamentos. A continuacin se resumirn las diferentes clases de
antirretrovirales y se darn algunas sugerencias en cuanto a su uso (cuadro 77).
Nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa (NITR)
ste fue el primer grupo de medicamentos que se utiliz y es el ms extenso. En
1986 se aprob el uso de zidovudina (AZT) para el tratamiento de la infeccin
122 (Captulo 7) El ABC de la medicina interna
Cuadro 77. Diferentes clases de antirretrovirales
NRTI NNRT Inhibidores de proteasa
AZT (zidovudina) Nevirapina Indinavir
DDI (didanosina) Efavirenz Saquinavir
ddC (zalcitabina) Lopinavir
3TC (lamivudina) Inhibidores de fusin Atazanavir
d4T (stavudina) T20 (enfuvertide) Fosamprenavir
Abacavir Inhibidores de CCR4 Tipranavir
FTC (emtricitavina) Darunavir
Tenofovir Inhibidores de integrasa
por VIH. Actualmente existen ocho diferentes medicamentos y constituyen los
cimientos del diseo de la combinacin del esquema. En la mayora de los casos
se recomienda iniciar con dos medicamentos de este grupo asociados con un ter-
cero de los no nuclesidos o de los inhibidores de proteasa.
No nuclesidos inhibidores de la transcriptasa reversa (NNITR)
Junto con la aparicin de los inhibidores de proteasa, este grupo de medicamentos
revolucion el tratamiento de pacientes infectados con VIH. Actualmente se
cuenta con dos medicamentos: nevirapina y efavirenz, ambos con un espectro si-
milar. Este grupo de medicamentos se ha caracterizado por la sencillez en su ad-
ministracin (una o dos tabletas al da), lo que ha facilitado el apego al tratamiento
por parte del paciente, con lo que la durabilidad del esquema se mantiene por un
tiempo prolongado. La desventaja de este grupo es su baja barrera gentica, ya que
una sola mutacin puede provocar la resistencia a todo el grupo de medicamentos.
Inhibidores de proteasa
Este grupo de medicamentos ha tenido las dos caras de la moneda: por un lado
revolucionaron el tratamiento para el VIH mejorando la sobrevida desde 1996
hasta la fecha, pero por otro lado, conforme ha pasado el tiempo, se han asociado
con diversas alteraciones metablicas, desde el aumento del colesterol hasta el
desarrollo de anormalidades morfolgicas como la lipoatrofia y la lipodistrofia.
A pesar de esto, siguen siendo un grupo de medicamentos con una barrera genti-
ca alta, por lo que se requieren varias mutaciones para generar resistencia; son
un arma fundamental para el rescate de pacientes en quienes han fallado otros es-
quemas.
Inhibidores de fusin
Por el momento slo se dispone de un medicamento, el enfuvertide. Este frmaco
evita que el virus se una a la membrana del husped y por lo tanto evita que la
123 Infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
clula resulte infectada. Desafortunadamente, la va de administracin es paren-
teral (subcutnea), lo que complica el apego a largo plazo. Sin embargo, ha dado
paso a una nueva rea de investigacin donde seguramente se desarrollarn nue-
vos medicamentos.
Medicamentos para un futuro cercano
Dos nuevos sitios de accin farmacolgica se han desarrollado y estn en una fase
avanzada, con la prxima aprobacin para su uso clnico: los inhibidores de inte-
grasa y los que actan en los correceptores CCR4 y CXCR5. Es muy probable
que para finales de 2007 o principios de 2008 estn disponibles.
Principios generales de tratamiento
El tratamiento del paciente con infeccin por VIH es complejo y deber ser indi-
cado por un mdico familiarizado con las interacciones, los efectos colaterales
y las mutaciones virales que provocan los medicamentos. Las siguientes son re-
comendaciones bsicas en el uso de estos medicamentos:
1. El tratamiento debe consistir en la combinacin de tres o ms medicamen-
tos.
2. El primer tratamiento es de suma importancia, ya que la respuesta a trata-
mientos subsecuentes no es tan buena como en el primer esquema.
3. El aumento en la resistencia primaria (transmisin de cepas virales que ya
tienen mutaciones) ha motivado el uso de pruebas de resistencia antes de
iniciar el primer esquema.
4. Por lo general, los cambios de esquema debern incluir la modificacin de
varios medicamentos y no solamente de uno.
5. Se deber monitorear la respuesta con conteos de linfocitos CD4 y medi-
cin de la carga viral.
6. La meta de todo tratamiento es mantener al paciente con mediciones de car-
ga viral en las que no se detecte el virus.
7. Se debe insistir en la necesidad de que el paciente mantenga un estricto ape-
go al tratamiento.
REFERENCIAS
Debido a los cambios continuos en el tratamiento, a continuacin se indican dife-
rentes pginas de Internet en donde se mantiene una actualizacin constante.
124 (Captulo 7) El ABC de la medicina interna
1. www.cdcnpin.org.
2. www.unaids.com.
3. www.pedaids.org.
4. www.care.org/HIVAIDS.
5. www.AidsResearch.org.
6. www.clinicalcareoptions.com.
7. www.salud.gob.mx/conasida.
8. www.cdc.gov/hiv.
9. www.aidsallaince.org.
10. www.newsmedical.net.
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
8
Conceptos recientes de las
hepatitis virales
Raquel Mendoza Aguilar, David Kersenobich
Las hepatitis virales son infecciones sistmicas que afectan predominantemente
el hgado. La mayora de los casos son producidos por cinco agentes: virus de la
hepatitis A (VHA), hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC), hepatitis D (VHD) y
hepatitis E (VHE). Existen otros virus capaces de producir hepatitis, como el ci-
tomegalovirus (CMV), el virus de EpsteinBarr (VEB), el virus del herpes sim-
ple (VHS) y el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), entre otros que se
discutirn ms adelante. La patognesis, el diagnstico y el tratamiento de las he-
patitis virales siguen siendo motivo de investigacin. Existen ya pruebas con alta
sensibilidad y especificidad para los cinco tipos de hepatitis virales (AE); sin
embargo, an existe de 5 a 20% de casos de hepatitis virales que son criptogni-
cas, es decir, que no se logra identificar al agente causal y tampoco parecen ser
secundarias a algn txico, autoinmunidad, causa metablica o gentica.
En general, las hepatitis virales, sin tomar en cuenta el agente, producen enfer-
medades clnicas similares; el rango va desde asintomtica hasta fulminante, co-
mn en todos los tipos virales. Por otro lado, en los tipos que se adquieren va
sangunea (VHB, VHC, VHD) producen enfermedades desde subclnicas autoli-
mitadas hasta crnicas con desarrollo de cirrosis y riesgo de carcinoma hepatoce-
lular.
CONSIDERACIONES GENERALES
Los sntomas de una hepatitis viral aguda son muy inespecficos e incluyen ma-
lestar, fatiga, nusea, anorexia y artralgias; la fiebre por lo general es de bajo gra-
125
126 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
do. Conforme progresa la enfermedad aparecen la ictericia, el prurito, la coluria
y la acolia. En cualquier hepatitis viral aguda, las transaminasas estn por arriba
de 500 U/L y con frecuencia > 1 000 U/L, con un aumento mayor de la TGP en
relacin a la TGO. Esta elevacin por lo general se inicia en la fase prodrmica
y precede al aumento de la bilirrubina. La fosfatasa alcalina (FA) puede ser nor-
mal o estar discretamente elevada, y la albmina y el tiempo de protrombina (TP)
por lo general son normales, a menos que se altere la funcin heptica en forma
secundaria. En la mayora de los casos, el aumento de las bilirrubinas es a expen-
sas tanto de la directa como de la indirecta, y cuando los valores de las bilirrubinas
permanecen elevados en forma tarda durante la evolucin de la enfermedad
(> 20 mg/dL) se traduce en una enfermedad severa. La neutropenia y la linfope-
nia por lo general son transitorias y anteceden a una linfocitosis relativa. La hipo-
glucemia puede ocurrir en presencia de una hepatitis severa y tiene valor prons-
tico. La elevacin leve y transitoria de las globulinas sricas es un hallazgo
comn. La biopsia heptica por lo general no se requiere en una hepatitis aguda,
a menos que exista duda diagnstica o se tenga sospecha de una hepatitis crnica.
No suelen requerirse estudios de imagen, a menos que exista sospecha de enferme-
dad del tracto biliar u otros diagnsticos diferenciales, como un absceso heptico.
En cuanto a las hepatitis virales crnicas, por lo general son asintomticas, por
lo que es frecuente hacer el diagnstico en forma incidental o cuando se estudia
a un paciente por sntomas de insuficiencia heptica avanzada. Las pruebas de
funcionamiento heptico suelen ser normales y en ocasiones hay elevaciones dis-
cretas y fluctuantes, especialmente de TGP. Por esta razn las pruebas de funcin
heptica (PFH) no son de utilidad para estadificar la extensin de la enfermedad.
El ultrasonido (USG) heptico y la tomografa axial computarizada (TAC) pue-
den ser de utilidad para valorar el parnquima heptico, la presencia o no de asci-
tis, el tamao del bazo, la presencia de varices por hipertensin portal y posibles
lesiones tumorales.
HEPATITIS A
El VHA se describi por primera vez en 1973 y varios aos ms tarde se logr
el desarrollo de vacunas eficaces para prevenir su infeccin; lo anterior ha dismi-
nuido la prevalencia de esta infeccin a nivel mundial. Si bien la hepatitis A es
considerada una enfermedad benigna, ya que la mayora de los pacientes que se
infectan se recuperan en forma absoluta, la evolucin de la infeccin depende de
ciertas condiciones del husped, como la edad y el estado funcional del hgado,
as como de otras comorbilidades, de manera que la hepatitis fulminante es ms
frecuente en adultos y ancianos, as como en personas con alguna otra hepatopa-
ta.
127 Conceptos recientes de las hepatitis virales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
El VHA es un RNA virus que pertenece a la familia de los picornavirus. Exis-
ten cuatro genotipos distintos de VHA; sin embargo, hay un solo serotipo sufi-
ciente para que la inmunidad adquirida evite la infeccin por cualquier genotipo
del VHA. La principal forma de transmisin es por va fecaloral a travs de la
ingesta de alimentos contaminados (p. ej. mariscos) o agua.
El periodo de incubacin va de dos a seis semanas; se ha descrito la transmi-
sin parenteral, pero es muy rara. La infeccin se asocia a condiciones socioeco-
nmicas pobres, por lo que llega a ser endmica en pases tercermundistas como
el nuestro.
En Mxico, la seroprevalencia de anticuerpos contra el VHA segn el grupo
etario es la siguiente: de 1 a 5 aos de edad, 40%; de 6 a 10 aos, 69%; de 11 a
15 aos, 88%; de 16 a 20 aos, 93%; de 21 a 30 aos, 97%, y de 31 a 40 aos,
100%. En cuanto a lo anterior, es importante mencionar que la seroprevalencia
del VHA es distinta en las clases socioeconmicas media y alta, lo que refleja una
relacin directa entre la transmisin de la enfermedad y las condiciones sanita-
rias. La presencia de anticuerpos a nivel srico protege contra nuevas infecciones
por VHA.
El dao heptico se da por una respuesta celular citotxica del husped; los
cambios necroinflamatorios son prominentes en el rea periportal y se acompa-
an de abundantes clulas plasmticas. En los adultos predominantemente, la co-
lestasis centrilobulillar puede ser muy severa.
La mayora de las hepatitis A agudas son asintomticas (particularmente en
nios) o cursan con sntomas muy inespecficos. Cuando clnicamente son apa-
rentes, el paciente se presenta ictrico, con malestar general y fatiga. Aunque es
un caso raro, una hepatitis aguda por VHA puede presentarse con un patrn coles-
tsico.
El diagnstico de infeccin por VHA aguda se hace a travs de la medicin
de anticuerpos IgM, y la exposicin previa al virus se demuestra a travs de anti-
cuerpos del tipo IgG. Los anticuerpos IgM pueden persistir a nivel srico por 6
a 12 meses, por lo que su presencia ms alteracin de transaminasas no siempre
indica infeccin por VHA aguda, ya que puede reflejar una hepatitis A previa
(hasta un ao antes).
La hepatitis colestsica puede ocurrir como una variante de la hepatitis A agu-
da. Se ha sugerido que en personas genticamente predispuestas, el VHA puede
funcionar como un desencadenante de hepatitis autoinmunitaria.
En ocasiones se ha reportado un curso recurrente de hepatitis A, de manera que
los individuos permanecen sintomticos durante seis meses o ms; este curso por
lo general es benigno y remite completamente despus de algn tiempo. En forma
rara (< 1% de los casos), el curso de una hepatitis aguda por VHA puede ser fulmi-
nante con la presencia de encefalopata y coagulopata, por lo que en este grupo
en particular siempre debe plantearse el trasplante. En los ancianos, este curso
128 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
con encefalopata conlleva una mortalidad de hasta 80% de los casos, cosa con-
traria a lo que ocurre en gente joven, en quienes el pronstico es mejor. La morta-
lidad en general de una infeccin por VHA es baja (0.1%), aunque en pacientes
con hepatopata crnica la superinfeccin con VHA aumenta la mortalidad. El
VHA nunca produce una hepatitis crnica.
El tratamiento es meramente de soporte y consiste en reposo. La mayora de
los casos no requieren hospitalizacin, la cual se indica en pacientes de edad
avanzada, comorbilidades de base que aumenten la morbimortalidad o la presen-
cia de hepatopata crnica, malnutricin, embarazo, tratamiento inmunosupre-
sor, medicamentos hepatotxicos, intolerancia a la VO por vmito, y cuando por
clnica y laboratorio haya datos sugestivos de hepatitis fulminante.
Como medidas de prevencin, en primer lugar est la mejora de condiciones
higinicas, y hoy en da existe una vacuna para el VHA que proporciona inmuni-
dad permanente. En uno de los primeros estudios en los que se evalu la seguri-
dad e inmunogenicidad de la vacuna, Keeffe y col. informaron que la seroconver-
sin despus de dos dosis de vacuna (cero y seis meses) fue de 98% en sujetos
sanos, de 95% en pacientes con hepatitis crnica por VHB o VHC y de 94% en
enfermos con hepatopatas crnicas no virales. La nica diferencia entre los suje-
tos sanos y los que tenan hepatopata fue una menor concentracin de anticuer-
pos en los segundos. Estudios ms detallados han establecido que la inmunogeni-
cidad de la vacuna se relaciona con el grado de deterioro funcional del hgado,
de manera que, cuanto ms avanzada sea la hepatopata, menor ser la respuesta
inmunitaria de la vacuna y, por ende, la utilidad para prevenir la infeccin.
Lo anterior lo demostraron Argueda y col., quienes observaron la seroconver-
sin posterior a la aplicacin de la vacuna contra el VHA despus de un esquema
convencional en dos grupos de pacientes: un grupo con hepatopata temprana
(hepatitis crnica o cirrosis Child A) y otro grupo con hepatopata avanzada (ci-
rrosis en estadio Child B o C). Despus de la primera dosis de vacuna, en 71%
de los pacientes con hepatopata temprana hubo seroconversin, en tanto que en
los pacientes con hepatopata avanzada slo 37% desarrollaron inmunidad; esta
diferencia se mantuvo luego de terminar el esquema de vacunacin, ya que en los
pacientes del primer grupo hubo seroconversin en 98% y en el segundo grupo
slo en 66% (p < 0.05). Es claro entonces, que para obtener ttulos de proteccin
contra el VHA, la vacuna debe aplicarse en estadios tempranos de la enfermedad
heptica.
Las indicaciones para la aplicacin de la vacuna son las siguientes:
S Personas que viven o viajan a lugares con una alta incidencia de infeccin
por VHA (pases del Tercer Mundo).
S Homosexuales.
S Drogadictos.
129 Conceptos recientes de las hepatitis virales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
S Personas cuya ocupacin les aumenta el riesgo de infeccin (personal de
salud, laboratoristas).
S Personas que tienen algn trastorno con los factores de la coagulacin y por
lo tanto estn en constante recepcin de los factores alterados.
S Personas con hepatopata crnica.
S Personas con trasplante heptico o en espera de l.
En aos recientes se introdujo una vacuna combinada contra VHA y VHB, la cual
ha dado buenos resultados. La vacuna es inmunognica y segura en pacientes con
hepatitis C compensada.
El uso de inmunoglobulina tambin es seguro y efectivo para prevenir la infec-
cin por VHA en situaciones preexposicin y posexposicin. Si se requiere una
proteccin inmediata, el paciente debe recibir inmunizacin pasiva con globulina
srica 0.02 a 0.06 mL/kg, as como recibir la vacuna para proteccin. En situacio-
nes posexposicin, la aplicacin de inmunoglobulina srica en los prximos 10
a 14 das ofrece una proteccin hasta de 85% para abortar la infeccin o reducir
su severidad. La proteccin que ofrece la inmunoglobulina dura slo algunos
meses.
HEPATITIS B
El virus de la hepatitis B (VHB) es un DNA virus que se transmite por va sangu-
nea, va sexual o va maternofetal (transmisin vertical). Existen cuatro regio-
nes en el DNA del VHB que son importantes para la sntesis de cuatro protenas:
1. Antgeno de superficie del VHB (AgsVHB).
2. Antgeno core del VHB (AgcVHB).
3. DNA polimerasa, que cataliza varios pasos en la replicacin viral y el en-
samblaje.
4. Protena X, que parece intervenir en el aumento de la replicacin de otros
virus, como el VIH.
Cuando el AgsVHB est en el suero indica infeccin; el AgcVHB no se excreta
hacia el suero, sino que se expresa en la superficie del hepatocito y funciona como
blanco de la respuesta inmunitaria que monta el husped, desempeando un papel
importante en la patognesis del dao heptico producido por el VHB. El antge-
no e (AgeVHB) es la forma secretora del AgcVHB cuya presencia indica replica-
cin viral activa y por lo tanto mayor infectividad. Dentro del DNA del VHB
existe una regin C que tiene dos genes de transcripcin importantes (precore y
130 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
core) que dan lugar a dos productos proteicos (AgcVHB y AgeVHB). Estos pp-
tidos son estructuralmente parecidos. Los antiAgcVHB aparecen al inicio cuan-
do la hepatitis se manifiesta clnicamente y puede ser el nico marcador detecta-
ble entre la desaparicin del AgsVHB y la aparicin de antiAgsVHB. El
AgeVHB por lo general aparece en el momento pico de los sntomas y en combi-
nacin con el AgsVHB implica replicacin viral.
Los mecanismos inmunitarios del husped incluyen la produccin de anticuer-
pos como los antiAgsVHB; sin embargo, estos anticuerpos slo neutralizan los
virus extracelulares. Una vez que el VHB ha entrado en la clula, estos anticuer-
pos no dan proteccin. El dao producido por la infeccin del VHB se debe en
su mayora a la respuesta inmunitaria del husped. La respuesta celular (linfoci-
tos T citotxicos) montada contra el AgcVHB que est en el hepatocito es la causa
primaria de dao celular, produciendo la lisis del hepatocito infectado y por lo
tanto hepatitis.
Las consecuencias clnicas de la infeccin por VHB dependen entonces de un
balance entre el comportamiento viral y el sistema inmunitario del husped; en
el caso de una infeccin aguda por VHB, si la respuesta inmunitaria empieza
cuando slo hay algunos hepatocitos infectados, entonces la infeccin se resolve-
r sin dejar sntomas; si la respuesta inmunitaria empieza a ser efectiva una vez
que un gran nmero de hepatocitos han sido infectados, la infeccin llevar a una
hepatitis sintomtica. Cuando la infeccin es adquirida en forma vertical, el neo-
nato tiene un sistema inmunitario inmaduro y por lo tanto es incapaz de montar
una respuesta adecuada, lo que lleva a un estado de tolerancia viral caracterizado
por portadores asintomticos. En el caso de una infeccin crnica por VHB, la
respuesta humoral es insuficiente para controlar la infeccin, como ocurre en 3
a 8% de los adultos.
Las variantes virales que no tienen el AgeVHB son el resultado de una muta-
cin en la regin precore con falla en la sntesis de AgeVHB aunque tienen repli-
cacin viral activa. Estas mutantes han sido asociadas con hepatitis fulminantes
e infecciones crnicas ms agresivas.
La infeccin crnica del VHB est asociada fuertemente con el desarrollo de
hepatocarcinoma (HCC). Para lo anterior se requiere la integracin viral al ge-
noma del husped. Contribuyen a la patognesis del HCC el recambio celular
asociado con la inflamacin crnica, as como otros cofactores ambientales como
aflatoxinas y alcohol.
Prevalencia y epidemiologa
Se estima que 350 millones de personas a nivel mundial padecen una infeccin
crnica por VHB. La prevalencia global de personas con AgsVHB vara de pas
131 Conceptos recientes de las hepatitis virales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
a pas, de manera que puede hablarse de una incidencia alta (> 8%), intermedia
(2 a 7%) o baja (< 2%).
Existen ocho genotipos del VHB, etiquetados de la A a la H; en EUA, el geno-
tipo de mayor prevalencia es el A, con 35% de casos, y le siguen el C (31%), el
B (22%), el D (10%) y los tipos E y G (2%). Datos recientes sugieren que el geno-
tipo puede tener un papel importante en la progresin de la enfermedad y en la
respuesta al tratamiento con interfern.
Estudios en Asia encontraron que el genotipo B se asocia con una seroconver-
sin del AgeVHB ms temprana, necroinflamacin heptica menos activa, pro-
gresin hacia cirrosis ms lenta y una menor incidencia de HCC en relacin al
genotipo C.
Otros estudios que usaron el tratamiento IFNa y otro estudio con IFNa pe-
gilado mostraron que pacientes con genotipo A y B tuvieron mayor rango de sero-
conversin para AgeVHB, comparado con los genotipos C y D. No se ha observa-
do ninguna diferencia en la respuesta cuando se usan los anlogos de nucletidos
en los diferentes genotipos; por lo tanto, se necesita mayor investigacin para
observar la relacin que existe entre los diferentes genotipos y la respuesta al tra-
tamiento actual para la hepatitis B crnica.
Existe la coinfeccin del VHB con otros virus, entre los cuales destacan el
VHC, el VHD y el VIH. La coinfeccin con el VHC se estima entre 10 y 15%
en los pacientes con hepatitis B crnica y es ms comn entre los usuarios de dro-
gas IV. La coinfeccin entre estos dos virus puede acortar la duracin de antigene-
mia y disminuir la concentracin de aminotransferasas en relacin a una sola
infeccin por VHB aguda. Sin embargo, aumenta el riesgo de desarrollar una he-
patitis fulminante, cirrosis y HCC, comparado con pacientes infectados con un
solo virus.
El VHD es un virus satlite que depende del VHB para producir sus protenas;
de ste se hablar ms adelante.
1
Por ltimo, se ha observado que hasta 6 a 13% de pacientes con VIH estn co-
infectados con VHB; estos pacientes tienden a tener niveles ms altos de DNA
del VHB, menor incidencia de seroconversin espontnea de AgeVHB, mayor
lesin heptica y mayor rango de mortalidad por hepatopata. Adems, episodios
ms severos de hepatitis pueden ocurrir en la coinfeccin de VIH y VHB con ni-
veles de CD4 bajos, que experimentan una reconstitucin inmunitaria despus
de haberse iniciado el tratamiento con terapia retroviral efectiva (HAART). La
elevacin de transaminasas en pacientes coinfectados puede producirse por otros
factores diferentes al VHB, como HAART, u otras infecciones oportunistas,
como CMV y MAC, entre otros. Algunos pacientes con VIH tienen anticuerpos
anticore VHB sin tener AgsVHB; sin embargo, en estos pacientes estn presentes
los niveles de DNA y la inflamacin por biopsia, por lo que el escrutinio deber
ser con ambos marcadores (anticore y AgsVHB). Los pacientes con marcadores
132 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
serolgicos negativos deben recibir la vacuna para VHB cuando el conteo de
CD4 > 200.
Clnica
El periodo de incubacin va de seis semanas a seis meses. En la fase prodrmica,
hasta 5 a 10% de los que adquieren el virus presentan un sndrome parecido a la
enfermedad del suero con artralgias, rash, angioedema y a veces proteinuria y
hematuria. En los nios la hepatitis B es rara, pero puede presentarse como una
hepatitis anictrica asociada con rash papular en cara, nalgas y extremidades. La
presencia de antiAgcVHB suele asociarse con fatiga, ictericia y elevacin de
transaminasas.
En la historia natural del VHB, 90% de los adultos con infeccin aguda por
el VHB tienen un curso favorable y se recuperan por completo. El rango de mor-
talidad es bajo (0.1% de los casos), pero aumenta con la edad y otras comorbilida-
des. El riesgo de cronicidad se asocia con la edad de adquisicin: > 90% de los
recin nacidos, 50% en la infancia temprana, 5% en los adultos inmunocompe-
tentes y > 50% en los inmunocomprometidos, como trasplantados, los que tienen
VIH, neoplasias hematolgicas, etc.
En la historia natural de la hepatitis la falla heptica fulminante ocurre en 0.1
a 0.5%; sin embargo, de los pacientes que desarrollan hepatitis fulminante de ori-
gen viral, el VHB es la causa de 50% de los casos, y esta condicin se asocia con
una alta mortalidad. Los portadores crnicos parecen ser inmunitariamente tole-
rantes al virus y se ha observado en ellos un buen pronstico.
En aquellos que desarrollan hepatitis crnica, la incidencia anual de HCC es
de 0.5 a 0.8% y en los cirrticos de 1.5 a 6.6%.
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin por VHB se hace demostrando la presencia de
AgsVHB; una infeccin aguda o crnica se distingue por la presencia de anticuer-
pos IgM o IgG que van contra el AgcVHB. Una infeccin aguda del VHB en au-
sencia de AgsVHB, pero con antiAgcVHB IgM, es tericamente posible, aunque
rara, y se le llama periodo de ventana. El AgeVHB (como ya se ha mencionado)
indica replicacin viral. Los antiAgeVHB se presentan entonces cuando la infec-
cin est inactiva o no es replicativa. Las mutantes en la regin precore son alta-
mente replicativas y se detectan con PCR para DNA del VHB, pero sin AgeVHB.
Si se encuentra slo antiAgsVHB, indican vacunacin con adquisicin de inmu-
nidad. Cuando hay antiAgsVHB y antiAgcVHB IgG, indican historia de infec-
133 Conceptos recientes de las hepatitis virales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
cin por VHB que se resolvi. La presencia de solamente antiAgcVHB puede re-
presentar lo siguiente: infeccin activa, infeccin previa por VHB o un falso
positivo. La presencia de antiAgcVHB IgM indica infeccin aguda y a veces se
asocia con exacerbacin de una infeccin crnica.
Tratamiento
Los criterios actuales para decidir el tratamiento en un paciente con infeccin por
VHB son los siguientes:
1. AgsVHB + > 6 meses.
2. DNA VHB > 20 000 UI/mi (10
5
copias/mL) o valores entre 2 000 y 20 000
UI/mL en pacientes con AgeVHB negativo.
3. Elevacin persistente o intermitente de ALT/AST.
4. Biopsia heptica que muestre hepatitis crnica con actividad necroinflama-
toria de moderada a severa.
Entonces, una vez establecido el diagnstico de hepatitis crnica por VHB, debe
realizarse una historia clnica completa, con nfasis en historia familiar de HCC,
ingesta de alcohol y factores de riesgo para coinfecciones con otros virus. Los
laboratorios deben incluir una BH completa, PFH, panel viral y coagulograma,
pruebas para la replicacin de VHB: AgeVHB, antiAge, DNA para VHB, serolo-
ga para otros virus (coinfecciones) en pacientes de alto riesgo; respecto a esto,
si un paciente no tiene inmunidad para VHA, debe recibir dos dosis de la vacuna.
Otros exmenes pertinentes son alfafetoprotena de base y ultrasonido. Por lti-
mo, debe considerarse en algunos casos la biopsia heptica, cuyo objetivo es sa-
ber el grado de lesin heptica y descartar otras causas de hepatopata.
Las recomendaciones para el escrutinio de HCC son para aquellos portadores
de VHB de alto riesgo para HCC: hombres asiticos > 40 aos de edad, mujeres
asiticas > 50 aos de edad, historia familiar de HCC, cirrticos, africanos > 20
aos de edad y cualquier portador > 40 aos de edad con ALT elevada en forma
persistente o intermitente y DNA > 2 000 UI/mL. Estos pacientes debern moni-
torearse con USG cada 6 a 12 meses y deben considerarse los niveles de AFP.
El objetivo del tratamiento es suprimir la replicacin del VHB y mantener en
remisin la enfermedad heptica, lo anterior para prevenir cirrosis, falla heptica
y HCC. Los parmetros que se usan para valorar la respuesta al tratamiento son
normalizacin de los niveles de ALT, disminucin del nmero de copias de DNA,
prdida del AgeVHB con o sin seroconversin (aparicin del anticuerpo corres-
pondiente) y mejora en la histologa heptica. Actualmente hay en EUA seis me-
dicamentos aprobados para el tratamiento de la hepatitis B crnica (cuadro 81).
134 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
Cuadro 81. Respuesta al tratamiento antiviral
para hepatitis B crnica con AgeVHB positivo
IFN
a (1)
Lamivu-
dina (2)
Adefo-
vir (3)
Enteca-
vir (4)
Telbivu-
dina (5)
IFNPeg
a (6)
IFNPega +
lamivudina (7)
Prdida del
DNA
37% 40 a 44% 21% 67% 60% 25% 69%
Prdida del
AgeVHB
33% 17 a 32% 24% 22% 26% 30/34%* 27/28%*
Seroconver-
sin AgeVHB
18% 16 a 21% 12% 21% 22% 27/32%* 24/27%*
Prdida del
AgsVHB
7.8% < 1% 0 2% 0 3% 3%
Normalizacin
ALT
23% 41 a 75% 48% 68% 77% 39% 46%
Mejora histo-
lgica
49 a 56% 53% 72% 65% 38% $ 41% $
Duracin de
respuesta
80 a
90%
50 a 80% 90% 69% 80%
(1) 5 MU/da o 10 MU tres veces por semana durante 12 a 24 semanas; (2) 100 mg/da por 48 a
52 semanas; (3) 10 mg/da por 48 semanas; (4) 0.5 mg/da por 48 semanas; (5) 600 mg/da por
52 semanas; (6) 180 mg/semana por 48 semanas; (7) 180 mg/semana + 100 mg/da por 48 sema-
nas; * Respuestas en la semana 48/semana 72 (24 semanas despus de haber interrumpido el
tratamiento); $ Biopsias postratamiento obtenidas en la semana 72.
Mientras que los interferones se administran por tiempos predeterminados, los
anlogos de los nucletidos (AN) se administran hasta que se logren las metas
establecidas. El problema con el uso de los AN a largo plazo es la seleccin de
mutaciones que producen resistencia al tratamiento.
La primera manifestacin de resistencia antiviral es el aumento en el nmero
de copias del DNA del VHB, en por lo menos 10 veces del nadir en un paciente
que haba tenido una buena respuesta virolgica inicial. Lo anterior va seguido
de recada bioqumica que se define por un aumento de ALT en un paciente que
haba respondido previamente. Puede detectarse la presencia de mutaciones que
proveen resistencia antiviral desde meses y aos antes de observase la resistencia
bioqumica. Estas mutaciones a veces confieren resistencia cruzada para otros
AN y por lo tanto limitan futuras opciones de tratamiento.
En el cuadro 82 se resumen las indicaciones de cada uno de los tratamientos
aprobados para hepatitis B crnica.
En el cuadro 83 se resumen las indicaciones actuales de tratamiento de la he-
patitis B crnica.
EL IFNa estndar y el PegIFNa tienen efectos adversos similares. El ms co-
mn, al inicio del tratamiento, es un sndrome gripal (fiebre, cefalea, malestar y
mialgias); otros efectos adversos son fatiga, anorexia, prdida de peso y cada del
cabello. El IFNa produce toxicidad medular con pancitopenia. Hasta 40% de los
135 Conceptos recientes de las hepatitis virales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 82. Tratamiento de la hepatitis B crnica
IFNa Lamivudina Adefovir Entecavir Telbivudina
Indicaciones:
S AgeVHB +,
ALT normal
S AgeVHB +, he-
patitis crnica
S AgeVHB , he-
patitis crnica
No indicado
Indicado
Indicado
No indicado
Indicado*
Indicado*
No indicado
Indicado
Indicado
No indicado
Indicado
Indicado
No indicado
Indicado*
Indicado*
Duracin del
tratamiento:
S AgeVHB+, he-
patitis crnica
S AgeVHB, he-
patitis crnica
4 a 12
meses
1 ao
1 o > aos**
> 1 ao
1 o > aos**
> 1 ao
1 o > aos**
> 1 ao
1 o > aos**
> 1 ao
Va de adminis-
tracin
Subcut-
nea
Oral Oral Oral Oral
Efectos adversos Muchos Bastante
tolerable
Potencial-
mente
nefrotxico
Bastante
tolerable
Bastante
tolerable
Resistencia
farmacolgica
20% primer ao
70% al quinto
ao
Ninguna el
primer ao
29% al
quinto ao
< 1% al
segundo
ao***
25% por
ms de
dos aos
Costo**** Alto Bajo Intermedio Alto Intermedio
* No es el frmaco de eleccin por la alta resistencia.
** Tratamiento por al menos 12 meses y continuar por al menos 6 meses despus de la serocon-
versin con el AgeVHB.
*** La resistencia al entecavir se report en el primer ao de tratamiento en pacientes con resisten-
cia previa a lamivudina.
**** Se basa en el tratamiento durante un ao.
pacientes con IFNa tienen aumento de la ALT durante el tratamiento, lo que se
considera un marcador de buena respuesta; sin embargo, podra producirles des-
compensacin heptica. Otro efecto adverso importante del IFNa es labilidad
emocional. Se han reportado casos de hipotiroidismo o hipertiroidismo y se han
reportado raros cambios en la retina y alteraciones en la visin.
Para lamivudina la dosis recomendada para pacientes con funcin renal nor-
mal y sin coinfeccin con VIH es de 100 mg/da. El perfil heptico debe monito-
rearse cada tres meses y los niveles de DNA cada tres a seis meses mientras el
paciente se encuentre con tratamiento, y el AgeVHB y el antiAgeVHB monito-
rearse al ao del tratamiento y despus cada tres a seis meses. El tratamiento debe
suspenderse una vez que se haya logrado la seroconversin (verificado en dos
ocasiones con tres meses de diferencia) y se hayan dado al menos seis meses de
consolidacin despus de confirmarse lo anterior. A los pacientes que no hayan
mostrado seroconversin se les debe continuar con el tratamiento hasta lograr esta
136 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
Cuadro 83. Recomendaciones actuales de tratamiento de la hepatitis B
AgeVHB VHB DNA
(PCR)
ALT Estrategia de tratamiento
+ > 20 000 UI/
L
2 veces o
b l
El tratamiento actual es poco eficaz
mL < sobre el
valor nor-
mal
Observa, considera tratamiento cuando la ALT co-
mienza a elevarse
mal
Considera biopsia en personas > 40 aos de edad,
ALT persistentemente alta hasta dos veces el valor
o con historia familiar de HCC
Considera tratamiento si HVB DNA > 20 000 UI/mL y
si la biopsia muestra inflamacin moderada/severa
o fibrosis significativa
+ > 20 000 UI/mL > 2 veces
sobre el
l
Observa por tres a seis meses y da tratamiento si no se
pierde en forma espontnea el AgeVHB
valor nor-
mal
Considera biopsia previa al tratamiento si la hepatopa-
ta est compensada
Da tratamiento inmediato si aparece ictericia o descom-
pensacin clnica
IFNa/PegIFNa, LAM, ADV, ETV o LdT pueden usar-
se como tratamiento inicial
LAM y LdT no se prefieren por el alto grado de resisten-
cia
La meta del tratamiento seroconversin de AgeVHB
a antiAgeVHB
Duracin del tratamiento:
* IFNa: 16 semanas
* PEGIFNa: 48 semanas
* LAM/ADV/ETV/LdT: mnimo un ao y se conti-
nan por al menos seis meses despus de la sero-
conversin
Los no respondedores a IFNa o los que tienen contrain-
dicacin para su uso: usar ADV/ETV
> 20 000 UI/mL > 2 veces
sobre el
l
IFNa/PEFIFNa/LAM/ADV/ETV/ LdT pueden usarse
como tratamiento inicial
valor nor-
mal
LAM/LdT no se prefieren por el alto grado de resistencia
mal
La meta del tratamiento: no definida
Duracin del tratamiento:
* IFNa/PegIFNa: 1 ao
* LAM/ADV/ETV/LdT: > 1 ao
Los que no responden a IFNa o si est contraindicado:
ADV/ETV
> 2 000
UI/mL
> 2 veces
sobre el
valor nor-
mal
Considera biopsia y da tratamiento si la biopsia mues-
tra necroinflamacin moderada/severa o fibrosis sig-
nificativa
2 000 o
< UI/mL
Normal Observa y trata si VHB DNA o ALT se elevan
137 Conceptos recientes de las hepatitis virales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 83. Recomendaciones actuales de tratamiento de la hepatitis B
(continuacin)
AgeVHB VHB DNA
(PCR)
ALT Estrategia de tratamiento
" Detectable Cirrosis Compensada:
* DNA > 2 000 UI/mL: se trata con LAM/ADV/ETC/
LdT como terapia inicial. LAM y LdT no se prefie-
ren por el alto grado de resistencia
* DNA < 2 000 UI/mL: considera tratamiento si ALT
es elevada
Descompensada: coordina el tratamiento con un centro
de trasplante, LAM (o LdT) + ADV o ETV se prefie-
ren. Refiere a un centro de trasplante
" Indetectable Cirrosis Compensado: observa
Descompensado: refiere a un centro de trasplante
Abreviaturas: ALT: alanino aminotransferasa; IFNa: interfern a; PEGIFNa: interfern pegilado
a; LAM: lamivudina; ADV: adefovir, ETV: entecavir; LdT: telbivudina.
meta si antes no hay evidencia de resistencia; si no se ha logrado lo anterior en
dos aos se puede cambiar a otro antiviral. En cuanto a efectos adversos, la lami-
vudina es bastante bien tolerada.
El adefovir es otro AN; inhibe la retrotranscriptasa y la DNA polimerasa y por
lo tanto suprime la replicacin viral. La dosis estndar recomendada para adultos
con funcin renal normal es de 10 mg/da; su uso an no ha sido probado en nios
y esta dosis de adefovir no es ptima para suprimir la replicacin de VIH. En
cuanto a los efectos adversos, el adefovir es bien tolerado. Se ha reportado nefro-
toxicidad en 3% de los pacientes con cirrosis compensada despus de cuatro a
cinco aos con adefovir, en 12% de los pacientes trasplantados y en 28% de los
pacientes postrasplantados durante el primer ao. Por lo anterior, se debe monito-
rear la creatinina cada tres meses en pacientes que reciban adefovir y tengan otros
factores de riesgo para insuficiencia renal, y despus de un ao de tratamiento en
pacientes sin factores de riesgo
Entecavir disminuye la replicacin del VHB al inhibir la DNA polimerasa, la
transcripcin reversa de DNA a RNA y la sntesis de DNA. La dosis aprobada
de entecavir es de 0.5 mg/da VO y para pacientes resistentes a lamivudina debe
ser de 1 mg/da; la dosis debe ajustarse para pacientes con < 50 cc/mL de depura-
cin renal.
En cuanto a efectos adversos, el perfil de seguridad es muy similar al de la la-
mivudina.
La telbivudina es otro AN. La dosis aprobada de telbivudina es de 600 mg/da
y la dosis igualmente debe ajustarse a una funcin renal < 50 mL/min. Los efectos
adversos son similares a los de la lamivudina.
138 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
La emtricitabina inhibe tanto al VIH como al VHB; sin embargo, slo ha sido
aprobada como tratamiento para VIH, aunque se ha observado que en aquellos
pacientes con AgeVHB positivo hay mejora histolgica, virolgica y bioqumica
con este ltimo en comparacin con el grupo placebo, no as en seroconversin.
El tenofovir es estructuralmente similar al adefovir y est aprobado para el tra-
tamiento del VIH. Hay estudios en pacientes con VIH coinfectados con HVB en
quienes se ha visto mayor supresin virolgica cuando se compar con adefovir.
Resultados similares se han observado en pacientes VIH negativo resistentes a
lamivudina.
Por ltimo, la clevudina ha demostrado tambin que inhibe la replicacin del
VHB en estudios in vitro y en modelos animales. Estudios clnicos han mostrado
que la clevudina en dosis de 30 mg/da por ms de 24 semanas fue bien tolerada.
Una caracterstica importante de la clevudina es una respuesta virolgica sosteni-
da por ms de 24 semanas en algunos pacientes al suspender el tratamiento; sin
embargo, la clevudina no ha mostrado aumentar el rango de seroconversin en
relacin con el grupo placebo.
Poblaciones especiales
Coinfeccin con VHB y VIH
S Los pacientes que cumplen con los criterios para tratamiento de una hepati-
tis B crnica deben ser tratados. Se debe considerar biopsia en pacientes con
elevacin de ALT una o dos veces por encima del valor normal.
S Los pacientes que no reciben HAART y no la requerirn en un futuro cer-
cano deben tratarse con un tratamiento antiviral que no sea activo contra
VIH, como PegIFNa, adefovir o entecavir.
S Los pacientes en quienes se planee tratamiento para ambos virus (VHB y
VIH) deben recibir tratamiento que sea activo para los dos virus: lamivudina
ms tenofovir o emtricitabina ms tenofovir son los esquemas de eleccin.
S Los pacientes que ya tienen HAART y no incluyen ningn antiviral activo
para VHB deben ser tratados con PegIFNa, adefovir o entecavir.
S Pacientes con resistencia a lamivudina debe agregarse tenofovir o adefovir.
S Cuando se decida cambiar el rgimen de HAART, los frmacos que son
efectivos para HVB no deben descontinuarse sin sustituir otro frmaco que
tenga actividad contra el VHB, a menos que el paciente haya logrado la se-
roconversin y completado un curso adecuado de consolidacin.
Coinfeccin con VHB y VHD
La meta primaria del tratamiento es la supresin de la replicacin del VHD, que
por lo general se acompaa de normalizacin en los niveles de ALT y disminu-
139 Conceptos recientes de las hepatitis virales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
cin en la actividad necroinflamatoria en la biopsia heptica. El nico tratamien-
to aprobado para la hepatitis D crnica es IFNa; en cuanto a la dosis, parece que
la ptima es una dosis alta de IFNa (9 MU tres veces por semana). La mejora
se mantuvo hasta por 10 aos postratamiento con esta dosis. Hay dos estudios re-
cientes que recomiendan el uso de PegIFNa en el tratamiento de la hepatitis D
crnica. Ambos interferones se dan por un ao para obtener efectos benficos.
Coinfeccin con VHB y VHC
Hay muy poca informacin sobre la infeccin con estos dos virus, por lo que por
ahora no se pueden hacer recomendaciones acerca de su tratamiento.
Recomendaciones para el tratamiento de portadores de hepatitis
B que requieren tratamiento inmunosupresor o citotxico
S A los pacientes de alto riesgo para adquisicin de VHB se les debe hacer
la prueba para AgsVHB antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor.
S El tratamiento profilctico antiviral se recomienda para los portadores de
HVB al inicio de la quimioterapia o del tratamiento inmunosupresor. Los
pacientes con DNA del VHB < 2 000 UI/mL deben continuar tratamiento
por seis meses despus de completar la quimioterapia o el tratamiento in-
munosupresor. Los pacientes con valores de DNA > 2 000 UI/mL deben
continuar tratamiento hasta que se alcancen las metas de tratamiento como
en los pacientes inmunocompetentes. Puede usarse lamivudina o telbivudi-
na si el tiempo de duracin anticipado es corto (< 1 ao). Se prefiere adefo-
vir o entecavir si se anticipa un tratamiento > 1 ao. El entecavir tiene un
inicio de accin ms rpido que el adefovir y puede ser ms apropiado en
esta situacin. Debe evitarse IFNa por el efecto txico medular.
Recomendaciones para el tratamiento
de pacientes con hepatitis B aguda sintomtica
S Slo est indicado el tratamiento para pacientes con hepatitis B fulminante
y en aquellos con hepatitis B severa (III).
S Se prefieren lamivudina, telbivudina y entecavir (II3).
S El tratamiento debe continuarse hasta que el AgsVHB se depure, o indefini-
damente en quienes se sometan a un trasplante heptico.
S Est contraindicado IFNa.
HEPATITIS C
La infeccin por VHC es un problema de salud importante y la causa ms fre-
cuente de hepatopata crnica a nivel mundial. En EUA, los Centros para el Con-
140 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
trol de Enfermedad y Prevencin (CDC) estiman que hay ms de 2.7 millones de
personas infectadas con VHC.
La fuente primaria de infeccin por VHC es la va sangunea, sobre todo en
aquellos que fueron transfundidos o trasplantados antes de 1992, cuando apenas
se introdujo la prueba de escrutinio para esta infeccin. Otras posibles fuentes de
infeccin son el contacto sexual con una o varias personas infectadas, el contacto
frecuente con sangre contaminada en el personal de salud y la va perinatal. En
cuanto a la va sexual, es mucho ms frecuente el contagio en aquellas personas
que tienen sexo con diferentes parejas (infectadas) que en aquellos que tienen
contacto con una sola persona (mongamos), en quienes es ms raro; por ello al-
gunas autoridades incluso aconsejan no usar mtodos de proteccin de barrera
(condn), pero s debe evitarse el uso de objetos personales (rasuradoras o cepillo
de dientes). Otras actividades que se han sugerido como factores de riesgo para
la transmisin del VHC son: acupuntura, tatuajes, aretes en diferentes partes del
cuerpo (piercing) y hasta rasurarse en lugares comerciales.
Existen seis genotipos y numerosos subtipos del VHC; no es necesario saber
de qu genotipo se trata para hacer el diagnstico de la infeccin, aunque es til
para guiar la duracin del tratamiento y predecir la probabilidad de respuesta.
Cuando se adquiere la infeccin por VHC, sta se detecta por PCR, el cual es
positivo de 20 das a dos meses despus del contacto. La mayora de los pacientes
desarrollan una hepatitis aguda silenciosa, de manera que slo 25% de ellos desa-
rrollan ictericia entre otros sntomas inespecficos (malestar general, anorexia,
fatiga), y en estos pacientes los sntomas duran de 2 a 12 semanas. Es muy raro
ver la hepatitis fulminante con VHC, a menos que haya otra hepatopata de base
como VHB.
De 60 a 80% de los pacientes que adquieren hepatitis C desarrollan hepatitis
crnica. La hepatitis crnica por VHC por lo general tiene un desarrollo lento, de
manera que de 20 a 30% de los pacientes con hepatitis crnica desarrollan cirrosis
en 20 a 30 aos. El riesgo de HCC se desarrolla en 2 a 5% de los cirrticos por ao.
Existen manifestaciones extrahepticas de hepatitis C crnica que parecen es-
tar directamente relacionadas con la infeccin, y entre ellas se mencionan mani-
festaciones hematolgicas como crioglobulinemia mixta y linfoma, enfermedad
renal, particularmente glomerulonefritis membranoproliferativa, enfermedades
autoinmunitarias como tiroiditis, condiciones dermatolgicas como porfiria cu-
tanea tarda y liquen plano y, por ltimo, condiciones metablicas como diabetes
mellitus.
Diagnstico
S A los pacientes de alto riesgo para adquirir la infeccin por el VHC se les
deben medir anticuerpos para el mismo.
141 Conceptos recientes de las hepatitis virales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
S Se debe pedir PCR para RNA del VHC a los siguientes pacientes:
a. Los que tienen anticuerpos positivos para VHC.
b. A los que se consideran candidatos para tratamiento antiviral se les debe
pedir PCR cuantitativo.
c. Los que tienen hepatopata inexplicable, cuyo test de anticuerpos para
VHC fue negativo, y quienes estn inmunocomprometidos o se sospecha
que tienen infeccin aguda por VHC.
S Se debe determinar el genotipo del VHC en todo paciente infectado antes
de iniciar tratamiento, para determinar la duracin del mismo y la probabili-
dad de respuesta.
S Sin importar los niveles de ALT, se debe realizar una biopsia heptica cuan-
do se espera que el resultado influir en el inicio o no del tratamiento; sin
embargo, sta no es obligatoria para iniciar el tratamiento.
S Debe obtenerse una biopsia heptica con fines pronsticos.
Pruebas serolgicas y virolgicas
Los anticuerpos para VHC por ELISA se detectan hasta seis semanas despus de
la primoinfeccin y pueden negativizarse despus de la infeccin. Si salen positi-
vos y el PCR para VHC es negativo, se solicita entonces anticuerpos por RIBA
para confirmar la infeccin. El PCR para VHC (RNA), como ya se mencion,
indica infeccin activa, de manera que:
S AntiVHC " con PCR positiva: infeccin activa.
S AntiVHC " con PCR negativo: infeccin resuelta.
S AntiVHC con PCR positivo: infeccin crnica.
Tratamiento
Para decidir a quines se les va a dar tratamiento y a quines no son de utilidad
las siguientes caractersticas:
Caractersticas de las personas en quienes
el tratamiento est ampliamente aceptado
S Mayores de 18 aos de edad.
S Niveles alterados de ALT.
S Biopsia heptica con hepatitis crnica con fibrosis significativa (ms que
fibrosis portal: puntaje metavir igual o > 2; puntaje Isaac w3).
142 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
S Enfermedad heptica compensada (bilirrubina total < 1.5 g/dL; INR < 1.5;
albmina > 3.4 g/dL, cuenta plaquetaria > 75 000 y sin evidencia de encefa-
lopata heptica o ascitis).
S ndices bioqumicos aceptables (HB > 13 h/dL para hombre y > 12 para mu-
jeres; neutrfilos > 1 500; creatinina < 1.5 mg/dL.
S Previamente tratado para la infeccin por VHC.
S Historia de depresin pero actualmente bajo control.
S El paciente debe estar de acuerdo en tratarse y absorber todos los requeri-
mientos necesarios.
Caractersticas de personas en quienes
el tratamiento est contraindicado actualmente
S Depresin mayor no controlada.
S Receptores de trasplante renal, cardiaco o pulmonar.
S Hepatitis autoinmunitaria u otra condicin que se exacerbe con el uso de
IFN y rivabirina.
S Hipertiroidismo no controlado.
S Embarazo o mujer frtil que no pueda o no quiera usar mtodos de planifica-
cin familiar.
S Enfermedad actual severa, como hipertensin severa, falla cardiaca, coro-
nariopata significativa, diabetes descontrolada, EPOC.
S Paciente menor de tres aos de edad.
S Hipersensibilidad conocida a frmacos usados para el tratamiento de VHC.
Caractersticas de personas en quienes
debe individualizarse el tratamiento
S Valor de ALT persistentemente normal.
S Falla a tratamiento previo (no respondieron o recayeron) que consisti en
interfern solo o en combinacin con rivabirina o interfern pegilado como
monoterapia.
S Drogadictos o alcohlicos, pero que deseen participar en un programa de
rehabilitacin.
S Biopsia heptica con evidencia de fibrosis o ausencia de la misma (puntaje
metavir < 2 o puntaje Isaac < 3).
S Hepatitis C aguda.
S Coinfeccin con VIH.
S Pacientes menores de 18 aos de edad.
S Insuficiencia renal crnica (con o sin hemodilisis).
S Cirrosis descompensada.
143 Conceptos recientes de las hepatitis virales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
S Receptor de trasplante heptico.
En cuanto al tratamiento de la infeccin por VHC:
S El tratamiento de eleccin es interfern pegilado ms rivabirina.
S Para aquellos pacientes cuya histologa heptica se tenga, el tratamiento
est indicado cuando en la histologa exista ms que fibrosis periportal.
S La decisin de dar tratamiento siempre debe individualizarse segn la seve-
ridad de la hepatopata, el potencial de efectos adversos, la probabilidad de
respuesta al tratamiento y la presencia de otras comorbilidades.
Cuando la infeccin es producida por genotipo tipo 1:
S El tratamiento con interfern pegilado ms rivabirina debe planearse por 48
semanas, usando una dosis de rivabirina de 1 000 mg para los que pesen 75
kg o menos y 1 200 mg para los que pesen > 75 kg.
S Se debe solicitar PCR cuantitativo del RNA viral al inicio del tratamiento
o poco antes de su inicio y 12 semanas despus, para valorar la respuesta
al tratamiento.
S Se debe suspender el tratamiento en aquellos pacientes que en la semana 12
no hayan alcanzado una respuesta virolgica temprana, que se define como
la disminucin de al menos dos logaritmos en relacin a los niveles basales.
La decisin debe individualizarse de acuerdo con la tolerancia al tratamien-
to, la severidad de la hepatopata y al demostrar algn grado de respuesta
virolgica o bioqumica.
S A los pacientes cuyo tratamiento contina las 48 semanas y cuyo PCR cuali-
tativo para este tiempo es negativo se les debe medir nuevamente a la sema-
na 24 y documentar una respuesta virolgica sostenida, que es lo mismo que
la erradicacin de la infeccin. Una respuesta viral sostenida se refiere a la
ausencia de RNA del VHC, medida por PCR cualitativo, al final del trata-
miento y seis meses despus.
Infeccin producida por genotipos 2 y 3:
S El tratamiento con interfern pegilado ms rivabirina debe administrarse
por 24 semanas usando una dosis de rivabirina de 800 mg.
S A aquellos cuyo tratamiento contine por 24 semanas y cuyo PCR cualitati-
vo sea negativo en ese momento se les debe medir nuevamente PCR a las
24 semanas y documentar la respuesta viral sostenida.
En el caso de aquellos pacientes que recayeron o no respondieron al tratamiento
inicial, y en el de quienes tienen fibrosis significativa o cirrosis y cuyo tratamien-
144 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
to anterior no inclua interfern pegilado, debe considerarse darles nuevamente
tratamiento con interfern pegilado y rivabirina. El tratar por segunda ocasin
con interfern pegilado ms rivabirina con el objetivo de erradicar la infeccin
no est indicado en aquellos pacientes en quienes fall el tratamiento previo con
interfern pegilado ms rivabirina aunque se haya administrado previamente
otro tipo de interfern pegilado.
Sin importar el nivel de aminotransferasas sricas, la decisin de iniciar trata-
miento con interfern y rivabirina debe individualizarse basndose en la severi-
dad de la hepatopata por biopsia, el potencial de dao por efectos adversos de
la teraputica, la probabilidad de respuesta y la presencia de otras condiciones
comrbidas.
Diagnstico y tratamiento de nios infectados con VHC
La forma por la que los nios adquieren el VHC es la va vertical y por transfu-
sin, sobre todo antes de 1992. Dado que el riesgo de transmisin al momento
del parto en una mujer infectada es apenas de 1 a 5%, actualmente no se reco-
mienda cesrea. Del mismo modo, la alimentacin por seno materno no est con-
traindicada dado el bajo riesgo de transmisin por esta va.
S El diagnstico en los nios en quienes se sospeche de infeccin por VHC
debe ser igual que en el caso de los adultos.
S Dado el alto porcentaje de aclaracin del VHC en el primer ao de vida y
el nivel de ansiedad que puede producir una prueba positiva para VHC tem-
prana, no se recomiendan las pruebas de rutina con PCR en nios nacidos
de madres infectadas por VHC. Se les deben medir anticuerpos antiVHC
a los 18 meses de edad o despus. Si se quiere un diagnstico temprano, en-
tonces se puede medir PCR en la primera visita al pediatra (primero o se-
gundo mes de nacidos).
S Los nios entre los 3 y los 17 aos de edad que estn infectados con VHC
y se consideran candidatos para tratamiento pueden recibirlo con interfe-
rna2b y rivabirina administrados por quienes tienen experiencia en ni-
os. El tratamiento para nios menores de tres aos de edad est contraindi-
cado.
Diagnstico, tratamiento e historia natural
de pacientes coinfectados con VIH
S Se deben pedir anticuerpos antiVHC a todos los pacientes con VIH.
145 Conceptos recientes de las hepatitis virales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
S Si los pacientes tienen anticuerpos para VHC, el siguiente estudio deber
ser PCR para VHC, as como en aquellos que no tengan anticuerpos, pero
que s tengan un perfil heptico alterado sin una explicacin clara.
S Se debe dar tratamiento a aquellos coinfectados con VHC y VIH en quienes
la probabilidad de dao heptico y la respuesta al tratamiento sobrepasen
el riesgo de comorbilidad producida por el tratamiento.
S El tratamiento inicial en los pacientes coinfectados con VHC y VIH debe
iniciarse con PegIFNa y rivabirina por 48 semanas.
S Dada la alta probabilidad de efectos adversos cuando se da tratamiento a
estos pacientes, se debe mantener un monitoreo estrecho.
S La rivabirina debe usarse con precaucin en quienes tienen poca reserva
mieloide y en quienes toman zidovudina y estavudina. Siempre que sea po-
sible, a los pacientes que reciben didanosina se les debe cambiar sta por
otro antirretroviral equivalente antes de iniciar con rivabirina.
S Los pacientes infectados con VIH con hepatopata descompensada pueden
ser candidatos a trasplante heptico ortotpico.
Tratamiento en personas con insuficiencia renal
S La decisin de tomar una biopsia heptica en un paciente con insuficiencia
renal debe individualizarse, basndose en la necesidad de tratamiento y va-
lorando la afeccin heptica.
S Los pacientes con insuficiencia renal, incluyendo aquellos con insuficien-
cia renal crnica terminal con infeccin por VHC, deben recibir interfern.
S PegIFNa2a como monoterapia en una dosis de 135 mg SC/semana para pa-
cientes en hemodilisis es la indicada, junto con un monitoreo cercano y
vigilando la toxicidad por interfern. Sin embargo, los resultados obtenidos
con esta terapia an debern seguir estudindose.
S Los pacientes con insuficiencia renal no deben recibir rivabirina.
Tratamiento de pacientes con cirrosis descompensada
S Los pacientes con hepatopata descompensada clnicamente deben ser refe-
ridos a un centro de trasplante heptico.
S El tratamiento antiviral debe iniciarse en dosis bajas en pacientes con grado
leve de compromiso heptico y el tratamiento debe ser administrado por
mdicos expertos, vigilando en forma estrecha los efectos adversos, sobre
todo en los pacientes que ya han sido aceptados para recibir trasplante hep-
tico.
146 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
S Se pueden usar factores estimulantes de crecimiento para anemia (eritropo-
yetina) y leucopenia (FSCGM), y la dosis usada en pacientes con cirrosis
heptica debe ser baja.
Tratamiento en pacientes con trasplante de rgano slido
Es importante mencionar que hasta 40 a 50% de los receptores de trasplante hep-
tico ortotpico estn infectados con VHC, y es que los pacientes que ya tenan
la infeccin previa al trasplante siguen tenindola despus de ste. Tambin est
relacionada con hepatopata con progresin a cirrosis de manera temprana por el
inmunocompromiso, y por ello la sobrevida del injerto es menor comparada con
aquellos pacientes no infectados con VHC. Por lo tanto, se hacen las siguientes
recomendaciones al respecto:
S El tratamiento de la infeccin por VHC despus de un trasplante heptico
debe hacerse con mucho cuidado, porque hay un riesgo mayor de efectos
adversos, y por lo tanto deber ser instituido por mdicos expertos en la ma-
teria.
S El tratamiento antiviral por lo general est contraindicado en receptores de
trasplante cardiaco, pulmonar y renal.
Tratamiento en pacientes con hepatitis C aguda
S Para hacer el diagnstico de una hepatitis aguda por VHC es necesario con-
firmar la infeccin con PCR.
S Aunque se han demostrado excelentes resultados en estudios no controla-
dos, es apropiado considerar el uso de interfern pegilado, que adems es
muy fcil de administrar.
S Hasta ahora no se recomienda adicionar rivabirina, y entonces la decisin
de agregarlo deber hacerse analizando el caso especficamente.
S En ausencia de estudios controlados, no hay recomendaciones bien defini-
das en cuando al tiempo de inicio del tratamiento; sin embargo, parece razo-
nable esperar de dos a cuatro meses despus del inicio, ya que muchas veces
la infeccin se autolimita en forma espontnea.
S Tampoco se puede hasta ahora hacer recomendaciones en cuanto al tiempo
del tratamiento que se necesita para tratar una hepatitis C aguda; sin embar-
go, parece razonable continuar el tratamiento por al menos seis meses.
HEPATITIS DELTA O VIRUS DE LA HEPATITIS D (VHD)
El agente delta fue descrito en 1977 por Rizzetto y col. mediante inmunofluores-
cencia al examinar muestras de tejido heptico de pacientes infectados por el
147 Conceptos recientes de las hepatitis virales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
virus de la hepatitis B. La infeccin por el VHD es un problema, ya que los
pacientes con hepatitis B + VHD tienen mayor incidencia de falla heptica fulmi-
nante y riesgo elevado de hepatitis crnica rpidamente progresiva, HCC y alta
mortalidad. La asociacin clnica con el VHB s resulta, ya que el VHD es un
virus defectuoso que para su ensamblaje y transmisin requiere la ayuda provista
por el VHB y otros hepadnavirus.
Al VHD se le clasific en el gnero deltavirus. Es una partcula esfrica, con-
tiene en su interior RNA y una sola protena estructural, el antgeno delta
(AgVHD), que se presenta en dos formas: el corto y el largo. El AgVHD corto
es esencial para la replicacin viral, en tanto que el largo acta como inhibidor
de la replicacin, aunque es necesario para el ensamblaje viral. La envoltura la
provee el AgsVHB. El AgsVHB es el nico elemento del VHB del que depende
el agente delta y es necesario para el ensamblaje y la transmisin del VHD.
Entonces, el VHD se une mediante el AgsVHB al mismo receptor celular que
el VHB; la replicacin ocurre por sntesis de RNA utilizando una enzima del
husped, la RNA polimerasa II.
Se han identificado tres genotipos principales del VHD designados como I (IA
e IB), II y III, que difieren en su distribucin global y en el curso clnico de la
hepatitis. El genotipo I es el ms comn y predomina en EUA, Europa y Medio
Oriente; el genotipo II se ha identificado en Japn y Taiwn y se asocia con hepa-
titis leve, y el genotipo III se ha encontrado en el norte de Sudamrica y se le ha
relacionado con formas graves de hepatitis e incluso con falla heptica fulmi-
nante.
De los portadores del AgsVHB, 5% estn infectados tambin con el VHD, por
lo que en todo el mundo hay aproximadamente 15 millones de personas infecta-
das por el virus. Los factores de riesgo para la transmisin de la infeccin son:
transfusin de sangre contaminada, puncin con objetos contaminados, uso de
drogas IV y contacto sexual.
En cuanto a las manifestaciones clnicas, las formas de infeccin por VHD son
coinfeccin simultnea con el VHB y superinfeccin en una persona portadora
del AgsVHB. En el caso de la hepatitis D adquirida por coinfeccin, la expresin
clnica puede ir desde hepatitis leve hasta hepatitis fulminante; la forma ms
comn es una hepatitis leve aguda autolimitada que slo en 2% de los casos evo-
luciona a la forma crnica. La superinfeccin por VHD resulta en una hepatitis
grave que puede evolucionar a fulminante, debido a que el estado del portador
del VHB permite la replicacin constante del VHD; ms de 90% de los pacientes
evolucionan a la forma crnica. Otra forma clnica de hepatitis D menos fre-
cuente es la infeccin latente que ocurre en los trasplantados de hgado; despus
del trasplante se establece la infeccin por VHD a pesar de una tasa de replicacin
baja del VHB; la replicacin permanece latente hasta que la replicacin del VHB
aumente, lo que favorece el desarrollo de hepatitis D del injerto.
148 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
Como ya se ha mencionado, la coinfeccin por el VHD aumenta de manera
significativa el riesgo de HCC en pacientes con cirrosis por VHB; la incidencia
informada es hasta de 42%. La coinfeccin con otros virus puede modificar la
historia natural de la hepatitis D. En la infeccin triple, el VHD inhibe la replica-
cin del VHB y del VHC. El curso de la hepatitis D no se afecta por la coinfeccin
con el VIH.
La deteccin del VHD mediante PCR es el mtodo ms confiable para el diag-
nstico; es til en la fase temprana de la infeccin, antes de la seroconversin y
para vigilar el efecto del tratamiento antiviral. Tambin pueden medirse anticuer-
pos contra el VHD. En forma caracterstica, la hepatitis D crnica se asocia con
ttulos elevados de antiVHD IgG e IgM. La disminucin y desaparicin del an-
tiVHD IgM predice la resolucin de la enfermedad, ya sea de manera espontnea
o inducida por interfern.
El tratamiento ya ha sido tratado en la seccin de coinfeccin con VHB y
VHD.
HEPATITIS E
La hepatitis E fue identificada por primera vez en 1980 en la India. El genoma
del VHE fue clonado en 1990. La infeccin por el virus de la hepatitis E es una
causa importante de hepatitis viral en brotes epidmicos y en casos espordicos
en pases tropicales y subtropicales. Los adultos jvenes son los principalmente
afectados y la manifestacin clnica es hepatitis leve autolimitada en la mayora
de los casos; sin embargo, en mujeres embarazadas el curso clnico es grave, con
riesgo elevado de parto pretrmino y alta mortalidad.
El VHE es una partcula icosadrica no encapsulada; el genoma del VHE con-
siste en una molcula de RNA. Hasta ahora existen cuatro genotipos reconocidos
del VHE: el genotipo mexicano, el genotipo asitico y otros dos identificados en
EUA, el genotipo US1 y el genotipo US2.
La infeccin por el VHE es endmica en Mxico, la India, Asia Central, el su-
reste de Asia y frica. En esos lugares, la hepatitis E aguda tiene predominio en
adultos jvenes (de 15 a 40 aos de edad). Los varones son afectados con mayor
frecuencia; no obstante, los brotes epidmicos se caracterizan por afectar a muje-
res embarazadas, poblacin en la que la tasa de mortalidad es muy elevada (de
15 a 25% de los casos), en particular en quienes cursan el segundo o el tercer tri-
mestre del embarazo.
El contagio ocurre por la va fecaloral, principalmente al ingerir agua conta-
minada. Los brotes epidmicos ocurren despus de la poca de lluvias, cuando
es posible que los depsitos de agua se contaminen, durante veranos muy clidos
149 Conceptos recientes de las hepatitis virales
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
cuando el flujo de los ros y otras corrientes disminuye o bien cuando existen con-
diciones que permiten la contaminacin fecal del agua aumentando el riesgo de
infeccin.
Recientemente se inform de transmisin del VHE por transfusin de sangre
en una zona no endmica; el anlisis molecular entre el receptor y el donador
mostr que el virus aislado era idntico.
Los estudios disponibles para el diagnstico de la hepatitis E son pruebas sero-
lgicas para identificacin de anticuerpos antiVHE IgG o IgM, y la deteccin del
virus en suero o heces mediante PCR. El antiVHE IgM aparece durante la fase
temprana de la enfermedad y desaparece en el curso de cuatro a cinco meses. Los
antiVHE IgG pueden detectarse en el suero desde pocos das despus de los anti-
cuerpos IgM hasta cuatro a cinco aos despus.
El periodo de incubacin del VHE es de 2 a 10 das y posteriormente puede
manifestarse de la siguiente manera:
S Infeccin asintomtica.
S Hepatitis anictrica.
S Hepatitis ictrica, que es la forma ms comn de las manifestaciones aso-
ciadas con el VHE; la enfermedad se autolimita con duracin de una a cua-
tro semanas. Algunos pacientes desarrollan la forma colestsica con un curso
ms prolongado, de dos a seis meses, y que se resuelve de manera espont-
nea.
S Falla heptica fulminante, que es ms comn en las mujeres embarazadas
Actualmente no existe un tratamiento especfico contra el VHE, ya que slo se
da tratamiento de soporte.
VIRUS TT
Hacia finales de 1990 se aisl un virus DNA de cadena simple no encapsulado
del suero de un paciente con hepatitis no AE al que se le dio el nombre de virus
TT (VTT). Inicialmente se consider como agente causal de hepatitis aguda y
crnica; sin embargo, en diferentes estudios no se encontr una asociacin entre
la infeccin por VTT y el dao heptico. Se descubri que la prevalencia de infec-
cin por el VTT es similar en la poblacin general, en pacientes con hepatitis no
AE y en individuos con hepatitis aguda de etiologa definida; en este ltimo caso
la infeccin por VTT no modific la historia natural de la hepatitis. En la actuali-
dad no existe evidencia del efecto patognico del VTT como causa de hepatitis
aguda o crnica.
150 (Captulo 8) El ABC de la medicina interna
REFERENCIAS
1. Lok A, McMahon B: AASLD practice guidelines. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007;
45(2):507539.
2. Strader D, Wright T, Thomas D et al.: AASLD practice guidelines. Diagnosis, manage-
ment and treatment of hepatitis C. Hepatology 2005;39(4):11471171.
3. Hollinger F, Lau D: Hepatitis B: the pathway to recovery through treatment. Gastroenterol
Clin North Am 2006;35:425461.
4. 2007 UpToDate. www.uptodate.com.
5. Friedman L, McQuaid R, Grendell H: Diagnosis and treatment in gastroenterology. 2
ed. New York, McGrawHill, 2003:548560.
6. Uribe M, Vargas F: Problemas clnicos en hepatologa. Mxico, Masson Doyma, 2005:1
33.
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
9
Pancreatitis
Javier Garca Guerrero, Jorge Castan Gonzlez
DEFINICIN
Es un proceso inflamatorio agudo y difuso del pncreas producido por la activa-
cin intraparenquimatosa de enzimas digestivas, con afectacin variable de otros
tejidos regionales, rganos y sistemas.
EPIDEMIOLOGA
La incidencia vara segn criterios diagnsticos y geogrficos, 25 a 50 x 100 000
habitantes/ao, y el registro mdico.
No guarda relacin con raza ni sexo y su incidencia aumenta con la edad. En
la primera dcada: trastornos hereditarios, infeccin, trauma. En hombres predo-
mina la etiologa alcohlica y en mujeres la litiasis biliar.
CLASIFICACIN
En 1992 se realiz en Atlanta el consenso mundial de pancreatitis en el que se
acord clasificar la pancreatitis aguda:
151
152 (Captulo 9) El ABC de la medicina interna
a. Segn el tipo de lesin y dao estructural:
S Pancreatitis intersticial edematosa: se caracteriza por edema intersticial.
S Pancreatitis necrosante: reas necrticas de parnquima pancretico de
forma focal o difusa.
b. Segn la severidad del cuadro:
S Pancreatitis leve: cuadro caracterizado por disfuncin orgnica mnima
y recuperacin sin eventualidades.
S Pancreatitis severa: asociada a disfuncin, falla multiorgnica y compli-
caciones locales como necrosis, abscesos o seudoquistes.
ETIOLOGA
Sus causas son mltiples, pero 75% de los casos de pancreatitis aguda en el adulto
se deben al consumo de alcohol y coledocolitiasis. Existen otras causas menos
frecuentes, como las enlistadas en el cuadro 91.
PATOGNESIS
El pncreas exocrino produce proenzimas y enzimas digestivas (tripsingeno, fos-
folipasa A2, quimiotripsina) que se sintetizan en el retculo endoplsmico y son
trasladadas al aparato de Golgi, y desde all se secretan (en forma separada y sin
permitir el contacto entre ellas) las hidrolasas lisosomales dentro de los lisosomas
(entre ellas la catepsina B).
Las vacuolas de condensacin contienen las enzimas digestivas en forma de
grnulos de zimgeno que luego son liberados a la luz acinar y se fusionan con la
membrana celular. Estos zimgenos normalmente se activan en la luz duodenal,
Cuadro 91. Otras causas de pancreatitis aguda
Frmacos Metablicas Infecciosas Otras
Diurticos Hipertrigliceridemia Parotiditis Poscolangiopancreatografa retr-
grada endoscpica (CPRE)
Sulfas Hipercalcemia Hepatitis viral Trauma
Azatioprina EpsteinBarr Hereditaria
cido valproico CoxsackieB Posquirrgica
Tetraciclinas Mycoplasma Picadura de escorpin
Metronidazol Campylobacter Pncreas divisum
Pentamidina Idioptica
153 Pancreatitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
donde una enteropeptidasa produce el clivaje del tripsingeno convirtindolo en
tripsina; sta a su vez activa a las dems proenzimas.
En el pncreas existen varios mecanismos de defensa que impiden la activa-
cin enzimtica in situ:
1. Inhibidores de la tripsina, que bloquean su actividad en 20%.
2. Mesotripsina, que inactiva a la tripsina.
3. Antiproteasas (a1 antitripsina y a2macrogobulina), que impiden la acti-
vacin de las proenzimas.
Cuando se presenta el agente desencadenante se produce una cadena de eventos
que conduce a la autodigestin del pncreas.
La pancreatitis se inicia con la fusin intrapancretica entre los lisosomas (ca-
tepsina B) y las vacuolas que contienen zimgenos (crinofagia), y por accin de
la catepsina B, en presencia de calcio, se produce el clivaje del tripsingeno, que
se transforma en tripsina, la cual una vez activada no puede ser inhibida (todo o
nada). Los niveles de tripsina aumentan progresivamente dentro de la vacuola
hasta producir su ruptura, liberndose al intersticio pancretico.
La tripsina liberada activa ms tripsina y otras enzimas: fosfolipasa A2 (necro-
sis por coagulacin); lipasa (necrosis grasa); quimiotripsina (edema vascular);
elastasa, que destruye la elastina de los vasos sanguneos (lesin vascular hemo-
rrgica), y mediadores implicados en la cascada inflamatoria, como: comple-
mento, sistema cininakalicrena y de coagulacin.
Estos mediadores producen vasoconstriccin a nivel arteriolar y de la micro-
circulacin pancretica, lo cual disminuye el flujo sanguneo, aumenta la per-
meabilidad vascular, produciendo estasis capilar, extravasacin de lquido y ede-
ma, as como hipoxia tisular e isquemia del rgano.
Actualmente el rol de la lesin secundaria por isquemiareperfusin en la
necrosis pancretica consiste en la liberacin de radicales libres (perxido) que
destruyen los lpidos mitocondriales y de la membrana celular, lesionan tambin
el endotelio y aumentan la permeabilidad capilar.
La activacin de la respuesta inflamatoria desencadena la migracin y activa-
cin de clulas inflamatorias (polimorfonucleares, macrfagos), adhesin leuco-
citaria al endotelio microvascular, liberacin de citocinas (factor de necrosis,
TNF, interleucinas 1b, 6 y 8), aumento de la produccin de derivados del cido
araquidnico (prostaglandinas, factor activador plaquetario y leucotrienos), en-
zimas lipolticas y proteolticas y radicales libres del oxgeno, conducentes a la
trombosis, hemorragia y necrosis del pncreas.
La caspasa1 (tambin llamada enzima convertidora de IL1b) desempea un
papel importante en la respuesta inflamatoria, ya que produce el clivaje proteol-
tico del precursor de la IL1b y de la IL18 (factor inductor de interfern gam-
154 (Captulo 9) El ABC de la medicina interna
ma), que tiene un papel primordial en la respuesta inflamatoria Th1 debido a su
capacidad de inducir la produccin de interferng en los linfocitos T y en las
natural killers, e induce la expresin de genes y la sntesis de FNTa, IL1 y otras
citocinas.
Cuando los mediadores de inflamacin (cininakalicrena) alcanzan el torren-
te sanguneo, desencadenan la respuesta inflamatoria sistmica: vasodilatacin
sistmica, aumento de la permeabilidad vascular, adhesin leucocitaria, inestabi-
lidad hemodinmica, insuficiencia renal, CID, choque y falla multiorgnica.
Cuando se infecta la necrosis, se produce hiperactivacin de los macrfagos
que se encuentran en la zona y liberan grandes cantidades de citocinas (hipercito-
cinemia), que activan ms neutrfilos en rganos distantes, llevando a disfuncin
multiorgnica.
El calcio en la patognesis de la pancreatitis aguda
El calcio es liberado desde el retculo endoplsmico rugoso; el aumento de su
concentracin activa el tripsingeno y modula la actividad de otras enzimas y
hormonas. En un tercio de los casos, la pancreatitis aguda se acompaa de hipo-
calcemia por diversos mecanismos:
1. Reduccin del grado de fijacin a las protenas por hipoalbuminemia, que
conduce a disminucin de los niveles de calcio srico total.
2. Secuestro del calcio en las zonas de necrosis grasa (saponificacin), que
produce reduccin del calcio inico.
SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA
Se establece por la presencia de dos o ms de los siguientes criterios:
S Temperatura corporal: > 38 _C o < 36 _C.
S Frecuencia cardiaca: > 90 x min.
S Frecuencia respiratoria: > 20 x min, PCO
2
: < 32 mmHg.
S Leucocitos: > 12 000, < 4 000 cel o presencia de > 10% bandas.
La pancreatitis aguda severa cursa con alteraciones importantes en la esfera me-
tablica debido a que el paciente presenta intolerancia oral, alteracin en la absor-
cin de nutrientes y estrs hipermetablico, adems de que hay prdida de prote-
nas en el tercer espacio: peritoneal y retroperitoneal.
155 Pancreatitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
La consecuencia de estas alteraciones se refleja en el aumento de las demandas
energticas, que sumado a una disminucin del ingreso de nutrientes en el orga-
nismo conduce a un balance nitrogenado negativo.
La pancreatitis leve generalmente es edematosa y corresponde a 80 a 90% de
los casos; la severa es causada por necrosis pancretica y se presenta en el 20 a
10% restante, y es la principal causante de la respuesta inflamatoria sistmica,
que puede conducir a disfuncin multiorgnica.
La disfuncin multiorgnica se caracteriza por:
S Choque: presin sistlica < 90 mmHg.
S PaO
2
< 60 mmHg.
S Creatinina > 2.0 mg/L posrehidratacin.
S Sangrado gastrointestinal > 500 cc/24 h.
MANIFESTACIONES CLNICAS
S Dolor abdominal: en barra, irradiado a espalda, intenso, que disminuye a
la descompresin del tracto gastrointestinal a travs de la aplicacin de son-
da nasogstrica (SNG).
S Nusea y vmito: presentes hasta en 90% de los casos y que persisten por
varias horas.
EXAMEN FSICO
Puede haber fiebre, deshidratacin, taquicardia, hipoventilacin, taquipnea, ab-
domen distendido, ruidos intestinales disminuidos o abolidos, dolor a la palpa-
cin en epigastrio e hipocondrios, signo de GreyTurner, signo de Cullen (1% de
casos, mal pronstico), ictericia (coledocolitiasis), hepatomegalia (alcoholis-
mo), choque y coma.
LABORATORIO
Se observa una leucocitosis, elevacin de la amilasa, que es una enzima inespec-
fica, ya que existen otras muchas patologas en donde tambin se eleva. Para efec-
tos de diagnstico en pancreatitis aguda se acepta una elevacin de amilasa ma-
yor de tres veces el valor del lmite superior de la normalidad.
156 (Captulo 9) El ABC de la medicina interna
El valor diagnstico de la amilasa se incrementa si se mide la isoenzima pan-
cretica, cuya sensibilidad es de 92% y su especificidad de 90%. La elevacin de
la lipasa tiene una sensibilidad alta (80 a 100%). Existen algunos ndices, como
el de lipasa/amilasa, que cuando es mayor de 2 tiene sensibilidad y especificidad
altas en el diagnstico. Asimismo, otros laboratorios importantes incluyen prue-
bas de funcin heptica, calcio y triglicridos.
EXMENES PREDICTIVOS DE SEVERIDAD
Los marcadores enlistados a continuacin tienen carcter predictivo de severidad
en la pancreatitis aguda:
S PCR (generalmente se eleva a partir del segundo da, alcanzando su mxi-
mo entre el tercero y el cuarto da).
S Tripsingeno2 (posERCP) y pptido activador del tripsingeno.
S Receptor del FNT, IL1.
S Elastasa de neutrfilos.
IMAGENOLOGA
Radiografa simple de abdomen
Se caracteriza por presencia de signo del asa centinela, que consiste en la disten-
sin por aire de varias asas de intestino delgado proximal (leo intestinal focal);
signo del colon amputado; borramiento de la lnea del psoas izquierdo, leo gene-
ralizado.
Radiografa de trax
Se observa elevacin del hemidiafragma, derrame pleural izquierdo, atelectasias
basales e infiltrados.
Ultrasonido
Se puede visualizar un pncreas hipoecoico, aumentado de volumen, litiasis bi-
liar, dilatacin de la va biliar. El gas intestinal obstaculiza su visin. No delimita
157 Pancreatitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
bien el pncreas ni identifica necrosis. Se debe realizar en el momento del in-
greso, ms bien para ayudar a determinar la etiologa que para establecer el diag-
nstico de pancreatitis aguda.
Tomografa axial computarizada abdominal contrastada
Indicada en ausencia de mejora del cuadro con tratamiento conservador o en pre-
sencia de complicaciones, as como un cuadro sugestivo de pancreatitis en ausen-
cia de elevacin de enzimas pancreticas. Es de gran ayuda en la identificacin
de necrosis, gas (infeccin) y colecciones, as como la severidad de la misma, al
igual que excluye otras condiciones que simulan una pancreatitis aguda (cuadro
92). Permite toma de biopsia por puncin dirigida de tejido necrtico para cultivo.
Los siguientes puntos al ingreso ayudan a predecir la evolucin de la pancrea-
titis severa:
S Edad > 55 aos.
S ndice de masa corporal > 30.
S Derrame pleural en la radiografa de trax.
S Protena C reactiva > 150 mg/L (esta ltima debe medirse a las 48 h y poste-
riormente dos veces por semana).
S Disfuncin orgnica.
Cuadro 92. Hallazgos en la tomografa axial computarizada
(A) Pncreas normal 0
(B) Pncreas edematoso 1
(C) B ms cambios extrapancreticos 2
(D) Cambios extrapancreticos severos ms coleccin de lquido 3
(E) Mltiples colecciones 4
Necrosis
Sin necrosis 0
Menos de un tercio 2
Ms de un tercio y menos de la mitad 4
Ms de de la mitad 6
Complicaciones (suma de los dos hallazgos anteriores)
0 a 3 8%
4 a 6 35%
7 a 10 95%
Mortalidad (suma de los dos hallazgos anteriores)
0 a 3 3%
4 a 6 6%
7 a 10 17%
158 (Captulo 9) El ABC de la medicina interna
Caractersticas clnicas de la pancreatitis aguda severa
S Choque (TAS < 90 mmHg).
S Insuficiencia pulmonar (PaO
2
< 60 mmHg).
S Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dL).
S Hemorragia digestiva (> 500 mL/24 h).
S Complicaciones locales: necrosis, absceso, seudoquiste.
S Puntuacin alta en un sistema multifactorial: > tres criterios de Ranson > 8
puntos de APACHEII.
Diagnstico
Se requieren la presencia de dos de los siguientes criterios para establecer el diag-
nstico:
a. Dolor abdominal caracterstico.
b. Aumento de la amilasa o la lipasa (o de ambas) > 3 veces su lmite superior
normal.
c. Hallazgos radiolgicos caractersticos en la TAC abdominal.
Por lo tanto, estos criterios permiten la elevacin de las enzimas pancreticas de
ms de tres veces su valor normal. As, en un paciente con dolor abdominal carac-
terstico y elevacin de las enzimas pancreticas de menos de tres veces su valor
en el lmite superior normal se debe realizar una TAC de abdomen para confirmar
el diagnstico de pancreatitis aguda. Asimismo, estos criterios permiten el diag-
nstico de pancreatitis en ausencia de dolor abdominal, como p. ej. en los pacien-
tes con alteracin del estado mental. La severidad de la pancreatitis aguda no se
relaciona con los niveles de las enzimas pancreticas (cuadro 93).
No es necesario medir ambas enzimas pancreticas; la lipasa es preferible, ya
que no se eleva en condiciones de origen extrapancretico, y se encuentra elevada
ms tiempo que la amilasa, lo cual la hace ms sensible y especfica para el diag-
nstico.
Las mediciones diarias de las enzimas pancreticas despus de haber realizado
el diagnstico de pancreatitis aguda tienen un valor limitado.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Intraabdominales
S lcera pptica perforada.
S Enfermedad del tracto biliar.
159 Pancreatitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 93. Otras causas de elevacin de amilasa pancretica
Pancreatitis crnica Hepatitis aguda y crnica Quemaduras
Seudoquiste pancretico Infeccin por VIH Alcoholismo agudo
Fstula pancreatopleural Anorexia, bulimia Estados posquirrgicos
Cncer de pncreas Salpingitis Adenitis salival
Infarto mesentrico Tumores de ovario
Obstruccin del coldoco Ruptura de embarazo ectpico
Colecistitis aguda Insuficiencia renal crnica terminal
S Isquemia mesentrica.
S Obstruccin intestinal.
S Apendicitis.
S Diverticulitis.
S Ruptura de quiste ovrico.
S Embarazo ectpico.
Extraabdominales
S Neumona con derrame.
S Intoxicacin por plomo.
S Infarto del miocardio.
S Prpura de HenochSchnlein
PRONSTICO
Se dispone de criterios clnicos, radiolgicos y bioqumicos para establecer el
pronstico de la pancreatitis.
A mayor nmero de criterios de Ranson (cuadros 94 y 95) aumenta la proba-
bilidad de complicaciones y de mortalidad, de forma que los pacientes que pre-
sentan seis o ms criterios cursan con una mortalidad de entre 55 y 60%.
Cuadro 94. Criterios de gravedad
Clnicos Imagenologa Laboratorio
Ranson Balthazar Fosfolipasa A2
Glasgow Resonancia magntica nuclear PCR
APACHE Elastasa
160 (Captulo 9) El ABC de la medicina interna
Cuadro 95. Criterios de Ranson
Al ingreso A las 48 h
Edad > 55 aos Disminucin del hematcrito > 10%
Leucocitosis > 16 000 Aumento del BUN > 5 mg/dL
Glucemia > 200 mg/dL Calcio srico < 8 mg/dL
DHL > 350 U/L Dficit de base > 4 mEq/L
TGO > 250 U/L Secuestro estimado de lquido de 6 L
COMPLICACIONES
La mayora de los pacientes tienen una pancreatitis leve y requieren menos de una
semana de hospitalizacin. Sin embargo, pueden aparecer mltiples complica-
ciones, tempranas y tardas.
El seudoquiste es la complicacin ms frecuente de la pancreatitis aguda y se
define como una coleccin lquida sin cpsula; aparece hasta en 15% de los pa-
cientes con pancreatitis aguda entre la primera y la cuarta semana despus del co-
mienzo de la enfermedad. De ellos, 90% son por pancreatitis y 10% por traumas;
85% se localizan en el cuerpo y cola del pncreas y 15% en la cabeza. La forma
habitual de presentacin es como dolor abdominal. En 75% de los casos aparece
hiperamilasemia. La tomografa es necesaria para su diagnstico y la ecografa
se utiliza para su seguimiento, aunque podra utilizarse la tomografa.
Las principales complicaciones de los seudoquistes incluyen compresin por
la masa, dolor, ruptura, hemorragia y absceso. La ruptura de un seudoquiste tiene
una mortalidad de 14% si no hay hemorragia y de 60% si la hay.
Complicaciones locales
S Flemn pancretico.
S Absceso pancretico.
S Seudoquiste pancretico.
S Ictericia obstructiva.
S Ascitis pancretica.
Complicaciones sistmicas
S Pulmonares: derrame pleural, atelectasias, absceso mediastnico, neumoni-
tis, sndrome de dificultad respiratoria del adulto.
161 Pancreatitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
S Cardiovasculares: hipotensin, alteraciones inespecficas de ST y onda T,
derrame pericrdico, coagulacin intravascular diseminada.
S Hemorragia gastrointestinal: lcera gstrica, gastritis erosiva, pancreatitis
hemorrgica, trombosis de la vena porta con varices.
S Renales: oliguria, trombosis arterial y de la vena renal.
S Metablicas: hiperglucemia, hipertrigliceridemia, hipocalcemia, encefalo-
pata, retinopata de Purtscher.
S Sistema nervioso central: psicosis, embolismo graso.
S Necrosis grasa: subcutnea, hueso.
MANEJO INICIAL Y PREVENCIN
DE LAS COMPLICACIONES
a. El diagnstico correcto de pancreatitis aguda debe realizarse en las prime-
ras 48 h desde el ingreso.
b. La etiologa se debe determinar en 80% de los casos y no ms de 20% se
debe considerar como idioptica.
c. Slo se recomienda la realizacin de tomografa abdominal el primer da,
cuando se consideren otras posibilidades diagnsticas.
d. Existen estudios experimentales que afirman que la utilizacin de medio
de contraste puede empeorar la pancreatitis, aunque esta asociacin no es
significativa, pues la informacin que proporciona la tomografa justifica
este riesgo.
e. Los pacientes que presenten sepsis, deterioro de su estado clnico y persis-
tencia de falla orgnica posterior de 6 a 10 das del ingreso requieren la rea-
lizacin de TAC.
f. Los pacientes con pancreatitis leve o aquellos con ndice de severidad de
0 a 2 requerirn una segunda tomografa slo cuando exista un cambio en
su evolucin clnica que sugiera una complicacin.
g. En pacientes con un ndice de severidad de 3 a 10 se recomienda una se-
gunda tomografa slo si su estado se deteriora o si no muestran una ten-
dencia a la mejora.
h. Algunos autores sugieren realizar una tomografa antes del alta hospitala-
ria en un paciente asintomtico y sin complicaciones en su recuperacin,
para detectar la presencia de complicaciones como los seudoquistes.
i. Es apropiado administrar oxgeno a todos los pacientes, para mantener una
saturacin arterial de O
2
mayor de 95%.
j. Se deben administrar lquidos IV (cristaloides y coloides) para mantener
una uresis > 0.5 mL/kg de peso.
162 (Captulo 9) El ABC de la medicina interna
k. No es til administrar antiinflamatorios, antisecretores (octretide) ni an-
tiproteasas.
l. El manejo del dolor debe ser con opiceos IV. Se considera la meperidina
mejor que la morfina, ya que esta ltima aumenta la presin del esfnter
de Oddi. A pesar de esto, no hay evidencia clnica que sugiera que la morfi-
na puede agravar o causar pancreatitis o colecistitis. La meperidina produ-
ce un metabolito txico (la normeperidina) que en ocasiones se asocia con
crisis convulsivas. Por lo tanto, una alternativa es la utilizacin de fentanil
en pacientes que requieran altas dosis de meperidina.
m. La profilaxis antimicrobiana, cuando decide utilizarse, no debe ser mayor
de 14 das, y algunos autores la recomiendan cuando existe ms de 30% de
necrosis del parnquima pancretico. El proceso infeccioso es la primera
causa de morbimortalidad en pancreatitis aguda; la mayora de las infec-
ciones son monomicrobianas. Las infecciones por hongos y bacterias
grampositivas no son comunes y ms frecuentemente se asocian con el uso
de antibiticos profilcticos, especialmente si son utilizados por mas de 14
das. No se recomienda el tratamiento profilctico con fluconazol.
n. El tratamiento profilctico antimicrobiano es difcil de interpretar, ya que
algunos estudios muestran algn beneficio y otros no.
. En el momento actual no hay un consenso establecido; en caso de que se
utilicen, los medicamentos de eleccin son los carbapenmicos como mo-
noterapia y las quinolonas junto al metronidazol como tratamiento combi-
nado, por su adecuada penetracin en el tejido pancretico.
o. La descontaminacin del tubo digestivo no se recomienda actualmente, ya
que no existe evidencia de su beneficio.
p. En el consenso de Santorini se demostr la seguridad de utilizar la nutri-
cin enteral en pacientes con pancreatitis aguda.
S En la pancreatitis aguda leve no se recomienda ninguna restriccin en
la dieta.
S Se recomiendan los suplementos alimenticios tanto para proveer sopor-
te nutricional a largo plazo a los pacientes que as lo requieran como
para prevenir complicaciones.
S El uso de la va enteral puede estar limitado por la nusea, as como por
la presencia de leo.
S La mayora de los estudios recomiendan nutricin enteral por sonda na-
soyeyunal. Algunos otros recomiendan tambin el uso de sonda nasogs-
trica, aunque hay que tener precauciones con esta ltima en pacientes con
alteracin del estado de conciencia, por el riesgo de broncoaspiracin.
S No existe evidencia que apoye el uso de nutricin enteral en todos los
pacientes con pancreatitis aguda severa. Pero si se requiere apoyo nutri-
cional, puede utilizarse esta ltima si el paciente la tolera.
163 Pancreatitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
q. Inicio de la VO: ausencia de dolor, amilasa dentro de lmites normales,
presencia de ruidos intestinales.
r. Se debe realizar una colangiografa endoscpica retrgrada teraputica
urgente a todos los pacientes con pancreatitis aguda en quienes se sospeche
o se confirme que la etiologa de la pancreatitis es secundaria a litiasis bi-
liar. Estos pacientes deben pertenecer al siguiente grupo de pacientes: con
pancreatitis severa, colangitis, ictericia, dilatacin de la va biliar. Se debe
realizar en las primeras 72 h despus de haberse iniciado el dolor.
s. A todos los pacientes a quienes se les realice una CPRE por pancreatitis
severa secundaria a litiasis biliar se les debe realizar una esfinterotoma
aunque no se encuentren litos en la va biliar.
t. A todos los pacientes con pancreatitis aguda secundaria a litiasis biliar se
les debe tratar este problema durante su estancia hospitalaria y a ms tardar
dos semanas despus de su alta.
u. Todos los pacientes con pancreatitis severa deben ser manejados en la uni-
dad de cuidados intensivos.
v. A todos los pacientes con necrosis pancretica > 30% y sntomas persis-
tentes, al igual que a aquellos pacientes con reas menores de necrosis y
datos de sepsis, se les debe realizar un aspirado con aguja fina y mandar
el material a cultivo.
w. Los pacientes con necrosis infectada requieren tratamiento antibitico de
amplio espectro y debridacin quirrgica del tejido necrtico, ya que su
mortalidad es mayor de 90%.
x. La tcnica quirrgica para la realizacin de necrosectoma y su subsecuen-
te manejo posquirrgico dependen de la experiencia individual y de la pre-
ferencia por el equipo quirrgico.
y. La mortalidad no debe ser mayor de 10% en los casos de pancreatitis aguda
leve y no mayor de 30% en los casos de pancreatitis aguda severa.
z. En el manejo de seudoquiste se recomienda lo siguiente:
S Se debe intervenir a todos los pacientes sintomticos o que presenten
infeccin del seudoquiste.
S Actualmente no se recomienda el enfoque tradicional para intervenir un
seudoquiste de ms de 6 cm y que haya durado ms de seis semanas.
REFERENCIAS
1. Johnson C, Charnely R, Rowlands B et al.: UK guidelines for the management of acute
pancreatitis. Gut 2005;17:51.
2. Fortson MR, Freedin SN, Webster PD: Am J Gastroenterol 2006;101:23792400.
3. International Symposium on Acute Pancreatitis. Atlanta, 11 a 13 de sept. de 1992. Arch Surg
1993;128:586.
4. Snchez M: Pancreatitis aguda. Medicrit 2004;1:116.
164 (Captulo 9) El ABC de la medicina interna
5. Tenner S: Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours.
Am J Gastroenterol 2004;99:2489.
6. Helm JF, Venu RP, Geenen JE et al.: Effects of morphine on human sphincter of Oddi. Gut
1988;29:1402.
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
10
Manejo de la cardiopata
isqumica en el ao 2007
Pamela Mrigo Torres, Vctor ngel Jurez
La enfermedad cardiovascular es en la actualidad una de las primeras causas tanto
de morbilidad como de mortalidad en hombres y mujeres; se estima que 70% de
los casos se deben a infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST
(NSTEMI, por las siglas en ingls de nonSTsegment elevation myocardial in-
farction) y 30% se atribuyen a infarto agudo del miocardio con elevacin del seg-
mento ST (STEMI, por las siglas en ingls de STsegment elevation myocardial
infarction), y entre ellos se incluyen los bloqueos de rama izquierda, reciente-
mente diagnosticados.
FISIOPATOLOGA
El infarto del miocardio suele producirse cuando el flujo coronario disminuye por
un trombo intracoronario, que puede ser total, como en el caso de STEMI, o par-
cial, como en NSTEMI; ambas posibilidades ocasionan isquemia que, de no re-
solverse, llevar finalmente a necrosis.
CLASIFICACIN
Los sndromes coronarios agudos (SICA) pueden clasificarse en infarto agudo
del miocardio con o sin elevacin del segmento ST y angina (estable o inestable).
165
166 (Captulo 10) El ABC de la medicina interna
Cuadro 101. Clasificacin de posibilidad
de presentar un sndrome coronario agudo
Alta Intermedia Baja
HC Angor previo
Antecedente de SI-
CA tipo IAM o
angina con cam-
bios ECG duran-
te el dolor
Dolor precordial no caracters-
tico en diabticos o con > 2
factores de riesgo (dislipide-
mia, HAS y tabaquismo)
Dolor en brazo izquierdo
Hombres > 70 aos de edad
Mujeres > 60 aos de edad
Dolor precordial no ca-
racterstico
Uso reciente de cocana
Algn factor de riesgo
No diabticos
EF Hipotensin
Diaforesis
Edema pulmonar
Insuficiencia valvu-
lar aguda
Enfermedad vascular no car-
diaca
Aumento de dolor pre-
cordial a la palpacin
ECG Depresin > 1 mm
segmento ST
T invertidas y sim-
tricas en mlti-
ples derivacio-
nes
Ondas QS
Depresin < 0.5 mm segmento
ST
Inversin ondas T > 1 mm en
derivaciones con R domi-
nante
Aplanamiento de ondas
T o inversin < 1 mm
en derivaciones con
R dominante
Normal
Marcadores
sricos
Elevacin de tropo-
ninas y CPKMB
Normal Normal
Probabilidad
de SICA
> 85% 15 a 85% < 15%
DIAGNSTICO
Como primer punto, hay que establecer adecuadamente el diagnstico de un sn-
drome coronario agudo; para esto se necesita una buena historia clnica, explora-
cin fsica, toma de electrocardiograma y medicin de enzimas cardiacas. De
acuerdo con esto se podr clasificar el caso clnico como de probabilidad alta, in-
termedia o baja (cuadro 101), lo cual permitir establecer de forma ms definida
la posibilidad de estar ante un SICA.
Presentacin clnica
El sntoma clsico es dolor precordial, intenso, que generalmente alcanza su m-
xima intensidad en cuestin de minutos, es persistente, se puede irradiar al cuello,
espalda o brazos, frecuentemente asociado con diaforesis, nusea, deseos de eva-
cuar, debilidad o bien sensacin inminente de muerte; por otro lado, en 20% de los
167 Manejo de la cardiopata isqumica en el ao 2007
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
casos es asintomtico (ms frecuente en ancianos, mujeres, diabticos y en el
periodo posoperatorio).
Historia clnica (HC)
Hay que poner particular nfasis en episodios de cardiopata isqumica previa,
as como tambin en sus tratamientos, adems de conocer otras comorbilidades
que podran influir en la presentacin o manejo del episodio actual, como la hi-
pertensin arterial sistmica y la diabetes mellitus. Al hacer un interrogatorio di-
rigido por aparatos y sistemas, deben excluirse diagnsticos diferenciales (proba-
ble diseccin artica) o bien detectar el riesgo de sangrado o datos de focalizacin
(sugestivos de evento vascular cerebral), pues ambos tienen contraindicaciones
para tratamiento tromboltico.
Exploracin fsica (EF)
Habitualmente es normal; en caso de disfuncin ventricular izquierda puede en-
contrarse taquicardia, estertores, taquipnea y S3, o bien choque cardiognico. Por
otro lado, de existir disfuncin ventricular derecha podra encontrarse incremen-
to de la presin venosa yugular o signo de Kussmaul (aumento de la misma con
la inspiracin).
Electrocardiograma
Es el estudio auxiliar ms til para el diagnstico y la distincin entre STEMI y
NSTEMI. Debe realizarse un trazo de 12 derivaciones y analizarse en el servicio
de urgencias dentro de los primeros 10 min del ingreso del paciente. En caso de
no presentarse cambios electrocardiogrficos y con un cuadro sugestivo de an-
gor, deben tomarse estudios seriados, para lo cual incluso se han establecido pro-
tocolos de estudio del dolor torcico sospechoso de isquemia (unidades de dolor
torcico), donde se le da prioridad a la determinacin enzimtica (troponinas) se-
riada conjuntamente con trazos electrocardiogrficos repetidos, para as poder
detectar el potencial desarrollo de cambios. Hablando del STEMI, el primer cam-
bio es la presencia de ondas T acuminadas, seguida de alteracin del segmento
ST (si presenta supradesnivel significa lesin subepicrdica, mientras que si lo
que presenta es infradesnivel, esto sugiere lesin subendocrdica); en caso de re-
perfusin temprana existe regresin de las alteraciones del segmento ST, por lo
que en general se considera un marcador de falla de reperfusin el hecho de que
168 (Captulo 10) El ABC de la medicina interna
Figura 101. IAM anterior extenso.
Figura 102. IAM sin elevacin del segmento ST.
Figura 103. Isquemia subepicrdica de la cara inferior.
169 Manejo de la cardiopata isqumica en el ao 2007
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Figura 104. Primeras horas de evolucin: isquemia subepicrdica IAM anteroseptal.
permanezca alterado. El siguiente cambio en presentarse es la inversin de ondas
T simtricas, lo que significa la presencia de isquemia; finalmente, cuando sta
es irreversible, el electrocardiograma muestra ondas Q patolgicas (significado
de necrosis). De acuerdo con la localizacin de los cambios electrocardiogrficos
se puede inferir el rea miocrdica afectada. La presencia de bloqueo de rama iz-
quierda del haz de His (BRIHH) recientemente diagnosticado puede enmascarar
el diagnstico de IAM; sin embargo, de presentarse inversin de ondas T en V1
y V2, debe sospecharse del diagnstico. Por otro lado, los cambios electrocardio-
grficos del NSTEMI son ms variados; puede presentarse con infradesnivel o
supradesnivel del segmento ST, inversin de ondas T o bien ser completamente
normal. En las figuras 101 a 107 se presentan algunos ejemplos significativos
de cambios electrocardiogrficos.
Figura 105. IAM con BRIHH.
170 (Captulo 10) El ABC de la medicina interna
Figura 106. IAM de cara inferior: lesin subepicrdica.
Marcadores sricos
El dao en las clulas miocrdicas produce la liberacin de protenas, entre las
cuales se encuentran CPK (creatincinasa), CPKMB, mioglobina, TGO (aspar-
tato aminotransferasa), DHL (deshidrogenasa lctica) y troponinas (subtipos I y
T). Se recomienda su medicin al ingreso al servicio de urgencias y cada 2 h hasta
completar 6 h si el resultado sigue siendo negativo. En caso de sospecha de rein-
farto es posible el uso de la CPKMB, o bien de la misma troponina, para lo que
se requiere un buen conocimiento de las curvas de sus niveles sricos.
Vale la pena mencionar los marcadores ms importantes:
1. CPKMB: presente en ms de 90% en miocardio y de 1 a 2% en msculo,
lengua, intestino delgado y diafragma; aparece a las 3 h de iniciado el IAM,
Figura 107. Necrosis de cara inferior
171 Manejo de la cardiopata isqumica en el ao 2007
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
alcanza su pico mximo entre las 12 y las 24 h y dura activa de uno a tres
das. Puede elevarse posterior a cardioversin, ciruga cardiaca, mioperi-
carditis o angioplastia coronaria; adems, puede presentarse en hipotiroi-
dismo o con traumatismo muscular extenso o rabdomilisis. Sus niveles
disminuyen posterior a la reperfusin.
2. Troponinas: marcadores ms especficos de IAM, existen dos isoformas
o subtipos: T e I; se presentan de 3 a 12 h posterior al inicio de IAM, alcan-
zan su pico mximo entre las 12 y las 24 h y pueden permanecer elevadas de
8 a 21 das en el caso de la troponina T y de 7 a 14 das con la troponina I.
Son muy tiles para el diagnstico y el seguimiento de la evolucin del IAM, y hoy
por hoy son el marcador de necrosis miocrdica ms recomendado y utilizado.
Estudios de imagen
A todos los pacientes con IAM se les debe realizar una radiografa porttil de
trax sin que este estudio retrase el inicio del tratamiento. En caso de sospecha
diagnstica de diseccin de aneurisma artico deber realizarse tomografa com-
putarizada o resonancia magntica, o bien ecocardiograma (transtorcico o trans-
esofgico), para confirmarlo o descartarlo. No se recomiendan los estudios de
medicina nuclear (MIBI) en aquellos pacientes con diagnstico claro de IAM.
Una vez diagnosticado el IAM, se debe diferenciar entre aquellos con eleva-
cin del segmento ST y los que no lo presentan, ya que de esto depender el trata-
miento.
Estratificacin del riesgo
Se clasifica clnicamente para estandarizar criterios y correlacionar la mortalidad
intrahospitalaria.
Tromblisis en infarto del miocardio
Conocido como TIMI por sus siglas en ingls (thrombolysis in myocardial infarc-
tion), las variables que se consideran predictoras de riesgo son:
1. Edad > 65 aos.
2. > 3 factores de riesgo de enfermedad coronaria (AHF de enfermedad coro-
naria y APP de HAS, dislipidemia, diabetes y tabaquismo activo).
3. Estenosis coronaria previa > 50%.
172 (Captulo 10) El ABC de la medicina interna
Diagnstico
Sospecha clnica de SICA
+ angor
+ factores de riesgo
+ EF sugestiva
Electrocardiograma
Elevacin del
segmento ST
Sin elevacin del
segmento ST
IAM STEMI Elevacin de
enzimas cardiacas
Sin elevacin de
enzimas cardiacas
IAM NSTEMI
Angina
inestable
Valorar
riesgo
Figura 108. Algoritmo para diagnstico de SICA.
4. Cambios en el segmento ST del EKG de ingreso.
5. > 2 eventos de angor en las ltimas 24 h.
6. Uso de AspirinaR en la ltima semana.
7. Elevacin de marcadores sricos.
La suma de estos siete factores de riesgo predice el riesgo de pronstico adverso
y muerte. De acuerdo con los resultados (suma de puntos del score) se determina:
de bajo riesgo, de 0 a 2 (5% de los casos); moderado, de 3 a 4 (13 a 20%) y de
alto riesgo, de 5 a 7 (41%).
Clasificacin de Killip
Inicialmente se utilizaba slo para STEMI; hoy en da tambin se considera vli-
da para NSTEMI, que considera la presencia o no de insuficiencia ventricular iz-
quierda.
173 Manejo de la cardiopata isqumica en el ao 2007
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 102. Mortalidad (%)
I. Sin insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) 6
II. Leve ICC + estertores + S3 + radiografa de trax congestiva 17
III. Edema pulmonar 38
IV. Choque cardiognico 81
Tratamiento
El tratamiento se decide dependiendo del tipo de SICA; en este caso slo se men-
cionar el correspondiente a IAM con y sin elevacin del segmento ST.
Elevacin del segmento ST: STEMI
Se divide en cuatro estrategias:
Manejo inicial
a. Oxgeno suplementario: por puntas nasales con FiO
2
de 29 a 33% durante
varios das.
b. AspirinaR: su uso ha demostrado disminucin de la mortalidad; la dosis
inicial recomendada es de 160 a 325 mg masticados, posteriormente 75 a
325 mg al da. En caso de alergia o intolerancia se recomienda el uso de clo-
pidogrel 300 mg/da.
c. Betabloqueadores: al igual que la AspirinaR, su uso ha demostrado dismi-
nucin de la mortalidad; sin embargo, se asocia el mayor beneficio si se uti-
liza en las primeras 48 h, siendo el medicamento de eleccin el metoprolol.
No se recomienda su uso con clasificacin Killip III o mayor.
d. Analgesia: se recomienda el uso de sulfato de morfina en bolos de 2 a 4 mg
IV, con incremento de 2 a 8 mg IV, a intervalos de 5 a 15 min, siempre te-
niendo como precaucin el estado hemodinmico.
e. Nitratos: ocasionan vasodilatacin coronaria y sistmica, con lo que dis-
minuye la precarga y aumenta la perfusin miocrdica. No se ha demostra-
do que disminuya la mortalidad. La recomendacin inicial es nitroglicerina
SL (0.4 mg) cada 5 min por un total de tres dosis; en caso de persistir con
dolor precordial, descontrol hipertensivo o congestin pulmonar, se inicia
nitroglicerina IV en dosis bajas (5 a 10), siendo su objetivo disminuir entre
10 y 30% la TA sistlica y el manejo del dolor. Estn contraindicados con
TA sistlica < 90 mmHg o bien > 30 mmHg por debajo de valores basales,
bradicardia severa (FC < 50 lpm), taquicardia (FC > 100 lpm), sospecha de
IAM de ventrculo derecho y en caso de usarse inhibidores de la fosfodies-
terasa (sildenafil o similares).
174 (Captulo 10) El ABC de la medicina interna
f. Anticoagulacin: heparina no fraccionada: se recomienda su uso en angio-
plastia o tromblisis; como bolo inicial 60 U/kg (mx. 4 000 U) e infusin
de 12 U/kg/h (mx. 1 000 U/h). Su meta es prolongar el TTPa 1.5 a 2 veces
su valor normal; heparina de bajo peso molecular: nicamente se reco-
mienda su uso en tromblisis; como bolo inicial se recomiendan 30 mg IV,
seguidos de 1 mg/kg SC cada 12 h, o bien cada 24 h en caso de depuracin
de creatinina menor de 30 mL/min. Se asocia con mayor riesgo de sangrado.
Se utilizan niveles de factor Xa para control.
Reperfusin
Se cuenta con dos opciones, ambas efectivas, y la cuestin es cmo elegir una de
ellas. Hay que tomar en cuenta cuatro variables antes de decidir:
a. Tiempo de evolucin de los sntomas.
b. Riesgo del STEMI.
c. En caso de tromblisis, riesgo de sangrado.
d. Tiempo real para realizarse angioplastia primaria.
La angioplastia primaria es el tratamiento de eleccin; sin embargo, en ms de
50% de los centros hospitalarios no se cuenta con las instalaciones para realizarla,
y cada retraso de 30 min desde el inicio de los sntomas hasta el empleo del baln
se asocia con un incremento de la mortalidad anual de cerca de 7.5% (despus
de 60 min se pierde la ventaja de mortalidad sobre tromblisis). Por ello, en caso
de que se presente un paciente con IAM en un hospital en donde no se cuente con
la infraestructura para llevar a cabo la angioplastia primaria, la decisin de tras-
lado a otro centro hospitalario donde se pueda realizar depender del estado clni-
co del paciente, de si es candidato a tromblisis y de la distancia entre los hospita-
les, los que idealmente deberan estar a menos de 30 min (con el objetivo de lograr
tener al paciente en la sala de hemodinamia en tiempos ptimos). De no ser sta
una opcin viable, se recomienda administrar tromblisis en el primer hospital,
ya que la mortalidad sera la misma. A continuacin se tratar con ms detalle
cada una de estas opciones teraputicas.
Tromblisis
Debe realizarse en aquellos pacientes que no tengan contraindicaciones (cuadro
103) y presenten en el electrocardiograma elevacin del segmento ST mayor de
0.1 mV en al menos dos derivaciones precordiales contiguas, o bien que corres-
ponda a un territorio especfico, excepto un IAM posterior verdadero. Entre sus
ventajas estn el hecho de que es efectiva, de fcil administracin, tiene bajo cos-
to y alta disponibilidad; es ms til en las primeras 3 h de haberse iniciado el
175 Manejo de la cardiopata isqumica en el ao 2007
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 103. Contraindicaciones para la terapia tromboltica
Contraindicaciones absolutas
Hemorragia intracraneal previa
Lesin conocida de estructura vascular cerebral
Neoplasia intracraneana conocida
IAM en los ltimos tres meses
Sospecha de diseccin artica
Ditesis hemorrgica o sangrado activo
Traumatismo craneoenceflico severo o trauma facial en los ltimos tres meses
Contraindicaciones relativas
HAS crnica, severa y con mal control
TA sistlica > 180 mmHg o diastlica > 110 mmHg
Antecedente de EVC en los ltimos tres meses, demencia o patologa intracraneal
Hemorragia interna reciente (entre 2 y 4 h)
Punciones vasculares no compresibles
Embarazo
lcera pptica activa
Uso concomitante de anticoagulantes (cuanto mayor sea el INR, mayor ser la posibilidad
de sangrado)
En caso de uso de estreptocinasa o anistreplasa (ms de cinco das previos) o reaccin
alrgica a ellos
evento, siendo su meta que se realice en los primeros 30 min (objetivo conocido
como tiempo puertaaguja). nicamente 50% de los pacientes son elegibles para
el tratamiento; entre 50 y 60% logran reperfundir, y de stos aproximadamente
de 10 a 20% se reocluyen. Una vez realizado el procedimiento se les debe trasla-
dar a un centro hospitalario donde se pueda realizar angioplastia, por dos razones:
en caso de que no reperfunda y para coronariografa de rutina, esto ltimo todava
sigue estando controvertido en las ltimas guas de la American Heart Associa-
tion (2004).
Entre las complicaciones de la terapia tromboltica estn aquellas de origen
neurolgico y las dems. En caso de presentarse deterioro en el estado neurolgi-
co dentro de las primeras 24 h del tratamiento, deber atribuirse a hemorragia in-
tracraneana hasta no demostrarse lo contrario mediante tomografa computariza-
da. En caso de confirmarse la sospecha diagnstica se sugiere interconsulta a
hematologa, para que determine el uso de crioprecipitados, plasma fresco con-
gelado, afresis plaquetaria o protamina; o bien interconsulta a neurociruga
(evacuacin quirrgica).
Angioplastia coronaria primaria
Est indicada en todos aquellos pacientes con IAM tipo STEMI que lleguen a un
centro donde se pueda realizar el procedimiento (aquel donde se efectan como
176 (Captulo 10) El ABC de la medicina interna
mnimo 200 procedimientos al ao) y que estn a cargo de un mdico capacitado
(que realice ms de 75 angioplastias al ao) dentro de los primeros 90 min de ini-
ciada la sintomatologa; tambin est indicada para aquellos pacientes con inicio
de sintomatologa en las 12 a 24 h previas, pero que adems presenten insuficien-
cia cardiaca severa, inestabilidad hemodinmica o elctrica o bien persistan con
sntomas de isquemia. Para que el hospital est capacitado para la realizacin de
angioplastias debe tener la capacidad de poderse llevar a cabo en l ciruga car-
diotorcica (en caso necesario), o bien contar con algn plan bien establecido de
traslado urgente de aquellos pacientes que pudieran complicarse durante el pro-
cedimiento. Aproximadamente 95% de los pacientes tratados mediante este en-
foque logran reperfusin completa, que debe llevarse a cabo dentro de los prime-
ros 90 min despus de que el paciente llega a urgencias a que se le realice la
angioplastia (objetivo conocido como tiempo puertabaln), adems de que tiene
un riesgo menor de sangrado o embolismo. Existen varios tipos:
S Facilitada con tromblisis: es aquella en la que el paciente recibe tromblisis
inmediatamente antes de la angioplastia, ya sea con dosis completa, media
dosis, inhibidor de glicoprotena IIb/IIIa o bien una combinacin de stos.
Actualmente no se recomienda porque incrementa el riesgo de sangrado,
especialmente en mayores de 75 aos de edad, y es admisible slo en casos
en que se presume a priori un tiempo puertabaln mayor de 90 min.
S Rescate: es aquella angioplastia que se realiza a pacientes < 75 aos de edad
con IAM tipo STEMI o bloqueo de rama izquierda del haz de His, que desa-
rrollan choque cardiognico dentro de las 36 h posIAM y que son candida-
tos a revascularizacin (dentro de las 18 h del choque); posterior a trombli-
sis no efectiva (misma que se define como persistencia de dolor precordial
o < 70% de resolucin de supradesniveles del segmento ST despus de 90
min de tromblisis); en caso de insuficiencia cardiaca severa o edema pul-
monar (Killip 3) e inicio de sntomas en las 12 h previas. Se ha demostrado
que tiene mejores resultados comparada con una nueva dosis de trombli-
sis.
Manejo quirrgico
Se debe considerar el realizar revascularizacin de urgencia en las siguientes
condiciones:
S Falla en angioplastia debido a persistencia de dolor o inestabilidad hemodi-
nmica en aquellos pacientes con anatoma coronaria ptima para ciruga.
S Persistencia o recurrencia de isquemia refractaria a manejo mdico en pa-
cientes con tejido miocrdico en riesgo y que no son candidatos para angio-
plastia o tromblisis.
S Ruptura ventricular septal o insuficiencia mitral severa posinfarto.
177 Manejo de la cardiopata isqumica en el ao 2007
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
S Choque cardiognico en pacientes menores de 75 aos de edad con eleva-
cin del segmento ST, BRIHH o infarto posterior que desarrollan choque
a las 36 h, con enfermedad multivascular y que son candidatos para revascu-
larizacin dentro de las 18 h posteriores al choque.
S Arritmias ventriculares potencialmente fatales en presencia de enfermedad
trivascular o estenosis mayor o igual a 50% de la arteria coronaria izquierda.
Terapia antiplaquetaria
Vale la pena mencionar:
a. Clopidogrel: su mecanismo de accin es inhibir la activacin plaquetaria
mediante ADP. Se ha visto mayor beneficio en prevencin de reoclusin al
asociarlo con tromblisis; en pacientes menores de 75 aos de edad se de-
ben administrar 300 mg como dosis inicial y posteriormente 75 mg al da.
Por otro lado, no se recomienda su uso en caso de angioplastia primaria (a
menos que se implante un stent, medicado o no).
b. Inhibidores de la glicoprotena IIb/IIIa: su mecanismo de accin es inhibir
la agregacin plaquetaria (abciximab, eptifibatide y tirofiban); no se reco-
mienda su uso en combinacin con tromblisis; debe administrarse de ma-
nera temprana (antes de llegar a hemodinamia) en caso de que el paciente
sea candidato a angioplastia primaria, siendo actualmente abciximab el me-
dicamento de eleccin.
Manejo en la unidad de cuidados coronarios
Una vez que el paciente fue reperfundido por tromblisis o angioplastia primaria
se debe dar inicio a las medidas de prevencin secundaria, entre las que se en-
cuentran:
a. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs): se reco-
mienda iniciar el tratamiento con dosis bajas dentro de las primeras 24 h,
siempre y cuando el paciente est hemodinmicamente estable y no existan
contraindicaciones; tambin se recomienda en caso de disfuncin del ven-
trculo izquierdo, representado por fraccin de eyeccin del mismo menor
de 40%. El captopril sigue siendo la primera eleccin debido a su vida me-
dia corta. Tambin pueden utilizarse los antagonistas de receptores de an-
giotensina, aunque no deben combinarse. Generalmente el tratamiento es
por tiempo indefinido.
b. Estatinas: se recomienda iniciar su uso durante la hospitalizacin del IAM
porque tienen efectos antiplaquetarios, reducen la inflamacin, mejoran la
178 (Captulo 10) El ABC de la medicina interna
funcin endotelial y disminuyen las LDL (lipoprotenas de baja densidad),
siendo la meta de stas < 70 mg/dL.
c. Antagonista de aldosterona: se recomienda su uso en caso de disfuncin del
ventrculo izquierdo, en conjunto con IECAs y betabloqueadores.
d. Betabloqueadores: ya se mencionaron.
Valoracin de reperfusin
Se debe monitorear el patrn de elevacin del segmento ST, ritmo cardiaco y sin-
tomatologa durante los siguientes 60 a 180 min posteriores al tratamiento. Los
hallazgos no invasivos sugestivos de reperfusin incluyen la mejora de snto-
mas, la capacidad de lograr o permanecer hemodinmica y elctricamente esta-
ble, la disminucin de al menos 50% de la elevacin del segmento ST en un elec-
trocardiograma tomado entre los 60 y los 90 min del tratamiento.
Sin elevacin del segmento ST: NSTEMI
1. Manejo inicial: las mismas recomendaciones que para STEMI en cuanto
a uso de oxgeno suplementario, AspirinaR, betabloqueadores, analgesia,
nitratos y anticoagulacin con heparina; sta se prefiere no fraccionada, ya
que su vida media es menor, en caso de que los pacientes sean candidatos
para la estrategia invasiva.
2. Terapia con glicoprotena IIb/IIIa: se recomienda para aquellos pacien-
tes con TIMI de riesgo moderado o alto; el abciximab no debe utilizarse en
aquellos pacientes que sern sometidos a angioplastia primaria temprana.
3. Clopidogrel: nicamente se recomienda para aquellos pacientes que no
vayan a ser sometidos a angioplastia primaria temprana, o bien puede ini-
ciarse posterior a la misma.
4. Estrategia invasiva temprana: es til en pacientes de riesgo alto o mode-
rado; por otro lado, en caso de que sean de bajo riesgo, se recomienda mane-
jo mdico seguido de estudios funcionales de imagen y, de ser necesario,
angioplastia.
5. Manejo intrahospitalario: una vez estable el paciente, se da inicio a las
medidas de prevencin secundaria: uso de betabloqueadores, IECAs, esta-
tinas, y finalmente a las medidas generales (dejar de fumar, prdida de peso,
control de glucosa y actividad fsica de manera regular).
REFERENCIAS
1. Ramanath VS et al.: Evidencebased medical therapy of patients with acute coronary syn-
dromes. Am J Cardiovasc Drugs 2007;7(2):95116.
179 Manejo de la cardiopata isqumica en el ao 2007
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
2. Antman EM et al.: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with STEMI:
a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of
Patients with Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:e1e211.
3. Yang H et al.: Modern management of acute myocardial infarction. Curr Probl Cardiol
2006;31:796817.
4. Boden W: Acute coronary syndromes without STsegment elevation What is the role of
early intervention? N Engl J Med 2005;353;11:11591161.
5. De Winter R et al.: Early invasive versus selectively invasive management for acute coro-
nary syndromes. N Engl J Med 2005;353;11:10951104.
180 (Captulo 10) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
11
Enfermedades virales emergentes
Hctor Valenzuela Surez, Laura Juregui Camargo,
Francisco Moreno Snchez
INTRODUCCIN
El desarrollo de nuevas tcnicas de cultivo viral y el avance de la biologa mole-
cular han permitido la identificacin de nuevos agentes infecciosos. Al mismo
tiempo se han presentado en la poblacin cambios sociales y econmicos que han
propiciado la aparicin de epidemias por microorganismos que no se conocan.
Un ejemplo es la fiebre hemorrgica del bola, que ha provocado epidemias
en poblaciones limitadas y que debido a su alta y rpida mortalidad se autolimita;
sin embargo, la exposicin de algn individuo que viajara a zonas altamente po-
bladas podra provocar una epidemia de graves proporciones.
En este captulo se describen infecciones virales que tienen en comn cuatro
caractersticas: reciente identificacin del agente, su asociacin con epidemias
recientes, su alta patogenicidad y en muchos casos su alta mortalidad.
FIEBRE VIRAL HEMORRGICA
Este trmino se refiere a un grupo de enfermedades infecciosas de etiologa viral
que se caracterizan por producir dao sistmico, principalmente a nivel capilar,
con lo que la manifestacin clnica habitual es la hemorragia. Algunos de estos
agentes producen infecciones que ponen en peligro la vida con una alta transmisi-
bilidad, lo que los convierte incluso en posibles armas biolgicas.
181
182 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
Las fiebres hemorrgicas virales incluyen a cuatro diferentes familias de virus
RNA: arenavirus, flavivirus, bunyavirus y filovirus. Todos estos agentes estn li-
mitados a ciertas reas geogrficas, ya que dependen de la presencia de algn vec-
tor, el cual suele ser un mamfero o un insecto, siendo el humano un husped ac-
cidental. Una vez afectado el ser humano, puede transmitir el virus a otros
individuos con una alta contagiosidad. Slo en el caso de la fiebre hemorrgica
del bola y del Marburg no se ha identificado a los vectores. La infeccin ocurre
slo cuando el individuo se expone al vector infectado y por lo tanto las epide-
mias ocurren en zonas restringidas; sin embargo, siempre existe el riesgo de que
algn individuo recientemente infectado viaje a otra zona, como ocurri con el
bola en 1996, cuando una enfermera que haba cuidado a un paciente con la fie-
bre hemorrgica viaj a Sudfrica, donde provoc la exposicin de una zona geo-
grficamente vulnerable.
Las manifestaciones clnicas dependern de los rganos que resulten afecta-
dos; sin embargo, los casos asociados con alta mortalidad se caracterizan por el
dao pulmonar y por consiguiente la presencia de disnea, tos y datos de insufi-
ciencia respiratoria. En otras ocasiones el dao capilar puede provocar insufi-
ciencia renal o manifestaciones dermatolgicas de hemorragia, como las pete-
quias.
Salvo en el caso de la fiebre hemorrgica de Lassa, en donde se ha utilizado
la ribavirina con ciertos resultados, la mayor parte de estos cuadros no tienen tra-
tamiento especfico y se requieren medidas de soporte. Por esta razn es necesa-
ria su identificacin oportuna, ya que la prevencin es fundamental para el con-
trol de la enfermedad.
ENTEROVIRUS 71
Generalidades
Los enterovirus pertenecen a la familia Picornaviridae. Se subdividen en los sub-
gneros poliovirus, coxsackievirus (A y B), echovirus y enterovirus, de reciente
identificacin (serotipos 68 a 71). Son de forma icosadrica, sin envoltura, de
aproximadamente 30 nm de dimetro. Su genoma se compone de una molcula
lineal de una sola cadena de RNA. Toleran un amplio rango de pH y temperatura
(inactivados a temperatura mayor de 50 _C).
Epidemiologa
El enterovirus 71 fue aislado por primera vez en 1974 por Schmidt y col. en Cali-
fornia, en un grupo de 20 pacientes con afeccin de sistema nervioso central de
183 Enfermedades virales emergentes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
1969 a 1974. Desde 1974 hasta 2001 hubo 13 brotes en todo el mundo. El espectro
clnico durante los brotes ha variado, presentndose como sndrome de manopie
boca, herpangina, meningitis asptica, encefalitis, parlisis flcida, edema
pulmonar, hemorragia pulmonar o miocarditis. Los brotes ms importantes mun-
dialmente comprenden grupos separados de enterovirus 71 y ocurrieron en Aus-
tralia, Malasia, Singapur y Taiwn durante la dcada pasada. La forma ms co-
mn de transmisin es mediante la ruta fecaloral. Algunos factores que
aumentan el riesgo de transmisin son mala higiene, estado socioeconmico bajo
y el hacinamiento.
Fisiopatologa
Los enterovirus se transmiten principalmente por va fecaloral, aunque tambin
pueden transmitirse por va respiratoria y mediante fomites. Su periodo de incu-
bacin es de 3 a 10 das, durante los cuales los virus migran a los ganglios linfti-
cos regionales y se replican; posteriormente ocurre una viremia menor durante
la cual se inician los sntomas y se disemina la infeccin hacia los rganos del
sistema reticuloendotelial (bazo, hgado, mdula sea); despus ocurre una vire-
mia mayor, durante la cual hay diseminacin a los rganos blanco (SNC, piel,
corazn). La neuropata ocasionada por los enterovirus se debe a destruccin ce-
lular directa. Las lesiones neuronales ocurren principalmente en clulas del asta
anterior de la mdula espinal.
Presentacin clnica y diagnstico diferencial
Como ya se ha comentado, en los brotes ms importantes de infeccin por entero-
virus 71 la presentacin clnica ha sido variable. Las presentaciones clnicas ms
importantes son:
S Sndrome febril inespecfico: es la presentacin ms comn y comprende
sntomas generales como fiebre, mialgias, cefalea, odinofagia, nusea, v-
mito, molestias abdominales generalizadas y diarrea.
S Enfermedad manopieboca (EMPB): se presenta principalmente en ni-
os menores de 10 aos de edad, con un periodo de incubacin de tres a seis
das seguido de un cuadro prodrmico caracterizado por fiebre, tos seca,
odinofagia, mal estado general y anorexia. Este prdromo dura alrededor
de 12 a 36 h. Posteriormente se presentan erupciones vesiculares en manos,
pies y cavidad oral (estas ltimas pueden ocasionar baja ingesta); las lesio-
nes se autolimitan en cinco a siete das. Puede presentarse en conjunto con
184 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
Figura 111. Enfermedad de manopieboca.
encefalitis, meningitis y un sndrome de parlisis similar a la polio. Debe
diferenciarse de la infeccin por virus herpes simple o de una presentacin
atpica de varicela (figura 111).
S Meningitis asptica: el enterovirus 71 causa una infeccin del SNC parti-
cularmente agresiva. Los sntomas prodrmicos incluyen fiebre, escalo-
fros, cefalea, fotofobia y rigidez de nuca; son frecuentes los sntomas respi-
ratorios acompaados de rash. Entre el segundo y el sptimo da suele
agregarse fiebre y signos menngeos. Es importante descartar otras causas
de meningitis asptica, como infeccin por arbovirus, enfermedad de
Lyme, fiebre de las montaas Rocallosas, ehrlichia o meningitis bacteriana
parcialmente tratada.
S Herpangina: se presenta con inicio sbito de fiebre, odinofagia y un da
despus dificultad para deglutir secundaria a la aparicin de vesculas en la
mucosa oral, as como en la faringe posterior y las amgdalas; los sntomas
se resuelven en tres a cuatro das. Debe diferenciarse de amigdalitis viral
o bacteriana, as como de estomatitis aftosa (figura 112).
S Miopericarditis: generalmente afectan miocardio y pericardio simult-
neamente; la presentacin tpica es con respiracin superficial, dolor torci-
co una o dos semanas despus de una infeccin de vas respiratorias. El do-
lor torcico se agrava con la inspiracin y puede mejorar al sentarse e
inclinarse el paciente hacia delante; a diferencia de la angina por isquemia
miocrdica, no hay mejora con el uso de nitroglicerina. Puede auscultarse
un frote pericrdico.
185 Enfermedades virales emergentes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Figura 112. Herpangina.
S Otras formas de presentacin clnica: encefalitis, sndrome de parlisis
flcida similar a la polio, pleurodinia, edema pulmonar, hemorragia pulmo-
nar.
Diagnstico
Estudios de laboratorio
S Serologa: puede revelar un incremento de hasta cuatro veces en la concen-
tracin de anticuerpos contra enterovirus entre la fase aguda y la convale-
cencia. Esta modalidad diagnstica no se usa con frecuencia, ya que no
identifica el serotipo especfico de enterovirus.
S Aislamiento del virus: es el mtodo estndar para el diagnstico de las in-
fecciones por enterovirus. El virus puede ser aislado en LCR, sangre o he-
ces, dependiendo del sitio afectado. El serotipo de enterovirus puede identi-
ficarse mediante ensayos neutralizantes usando antisuero especfico. La
sensibilidad de los cultivos virales es de 60 a 75%.
S Reaccin en cadena de la polimerasa: esta prueba es altamente sensible
y especfica para la deteccin de ARN enteroviral en muestras de LCR, con
una sensibilidad de 100% y especificidad de 97%. Sus principales desven-
tajas son la baja disponibilidad y el costo.
S Pueden encontrarse elevadas las enzimas cardiacas en caso de afeccin
miocrdica.
186 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
S Anlisis de LCR: el patrn caracterstico de los pacientes con meningitis
asptica revela una ligera elevacin del nmero de leucocitos; los niveles
de glucosa generalmente son normales o con una disminucin leve, y la
concentracin de protenas suele ser normal o levemente elevada.
Estudios de imagen
S Radiografa de trax: en pacientes con miopericarditis puede revelar car-
diomegalia secundaria a derrame pericrdico o dilatacin cardiaca.
S Ecocardiografa: puede revelar alteraciones transitorias en la movilidad
de la pared en pacientes con miocarditis. Los casos severos pueden presen-
tarse con dilatacin ventricular y reduccin de la fraccin de eyeccin.
Histopatologa
Los hallazgos histopatolgicos en la mayora de las infecciones por enterovirus
usualmente son inespecficos y consisten principalmente en infiltrados linfocti-
cos y destruccin celular.
Tratamiento
El tratamiento es de soporte en la mayora de los casos. En caso de parlisis simi-
lar a la polio se requiere hospitalizacin y reposo; el calor local puede ayudar a
controlar el dolor. El paciente debe mantener una alineacin adecuada del cuerpo
para evitar deformidades; una vez que se controle el dolor es importante iniciar
fisioterapia con ejercicios activos y pasivos, y en caso de afeccin de los mscu-
los respiratorios puede necesitarse asistencia mecnica ventilatoria. En el caso
de meningitis asptica el tratamiento es de soporte; por lo general es necesario
el uso de analgsicos para la cefalea. Los pacientes con miopericarditis deben
mantenerse en reposo para evitar la isquemia miocrdica; debe evitarse la sobre-
carga de lquidos, no est indicado el uso de esteroides en la fase aguda de miope-
ricarditis, ya que se ha observado que pueden deteriorar el curso clnico. En el
caso de herpangina y EMPB el tratamiento es sintomtico, incluyendo analgsi-
cos, anestsicos tpicos y lavados orales.
Pleconaril es un antiviral que interfiere con la adhesin del enterovirus al unir-
se a las protenas de su cpside. Es el medicamento ms prometedor en el trata-
miento de la infeccin por enterovirus debido a su buena biodisponibilidad al
usarse por va oral, as como su buena penetracin a SNC. Se han usado inmuno-
globulinas en forma teraputica con algunos buenos resultados en caso de infec-
cin severa por enterovirus en neonatos y pacientes inmunosuprimidos.
187 Enfermedades virales emergentes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Prevencin
Las medidas higinicas como el lavado de manos y un adecuado manejo de las
secreciones infectadas previenen la diseminacin de las infecciones por enterovi-
rus. Durante la epidemia en Bulgaria se us en forma diseminada la vacuna contra
la polio, administrada por va oral, mas no se ha comprobado su utilidad.
HANTAVIRUS (SNDROME CARDIOPULMONAR)
Generalidades
La familia Bunyaviridae comprende ms de 200 virus clasificados en cuatro g-
neros mayores: Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus y Hantavirus. Hantavirus
son la excepcin a la regla de los miembros de la familia Bunyaviridae, que son
arbovirus.
En los ltimos 12 aos Hantavirus se ha convertido en una preocupacin im-
portante para los pases de Norteamrica. Esta enfermedad se identific por pri-
mera vez durante la guerra de Corea al inicio de 1950, cuando cerca de 3 000 sol-
dados de EUA y las Naciones Unidas se infectaron de una misteriosa enfermedad
viral. El virus se llam Hantaan en honor del ro coreano del mismo nombre, y
la infeccin por este virus se asociaba con fiebre, hipotensin, insuficiencia renal,
trombocitopenia y coagulacin intravascular diseminada. Este sndrome clnico
es ahora conocido como fiebre hemorrgica con sndrome renal (HFRS). Hanta-
virus ha sido responsable de brotes de fiebre hemorrgica en Rusia (1913), Es-
candinavia (1932 a 1935) y Finlandia (1945).
El sndrome cardiopulmonar por Hantavirus (HCPS) es otra entidad ms viru-
lenta que fue reconocida inicialmente el 14 de mayo de 1993, cuando el Departa-
mento de Salud de Nuevo Mxico fue alertado de tres casos de muertes inexplica-
das en la zona de Four Corners (unin de las fronteras entre Utah, Nuevo Mxico,
Arizona y Colorado); los casos se presentaban con fiebre, escalofros y mialgias
seguidos de tos, disnea progresando a colapso cardiovascular, falla respiratoria
y muerte.
En la actualidad se han reconocido 13 Hantavirus en el Nuevo Mundo: cuatro
de ellos causan HCPS en Norteamrica. El virus Sin Nombre (SNV) es el prototi-
po de Hantavirus del Nuevo Mundo y causa la mayora de los casos de HCPS en
EUA (figura 113). En el Sureste de EUA los casos de HCPS se han relacionado
con el virus Black Creek Canal y el virus Bayou; estos casos difieren de los HCPS
causados por SNV en que se asocian con insuficiencia renal. Los virus Shelter
Island y Rhode Island son similares en estructura y efectos clnicos al SNV. En
188 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
Figura 113. Virus Sin Nombre (CDC).
Sudamrica se han descrito por lo menos cuatro virus patolgicos; los ms impor-
tantes son los virus Andes y Chile, y se ha reportado que tienen alta mortalidad
en pacientes peditricos y pueden acompaarse de insuficiencia renal, como el
virus Black Creek Canal y el virus Bayou.
Epidemiologa
En EUA se haban identificado 277 casos de HCPS hasta diciembre de 2000; se
cree que la mayora de los casos fueron causados por SNV y han ocurrido al oeste
del ro Mississippi, lo que corresponde con la distribucin geogrfica del ratn
ciervo. La mayora de los casos se presentan en zonas rurales. Los brotes ocurren
por lo general durante la primavera o el otoo, y se cree que esto es secundario
a la exposicin de los agricultores al contacto con roedores durante los periodos
de siembra y cosecha, respectivamente. En Sudamrica se han reconocido al me-
nos cuatro especies de Hantavirus que causan HCPS; el virus Andes es el nico
que se ha reportado con transmisin de persona a persona y tiene alta mortalidad
en pacientes peditricos. La mortalidad durante el brote de 1993 en el suroeste
de EUA fue aproximadamente de 80%; en la actualidad, debido a un mejor reco-
nocimiento de la enfermedad y a una intervencin ms agresiva (membrana de
oxigenacin extracorprea, ventilacin mecnica temprana), la tasa ha dismi-
nuido a 38%. Se ha observado que no tiene predileccin por ningn tipo de raza;
el sexo masculino ha sido el ms afectado por HCPS (60%), esto debido a mayor
189 Enfermedades virales emergentes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
exposicin laboral al contacto con el ratn ciervo. El HCPS afecta ms frecuente-
mente a adultos jvenes sanos con un promedio de edad de 38 aos. El virus An-
des y el virus Chile tienen alta mortalidad en nios menores de 10 meses de edad.
El principal factor de riesgo es vivir en un domicilio infestado de roedores, as
como algunas ocupaciones (agricultores, empleados de graneros, bilogos de
campo).
Fisiopatologa
La infeccin ocurre por inhalacin de virus en aerosol de heces, orina o saliva de
roedores infectados; el ratn ciervo (Peromyscus maniculatus) se ha identificado
como el reservorio y vector de esta enfermedad (figura 114). Los Hantavirus
infectan de preferencia las clulas endoteliales. En el caso de HFRS, las clulas
blanco son las clulas endoteliales del rin, y en el caso de HCPS, la microvas-
culatura pulmonar y las clulas dendrticas del bazo y los ganglios linfticos. Esto
incrementa la permeabilidad vascular y lleva a un edema pulmonar fulminante;
adems hay depresin miocrdica, probablemente mediada por citocinas. La de-
presin cardiognica en sinergismo con la hipovolemia secundaria a la fuga capi-
lar resulta en un colapso cardiopulmonar.
Manifestaciones clnicas
El curso clnico del HCPS puede dividirse en varias fases. El periodo de incuba-
cin comprende dos a tres semanas, luego el paciente presenta un sndrome pro-
drmico caracterizado por fiebre, escalofros y mialgias; esta fase dura de 3 a 10
Figura 114. Ratn ciervo.
190 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
das. Posteriormente llega la fase cardiopulmonar, que se presenta con edema
pulmonar no cardiognico de inicio sbito con la resultante hipoxemia, disnea y
taquicardia; durante esta fase hay un deterioro clnico progresivo que lleva a un
colapso cardiopulmonar en un promedio de cinco das. En los sobrevivientes la
recuperacin puede ser rpida y acompaarse de un periodo de diuresis aumenta-
da. Durante el periodo de convalecencia el paciente se recupera con leves efectos
residuales o sin efectos. A menudo la nica secuela son varios meses de fatiga
y disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Diagnstico temprano
Debe considerarse el diagnstico en pacientes que se presenten con fiebre, mial-
gias severas y el antecedente de exposicin a ratones o sus productos de desecho.
Otros sntomas pueden incluir tos, mal estado general y sntomas gastrointestina-
les como nusea, vmito, diarrea y dolor abdominal. Se debe interrogar acerca
de factores de riesgo como infestacin peridomstica por roedores, haber estado
en bodegas que hayan permanecido cerradas por tiempo prolongado y exposicin
ocupacional a roedores. Tmese en cuenta que la intensidad de la exposicin a
roedores est determinada por factores como regin geogrfica (especialmente
el suroeste de EUA), estacin del ao (primavera y otoo), patrones climticos
(posterior a fenmenos climticos que favorezcan la humedad, como sucedi con
el fenmeno El Nio).
Exploracin fsica
Lo ms frecuente es encontrar taquipnea, fiebre y taquicardia; en la mayora de
los pacientes se auscultan estertores, en 10% de ellos hay hipersensibilidad a la
palpacin abdominal. Los datos ms importantes en la fase cardiopulmonar son
hipotensin y datos de dificultad respiratoria.
Diagnstico diferencial
Deben descartarse otras posibles causas de SIRPA, as como insuficiencia cardia-
ca congestiva con edema pulmonar, choque cardiognico o sptico, infarto del
miocardio silente, neumona de origen bacteriano, viral u otros grmenes atpi-
cos, SIDA con afeccin pulmonar agregada. Algunas otras infecciones, como tu-
laremia y ntrax, pueden confundirse en su presentacin clnica. Tambin es im-
portante descartar otras entidades clnicas especiales, como la intoxicacin por
191 Enfermedades virales emergentes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
fosgenos (gases utilizados en la fabricacin de pesticidas, isocianatos, frmacos,
tambin utilizados por bomberos y pintores).
Estudios de laboratorio
S La biometra hemtica con frotis de sangre perifrica es el estudio de labo-
ratorio ms til. El nico dato de laboratorio que precede a la fase cardiopul-
monar es una disminucin en la cifra de plaquetas; 98% de los pacientes con
HCPS se presentan con un recuento plaquetario menor de 150 000. A me-
nudo se encuentra elevado el recuento leucocitario, pero es un marcador
poco sensible para HCPS y un pobre indicador de severidad; lo ms impor-
tante es una desviacin a la izquierda de la lnea mieloide (mielocitos y pro-
mielocitos). La hemoconcentracin puede reflejarse en un hematcrito ele-
vado, > 50% en hombres y > 48% en mujeres; esto ocurre durante la fase
cardiopulmonar y es un indicador de gravedad, que sin embargo slo sucede
en 50% de los casos.
S El tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina activada
usualmente se encuentran en rangos normales, aunque pueden alterarse en
aquellos casos de HCPS asociado con coagulacin intravascular disemina-
da (CID).
S Los gases arteriales muestran un patrn de acidosis metablica progresiva
e hipoxemia severa durante la fase de HCPS.
S La creatinina puede encontrarse elevada, sobre todo en aquellos casos aso-
ciados con virus que comprometen la funcin renal (Black Creek Canal,
Bayou, Andes). Es infrecuente que el SNV afecte la funcin renal.
S Un nivel de lactato mayor de 4 mg/dL se ha asociado con una mortalidad
muy alta.
S El diagnstico definitivo de HCPS se hace basndose en una de tres prue-
bas:
S ELISA: detecta anticuerpos IgM e IgG circulantes contra SNV.
S Western Blot: es el mtodo ms comnmente usado y utiliza un antgeno
de la nucleocpside para la deteccin de anticuerpos contra Hantavirus.
S RIBA (rapid immunoblot strip assay): es una prueba con tira reactiva
que detecta anticuerpos contra SNV en la fase clnica de la enfermedad
con una sensibilidad de 100%.
Estudios de imagen
S Aproximadamente una tercera parte de los pacientes muestran edema pul-
monar en la radiografa de trax inicial, en 48 h. Virtualmente todos los
192 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
Figura 115. Edema pulmonar agudo por Hantavirus (Universidad de la Frontera. Servi-
cio de Salud Araucaria Sur).
pacientes presentan datos de edema intersticial y dos terceras partes han de-
sarrollado afeccin severa del espacio areo en forma bilateral (figura
115); el tamao del corazn es habitualmente normal.
S El ecocardiograma puede ser til para diferenciar IAM silente de SIRPA,
dos entidades que pueden presentarse con sntomas similares. En el caso de
SIRPA se espera encontrar una funcin cardiaca conservada.
Otros estudios y procedimientos diagnsticos
S En la fase temprana de la fase cardiopulmonar generalmente se observa una
taquicardia sinusal en el EKG, la cual puede progresar a fibrilacin ventri-
cular, taquicardia ventricular o, como sucede con la mayora de los pacien-
tes que fallecen, puede presentarse actividad elctrica sin pulso (AESP).
S Es de vital importancia la colocacin de un catter de SwanGanz para
guiar la reanimacin hdrica en pacientes con HCPS severo. Este dispositi-
vo aporta informacin importante que determina el diagnstico y el prons-
tico de la entidad. El HCPS se presenta con un perfil hemodinmico caracte-
rstico (presin de oclusin de la arteria pulmonar baja, secundaria a fuga
de lquidos y bajo gasto cardiaco). A medida que avanza el HCPS hay una
disminucin progresiva del gasto cardiaco y un incremento en el ndice de
resistencias vasculares sistmicas. Antes de usar la membrana de oxigena-
cin extracorprea como una terapia de rescate debe evaluarse el ndice car-
diaco; un ndice cardiaco menor de 2.5 L/min/m
2
SC predice 100% de mor-
talidad.
193 Enfermedades virales emergentes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Tratamiento
S Departamento de urgencias: depende del estadio clnico de la enfermedad.
En caso de que se presente en el periodo prodrmico, el principal reto del
clnico es sospechar de la entidad y realizar un diagnstico temprano, as
como admitir al paciente para observacin. En caso de que se presente como
HCPS avanzado, el tratamiento deber consistir en una reanimacin agresi-
va, recordando el familiar mtodo ABC. Inicialmente debe asegurarse una
va area en forma permanente mediante intubacin orotraqueal de prefe-
rencia; ante cualquier signo de compromiso circulatorio se deber iniciar
la reanimacin agresiva con soluciones cristaloides. Si existe la posibilidad
de usar una membrana de oxigenacin extracorprea (ECMO) debe evitar-
se utilizar la subclavia o yugular interna del lado derecho para acceso veno-
so, ya que estos accesos son los que se utilizan para la ECMO. Es importante
el uso de vasoactivos en forma temprana; si esto fuera necesario, la dobuta-
mina es el inotrpico preferido en combinacin con dopamina en la dosis
necesaria para mantener una adecuada presin arterial; pueden necesitarse
altas dosis de vasopresores. Ante cualquier caso de SIRPA deber iniciarse
cobertura antimicrobiana de amplio espectro. La FDA no ha aprobado el
uso de ningn antiviral, vacuna o agente inmunoteraputico en el tratamien-
to de HCPS; la ribavirina podra tener un efecto benfico en la tasa de super-
vivencia y recuperacin de HCPS cuando se administra en forma temprana.
Los pacientes con HCPS confirmado o con alta sospecha deben ser ingresa-
dos a la unidad de cuidados intensivos lo ms pronto posible.
S Unidad de cuidados intensivos: debe intubarse a los pacientes con datos de
dificultad respiratoria. Los pacientes con HCPS a menudo requieren pre-
sin positiva al final de la espiracin (PEEP) y una fraccin alta de FIO
2
.
La presin arterial media (TAM) debe mantenerse por arriba de 70 mmHg,
esto mediante el empleo de vasoactivos en las dosis necesarias. El manejo
de lquidos debe ser a travs de un catter de arteria pulmonar; debe evitarse
la sobrecarga de lquidos manteniendo una presin de oclusin de la arteria
pulmonar por debajo de 12 mmHg. En algunos hospitales de EUA existe
el recurso de la membrana de oxigenacin extracorprea, la cual tiene la
funcin de suplir la funcin cardiaca y pulmonar mientras permite que exis-
ta una recuperacin de estos rganos.
Pronstico
El HCPS tiene en la actualidad una mortalidad de 38% en EUA. Los preadoles-
centes al parecer presentan una forma ms leve de la enfermedad y no se han do-
cumentado muertes en este grupo de edad en este pas.
194 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
Prevencin
La principal medida preventiva es evitar la exposicin a roedores y sus excretas.
Nunca se deben aspirar los lugares donde haya roedores, ya que esto permite que
el virus se vuelva una partcula en aerosol. Primero debe humedecerse el rea con
un desinfectante y siempre deben usarse guantes. Existen recomendaciones espe-
ciales para la limpieza de los hogares de personas con HCPS confirmado y para
aquellas personas con riesgo laboral: pueden encontrarse en la pgina web de la
CDC. En la actualidad no hay vacunas autorizadas para la prevencin de HCPS.
Una vacuna coreana llamada Hantavax ha demostrado ser til en la proteccin
de humanos y roedores contra HCPS.
VIRUS DEL OESTE DEL NILO (WEST NILE VIRUS)
Aspectos epidemiolgicos y caractersticas del virus
El virus del Oeste del Nilo (WNV) es un virus RNA perteneciente a la familia de
los Flavivirus, gnero Flavivirus, que incluye al virus de la encefalitis de San
Luis, de la encefalitis japonesa, de la encefalitis del valle de Murray y a los virus
Kunjin. La protena inmunitariamente ms importante de su estructura es la glu-
coprotena E, la cual estimula la produccin de la mayora de los anticuerpos neu-
tralizantes del virus. Sus reservorios tpicos son especies de aves salvajes, doms-
ticas y peridomsticas, as como el mosquito de la especie Culex; su periodo de
incubacin es de 2 a 14 das. La principal forma de infeccin humana es a travs
de la picadura de un mosquito infectado, el cual se infecta al picar a aves infecta-
das. Otras formas de transmisin incluyen transplante de rganos, transfusiones
sanguneas, lactancia, va transplacentaria y exposicin laboral (figura 116). La
tasa de letalidad durante los brotes de meningoencefalitis por WNV ha variado
de 4 a 13%, no existe predisposicin por sexo o raza y afecta ms severamente
a los ancianos. Es endmico del Medio Oeste, Asia y frica, y se identific por
primera vez en la ciudad de Nueva York en 1999, cuando caus un brote de me-
ningoencefalitis (figura 117).
Presentacin clnica
La mayora de los casos son asintomticos o pueden presentar un cuadro gripal
inespecfico. Se puede presentar como fiebre del Oeste del Nilo, un cuadro carac-
terizado por fiebre, cefalea, fatiga, rash cutneo en el tronco, linfadenopata,
195 Enfermedades virales emergentes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Figura 116. WNV en tejido cerebral de un cuervo. (Fuente: CDC.)
dolor ocular (los ltimos tres se presentan en forma ocasional) o como enferme-
dad severa (meningitis del Oeste del Nilo, encefalitis del Oeste del Nilo y polio-
mielitis del Oeste del Nilo).
La meningitis del Oeste del Nilo usualmente se presenta con fiebre, cefalea y
rigidez de cuello acompaadas de pleocitosis; usualmente no se observan cam-
bios en el estado de alerta.
Figura 117. Distribucin de la incidencia de enfermedad neuroinvasiva humana (ence-
falitis o meningitis) durante el ao 2006. Nmero de casos por milln de habitantes.
(Fuente: CDC.)
196 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
La encefalitis del Oeste del Nilo es la forma ms severa de la enfermedad viral
neuroinvasiva; se presenta con fiebre y cefalea, pero adems usualmente hay una
alteracin en el estado de alerta que puede progresar a confusin o coma. Puede
observarse dficit neurolgico focal, incluyendo parlisis de alguna extremidad,
parlisis de pares craneales, y tambin pueden presentarse temblores y trastornos
del movimiento.
La poliomielitis del Oeste del Nilo es la menos comn de las formas neuroin-
vasivas; se caracteriza por debilidad o parlisis asimtrica de las extremidades,
de inicio sbito, con ausencia de alteraciones sensoriales. Algunas veces la par-
lisis es precedida de dolor y puede ocurrir en ausencia de fiebre, cefalea y otros
sntomas comunes en la infeccin por WNV; en ocasiones puede comprometer
los msculos de la respiracin llevando a insuficiencia respiratoria aguda.
Datos generales de laboratorio
La cuenta total de leucocitos generalmente es normal o elevada, con linfocitope-
nia y anemia en algunos casos. Puede presentarse hiponatremia, sobre todo en pa-
cientes con encefalitis. El examen del lquido cefalorraqudeo muestra pleocito-
sis, usualmente con una predominancia de linfocitos; las protenas se encuentran
universalmente elevadas y la glucosa es normal.
Pruebas diagnsticas
Es necesario realizar pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico. El m-
todo diagnstico ms eficiente es la deteccin de anticuerpos IgM para WNV en
una muestra de suero tomada entre los das 8 y 14 despus del inicio de la enfer-
medad, o en lquido cefalorraqudeo recolectado en los primeros ocho das de la
enfermedad usando la tcnica MACELISA (IgM antibodycapture, enzyme
linked immunosorbent assay). Debido a que los anticuerpos IgM no cruzan nor-
malmente la barrera hematoenceflica, la presencia de IgM en LCR sugiere fuer-
temente la posibilidad de infeccin del sistema nervioso central. Es importante
tomar en cuenta dos cosas:
1. Los pacientes que han sido recientemente vacunados o infectados con flavi-
virus relacionados con WNV pueden tener positivo el WNV MACELISA.
2. Debido a que la mayora de las personas infectadas son asintomticas y el
anticuerpo IgM puede continuar presente por seis meses o ms, los residen-
tes de reas endmicas pueden tener positivo el anticuerpo IgM en forma
permanente sin que esto se relacione con el estado clnico de la enfermedad.
197 Enfermedades virales emergentes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Los ensayos de neutralizacin o PRNT (plaquereduction neutralization test)
son las pruebas ms especficas para los flavivirus relacionados con artrpodos
y pueden usarse para distinguir resultados falsos positivos en una prueba con
MACELISA; tambin pueden ayudar a distinguir reacciones serolgicas cruza-
das entre los flavivirus, aunque en algunos casos aun as puede haber resultados
ambiguos, sobre todo cuando la infeccin reciente no es igual al flavivirus que
previamente haba infectado al paciente. Tambin se usa PCR para el diagnstico
de infecciones por WNV en humanos, pero su utilidad es limitada porque durante
la infeccin rara vez se presentan viremias; adems, cuando llegan a presentarse
son transitorias. Se puede detectar material gentico viral con PCR en 50% de los
pacientes con meningoencefalitis por WNV. Por lo tanto, como no es una prueba
con una alta sensibilidad, una prueba negativa no descarta infeccin por WNV.
El cultivo de virus es el estndar de oro, pero rara vez es positivo, excepto cuando
se usa material de autopsia, generalmente cerebro u otros rganos slidos.
Estudios de imagen
La TAC no ha mostrado efectividad en la identificacin de signos consistentes
o nicos para encefalitis por WNV en particular o para encefalitis por flavivirus
en general. La IRM es ms efectiva, pero slo se encontrarn resultados anorma-
les en 25 a 35% de los casos; estas anormalidades no son especficas (reforza-
miento menngeo o cambios en la intensidad del parnquima).
Sospecha clnica
WNV y otras enfermedades arbovirales como la encefalitis de San Luis deberan
considerarse en adultos mayores de 50 aos de edad que presenten un cuadro de
meningitis o encefalitis inexplicable al final del verano o al principio del otoo,
sobre todo cuando existe actividad enzotica para WNV o el antecedente de otros
casos de infeccin por WNV en la regin.
Definicin de caso para encefalitis por WNV
S Posible caso de encefalitis por WNV:
S Enfermedad febril con sndrome neurolgico (desde cefalea hasta enfer-
medad neurolgica grave [meningitis asptica, mielitis, encefalitis]).
S Las muestras sugeridas para estudios de diagnstico:
1. Muestra de suero en fase aguda (recolectar en los primeros 7 das de
la enfermedad).
198 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
2. Muestra de LCR en fase aguda (recolectar en los primeros 7 das de
la enfermedad).
3. Muestra de suero en fase de convalecencia (recolectar entre los das
14 y 21 de la enfermedad)
S Probable caso de encefalitis por WNV:
S Enfermedad febril con sndrome neurolgico y al menos uno de los si-
guientes:
1. Demostracin de anticuerpo IgM contra WNV en la muestra de suero
en fase aguda usando MACELISA.
2. Demostracin de ttulos elevados de IgG especfica para WNV (ELI-
SA) o anticuerpo inhibidor de hemoaglutinacin en una muestra de
suero en fase de convalecencia comparndolo con los ttulos en una
muestra de suero en fase aguda (confirmado por PRNT).
S Caso confirmado de encefalitis por WNV:
S Enfermedad febril con manifestaciones neurolgicas y al menos uno de
los siguientes:
1. Aislamiento de WNV en tejidos, sangre, LCR u otro fluido corporal.
2. Demostracin del antgeno viral de WNV o secuencias genmicas en
tejidos, sangre, LCR u otro fluido corporal.
3. Demostracin de anticuerpo IgM contra WNV en una muestra de
LCR aguda usando MACELISA.
4. Demostracin de una elevacin de cuatro veces en los ttulos de anti-
cuerpos por PRNT para WNV en forma comparativa, tomando las
muestras en una forma apropiada tanto en la fase aguda como en la
convaleciente.
5. Demostracin de IgM (MACELISA) e IgG (mediante ELISA con
IgG, anticuerpo inhibidor de la hemoaglutinacin especfica para
WNV) en una muestra srica simple.
S Exclusin de caso de encefalitis por WNV:
S Enfermedad febril con manifestaciones neurolgicas que pueden variar
desde cefalea hasta meningitis asptica o encefalitis que no cumple nin-
guno de los criterios de laboratorio antes mencionados. Debe haber un
resultado negativo para alguna de las siguientes pruebas:
1. Anticuerpo IgM para WNV (MACELISA) en suero o LCR recolec-
tado entre los das 8 y 21 de la enfermedad.
2. Anticuerpo IgG (IgG por ELISA o anticuerpo inhibidor de hemoaglu-
tinacin o PRNT) en suero recolectado 22 das despus del inicio de
la enfermedad.
La identificacin a tiempo de una persona infectada con WNV u otra infeccin
por arbovirus puede tener implicaciones sustanciales en materia de salud pblica.
199 Enfermedades virales emergentes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Tratamiento y pronstico
Las tasas de mortalidad en los pacientes hospitalizados en los brotes recientes ha
variado desde 4% en Rumania, 12% en Nueva York y 14% en Israel. La edad
avanzada es el factor de riesgo ms importante para la muerte; los pacientes ma-
yores de 70 aos de edad estn particularmente en alto riesgo. La encefalitis con
debilidad muscular severa y cambios en el nivel de conciencia fue tambin un
factor de riesgo clnico importante como predictor de muerte. En el caso de los
pacientes hospitalizados en Nueva York, el seguimiento un ao despus de su
egreso mostr una frecuencia elevada de sntomas persistentes (fatiga, 67%; pr-
dida de memoria, 50%; dificultad para la marcha, 49%; debilidad muscular, 44%;
depresin, 38%).
El tratamiento es de soporte. Ribavirina e interfern 2b son eficaces contra
WNV in vitro, mas no se ha demostrado su eficacia in vivo. No se han realizado
estudios controlados que evalen el uso de esteroides, anticonvulsivantes o agen-
tes osmticos en el tratamiento de encefalitis por WNV.
Prevencin
La prevencin se enfoca en dos grandes estrategias:
1. Reduccin del nmero de mosquitos vectores mediante acciones realizadas
por el pblico en general o las autoridades municipales, como el uso de lar-
vicidas y la fumigacin.
2. Prevencin de la picadura de mosquitos en humanos mediante el uso de re-
pelentes, protegiendo los lugares que el mosquito habitualmente ataca y
usando mtodos de barrera, como protectores para ventanas y puertas y
usando ropa de manga larga.
INFLUENZA AVIAR
En el ltimo siglo han ocurrido tres pandemias, causadas cada una de ellas por
la emergencia de un nuevo virus. El virus que caus la epidemia de 1918 a 1919,
la influenza espaola, se identific como una mutacin entre un virus aviar y uno
humano; esta pandemia caus 100 millones de muertes y su mortalidad por caso
fue tan slo de 3 a 5%. La mortalidad del virus de la influenza aviar H5N1 tiene
una mortalidad por caso de 30%. En las ocurridas en 1957 y 1968 estos virus pre-
sentaban componentes del virus de la influenza aviar y del virus de la influenza
200 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
humana. La transmisin espordica del virus de la influenza aviar H5N1 a por lo
menos 196 humanos durante los aos 2004 a 2006 en Asia ha despertado la preocu-
pacin por una probable prxima pandemia cuyas caractersticas principales
seran la predileccin por atacar a nios y jvenes y un alto grado de mortalidad.
Existen en Europa y Asia virus de influenza aviar H5N1 altamente patognicos,
endmicos entre pjaros y pollos, que podran mutar y combinar sus caractersti-
cas, nuevamente dando lugar a la transmisin hacia los humanos y confiriendo
caractersticas de transmisin entre stos, lo que podra desencadenar una nueva
pandemia. La Organizacin Mundial de la Salud ha declarado que ste es el mo-
mento en que la humanidad ha estado ms cerca de la nueva pandemia.
El virus de la influenza aviar es un RNA virus con un genoma segmentado y
expresa una gran variedad antignica. Los virus de influenza A y B tienen dos
glucoprotenas de superficie en su membrana, la hemaglutinina (HA) y la neura-
minidasa (NA), que inducen la formacin de anticuerpos en el humano. Las espe-
cies de virus de influenza se clasifican segn las protenas core (A, B y C), las
especies animales de donde emergen (aviar, porcina), el lugar geogrfico donde
fueron aisladas, el nmero seriado y para el virus de la influenza A, segn los sub-
tipos HA y NA. La influenza A es responsable de los brotes anuales o epidemias
de intensidad variable y de algunas pandemias, mientras que el virus de la in-
fluenza B causa brotes epidmicos cada dos a cuatro aos. Slo tres subtipos (H1,
H2 y H3) han causado enfermedad respiratoria en humanos.
Los virus de la influenza humana H1 y H3 tienen mutaciones antignicas con-
tinuas, lo que les permite evadir la inmunidad humoral preexistente y causar bro-
tes interpandmicos. La coinfeccin de una clula por dos variedades de virus de
influenza permite la recombinacin de segmentos de RNA, lo que resulta en virus
con protenas de superficie nuevas para las que no existen anticuerpos; este pro-
ceso puede ocurrir tanto en especies animales infectadas y reservorios (p. ej. los
cerdos) como en la infeccin de humanos, aunque las circunstancias que lo per-
miten son desconocidas.
Estos cambios antignicos han conferido al virus, desde su caracterizacin en
1997, diferentes capacidades: infectar otras especies animales, evadir inmunidad
preexistente, mayor virulencia o capacidad de transmisin de persona a persona.
Son estas caractersticas las que permitirn el surgimiento de una nueva pande-
mia.
Transmisin
La influenza humana se transmite por inhalacin de gotas infecciosas, por con-
tacto directo y posiblemente por fomites (contacto indirecto). La influenza por
el virus H5N1 en humanos se transmite del pjaro al humano segn las evidencias
201 Enfermedades virales emergentes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
actuales, probablemente del ambiente al humano y posiblemente de humano a
humano. Debido a que los cerdos tienen receptores para ambos virus, el humano
y el aviar, se consideran vectores con potencial para crear especies antignicas
nuevas de virus mutados. Algunos estudios epidemiolgicos han sugerido trans-
misin entre humanos con contacto cercano con un paciente infectado como ni-
ca va de contagio. Se han detectado virus infecciosos y se ha aislado RNA viral
en sangre, lquido cefalorraqudeo y heces, pero se desconoce si stos puedan
transmitir la infeccin.
Las posibles vas de transmisin ambiental incluyen la oral a travs de la inges-
ta de agua contaminada al nadar, del contacto de la mucosa nasal o conjuntival
con agua contaminada, de la contaminacin de manos con fomites o al utilizar
heces contaminadas de pjaro como fertilizante para jardn.
Patognesis
Los determinantes patognicos de virulencia son caractersticas polignicas. En
aves, el mayor factor parece ser la molcula de hemaglutinina. Algunas observa-
ciones durante la epidemia del ao 2003 sugieren que la severidad de la infeccin
por las cepas H5N1 en humanos pudo haber sido causada por una respuesta proin-
flamatoria exacerbada que aument el dao tisular. Los virus de influenza huma-
na tienen predileccin por unirse a clulas epiteliales que contienen molculas
de cido silico con receptores alfa 2.6 galactosa que se encuentran en las vas
areas superiores del tracto respiratorio del humano. Los virus de la influenza
aviar, incluyendo al H5N1, prefieren las molculas de cido silico con recepto-
res alfa 2.3 galactosa que son comunes en aves, pero que se han encontrado en
el epitelio respiratorio de las vas areas inferiores del humano, lo que explica la
escasa recuperacin del virus H5N1 en secreciones del tracto respiratorio supe-
rior y la baja transmisin entre humanos.
Se ha recuperado al virus en tejido linftico, nervioso, urinario y gastrointesti-
nal tanto en modelos de experimentacin animal (gatos, ratones) como en huma-
nos infectados, lo que permite suponer una posible va de transmisin fecaloral.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de la influenza aviar son variables y estn determi-
nadas en parte por la cepa del virus. La infeccin por el virus H5N1 puede ser
moderada o severa, y las manifestaciones respiratorias son las que se describen
con ms frecuencia, aunque se ha reportado involucro gastrointestinal y del siste-
ma nervioso central.
202 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
Durante el brote de 1997 en Hong Kong, los pacientes menores de 12 aos de
edad tuvieron una enfermedad moderada, y los mayores padecieron un cuadro
ms severo caracterizado por fiebre y sntomas de infeccin de vas areas supe-
riores en ms de 60%, neumona en 60% y sntomas gastrointestinales en 50%
de los casos. En los brotes en Asia durante 2004 a 2006, la mayora de los afecta-
dos tenan menos de 25 aos de edad y todos cursaron con fiebre, neumona,
SIRPA y muerte dentro de los primeros 30 das del inicio de los sntomas. Hubo
reportes de casos sin sntomas respiratorios con afeccin gastrointestinal (dia-
rrea) y nerviosa (encefalopata) que tambin resultaron ser fatales.
Los sntomas respiratorios pueden estar acompaados de sntomas gastroin-
testinales, cefalea, mialgias, odinofagia, rinorrea, conjuntivitis y gingivorragia.
Los factores de riesgo asociados con enfermedad severa que hasta ahora han
sido claramente relacionados son el retraso en la admisin a un hospital y la pre-
sencia de neumona bilateral. Las complicaciones descritas incluyen la falla mul-
tiorgnica con insuficiencia renal y cardiaca; sin embargo, la causa de muerte ms
comn es la insuficiencia respiratoria. Se han descrito casos de hemorragia pul-
monar y neumotrax. Algunas de las alteraciones de las pruebas de laboratorio
incluyen: leucopenia, linfopenia, trombocitopenia y elevacin de aminotransfe-
rasas, deshidrogenada lctica y creatincinasa, as como hipoalbuminemia.
El periodo de incubacin de la cepa H5N1 suele ser mayor que los otros virus
de influenza humana, de cuatro a siete das, segn informes del brote ms reciente
en Asia.
Los hallazgos histopatolgicos incluyen lesin pulmonar severa con dao al-
veolar difuso, hemorragia alveolar, formacin de membranas hialinas, infiltrados
intersticiales por linfocitos y fibroblastos reactivos. En la mdula sea se han des-
crito histiocitosis reactiva y hemofagocitosis.
Diagnstico
El diagnstico de la infeccin por el virus de la influenza aviar se puede realizar
por cultivos virales, determinacin del RNA con un ensayo de reaccin en cadena
de polimerasa (PCR) especfico para la cepa H5N1 del virus de influenza A aviar,
por inmunofluorescencia para detectar antgenos virales utilizando anticuerpos
monoclonales contra la molcula H5, o bien con un aumento de cuatro veces en
los ttulos de los anticuerpos especficos contra H5. Se recomienda utilizar secre-
ciones del tracto respiratorio superior, de preferencia del exudado orofarngeo y
durante los primeros tres das del inicio de los sntomas. Las pruebas rpidas de
deteccin antignica han demostrado tener menor sensibilidad y especificidad
que la deteccin por PCR del RNA; se sugiere que esta prueba sea solicitada en
heces y LCR de pacientes con diarrea y encefalopata y con alta sospecha de esta
203 Enfermedades virales emergentes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
infeccin. Las muestras debern ser tomadas con cotonetes con punta de dacrn
y no de algodn, inoculadas en viales de transporte viral y conservadas en hielo
o refrigeracin.
Las pruebas serolgicas (ELISA, Western Blot y los mtodos de neutraliza-
cin viral) tienen utilidad en estudios epidemiolgicos.
La mayora de los pacientes tienen el antecedente de exposicin reciente a aves
enfermas o muertas, por lo que una adecuada historia de antecedentes de viajes
o exposiciones de riesgo es de crucial importancia cuando se sospeche de esta in-
feccin.
El diagnstico diferencial debe incluir la neumona atpica, infecciones por vi-
rus respiratorios tpicos (influenza humana, virus sincicial respiratorio), SARS
e infecciones de vas areas superiores asociadas con conjuntivitis (adenovirus).
Tratamiento
Existen en la actualidad dos clases de medicamentos efectivos contra los virus
de influenza: los bloqueadores de canales inicos M2 (amantadina y rimantadi-
na) y los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Los virus de
influenza aviar H5N1 aislados en Tailandia y Vietnam tienen algunas sustitucio-
nes de aminocidos en la protena M2 que le confieren resistencia a la amantadina
y la rimantadina; sin embargo, por estudios realizados en animales de experimen-
tacin, aquellas cepas eran sensibles a los inhibidores de neuraminidasa. Las
recomendaciones de tratamiento dictadas por la Organizacin Mundial de la Sa-
lud en marzo de 2006 para pacientes con alta sospecha o confirmacin de infec-
cin por el virus de influenza aviar indican que aqul debe ser con oseltamivir
75 mg cada 12 h durante cinco das, ya que ha demostrado tambin su beneficio
en el tratamiento de la influenza humana y puede disminuir el tiempo de contagio;
sin embargo, el tiempo y la dosis ptima no han sido determinados. Zanamivir
puede ser utilizado como alternativa. Los adamantanes (amantadina y rimantadi-
na) no deben usarse como primera opcin. El tratamiento combinado se ha suge-
rido en casos con sensibilidad comprobada; sin embargo, se requieren ms estu-
dios para confirmar su utilidad.
Existen en la actualidad pruebas que permiten determinar la resistencia viral
a ambos grupos de medicamentos.
Se sabe que ms de 95% de las cepas aisladas de Vietnam, Tailandia y Cambo-
ya tienen una mutacin dual que les confiere resistencia a amantadina; sin embar-
go, las cepas resistentes fueron menos frecuentes en los aislados de Indonesia y
China.
Se han descrito dos mecanismos de resistencia contra oseltamivir y zanamivir
que involucran mutaciones en los genes de hemaglutininas y neuraminidasa.
204 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
Prevencin
Cuando se detecta un brote de influenza aviar en aves se debe hacer un cerco epi-
demiolgico de cuarentena y disminucin de la poblacin avcola infectada. Los
trabajadores deben utilizar equipo de proteccin (trajes y guantes de aislamiento)
y mascarillas de alta eficiencia, deben lavarse las manos a menudo con agua y
jabn y utilizar desinfectantes con base etlica, as como tomar profilcticamente
oseltamivir y recibir la vacuna contra la influenza humana de ese ao, para evitar
la posibilidad de coinfeccin y con eso el riesgo de generar cepas mutantes. Se
debern implementar las medidas establecidas para el control de la importacin
y exportacin de aves, as como respetar las medidas de higiene sanitaria imple-
mentadas para los pasajeros de las aerolneas de vuelos provenientes de la zona
afectada.
La profilaxis posexposicin est indicada en la categora de alto riesgo, es
decir, para los familiares o contactos de casa de los pacientes con influenza aviar,
y se recomienda una dosis diaria de 75 mg de oseltamivir durante 7 a 10 das. Los
pacientes debern registrar su temperatura corporal a diario durante la primera
semana y, aunque el riesgo de transmisin entre humanos es bajo, se recomienda
tener en cuarentena a estos individuos. En personas con riesgo moderado (perso-
nas involucradas en la descontaminacin de reas infectadas, en el manejo de
aves enfermas, personal mdico durante la intubacin de un paciente infectado
o trabajadores de un laboratorio con exposicin sin proteccin a una muestra con-
taminada), la profilaxis puede considerarse como antes y zanamivir es una alter-
nativa adecuada. En pacientes de riesgo bajo no est indicada la profilaxis.
Los viajeros a zonas endmicas debern evitar acudir a mercados donde se
vendan aves vivas y comer carne de ave mal cocida o cruda.
Vacunas
No existe en la actualidad ninguna vacuna aprobada para su uso clnico contra
el virus de la influenza aviar. La produccin de vacunas se ha visto obstaculizada
por diversas dificultades tcnicas y de seguridad; adems, el virus de la influenza
aviar es letal para los embriones de huevo de gallina y la dificultad para hacerlos
crecer en cantidades suficientes, aunado a lo costoso de la infraestructura necesa-
ria para el manejo seguro de dichas cepas. Se ha intentado desarrollar tcnicas de
ingeniera gentica reversa para desarrollar cepas de virus H5N1 no patognicos
con una alta capacidad para crecer en huevos de gallina; sin embargo, esto no ha
bastado para generar la cantidad de antgenos necesaria para producir suficientes
vacunas.
En modelos animales se han intentado con buenos resultados estrategias de va-
cunas que incluyen virus vivos atenuados y virus inactivos: respuestas adecuadas
205 Enfermedades virales emergentes
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
de anticuerpos protectores, inhibicin de la replicacin viral en el tracto respira-
torio superior despus de la exposicin.
El principal problema en humanos en el desarrollo de una vacuna efectiva con-
tra el virus de la influenza aviar es la pobre inmunogenicidad que sta desarrolla
en humanos. Se han intentado modelos con el uso de adyuvantes que permitan
aumentar la respuesta inmunitaria y as disminuir la dosis requerida de antgenos.
REFERENCIAS
1. http://www.cdc.gov/ncidod/eid/ (Centers for Disease Control and Prevention. Emerging In-
fectious Diseases).
2. Lin TY, Twu SJ, Ho MS, Chang LY, Lee CY: Enterovirus 71 outbreaks, Taiwan: occur-
rence and recognition. Emerg Infect Dis 2003;9:3.
3. GeaBanacloche J, Johnson RT, Bagic A, Butman JA, Murray PR et al.: West Nile vi-
rus: pathogenesis and therapeutic options. Ann Intern Med 2004;140:545553.
4. Petersen LR, Marfin AA: West Nile virus: a primer for the clinician. Ann Intern Med 2002;
137:173179.
5. Monto AS: The threat of an avian influenza pandemic. N Engl J Med 2005;352:323.
6. Kaye D, Pringle CR: Avian influenza viruses and their implications for human health. Clin
Infect Dis 2005;40:108.
7. Webster RG, Govorkova EA: H5N1 influenza: continuing evolution and spread. N Engl
J Med 2006;355:2174.
8. Stephenson I, Gust I, Pervikov Y, Kieny MP: Development of vaccines against influenza
H5N1. Lancet Infect Dis 2006;6:458.
9. Treanor JJ, Campbell JD, Zangwill KM et al.: Safety and immunogenicity of an inacti-
vated subvirion influenza A (H5N1) vaccine. N Engl J Med 2006;354:1343.
206 (Captulo 11) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
12
Espondiloartropatas
Mara Gabriela Altamirano Vergara, Arnoldo Kraus Weisman
Las espondiloartropatas son un conjunto de alteraciones que comparten ciertas
caractersticas clnicas y la asociacin con el alelo HLAB27. Entre estos padeci-
mientos se incluyen: espondilitis anquilosante, artritis reactiva, artritis y espondi-
litis psoritica, artritis y espondilitis enteroptica, espondiloartritis de inicio ju-
venil y espondiloartritis indiferenciada. La predisposicin gentica y la similitud
de su cuadro clnico sugieren que estos padecimientos tienen mecanismos pato-
gnicos en comn.
Factores de riesgo y etiopatogenia
Los factores genticos y ambientales desempean un papel importante en la pato-
genia de las espondiloartropatas. Aproximadamente 90% del riesgo de padecer
esta enfermedad est relacionado con alteraciones genticas, lo cual es mayor que
con muchas otras enfermedades autoinmunitarias. El alelo HLAB27 es el nico
con asociacin demostrada a las espondiloartropatas y se presenta en cerca de
95% de los pacientes con espondilitis anquilosante en EUA.
La principal hiptesis consiste en que existen varios pptidos antignicos que
son compartidos por distintos agentes patgenos que tienen capacidad de reac-
cionar con autoantgenos en individuos HLAB27.
La presencia del HLAB27 puede afectar la respuesta del husped a los com-
ponentes bacterianos haciendo que las bacterias puedan sobrevivir mayor tiempo
que en los individuos que carecen de este alelo.
207
208 (Captulo 12) El ABC de la medicina interna
Diagnstico
En el diagnstico de espondiloartritis se utilizan los criterios del Grupo Europeo
del Estudio de Espondiloartropata.
De acuerdo con estos criterios, un paciente presenta espondiloartritis si cum-
ple uno de los dos criterios mayores: dolor espinal tipo inflamatorio o sinovitis
asimtrica y de predominio en extremidades inferiores.
El dolor de espalda se considera inflamatorio si cumple con cuatro de los si-
guientes criterios:
1. Inicio antes de los 40 aos de edad.
2. Carcter insidioso.
3. Persistencia de por lo menos tres meses.
4. Presencia de rigidez matutina.
5. Mejora con el ejercicio.
La presencia de cuatro de estas cinco caractersticas presenta una sensibilidad y
especificidad de 75%.
Si el paciente cumple con uno de los dos criterios mayores mencionados, de-
ber ser evaluado para buscar la presencia de una o ms de las siguientes caracte-
rsticas (criterios menores):
1. Historia familiar positiva.
2. Psoriasis.
3. Enfermedad inflamatoria intestinal.
4. Uretritis.
5. Cervicitis.
6. Diarrea aguda en el mes previo al inicio de la artritis.
7. Dolor glteo alternante.
8. Enteropata.
9. Evidencia radiolgica de sacroiletis.
Un paciente presenta espondiloartritis si tiene uno o dos de los criterios mayores
ms uno de los menores. Una vez que se ha determinado que el paciente tiene una
espondiloartropata entonces se deber evaluar qu subtipo de espondiloartritis
est presente.
La espondiloartritis asociada con psoriasis, colitis ulcerativa o enfermedad de
Crohn es diagnosticada por las enfermedades asociadas correspondientes; sin
embargo, en algunos pacientes el desarrollo de la artritis puede preceder al desa-
rrollo de las enfermedades asociadas, de manera que la clasificacin adecuada
puede realizarse slo con el paso del tiempo.
209 Espondiloartropatas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crnica que
afecta caractersticamente al esqueleto axial. Usualmente se inicia entre los 20
y los 30 aos de edad y los hombres se afectan en una relacin 3:1 en comparacin
con las mujeres. Esta enfermedad muestra una fuerte asociacin con la presencia
del antgeno de histocompatibilidad HLAB27. La prevalencia de EA vara entre
0 y 1.4% dependiendo del grupo tnico y de la presencia del HLAB27 en cada
grupo poblacional. De 1 a 6% de los adultos con HLAB27 desarrollan EA.
La entesis (sitio de la insercin de los ligamentos al hueso) es el sitio primario
de afectacin en la EA. La sacroiletis es una de las manifestaciones ms tempra-
nas de la EA. Las lesiones iniciales consisten en la formacin de tejido de granu-
lacin subcondral e infiltrados de linfocitos y macrfagos en los ligamentos y zo-
nas periostiales. El proceso evoluciona a la formacin del pannus con islas de
nueva formacin de hueso. En la columna hay tejido inflamatorio de granulacin
en la unin del disco cartilaginoso y el margen de la vrtebra, lo cual finalmente
se va a reemplazar por hueso dando inicio a la formacin de sindesmofitos (creci-
mientos seos inducidos por una entesopata a nivel de la columna), que al unirse
entre s enlazan los cuerpos vertebrales adyacentes y dan lugar a la columna de
bamb que se observa radiogrficamente. La artritis de las articulaciones apofi-
sarias es comn, con erosin del cartlago por el pannus, y con frecuencia seguido
de anquilosis.
En la patogenia de la EA intervienen mecanismos inmunitarios. La respuesta
dramtica al bloqueo teraputico del factor de necrosis tumoral indica que esta
citocina tiene una funcin importante en la enfermedad.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas generalmente se presentan al inicio de la edad adulta. El dolor de
espalda baja es el primer sntoma en 75% de los casos y es de carcter inflamato-
rio. El dolor glteo puede ser indicativo del compromiso sacroiliaco. En las fases
tempranas el dolor puede ser asimtrico o alternante, pero a medida que la enfer-
medad progresa el dolor se vuelve continuo y bilateral.
La artritis de la cadera es comn en la EA, manifestndose a travs de dolor
referido en la ingle. La artritis de articulaciones perifricas es usualmente asim-
trica y ocurre en 30% de los casos. La entesitis extraespinal puede afectar al ten-
dn de Aquiles, la fascia plantar, las uniones costocondrales, manubrioesternales
y esternoclaviculares. Puede haber superposicin entre el dolor de los sitios de
entesis y los puntos de fibromialgia, trastorno comn en mujeres que afecta a
3.4% de la poblacin general y que est caracterizado por dolor musculosquelti-
co diseminado, rigidez, trastornos del sueo y fatiga.
210 (Captulo 12) El ABC de la medicina interna
Despus de una larga evolucin pueden observarse anomalas posturales,
como aumento de la flexin del cuello, aumento de la xifosis torcica y prdida
de la lordosis normal de la columna lumbar.
La uvetis anterior no granulomatosa es la complicacin extraarticular ms co-
mn de la EA, ocurriendo en 25 a 40% de los pacientes. Se presenta con dolor,
inyeccin circuncorneal, fotofobia, visin borrosa y disminucin de la agudeza
visual; esto aparece en forma de ataques recurrentes y tpicamente unilaterales.
Puede haber subluxacin atlantoaxoidea espontnea y sndrome de cola de ca-
ballo. Este ltimo es una alteracin producida por dao a nivel de las races lum-
bosacras en pacientes con anquilosis y manifestado por anomalas sensitivas,
motoras, alteraciones en el control de esfnteres e impotencia.
Hay enfermedad cardiovascular asintomtica, como la insuficiencia artica,
el derrame pericrdico y el prolapso de vlvula mitral en hasta 30% de los pacien-
tes. Muchos tienen restriccin a la expansin torcica debido a la rigidez costover-
tebral. La fibrosis pulmonar se presenta entre 1 y 15% de los casos y frecuentemen-
te es asintomtica. Puede haber compromiso renal manifestado por nefropata
por abuso de analgsicos o amiloidosis secundaria. Se detectan ulceraciones en
la mucosa colnica o en leon en 40% de los pacientes. Por ltimo, la densidad
sea disminuye en asociacin con enfermedad activa persistente y uso de esteroi-
des, predisponiendo a fracturas vertebrales.
El trmino espondiloartritis juvenil se refiere al inicio del trastorno antes de
los 16 aos de edad. Entre 60 y 80% de los pacientes son de sexo masculino. En
ellos predominan la oligoartritis asimtrica y la entesitis de extremidades inferio-
res. Son infrecuentes las manifestaciones extraarticulares. En muchos nios el
diagnstico permanece indiferenciado, denominndose sndrome de entesopa-
taartropata seronegativa. Con el tiempo, algunos de estos pacientes desarro-
llan sacroiletis, que lleva al diagnstico de espondilitis anquilosante juvenil.
Diagnstico
Los criterios de Nueva York son los ms frecuentemente utilizados.
CRITERIOS DE NUEVA YORK MODIFICADOS
PARA LA ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Diagnstico
1. Criterios clnicos:
a. Dolor bajo de espalda y rigidez durante ms de tres meses que mejora con
el ejercicio, pero que no es aliviado con el reposo.
211 Espondiloartropatas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
b. Limitacin de movimientos de la columna lumbar en ambos planos: sa-
gital y frontal.
c. Limitacin de la expansin torcica respecto de valores normales corre-
gidos para edad y sexo (menor de 2.5 cm).
2. Criterios radiolgicos:
Sacroiletis > de grado 2 o sacroiletis unilateral de grado 3 o 4.
Grados radiolgicos.
Grado 0 = normal.
Grado 1 = sospechoso.
Grado 2 = anormal con erosiones o esclerosis.
Grado 3 = inequvocamente anormal, sacroiletis moderada o avan-
zada que muestra uno o ms de los siguientes: erosiones, esclerosis,
ensanchamiento, estrechamiento, anquilosis parcial.
Grado 4 = anquilosis total.
Clasificacin
1. Espondilitis anquilosante definida si el criterio radiolgico se asocia con al
menos un criterio clnico.
2. Espondilitis anquilosante probable si:
a. Estn presentes los tres criterios clnicos.
b. El criterio radiolgico est presente sin ningn signo o sntoma que satis-
faga los criterios clnicos. En este caso se debern considerar otras causas
de sacroiletis, como artritis reactiva, enfermedad de Crohn, colitis ulce-
rativa, psoriasis, brucelosis y tuberculosis.
La reduccin del movimiento en la espalda baja es una caracterstica de la EA y
se evala por medio de la prueba de Schober modificada: con el paciente de pie,
se hace una marca a nivel de la apfisis espinosa de la quinta vrtebra lumbar;
se hacen marcas adicionales 10 cm por arriba y 5 cm por debajo de esta marca.
Se le pide al paciente que se incline hacia delante y se mide la distancia entre las
marcas superior e inferior. En personas con movilidad normal debe haber un au-
mento de 5 cm en la distancia medida.
Otra maniobra es la medicin de la distancia entre la protuberancia occipital
externa y la pared estando el paciente recargado sobre sta. El aumento de esta
distancia refleja una prdida de la lordosis lumbar y cervical y un aumento de la
xifosis torcica. Tambin se debe valorar la sensibilidad sobre la articulacin
sacroiliaca y el compromiso articular perifrico.
A nivel de laboratorio, son tiles la determinacin de la protena C reactiva,
la velocidad de eritrosedimentacin y el alelo HLAB27. Un individuo que tiene
212 (Captulo 12) El ABC de la medicina interna
dolor inflamatorio crnico y es positivo para HLAB27 tiene de 50 a 60% de pro-
babilidades de tener EA.
Los hallazgos radiogrficos ms especficos ocurren a nivel de la articulacin
sacroiliaca; sin embargo, las radiografas pueden ser normales en los primeros
aos de la enfermedad. La entesopata puede causar erosiones y ostetis en la cres-
ta iliaca, snfisis del pubis y trocnter del fmur. En estadios tardos se observan
sindesmofitos, anquilosis de las facetas articulares, calcificacin del ligamento
longitudinal anterior y subluxacin anterior atlantoaxial. Est indicada la reso-
nancia magntica de la articulacin sacroiliaca en pacientes con sospecha clnica
elevada a pesar de radiografas normales, ya que es el mtodo de imgenes ms
sensible y especfico.
En ausencia de cambios radiogrficos caractersticos se puede mantener el
diagnstico de espondiloartropata indiferenciada con compromiso espinal.
Pronstico
La actividad de la enfermedad es fluctuante. Los siguientes son indicadores pro-
nsticos correlacionados con enfermedad ms severa: artritis de cadera, dedos en
salchicha, pobre eficacia de los AINEs, velocidad de eritrosedimentacin ele-
vada (> 30 mm/h), limitacin del movimiento de la columna lumbar, oligoartritis
e inicio antes de los 16 aos de edad. Si ninguno de estos factores se presenta en
el momento del diagnstico se considera enfermedad leve; si la cadera est invo-
lucrada o si hay la presencia de tres factores o ms se trata de una enfermedad
severa.
No hay correlacin entre la severidad de la uvetis y la enfermedad articular,
aunque se ha sugerido que los pacientes con artritis perifrica desarrollan con ms
frecuencia afeccin ocular. Es raro observar secuelas graves como cataratas,
glaucoma y ceguera.
Las principales causas de mortalidad en la EA son complicaciones cardiovas-
culares y amiloidosis secundaria.
Tratamiento
Comprende fisioterapia, ejercicio y farmacoterapia. Los AINEs constituyen el
tratamiento inicial. La mayora de pacientes los requieren para el control del do-
lor y la rigidez.
Los inhibidores COX2 son igualmente efectivos. El uso continuo de AINEs
en lugar de dosis segn requerimientos puede disminuir la progresin radiogrfi-
ca. La sulfasalazina tiene eficacia documentada para la artritis; sin embargo, su
efecto es modesto en la espondilitis, por lo que su uso se recomienda slo en pa-
213 Espondiloartropatas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
cientes con EA con artritis perifrica: en dosis de 500 mg al da la primera se-
mana, con aumento progresivo de la dosis hasta alcanzar los 2 000 a 3 000 mg
divididos en dos o tres veces por da.
Si despus de cuatro meses de tratamiento no se observa mejora, se debe sus-
pender o asociar con otro medicamento. El metotrexate tambin es eficaz en pa-
cientes con EA y artritis perifrica. No es til en pacientes con afeccin axial ni-
ca. Se utiliza en dosis de entre 10 y 25 mg por semana y se suspende si el paciente
no ha tenido mejora en tres meses.
Entre los pacientes que no han respondido a AINEs, aproximadamente 80%
lo harn al tratamiento con metotrexate, azatioprina o alguno de los agentes anti-
factor de necrosis tumoral alfa disponibles (infliximab, etanercept y adalimu-
mab).
Las guas recomiendan su uso en pacientes con enfermedad definitiva, aunque
algunos autores tambin aconsejan su uso en la enfermedad probable con enfer-
medad espinal de moderada a severa, o en artritis perifrica severa sin respuesta
a otros frmacos. Antes de iniciar el tratamiento deber excluirse infeccin ac-
tiva.
Existen parmetros predictores de respuesta a los antiTNF alfa, entre los cua-
les estn: paciente joven, menor duracin de la enfermedad, capacidad funcional
preservada y aumento de los reactantes de fase aguda.
Cuando se utilizan estos agentes tienen que considerarse los efectos adversos
potenciales, como aumento del riesgo de reactivacin de una tuberculosis latente,
el desarrollo de enfermedad desmielinizante o de enfermedades autoinmunitarias.
El infliximab se utiliza en infusin intravenosa en dosis de 5 mg/kg y poste-
riormente a las dos y seis semanas, y luego a intervalos de ocho semanas. La me-
jora mxima se presenta alrededor de la sexta semana de tratamiento.
Otros antiTNF efectivos son el etanercept, utilizado en dosis de 25 mg va sub-
cutnea (SC) dos veces por semana o 50 mg SC dosis nica a la semana y el adali-
mumab, en dosis de 40 mg SC en semanas alternas.
La inyeccin de corticoides intraarticulares es efectiva en pacientes que no
hayan respondido a tratamiento sistmico. Otros agentes utilizados en casos re-
fractarios son el pamidronato en infusin mensual (60 mg) y la talidomida va
oral (200 mg/da). Los ataques de uvetis son manejados efectivamente con la ad-
ministracin tpica de corticoides y agentes midriticos, aunque en casos refrac-
tarios se requiere el uso de corticoides sistmicos e incluso de frmacos inmuno-
supresores. La respuesta de la uvetis a los antiTNF no es predecible.
Por ltimo, la ciruga est indicada en los siguientes casos: pacientes con limi-
tacin de la movilidad debido al compromiso de la articulacin de la cadera
(reemplazo total de cadera); subluxacin atlantoaxial con alteraciones neurolgi-
cas (fusin cervical) y deformidades en flexin que impidan al paciente mirar ha-
cia el frente (osteotoma).
214 (Captulo 12) El ABC de la medicina interna
ARTRITIS REACTIVA
El trmino artritis reactiva (AR) se refiere a la artritis aguda no purulenta que
complica la infeccin que ocurre en otro lugar del organismo. Pertenece al grupo
de las espondiloartropatas. El antgeno de histocompatibilidad HLAB27 se en-
cuentra en 85% de los casos.
La AR es ms comn entre los 18 y los 40 aos de edad. La enfermedad posen-
trica afecta a hombres y mujeres por igual, mientras que la enfermedad posven-
rea afecta predominantemente a hombres. La AR complica la sinovitis que sigue
a infecciones por Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella y Campylobacter.
La triada de uvetis, artritis y uretritis fue descrita con precisin en 1916 por
el mdico alemn Hans Reiter, a quien debe su nombre el sndrome; en la actuali-
dad se considera una forma clnica de AR. Adems, los pacientes que presentan
cuadro clnico de AR pero sin evidencia de un antecedente infeccioso presentan
una espondiloartritis indiferenciada.
No se ha determinado si la AR ocurre a travs del mismo mecanismo patogni-
co despus de la infeccin con cada uno de los microorganismos asociados. No
se ha logrado recuperar organismos en los cultivos de las articulaciones involu-
cradas. Se cree que el HLAB27 desempea un papel importante al favorecer la
supervivencia bacteriana en la articulacin donde una respuesta de las clulas T
a los antgenos bacterianos persistentes podra promover la artritis.
Manifestaciones clnicas
Varan desde una monoartritis transitoria hasta una enfermedad multisistmica
severa. La AR puede existir como forma aguda o crnica; en la forma crnica
transcurren de 6 a 12 meses de haberse presentado la artritis.
Usualmente el intervalo entre los sntomas que preceden a la infeccin y el ini-
cio de artritis no es mayor de seis semanas. La disentera y la uretritis son relevan-
tes para el diagnstico de artritis reactiva entrica o por Chlamydia, respectiva-
mente. Son comunes fatiga, debilidad, fiebre y prdida de peso.
La oligoartritis asimtrica que ocurre predominantemente en las extremidades
inferiores es caracterstica. La oligoartritis de las extremidades superiores ocurre
en 50% de los casos; tambin se ha descrito una poliartritis leve. La artritis es adi-
tiva, con compromiso de una nueva articulacin en un periodo de pocos das a
una o dos semanas, y es muy dolorosa.
La dactilitis (dedos en salchicha) es una caracterstica distintiva de la AR y
otras espondiloartropatas perifricas, y tambin puede encontrarse en la gota po-
liarticular y en la sarcoidosis. La entesitis produce dolor a nivel de las insercin
del tendn de Aquiles, la fascia plantar y el esqueleto axial.
215 Espondiloartropatas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Las lesiones urogenitales pueden ocurrir a lo largo del curso de la enfermedad.
La uretritis puede ser asintomtica o manifestarse como disuria o descarga ure-
tral. La enfermedad ocular vara entre conjuntivitis leve y uvetis anterior severa
y en ocasiones es refractaria al tratamiento. Hasta dos tercios de los pacientes pre-
sentan lesiones de la mucosa intestinal, silentes en su mayora. Las lesiones mu-
cocutneas son frecuentes y entre ellas destacan lceras orales asintomticas, ke-
ratoderma blenorrgico (vesculas en palmas y plantas que finalmente forman
una costra antes de desaparecer), balanitis circinada (vesculas que se rompen
dando lugar a lesiones superficiales indoloras en el glande) y oniclisis, entre
otras. Como manifestaciones raras de la AR estn los infiltrados pleuropulmona-
res, lesiones del sistema nervioso central o perifrico e insuficiencia artica.
Laboratorio y radiologa
Puede haber anemia leve y aumento de los reactantes de fase aguda. El lquido
sinovial muestra inflamacin no especfica. Hasta 85% de los pacientes son
HLAB27 positivos. Para la AR que sigue a la diarrea es til la confirmacin de
la infeccin por medio de un coprocultivo. Sin embargo, en muchos pacientes los
cultivos son negativos para el tiempo en que aparece la artritis. Para la AR induci-
da por Chlamydia, la confirmacin de este agente etiolgico en el tracto genital
constituye un parmetro diagnstico definitivo.
En estadio temprano, los cambios radiogrficos pueden estar ausentes o sola-
mente confinados a osteoporosis yuxtaarticular. A medida que la enfermedad
avanza se observan erosiones marginales, prdida del espacio articular y nueva
formacin de hueso. La sacroiletis puede detectarse de forma temprana utili-
zando tomografa o resonancia magntica. La sacroiletis se caracteriza por ser
asimtrica y la espondilitis se inicia a cualquier nivel de la columna lumbar, a
diferencia de la espondilitis anquilosante, en donde la sacroiletis es simtrica y
la columna se afecta en forma ascendente a partir de los segmentos lumbares infe-
riores. Los sindesmofitos se originan en la parte media del cuerpo vertebral, lo
cual sucede rara vez en la EA. Son asimtricos y se deben buscar en las tres lti-
mas vrtebras torcicas y en las primeras tres vrtebras lumbares. Es rara la pro-
gresin a anquilosis espinal.
Diagnstico
El diagnstico de AR es clnico. Debe sospecharse en un paciente con artritis in-
flamatoria, asimtrica y aditiva o tendinitis. Se debe interrogar acerca de episo-
dios desencadenantes, como diarrea o disuria. Se deben buscar manifestaciones
216 (Captulo 12) El ABC de la medicina interna
extraarticulares en mucosas, piel, ojos, uas y genitales. El anlisis del lquido
articular ayuda a diferenciar entre artritis infecciosa y por cristales. El antgeno
HLAB27 no es necesario para confirmar el diagnstico de AR, pero tiene un sig-
nificado pronstico importante en cuanto a severidad, cronicidad y propensin
a uvetis y espondilitis.
Es importante diferenciar la AR de la enfermedad gonoccica diseminada.
Ambas son adquiridas por transmisin venrea y cursan con uretritis. Sin embar-
go, en esta ltima la artritis y la sinovitis afectan extremidades superiores e infe-
riores por igual, cursan sin dolor de espalda y presentan lesiones cutneas carac-
tersticas. Un cultivo positivo de gonococo en la uretra o en el crvix no excluye
el diagnstico de AR, si bien su aislamiento en sangre o en el lquido sinovial
establece el diagnstico de enfermedad gonoccica diseminada. En pacientes
con dactilitis debe considerarse el diagnstico alternativo de artritis psoritica,
mientras que en los pacientes con poliartritis se debe excluir artritis reumatoide.
Curso y pronstico
Despus del ataque agudo inicial, la AR puede seguir uno de los siguientes cursos:
S El ataque se autolimita y nunca recurre en 35% de los casos.
S La enfermedad remite, pero recurre intermitentemente (35%). La recurrencia
puede manifestarse como artritis, entesopata o localizacin extraarticular.
S El ataque nunca remite por completo y contina con un curso intermitente
(25%).
S La enfermedad persiste por aos y desarrolla caractersticas de artritis des-
tructiva en mltiples articulaciones o cambios de espondilitis anquilosante
(5%).
Entre los factores que indican mayor probabilidad de cronicidad estn: presencia
de HLAB27, sexo masculino y lesiones extraarticulares. Sin embargo, el princi-
pal determinante de la evolucin es el microorganismo involucrado. Se ha obser-
vado que los pacientes con artritis inducida por Salmonella y Chlamydia tienden
a una evolucin ms crnica que aquellos con artritis asociada a Yersinia. Existen
siete factores predictivos que deben considerarse durante los dos primeros aos
de la enfermedad. A cada uno de estos factores se le asigna una puntuacin:
1. Artritis de cadera (4 puntos).
2. Velocidad de eritrosedimentacin > 30 mm/h (3 puntos).
3. Pobre eficacia de los AINEs (3 puntos).
4. Limitacin del movimiento de la columna lumbar (3 puntos).
217 Espondiloartropatas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
5. Dedos en salchicha (2 puntos).
6. Oligoartritis (1 punto).
7. Inicio antes de los 16 aos de edad (1 punto).
Una suma de 3 puntos o menos indica un buen pronstico, mientras que una suma
de 7 puntos o ms predice un mal pronstico.
Tratamiento
La molestia usual de los pacientes con AR es el dolor por la artritis aguda o ente-
sopata. Estos sntomas son tratados con AINEs. No se ha demostrado que haya
un antiinflamatorio superior a otro. Es poco probable que su uso continuo preven-
ga las recurrencias. Es benfico el uso intraarticular de esteroides y, en pacientes
con sinovitis severa, la realizacin de sinovectoma artroscpica.
La fisioterapia tambin es un elemento importante en el tratamiento. Los anti-
biticos son administrados si se documenta una infeccin aguda, aunque por lo
general las infecciones por Salmonella, Shigella y Campylobacter son autolimi-
tadas. El tratamiento rpido de las infecciones por Chlamydia puede disminuir
la probabilidad de desarrollar artritis reactiva subsecuente. No se ha documenta-
do la utilidad del uso prolongado de antibiticos en pacientes con AR. La sulfasa-
lazina es til en pacientes con AR crnica. Se inicia con dosis de 500 mg hasta
un mximo de 3 g al da. Su uso se suspende si no ha habido mejora despus de
cuatro meses de tratamiento.
Hoy en da, tres agentes antiTNF estn disponibles con buenos resultados en
el tratamiento de la artritis crnica en pacientes con AR y con espondiloartropata
indiferenciada. Estos agentes son: el infliximab (anticuerpo antiTNF quimrico
monoclonal), el etanercept (protena de fusin del receptor del TNF) y el adali-
mumab (anticuerpo monoclonal humano recombinante IgG1 que se une al TNF).
Se ha reconocido como un efecto adverso serio del uso de estos agentes el desa-
rrollo de tuberculosis activa, enfermedades autoinmunitarias y enfermedad des-
mielinizante del sistema nervioso central. Si no hay mejora despus de tres me-
ses de su uso se recomienda suspender el tratamiento.
Los pacientes que no han respondido a la sulfasalazina y que no son candidatos
al uso de agentes antiTNF pueden responder a azatioprina 1 a 2 mg/kg/da, o a me-
totrexate 7.5 a 15 mg por semana con administracin concurrente de cido flico.
ARTRITIS ASOCIADA A ENFERMEDAD
GASTROINTESTINAL
Tanto la colitis ulcerativa (CU) como la enfermedad de Crohn (EC) han sido aso-
ciadas a espondilitis anquilosante y a artritis perifrica. La frecuencia total de la
218 (Captulo 12) El ABC de la medicina interna
espondiloartritis en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es de 19%. Hom-
bres y mujeres se afectan por igual. La prevalencia de EII en pacientes con EA
es de 5 a 10%.
La artritis es ms frecuente en pacientes con afeccin colnica y en aquellos
con complicaciones como abscesos, enfermedad perianal, uvetis y pioderma
gangrenoso. El alelo HLAB27 se encuentra en cerca de 70% de los pacientes
con EII y EA, pero en menos de 15% de los pacientes con EII y artritis perifrica
o EII sola. Se cree que tanto la EII como las espondiloartropatas estn mediadas
por mecanismos inmunitarios.
A nivel histolgico se observa una sinovitis inflamatoria no especfica. Las le-
siones intestinales subclnicas pueden ser agudas o crnicas; las primeras seme-
jan una entesitis bacteriana aguda (infiltracin de neutrfilos) y las segundas la
enfermedad de Crohn (distorsin de las vellosidades, lceras e infiltrados mono-
nucleares en la lmina propia).
Manifestaciones clnicas
La principal molestia es la rigidez prolongada en la espalda baja despus del
reposo. El curso de la espondilitis no est asociado a la evolucin de la enferme-
dad gastrointestinal. La espondilitis puede ser la nica manifestacin articular o
puede estar asociada con artropata perifrica tipo I (vide infra). La sacroiletis
asintomtica, detectada por radiografa, ocurre entre 4 y 18% de los pacientes con
EII.
A nivel de las articulaciones perifricas hay dos tipos de artropatas. En la ar-
tropata tipo I, la artritis es aguda, pauciarticular (menos de seis articulaciones),
frecuentemente se asocia con exacerbaciones de la enfermedad intestinal, es au-
tolimitada (90% de los pacientes remiten en menos de seis meses) y no produce
deformidades articulares. La rodilla es la que ms comnmente se afecta. De los
pacientes con EII, 5% presentan este tipo de artropata. Los sntomas articulares
pueden ocurrir previo al inicio de los sntomas de la enfermedad intestinal. En
la artropata tipo II, los pacientes tienen enfermedad poliarticular, con frecuente
afeccin de las articulaciones metacarpofalngicas. La sinovitis puede tener un
curso con remisiones y exacerbaciones durante aos y los sntomas articulares
tpicamente no se relacionan con la actividad de la enfermedad intestinal. Afecta
a 4% de los pacientes con EII.
Laboratorio y radiologa
Los reactantes de fase aguda usualmente reflejan la actividad de la enfermedad
intestinal. El HLAB27 se encuentra en 50 a 75% de los pacientes con artritis
219 Espondiloartropatas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
axial. En un paciente HLAB27 negativo con EA definitiva o probable, en ausen-
cia de psoriasis se debe buscar EII. El lquido sinovial contiene entre 5 000 y
12 000 leucocitos predominantemente polimorfonucleares (valor normal: < 200
leucocitos por milmetro cbico con menos de 25% de polimorfonucleares).
Los hallazgos radiogrficos del esqueleto axial son los mismos que para EA
(vide supra). En las articulaciones perifricas se observa edema de tejidos blan-
dos, osteoporosis yuxtaarticular y derrame articular, usualmente sin erosiones.
Diagnstico
No hay un hallazgo patognomnico que permita confirmar la sospecha clnica de
artritis debida a EII. El diagnstico depender de la investigacin de la enferme-
dad intestinal. Si se trata de monoartritis o de oligoartritis es importante realizar
una aspiracin de la articulacin para excluir artritis sptica. Debe diferenciarse
tambin de la necrosis avascular del hueso si el paciente ha recibido corticoides,
pues aqulla comnmente afecta cadera, rodilla y hombro, y se manifiesta como
dolor fuera de proporcin al grado de limitacin de movimientos pasivos de la
articulacin afectada. Adems de las alteraciones mencionadas, hay otras enfer-
medades que tienen manifestaciones intestinales y estn asociadas con artritis,
entre las cuales se incluyen artritis reactiva, enfermedad de Whipple, sndrome
de Behet y enteropata sensible al gluten.
Tratamiento
El tratamiento efectivo de la EII subyacente es con frecuencia til para controlar
la artritis perifrica. Los AINEs mejoran las artralgias, pero pueden exacerbar las
manifestaciones intestinales de la enfermedad. La sulfasalazina debe conside-
rarse como la primera opcin en el tratamiento de la artritis perifrica si no han
podido utilizarse AINEs. Si sta no es efectiva, se recomienda el uso de azatiopri-
na, metotrexate y corticoides, tiles tanto para la inflamacin intestinal como
articular. Se ha observado que los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa
han dado resultados favorables en la artritis asociada a EII y estn indicados en
sinovitis que persista a pesar del tratamiento ya mencionado. Es de inters saber
que la artritis responde tanto a infliximab como a etanercept, mientras que slo
el infliximab tiene eficacia en EC y ningn agente es efectivo en CU.
La enfermedad axial debe recibir el tratamiento convencional descrito para la
espondilitis anquilosante. Se usan AINEs o los inhibidores selectivos COX2
para tratar el dolor y la rigidez espinal y entre los antiTNF, como ya se mencion,
el infliximab resulta el frmaco de eleccin. Por ltimo, la fisioterapia siempre
constituye una parte importante del tratamiento adyuvante.
220 (Captulo 12) El ABC de la medicina interna
ARTRITIS PSORITICA
La artritis psoritica (AP) es la artritis inflamatoria que ocurre en individuos con
psoriasis. En el pasado, la seronegatividad del factor reumatoide era un requisito
para el diagnstico; sin embargo, hasta 10% de los pacientes con psoriasis tienen
factor reumatoide positivo.
La AP afecta a hombres y mujeres por igual, con una prevalencia de 1 o 2 por
cada 1 000 personas. La enfermedad tpicamente se inicia entre los 40 y los 50
aos de edad. En pacientes con psoriasis, la artritis vara entre 5 y 10% hasta lle-
gar a 30%. El alelo HLAB27 est asociado con la espondilitis psoritica. HLA
DR7, HLADR4, HLADQ3 y HLAB57 estn asociados con AP.
El tejido sinovial inflamado en la AP presenta menos hiperplasia y celularidad
y mayor vascularidad que en la artritis reumatoide. Una caracterstica importante
es la presencia de entesitis, al igual que en las dems espondiloartropatas.
En su patogenia intervienen factores genticos, inmunitarios y ambientales.
De los pacientes con psoriasis o AP, 40% tienen historia de estas alteraciones en
familiares de primer grado. Se ha sugerido un posible papel inmunitario por la
respuesta inflamatoria en las lesiones cutneas y en las lesiones sinoviales. Como
ejemplos de factores ambientales se ha propuesto una asociacin con la infeccin
por estreptococo y se ha visto que tanto psoriasis como AP ocurren con mayor
frecuencia en los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana. La psoria-
sis puede desarrollarse en los sitios de trauma (fenmeno de Koebner).
Manifestaciones clnicas
Entre 60 y 70% de los casos la psoriasis precede a la enfermedad articular. Entre
15 y 20% ambas manifestaciones aparecen en el primer ao del diagnstico, y
entre 15 y 20% de los casos la artritis precede al inicio de la psoriasis.
Los pacientes con AP se presentan con dolor y rigidez articular. Las articula-
ciones interfalngicas distales y la columna estn afectadas en 40 a 50% de los
casos. Los pacientes con AP tienen menos dolor articular que aquellos con otras
artritis inflamatorias, por lo que muchas veces pueden presentarse cuando ya tie-
nen deformidades articulares. Segn Moll y Wright, existen cinco patrones de
compromiso articular en la AP:
S Artritis distal (articulaciones interfalngicas distales) (15%).
S Oligoartritis asimtrica (menos de cinco articulaciones) (30%).
S Poliartritis simtrica indistinguible de la artritis reumatoide (40%).
S Artritis mutilante caracterizada por artritis destructiva y deformante (5%).
S Espondiloartropata incluyendo espondilitis y sacroiletis (10%).
221 Espondiloartropatas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
La artritis distal y la artritis mutilante son las formas ms especficas de AP, aun-
que no son los patrones ms comunes. La forma de presentacin ms frecuente
es poliartritis seguida de oligoartritis. La artritis distal aislada ocurre en menos
de 20% de los casos y puede estar asociada con espondiloartropata. La artritis
mutilante puede ocurrir con cualquiera de los patrones.
Entre otras caractersticas de la AP estn la entesitis del tendn de Aquiles, de
la fascia plantar y sacroiliaca, tenosinovitis de los tendones flexores de las manos
o en otros sitios. La dactilitis se caracteriza por el edema difuso de un dedo (dedo
en salchicha). Ocurre en la mitad de los pacientes con AP y est asociada con un
aumento del riesgo de progresin radiogrfica del dao articular. Se produce
como resultado de la inflamacin de los tejidos blandos, de las vainas tendinosas
y de las articulaciones adyacentes, y sugiere AP. Las lesiones ungueales son in-
distinguibles de la psoriasis no complicada. Ocurren lesiones a manera de punti-
lleo y oniclisis (separacin de la ua de su lecho). A pesar de que la extensin
de la enfermedad cutnea no est correlacionada con el grado de afeccin articu-
lar, la severidad de las alteraciones ungueales se correlaciona con la extensin y
la severidad del compromiso cutneo y articular, y es ms comn en los pacientes
que cursan con artritis interfalngica distal.
La uvetis muestra tendencia a ser bilateral y crnica, a diferencia de la EA.
Se ha encontrado insuficiencia artica en menos de 4% de los casos, usualmente
en pacientes con enfermedad de larga evolucin.
El paciente con artritis pero sin lesiones cutneas plantea un reto diagnstico.
En estos casos, ciertas caractersticas clnicas sugieren la presencia de AP sin
psoriasis: afeccin articular distal, distribucin asimtrica, presencia de lesiones
ungueales (oniclisis) o placas psoriticas ocultas, dactilitis e historia familiar de
psoriasis. Las lesiones ungueales ocurren en 80 a 90% de los pacientes con AP,
comparado con 46% en aquellos con psoriasis no complicada. Algunos estudios
sugieren que la AP ocurre ms comnmente en pacientes con psoriasis severa;
sin embargo, en una minora existe una relacin entre la actividad de la piel y las
manifestaciones articulares.
Laboratorio y radiologa
No hay pruebas de laboratorio diagnsticas en la AP. Se observan datos de res-
puesta inflamatoria no especfica como leucocitosis, anemia y aumento de la
velocidad de eritrosedimentacin. El factor reumatoide es positivo en 2 a 10% de
los casos. Los anticuerpos antinucleares se encuentran a ttulos bajos (> 1/40) en
la mitad de los pacientes y a ttulos elevados (> 1/80) en 14% de ellos. Estos anti-
cuerpos pueden reflejar la respuesta inmunitaria en esta enfermedad.
La presencia de cambios radiolgicos de forma temprana sugiere enfermedad
agresiva o artritis de duracin mayor que la reportada por el paciente. El cambio
222 (Captulo 12) El ABC de la medicina interna
caracterstico es la coexistencia de erosiones y nueva formacin de hueso en las
articulaciones distales. Otros cambios son la destruccin de las falanges termina-
les, periostitis y nueva formacin de hueso a nivel de las entesis, articulaciones
en copa de lpiz y coexistencia de destruccin articular y anquilosis. La resonan-
cia magntica puede ser ms sensible que la radiografa, evidenciando sacroile-
tis en ms de un tercio de los pacientes, misma que se correlaciona con disminu-
cin de la movilidad espinal y mayor duracin de la enfermedad.
Diagnstico
El diagnstico de AP es bsicamente clnico. Se han propuesto los criterios del
estudio CASPAR (The Classification of Psoriatic Arthritis):
S Presencia de inflamacin musculosqueltica (artritis, entesitis o dolor de
espalda) ms tres de los siguientes:
S Psoriasis cutnea (presente como parte de la historia, o historia familiar de
psoriasis si el paciente no est afectado).
S Lesiones ungueales.
S Dactilitis.
S Factor reumatoide negativo.
S Formacin yuxtaarticular de hueso en las radiografas.
La AP puede simular los hallazgos de otras espondiloartropatas; p. ej., tambin
pueden presentarse en la AR oligoartritis asimtrica, entesitis, dactilitis y dolor
de espalda baja. Sin embargo, las lesiones genitourinarias y cutneas son diferen-
tes de la psoriasis. El paciente con poliartritis puede simular artritis reumatoide,
pero el compromiso articular distal con distribucin asimtrica, la espondiloar-
tropata, dactilitis y lesiones cutneas ayudan a diferenciar ambos procesos. La
sacroiletis de la AP es asimtrica, a diferencia de la espondilitis anquilosante, y
se asocia con sindesmofitos asimtricos y no marginales, mayor compromiso de
la columna cervical y menor de la columna lumbar.
Pronstico
Existen ciertas caractersticas que permiten diferenciar a los pacientes con AP
que estn en mayor riesgo de progresin de la enfermedad, y entre ellas se en-
cuentran compromiso de ms de cinco articulaciones, presencia de derrame arti-
cular y que no haya respondido previamente a varios frmacos. Los pacientes con
HLAB27, B39 o DQw3 tienen mayor riesgo de progresin; estos antgenos son
223 Espondiloartropatas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
marcadores pronsticos ms sensibles que las variables clnicas. La presencia del
HLADR7 parece ser protectora. Una velocidad de eritrosedimentacin normal
indica que el paciente tiene bajo riesgo de progresin.
La mayora de pacientes con AP experimentan remisiones temporales, desa-
rrollan enfermedad erosiva y progresiva con deformidades. El curso que sigue
la artritis mutilante es usualmente muy grave.
Tratamiento
Se debe ofrecer un tratamiento conjunto a las lesiones cutneas y articulares. Se
da tratamiento tpico para las lesiones cutneas a base de pasta de alquitrn, cre-
mas de corticoides de larga accin o derivados del cido retinoico (tazaroteno).
La radiacin ultravioleta es eficaz en el control de las lesiones cutneas. Si a pesar
de esto la psoriasis persiste, el paciente deber recibir tratamiento sistmico. La
administracin de psoralenos orales y luz ultravioleta (PUVA) es efectiva. Otros
frmacos de utilidad son el metotrexate, la ciclosporina y derivados del cido reti-
noico. Los antiTNF y el alefacept (antiCD11) tambin son eficaces en el manejo
de la psoriasis resistente.
En la artritis leve se prefiere el uso de AINEs o COX2. Si la artritis permanece
activa o si el paciente presenta cinco o ms articulaciones con edema en el mo-
mento del diagnstico, se inicia un frmaco modificador de la enfermedad, como
sulfasalazina o metotrexate de acuerdo con la tolerancia hasta la dosis mxima
recomendada (4 g para la sulfasalazina y 25 mg para el metotrexate). Si se requie-
ren dosis de metotrexate mayores de 17.5 mg semanales se puede utilizar la va
subcutnea. En caso de no observar mejora con estos agentes est indicado utili-
zar leflunamida (100 mg por tres das, seguido de 20 mg/da) o antiTNF. La dosis
de etanercept es de 25 mg subcutneos dos veces por semana o de 50 mg subcut-
neos una vez por semana. El adalimumab se indica en dosis de 40 mg subcutneos
en semanas alternas. El infliximab se utiliza en infusin intravenosa en dosis de
5 mg/kg cada ocho semanas. Los agentes antiTNF pueden ser utilizados junto con
el metotrexate. An est por confirmarse si los antiTNF podran utilizarse como
tratamiento de primera lnea en pacientes con artritis psoritica moderada o severa.
Los antiTNF estn recomendados en enfermedad con compromiso axial que
no responde a AINEs y en aquellos pacientes con dactilitis o entesitis sin respues-
ta a AINEs o a infiltracin local con corticoides. Se debe evitar el uso de corticoi-
des orales en los pacientes con artritis psoritica, ya que existe riesgo de desarro-
llar psoriasis pustular.
REFERENCIAS
1. Healy PJ, Helliwell PS: Classification of the spondyloarthropathies. Curr Opin Rheumatol
2005;17:395399.
224 (Captulo 12) El ABC de la medicina interna
2. Wanders A, van der Heidje D et al.: Non steroidal antiinflammatory drugs reduce radio-
graphic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Ar-
thritis Rheum 2005;52(6):17561765.
3. Braun J, Davis J et al.: First update of the international ASAS consensus statement for the
use of antiTNF agents in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006;65:
316.
4. Van der Heidje D, Dijkmans B, Geusens P et al.: Efficacy and safety of infliximab in
patients with ankylosing spondylitis: results of a randomized, placebocontrolled trial
(ASSERT). Arthritis Rheum 2005;52:582591.
5. Turkiewicz A, Moreland L: Psoriasic arthritis: current concepts on pathogenesis oriented
therapeutic options. Arthritis Rheum 2007;56: 10511060.
6. Gladman D, Mease Philip et al.: Adalimumab for longterm treatment of psoriatic arthri-
tis: fortyeight week data from the adalimumab effectiveness in psoriatic arthritis trial.
Arthritis Rheum 2007;56(2):476488.
7. Flagg S, Meador R et al.: Decreased pain and synovial inflammation after etanercept in
patients with reactive and undifferentiated arthritis: an openlabel trial. Arthritis Rheum
2005;53(4):613617.
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
13
Cundo y cmo tratar al paciente
con Helicobacter pylori
Arturo Carrillo Muoz, Edgar Vzquez Ballesteros
EPIDEMIOLOGA
La infeccin por Helicobacter pylori (H. pylori) es la infeccin bacteriana crni-
ca ms comn en los humanos. Se ha demostrado en todo el mundo y en indivi-
duos de todas las edades. Se estima que 50% de toda la poblacin mundial est
afectada. La infeccin se adquiere con mayor frecuencia en edades tempranas en
los pases en vas de desarrollo, comparada con los pases industrializados. Una
vez adquirida la infeccin, sta puede o no producir enfermedad gastroduodenal.
En los pases en vas de desarrollo la mayora de los nios se infectan antes de
cumplir los 10 aos, y la prevalencia en adultos es mayor de 80% antes de los 50
aos de edad. En los pases industrializados la evidencia de infecciones en nios
es poco usual y se vuelve ms comn durante la edad adulta. La evidencia serol-
gica del H. pylori aumenta 10% entre los 18 y los 30 aos de edad y 50% en los
pacientes de 60 aos. La infeccin por H. pylori es ms comn en poblacin de
raza negra y de hispanos en comparacin con la poblacin blanca; esta diferencia
probablemente se deba en parte a factores culturales y socioeconmicos.
El riesgo de adquirir la infeccin por H. pylori est relacionada con el estatus
socioeconmico y las condiciones de vida en edades tempranas. Se ha asociado
con la infeccin factores como hacinamiento, falta de agua intubada y de drenaje.
La ruta de infeccin sigue siendo desconocida. La transmisin de persona a
persona por medio de la va fecal/oral u oral/oral parece ser la ms aceptada.
Los humanos son el mayor reservorio para la infeccin, aunque la bacteria se
ha aislado en primates en cautiverio y en gatos domsticos. Un reporte describi
225
226 (Captulo 13) El ABC de la medicina interna
la identificacin del H. pylori en leche y tejido gstrico de borregos y sugiri que
sera un husped natural del organismo. Esto podra explicar la alta incidencia de
infeccin que se ha observado en los pastores.
La va de transmisin fecal/oral tambin es posible. El agua contaminada en
los pases en vas de desarrollo puede servir como reservorio para la bacteria. El
organismo puede conservarse viable en agua por varios das. Los nios que regu-
larmente nadan en ros, arroyos y albercas y que toman agua de los mismos o co-
men vegetales no cocidos tienen ms posibilidades de infeccin.
La teora del contagio de persona a persona est fundamentada en que hubo
correlacin entre pacientes infectados por H. pylori y sus familiares, cnyuges
e hijos. Se han aislado cepas genticamente idnticas de H. pylori en mltiples
miembros de la misma familia, as como en pacientes que han estado en una mis-
ma institucin.
La va de transmisin oral/oral todava no est confirmada. Se han identificado
organismos en la placa dental y no se ha mostrado un aumento en la prevalencia
de infeccin entre dentistas y gente dedicada al cuidado de los dientes.
Se ha documentado la infeccin iatrognica tras el uso de accesorios como en-
doscopios mal desinfectados.
La reinfeccin por H. pylori despus de una cura exitosa es inusual. La recu-
rrencia en la infeccin representa ms comnmente la reactivacin de la cepa
bacteriana original.
Existen hiptesis de que hay mayores tasas de reinfeccin en nios, pases sub-
desarrollados y personas de nivel socioeconmico bajo.
BACTERIOLOGA
Hace ms de 100 aos que se identificaron por primera vez organismos dentro
del estmago, y su asociacin con la gastritis se conoce desde la dcada de 1970.
Las verdaderas implicaciones de estos microorganismos fueron aclaradas cuan-
do en 1982 Marshall y Warren identificaron y cultivaron bacterias gstricas,
Campylobacter pyloridis, ms tarde reclasificadas como H. pylori. Este organis-
mo es actualmente reconocido como el causante de la gastritis crnica y de la ma-
yora de las lceras ppticas, adenocarcinoma y linfoma gstrico.
H. pylori es un bacilo gramnegativo, en forma de espiral, microaeroflico, que
mide aproximadamente 3.5 micras de largo y 0.5 micras de ancho. In vitro, es un
organismo de crecimiento lento que puede ser cultivado en agar o en medios como
Skirrows, incubado a 37 _C y 5% de oxgeno atmosfrico, en tres a siete das. Las
colonias bacterianas son pequeas, uniformes en tamao y translcidas, y mues-
tran su apariencia de bastn en espiral por medio de la tincin de Gram. Bajo el
227 Cundo y cmo tratar al paciente con Helicobacter pylori
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
microscopio de alta resolucin se puede ver que contienen de dos a siete flagelos
unipolares que les dan movilidad.
En medios de crecimiento poco ideales, el H. pylori puede formar en cultivo
colonias cocceas que representan una adaptacin a un medio hostil. Aparente-
mente, estas formas son ms resistentes dentro del husped que fuera de l.
El microorganismo se caracteriza bioqumicamente por ser ureasa, oxidasa y
catalasa positivo. La ureasa al parecer es vital para su supervivencia y coloniza-
cin; representa ms de 5% del peso proteico total del organismo. La actividad
bacteriana por medio de la reaccin de ureasa representa la base para el diagnsti-
co tanto invasivo como no invasivo.
ADAPTACIN GSTRICA DEL H. PYLORI
La ureasa, la motilidad y la habilidad del organismo para adherirse al epitelio gs-
trico son los factores que permiten la supervivencia y proliferacin de ste en el
ambiente gstrico. La interrupcin de la actividad de la ureasa, la inmovilidad
bacteriana y su fijacin previenen la colonizacin del H. pylori.
La ureasa bacteriana hidroliza la urea gstrica luminal para formar amonio,
que ayuda a neutralizar el cido gstrico y proporciona un ambiente de proteccin
alrededor del organismo permitindole penetrar en la mucosa gstrica. Al mismo
tiempo que disminuye el pH fuera del organismo, el canal de urea permite el in-
greso de sta para mantener un pH intracelular favorable, lo que deja a la bacteria
sobrevivir en un medio cido. Al mismo tiempo su forma en espiral, flagelos y
enzimas mucolticas facilita su paso a travs de la membrana mucosa al epitelio
gstrico. Por otro lado, al parecer la mucina gstrica sirve como un antibitico
natural protegiendo al husped en contra de la infeccin por H. pylori.
PATOGENIA
Se considera que el H. pylori es el responsable de los procesos patolgicos para
el desarrollo de una gastritis activa crnica, enfermedad gastroduodenal severa,
incluyendo lcera pptica, cncer gstrico y linfoma MALT gstrico. Se ha ob-
servado que todos los individuos que tienen H. pylori desarrollan gastritis aunque
no presenten sntomas.
Existen factores genticos del husped, ambientales y de la cepa de H. pylori
que intervienen en el desarrollo de una gastritis crnica activa. En las cepas estu-
diadas se ha encontrado una isla de patogenicidad (llamada Cag) que se conforma
228 (Captulo 13) El ABC de la medicina interna
por una secuencia de genes que se cree que participan en la capacidad infecciosa
de la bacteria. Se ha observado que los pacientes asintomticos con H. pylori no
presentan estas islas de patogenicidad. Estos genes codifican la protena CagA,
la cual tiene la capacidad de penetrar en las clulas y producir cambios en el cito-
esqueleto. Existen estudios en donde se ha determinado que las cepas CagA tie-
nen mejor capacidad para sobrevivir y mayor riesgo para desarrollar enfermedad
ulcerosa y cncer gstrico. El mecanismo de los cambios patolgicos inducidos
por H. pylori est relacionado con la activacin de interleucinas, de citocinas pro-
inflamatorias, sobreexpresin de factores de crecimiento, molculas de adhesin
y del factor nuclear kB.
1
La desaparicin espontnea de la enfermedad es poco frecuente; entre 15 y
20% de los pacientes desarrollan lcera pptica y menos de 1% presentan cncer
gstrico. Las personas infectadas tienen de dos a seis veces ms riesgo de desarro-
llar cncer gstrico y linfoma MALT que los pacientes que no presentan la infec-
cin. El cncer gstrico se considera un problema de salud importante y su inci-
dencia est en aumento, principalmente en los pases en desarrollo. La infeccin
por H. pylori es la principal causa de gastritis crnica, una condicin que inicia
la secuencia patognica de eventos para desarrollar gastritis atrfica, metaplasia,
displasia y cncer. Se ha establecido que los dos tipos de cncer gstrico, el intes-
tinal y el difuso, se asocian significativamente con la infeccin por H. pylori.
La Organizacin Mundial de la Salud ha clasificado al H. pylori en el grupo
1 (asociacin definitiva) como agente oncognico.
2
Existen diferencias significativas en el riesgo de desarrollar cncer gstrico en
diferentes pases. En China y Japn el riesgo es mayor que en otros pases de Occi-
dente. En frica la incidencia de cncer es muy baja, lo que tal vez se explica por
la baja expectativa de vida y no directamente por algn factor protector adquirido.
La incidencia de la enfermedad asociada con antiinflamatorios no esteroideos
es ms alta en los pases desarrollados, pero la incidencia de la asociacin de l-
cera con H. Pylori es baja.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
El Grupo Europeo para el Estudio de Helicobacter pylori de Maastritcht III ha
propuesto las siguientes indicaciones para indicar un tratamiento de erradica-
cin:
3
S lcera duodenal.
S lcera gstrica.
S Enfermedad ulcerosa pptica complicada.
229 Cundo y cmo tratar al paciente con Helicobacter pylori
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
S MALToma o linfoma MALT gstrico.
S Gastritis atrfica.
S Posreseccin de cncer gstrico.
S Pacientes con parientes de primer grado con cncer gstrico.
S Dispepsia.
S Voluntad del paciente, previa valoracin mdica.
Los pacientes con lcera gstrica o duodenal activa o con antecedentes documen-
tados de lcera deben ser sometidos a pruebas para detectar infeccin por H.
pylori, y recibir tratamiento en caso de presentar infeccin.
Los parientes de primer grado de los pacientes con antecedentes de cncer gs-
trico tambin deben ser examinados y tratados si resultaran positivos.
En pacientes con dispepsia no ulcerosa investigada o no investigada, el trata-
miento de erradicacin es una estrategia apropiada, a pesar de que evidencias re-
cientes muestran un beneficio de 8% luego del tratamiento de la infeccin con
H. pylori en este grupo de pacientes.
Diagnosticar y tratar la infeccin por H. pylori est recomendado para los lin-
fomas MALT gstricos de bajo grado y luego de la reseccin de un cncer gstri-
co temprano.
Puede ser prudente repetir los exmenes despus del tratamiento en aquellos
pacientes que presenten sangrado o enfermedad ulcerosa pptica complicada de
otra manera, para confirmar la erradicacin.
No es seguro en qu etapa de la historia natural de la infeccin la erradicacin
de H. pylori evita el cncer gstrico. Una vez que las lesiones precursoras han
aparecido, tal vez la erradicacin del H. pylori ya no tenga efecto en la prevencin
del cncer gstrico.
En el ltimo consenso de Maastricht III se concluy que la erradicacin de H.
pylori tiene el potencial de reducir el riesgo de desarrollar cncer gstrico, y que
el tiempo ptimo para proporcionar el tratamiento es antes de que las lesiones
preneoplsicas (atrofia y metaplasia intestinal) estn presentes.
3
El manejo de la infeccin por H. pylori en las reas de alta prevalencia debera
ser similar al de las reas de baja prevalencia. Sin embargo, en las reas de alta
prevalencia con recursos limitados se puede utilizar una prueba de intento de
erradicacin de H. pylori en una situacin clnica apropiada.
Recomendaciones especiales
S Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE): en las guas previas se ha-
ba sugerido que el H. pylori tena un efecto protector para el desarrollo de
ERGE y, por lo tanto, que el tratamiento de erradicacin poda favorecer o
230 (Captulo 13) El ABC de la medicina interna
exacerbar la esofagitis. En el ltimo consenso se determin que el trata-
miento de erradicacin no favorece ni exacerba los sntomas por ERGE.
3
S Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): el tratamiento de erradicacin
ha comprobado ser til en pacientes con uso crnico de AINEs, pero es in-
suficiente para prevenir completamente el desarrollo de enfermedad ulce-
rosa.
A los pacientes que van a empezar a tomar AINEs se les recomienda que
se realicen una prueba de bsqueda de H. pylori y, en caso de que sta sea
positiva, reciban tratamiento de erradicacin, para prevenir el desarrollo de
lcera pptica o sangrado de tubo digestivo.
Todos los pacientes con uso prolongado de AspirinaR que presenten
sangrado debern ser evaluados para la presencia de H. pylori y recibir tra-
tamiento de erradicacin.
En pacientes con uso crnico de AINEs y lcera pptica o sangrante, el
uso de IBP ha demostrado ser superior al tratamiento de erradicacin de H.
pylori para prevenir la recurrencia de la lcera o sangrado.
3
S Trombocitopenia idioptica (TI) y anemia por deficiencia de hierro: se ha
observado que los pacientes con TI presentan mejora de 58% en la cuenta
de plaquetas posterior al tratamiento de erradicacin para H. pylori, lo cual
probablemente se explica por una reaccin cruzada de antigenicidad de la
superficie de la plaqueta y H. pylori. Tambin se ha sugerido que la gastritis
por H. pylori desempea cierto papel en los pacientes que presentan anemia
por deficiencia de hierro sin lograr identificar una causa especfica y en au-
sencia de enfermedad ulcerosa.
3
El mecanismo propuesto es secundario al
desarrollo de gastritis atrfica o al empleo del hierro disponible por parte
de la bacteria.
1
El ltimo consenso recomienda investigar y tratar la infeccin por H. pylori en
pacientes con TI y con deficiencia de hierro sin causa especfica.
DIAGNSTICO INICIAL
Se recomienda que las pruebas para el diagnstico de infeccin por H. pylori se
realicen slo cuando exista intencin de dar tratamiento de erradicacin.
4
Las pruebas para realizar el diagnstico de infeccin por H. pylori se dividen
en dos: invasiva, en la cual se obtienen muestras de tejido por medio de endosco-
pia, y no invasiva, que incluye estudios serolgicos en sangre y heces, y la prueba
de aliento.
La medicin serolgica (ELISA, IgG) como procedimiento para documentar
la infeccin por H. pylori en pacientes sintomticos o en pacientes asintomticos
231 Cundo y cmo tratar al paciente con Helicobacter pylori
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
con riesgo alto (pacientes con enfermedad ulcerosa pptica o con historia de l-
cera pptica) no es una buena prueba de deteccin, ya que tiene una sensibilidad
de 92% y una especificidad de 83%, siendo stas menores que las obtenidas con
los otros tipos de pruebas. S puede ser til en pacientes con sangrado de tubo di-
gestivo, gastritis atrfica, MALToma, uso actual de IBP o antibiticos.
2
La prin-
cipal desventaja de estas pruebas es que no son tiles para detectar infeccin ac-
tiva, ya que la presencia de anticuerpos puede derivar de una infeccin presente
o pasada. Por otra parte, esta prueba tiene poco valor para corroborar la respuesta
al tratamiento de erradicacin, ya que posteriormente al tratamiento es posible de-
tectar ttulos elevados de anticuerpos anti H. pylori. Los resultados negativos lle-
gan a ser tiles en regiones de baja prevalencia. Se recomienda que en las regiones
de alta prevalencia los resultados positivos se corroboren con una segunda prueba.
5
La determinacin del antgeno en heces ha demostrado una sensibilidad de
95% con especificidad de 94%, y puede ser una prueba alternativa en pacientes
que no estn tomando inhibidores de la bomba de protones (IBP) o bismuto, y que
no tengan un sangrado gastrointestinal agudo, o en nios.
La prueba de aliento de la urea tiene una sensibilidad de 95% y especificidad
de 96%. En esta prueba el paciente bebe una solucin de urea marcada con el is-
topo no radiactivo
13
C o el istopo radioactivo
14
C, para posteriormente exhalar
en un tubo. Si existe ureasa de H. pylori, la urea es hidrolizada y se detecta el di-
xido de carbono marcado en las pruebas de aliento. Estas pruebas son ms econ-
micas que la endoscopia y son de gran utilidad para el seguimiento posterior al
tratamiento de erradicacin.
6
La biopsia por endoscopia debe reservarse para pacientes a los cuales se les
est realizando el procedimiento y se les haya encontrado una lcera, o para aque-
llos que requieran una endoscopia como seguimiento a una lcera gstrica o para
el diagnstico o seguimiento de un linfoma (MALT). La prueba de ureasa por
biopsia o CLOtest emplea una muestra de antro gstrico que es introducida en un
gel que contiene urea y un indicador de pH. La presencia de la ureasa hace virar
el color, indicando la presencia de la bacteria. Esta rpida prueba puede dar resul-
tados falsos negativos en pacientes con lcera sangrante, o contaminacin de la
biopsia con sangre, uso reciente de IBP, bloqueadores H
2
, antibiticos o medica-
mentos con bismuto. Se recomienda que el paciente no haya empleado estos me-
dicamentos por lo menos dos semanas antes de la prueba y, en caso de no ser posi-
ble, se debe mandar la muestra de biopsia a estudio histopatolgico para descartar
o corroborar la infeccin.
7
El estudio histopatolgico se recomienda cuando no es posible realizar una
prueba de ureasa rpida o cuando se requiere realizar cultivo. Las tinciones que
se emplean son hematoxilinaeosina, WarthinStarry, Genta o Giemsa.
8
El cultivo de H. pylori es laborioso, caro y poco prctico para realizar el diag-
nstico, adems de que no todos los laboratorios cuentan con el equipo necesario.
232 (Captulo 13) El ABC de la medicina interna
Se recomienda realizarlo slo en ensayos clnicos o para determinar el patrn de
resistencia y sensibilidad a antibiticos en pacientes con dos o ms intentos no
exitosos de erradicacin.
2
La determinacin de antgenos en orina y saliva no ha demostrado ser til en
el manejo de la infeccin por H. pylori.
Se recomienda que todo paciente que vaya a ser sometido a una prueba de de-
teccin de H. pylori con prueba de aliento, antgenos fecales o endoscopia, sus-
penda el tratamiento con IBP y con inhibidores H
2
por lo menos dos semanas an-
tes del examen, a fin de mejorar la sensibilidad y la especificidad de la prueba.
El consenso de Maastricht III para el diagnstico y tratamiento del H. pylori
recomienda el siguiente orden de estudios para el diagnstico de infeccin acti-
va:
2
1. Endoscopia con prueba de ureasa rpida o cultivo.
2. Prueba de aliento con
13
C.
3. Prueba de aliento con
14
C.
4. Prueba de antgenos fecales.
5. Serologa.
TRATAMIENTO INICIAL
Se han utilizado mltiples regmenes para el tratamiento del H. pylori en numero-
sos estudios controlados y aleatorizados. A pesar de este vasto nmero de estu-
dios, el tratamiento ptimo todava no ha sido bien definido. El rgimen seleccio-
nado tiene que ser efectivo, debiendo alcanzar una tasa de erradicacin de por lo
menos 90%, considerando tanto costos como efectos adversos y facilidades en
la posologa (cuadro 131).
Cuadro 131. Tratamiento de erradicacin para H. pylori
Primera lnea (terapia triple)
IBP + claritromicina + amoxicilina o metronidazol*
Alternativo
Bismuto + amoxicilina + claritromicina
Segunda lnea (terapia cudruple)
IBP + bismuto + tetraciclina + metronidazol
Falla a tratamiento**
Terapia de rescate segn susceptibilidad a antibiticos
* En reas con resistencia a metronidazol < 40%.
**Posterior a dos esquemas de erradicacin no exitosos.
233 Cundo y cmo tratar al paciente con Helicobacter pylori
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Ciertos factores pueden afectar la eficacia del tratamiento y deben ser identifi-
cados. La eleccin de una terapia de primera lnea se basa en la disponibilidad
de bismuto y la resistencia a metronidazol y claritromicina.
S El tratamiento convencional recomendado como primera lnea es la terapia
triple con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) (lansoprazol 30 mg dos
veces al da, omeprazol 20 mg dos veces al da, pantoprazol 40 mg dos veces
al da, rabeprazol 20 mg dos veces al da o esomeprazol 40 mg dos veces al
da), amoxicilina (1 g dos veces al da) y claritromicina (500 mg dos veces
al da) por 7 a 14 das. La duracin ms larga del tratamiento (14 vs. 7 das)
ha demostrado en diversos estudios una mayor tasa de erradicacin, por lo
que se sugiere dar tratamiento extendido por 14 das. La tasa de erradicacin
con este esquema es de 90%.
S Metronidazol (500 mg dos veces al da) puede sustituirse por amoxicilina,
pero nicamente si hay alergia o intolerancia a la penicilina, ya que la resis-
tencia al metronidazol es comn y puede reducir la eficacia del tratamiento.
Se recomienda emplearla en reas con resistencia menor a 40%.
S El tratamiento cudruple tradicional incluye un inhibidor de la bomba de
protones que puede ser combinado con bismuto (525 mg cuatro veces al
da) y dos antibiticos (metronidazol 500 mg cuatro veces al da y tetracicli-
na 500 mg cuatro veces al da) por dos semanas. Una semana de bismuto
puede ser suficiente si se da junto con un IBP. Este esquema ha demostrado
una tasa de erradicacin de 80% y actualmente se considera tambin como
un esquema de primera lnea alternativo.
La terapia dual usando un IBP ms un antibitico (amoxicilina o claritromicina)
es citada con frecuencia en la literatura. Sin embargo, no se recomienda como tra-
tamiento inicial o de primera lnea, ya que las tasas de erradicacin son significa-
tivamente menores que con los tratamientos estndar (60 a 80%). Sin embargo,
la terapia dual por dos semanas con un IBP (omeprazol 40 mg al da o lansoprazol
30 mg tres veces al da) ms claritromicina 500 mg tres veces al da o amoxicilina
1 g dos veces al da y posteriormente dos semanas ms con IBP, son aprobados
por la Food and Drug Administration (FDA) de EUA como terapia alternativa
en el paciente que no tolera el metronidazol ni la claritromicina. El xito de la
terapia dual IBPamoxicilina tiene mejores resultados si se utilizan dosis de IBP
ms altas o ms frecuentes. Las guas para el tratamiento propuestas por el Euro-
pean Helicobacter Pylori Study Group recomiendan como tratamiento de prime-
ra lnea un IBP o la ranitidina, citrato de bismuto combinado con claritromicina
y amoxicilina o metronidazol. La terapia cudruple fue recomendada como trata-
miento de segunda lnea y consiste en un IBP, bismuto, metronidazol y tetracicli-
na, siendo la opcin ms econmica.
234 (Captulo 13) El ABC de la medicina interna
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LNEA
El primer intento de erradicacin del H. pylori fracasa en 20% de los pacientes.
Una revisin sistemtica que incluy 16 estudios y 24 resmenes estim tasas de
erradicacin de 46, 70, 80 y 76% para IBPterapia dual, IBPterapia triple, raniti-
dina citrato de bismutoterapia triple y terapia cudruple, respectivamente. Las
tasas de erradicacin en los estudios en donde se aadieron dos nuevos agentes
microbianos durante el tratamiento fueron significativamente mayores que en los
estudios en donde se aadi un solo nuevo antimicrobiano.
Para los pacientes con falla al tratamiento en el primer curso de antibioticotera-
pia se recomienda un rgimen alternativo, o de segunda lnea, utilizando diferen-
tes combinaciones de medicamentos o terapia cudruple, que consiste en un IBP
dos veces al da, y el esquema bismutoterapia triple (PeptobismolR 3 tabletas,
tetraciclina 500 mg cuatro veces al da y dosis altas de metronidazol 500 mg cua-
tro veces al da), preferentemente por 14 das. Un estudio prospectivo sugiri que
el tratamiento cudruple por una semana era suficiente como terapia primaria.
Sin embargo, mientras no existan datos similares para aquellos pacientes en quie-
nes ha fracasado la terapia inicial, los tratamientos subsecuentes debern tener
una duracin de dos semanas.
S Un estudio controlado con 100 pacientes que presentaron falla al tratamien-
to inicial compar tasas de erradicacin con regmenes que contenan amo-
xicilina, omeprazol y bismuto ms metronidazol en cada uno de ellos o te-
traciclina. Las tasas de erradicacin fueron significativamente mayores en
el grupo que recibi tetraciclina (78 vs. 58%).
ESQUEMAS DE RESCATE
Como ya se mencion, estos esquemas de rescate deben emplearse en caso de fa-
lla del tratamiento con dos esquemas de erradicacin diferentes y basarse en prue-
bas de susceptibilidad a antibiticos.
2
Se han propuesto esquemas que incluyen
el uso de fluoroquinolonas y rifampicina.
S En caso de resistencia a metronidazol y claritromicina se han empleado es-
quemas con IBP ms amoxicilina y rifabutina, o IBP ms amoxicilina y le-
vofloxacino, o IBP ms bismuto y tetraciclina.
S Otro esquema propuesto es a base de furazolidona 200 mg dos veces al da,
ms subcitrato de bismuto 525 mg cuatro veces al da, ms amoxicilina 1
g dos veces al da, ms un IBP dos veces al da. Este esquema ha demostrado
una tasa de erradicacin mayor de 92%.
235 Cundo y cmo tratar al paciente con Helicobacter pylori
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
SEGUIMIENTO
La confirmacin de la erradicacin es razonable, ya que no implica pruebas inva-
sivas ni costosas (heces y prueba de aliento), y ha sido recomendada por el panel
del Consejo Europeo. Se recomienda realizar estas pruebas en pacientes con his-
toria de complicaciones por lcera, linfoma MALT gstrico o cncer gstrico
temprano, o recidiva de sintomatologa posterior al tratamiento para H. pylori.
2
La prueba del aliento como mtodo de eleccin para la confirmacin de erradi-
cacin se realiza cuatro semanas despus del tratamiento con antibiticos. La
prueba del antgeno en heces con anticuerpos monoclonales es una alternativa
ms amplia aunque menos efectiva; no se debe realizar antes de las cuatro a seis
semanas de haberse completado el tratamiento, por la posibilidad de falsos positi-
vos y falsos negativos durante este periodo.
Antibiticos utilizados recientemente por otras razones que no sean la erradi-
cacin del H. pylori o el uso reciente de bismuto o IBP pueden afectar el resultado
de las pruebas. Tanto los antibiticos como el bismuto deben suspenderse por lo
menos cuatro semanas y los IBP al menos una semana previa a la prueba de con-
firmacin de curacin, para as reducir la posibilidad de resultados falsos negati-
vos.
La endoscopia con biopsia para cultivo se puede realizar cuando haya sospe-
cha de resistencia a antibiticos. Una biopsia obtenida por histopatologa slo es
apropiada si no son factibles la prueba de aliento o el antgeno en heces, o durante
el seguimiento de la enfermedad ulcerosa complicada. Las pruebas serolgicas
no son tiles en el seguimiento, ya que muchos pacientes siguen teniendo anti-
cuerpos por meses e incluso aos despus de la terapia de erradicacin.
RESISTENCIA A ANTIBITICOS
El H. pylori es naturalmente resistente a varios antibiticos de uso comn, inclu-
yendo vancomicina, trimetoprim y sulfonamidas. Tambin sucede resistencia
primaria a antibiticos en los regmenes de erradicacin utilizados. Al menos dos
estudios han estimado tasas de resistencia en EUA, ambos con conclusiones simi-
lares:
S Un estudio incluy unos 3 400 aislamientos de H. pylori de 17 estudios de
tratamiento con antibiticos, llevados a cabo entre 1993 y 1999 en EUA.
La resistencia a metronidazol se observ en 22 a 39% (dependiendo del m-
todo utilizado para probar la resistencia), mientras que la resistencia a la cla-
ritromicina se observ en 11 a 12% de las cepas aisladas. La resistencia a
236 (Captulo 13) El ABC de la medicina interna
amoxicilina y tetraciclina fue rara. La resistencia a metronidazol y claritro-
micina fue significativamente ms comn en mujeres que en hombres (35
vs. 23%). La resistencia a antibiticos aument gradualmente hasta los 70
aos de edad, para despus disminuir significativamente. No se observaron
diferencias regionales en la resistencia antimicrobiana.
S Otro estudio incluyo a 3 624 pacientes que participaron en 20 estudios mul-
tinacionales para la erradicacin del H. pylori en EUA. La resistencia acu-
mulada a claritromicina, metronidazol y amoxicilina fue de 10.1, 36.9 y
1.4%, respectivamente. Un anlisis multivariado aport varios predictores
especficos para la resistencia antimicrobiana. La resistencia a claritromici-
na se relacion significativamente con regiones geogrficas (regiones me-
dias y noreste del Atlntico, en donde se observaron tasas de resistencia de
alrededor de 13%), mayor edad, sexo femenino y presencia de enfermedad
ulcerosa inactiva. La resistencia a metronidazol se asoci significativamen-
te con el sexo femenino, la raza asitica, el uso de la prueba por epsilometra
(un mtodo para medir la resistencia) y el estudio especfico. La resistencia
a amoxicilina fue menor y no se asoci significativamente con ningn fac-
tor de riesgo.
S En Mxico se han realizado estudios de resistencia a antibiticos, encon-
trndose una tasa de resistencia a metronidazol de 58 a 80%, a claritromici-
na de 3 a 24%, y de 18% de resistencia transitoria a amoxicilina.
911
Cuando un tratamiento de erradicacin falla puede concluirse que existe resisten-
cia secundaria al antibitico. P. ej., se sospecha que la resistencia a macrlidos
se ha desarrollado cuando el tratamiento con claritromicina falla en eliminar la
infeccin, y debe escogerse un segundo rgimen. El uso previo de macrlidos o
metronidazol aparentemente aumenta el riesgo de resistencia del H. pylori en
contra de claritromicina y metronidazol, respectivamente.
El resultado clnico al tratamiento en pacientes con resistencia a antibiticos
no es predecible, pero la tasa de curacin es generalmente menor. Es probable que
la resistencia al metronidazol tenga cierta importancia en el esquema triple que
usa IBP, y la resistencia puede ser menos importante en los esquemas a base de
bismuto. La resistencia a metronidazol aparece como un fenmeno relativo
que se puede superar en la mayora de las instancias usando una dosis mayor de
500 mg, o usando el metronidazol en combinacin con una preparacin de bismu-
to. La resistencia a claritromicina, al contrario del metronidazol, parece ser una
condicin absoluta que no se puede superar aumentando la dosis del macrlido,
y la resistencia a claritromicina predice con mayor claridad la falla del tratamiento.
Las mutaciones especficas que conllevan a la resistencia parecen estar asocia-
das con la probabilidad de erradicacin. Tres tipos de mutaciones parecen estar
asociadas con la resistencia a claritromicina (A2143G, A2142G y A2142C). Las
237 Cundo y cmo tratar al paciente con Helicobacter pylori
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
mutaciones en A2143G parecen estar asociadas con menores tasas de erradica-
cin en los esquemas que contienen claritromicina. No se dispone clnicamente
de las pruebas especficas para estas mutaciones.
El cultivo rutinario para H. pylori no est recomendado hoy en da. Sin embar-
go, los pacientes con enfermedad refractaria s requieren el cultivo y un estudio
de sensibilidad, ya que la incidencia de resistencia ha aumentado dramticamente
en estos subgrupos. Deben obtenerse los cultivos de biopsias y pruebas de resis-
tencia antes de que las pinzas sean contaminadas con formalina. El tejido debe
disponerse dentro de un contendor humedecido con una sola gota de solucin sa-
lina; si se aade mucha solucin a la biopsia, el H. pylori se diluye. Este tipo de
preparacin permitir el cultivo y las pruebas de sensibilidad en el sitio donde se
tomaron, o para su proceso si es necesario transportarlos a otro lugar. Puede obte-
nerse un cultivo en la muestra de biopsia usando un CLOtest si el espcimen es
removido del gel durante la primera hora y enviado inmediatamente al laborato-
rio.
EFECTOS ADVERSOS
Se han reportado alrededor de 50% de efectos adversos en pacientes que han to-
mado uno de los esquemas triples. Afortunadamente, los efectos adversos suelen
ser leves y menos de 10% de los pacientes suspenden el tratamiento secundario
a estos eventos.
S El efecto adverso ms comn es el sabor metlico secundario a metronida-
zol o claritromicina.
S El metronidazol puede causar neuropata perifrica, convulsiones y efecto
disulfiram cuando se toma junto con alcohol.
S La claritromicina puede causar alteraciones en el gusto, nusea, vmitos,
dolor abdominal y raramente prolongacin del intervalo Qt.
S La tetraciclina puede inducir fotosensibilidad en algunos casos. No se debe
administrar a mujeres embarazadas ni a nios pequeos.
S La amoxicilina puede causar diarrea o una reaccin alrgica.
TRATAMIENTO EMPRICO VS. PRUEBAS ESPECFICAS
En localidades donde la prevalencia del H. pylori en la lcera duodenal (UD) es
mayor de 90%, la terapia emprica para la infeccin es apropiada en casos no
238 (Captulo 13) El ABC de la medicina interna
complicados. Sin embargo, hay localidades donde la prevalencia del H. pylori en
UD es menor de 90%, como en EUA.
Los pacientes con lceras negativas para H. pylori en apariencia tienen peores
resultados, sobre todo si la infeccin se trata empricamente. Por lo tanto, el docu-
mentar la infeccin incluso en pacientes con UD previamente conocida es una
obligacin para iniciar el tratamiento antimicrobiano. Este punto es controversial
hoy en da dado el debate sobre las tasas de prevalencia de H. pylori en UD en
diferentes regiones y poblaciones. La presencia del H. pylori tambin debe ser
confirmada en casos no complicados de lcera gstrica antes de iniciar la terapia
con antibiticos, ya que cerca de 30% de los pacientes no estn infectados.
La prevalencia de H. pylori en pacientes con UD complicada (sangrado y per-
foracin) es menor que en aquellos con enfermedad no complicada. En un estu-
dio, la prevalencia de H. pylori en 80 pacientes con UD perforada fue examinada
y comparada con la edad y el sexo de los pacientes controles. El H. pylori se de-
tect en nmeros similares en pacientes y controles (47 y 50%, respectivamente).
Por lo tanto, al igual que en los casos de lcera gstrica, se considera apropiada
la bsqueda del H. pylori en pacientes con UD complicada antes de considerar
tratamiento con antibitico.
FACTORES QUE INFLUYEN EN
EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO
El apego del paciente al tratamiento es crtico para la erradicacin exitosa del H.
pylori. En un estudio se evalu la eficacia de la terapia triple, en donde por medio
de un anlisis regresivo se demostr que el apego era el factor ms importante de
prediccin de xito. La erradicacin exitosa ocurri en 96% de los pacientes que
tomaron ms de 60% de la medicacin prescrita vs. 69% de los pacientes que to-
maron menos.
Otros factores, como el tabaco, disminuyen la tasa de cicatrizacin de UD; sin
embargo, una vez que el H. pylori es erradicado, la lcera cicatriza de forma satis-
factoria.
Se ha sugerido que el pretratamiento con un IBP podra disminuir la eficacia
en la erradicacin del H. pylori. Sin embargo, algunos datos muestran claramente
que no existen cambios en las tasas de erradicacin o en la recurrencia de lceras
un ao despus en pacientes que han sido tratados con IBP antes de la terapia de
erradicacin del H. pylori.
Prevencin de la infeccin por H. pylori
El conocimiento de la respuesta inmunitaria a la infeccin por H. pylori y sus me-
canismos de patogenicidad ha promovido el estudio del desarrollo de vacunas,
239 Cundo y cmo tratar al paciente con Helicobacter pylori
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
y se han realizado ensayos con vectores, inmunoglobulinas y probiticos obte-
nindose respuestas parciales, por lo que a la fecha no existe an una vacuna dis-
ponible para la infeccin por H. pylori. La nica medida de prevencin que se
recomienda es promover medidas de higiene adecuadas para el manejo y la pre-
paracin de los alimentos, a fin de evitar contagios o reinfecciones.
REFERENCIAS
1. Hatakeyama M, Brzozowsi T: Pathogenesis of Helicobacter pylori infection. Helico-
bacter 2006;11(suppl. 1):1420.
2. International Agency for Cancer Research: Schistosomas, liver flukes and Helicobacter py-
lori. IARC. Monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Lyon, IARC,
1994:61.
3. Malfertheiner P, Megraud F, OMorain C et al.: Current concepts in the management of
Helicobacter pylori infection: the Maastricht III consensus report. Gut 2007;56(6):772
781.
4. Howeden CW, Hunt RH: Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection.
Ad hoc Committee on Practice Parameters of the American College of Gastroenterology.
Am J Gastroenterol 1998;93(12):23302338.
5. Meijer BC, Thijs JC, Kleibeuker JH et al.: Evaluation of eight enzyme immunoassays
for detection of immunoglobulin G against Helicobacter pylori. J Clinic Microbiol
1997;35: 292294.
6. Atherton JC: Nonendoscopic tests in the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Ali-
ment Pharmacol Ther 1997;11(suppl. 1):1120.
7. Kalantar J, Xia HHX, Wyatt JM et al.: Determination of optimal biopsy sites for detec-
tion of H. pylori in patients treated or not treated with antibiotics and antisecretory drugs.
Gastroenterology 1997;112:A165.
8. Laine L, Lewin DN, Naritoku W et al.: Prospective comparison of H&E, Giemsa, and
Genta stains for the diagnosis of Helicobacter pylori. Gastrointest Endosc 1997;45:463
467.
9. SilvaSnchez J, PaisMorales J et al.: Sensibilidad a antibiticos cepas de Helicobacter
pylori aisladas de poblacin mestiza e indgena mexicana. Rev Latinoam Microbiol 2006;
48(2):105112.
240 (Captulo 13) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
14
Meningoencefalitis
Nicole Stephanie Kresch Tronik, Laura Juregui Camargo
DEFINICIN
Meningitis es la inflamacin de las leptomeninges: pa, aracnoides y duramadre;
stas conforman el tejido que rodea al cerebro y la mdula espinal. La meningitis
infecciosa refleja la infeccin de la aracnoides y del lquido cefalorraqudeo
(LCR) tanto en el espacio subaracnoideo como en los ventrculos cerebrales.
La infeccin viral del sistema nervioso central (SNC) resulta en meningitis
asptica y en encefalitis (inflamacin propia del encfalo). Debido a que la infla-
macin menngea ocasionalmente acompaa a este proceso inflamatorio, se utili-
za el trmino meningoencefalitis.
Tienen meningitis asptica los pacientes con evidencia clnica y bioqumica
de meningitis, pero con cultivos bacterianos negativos. La causa ms comn son
los enterovirus (coxsackie, echovirus), el virus del herpes simple (VHS), el virus
de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), el virus del Oeste del Nilo, el virus de
la varicela zoster, el virus de la parotiditis y el virus de la coriomeningitis. Tam-
bin puede ser causada por micobacterias, hongos, espiroquetas, infecciones para-
menngeas, medicamentos (antiinflamatorios no esteroideos, como ibuprofeno,
rofecoxib, antibiticos como trimetoprimsulfametoxazol, globulina inmunita-
ria) y enfermedades neoplsicas malignas (carcinomatosis menngea).
La presencia o ausencia de la funcin cerebral normal es lo que distingue prin-
cipalmente entre meningitis y encefalitis. Un paciente con meningitis puede tener
ataque al estado general, letargia con cefalea intensa, pero su funcin cerebral per-
manece intacta. Sin embargo, en la encefalitis son comunes las anormalidades de
241
242 (Captulo 14) El ABC de la medicina interna
la funcin cerebral, incluyendo alteracin del estado de conciencia, dficit motor
y sensitivo, alteracin del comportamiento y la personalidad y desrdenes verba-
les o de movimiento; tambin puede haber hemiparesia, parlisis flcida y pares-
tesias. Las convulsiones y estados posictales se pueden ver en ambas entidades.
La distincin entre estas dos entidades es difcil, ya que en algunos pacientes
la afeccin parenquimatosa y la menngea coinciden con manifestaciones de am-
bos. Cuando el paciente presenta caractersticas de ambos procesos se utiliza el
trmino meningoencefalitis.
ETIOLOGA
Los virus pueden producir meningitis y encefalitis, aunque ms comnmente
predomina uno de los dos procesos. Algunas bacterias, micobacterias y hongos
tambin pueden causar meningoencefalitis (cuadro 141).
La encefalitis viral puede ser primaria, cuando existe una invasin viral al
SNC que puede identificarse en el examen histolgico, o posinfecciosa, en la que
Cuadro 141. Etiologa de la meningoencefalitis
Encefalitis posinfecciosa Sarampin
Rubola
Varicela zoster
Virus de la influenza
Poxviridae
EpsteinBarr
Meningitis asptica Enterovirus (coxsackie, echovirus)
Herpes simple
VIH
Virus del Oeste del Nilo
Varicela zoster
Virus de la parotiditis
Coriomeningitis
Micobacterias, hongos, espiroquetas, infecciones paramenngeas,
medicacin y malignidad
Meningitis bacteriana S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae, L. monocytogenes,
Streptococcus del grupo B
Encefalitis primaria Togaviridae, Alphaviridae, equina del este, del oeste, equina vene-
zolana, Flaviviridae, San Luis, Valle de Murria, del Oeste del Nilo,
japonesa, dengue, complejo transmitido por garrapatas, Bunyavi-
ridae, La Cross, Paramixoviridae, paramixovirus, parotiditis, ente-
rovirus, poliovirus, Nipah, Hendra, arenavirus, coriomeningitis
linfoctica, Machupo, Lassa, Junin, coxsackievirus, Echovirus,
fiebre de Colorado, VIH, CMV, herpes virus 6 y 7, adenovirus, L.
monocytogenes, TB
243 Meningoencefalitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
no se puede aislar un virus; sin embargo, se encuentra inflamacin perivascular
y desmielinizacin, que sugieren proceso mediado inmunitariamente. Esta lti-
ma puede ocurrir ya sea cuando la infeccin inicial se est resolviendo o siguien-
do a una enfermedad subclnica. Por lo general, el tiempo que transcurre entre las
manifestaciones de la infeccin primaria y el inicio de los sntomas que sugieren
afeccin a SNC es entre 2 y 12 das, y suele ser abrupto con prdida de la concien-
cia o crisis convulsivas.
EPIDEMIOLOGA
En algunas ocasiones la etiologa es evidente; de no ser as, es importante tener
informacin epidemiolgica que oriente hacia un diagnstico etiolgico proba-
ble. La zona geogrfica es de gran importancia y puede orientar sobre todo a las
encefalitis transmitidas por vectores; p. ej., la encefalitis de San Luis es comn
en Norteamrica, la encefalitis japonesa en Asia y la del virus del Oeste del Nilo
es comn en continentes como Asia, frica, Europa y el norte de Amrica. Siem-
pre es necesario indagar acerca de antecedentes de exposicin a animales infecta-
dos, como en el caso de encefalitis por rabia si hay antecedente de mordedura de
perro, o encefalitis por herpes B, que puede transmitirse por mordedura de mono.
La encefalitis por virus Nipah, que aparece en Malasia, Singapur y hoy en da en
Bangladesh, se ha asociado con exposicin a cerdos y a murcilagos.
En ciertas ocasiones la edad es un factor de riesgo importante; la meningoen-
cefalitis es ms comn en nios y en adultos mayores de 65 aos de edad. La ence-
falitis equina del Este y la encefalitis equina venezolana se pueden presentar a
cualquier edad. Los virus de California y La Cross se presentan predominante-
mente en nios.
FISIOPATOLOGA
La va ms comn en infecciones virales es la hematgena, que tambin lo puede
ser para bacterias, hongos y rickettsias. La va respiratoria es un sitio inicial de
entrada y de replicacin de los patgenos, sobre todo en el caso de varicela zoster,
el virus Nipah, micobacterias, infeccin por el virus de la parotiditis, sarampin
y Cryptococcus neoformans. En el caso de poliovirus, echovirus y Lysteria mo-
nocytogenes, su va principal de entrada es la gastrointestinal, y la va genital para
el herpes virus. Otro sitio importante de entrada es el tejido subcutneo, como en
el caso de virus transmitidos por garrapatas, Rickettsia rickettsi, Rickettsia typhi
y Tripanosoma.
244 (Captulo 14) El ABC de la medicina interna
En algunas infecciones virales, la entrada al SNC ocurre por medio de nervios
perifricos, ya sea por los axones motores o nerviosos, como transporte anter-
grado (del cuerpo celular a la periferia) o retrgrado (de la periferia al cuerpo ce-
lular). La ruta neural es importante para la rabia y la poliomielitis. El transporte
retrgrado es el que utilizan el virus del herpes simple y el de la varicela zoster,
desde piel y mucosas hasta los ganglios sensitivos en la primoinfeccin, y el ante-
rgrado transporta virus desde los ganglios durante la reactivacin.
Cuando el agente infeccioso se encuentra en el SNC, slo algunas clulas se
infectan, por esto existe una amplia variacin de manifestaciones clnicas; p. ej.
las infecciones neuronales dan lugar a crisis convulsivas, de la dendrogla a des-
mielinizacin, de la infeccin cortical a prdida de la conciencia y del tallo a
coma o paro respiratorio.
En las encefalitis virales, la reaccin inflamatoria generalmente involucra a las
meninges y las zonas perivasculares del encfalo. Aunque la reaccin inflamato-
ria se compone predominantemente de monocitos, tambin se pueden encontrar
polimorfonucleares. Las clulas neurales pueden presentar cambios degenerati-
vos y fagocitosis de las neuronas por macrfagos o clulas de la microgla. Estos
hallazgos histolgicos pueden orientar al diagnstico etiolgico (cuadro 142).
HISTOPATOLOGA
Ciertos agentes infecciosos pueden causar signos y sntomas sugerentes de ence-
falitis sin invadir el parnquima del SNC. Dos de los mecanismos por los cuales
sucede esto son la meningitis adhesiva y la vasculitis en una infeccin leptome-
nngea subaguda o crnica. P. ej., en meningitis crnica por hongos, tuberculosis,
sfilis parcialmente tratada, la reaccin crnica menngea puede obstruir el flujo
del LCR, resultando en hidrocefalia y parlisis de nervios craneales.
Cuadro 142. Hallazgos histolgicos que orientan al diagnstico
Virus Caracterstica histopatolgica
VIH Clulas gigantes multinucleadas con antgenos virales, palidez de la mieli-
na, mielopata vacuolar y degeneracin del tracto gracilis
Herpes virus
Adenovirus
Sarampin
Cuerpos de inclusin intranuclear
Citomegalovirus Clulas citomeglicas (cuerpos de inclusin)
Rabia Cuerpos de Negri
Rickettsia Vasculitis de capilares, arteriolas y arterias de pequeo calibre
245 Meningoencefalitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Algunas neurotoxinas producidas por bacterias que colonizan el aparato gas-
trointestinal y respiratorio pueden afectar el SNC, como se ha visto en shigelosis.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Los pacientes con meningoencefalitis presentan signos y sntomas de irritacin
menngea, como rigidez de nuca, cefalea, nusea, vmito, fotofobia, aunque tam-
bin alteraciones de la conciencia, letargia que puede evolucionar a confusin,
estupor y coma. Generalmente se desarrollan signos neurolgicos de focaliza-
cin. Se puede manifestar con debilidad motora, reflejos osteotendinosos profun-
dos aumentados y respuesta plantar extensora, movimientos anormales y tremor;
las crisis convulsivas son comunes. En ocasiones el eje hipotlamohipofisario
puede estar alterado y causar poikilotermia, hipertermia, diabetes inspida y
secrecin inapropiada de hormona antidiurtica. Si llega a haber involucro de la
mdula oblonga puede observarse parlisis, hiporreflexia, parlisis intestinal o
vesical. El aumento de la presin intracraneana se manifiesta con papiledema y
ausencia del pulso venoso. La mayora de los pacientes presentan un periodo pro-
drmico con mialgias, fiebre y anorexia, causado por la viremia sistmica
Las manifestaciones clnicas reflejan la localizacin y varan segn las distintas
etiologas. Aunque no hay datos patognomnicos, ciertos hallazgos en la explora-
cin fsica nos pueden orientar hacia el diagnstico etiolgico (cuadro 143).
DIAGNSTICO
Para establecer el diagnstico es importante una historia clnica muy especfica,
investigar factores epidemiolgicos y realizar una evolucin sistmica buscando
posibles enfermedades tratables. En la mayora de los pacientes se realiza una
puncin lumbar para observar las caractersticas del lquido cefalorraqudeo
(LCR); aunque la pleocitosis se observa generalmente en meningoencefalitis, no
es necesaria para el diagnstico. Tumores supratentoriales y cerebelares pueden
producir aumento en la presin intracraneal y simular una meningoencefalitis. Se
debe explorar el fondo de ojo para descartar papiledema o cualquier otra eviden-
cia de hipertensin intracraneal antes de realizar la puncin lumbar.
Histricamente, el estndar de oro ha sido la biopsia cerebral y el cultivo viral.
Recientemente se ha utilizado con ms frecuencia la reaccin en cadena de poli-
merasa (PCR) de LCR en pacientes con sntomas y hallazgos radiolgicos con-
sistentes con meningoencefalitis. La resonancia magntica (RM) y la tomografa
246 (Captulo 14) El ABC de la medicina interna
Cuadro 143. Manifestaciones clnicas
Virus Caractersticas clnicas
Parotiditis Cuando se presenta inflamacin de las
glndulas partidas y elevacin de
amilasa
En pacientes no vacu-
nados
Oeste del Nilo Parlisis flcida
San Luis Temblor en prpados, lengua, labios
y extremidades
Tambin lo puede cau-
sar el virus del Oeste
del Nilo
Rabia Hidrofobia, aerofobia y espasmos
farngeos
Cambios de personalidad
Afecta ganglios basales
y el sistema lmbico
Varicela zoster Vesculas en ciertos dermatomas
Herpes simple Cambios de personalidad, alucinacio-
nes, afasia
Refleja afeccin al lbu-
lo temporal
Virus de la encefalitis
japonesa
Sndrome parkinsoniano
Enfermedad de Lyme,
fiebre de las montaas
Rocallosas, varicela,
Rash
(Lyme, parlisis facial bilateral)
Treponema whippelii Malabsorcin, demencia, oftalmopleja
supranuclear, mioclonus, parlisis
espstica, ataxia y papiledema
Rickettsia Inicio agudo, fiebre, cefalea y mialgias
Legionella
Chlamydia
Mycoplasma
Virus de coriomeningitis
linfoctica
Infiltrados pulmonares
axial computarizada (TAC) son tiles en el diagnstico; la RM detecta los cam-
bios parenquimatosos antes que la TAC y define mejor la extensin de la lesin.
La RM puede distinguir entre una encefalitis aguda y una posinfecciosa basndo-
se en la localizacin de las lesiones y la evidencia de efecto de masa. El electroen-
cefalograma (EEG) es otro mtodo sensible para detectar disfuncin del SNC.
En el cuadro 144 se resumen algunas de las caractersticas de los diferentes m-
todos diagnsticos.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
La citologa de sangre perifrica rara vez es til, ya que puede observarse tanto
leucocitosis como leucopenia. El frotis perifrico puede ser de ms utilidad, p. ej.,
247 Meningoencefalitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 144. Mtodos diagnsticos
Etiologa Diagnstico
VHS1 PCR en LCR
VIH Serologa y Western Blot
VHS6 y 7 PCR. Identificacin de antgenos por inmunohistoqumica
TB Tincin y cultivo de BAAR en LCR y PCR
Lysteria La tincin de Gram tiene baja sensibilidad, siendo positiva en un tercio de
los pacientes. Difteroides reportados en cultivo de LCR
Enterovirus PCR y cultivo en LCR
Cryptococcus Tinta china, cultivo, deteccin del antgeno en LCR
CMV PCR y serologa de LCR
Lyme Serologa, Western Blot y PCR en LCR
Parotiditis Leucopenia, linfocitosis srica y amilasa elevada
Serologa, cultivo y PCR
para ver leucocitos atpicos en caso del virus EpsteinBarr, gametocitos en caso
de Plasmodium falciparum, mrulas en Ehrlichia y Anaplasma y tripanosomas
en tripanosomiasis.
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
El examen del LCR, aunque no es diagnstico, generalmente confirma la presen-
cia de una enfermedad inflamatoria del SNC. Los hallazgos de meningoencefali-
tis y meningitis asptica generalmente son indistinguibles, y en encefalitis puede
no haber alteraciones. Las diferentes caractersticas del LCR pueden orientar la
identificacin del microorganismo infectante (cuadro 145).
Caractersticas del LCR
S Pleocitosis o elevacin de leucocitos, generalmente de no ms de 250/mm
3
(puede ser de 10 a 2 000 clulas/mm
3
). La diferencia demuestra predominio
por linfocitos. En las fases tempranas de la infeccin se observan polimor-
fonucleares, por lo que al repetir la toma de LCR de 8 a 12 h despus se ob-
servar la transicin de neutrfilos a linfocitos.
S Las protenas se encuentran elevadas a no ms de 150 mg/dL y en los proce-
sos crnicos se observa un aumento de IgG. En infecciones crnicas, la pre-
sencia de IgG especfica puede ser diagnstico de sfilis, enfermedad de
Lyme, encefalitis por rubola y panencefalitis subaguda esclerosante, entre
otras.
248 (Captulo 14) El ABC de la medicina interna
Cuadro 145. Hallazgos de LCR
Etiologa Hallazgos en LCR
VHS1 Pleocitosis linfoctica, aumento de eritrocitos y protenas elevadas, con gluco-
sa normal
VIH Pleocitosis linfoctica, protenas elevadas y glucosa normal
VHS6 y 7 Pleocitosis linfoctica
TB Elevacin de protenas (100 a 500 mg/dL), hipoglucorraquia (45 mg/dL), pleo-
citosis mononuclear (100 a 500 clulas/mL)
Lysteria Pleocitosis neutroflica en 100% o mononuclear en 100%; > 25% de linfocitos
se pueden llegar a ver en la diferencial. Elevacin de protenas, hipogluco-
rraquia, aunque puede estar normal
Enterovirus Leucocitos menores de 250 clulas/mL, en un inicio predominio de PMN y 12 a
14 h despus, mononucleares. Modesta elevacin de protenas (< 150 mg/
dL), glucosa normal
Cryptococcus Leucocitos < 50/mL con predominio de mononucleares; glucosa y protenas
estn ligeramente alteradas
CMV Pleocitosis linfoctica
Lyme Pleocitosis linfoctica
Parotiditis 10 a 2 000 leucocitos/mL con predominio de linfocitos; protenas normales o
elevadas y glucosa disminuida por debajo de 30 a 40 mg/dL (1.7 a 2.2
mmol/L)
S La concentracin de glucosa es generalmente normal (ms de 50% del valor
srico), aunque puede bajar ligeramente, como se observa en la parotiditis
o por el VHS.
S Los eritrocitos estn ausentes si no se trata de una puncin traumtica; en
caso de estar presentes hacen pensar en VHS, en encefalitis necrosante o
encefalitis por Naegleria.
S La presencia de predominio de polimorfonucleares puede sugerir meningo-
encefalitis bacteriana o la causada por Naegleria, Nocardia, Actinomyces,
Candida o Aspergillus.
S La presencia de eosinfilos es caracterstica de helmintos y coccidioidomi-
cosis.
Estos hallazgos son generalmente diferentes de los asociados con meningitis bac-
teriana, que incluye:
S Leucocitos elevados a ms de 2 000/mm
3
con predominio de neutrfilos.
S Concentracin elevada de protenas (ms de 200 mg/dL).
S Hipoglucorraquia (niveles de glucosa menores de dos terceras partes del ni-
vel srico).
Al realizar la puncin lumbar se debe observar la presin de apertura y analizar
para citologa, glucosa, protenas, tincin de Gram y tinta china en caso de sospe-
249 Meningoencefalitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
char de Cryptococcus. Tambin se deben obtener cultivos virales, bacterianos,
hongos y micobacterias. Siempre hay que analizar cidos nucleicos y reaccin
en cadena de polimerasa (PCR). La preparacin hmeda de LCR puede revelar
amibas y la tincin de Giemsa identifica tripanosomas.
La etiologa viral ms importante a descartar en un paciente con encefalitis es
el VHS, debido a que el curso de dicha infeccin puede ser mortal o dejar severas
secuelas neurolgicas si el paciente no recibe tratamiento oportuno; el diagns-
tico se puede hacer con PCR y, mientras se espera la confirmacin, deber iniciar-
se el tratamiento con aciclovir.
CULTIVO
El cultivo viral siempre se solicita despus de la obtencin de LCR, aunque sola-
mente en 6% de los casos se logra identificar al virus. Son importantes cuando
se sospecha de una etiologa poco comn, p. ej. por los virus de influenza, parain-
fluenza, sarampin y parotiditis, y muy tiles para las dems etiologas no virales.
REACCIN EN CADENA DE POLIMERASA (PCR)
En pacientes que presentan meningitis o meningoencefalitis viral aguda es una
importante consideracin diagnstica. La rpida identificacin del enterovirus
por PCR ha permitido establecer el diagnstico en forma oportuna.
Se debe realizar PCR para herpes virus y enterovirus. La identificacin de es-
tos virus mediante PCR ofrece un diagnstico rpido, sensible y especfico para
encefalitis por herpesvirus. La realizacin de PCR para otros virus depender de
la sospecha clnica segn la informacin epidemiolgica del caso.
La sensibilidad de PCR para el VHS en LCR es de 95% y la especificidad de
100%.
SEROLOGA
Se realiza serologa en pacientes que no responden a tratamiento y que no tienen
diagnstico establecido con el anlisis de LCR por cultivo o PCR. La serologa
puede ser til para diagnosticar infeccin primaria por virus EpsteinBarr, p. ej.
Si se sospecha de arbovirus, el diagnstico se puede realizar demostrando IgM
contra el virus en LCR por inmunoensayo, una elevacin de cuatro veces los ttu-
250 (Captulo 14) El ABC de la medicina interna
los de anticuerpos sricos contra el virus, aislando el virus o demostrando su se-
cuencia genmica en tejidos, sangre o LCR. (La presencia de anticuerpos IgM
nicamente en suero requiere que se confirme la infeccin aguda mediante otros
estudios serolgicos.)
BIOPSIA CEREBRAL
Se utiliza como ltimo recurso si la etiologa de la meningoencefalitis sigue sien-
do desconocida. En ella se buscan las caractersticas histolgicas mencionadas
y puede realizarse cultivo y PCR para algunos patgenos.
En los pacientes con LCR caracterstico de infecciones bacterianas, en donde
la tincin de Gram y otros cultivos son negativos, se pueden realizar otras pruebas
que ayudan a identificar la etiologa:
1. Determinacin de lactato en LCR: en un estudio de 78 pacientes con menin-
gitis aguda la concentracin de lactato > 4.2 mmol/L se consider como un
factor discriminativo de un proceso ocasionado por bacterias, con sensibili-
dad de 96% y especificidad de 100%. Sin embargo, existen mltiples condi-
ciones que pueden elevar el lactato en LCR, entre ellas hipoxia cerebral,
gluclisis anaerobia y compromiso vascular.
2. Determinacin de protena C reactiva: es un reactante de fase aguda que no
es til en el diagnstico de una infeccin de SNC de etiologa bacteriana.
Es importante saber que una protena C reactiva normal tiene un alto valor
predictivo negativo en el diagnstico de un proceso bacteriano.
3. Determinacin de procalcitonina: el aumento de este polipptido se observa
en pacientes con infeccin bacteriana y ha demostrado ser til en la diferen-
ciacin entre la meningitis bacteriana y la viral.
IMAGENOLOGA
Los resultados de imagen en pacientes con encefalitis pueden no demostrar ha-
llazgos anormales en TAC o RM. La TAC es til para descartar lesiones ocupati-
vas o abscesos cerebrales.
La RM es sensible para detectar desmielinizacin, que se observa en otras pa-
tologas que tambin se presentan con alteraciones de la conciencia (leucoencefa-
lopata multifocal progresiva). Las caractersticas por imagen pueden orientar
hacia ciertas etiologas.
251 Meningoencefalitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 146. Imagenologa
Etiologa Imagen
VHS1 Lesiones unilaterales que pueden tener efecto de masa en el lbu-
lo temporal
VHS6 y 7 Anormalidades en mltiples focos bilaterales en la RM
TB Afeccin de la fosa posterior, vasculitis, hidrocefalia
Lysteria Anormalidades en tallo cerebral, corteza y cerebelo en RM. Ima-
gen con alta seal en T2 que se refuerza con contraste IV en
T1, en parnquima
Cryptococcus neoformans Hidrocefalia; en 10% de los pacientes se observan masas qusticas
El involucro del lbulo temporal sugiere de manera importante encefalitis por
VHS, aunque otros tipos de herpes virus producen la misma anomala (virus vari-
cela zoster, EBV, herpes virus 6). Si los ganglios y el tlamo son los involucrados,
puede pensarse en encefalitis equina del este. La hidrocefalia sugiere etiologa
bacteriana, fngica o parasitaria.
En la RM de un paciente con encefalitis del Oeste del Nilo se observa una va-
riedad de anormalidades en los ganglios basales, tlamo, en regin temporal, m-
dula oblonga y cerebelo (cuadro 146).
ELECTROENCEFALOGRAMA
El EEG suele ser anormal en pacientes con meningoencefalitis aguda y crnica.
Se pueden observar descargas epileptiformes focales o difusas, con basal lento.
Estos cambios electrocardiogrficos anteceden la evidencia tomogrfica de en-
cefalitis y proveen un estudio diagnstico ms sensible que la TAC, aunque me-
nos especfico.
Los cambios electrocardiogrficos en el rea del lbulo temporal apoyan el
diagnstico de infeccin por el VHS, pero su ausencia no lo descarta.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hay etiologas no infecciosas que pueden imitar las infecciones del SNC.
Se debe hacer diagnstico diferencial con efectos adversos medicamentosos
como los causados por sulfas, antiinflamatorios no esteroideos, inmunoglobulina,
carbamazepina, arabinsidoC, azatioprina y penicilina; con enfermedades reu-
252 (Captulo 14) El ABC de la medicina interna
matolgicas como lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, vasculitis, enferme-
dad de Behet; con procesos malignos como tumores de SNC (gliomas, meningio-
mas, meduloblastoma), procesos carcinoides y linfoma; txicos como el mercurio
o el arsnico, y tambin con sndrome de Reye; enfermedades desmielinizantes
como esclerosis mltiple y leucodistrofia adrenal. Por ltimo, se deben descartar
enfermedades vasculares o procesos hemorrgicos.
TRATAMIENTO EMPRICO
Los pacientes con encefalitis, dependiendo de la etiologa y de la extensin de la
lesin, requieren manejo especfico (cuadro 147).
No hay tratamiento especfico para la mayora de las infecciones virales del
SNC; sin embargo, existen algunas excepciones importantes. Hay en la actuali-
dad un tratamiento antiviral especfico para la infeccin por el VHS, el virus de
varicela zoster (VZV) y CMV.
Se debe dar tratamiento emprico para VHS con aciclovir 10 mg/kg IV cada
8 h. Siempre deber iniciarse lo antes posible, aunque el paciente tenga encefali-
tis sin explicacin aparente. El inicio temprano del tratamiento ha demostrado
disminuir la morbimortalidad. El aciclovir debe considerarse tambin en el caso
de infeccin sospechada o confirmada por el VZV.
La meningoencefalitis por CMV puede ser tratada con ganciclovir y foscarnet.
Los pacientes con HIV pueden mejorar con tratamiento antirretroviral. Es impor-
tante saber que ninguno de estos tratamientos elimina el estado latente de los vi-
rus en el SNC.
Tambin se deben prevenir y tratar las complicaciones. Las convulsiones se-
cundarias a infeccin viral del SNC necesitan tratamiento anticonvulsivante con
Cuadro 147. Tratamiento
Etiologa Tratamiento
VHS Aciclovir
VIH Tratamiento antirretroviral
VHS6 y 7 Ganciclovir y foscarnet
TB Isoniacida, pirazinamida y rifampicina
Lysteria Ampicilina, penicilina G y gentamicina
Enterovirus Tratamiento de soporte
Cryptococcus Anfotericina B, flucitosina. Posteriormente se sustituye por fluconazol
CMV Ganciclovir o foscarnet, cidofovir
Lyme Doxiciclina, amoxicilina o cefuroxima
Parotiditis Tratamiento de soporte con acetaminofn
Tratamiento preventivo con vacunacin
253 Meningoencefalitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
benzodiacepinas, barbitricos y fenitona. Los pacientes con edema cerebral
necesitan monitorizacin de la presin intracraneal e hiperventilacin, terapia
osmtica y remocin de LCR para mantener la presin por debajo de 15 torr. El
riesgo de aumento de la presin intracraneal consecuente con la restitucin agresi-
va de lquidos o el sndrome de secrecin inapropiada de ADH necesita un manejo
estricto de lquidos y monitoreo frecuente de electrlitos. Tambin se pueden pre-
sentar arritmias cardiacas en pacientes con meningoencefalitis secundarias tanto
a cambios hidroelectrolticos como a lesin del tallo cerebral. Puede ocurrir un
paro cardiorrespiratorio en etapas tempranas de la enfermedad, por lo que hay
que tener un fcil acceso al equipo de intubacin y cardioversin.
Adems del dao al SNC, el virus tambin puede producir dao sistmico que
complica el manejo de la enfermedad, p. ej. hepatitis, neumonitis, coagulacin
intravascular diseminada y estado de choque.
El abordaje inicial de un paciente con infeccin del SNC depende de la severi-
dad del involucro de SNC (figura 141). Ms importante que distinguir entre me-
ningitis o encefalitis es establecer el estado hemodinmico del paciente y si se
encuentra en coma o con dificultad respiratoria: de ser as hay que intervenir de
inmediato; por el contrario, si el paciente se presenta con rigidez de nuca, fotofo-
bia y estable, hay que investigar ms acerca de la etiologa de este cuadro antes
de iniciar el tratamiento. Despus de establecer el grado de afeccin al SNC me-
diante historia clnica y exploracin, se debe estabilizar al paciente e ir en busca
de un diagnstico etiolgico. Las causas tratables de disfuncin del SNC requie-
ren una rpida evaluacin e intervencin antes de que el dao sea irreversible. Se
debe hacer un estudio diagnstico amplio, solicitar pruebas de laboratorio, reali-
zar cultivos: esto es importante para descartar otros diagnsticos diferenciales.
Un apartado importante en el diagnstico es realizar inmediatamente una pun-
cin lumbar. En ocasiones se retrasa porque, a pesar de considerar el diagnstico
de meningoencefalitis, se debe descartar mediante TAC otra lesin que est oca-
sionando aumento de la presin intracraneana.
PRONSTICO
El riesgo de mortalidad de meningoencefalitis no tratada se acerca a 100% de los
casos y, aunque se utilice el tratamiento adecuado, la morbilidad y mortalidad
contina siendo elevada. Ciertos factores, como el agente etiolgico, convulsio-
nes prolongadas complicadas, baja concentracin de glucosa en LCR y retardo
en la esterilizacin del LCR, estn estrechamente relacionados con el pronstico.
En el caso de las infecciones bacterianas, las convulsiones que duran ms de
72 h despus de iniciado el tratamiento adecuado se han relacionado con aumento
254 (Captulo 14) El ABC de la medicina interna
Figura 141. Abordaje de paciente con meningoencefalitis.
Historia clnica y datos que
sugieren infeccin del SNC
Paciente estable:
rigidez de nuca,
fotofobia, fiebre
Historia clnica y
exploracin fsica
(cuadro 142)
TAC/RM
Buscar lesiones
caractersticas
(cuadro 146)
Descartar diagnsticos diferenciales como
tumores o abscesos, que pudieran estar
elevando la presin intracraneal
Puncin lumbar
Citoqumico
citolgico
(cuadro 145) Cultivo Serologa PCR
Tratamiento
emprico y de
complicaciones
Tratamiento
especfico
(cuadro 147)
Paciente inestable:
coma y dificultad
respiratoria
Dependiendo de la sospecha,
iniciar tratamiento emprico
de secuelas neurolgicas. Las bajas concentraciones de glucosa (< 20 mg/dL) al
momento del diagnstico se han relacionado con prdida de la audicin. La per-
sistencia de cultivos positivos por 16 a 18 h despus del inicio teraputico se ha
relacionado con prdida de la audicin, convulsiones y hemiparesia.
255 Meningoencefalitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
REFERENCIAS
1. Armstrong, Cohen: Infectious diseases. Vol. 1, seccin 2. Mosby, 2003:16.116.8.
2. Mandell, Bennett, Dolin: Principles and practice of infectious diseases. 6 ed. Cap. 83: En-
cephalitis, myelitis and neuritis. Churchill Livingstone.
3. Johnson, Gluckman: Viral encephalitis in adults. Up to Date 2006. www.uptodate.com.
4. Whitley RJ: Viral encephalitis. N Engl J Med 1990; 323(4):242250.
5. Klein: Herpes simplex virus type 1 encephalitis. Up to Date 2006. www.uptodate.com.
6. Johnson: Aseptic meningitis in adults. Up to Date 2006. www.uptodate.com.
7. Petersen: Arthropodborne encephalitides. Up to Date 2006. www.uptodate.com.
8. Polage CR, Petti CA: Assessment of the utility of viral culture of cerebrospinal fluid. Clin
Infect Dis 2006;43:1578.
9. Tunkel, Hartman, Kaplan et al.: Practice guidelines for the management of bacterial men-
ingitis. IDSA Guidelines, 2004. Clin Infect Dis 2004;39:12671284.
256 (Captulo 14) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
15
Vasculitis
Eugenia Campos Barrera, Jos Halabe Cherem
Las vasculitis comprenden un grupo heterogneo de entidades cuya etiologa y
clnica son diversas. Se caracterizan por inflamacin con infiltracin celular y ne-
crosis de los vasos sanguneos que llegan a obstruir el flujo normal, comprome-
tiendo la funcin del rgano afectado.
Su clasificacin ha sido difcil y constituye un gran reto. La primera clasifica-
cin la hizo Zeek en 1952, quien propuso la divisin segn el tamao de los vasos
y us el trmino vasculitis necrosante.
Otra clasificacin la hizo el Dr. Donato Alarcn, quien las agrup en tres cate-
goras segn su patogenia y el tamao de los vasos.
Otras clasificaciones incluyen la del Colegio Americano de Reumatologa en
1990: arteritis de Takayasu, arteritis de clulas gigantes, granulomatosis de We-
gener, poliarteritis nodosa, sndrome de ChurgStrauss, vasculitis por hipersen-
sibilidad, prpura de HenochSchnlein, y la de Chapel Hill en 1994.
Acerca de la etiologa se mencionan los factores genticos (HLA) y ambienta-
les.
La patognesis es compleja y tiene varios mecanismos:
1. Formacin y depsito de complejos inmunitarios en la pared de los vasos.
2. Autoanticuerpos contra citoplasma (ANCA) y contra clulas endoteliales.
3. Respuesta inmunitaria celular y molecular que involucra a citocinas y
molculas de adhesin celular.
4. Formacin de granulomas.
5. Dao o disfuncin endotelial por agentes infecciosos, tumores o toxinas.
257
258 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
Cuadro 151. Clasificacin de las vasculitis segn el tamao de los vasos
Grandes vasos Medianos vasos Pequeos vasos
Arteritis de clulas gigantes Poliarteritis nodosa
PAN clsica
PAN localizada
Kawasaki
Asociadas a enfermedad autoinmunitaria
Wegener
ChurgStrauss
Granulomatosis linfomatoide
Los complejos inmunitarios parecen iniciar la inflamacin en la vasculitis leuco-
citoclstica por infeccin y medicamentos, en la prpura de HenochSchnlein
y la crioglobulinemia.
Los ANCA tienen un papel patognico importante en las vasculitis pauciin-
munitarias, la poliangetis microscpica, la granulomatosis de Wegener y el sn-
drome de ChurgStrauss, entre otras.
En relacin al tratamiento de las vasculitis, los esteroides son parte fundamen-
tal, junto con inmunosupresores en casos de vasculitis sistmicas necrosantes.
En granulomatosis de Wegener, sndrome de ChurgStrauss, poliarteritis no-
dosa, poliangetis microscpica y arteritis de Takayasu, el tratamiento de elec-
cin consiste en esteroides ms ciclofosfamida.
En vasculitis por hipersensibilidad o prpura de HenochSchnlein los esteroi-
des pueden ser suficientes.
En vasculitis secundarias a infeccin se requiere antibitico, y en especfico
por hepatitis C est indicado interfern ms rivabirina.
En las vasculitis sistmicas los glucocorticoides mejoran la sobrevida. Poste-
riormente se demostr progresin de la enfermedad si se daba monoterapia con
esteroide, por lo que se agreg el uso de ciclofosfamida. Una limitante es la toxi-
cidad por va oral, y se dan pulsos mensuales para granulomatosis de Wegener
y poliangetis microscpica, obteniendo eficacia similar en cuanto a remisin de
la enfermedad, con menos efectos adversos aunque mayor ndice de recadas.
Entre otras opciones teraputicas se estudia el mofetil micofenolato, con bue-
na respuesta en vasculitis asociadas con ANCA, as como la terapia biolgica con
bloqueador del TNFa, como infliximab en vasculitis ANCA+ y enfermedad de
Behet. Se ha utilizado el etanercept, pero con menor eficacia y un mayor nmero
de recadas. Otras terapias tiles incluyen gammaglobulina IV y plasmafresis.
Los anticuerpos antiCD20 (rituximab) se han empleado en vasculitis ANCA+
y algunos en granulomatosis de Wegener con xito.
CLASIFICACIN
Las vasculitis se pueden clasificar en primarias y secundarias, dependiendo de
si se identifica o no una causa desencadenante.
259 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 152. Vasculitis
Lesin Clnica relacionada Calibre del vaso
Hipersensibilidad Hipersensibilidad del suero, sulfo-
namidas
Arteriolas, vnulas, capilares y arte-
rias pequeas
Alrgica granulo-
matosa
Asma, alergias con fiebre y eosi-
nofilia
Cualquier tamao, arterias y venas
pequeas
Arteritis Fiebre reumtica fulminante Arterias pequeas y en ocasiones
venas
Poliarteritis nodosa Polineuritis, fiebre, enfermedad
multisistmica, hipertensin
arterial
Arterias musculares pequeas, cer-
ca de hilios viscerales, msculo
estriado, nervios
A. temporal Dolor en vasos afectados, fiebre,
anorexia
Arteria temporal y otros vasos cra-
neales
Las primarias se dividen en las que afectan a pequeos, medianos y grandes
vasos (arteritis de clulas gigantes y de Takayasu). Dentro de los medianos vasos
estn poliarteritis nodosa y enfermedad de Kawasaki.
Las de pequeos vasos se subdividen en las mediadas por complejos inmunita-
rios, como la leucocitoclstica, prpura de HenochSchnlein, urticariana y crio-
globulinemia. Tambin estn las relacionadas con anticuerpos contra citoplasma
de neutrfilos como Wegener (cANCA), poliangetis microscpica, sndrome de
ChurgStrauss, y las inducidas por medicamentos. Y por ltimo estn las miscel-
neas, como Behet, eritema elevatum diutinum, sndrome de Cogan y la de SNC.
Entre las secundarias estn las relacionadas con infecciones (bacterias, hongos
o virus), asociadas con neoplasias, por drogas y las que tienen una enfermedad
autoinmunitaria de base (lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide, sn-
drome de Sjgren).
ETIOPATOGENIA
Se proponen cuatro mecanismos por los que las infecciones desencadenan vasculitis:
1. Dao endotelial directo por el microorganismo.
2. Lesin por radicales libres y enzimas celulares.
3. Respuesta inmunitaria a variacin inmunognica de clulas endoteliales.
4. Depsito de complejos inmunitarios.
Estos mismos mecanismos se presentan en las vasculitis con patologa de base
autoinmunitaria; slo se agregara la formacin de anticuerpos contra estructuras
vasculares.
260 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
Cuadro 153. Tipo de vaso afectado por cada vasculitis
Aorta A. med.
y gde.
A. peque-
as
Arterio-
las
Capilar Vnu-
las
Venas
Leucocitoclstica X X
HenochSchnlein X X X
Crioglobulina X X X
Poliangetis mi-
croscpica
X X X X
Wegener X X X X X
ChurgStrauss X X X X X
Poliarteritis nodosa X X
Kawasaki X X
Clulas gigantes X X
Takayasu X X
Las neoplasias causan vasculitis por depsito inmunitario, por presencia de
gammaglobulinas monoclonales producidas por las clulas neoplsicas y por
expresin de antgenos malignos en la membrana de clulas endoteliales.
Los pasos que llevan al dao del vaso sin importar su etiologa son:
S Activacin de clulas endoteliales: las citocinas activan al endotelio pro-
moviendo la expresin de molculas de adhesin (selectinas, sialomucinas,
integrinas, proteoglicanos). Los radicales libres, complejos inmunitarios,
complemento (C5a) y anticuerpos activan tambin a la clula endotelial.
S Activacin y extravasacin de clulas inflamatorias: la clula expresa
molculas de adhesin y los leucocitos polimorfonucleares (LPMN) pue-
Cuadro 154. Etiopatogenia de las vasculitis
Citocina Clula productora Accin
IFN gamma T y asesinas Activa macrfagos, antiviral
IL1 LPMN, macrfagos, linfocitos, endotelia-
les fibroblastos, msculo liso
Coestimula linfocitos, activa clulas
endoteliales, aumenta adhesin y
RFA
IL2 Linfocitos T Diferenciacin linfocitaria aumenta NK
IL6 Linfocitos T, endoteliales, macrfagos,
fibroblastos
Activa linfocitos y aumenta RFA
IL8 Macrfagos, LPMN, endoteliales, fibro-
blastos
Quimiotaxis de LPMN, aumenta su
adherencia
TNFa Macrfagos, LPMN, endoteliales, linfocitos Central en inflamacin, como IL1
FCP Plaquetas, macrfagos, fibroblastos, en-
doteliales
Proliferacin de fibroblastos, msculo
liso, quimiotaxis, degranulacin ce-
lular
LPMN: leucocitos polimorfonucleares.
261 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
den actuar. Hay entonces rodamiento y activacin leucocitaria. Los LPMN
activados salen ahora al espacio perivascular ayudados por el CD44 y los
proteoglicanos, as como por las enzimas proteolticas.
S Amplificacin de la respuesta inflamatoria: los LPMN activados secre-
tan citocinas que amplifican la inflamacin por activacin de ms clulas
endoteliales y reclutamiento celular. En las vasculitis granulomatosas, si se
activan linfocitos Th2 se harn granulomas con eosinfilos, y los que se ca-
racterizan por respuesta Th1 carecen de estas clulas.
S Destruccin celular: es causada por prdida de la homeostasis por todos
los procesos mencionados, ya que stos culminan en liberacin de enzimas
lticas y dao por estrs oxidativo.
CLNICA
S Producto del proceso inflamatorio sistmico: sntomas constitucionales,
fiebre, baja de peso, anorexia, fatiga y artralgias. La presencia de prpura
palpable evidencia dao al vaso ms que alteracin plaquetaria.
S Producto del dao en el territorio anatmico del vaso daado: glomeru-
lonefritis, hipertensin, neuropata generalmente asimtrica, asincrnica
con dficit mixto, que suele presentarse como mononeuritis mltiple.
DIAGNSTICO
La biometra hemtica puede mostrar anemia normoctica normocrmica, leuco-
citosis y trombocitosis. La sedimentacin globular est elevada, as como la pro-
tena C reactiva. Los niveles de complemento C3 y C4 pueden estar normales,
aunque lo comn es que se estn consumiendo. Es importante determinar la fun-
cin renal a travs de la medicin de creatinina, urea y nitrgeno de la urea. En
el examen de orina es importante detectar protenas, leucocituria o eritrocituria,
ya que obligan a determinar la depuracin renal as como el grado de proteinuria.
Estudios inmunitarios como anticuerpos antinucleares contra DNA ayudan a
determinar si la vasculitis es secundaria a enfermedad del tejido conectivo.
En los ltimos aos los ANCA han sido de vital importancia en el estudio de
las vasculitis, ya que han servido para su clasificacin y estudio.
Se debe determinar la presencia de virus de hepatitis B o C por su relacin con
poliarteritis nodosa y crioglobulinemia. El VIH es causa de glomerulonefritis y
vasculitis cutnea. La radiografa de trax busca ndulos o infiltrados como parte
262 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
del sndrome pulmnrin (granulomatosis de Wegener y sndrome de Churg
Strauss). En caso de neuropata es til determinar la velocidad de conduccin ner-
viosa; en caso de salir alterada sera el sitio ideal para biopsiar. Los estudios an-
giogrficos son tiles cuando no es posible obtener biopsia. Para la biopsia renal
en sospecha de poliarteritis nodosa es importante recordar la presencia de aneu-
rismas que complican el procedimiento. Toda biopsia debe mandarse a inmuno-
histoqumica en busca de fibringeno, complemento e inmunoglobulinas.
PATOGENIA
No asociadas a ANCA: el principal dao es en la lmina elstica tanto externa
como interna. La externa se infiltra por macrfagos y clulas T, CD4. Se apoya
la teora de un antgeno en esta zona, que es presentado y causa proliferacin de
linfocitos T. stos secretan IFNg amplificando la respuesta inmunitaria y pro-
moviendo formacin de macrfagos IL1 e IL6 y clulas gigantes.
En las vasculitis por ANCA interactan diferentes factores para desencadenar
el reconocimiento por parte de linfocitos T. Esto favorece la seleccin de clulas
B que al madurar a clulas plasmticas produzcan ANCA. Los ANCA perpetan
los mecanismos de dao interactuando con clulas sanguneas y endoteliales.
Esto activa el dao vascular que lleva a necrosis. Sigue sin respuesta qu lleva
a la formacin de los ANCA.
ABORDAJE
Cundo debe pensarse en vasculitis?, cmo hacer el diagnstico de vasculitis?,
qu tipo de vasculitis es?
Debe definirse si es una afeccin sistmica o limitada, primaria o secundaria,
sus causas probables y los tratamientos posibles.
Se sospecha en presencia de prpura palpable, ndulos subcutneos, pete-
quias, equimosis, mculas eritematosas, livedo reticularis, necrosis, lceras, ve-
sculas, pstulas, eritema elevatum diutinum y vasculitis livedoide.
En ausencia de lesiones drmicas se sospecha en paciente con manifestaciones
sistmicas, fiebre, hipertensin de inicio reciente y sbito, alteracin del sedi-
mento urinario, infiltrado pulmonar bilateral, ndulos, sinusitis, lesiones isqu-
micas en individuos jvenes (enfermedad vascular cerebral o isquemia medular),
cefalea, prdida de visin sbita, neuropata sensitiva, mononeuritis mltiple, en-
fermedad vascular retiniana y hemorragias en astillas.
263 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Dao
PAN
Kawasaki
Complejos inmunitarios
Complemento
Anticuerpos contra
clula endotelial
Ph Ag
Clulas
gigantes
Takayasu
ERO
ON
Depsito
Macrfagos
PDFG
FGF
FEGF
Colagenasa
Metaloprotenas
IL1
IL6
IFN
CD4
Asociadas a ANCA
Gentico
Ambiente
Linfocitos T
reconocen
antgenos
Estimula
linfocitos B
ANCA
ANCA
activa:
Neutrfilos
Mononucleares
Endotelio
Clulas T
ERO, integrinas
MCP, IL8, quimiotaxis, ERO
VCAM, ICAM, Eselectina, IL1 y 8
Proliferan
Lisis y
apoptosis
del endotelio
vascular
Figura 151.
-g
En cuanto a la historia clnica, es importante conocer edad y sexo, medicamen-
tos recientes, historia de hepatitis, diagnsticos de enfermedades relacionadas
con la vasculitis.
En la exploracin fsica se determinar la extensin de las lesiones vasculares,
la distribucin y los rganos afectados. La prpura palpable es el resultado de eri-
264 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
trocitos extravasados a la dermis y por eso no desaparece a la digitopresin. Por
la elevada presin hidrosttica las lesiones son ms comunes en piernas y glteos.
En cuanto al laboratorio, se puede empezar con creatinina, enzimas muscula-
res, funcin heptica, sedimentacin globular, serologa de hepatitis, examen ge-
neral de orina, radiografa de trax y electrocardiograma.
Otros, dependiendo a qu tipo de vasculitis se oriente, sern anlisis de LCR,
imagen del SNC, PFR y cultivos.
Y otros ms especficos son:
S ANA: sugiere enfermedad de tejido conectivo de fondo (LES).
S Complemento: est disminuido en crioglobulinemia y lupus, pero por lo
general no en otras vasculitis.
S ANCA: no son especficos, pero Wegener sugiere los anticuerpos contra
proteasa 3 y contra mieloperoxidasa sugiere poliangetis microscpica.
Otras que se relacionan con ANCA son las inducidas por frmacos y sndro-
me de ChurgStrauss.
S Electromiografa: es til si se piensa en mononeuritis mltiple.
S Arteriografa: es til en las de medianos y grandes vasos. No se da infor-
macin patognomnica, pero junto con la clnica se puede hacer diagnsti-
co. Se usa para ver aorta, vasos mesentricos y renales. Muestra aneuris-
mas, irregularidades de la pared y oclusiones.
S Biopsia: se prefiere en vasculitis de pequeos vasos con lesiones en piel y
que lleven de preferencia de 18 a 24 h.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN
DE LAS VASCULITIS (CAR) 1990
1. Arteritis de clulas gigantes: paciente mayor de 50 aos de edad, cefalea
de inicio reciente, dolor y disminucin del pulso de arteria temporal, VSG
ms de 50 mm/h, biopsia con arteritis necrosante e infiltracin por mono-
nucleares o clulas gigantes multinucleadas. Necesita 3 de 5.
2. Arteritis de Takayasu: paciente menor de 40 aos de edad, claudicacin
de extremidades, asimetra de pulsos braquiales, diferencia mayor de 10
mmHg en TA sistlica en ambos brazos, soplo en subclavias o aorta abdo-
minal, datos caractersticos en angiografa de aorta. Necesita 3 de 6.
3. Poliarteritis nodosa: prdida de 4 kg de peso sin explicacin, livedo reticu-
laris, dolor testicular, mialgias o debilidad, mononeuropata o polineuropa-
ta, TA diastlica nueva mayor de 90 mmHg, BUN o creatinina elevada (40
mg/dL y 1.5 mg/dL), aerologa positiva de hepatitis B, alteraciones caracte-
rsticas en angiografa, biopsia con arteritis e infiltracin polimorfonuclear.
265 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
4. Enfermedad de Kawasaki: requiere fiebre de cuatro das ms cuatro de los
siguientes: conjuntivitis bilateral, cambios en mucosa oral (labios, faringe
y lengua, cambios en extremidades, eritema o edema de manos y pies, des-
camacin periungueal), rash polimorfo, linfadenopata cervical 1.5 cm.
5. Vasculitis del SNC: es rara y no tiene criterios.
6. Granulomatosis de Wegener: presencia de cANCA ms: inflamacin
oral o nasal, anormalidades en la radiografa, en el sedimento urinario e
inflamacin granulomatosa en biopsia.
7. Sndrome de ChurgStrauss: asma, eosinofilia ms de 10%, mononeu-
ropata o polineuropata, opacidades pulmonares transitorias en radiogra-
fa, alteracin de senos paranasales, biopsia con infiltracin de eosinfilos.
8. Vasculitis por hipersensibilidad: paciente mayor de 16 aos de edad, uso
reciente de medicamentos, prpura palpable, rash maculopapular y biop-
sia con neutrfilos, periarteriolar o venular.
9. Prpura de HenochSchnlein: prpura palpable, dolor abdominal, STD,
hematuria, pacientes menores de 20 aos de edad y sin medicamentos nue-
vos de uso reciente ms depsitos de IgA en piel o rin. Necesita 3 de 6.
10. Poliarteritis microscpica: se considera similar a granulomatosis de We-
gener, pero al principio no muestra afeccin en tracto respiratorio.
11. Crioglobulinemia: no tiene criterios. Se diagnostica con la historia, pr-
pura, complemento bajo, crioglobulinas e inflamacin de pequeos vasos
con depsitos inmunitarios.
12. Vasculitis secundaria a infeccin.
13. Vasculitis secundaria a enfermedades del tejido conectivo.
ARTERITIS DE CLULAS GIGANTES
Y POLIMIALGIA REUMTICA
La arteritis de clulas gigantes es la ms comn de las vasculitis en Europa y
Amrica del Norte.
Hay relacin entre la arteritis de clulas gigantes y la polimialgia reumtica,
ya que ocurren de manera concurrente en un individuo sin conocerse la causa.
La polimialgia reumtica puede ser el nico hallazgo clnico que haga pensar
en arteritis de clulas gigantes, o bien se puede diagnosticar por biopsia de arteria
temporal. La arteritis de clulas gigantes es una enfermedad multiorgnica, ms
frecuente en pacientes mayores de 50 aos de edad, con pico en la octava dcada.
Predomina en mujeres y afecta vasos de mediano y gran calibre, principalmente
arterias extracraneales del arco artico, como la cartida externa.
Se desconoce su etiologa, pero se asocia con Mycoplasma pneumoniae, par-
vovirus B19 y Chlamydia pneumoniae. Tambin se describe que con la reinfec-
266 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
cin del virus de parainfluenza tipo I se asocia el comienzo de la arteritis de clu-
las gigantes. La polimialgia reumtica se asocia con alelos HLADRB1, *13/14,
*01, y la arteritis de clulas gigantes HLADRB1 *04b y *0401 se asocia con poli-
morfismos del TNFa.
Las manifestaciones clnicas pueden iniciar con astenia adinamia y prdida de
peso. El sntoma principal es cefalea (87%), bitemporal o parietotemporal, conti-
nua o pulstil. En 50% de los casos hay polimialgia reumtica. Puede haber hiper-
sensibilidad al tacto del cuero cabelludo en 34% de los pacientes y claudicacin
mandibular en 41%. Las arterias temporales se encuentran tortuosas y dolorosas
a la palpacin (75%). Ms raramente hay disfagia, artralgias y artritis. En un pe-
queo porcentaje hay claudicacin e isquemia de las extremidades por afeccin
de estos vasos. Se ha presentado necrosis lingual por oclusin de la arteria lin-
gual. La ceguera se debe a vasculitis de las arterias ciliares posteriores o de la of-
tlmica, que producen infarto del nervio ptico y atrofia del disco.
El pronstico de la arteritis de clulas gigantes es dado por la clnica visual y
neurolgica. La ceguera oscila entre 5 y 15% de los pacientes, unilateral o bilate-
ral, por neuritis ptica isqumica, precedida por amaurosis. La afeccin neurol-
gica ms tpica es por evento vascular cerebral, y en este caso la afeccin a territo-
rio vertebrobasilar (mayor causa de mortalidad) es mayor o igual al carotdeo.
Ms raramente se presenta con enfermedad multiinfarto.
Entre los estudios de laboratorio la sedimentacin globular se encuentra eleva-
da en ms de 95% de los casos, y ha disminuido quiz modificada por uso de este-
roides como tratamiento sintomtico antes del diagnstico. En 20% de los casos
hay afeccin de funcin heptica, as como anemia y trombocitosis.
El diagnstico es dado por la biopsia de arteria temporal. Se recomienda al
menos un fragmento de 3 cm del lado ms afectado clnicamente, ya que la afec-
cin puede ser segmentaria. Si resultara normal con alta sospecha clnica se de-
ber tomar de la arteria contralateral. La RMN ayuda a distinguir entre las causas
de neuritis ptica y en este caso la hiperintensidad mejora despus del trata-
miento. El pronstico es dado por las complicaciones vasculares y la rapidez de
inicio del tratamiento (antes de 24 a 48 h).
El tratamiento es con esteroides y disminuye la frecuencia de ceguera. Se ini-
cia con 40 a 60 mg de prednisona, o 1 g de metilprednisolona por tres das. Des-
pus de dos a tres semanas se comienza a disminuir la dosis. Inmunosupresores
como azatioprina y metotrexate no han demostrado ser tiles. Se describe utili-
dad del cido acetilsaliclico de forma complementaria al esteroide.
La polimialgia reumtica afecta a mujeres mayores de 50 aos de edad y se
caracteriza por dolor y rigidez de cintura escapular, regin cervical y cintura pel-
viana. Algunos han considerado la presencia de sinovitis y bursitis.
Clnicamente hay dolor nocturno y rigidez matutina que mejoran en el da.
Puede haber fiebre y prdida de peso. A la exploracin hay limitacin y dolor,
267 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
e incapacidad para elevar los hombros de forma activa, aunque en la forma pasiva
es normal.
CRITERIOS DE CHUANG PARA DIAGNSTICO
DE POLIMIALGIA REUMTICA
1. Paciente mayor de 50 aos de edad.
2. VSG mayor de 40 mm/h.
3. Al menos un mes afectando dos de tres regiones: cervical, cintura escapular,
cintura plvica.
4. Respuesta a dosis de 20 mg/da de prednisona en siete das o menos.
5. Exclusin de otros procesos: infecciosos, tumorales o metablicos.
Se debe descartar infecciones (virales, Brucella, tuberculosis, endocarditis, artri-
tis reumatoide del anciano, lupus, polimiositis, neoplasias hematolgicas, mie-
loma mltiple y amiloidosis).
Se describe utilizar la biopsia temporal slo en pacientes que sugieran arteritis
de clulas gigantes, o si la respuesta clnica al tratamiento no es adecuada, ya que
la afeccin de esta arteria en pacientes sin datos de arteritis de clulas gigantes
es de 1.3%, y en pacientes con datos clnicos de arteritis de clulas gigantes es
de 9%.
El tratamiento con AINEs mejora los sntomas slo en 10 a 20% de los casos;
en cambio, con esteroides la respuesta es muy importante y en menos de 72 h. Se
usan de 10 a 20 mg/da de prednisona por tres a cuatro semanas y se disminuye
hasta suspender. Son frecuentes las recadas, se tratan con AINEs o con dosis de
7.5 mg/da de prednisona por ms tiempo, y se ha utilizado metotrexate o inflixi-
mab con buenos resultados. Un parmetro de seguimiento importante es la VSG,
que en las recadas se eleva.
ARTERITIS DE TAKAYASU
Enfermedad rara, se presenta en mujeres jvenes orientales de piel no blanca;
afecta grandes arterias en corazn y cerebro de forma abrupta en un inicio, para
seguir con manifestaciones crnicodegenerativas cardiovasculares y morbi-
mortalidad cardiovascular.
Se inicia en la infancia y se asocia con enfermedades inflamatorias, reumti-
cas, posinfecciosas e intestinales crnicas.
268 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
Se ha estudiado autoinmunidad, con anticuerpos antiaorta y antiendotelio, y
hay asociacin entre arteritis de Takayasu y el CMH HLA clase I y los alelos B
52 y 39. En nios inicia con sntomas generales, fiebre, mioartralgias, hiperten-
sin arterial, retinopata hipertensiva, soplos, falla cardiaca, cefalea y convulsio-
nes. Se ha mencionado artritis y lesiones cutneas nodulares que semejan fiebre
reumtica. Se ha encontrado asociacin con PPD+ en 93% de los casos.
En adultos aparece en mujeres jvenes sin factores de riesgo cardiovascular,
y se presenta con hipertensin arterial, falla cardiaca, manifestaciones oculares
y neurolgicas; principalmente hay diferencia de pulsos perifricos, sobre todo
en brazos. Hay diferencia de TA en extremidades, disminucin o ausencia de pul-
sos radiales, cubitales y humerales con thrill y soplos en vasos cervicales y sub-
clavias. Se describe la circulacin ruidosa con soplos perifricos, abdominales,
en flancos y subclaviculares. Puede haber disnea, tos, dolor precordial, palpita-
ciones, as como cefalea, mareo y sncope con cambios de posicin de la cabeza
y extensin del cuello. Ocurre claudicacin de brazos y mandibular. Otras mani-
festaciones menos comunes son: angiodinia, dolor sobre un vaso que si es accesi-
ble se hace evidente a la exploracin y si no lo es se manifiesta como dolor dorso-
lumbar. Hay lesiones cutneas nodulares en 10 a 20% de los casos, adenomegalias,
artralgias, cataratas de rpida progresin y uvetis.
La valvulopata ms frecuente es la insuficiencia artica (40%). Hay hipertro-
fia ventricular izquierda (HVI) en 25% de los casos. Entre las complicaciones es-
tn el IAM por arteritis coronaria, aterosclerosis acelerada e hipertensin.
Es excepcional encontrar glomerulonefritis asociada con arteritis de Takaya-
su, pero s se presenta dao hipertensivo. En el laboratorio hay leucocitosis (10
a 15 000), neutrofilia, trombocitosis (400 a 600 000) y anemia, VSG, PCR y fi-
bringeno elevado. La radiologa es importante: hay cardiomegalia, calcificacio-
nes cardiacas, vasculares y signo de Roessler. La panaortografa es el estndar de
oro. La estenosis segmental domina a veces con dilatacin posestentica. La TAC
helicoidal tiene utilidad si hay probabilidad de intervencin quirrgica. La RMN
evita el medio de contraste, da imgenes excelentes pero no reemplaza a la angio-
grafa. Tambin se utilizan ecocardiograma, Doppler y gammagrafa renal, cere-
bral y cardiopulmonar, pero no se cuenta con estudios controlados que avalen su
utilidad. La biopsia es poco accesible, y en lesiones de piel slo se encuentra pani-
culitis. La trombosis no es hallazgo comn y la ntima es respetada.
CRITERIOS DE ACTIVIDAD
No hay un mtodo confiable, pero se utiliza una puntuacin que incluye datos cl-
nicos y de laboratorio. Si hay 5 o ms puntos se considera activo y es indicacin
de manejo antiinflamatorio/inmunosupresor.
269 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
En el tratamiento en casos activos se prescriben esteroides orales en dosis de
1 mg/kg/da. Se agrega metotrexate semanal 7.5 a 15 mg con folatos, pentoxifili-
na 400 a 1 200 mg/da por su efecto sobre macrfagos. Se ha propuesto mofetil
micofenolato. Si hay actividad importante se puede agregar ciclofosfamida.
Respecto al tratamiento invasivo, la cardiologa intervencionista no ha dado
buenos resultados, ya que tanto la angioplastia como el stent suelen reesteno-
sarse. Tal vez el autotrasplante renal sea la tcnica quirrgica con mayores xitos.
La sobrevida descrita a cinco aos es de 80 a 95% de los pacientes y la muerte
es de origen cardiovascular o infeccioso.
POLIARTERITIS NODOSA
Se trata de una vasculitis letal y de difcil diagnstico que afecta a medianos y
pequeos vasos, principalmente en SNC, piel, msculos, tracto digestivo y rio-
nes en ausencia de glomerulonefritis.
Tiene evolucin subaguda con fiebre y sntomas generales. Los pacientes pre-
sentan alteraciones cutneas como livedo reticularis que no desaparece a la pre-
sin, ndulos y lceras en miembros plvicos, isquemia digital con hemorragias
en astilla y prpura palpable. Puede haber neuropata mononeuritis mltiple con
dolor sbito, parestesia y debilidad. La mitad de los pacientes cursan con sntomas
gastrointestinales, como dolor por isquemia, tanto en intestino como vescula y
apndice. Puede haber hematemesis o melena por vasculitis o aneurismas. Hay
afeccin renal en 50% de los casos con inflamacin parenquimatosa de arterias
renales e interlobares, pero respeta el glomrulo. Se manifiesta con aneurismas,
infartos o hipertensin arterial. Puede haber proteinuria y hematuria, pero sin cilin-
dros. Puede haber estenosis uretral con necrosis de la pared, aunque es raro. Se des-
cribe lesin histolgica testicular hasta en 86% de los pacientes, pero clnica de
orquitis slo en 18%. Por autopsia se detecta que hay alteraciones cardiacas como
necrosis en parches. La afeccin a SNC puede semejar meningoencefalitis.
En el laboratorio hay anemia, elevacin de VSG, leucocitosis con neutrofilia
y trombocitosis e hipergammaglobulinemia. El complemento generalmente es
normal. Los anticuerpos y el FR son negativos, aunque hay ttulos bajos de
pANCA en 20% y cANCA en menos de 10% de los casos. Se asocia con hepatitis
B en 6 a 30% de los pacientes y estos casos tienen peor pronstico que los serone-
gativos. Hay reporte de casos relacionados con vacunacin para hepatitis B. Tam-
bin se reporta serologa positiva para hepatitis A y C. Se han descrito pacientes
con SIDA y poliarteritis nodosa, aunque no es claro si la asociacin es por el vi-
rus, por medicamentos o por coinfeccin con hepatitis B o C. Se han estudiado
casos relacionados con estreptococo, parvovirus B19, citomegalovirus y ehrli-
270 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
chiosis. La PCR y la VSG se usan para seguimiento, aunque no siempre se corre-
lacionan con actividad de la enfermedad.
El tratamiento de poliarteritis nodosa aislada es con esteroides y ciclofosfa-
mida, y 50% de los casos alcanzan remisin. Son factores de mal pronstico:
creatinina mayor de 1.58 mg/dL, proteinuria mayor de 1 g/da, afeccin gastroin-
testinal, SNC y cardiomiopata. Dependiendo del puntaje es el tratamiento reco-
mendado. Para puntajes bajos se usa esteroide y para los mayores se agrega ciclo-
fosfamida. En los casos asociados con hepatitis B se recomienda iniciar
prednisona 1 mg kg/da por dos semanas y posteriormente antivirales (lamivu-
dina, vidarabina e interfern alfa) y minimizar la inmunosupresin. La plasmaf-
resis todava no se recomienda de forma rutinaria.
POLIANGETIS MICROSCPICA
Es una vasculitis necrosante de pequeos vasos, pauciinmunitaria, asociada con
ANCA, que puede involucrar a arterias de mediano calibre, principalmente en
hombres de la cuarta y quinta dcada. Es causa del sndrome pulmnrin e in-
cluso es su principal etiologa.
Sus principales manifestaciones son: nefropata (80%), sntomas generales y
prdida de peso (70%), lesiones cutneas (60%), neuropata (60%), fiebre (55%)
y afeccin pulmonar hemorrgica (50%).
El curso de la nefropata es variable; en 38% de los casos es agudo (seis sema-
nas), pero puede ser crnico (ms de un ao antes del diagnstico). Predomina
la glomerulonefritis rpidamente progresiva, con elevacin de azoados, protei-
nuria, hematuria, leucocituria y sndrome nefrtico; histolgicamente, con ne-
crosis fibrinoide segmentaria, ruptura de capilares y semilunas. La inmunofluo-
rescencia es negativa y es indistinguible de Wegener. La afeccin renal y
respiratoria no ocurre en forma secuencial.
Los pacientes con poliangetis microscpica y SPR tienen proporcin similar
de cANCA y pANCA.
Se ha encontrado asociacin entre malignidad y vasculitis renal.
En cuanto a sntomas generales, hay fiebre en 55 a 70% de los pacientes, mial-
gias, prdida de peso, cuadro gripal los das o semanas previos. Se divide en dos
cuadros clnicos: agudo y crnico (corte de 90 das). Hay artritis transitoria asi-
mtrica de grandes articulaciones.
La elevacin de creatinina, ANCA y hematuria son indicaciones de biopsia re-
nal. En lo cutneo hay eritema en 50% de los casos y prpura palpable en miem-
bros plvicos en 41%. Puede haber ppulas o vesculas, hemorragias en astilla y
livedo reticularis. En cuanto a la neuropata, se presenta como mononeuritis ml-
271 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
tiple en 57% de los pacientes, afectando peroneo superficial, profundo, cubital
y radial de forma bilateral. Se utiliza biopsia del nervio sural.
Hay hemorragia alveolar difusa en 12 a 29% de los casos con disnea, anemia,
hemoptisis, hipoxia severa. Tambin se manifiesta como fibrosis intersticial por
hemorragia repetitiva, neumonitis o pleuritis. La funcin respiratoria mejora en
69% con tratamiento. Otras manifestaciones son hipertensin arterial, falla cardia-
ca, IAM, dolor abdominal, STD, alteracin heptica, pancreatitis y apendicitis.
Hay anemia, leucocitosis con elevacin de reactantes de fase aguda, azoados
y sedimento urinario activo. En 80% de los pacientes hay ANCA y de stos, 60%
tienen antimieloperoxidasa, y los dems antiproteinasa 3. El complemento es
normal. La radiografa de trax muestra infiltrados bibasales en caso de hemorra-
gia y puede haber cavidades. La TAC muestra principalmente imagen de vidrio
despulido, ndulos, septos interlobares y bandas parenquimatosas.
Factores de mal pronstico: los indica una puntuacin mayor de 2, creatinina
mayor de 1.58 mg/dL, proteinuria mayor de 1 g/da, afeccin gastrointestinal,
SNC y cardiomiopata.
El tratamiento incluye fase agresiva de inmunosupresin seguida de dosis de
mantenimiento y recambio plasmtico. Se inicia con metilprednisolona 15 mg/
kg/da en pulsos seguido de prednisona 1 mg/kg/da por uno a dos meses. Hay
varios esquemas de ciclofosfamida, en pulsos o de forma oral. El mantenimiento
se ha hecho con mofetil micofenolato y dosis bajas de esteroides. La plasmafre-
sis consiste en tres sesiones por semana por tres semanas. Se ha utilizado etopsi-
do con xito y el rituximab est en estudio. Con tratamiento oportuno, 90% de
los enfermos mejoran y 75% tienen remisin, con recadas de 30% en dos aos.
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
Es una vasculitis necrosante y granulomatosa que afecta tracto respiratorio, ri-
n, piel y ojos, principalmente en sus vasos de mediano y pequeo calibre. Sin
predominio de sexo, es ms comn en los pases de las latitudes boreales. Algu-
nos casos se asocian con colonizacin nasal por Staphylococcus aureus.
Se inicia con sntomas generales y fiebre en 50% de los casos, con artritis sim-
trica de pequeas articulaciones.
Las vas areas altas y los odos son un sitio clsico de afeccin. Se debe sospe-
char en sinusitis de repeticin, erosivas y que no respondan a tratamiento conven-
cional. Tambin la prdida sbita de audicin amerita bsqueda de esta enferme-
dad. En 50% de los casos tiene infiltrados intersticiales o ndulos que pueden
necrosarse y hacer cavernas; clnicamente dan disnea, tos y hemoptisis, y 15%
tienen pleuritis con derrame.
272 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
Tres cuartas partes de los pacientes tendrn afeccin renal, con glomerulone-
fritis rpidamente progresiva.
La afeccin cardiaca es rara y an no se define si es una alteracin primaria
o una consecuencia de comorbilidades. Otros sistemas afectados ms raramente
son el digestivo (sangrado, dolor, diarrea), SNC (hemorragia, trombosis) y SNP
(mononeuritis mltiple, polineuropata y hematologicocitopenias). La afeccin
ocular es tpica de granulomatosis de Wegener, siendo clsica la proptosis. Tam-
bin cursa con queratitis ulcerativa perifrica, que aunque rara es especfica de
granulomatosis de Wegener. Hay uvetis y escleritis, y la retina rara vez se afecta.
En cuanto a la piel, se afecta en 15% al inicio, pero hasta 50% durante la evolu-
cin, y se presenta con vesculas, ppulas, lceras y prpura palpable.
El diagnstico es difcil y entre las alteraciones de laboratorio estn anemia,
leucocitosis, elevacin de reactantes de fase aguda, sedimento urinario activo,
elevacin de azoados y ANCA contra proteinasa (3 en 80%). Es importante men-
cionar que stos pueden desaparecer en fases de control de la enfermedad. Aun-
que la radiologa no da datos especficos, puede encontrarse ocupacin alveolar
en tomografa y datos de sinusitis erosiva. En la histologa pulmonar hay vasculi-
tis con o sin clulas gigantes multinucleadas. En el rin se encuentra glomerulo-
nefritis necrosante focal y segmentaria con proliferacin extracapilar, sin depsi-
tos inmunitarios.
El tratamiento se basa en esteroides (prednisona 1 mg/kg/da) por cuatro sema-
nas, junto con un inmunosupresor como ahorrador de esteroide. El inmunosupre-
sor se elige dependiendo de la extensin de la enfermedad. Para la generalizada que
afecta al rin, el de eleccin es la ciclofosfamida, cuidando de no prolongar su uso
ms de 12 meses por sus efectos adversos (malignidad linftica y de vejiga, inferti-
lidad). Con este esquema, en seis meses se logra remisin de 70 a 93% de los casos.
Se estudian plasmafresis, etanercept e infliximab. En los casos de afeccin limi-
tada a vas areas y ojos se usa metotrexate. Para el mantenimiento se utiliza ac-
tualmente azatioprina, y tambin es adecuado el uso de mofetil micofenolato.
SNDROME DE CHURGSTRAUSS
Es una vasculitis de pequeos y medianos vasos con inflamacin granulomatosa
que afecta tracto respiratorio y est asociada con asma y eosinofilia. No tiene pre-
dileccin de sexo y se da en todas las edades, quiz ms entre la tercera y la quinta
dcada de la vida.
Clnicamente tiene tres fases: rinitis alrgica y asma, infiltracin tisular por
eosinfilos y por ltimo vasculitis granulomatosa. No son secuenciales y no to-
dos los pacientes cursan las tres.
273 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
La primera se presenta en 70% de los pacientes, es severa con tos, disnea y
hemoptisis, se asocia con plipos nasales, obstruccin y sinusitis recurrente. No
son lesiones destructivas ni dolorosas. Es raro ver epistaxis profusa como en gra-
nulomatosis de Wegener. La segunda es comn, en forma de neumona de Lof-
fler, ms rara en forma de neumona eosinoflica crnica o gastroenteritis (dolor,
diarrea, sangrado y ascitis). En la histologa hay eosinofilia difusa. Radiolgica-
mente es raro ver cavernas. La tercera se manifiesta por prdida de peso, anemia
y fiebre. Hay eritema en 70% de los casos, maculopapular, prpura palpable en
50%, ndulos, vesculas necrticas, isquemia digital, urticaria y lceras. Hay le-
ves mialgias y poliartritis no erosiva migratoria.
Puede haber pericarditis con o sin derrame de forma tarda. La miocarditis
puede dejar fibrosis e insuficiencia cardiaca y la cardiopata isqumica es conse-
cuencia de vasculitis coronaria. Las manifestaciones oculares son raras. sta es
la vasculitis que ms frecuentemente se asocia con mononeuritis mltiple.
Las manifestaciones renales se presentan en 38% de los pacientes, histolgica-
mente con glomeruloesclerosis focal y segmentaria y necrosante difusa.
En el diagnstico es sugerente encontrar eosinofilia (mayor de 1 500 cl/mL),
IgE, FR y ANAs elevados aunque poco especficos. Los ANCAs son positivos
en 3 a 35% (cANCA) y en 2 a 50% (pANCA).
En la radiografa de trax lo ms comn son ndulos mltiples y consolidacio-
nes de forma triangular y base hacia la pleura. Las biopsias de piel, nervio y ms-
culo son las ms accesibles para realizar diagnstico. El tratamiento se inicia con
prednisona 1 mg/kg/da por un mes y se disminuye hasta suspender al cuarto mes.
Los datos de mal pronstico que se han mencionado en otras vasculitis tambin
se aplican en sndrome de ChurgStrauss y basndose en ello se decide el trata-
miento. Si hay mal pronstico se agrega ciclofosfamida y se puede iniciar con
esteroide intravenoso. La remisin se mantiene con ciclofosfamida oral o azatio-
prina con igual xito. La plasmafresis es de utilidad en la hemorragia pulmonar.
Se usa la inmunoglobulina intravenosa como complemento a esteroides y citot-
xicos en enfermedad resistente. En casos refractarios el IFNa ha sido til en do-
sis semanales por 25 meses. Con tratamiento, la supervivencia a cinco aos es de
80 a 90% de los casos y remisin de 91%. Las recadas son precedidas por eleva-
cin de eosinfilos. Este sndrome tiene peor pronstico cuando el intervalo entre
el asma y la enfermedad sistmica es corto.
ENFERMEDAD DE BEHET
Es una vasculitis multisistmica inflamatoria, crnica y recurrente caracterizada
por aftas orales, genitales, alteraciones oculares, neurolgicas y dermatolgicas.
Predomina en hombres de 20 a 40 aos de edad y es ms comn en Turqua.
274 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
En la histologa hay vasculitis, infiltracin linfoctica, y leucocitoclasia, y es
comn encontrar trombosis. Es raro el dao renal, pero se puede encontrar glo-
merulonefritis proliferativa con semilunas y depsitos inmunitarios. Se presenta
con lceras mucocutneas recurrentes y dolorosas, que son mltiples y se dife-
rencian en menores y mayores por su tamao (1 cm), las cuales se resuelven en
una a tres semanas. Las genitales aparecen en escroto y vulva y tienen una menor
recurrencia. Hay epididimitis y salpingitis. Hay afeccin ocular en 65%, uvetis,
hipopin, vasculitis retiniana y neuritis ptica, y SN trombosis en 15% de los ca-
sos. El LCR se caracteriza por la presencia de protenas y pleocitosis, que han
mostrado ser predictores de enfermedad neurolgica, incapacidad y muerte en
los siguientes tres aos. Raramente se afecta el sistema nervioso perifrico. La
piel se afecta en 75% y va desde lesiones acneiformes, ndulos eritematonodo-
sos, tromboflebitis superficial y tipo pioderma. Hay fenmeno de patergia y der-
mografismo. Existe afeccin vascular de pequeos y grandes vasos, con trombo-
sis de predominio venoso. La inflamacin perivascular y endovascular lleva a
hemorragias, estenosis y formacin de aneurismas. La afeccin a la arteria pul-
monar es caracterstica; con el sndrome de HughesStovin, trombosis y aneuris-
ma pulmonar con tromboflebitis perifrica. Se observa artritis de tipo asimtrico,
no erosiva, no deformante en 50%, y afecta a medianas y grandes articulaciones.
La afeccin renal es rara y la ms comn es secundaria a amiloidosis, en prome-
dio ocho aos despus del diagnstico de Behet. En tracto gastrointestinal puede
haber lceras indistinguibles de enfermedad inflamatoria intestinal, la cual se
deber descartar. El diagnstico es clnico. Hay elevacin de RFA y de ICAM1
que se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Los criterios de 1990 son:
lceras orales recurrentes (tres veces en un ao) ms dos de los siguientes sin otra
enfermedad sistmica: lceras genitales recurrentes, lesin ocular, drmica y pa-
tergia positivo. Acerca del tratamiento se ha puesto en duda la eficacia de esteroi-
des, colchicina y ciclofosfamida para artritis, pero s se ha demostrado utilidad
de la ciclosporina y la azatioprina para afeccin ocular. Para la enfermedad leve
con artritis y lceras se inicia con colchicina (1 a 2 mg), AINEs y agregar esteroi-
des si el paciente no mejora y hay eritema nodoso o pioderma. Se puede intentar
triamcinolona tpica en lceras. Se ha usado infliximab, etanercept, azatioprina y
ciclosporina con buen resultado en casos refractarios Para enfermedad severa ocu-
lar, neurolgica y arteritis se usa esteroide (prednisona 1 mg/kg/da) ms inflixi-
mab (a eleccin) o ciclofosfamida, ciclosporina o azatioprina por 18 a 24 meses.
ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Es una vasculitis de grandes, medianos y pequeos vasos, particularmente vasos
coronarios. Se inicia en la infancia y se le ha llamado sndrome ganglionar muco-
275 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
cutneo. Se autolimita en 12 das; sin embargo, sus complicaciones causan una
importante morbilidad. Entre ellas destacan aneurismas coronarios, depresin
miocrdica, IAM, IC, arritmias, derrame pericrdico, insuficiencia valvular mi-
tral y enfermedad vascular perifrica. Se inicia con fiebre resistente a antipirti-
cos, conjuntivitis no exudativa bilateral, uvetis, eritema labial y de cavidad oral,
lengua en fresa, rash y linfadenopata. En cuanto a piel, el rash se inicia en peri-
neo, se descama y hay lesiones en diana en tronco y extremidades. Puede dar rash
psoriasiforme. Hay edema del dorso de manos y pies, as como eritema palmo-
plantar que descama por completo. En 7 a 25% de los casos hay artritis de grandes
articulaciones. La linfadenopata es inconstante, ausente hasta en 75% de ellos.
En el laboratorio hay elevacin de RFA, leucocitosis y neutrofilia; las plaquetas
se elevan hasta 1 milln/mm
3
, anemia y clulas blancas (monocitos) en el sedi-
mento urinario. Se elevan transaminasas y puede haber patrn obstructivo. Se al-
tera el perfil de lpidos elevando triglicridos y lipoprotenas, excepto las de alta
densidad. Puede haber hiponatremia y se asocia con riesgo de aneurismas corona-
rios. El diagnstico es con fiebre de ms de cinco das ms cuatro de los siguien-
tes: conjuntivitis bulbar bilateral, cambios en mucosa oral, cambios en extremi-
dades, rash polimorfo y linfadenopata cervical (ms de 1.5 cm). El tratamiento
es importante para disminuir las complicaciones. Se inicia con inmunoglobulina
en infusin de 12 h y AspirinaR 100 mg/kg/da en cuatro dosis. Slo en casos
refractarios (fiebre persistente) se agrega esteroide y dipiridamol.
PRPURA DE HENOCHSCHNLEIN
Es una vasculitis sistmica de pequeos vasos y es la ms comn en nios; se au-
tolimita y tiene una ttrada: prpura palpable sin trombocitopenia ni coagulopa-
ta (100%), artritis/artralgias (75%), dolor abdominal (25%) y falla renal (20 a
50%). Se supone una causa infecciosa como disparador de la enfermedad. La his-
tologa caracterstica es vasculitis leucocitoclstica con depsitos de IgA1. Los
sntomas se presentan en un lapso de semanas y se inician con prpura y artral-
gias. El rash es eritematoso o urticarial, coalescente, y evoluciona a petequias y
prpura palpable. Es simtrico, en racimos y en zonas de declive. Puede haber
edema subcutneo. La artritis es migratoria, oligoarticular, no deformante y de
predominio en miembros plvicos, aunque tambin pueden presentarse slo ar-
tralgias. Puede haber desde dolor y nusea hasta sangrado o isquemia y puede re-
trasarse hasta meses despus del rash. La complicacin ms comn es la intusus-
cepcin. Se presenta con hematuria o proteinuria aislada hasta insuficiencia renal
aguda o hipertensin. Los adultos tienen mayor riesgo de tener dao renal persis-
tente. Puede haber orquitis, queratitis, cefalea o dficit focal neurolgico. El
276 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
diagnstico es clnico. Cuando queda duda, est indicada una biopsia renal o de
piel. Del laboratorio se menciona elevacin srica de IgA en 60% de los casos,
y se encontrar leucocitosis ms por la infeccin gatillo que por la propia enfer-
medad. La cuenta plaquetaria y el coagulograma deben ser normales. En el exa-
men de orina puede haber eritrocitos, cilindros y se debe monitorear la creatinina
srica. Las radiografas de abdomen pueden mostrar leo y si se piensa en intusus-
cepcin se deber hacer un ultrasonido. El principal tratamiento es de soporte;
los pacientes se hospitalizarn en caso de intolerancia a va oral, dolor abdominal
o sangrado y por datos de insuficiencia renal. Lo sintomtico se trata con AINEs
(excepto en sangrado activo o glomerulonefritis) o acetaminofn. El uso de este-
roides es controversial, pero para disminuir sntomas se sugiere prednisona 1 a
2 mg/kg/da en caso de dolor abdominal severo, aunque no se acorta el tiempo
de duracin. En adultos se han usado varios esquemas inmunosupresores (ciclo-
fosfamida, azatioprina, plasmafresis) para disminuir el dao renal crnico, aun-
que prcticamente sin xito.
VASCULITIS PRIMARIA DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Afecta de forma difusa los vasos en parnquima de SNC y meninges sin afectar
los vasos extracraneales. Se sabe poco de la patogenia de esta enfermedad, que
puede confundirse con vasculitis secundarias a enfermedades de la colgena. En
la histologa es una vasculitis granulomatosa de predominio en parnquima y lep-
tomeninges en reas subcorticales. Clnicamente afecta ms a hombres en la
quinta dcada de la vida y se inicia con sntomas generales ms cefalea, encefalo-
pata, cambios de personalidad, debilidad, neuropata craneal o prdida de con-
ciencia. Se presentan convulsiones en 25% e isquemia en 15% de los pacientes.
En el laboratorio no hay nada especfico. Puede haber elevacin de sedimenta-
cin globular. En el LCR hay presin de apertura elevada, elevacin de protenas,
pleocitosis, predominio linfoctico, con glucosa normal. Se debe descartar sfilis.
Se han encontrado ANA y ANCA en algunos pacientes, pero no tienen valor
diagnstico. En la imagen lo ms til es la angiografa, aunque la TAC y RMN
(slo en vasos grandes) pueden servir. El SPECT se muestra promisorio. Las arte-
rias de grande, mediano y pequeo calibre muestran aneurismas, irregularidades,
oclusiones y cortes abruptos. El paciente mejora despus del tratamiento, que no
es 100% sensible ni especfico y tiene riesgos en pacientes con inflamacin vas-
cular como de isquemia o hemorragia. Para el diagnstico se deben excluir otras
causas (vasculitis sistmicas, colgena, trombticas, emblicas, infecciosas).
Para el diagnstico se usan dos tcnicas: la angiografa y la biopsia de meninges;
ambas son invasivas y habr que valorar el riesgobeneficio. Se ha visto que si
277 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
la TAC, la RMN y el LCR son normales, la angiografa tiene pocas probabilida-
des de ser anormal. El tratamiento recomendado es esteroides en dosis altas o ci-
clofosfamida (o ambos) con duracin de 6 a 12 meses posteriores a la mejora cl-
nica.
VASCULITIS ASOCIADA CON MEDICAMENTOS
Una de las reacciones a frmacos de especial importancia es la vasculitis. Afecta
a pequeos vasos y es un subtipo de hipersensibilidad. Hay frmacos que tienen
bien establecido este fenmeno, como propiltiouracilo e hidralazina, pero son
muchos ms los que se han relacionado ms de una vez. El mecanismo de esta
reaccin en los medicamentos de bajo peso molecular (menor de 1 000 Da) es que
son capaces de inducir respuestas inmunitarias cuando se fijan a macromolculas
ya dentro del organismo (protenas). Las clulas dendrticas inician estas res-
puestas inmunitarias captando inmungenos y estimulando a las clulas T contra
el complejo haptenofrmaco. Estas clulas T a su vez pueden activar a CMHI
o CMHII. Slo cuando el receptor de la clula T reconoce a su AgCMH se pro-
duce activacin. La resultante activacin de ms clulas T conduce a la produc-
cin de linfocinas y tambin a la muerte de clulas presentadoras de Ag.
Un mecanismo fundamental para producir vasculitis es el depsito de comple-
jos inmunitarios circulantes. Esto facilita liberacin de aminas vasoactivas, acti-
vacin del complemento, liberacin de radicales libres y dao al endotelio. Se
postula tambin que los metabolitos reactivos de los medicamentos son citotxi-
cos, estimulan la produccin de citocinas y aumentan la expresin de molculas
de adhesin.
Se puede presentar de varias formas: vasculitis cutnea de pequeos vasos,
vasculitis urticariana, prpura de HenochSchnlein, vasculitis ANCA positiva,
vasculitis pulmonar y del sistema nervioso central.
En la de pequeos vasos existe el antecedente de ingestin de medicamento
los 7 a 21 das previos (pero pueden ser meses), y en la biopsia hay vasculitis leu-
cocitoclstica de vnulas poscapilares e infiltrados linfocitarios y por eosinfilos,
as como depsitos inmunitarios. Hay extravasacin de eritrocitos. Se caracteriza
por lesiones tipo prpura palpable y ppulas que remiten espontneamente en se-
manas o meses. Tienen predominio por miembros plvicos, aunque hay en otras
localizaciones y con otras lesiones drmicas. Se puede acompaar de fiebre, ma-
lestar general, artralgias, nusea y vmito. Entre los estudios que deben obtener-
se: BH, creatinina, AST, ALT, complemento, EGO, ES, ANA, FR, ANCA, VSG,
serologa de hepatitis y radiografa de trax. El tratamiento es la suspensin del
medicamento, AINEs y antihistamnicos (H1 y H2 como primera lnea, antimal-
278 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
rico, colchicina, dapsona y esteroides de segunda lnea, azatioprina, inmunoglo-
bulina IV, ciclosporina, metotrexate y ciclofosfamida de tercera lnea).
La vasculitis urticariana es rara, no es mediada por complemento y los frma-
cos ocupan slo menos de 2% en su etiologa. Se presenta con ppulas dolorosas
que mejoran en 96 h y dejan hiperpigmentacin residual. No da angioedema. En
la biopsia es una vasculitis leucocitoclstica, con depsitos de IG y complemen-
to. No hay terapia estndar y se inicia con antihistamnicos, AINEs (indometaci-
na, prednisona, dapsona y citotxicos).
Ya se han mencionado las caractersticas de la prpura de HenochSchnlein,
pero hay varios medicamentos que se han relacionado como factores condicio-
nantes: ampicilina, penicilina, eritromicina, quinina, cloropromazina, vancomi-
cina, enalapril, claritromicina, losartn y vacuna meningoccica. El cuadro es s-
bito con fiebre, prpura palpable en miembros plvicos, y remite al dcimo da.
Puede haber sntomas generales. Hay afeccin renal en 5% de los casos. En los
estudios de laboratorio algo especfico es la elevacin de IgA1, as como su dep-
sito en el tejido. El tratamiento es controversial, mostrando utilidad de los esteroi-
des, sobre todo en afeccin gastrointestinal, hemorrgica o renal. Se utiliza tam-
bin el factor XIII (para dolor abdominal y sangrado gastrointestinal), ranitidina
(disminuye la duracin y severidad de la enfermedad) e Ig IV (mejora dermato-
lgica, gastrointestinal y renal).
Acerca de la vasculitis ANCA positiva inducida por medicamentos, se han re-
lacionado claramente el propiltiouracilo y la hidralazina, aunque hay muchos
otros. La mayora inducen pANCA, aunque el mecanismo no se conoce. Se espe-
cula el potencial del medicamento para inducir respuestas autoinmunitarias tipo
lupus con la capacidad para servir como sustrato para mieloperoxidasa. Clnica-
mente hay dao al endotelio en diferentes rganos: piel, pulmn y rin. El trata-
miento incluye suspensin del medicamento, esteroides, inmunosupresores, plas-
mafresis e Ig IV.
La prevalencia de vasculitis pulmonar por medicamentos se desconoce. El me-
dicamento induce varios cambios que llevan a esta hemorragia: capilaritis pul-
monar, comn despus de DFH, cido transretinoico, quimioterpicos, enferme-
dad pulmonar vasooclusiva por bleomicina y carmustina, hipersensibilidad
pulmonar (tipo ChurgStrauss) por frmacos antagonistas de leucotrienos y sn-
drome urmico hemoltico por mitomicina. La presentacin clnica es sbita, con
insuficiencia respiratoria y hemoptisis. La vasculitis de SNC asociada con medi-
camentos se ha relacionado con anfetaminas, cocana, seudoefedrina, metilfeni-
dato y herona. Se manifiesta por cefalea, encefalopata y EVC. Por RMN se do-
cumentan lesiones hiperintensas en T2 que corresponden a isquemia o infarto. El
tratamiento es suspensin del frmaco, esteroide y citotxico.
El pronstico en general es bueno, aunque con mortalidad de 10% de los pa-
cientes en casos de afeccin sistmica.
279 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
VASCULITIS ASOCIADA CON INFECCIN
El papel de las infecciones en pacientes con vasculitis se puede ver desde dos
perspectivas: los agentes infecciosos como parte de su patogenia y la susceptibili-
dad del paciente con vasculitis a desarrollar infecciones. Las infecciones asocia-
das con vasculitis son: Streptococcus, Escherichia coli, Mycoplasma pneumo-
niae y Rickettsia; virales como hepatitis B y C, HIV, herpes, HTLV1, parvovirus
B19, en los hongos Aspergillus, Mucor, Coccidioides immitis y Nocardia; en
cuanto a los parsitos, cisticercos, Toxocara canis, Loa loa y Angiostrongylus.
Los microorganismos desencadenan vasculitis por tres mecanismos:
1. Invasin directa a la clula endotelial.
2. Participacin de complejos inmunitarios que producen dao vascular.
3. Estimulacin de linfocitos B y T.
Aunque no est claro, las vasculitis primarias se han relacionado con ciertos orga-
nismos:
S Arteritis de clulas gigantes: parvovirus B19 y Chlamydia pneumoniae.
S Enfermedad de Kawasaki: Streptococcus, Staphylococcus, VEB, retrovi-
rus y parvovirus B19.
S Poliarteritis nodosa: hepatitis B y C, VIH, CMV, y en nios Streptococcus
pyogenes.
S Granulomatosis de Wegener: parvovirus B19 ( en nios), Staphylococcus
aureus (en adultos).
S Sndrome de ChurgStrauss: Ascaris, Aspergillus fumigatus y VIH.
S Prpura de HenochSchnlein: Streptococcus, Staphylococcus, Neisse-
ria, CMV, VIH, VHB, VHC y parvovirus B19.
Entre las vasculitis secundarias a infecciones por invasin directa a vasos estn
Pseudomonas y Legionella, que causan vasculitis necrosante pulmonar; Fuso-
bacterium necrophorum, que produce tromboflebitis de vena yugular interna se-
guida de faringitis, y Aspergillus, Mucor o micobacterias que dan vasculitis
granulomatosa necrosante. Otro mecanismo es la diseminacin hematgena por
mbolos spticos o invasin de vasos daados previamente en una bacteremia.
La lesin resultante es un aneurisma mictico. Son sitios frecuentes la aorta, arte-
rias intracraneales, la mesentrica superior y las femorales. En la endocarditis
bacteriana, los agentes asociados son Staphylococcus aureus y Salmonella. An-
tes de la penicilina haba aortitis por Treponema pallidum. Otros organismos que
dan vasculitis son las rickettsias.
En cuanto a virus, el VHB se asocia con dos sndromes vasculticos: el de pe-
queos vasos mediado por complejos inmunitarios que afecta piel y la poliarteri-
280 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
tis nodosa. El primero se presenta incluso antes de la ictericia de la hepatitis y la
segunda despus del primer ao de infeccin. El VHC se asocia con crioglobuli-
nemia, el VIH se asocia con poliarteritis nodosa y la vasculitis del SNC, princi-
palmente. El virus herpes 3 se asocia con vasculitis de grandes vasos, oftlmica
y diseminada en SNC. Rara vez se presenta despus de las seis semanas de infec-
cin cutnea de cabeza y cuello.
Una de las vasculitis ms asociadas con infeccin es por hipersensibilidad leu-
cocitoclstica entre 10 y 36% de los casos de vasculitis por hipersensibilidad. El
depsito de complejos inicia la inflamacin, activa complemento y libera citoci-
nas. Clnicamente hay petequias, prpura palpable color rojo violceo de 3 a 10
mm, que cambian de color hasta caf y, ms raro, puede haber otras lesiones ele-
mentales. Puede haber afeccin sistmica. El diagnstico de certeza se establece
con estudios bacteriolgicos, aunque tambin ayudan una biopsia y otros estu-
dios de gabinete. Para el estudio bacteriolgico y segn la historia clnica se ob-
tendr cultivo de expectoracin, lquido cefalorraqudeo para conteo celular,
aglutinacin, Gram, tinta china, PCR y otras tinciones, coprocultivo con tincio-
nes, urocultivo y biopsia del tejido involucrado. El tratamiento es con antibiti-
cos y se debe evitar el uso de esteroides e inmunosupresores. Debe iniciarse intra-
venoso y el tiempo depender del organismo aislado. En cuanto a infecciones
virales, ya se ha hablado del tratamiento.
VASCULITIS ASOCIADA CON NEOPLASIA
Este tipo de vasculitis es poco frecuente y se da principalmente con procesos lin-
foproliferativos y mieloproliferativos, y generalmente precede a la identificacin
de la neoplasia. Afecta a pequeos vasos y generalmente slo a piel. Las neopla-
sias ms relacionadas son leucemia de clulas peludas, no Hodgkin, mieloma
mltiple, enfermedad de Hodgkin, cncer de pulmn, de colon, de mama, de
prstata, renal y melanoma.
Los sndromes mielodisplsicos se han asociado con enfermedad de Behet.
En el cncer, las clulas malignas producen molculas con accin biolgica para-
neoplsica y sus mecanismos incluyen:
S Protenas de origen tumoral.
S Formacin de complejos inmunitarios.
S Autoinmunidad.
S Produccin de receptores ectpicos o de hormonas tumorales.
S Liberacin de enzimas.
Histolgicamente hay infiltracin linfoctica, granulomatosa o leucocitoclstica.
Clnicamente es ms comn en la quinta y sexta dcadas, hay afeccin de piel y
281 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
raras veces visceral, con prpura palpable, erupcin maculopapular, petequias,
urticaria y lceras. Los estudios de laboratorio de tipo inmunitario son negativos.
El tratamiento es a base de esteroides, aunque tambin est encaminado a la
neoplasia base. El pronstico es variable y depende de factores como edad, tipo
de neoplasia y extensin.
SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS
El sndrome antifosfolpidos (SAF) se caracteriza por una vasculopata donde
hay infiltrado inflamatorio alrededor de los vasos, pero con una pared intacta, una
perivasculitis. De forma confusa tambin puede ocurrir en pacientes con SAF
una verdadera vasculitis que por lo general es secundaria a otra enfermedad sub-
yacente (lupus eritematoso sistmico).
La vasculopata de SAF puede afectar a grandes y pequeos vasos, histolgi-
camente con trombos, proliferacin vascular y endarteritis obliterante. Acerca de
la patognesis se sabe que las clulas endoteliales producen IL1 y stas a su vez
son estimuladas por los anticuerpos antifosfolpidos con la consiguiente prolife-
racin de fibroblastos. Otra molcula involucrada podra ser el PDGF liberado
por plaquetas. A diferencia de las vasculitis sistmicas, la vasculopata por SAF
no presenta depsito de inmunoglobulina ni complemento. El hallazgo inicial es
la trombosis oclusiva parcial o total formada por fibrina y componentes plasmti-
cos y celulares. La consecuencia es la disminucin del flujo sanguneo; si ste es
sbito producir necrosis tisular. Dependiendo del sitio de oclusin ocasionar
un infarto blanco o hemorrgico.
Los lechos vasculares ms comprometidos son:
S Piel: livedo reticularis, principalmente lceras; tambin necrosis, gangre-
na, anetoderma y seudovasculitis. Se manifiestan como prpura, eritema
palmar, ndulos o pstulas.
S Cardiovascular: trombosis coronaria temprana, hipertensin pulmonar y
enfermedad endocrdica.
S Patologa vascular pulmonar: se asocia con enfermedad tromboemblica
principalmente; sin embargo, se ha descrito SIRPA, hipertensin pulmonar
tromboemblica crnica y capilaritis con hemorragia pulmonar.
S Vascular cerebral: los hallazgos en autopsias muestran arterias leptome-
nngeas con trombos de fibrina y proliferacin de ntima, con infartos en la
sustancia gris subyacente. No se ha demostrado vasculitis. La hiptesis in-
dica que estos cambios derivan de una microangiopata trombtica crnica.
S Vascular renal: estn comprometidos los vasos de gran calibre, as como
las arterias intraparenquimatosas y la microvasculatura. Los pacientes cur-
282 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
san con hipertensin arterial e infartos renales. Se ha identificado MAT y
clnicamente se ve como HAS, proteinuria e insuficiencia renal.
Hoy en da el tratamiento del SAF es la anticoagulacin con INR entre 2 y 3 con
o sin cido acetilsaliclico (81 a 100 mg/da). No hay recomendaciones especfi-
cas para la vasculopata; sin embargo, podran funcionar medicamentos tiles
para el endotelio, como las estatinas.
CRIOGLOBULINEMIA
Es una vasculitis caracterizada por la presencia de protenas que precipitan en fro
y se disuelven al recalentarse. Las crioglobulinas estn formadas por inmunoglo-
bulinas y complemento. Generalmente es secundaria a infeccin por hepatitis C.
Hay tres tipos:
S Tipo 1: es una Ig monoclonal generalmente secundaria a mieloma o Wal-
denstrom.
S Tipo 2: la crioglobulina contiene tanto una IgG policlonal como una IgM
monoclonal que va contra la IgG (factor reumatoide), y aunque existe en
infeccin por EBV y hepatitis B, su causa ms comn es la hepatitis C.
S Tipo 3: tambin es una crioglobulina mixta, con IgG e IgM, aunque ambas
son policlonales. Estn presentes en inflamacin crnica, malignidad y he-
patitis C. Se encuentran en 50% de las hepatitis crnicas por virus C. Se han
encontrado tambin en 27% de pacientes con VIH.
La crioglobulinemia sintomtica es por produccin aumentada, as como por eli-
minacin heptica disminuida de estas protenas y su depsito en vasos de pe-
queo y mediano calibre. Clnicamente hay prpura palpable, artralgias, linfade-
nopata, hepatoesplenomegalia, neuropata e hipocomplementemia. Se asocia
con linfomas no Hodgkin de bajo grado. Hay alteracin renal en 20% de los casos
al diagnstico y en la histologa hay trombos, depsito de IgM en capilares y sub-
endoteliales. Clnicamente hay hematuria o proteinuria, raras veces IRA o sn-
drome nefrtico. El diagnstico es clnico y por demostracin de las crioglobuli-
nas. Por biopsia de lesiones drmicas se puede confirmar la presencia de
crioglobulinas. Es importante obtener serologa para hepatitis C. En cuanto al tra-
tamiento, se puede dividir en etiolgico, patogentico y sintomtico. Para el pri-
mero se intenta erradicacin del VHC con IFNa ms rivabirina. Si no se logra
erradicar, su utilidad es transitoria y puede haber importantes complicaciones
como neuropata, poliartritis y alteraciones endocrinas. En el segundo grupo se
283 Vasculitis
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
usa ciclofosfamida en ciclos cortos, 1 a 2 mg/kg/da por dos o tres meses para pre-
venir nueva formacin de anticuerpos con esteroides en dosis altas: metilpredni-
solona 1 g/8 h y despus prednisona o plasmafresis, un volumen circulante tres
veces por semana por tres semanas para tratar las complicaciones que ponen en
peligro la vida, como glomerulonefritis, vasculitis diseminada y neuropatas de
reciente inicio. Los citotxicos no han mostrado afectar la progresin del VHC
ni el dao heptico. El cido monoclonal rituximab se ha usado con xito y tiene
pocos efectos adversos, aunque aumenta al doble la viremia. Se piensa usar esto
en combinacin con antivirales. Las dietas bajas en antgenos mejoran el aclara-
miento de complejos inmunitarios por medio de la restauracin del sistema reti-
culoendotelial. En lo sintomtico, la poliartritis mejora con hidroxiclorocina o ci-
closporina A.
Se usa IFNa (pegilado en funcin renal normal y rivabirina). La rivabirina
se ajustar en caso de insuficiencia renal moderada y se vigilar cifra de Hb.
REFERENCIAS
1. Vera OL, Halabe J: Vasculitis. Mxico, Alfil, 2006.
2. GonzlezGay M, GarcaPorra C et al.: Clinical approach to cutaneous vasculitis.
Curr Opin Rheumatol 2005;17:5661.
3. Weyand CM, Goronzy J: Medium and large vessel vasculitis. N Engl J Med 2003;349:
160169.
4. Jenette JC, Falk RJ: Small vessel vasculitis. N Engl J Med 1997:331:15121523.
5. Jenette JC, Falk RJ: Nosology of primary vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2007;19:10
16.
6. Kallenberg CGM: Antineutrophil cytoplasmic autoantibodyassociated smallvessel
vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2007;19:1724.
7. Falk RJ, Hoffman GS: Controversies in small vessel vasculitis. Curr Opin Rheumatol
2007;19:19.
8. Carlson JA, Chen KR: Cutaneous vasculitis update. Am J Dermatopathol 2007;29:3243.
9. Ferri C, Mascia MT: Cryoglobulinemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2006;18:5463.
10. Carlson JA, Chen KR: Cutaneous vasculitis update. Am J Dermopathol 2006;28:486
506.
284 (Captulo 15) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
16
Vacunacin en el adulto
Julia Rbago Arredondo, Jos Halabe Cherem
Cuando se habla de vacunacin casi siempre se piensa en los nios; la segunda
mitad del siglo XX fue testigo del surgimiento de una cultura de vacunacin in-
fantil, no slo como poltica de salud pblica implementada por las autoridades
gubernamentales, sino como parte de una conciencia ciudadana que asuma la ta-
rea de prevenir las enfermedades de sus hijos a travs de la accin consciente y
el convencimiento incuestionable de los beneficios de la vacunacin. El esfuerzo
a nivel nacional e internacional de las instituciones sanitarias mundiales y de cada
pas llev a alcanzar una meta que pareca increble: la erradicacin de enferme-
dades como la poliomielitis y la viruela. En la dcada de 1980, los avances cient-
ficos y su aplicacin en el mbito de la medicina podan vanagloriarse de haber
mejorado la calidad de vida de los habitantes del planeta, as como la expectativa
de vida de stos. Ciertamente, la incidencia epidemiolgica de la inmunizacin
ha sido uno de los grandes logros de la ciencia.
A pesar de que las vacunas han demostrado su eficacia, no han logrado preve-
nir una gran cantidad de enfermedades que an diezman la salud de los seres hu-
manos. Los desafos son muchos y variados, incluso han surgido padecimientos
relativamente nuevos para los cuales no hay cura y que tienen el potencial de con-
vertirse en verdaderas epidemias con alcances de morbilidad y mortalidad inima-
ginables, como p. ej. la gripe aviar y el SARS. Gran parte de los esfuerzos de la
medicina actual estn dirigidos al tratamiento de enfermedades que padecen los
adultos; no obstante, el enfoque que privilegia la prevencin a la curacin o repara-
cin del dao se considera cada vez ms como el de mayor eficacia, por lo que las
vacunas han llegado a constituir un recurso privilegiado de intervencin sanitaria.
285
286 (Captulo 16) El ABC de la medicina interna
Los esquemas de vacunacin en el adulto han dejado de ser vistos como com-
plemento de los esquemas de inmunizacin infantil para constituir un rea de r-
pido desarrollo denominada inmunoterapia. No obstante, la generalizacin de la
vacunacin en el adulto ha enfrentado serias dificultades, entre ellas la insuficien-
te cultura preventiva de la sociedad mayor de 18 aos de edad incluyendo al per-
sonal de salud, los costos de establecer esquemas poblacionales y la falta de pro-
gramas sanitarios al respecto. Sin embargo, hay aspectos que ya han sido
superados gracias a la experiencia que en vacunacin infantil tienen las institu-
ciones de salud, como la distribucin, la logstica de la aplicacin, el almacena-
miento y las reacciones diversas, as como la conceptualizacin de la accin de
las vacunas en la preservacin de la salud.
Desde un punto de vista biolgico, la vacunacin del adulto resulta incluso
ms sencilla que la del nio, pues el adulto cuenta con un sistema inmunitario ma-
duro que garantiza una mejor respuesta que la que ocurre en muchos sujetos pe-
ditricos; no existe el inconveniente de la transmisin transplacentaria de anti-
cuerpos que pudiera interferir o modular la respuesta a la inmunizacin. Adems,
el adulto entiende mejor que el nio la necesidad de que se le aplique una vacuna.
Los adultos estn expuestos a ciertos riesgos, como los laborales o los relaciona-
dos con la actividad sexual, que pueden propiciar enfermedades prevenibles a tra-
vs de la vacunacin.
Habra que mencionar que en el mbito de la investigacin inmunitaria, a pesar
de los importantes avances que ha tenido, an hay muchos retos por enfrentar,
incluso en lo que se refiere a la vacunacin infantil. P. ej., se ha descubierto que
algunas vacunas aplicadas en la niez deben ser reforzadas en la edad adulta, pues
la inmunidad no es permanente en todos los casos y la vacunacin slo pospone
la enfermedad. Tambin es importante hacer notar que los criterios para la vacu-
nacin en los adultos an se estn estableciendo y es comprensible que las indica-
ciones varen conforme se acumule informacin relacionada con ellas. Mientras
la efectividad contundente de las vacunas no se haya demostrado plenamente, las
controversias mdicas en torno a la conveniencia de la vacunacin en los adultos
seguirn siendo un freno a la aplicacin de esquemas precisos en la inmunizacin
en la edad adulta. No obstante, se considera que deben darse pasos certeros hacia
la sistematizacin de la vacunacin en el adulto, por lo que se propone el diseo
de una cartilla de vacunacin del adulto, similar a la de los nios, que incluya el
cumplimiento del esquema recomendado para el adulto sano, as como el confec-
cionado de acuerdo con el perfil de riesgo de cada persona.
La diversidad de las vacunas aplicables en la edad adulta puede prevenir pade-
cimientos en distintos grupos de edad (cuadro 161); p. ej., en adultos de 18 a 24
aos de edad es recomendable la aplicacin de las vacunas contra el ttanos y la
difteria, contra la hepatitis B, contra el sarampin y contra la rubola, esta ltima
en mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y sin inmunidad previa. Para
287 Vacunacin en el adulto
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 161. Vacunacin en el adulto sano por grupos de edad
Grupo de edad Vacuna
18 a 24 aos Ttanos y difteria
Sarampin
Rubola*
Hepatitis B
25 a 64 aos Ttanos, difteria y rubola*
65 aos en adelante Ttanos y difteria
Neumococo
Influenza
* Mujeres en edad reproductiva, no embarazadas y sin inmunidad previa.
personas entre 25 y 64 aos de edad se recomienda tambin la vacuna contra el
ttanos y la difteria y contra la rubola, y para los adultos sanos de 65 aos en
adelante la del ttanos, la difteria, el neumococo y la influenza. La mayora de
las vacunas mencionadas tienen una eficacia alta, por lo que todas las personas
deben recibirlas.
VACUNA CONTRA TTANOS,
DIFTERIA Y PERTUSSIS ACELULAR
El toxoide combinado Td/Tdap (tetnicodiftrica) es la preparacin preferida de
la vacuna, cuya serie primaria consiste en dos dosis de 0.5 mL por va intramuscu-
lar a la semana 0, al mes y a los 6 meses. Aquellos adultos que no recibieron al
menos tres dosis de toxoide deben completar un esquema primario con el toxoide
combinado Tdap o Td; las dosis de refuerzo, administradas a intervalos tan pro-
longados como 25 a 30 aos, producen un incremento significativo en los valores
de antitoxinas de la difteria y el ttanos. El refuerzo con Td o T se aplica tradicio-
nalmente cada 10 aos. En pacientes embarazadas que hayan recibido la vacuna
hace ms de 10 aos se deber administrar la vacuna Td durante el segundo o ter-
cer trimestre del embarazo. Si la mujer recibi la vacuna de Td hace menos de
10 aos se le podr administrar la vacuna Tdap en el puerperio inmediato.
VACUNA DE RUBOLA Y SARAMPIN
La rubola es una enfermedad de origen viral, de curso agudo, normalmente be-
nigna, exantemtica, con morbilidad y mortalidad bajas. Por lo general se consi-
288 (Captulo 16) El ABC de la medicina interna
dera una enfermedad de la infancia, que puede tener efecto teratgeno si la infec-
cin se presenta durante el embarazo. La vacuna para prevenir la rubola se
implementa en programas de vacunacin con diferentes estrategias, ya que en ge-
neral est dirigida a proteger al feto ms que a la madre. Las dos estrategias pro-
puestas han sido: vacunacin universal en la niez y vacunacin selectiva de ni-
as y mujeres en edad frtil, aunque tambin puede considerarse como estrategia
no aplicar el producto biolgico. La experiencia despus de casi tres dcadas de
autorizado el uso de la vacuna contra la rubola sera la aplicacin de programas
conjuntos para abarcar ambas poblaciones, ya que se ha demostrado que la vacu-
nacin universal no modifica la frecuencia de seropositividad en las mujeres
adultas; se ha observado un aumento en los casos de rubola en mayores de 15
aos de edad, as como un incremento en los casos de rubola congnita y posna-
tal. La dosis es de 0.5 mL por va subcutnea. Aunque se considera que la aplica-
cin de una sola dosis brinda proteccin hasta por 18 aos y a veces hasta de por
vida, la revacunacin de la rubola est recomendada a los seis aos de edad. En
adultos no se recomienda la revacunacin, aunque s la aplicacin de la vacuna
por primera vez.
La vacuna del sarampin est indicada para la inmunizacin activa de nios
y adultos. La edad ptima del nio para la vacunacin es entre los 12 y los 15 me-
ses de edad. Debido a que el sarampin en adultos puede ser grave, se recomienda
la vacunacin de adultos no vacunados, sin antecedentes de haber padecido la
enfermedad y haber nacido despus de 1957. Los adultos nacidos antes de 1957
se consideran inmunes al sarampin. Para los adultos nacidos despus de 1957 se
recomienda una dosis de MMR a menos que exista alguna contraindicacin m-
dica, tengan documentos que demuestren que ya fueron vacunados o evidencia
clnica y serolgica documentada de haber contrado sarampin. Se deber admi-
nistrar una segunda dosis a adultos que:
1. Hayan estado recientemente expuestos a un brote de sarampin.
2. Hayan sido vacunados con una vacuna de origen o tipo desconocido durante
1963 a 1967.
3. Trabajen en instituciones de salud.
Puede administrarse la vacuna contra sarampin sola o combinada en forma de
vacuna triple (sarampin, rubola y parotiditis), conocida con el nombre de
MMR, en una sola administracin, con lo que se produce seroconversin prolon-
gada en 95% de los vacunados. Aunque la inmunidad lograda con la vacuna per-
dura toda la vida, algunas personas recomiendan una segunda dosis en los nios
de 4 a 6 aos u 11 y 12 aos de edad. Hoy en da se sabe que los brotes de saram-
pin en adultos que en algn momento se atribuyeron a la falta de permanencia
de los anticuerpos inducidos se debieron a la aplicacin demasiado temprana de
la vacuna en los nios, en la poca en que los anticuerpos maternos circulantes
289 Vacunacin en el adulto
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
impedan una respuesta inmunitaria. No se deber aplicar la vacuna a personas
inmunocomprometidas ni a pacientes con VIH/SIDA.
VACUNA CONTRA HEPATITIS B
Las vacunas contra la hepatitis B estn disponibles desde 1982 y desde 1986 se fa-
brican con ingeniera gentica. Para las generaciones actuales de adultos no vacu-
nados, la vacuna se recomienda en la preexposicin de subgrupos con alto riesgo
de contraer la infeccin por virus B y en combinacin con inmunoprofilaxia pasiva
(gammaglobulina hiperinmune) para la posexposicin. El esquema de vacunacin
de la hepatitis B en adultos es de 20 ug administrados a los 0, 1 y 6 meses (serocon-
versin de 97%); en neonatos y nios menores de 15 aos de edad 10 ug a los 0,
1 y 6 meses (seroconversin de 97%); cuando se requiere proteccin rpida, se re-
comienda aplicar los esquemas anteriores a los 0, 1 y 2 meses.
1
La duracin exacta
de la proteccin se desconoce, por lo que la necesidad de refuerzos de la vacuna
an no est determinada. Dado que el virus de la hepatitis B es muy contagioso y
se puede transmitir por medio de todos los lquidos corporales, en el adulto hay al-
gunos grupos con mayor riesgo debido a hbitos sexuales, riesgos laborales, droga-
diccin y viajes a zonas endmicas, entre otros (cuadro 162).
VACUNA CONTRA HAEMOPHILUS INFLUENZAE
La medida de prevencin ms importante de la influenza es la vacuna derivada
de los virus A y B. Esta vacuna se elabora a partir de virus inactivados y su com-
posicin se modifica anualmente de acuerdo con las caractersticas de los virus
que circulan en la siguiente temporada; por esto no deben usarse vacunas de aos
previos. Las indicaciones de vacunacin estn actualmente en proceso de modifi-
cacin, dado que hay un creciente cmulo de informacin que demuestra benefi-
cios no slo para los grupos de alto riesgo (mayores de 65 aos de edad, residentes
en asilos o en cuidado mdico a largo plazo, pacientes con enfermedades pulmo-
nares o cardiovasculares, sujetos en cuidado mdico permanente como diabti-
cos, con insuficiencia renal, anemia de clulas falciformes, hemoglobinopatas
o inmunodeficiencia), sino para la poblacin en general. Los grupos de alto ries-
go deberan ser vacunados de manera obligatoria cada ao por va intramuscular
en el rea deltoidea en dosis de 0.5 mL entre septiembre y noviembre.
VACUNA CONTRA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
(NEUMOCOCO)
La vacuna del neumococo debe ser aplicada a los mismos grupos de alto riesgo
mencionados en el prrafo anterior y se puede aplicar simultneamente a la de la
290 (Captulo 16) El ABC de la medicina interna
Cuadro 162. Vacunacin en grupos especiales de poblacin
Vacuna Grupo de riesgo
Influenza Pacientes con trastornos renales crnicos
Diabticos
Pacientes con neoplasias hematolgicas
Neumpatas
Personal de salud
Residentes en asilos
Neumococo Diabticos
Alcohlicos
Pacientes con neoplasias
Neumpatas
Asplnicos
Pacientes con trastornos renales crnicos
Hepatitis B Personal de salud
Personal en contacto con sangre o derivados
Prisioneros
Enfermos mentales
Drogadictos
Sujetos en promiscuidad sexual
Meningococo Contacto con individuos con meningococo
Fiebre Q Veterinarios
Personas en contacto con ganado
Haemophilus influenzae tipo b Anemia de clulas falciformes
Pacientes con neoplasias hematolgicas
Asplnicos
influenza, aunque en una regin corporal distinta. La vacuna ha sido usada de for-
ma amplia aunque an no masiva y todava se cuestiona su utilidad,
2
pues la efica-
cia ha variado en diferentes estudios controlados y al azar en distintas poblaciones.
No obstante, se recomienda comenzar la vacunacin a la edad de 50 aos en pa-
cientes en riesgo. Se recomienda, p. ej., aplicarla a sujetos que egresan de estancias
hospitalarias, especialmente ancianos o quienes son ingresados por neumona,
pues se ha visto que en este tipo de pacientes es posible prevenir un nuevo episodio
neumnico hasta en 15 a 30% de los casos. Se considera conveniente revacunar
seis aos despus de la vacunacin a pacientes con muy alto riesgo de infeccin
neumoccica fatal. Se ha sugerido tambin revacunar a los mayores de 65 aos de
edad que tengan por lo menos seis aos de haber sido inmunizados.
VACUNA PARA NEISSERIA MENINGITIDIS (MENINGOCOCO)
La vacuna contra el meningoco se debe aplicar en adultos con asplenia anatmica
o funcional, pacientes con deficiencia del complemento y personal de salud ex-
291 Vacunacin en el adulto
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
puesto frecuentemente al agente (microbilogos). La vacuna conjugada suele
aplicarse en la poblacin adulta menor de 55 aos de edad con cualquiera de las
caractersticas ya mencionadas, aunque la vacuna de polisacridos (MPSV4)
puede utilizarse alternativamente con la indicacin de colocar un refuerzo a los
cinco aos en pacientes a los que se les haya aplicado esta ltima y que permanez-
can en situaciones de alto riesgo.
En el cuadro 163 se describen las reacciones secundarias y las contraindica-
ciones de las vacunas en los adultos que deben ser tomadas en cuenta por el perso-
nal de salud que aplica la inmunizacin
3
y por los mdicos que atienden a los pa-
cientes y la poblacin en general.
Adems de las vacunas mencionadas, existen otras que deben ser aplicadas a
grupos especiales de poblacin, como la vacuna para la fiebre Q a personas que
estn en contacto con ganado y a los veterinarios.
Existen vacunas que los viajeros deben aplicarse al trasladarse a distintas re-
giones del mundo (cuadro 164); p. ej., se recomienda aplicar la vacuna contra
la fiebre amarilla a personas que viajen a frica, sudeste asitico y Amrica del
Sur; la vacuna contra la encefalitis japonesa a quienes viajen al Lejano Oriente
(China, Japn, Tailandia); la vacuna contra la hepatitis A a quienes visiten Mxi-
co, Centroamrica y Sudamrica; la vacuna contra el meningococo a quienes va-
yan al Subsahara y la vacuna contra el clera a quienes viajen a Asia, frica,
Amrica Latina y la India.
ASPECTOS GENERALES DEL
MANTENIMIENTO DE LOS VIALES
S Equipar el refrigerador con un termmetro en el cuarto del compartimiento
de almacenaje.
S Mantener una temperatura constante entre 2 y 8 _C.
S Trabajar con un contacto de seguridad para evitar que el frigorfico se des-
conecte accidentalmente.
S Verificar diariamente la temperatura del interior.
S Preferentemente contar con un sistema de alarma en caso de falta de energa
elctrica.
S Descongelar el refrigerador peridicamente, porque el cmulo de escarcha
limita la capacidad de enfriamiento del aparato.
S Colocar prximos al recipiente de vacunas varios recipientes acumuladores
de fro con suero, para los casos de falla de energa.
S Almacenar las vacunas en las bandejas del frigorfico y no en las puertas.
S Evitar abrir con frecuencia el refrigerador.
S No almacenar en el frigorfico productos diferentes a las vacunas.
292 (Captulo 16) El ABC de la medicina interna
Cuadro 163. Vacunacin en el adulto:
reacciones secundarias y contraindicaciones
Vacuna Reacciones secundarias Contraindicaciones
BCG Eritema local, lcera y linfadenitis regional Sndrome de inmunodefi-
ciencia adquirida, leuce-
mia, embarazo
Clera Diarrea leve Inmunosupresin grave,
embarazo
Difteria Eritema y dolor local Hipersensibilidad
Encefalitis japo-
nesa
Reaccin local, fiebre, mialgias y sntomas
gastrointestinales
Hipersensibilidad
Fiebre amarilla Fiebre, cefalea, debilidad muscular Inmunosupresin grave
Haemophilus in-
fluenzae tipo b
Fiebre, eritema, tumefaccin Hipersensibilidad, embarazo
Hepatitis A Dolor en el sitio de la inyeccin, fiebre, ence-
falitis, fatiga, nusea e hiporexia
Hipersensibilidad
Hepatitis B Nusea, fiebre, malestar general, artralgias,
mareo, prurito, ictericia, sntomas gripales,
dolor abdominal
Hipersensibilidad
Influenza Dolor en el sitio de la aplicacin, febrcula,
malestar general, mialgias
Hipersensibilidad, embarazo
Meningococo Dolor local, eritema, tumefaccin, fiebre, con-
vulsiones febriles
Hipersensibilidad, embarazo
Neumococo Eritema, dolor leve, induracin en el sitio de
la aplicacin, exantema, mialgias
Hipersensibilidad
Parotiditis Fiebre, inflamacin leve de las partidas,
erupcin, prurito, prpura y, de forma muy
ocasional, sordera y encefalitis
Hipersensibilidad, embarazo
e inmunosupresin grave
Polio Cefalea, vmito y diarrea Inmunosupresin grave,
embarazo, diarrea
Rabia Cefalea, mialgia, nusea, edema y fiebre
Rubola Artritis aguda y crnica, neuropata, trombo-
citopenia
Inmunosupresin grave,
embarazo
Sarampin Fiebre entre los das 5 y 12, exantema mni-
mo, malestar general, tos, coriza y cefalea.
Dolor y eritema en el sitio de la inyeccin
Hipersensibilidad, embarazo
e inmunosupresin grave
Ttanos Eritema y dolor local Hipersensibilidad
Varicela Exantema y fiebre Inmunosupresin grave,
embarazo
Recomendaciones para el almacenamiento de vacunas
S Ubicar cerca del congelador las vacunas de virus vivos, ya que son ms sen-
sibles al aumento de temperatura.
293 Vacunacin en el adulto
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 164. Vacunacin en viajeros
Vacuna Viajeros
Fiebre amarilla frica, sudeste asitico y Amrica del Sur
Encefalitis japonesa Asia (China, Japn, Tailandia)
Hepatitis A Mxico, Centroamrica, Amrica del Sur
Meningococo Subsahara
Clera Asia, frica, Amrica Latina, la India
Cuadro 165. Va de administracin de las vacunas, tipo de vacuna y dosis
Vacuna VA Tipo de vacuna Dosis
BCG ID
IM
Profunda o SC
Bacteria viva
Toxoide
Diftrico
0.5 mL
0.5 mL cada 10 aos a personas
con esquema de inmunizacin
previa completa. En caso de in-
munizacin incompleta, propor-
cionar 0.5 mL a los 0, 1 y 6 me-
ses
Fiebre amarilla IM Virus atenuados 1 000 LD 90
Haemophilus
influenzae
IM Conjugacin del polisa-
crido con una pro-
tena transportadora
0.5 mL
Hepatitis A IM (regin del-
toidea)
Virus inactivados 1.0 mL en los meses 0 y 1
Hepatitis B IM Ingeniera gentica 0.5 mL
0, 1 y 6 meses
Regin deltoi-
dea IM
Virus completos inacti-
vados, subviriones y
antgeno de superfi-
cie purificado
0.5 mL
Meningococo SC Antgenos
Capsulares
0.5 mL
Neumococo SC o IM (m.
deltoides)
Parotiditis SC Virus atenuados 0.5 mL
Poliomielitis Oral Virus vivos atenuados Una dosis
Rabia SC Rin de mono (VERO) 0.5 mL das 0, 3, 7, 14, 30 y 90
Rubola SC Virus atenuados 0.5 mL
Sarampin SC Virus vivos atenuados 0.5 mL
Ttanos IM profunda o
SC
Toxoide tetnico 0.5 mL cada 10 aos en personas
con esquema de inmunizacin
completa previa. En caso de in-
munizacin incompleta, admi-
nistrar 0.5 mL a los 0, 1 y 6 me-
ses
Varicela SC Virus atenuados 0.5 mL
VA: va de administracin; ID: intradrmica; IM: intramuscular; SC: subcutnea.
294 (Captulo 16) El ABC de la medicina interna
Cuadro 166. Almacenamiento, transporte y conservacin de las vacunas
Vacuna Temperatura de almacenamiento Estabilidad
Antiparotiditis 2 a 8 _C 1 a 2 aos
Antipoliomieltica 0 a 8 _C 1 ao
Antirrubola 2 a 8 _C 1 a 2 aos
Antisarampionosa 2 a 8 _C, proteccin contra la luz 1 a 2 aos
BCG 2 a 8 _C para la presentacin liofilizada, pro-
teccin contra la luz
DPT 2 a 4 _C, a menos de 2 _C o ms de 25 _C,
durante 24 h se produce precipitacin
Fiebre amarilla Ambiente 2 aos
Haemophilus influenzae tipo b
conjugada
2 a 8 _C 2 aos
Hepatitis A inactivada 2 a 8 _C, no congelar 1 ao
Hepatitis B 2 a 8 _C, no congelar, estable a temperatura
de 40 _C por un mes
2 aos
Meningococo 2 a 8 _C
Neumoccica polivalente 2 a 8 _C 1 ao
Toxoide tetnico 0 a 8 _C 7 aos
S Respetar las recomendaciones que proporciona el fabricante para el alma-
cenamiento de las vacunas. Desechar las vacunas inmediatamente al llegar
su fecha de caducidad. De preferencia, etiquetar cada remesa con notas visi-
bles con las fechas de caducidad.
S Vigilar que las vacunas en frascos mpula multidosis no se contaminen; si
ya estn contaminados se deben desechar inmediatamente
S Los frascos mpula que no tengan incluidos productos bacteriostticos se
deben desechar 24 h despus de abrirlos.
Medidas para el transporte de vacunas
S Deben estar el menor tiempo posible fuera del refrigerador.
S Su transporte se har en contenedores isotrmicos o en hieleras.
S Los contenedores utilizados para transporte debern tener en su interior
varias bolsas acumuladoras de fro, o suero congelado.
S Las vacunas deben cubrirse con cartn para evitar su contacto directo con
las bolsas acumuladoras de fro.
S Los contenedores se abrirn un mnimo de ocasiones.
Manejo de los materiales de vacunas para su aplicacin
S Tanto los envases de las vacunas como sus residuos se debern desechar si-
guiendo los lineamientos para desecho de material biolgico.
295 Vacunacin en el adulto
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
S Los materiales utilizados para la aplicacin de vacunas debern desecharse
como se hace con todo material de curacin, es decir, en biocontenedores
de seguridad.
REFERENCIAS
1. Krugman S, Cladd E: Hepatitis B vaccine. En: Plotnik, Mortimer: Vaccines. 4 ed. EUA,
W. B. Saunders, 2004:419438.
2. Dear KH, Andrews R, Tatham D: Vaccines for preventing pneumococcal disease in
adults. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000422.
3. Vaccine preventable diseases: improving vaccination coverage in children, adolescents and
adults. A report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services.
MMWR 1999:48;RR8.
4. Bencomo V, FernndezSantana V, Hardy E et al.: A synthetic conjugate polysaccharide
vaccine against Haemophilus influenzae type b. Science 2004;305:522525.
5. CDC Recommendations for use of Haemophilus type b conjugate vaccines and a combined
diphtheria, tetanus, pertussis, and Haemophilus b vaccine. Recommendations of the Advi-
sory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007.
6. Centers for Disease Control and Prevention: Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis
among adults: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vac-
cine. MMWR 2006;55:137.
7. Footnotes: Recommended Adult Immunization Schedule, October 2006 September 2007,
CDC www.cdc.gov/mmwr/preview.htm.
8. Delore V, Salamand C, Marsh G et al.: Longterm clinical trial safety experience with
inactivated split influenza vaccine, VaxigripR. Vaccine 2006;24:15861592.
9. Horwood F, Macfarlane J: Pneumococcal and influenza vaccination: current situation and
future prospects. Thorax 2002;57(Suppl II):ii24ii30.
10. Marshall H, Ryan P, Roberton D: Uptake of varicella vaccine a cross sectional survey
of parental attitudes to nationally recommended but unfunded varicella immunization. Vac-
cine 2005;23:53895397.
296 (Captulo 16) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
17
Aspectos sociolgicos
de las pruebas genticas
Javier Macas Amaya, Alicia Hamui Sutton
INTRODUCCIN
Una de las disciplinas que prometen mayores desarrollos en el rea biomdica es
la disciplina genmica. El conocimiento nanoscpico del cuerpo humano sera
prcticamente imposible sin los recursos actuales de la ingeniera gentica. La
genmica no empez de la nada en el ao 2000 con el descubrimiento del primer
borrador del genoma humano, sino que tiene races que se extienden a siglos pa-
sados. Gregor Mendel es considerado como el padre de la gentica; en el siglo
XIX trabaj en las matemticas que subyacen a la herencia de los genes singula-
res. El modelo de la herencia del gen singular puede utilizarse para comprender
una gran variedad de padecimientos genticos. Segn la manera en que los genes
interactan, hay en promedio dos portadores por cada hijo normal o enfermo. El
patrn de la herencia utilizando un solo gen recesivo se denomina apropiada-
mente herencia mendeliana. Muchas enfermedades (como la dislexia) siguen
un patrn oligognico de herencia, pues se refieren a un nmero pequeo de ge-
nes. De la misma manera, muchas caractersticas y algunos padecimientos son
polignicos, pues involucran a un gran nmero de genes, cada uno de los cuales
tiene un mayor o menor efecto. La estatura y el color de la piel son lneas de heren-
cia polignicas. Las matemticas de la herencia de un solo gen son la clave para
el entendimiento de las enfermedades genticas en la modernidad, por lo que
Mendel y su trabajo constituyen la base de los conocimientos en el rea.
Por la misma poca en que Mendel descubra la herencia gentica, en el frente
de la microbiologa Frederich Miescher logr aislar el DNA del esperma. El des-
297
298 (Captulo 17) El ABC de la medicina interna
cubrimiento del DNA, as como el descubrimiento de las protenas cuatro dca-
das antes, fue un paso fundamental hacia la comprensin de que los genes son
simples recetas para las protenas. A finales del siglo XIX ya se haba observado
que el ncleo de las clulas contena una sustancia fcilmente coloreable con co-
lorantes qumicos de carcter bsico, por eso se le denomin cromatina (del grie-
go cromos, color). Asimismo, se observ que en el momento de la divisin celu-
lar, la cromatina se condensaba formando unas estructuras alargadas visibles al
microscopio que se denominaron cromosomas. Entre 1901 y 1904 diversos bi-
logos coincidieron en que exista una correspondencia entre la transmisin de los
factores mendelianos de padres a hijos y el comportamiento de los cromosomas
durante la produccin de los gametos (espermatozoides y vulos) y su fecunda-
cin. Basndose en estos descubrimientos y en los estudios realizados con la
mosca del vinagre, la Drosophila melanogaster, la gran escuela americana de ge-
ntica, dirigida por Thomas Hunt Morgan, pudo confirmar en 1910 la teora cro-
mosmica de la herencia, que propone que los cromosomas son portadores de ge-
nes y que cada cromosoma puede llevar los genes de muchos caracteres.
Durante el siglo XX, los descubrimientos de las interacciones de virus y bacte-
rias fueron clave en el desarrollo y entendimiento de la gentica. Enmarcaron el
paso a una nueva etapa en el desarrollo del DNA recombinante, el cual, p. ej., uti-
liza virus para infectar intencionalmente bacterias y que stas produzcan artifi-
cialmente protenas, como la insulina. Los bilogos norteamericanos George
Beadle y Eduard Tatum se plantearon analizar los efectos bioqumicos de los ge-
nes. En 1941 concluyeron que exista una correspondencia entre genes y enzimas
y propusieron la hiptesis de un gen, una enzima, segn la cual un gen contena
informacin para producir una determinada enzima, la cual intervena en un paso
metablico que transformaba una sustancia precursora (un sustrato) en un pro-
ducto, p. ej. una vitamina, un aminocido, etc. Si la informacin para fabricar la
enzima fuera incorrecta, no se producira una enzima funcional y, en consecuen-
cia, no podra formarse el producto. Descubrieron que las clulas posean la in-
formacin para producir todas las protenas que necesitaban, y que esa informa-
cin era la que se transmita hereditariamente de clula a clula y de generacin
en generacin a travs de los cromosomas. Beadle y Tatum fueron los pioneros en
el campo de la gentica bioqumica. A raz de sus trabajos se identificaron y loca-
lizaron en los cromosomas un gran nmero de genes responsables de la sntesis
de otras tantas protenas. No obstante, faltaba concretar la manera en que esta in-
formacin se inclua en el material hereditario. Los resultados de los ensayos del
microbilogo y bioqumico norteamericano Oswald Avery en 1944 constituye-
ron la primera prueba experimental de que el DNA era la molcula qumica porta-
dora de la informacin hereditaria.
Los primeros 40 aos del siglo XX constituyeron la era de la citogentica clsi-
ca; los nuevos conocimientos genticos aplicados al estudio de las poblaciones
299 Aspectos sociolgicos de las pruebas genticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
permitieron reinterpretar los mecanismos evolutivos propuestos por Darwin. De
la unin de las nuevas teoras genticas y la teora darwinista surgi el paradigma
de la biologa molecular moderna: la teora sinttica de la evolucin o neodarwi-
nismo.
Uno de los movimientos asociados a la gentica es la eugenesia. sta se en-
tiende como la procreacin selectiva o el apareamiento de humanos para maximi-
zar las posibilidades de lograr una inteligencia superior, un desempeo fsico
sobresaliente o algn otro atributo positivo. Aunque tambin habra que decir que
la eugenesia puede entenderse como la posibilidad de reducir el riego de las en-
fermedades, dependiendo del grado de manipulacin del proceso natural repro-
ductivo. Las definiciones y percepciones de la eugenesia en el imaginario colecti-
vo estn influidas por relatos, mitos e historias, aunque tambin por experiencias
previas en el mbito de la realidad.
Una de las causas que motivan a rechazar la eugenesia o la procreacin selec-
tiva, por lo menos en parte, surge de la percepcin de que podra proveerse a un
grupo de personas ciertas ventajas innatas sobre otros, lo que se considera polti-
camente incorrecto, como una especie de sociologa aplicada. A fines del siglo
XIX y principios del XX, el gobierno de EUA promovi programas eugensicos,
en parte por los beneficios econmicos que se vislumbraban y en parte porque
se crea que el manejo cientfico de la sociedad podra llevar a mejores condicio-
nes de vida para todos. Incluso haba la creencia de que el ambiente poltico que
estimulaba la idea de la eugenesia podra acabar con los padecimientos sociales.
Para 1944, 30 pases tenan leyes de esterilizacin, que resultaron en ms de
40 000 casos entre los dbiles mentales y los que presentaban algn trastorno psi-
quitrico. Muchas de estas leyes de esterilizacin forzosa se mantuvieron en los
libros cientficos hasta entrada la dcada de 1970 y este asunto controversial si-
gue discutindose con frecuencia.
Las polticas mundiales y el nacionalismo tambin desempearon un papel en
la popularizacin de la eugenesia, p. ej. en la competencia entre cientficos brit-
nicos y alemanes por ubicarse a la vanguardia de los descubrimientos. De manera
similar, filsofos como Wagner y Nietzsche cargaron el imaginario colectivo del
romanticismo alemn con conceptos ligados favorablemente a la eugenesia. En
la Alemania nazi encabezada por Hitler, el concepto de la eugenesia fue acogido
y se adoctrin a la profesin mdica. Los mdicos desempleados y otros que
crean en la ideologa racista del rgimen encontraron el entorno propicio para
cultivar su estatus poltico, econmico y social a cambio de la lealtad partidista.
Para 1935, a los estudiantes de medicina se les orden usar el uniforme nazi y el
estudio de la eugenesia se volvi obligatorio. La eugenesia fue abordada desde
la perspectiva negativa que buscaba eliminar a los indeseables. Al final de la Se-
gunda Guerra Mundial, los efectos de horror provocados por el Holocausto nazi,
que buscaba la solucin final para lograr la supremaca de la raza aria, origina-
300 (Captulo 17) El ABC de la medicina interna
ron el descrdito del estudio de la eugenesia, as como el deslinde de los cientfi-
cos de esta rea cientfica.
Las preocupaciones expresadas ante la eugenesia y el alarde negativo de la
diferenciacin racial y clasista del movimiento en sus etapas tempranas, as como
la asociacin recurrente con el nazismo, desacreditaron a la gentica. Para media-
dos del siglo XX, la gentica humana no era ya una disciplina atractiva, y tampo-
co se la vea como particularmente til en el mbito de lo mdico y lo social. No
obstante, en las siguientes dcadas se vieron importantes adelantos que fortale-
cieron a la biologa molecular y la ciencia mdica. Desde entonces, la gentica
se aline con la medicina clnica para estudiar rasgos bien definidos que pudieran
ser medidos con exactitud. Sus ligas con la eugenesia han sido reconfiguradas y
hoy en da se habla de una eugenesia reformada que se enfoca en la medicina
preventiva y teraputica.
En la segunda mitad del siglo XX, los trabajos de los investigadores interesa-
dos en la biologa molecular se centraron en elucidar cul deba ser la estructura
del DNA para explicar sus funciones, como contener la informacin para cons-
truir todas las protenas celulares, y tener la capacidad de replicacin, es decir,
la capacidad de dejarse copiar y de esta manera hacer rplicas idnticas para su
transmisin hereditaria.
A finales de la primavera de 1952, la cristalgrafa britnica Rosalind Franklin
obtuvo una serie de fotografas del DNA por difraccin de rayos X. En una de
ellas, la famosa fotografa 51, se observa una estructura muy simtrica y repetiti-
va. A partir de la interpretacin de esta foto y de los datos conocidos de la compo-
sicin del DNA, el investigador estadounidense James Watson y el britnico
Francis Crick establecieron en 1953 la clebre hiptesis de la doble hlice para
explicar la estructura molecular del DNA. Segn este modelo, el DNA est cons-
tituido por una doble cadena polinucletida. Ambas cadenas estn emparejadas
de forma complementaria y enrolladas la una alrededor de la otra formando una
doble hlice.
Esta estructura simple revela el secreto de la herencia: primero, la informacin
hereditaria est contenida en la secuencia de nucletidos o, lo que es lo mismo,
en la secuencia de bases nitrogenadas; es decir, de alguna manera, a una determi-
nada secuencia de bases de una cadena polinucletida le corresponde una deter-
minada secuencia de aminocidos de una protena; y segundo, la capacidad de
replicacin se explica gracias a la complementariedad de las cadenas: cuando la
clula inicia su reproduccin duplica su contenido gentico. El descubrimiento
de Watson y Crick ha sido considerado como el ms importante del siglo XX y
por l recibieron el premio Nobel de Medicina en 1962. El modelo de la doble
hlice del DNA abri un inmenso campo de investigacin en una nueva rama de
la biologa, la gentica molecular, a la que est dedicada una buena parte de los
esfuerzos de los investigadores en la actualidad.
301 Aspectos sociolgicos de las pruebas genticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
En la siguiente dcada se esclarecieron los mecanismos de replicacin del
DNA, as como la clave mediante la cual la informacin gentica est codificada
en la molcula y los procesos por los cuales se traduce la informacin. Los dems
componentes importantes de la maquinaria de la sntesis de las protenas, como
el cido ribonucleico de transferencia (tRNA) y el cido ribonucleico mensajero
(mRNA), fueron descubiertos poco tiempo despus, lo que desemboc en la des-
composicin del cdigo gentico a mediados de la dcada de 1960. Antes de que
finalizara dicha dcada ya se estaba produciendo la primera enzima sinttica ri-
bonucleica, una de las herramientas ms relevantes en la investigacin en micro-
biologa.
Durante la dcada de 1970 se logr sintetizar el primer gen y as naci la inge-
niera gentica, convirtindose la secuencia automatizada de DNA en una reali-
dad prctica. Como explica el Dr. Ruy Prez Tamayo, el desarrollo histrico de
la gentica moderna puede dividirse en dos etapas: la primera o terica, en la
que se fueron acumulando los conocimientos sobre la herencia, los cromosomas,
los genes, las protenas, las enzimas, el DNA con sus estructuras, su replicacin
y la forma de codificar las instrucciones contenidas en l, as como los mecanis-
mos de su expresin; y la segunda o tecnolgica, que se inicia en la dcada de
1970 con el descubrimiento de las enzimas llamadas nucleasas de restriccin
y ligasas, que junto con los plsmidos y los fagos permitieron la manipulacin
experimental del DNA y los genes.
El proceso tecnolgico que utiliza DNA recombinante se da cuando el seg-
mento gentico insertado en el fago representa un gen que codifica a una protena
y las nuevas protenas codificadas por el fago son reintroducidas en el citoplasma
bacteriano. Con esta tecnologa se ha hecho posible clonar miles de genomas par-
ciales o completos de otros seres vivos y aplicarlos con fines preventivos y tera-
puticos en vacunas y medicamentos diseados con ingeniera gentica.
Las huellas del DNA y la variedad de otras tcnicas basadas en el anlisis del
DNA se hicieron posibles gracias al desarrollo de la reaccin en cadena de la poli-
merasa (RCP) por el qumico norteamericano Kary Mullis, quien recibi el pre-
mio Nobel de Qumica en 1993. La RCP es un amplificador molecular que permi-
te tomar una sola clula y clonarla miles de veces de tal manera que la molcula
pueda ser fcilmente detectada en el tejido comn. De forma simplificada, la tc-
nica consiste en hacer mltiples copias artificiales de un DNA original en forma
controlada mediante la enzima polimerasa del DNA; este proceso se conoce
como amplificacin del DNA. Con instrumentos accesibles como la RCP y las
computadoras personales en manos de los investigadores fluy una gran cantidad
de datos genmicos. Las tecnologas que lograron conjuntar a numerosas bases de
datos posibilitaron a los investigadores de EUA, Europa y Japn el estableci-
miento de una base de datos fundamentada en la colaboracin internacional de
secuencias de nucletidos en 1982 (Internacional Nucleotides Sequence Data-
302 (Captulo 17) El ABC de la medicina interna
base Collaboration). Esta colaboracin result en la formacin de tres bancos de
datos de DNA: el GenBank de Los Alamos National Laboratory, el EMBL Data-
base de European Molecular Biology Laboratory y el Banco de datos de DNA
de Japn. En la dcada de 1980 tambin se descubrieron los priones, agentes cau-
santes de enfermedades como la encefalopata espongiforme bovina o mal de
las vacas locas, la enfermedad de CreutzfeldtJakob y el virus del VIH.
A causa de la amenaza del SIDA y gracias a la comprensin de lo mucho que
se poda aprender de la anatoma humana a nivel molecular, en el decenio de 1980
se intensificaron las negociaciones para financiar la investigacin en gentica.
Como resultado, el Proyecto del Genoma Humano se dio a conocer en 1988 con
el objetivo de identificar a todos y cada uno de los genes que componen el genoma
humano, la localizacin cromosmica de cada gen y su estructura qumica, es de-
cir, la secuencia de bases del DNA, a fin de determinar su funcin y, sobre todo,
su relacin con la salud y la enfermedad. El ao 1988 fue tambin testigo del de-
sarrollo del primer ratn transgnico con genes humanos. La aparicin del ratn
transgnico elev la perspectiva de nuevos descubrimientos mdicos en reas
como la regeneracin de rganos, las pruebas de nuevos medicamentos y las ga-
nancias potenciales en los proyectos pblicos de las agencias de financiamiento
y de los investigadores en medicina. En ese mismo ao tambin se dio a conocer
la primera cosecha comercial modificada con ingeniera gentica, plantas de ta-
baco resistentes a ciertos virus, desarrollada en China.
En 1994 fue descubierto un gen relacionado con el cncer de mama, dndole
al Proyecto del Genoma Humano otro impulso tanto en su perfil pblico como
en el incremento de los fondos gubernamentales. Poco tiempo despus el gen de
la enfermedad de Parkinson fue identificado y secuenciado. En 1997 el mundo
presenci el nacimiento de la oveja Dolly, producto de la clonacin. El nacimien-
to de Dolly gener una gran expectativa en los mbitos cientficos, polticos y
pblicos relacionados con temas ticos y eugnicos.
En esta poca muchas de las investigaciones acadmicas, incluyendo las mdi-
cas y las genmicas, se realizaban a travs de Internet, utilizando sobre todo el
correo electrnico. El desarrollo del primer buscador en la Red en 1993 no slo
estimul la economa punto com, sino que posibilit a los laboratorios del mun-
do la colaboracin para secuenciar el genoma humano y proyectos similares. Las
bases de datos internacionales de secuencias de genes y protenas fueron las pri-
meras bases de datos amplias accesibles en la Red. P. ej., la base de datos denomi-
nada Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM), como parte del portal En-
trez, provee a los clnicos y pacientes un acceso abierto a detalles de informacin
con bases genticas de muchos padecimientos.
El Proyecto del Genoma Humano (PGH) parti de la necesidad de describir
el polimorfismo gentico, es decir, la secuencia de las bases pricas y pirimdicas
de un gen determinado que vara de un individuo a otro, lo que vino a cambiar
303 Aspectos sociolgicos de las pruebas genticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
por completo la comprensin de la gentica, sobre todo con el conocimiento de
las protenas denominadas enzimas de restriccin, que separan las molculas
de DNA en sitios con ciertas secuencias de base. Se estudiaron los polimorfismos
en varias generaciones de familias especficas donde se haba detectado que ha-
ba formaciones genticas similares en los mismos cromosomas. Esto fue el prin-
cipio de los descubrimientos genticos ms precisos, independientemente de las
frmulas mendelianas. Se consider que lo ptimo era conocer la secuencia com-
pleta de la molcula humana normal de DNA, y a partir de ah buscar y comparar
las secuencias anormales de bases pricas y pirimdicas de DNA. Los avances
tcnicos computacionales y los mtodos de anlisis electrnicos permitieron que
este objetivo fuera viable. El proyecto denominado Proyecto del Genoma Huma-
no (PGH) tardara 15 aos en implementarse y se llevara a cabo en dos etapas:
en la primera se coleccionara el mayor nmero de marcadores de polimorfismos
de DNA, y en la segunda se procedera al arreglo secuencial de los segmentos clo-
nados de DNA en grupos grandes con traslape. El PGH se convirti en uno de
los planes multimillonarios ms notables en la historia de la ciencia. Para este
proyecto se establecieron alianzas entre diversos organismos estadounidenses,
como el Departamento de Energa de EUA, interesado originalmente en las muta-
ciones genticas causadas por las radiaciones, y los Institutos Nacionales de
Salud (NIH, National Institutes of Health), que tradicionalmente financiaban los
proyectos federales relacionados con las ciencias de la vida.
El PGH fue posible por la asociacin entre la gentica y el entendimiento de
las enfermedades. Esto lo volvi una exploracin aceptable y valiosa a la vez que
imperativa, pues la salud y la prevencin de los padecimientos son valores socia-
les incuestionables. Los protagonistas promovieron activamente el PGH desta-
cando su utilidad en el rea del cuidado a la salud, de la prevencin de las enfer-
medades, el diagnstico y los tratamientos. Los cientficos utilizaron los medios
de comunicacin para promocionar el proyecto y lograr financiamientos, elevan-
do las expectativas del pblico y las polticas de gobierno. Sin embargo, hubo
cuestionamientos en cuanto a la posibilidad de crear ghetos genticos y posibili-
tar el diseo humano al manipular los genes. En 1989 se cre en EUA el Centro
Nacional para la Investigacin del Genoma. Al ao siguiente se puso en marcha
el proyecto de investigacin del genoma humano con la participacin de un con-
sorcio internacional de laboratorios subvencionados con dinero pblico. Inicial-
mente, la finalizacin del proyecto se haba previsto para el ao 2010; no obstan-
te, hacia 1994 los avances tcnicos y la automatizacin de los diferentes procesos
del laboratorio genmico, entre ellos la secuenciacin del DNA, ya haban permi-
tido adelantar el plazo previsto. Una frentica carrera por desentraar el genoma
se haba desatado entre el sector pblico y el privado en una dura competencia.
En 1999, la empresa Craig Venter comenz la secuenciacin del genoma hu-
mano e inyect recursos al PGH con la perspectiva de lucrar al patentar millones
304 (Captulo 17) El ABC de la medicina interna
de secuencias genticas. Utilizando una nueva estrategia basada en la secuencia-
cin completa del genoma y gracias a la ayuda de frmulas matemticas y com-
putadoras ms potentes, pudo concluir la fase de obtencin de datos en el ao
2000, antes de lo previsto. Ante el riesgo o temor de que Celera culminara su pro-
yecto primero y patentara el descubrimiento, lo cual la habra convertido en
duea del genoma humano, el consorcio pblico internacional se vio obligado a
trabajar a marchas forzadas. El 26 de junio de 2000, el entonces presidente de
EUA, Bill Clinton, y el entonces primer ministro britnico, Tony Blair, anuncia-
ron pblicamente la cumplimentacin del borrador del genoma humano. El 15
de febrero de 2001 se hizo la presentacin simultnea de los dos borradores del
genoma humano, obtenidos respectivamente por el consorcio pblico del PGH
y Celera Genomics.
Una de las conclusiones ms sorprendentes de la investigacin sobre el geno-
ma humano se refiere al nmero de genes. Antes de empezar la investigacin se
especulaba que el nmero de genes humanos oscilaba entre 100 000 y 150 000.
Ahora se estima que en realidad son aproximadamente 35 000, cantidad similar
a la que poseen, p. ej., los ratones, y slo el doble de los que tienen las lombrices.
La investigacin ha confirmado tambin que 95% del DNA del genoma no es co-
dificante, es decir, no contiene informacin y por lo tanto no forma parte de los
genes. Este DNA basura son fragmentos de DNA inactivo desde hace millones
de aos que venimos arrastrando de generacin en generacin. Otra de las con-
clusiones interesantes es que no existen argumentos genticos que justifiquen el
concepto de raza humana, pues las coincidencias entre los distintos grupos tni-
cos son de 99.9% de sus pares de bases; el restante 0.01% marca las diferencias
entre unos y otros. Incluso personas de grupos tnicos diferentes tienen ms ge-
nes en comn que individuos del mismo grupo. Con el descubrimiento del mapa
del genoma humano se han encontrado asociaciones entre genes y enfermedades,
entre ellas el cncer de mama, el cncer de prstata, la hemocromatosis, la enfer-
medad maniacodepresiva, la obesidad, la diabetes mellitus y muchas otras. Se
calcula que ms de 6 000 enfermedades tienen un origen hereditario, aunque no
se han identificado an todos los genes responsables.
Alcances mdicos y sociales de las pruebas genticas
El conocimiento gentico puede ser utilizado con una variedad de objetivos. El
ms recurrente es en el rea mdica, para diagnosticar y tratar enfermedades. El
nmero de padecimientos que pueden ser diagnosticados a travs de las pruebas
genticas es cada vez mayor, y muchos de ellos se derivan de los resultados del
PGH, aunque hay que aclarar que las pruebas genticas se utilizan con frecuencia
no para tratar una enfermedad, sino por la probabilidad de la enfermedad. Es im-
305 Aspectos sociolgicos de las pruebas genticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
portante recordar que los trastornos genticos pueden manifestarse en grados dis-
tintos de severidad, lo que no se expresa en la informacin gentica; sin embargo,
es innegable que la genmica ha contribuido significativamente a elevar las capa-
cidades diagnsticas de la medicina.
En ocasiones, un diagnstico gentico puede ir acompaado de una interven-
cin teraputica a fin de limitar los efectos de la enfermedad, aunque sta no se
pueda curar. P. ej., la fenilcetonuria, un padecimiento metablico con bases gen-
ticas, puede ser detectada en los recin nacidos por una simple prueba, y si es
diagnosticada se puede controlar con una dieta especial, previniendo los serios
daos al cerebro que de otra manera sucederan con seguridad. En EUA, la prueba
de la fenilcetonuria por ley se practica de rutina con un examen a todos los recin
nacidos. Un segundo ejemplo es el descubrimiento de una prueba gentica para
la hemocromatosis, un trastorno comn de la sangre que provoca que el cuerpo
absorba mucho hierro, lo que a su vez puede causar dao a los rganos vitales.
El tratamiento en este caso es, irnicamente, el antiguo mtodo de las sangras.
La propuesta de hacer exmenes obligatorios ha enfrentado algunos cuestiona-
mientos: las personas que resulten positivas pueden estar en riesgo de que se les
niegue el seguro mdico?, pueden estar en desventaja cuando busquen trabajo?,
el diagnstico gentico es realmente mejor que las pruebas de sangre que ya
existen para el padecimiento?, cul es ms barato?
El diagnstico gentico, sobre todo en los programas generales de exmenes,
se vincula con temas ligados al consentimiento y la confidencialidad. Las pruebas
tradicionales de laboratorio han sido complementadas con pruebas genticas de
protenas y enzimas especficas ligadas con la actividad gentica y con el anlisis
de los cromosomas. Estas pruebas genticas personales se promocionan para en-
contrar portadores de enfermedades, diagnsticos prenatales, exmenes a los re-
cin nacidos, exmenes presintomticos para trastornos en la edad adulta (como
la enfermedad de Huntington, la de Alzheimer y ciertos tipos de cncer) o para
verificar la identidad o la paternidad de alguien. Uno de los problemas de estas
pruebas genticas comerciales es que tienen la capacidad de identificar a los por-
tadores de enfermedades que podran no desarrollarse nunca por la interaccin
con otros genes o con factores ambientales. En este sentido, una de las limitacio-
nes ms serias de las pruebas genticas de laboratorio es la dificultad que los
usuarios tienen para interpretar los resultados positivos sin la gua de los conoci-
mientos mdicos.
A medida que ms pruebas se vuelven accesibles, lo que podra llegar a culmi-
nar en la secuenciacin genmica personal, se cuestiona la utilidad de las habili-
dades expertas de los mdicos y surgen preguntas como stas: sern los mdicos,
u otros trabajadores de salud especialmente entrenados para interpretar los datos
genmicos, quienes darn consejos personales?, la preocupacin por la privaci-
dad llevar a los individuos a mantener sus datos genmicos protegidos con m-
306 (Captulo 17) El ABC de la medicina interna
todos de seguridad en su computadora personal y a usar programas de bsqueda
de secuenciacin para detectar enfermedades que puedan ser obtenidos de Inter-
net?, las personas tienen derecho a la informacin gentica de su pareja? Ms
all de eso, como resulta con frecuencia, si un diagnstico gentico no viene
acompaado de una opcin teraputica para manejar o tratar la enfermedad, po-
dra incrementar la ansiedad en lugar de aliviarla y, peor an, podra estigmatizar
a la gente. As, el uso del conocimiento gentico y las intervenciones pueden re-
sultar moralmente apropiados o inapropiados.
Redefinicin de los conceptos de saludenfermedad
a partir de la medicina genmica
Las pruebas genticas, una de las herramientas de la nueva medicina molecular,
prometen beneficios reales en la lucha de la humanidad contra la enfermedad y
la muerte prematura. Parece factible que las tecnologas genmicas puedan revo-
lucionar la medicina clnica. Las pruebas genticas han hecho posible que los m-
dicos manejen aspectos prenatales, den diagnsticos ms precisos, predigan con-
diciones antes de que aparezcan los sntomas, identifiquen predisposiciones a
una variedad de enfermedades, modelen medicamentos a la medida y traten a los
pacientes desde el tero. Sin duda, se trata de desarrollos tiles; sin embargo, ha-
bra que reflexionar un poco ms si verdaderamente se trata de una revolucin.
La conjuncin frecuente de los trminos gentica y revolucin no es acciden-
tal. Hay quienes argumentan que las investigaciones genticas tambin tienen su
lado oscuro, ya que estn aliadas con otros agentes sociales y pueden convertirse
en un instrumento por medio del cual quienes confeccionan la sociedad detenten
el poder.
Para distinguir lo positivo de las pruebas genticas de sus aspectos negativos,
habra que analizar cuatro dimensiones supuestas en la imagen benevolente que
se presenta. Para evaluar las pruebas genticas en torno a sus efectos sociales ha-
bra que analizar la manera en que pueden servir como medios para detentar el
poder, la manera en que contribuyen a gobernar a los individuos y la forma en que
afectan el orden social. Las dinmicas entre ciencia y poder son claras cuando se
analizan a posteriori; p. ej., al revisar la historia de la gentica, sta aparece li-
gada con la historia de la eugenesia.
Las prcticas contemporneas de la genmica no pueden comprenderse del
todo sin considerar la historia de la eugenesia, que ha moldeado la disciplina de
la biologa molecular. La eugenesia no es slo un asunto del pasado; algunas de
sus suposiciones bsicas siguen vigentes, como la de asociar la inteligencia y la
salud con los valores morales. Es difcil identificar aqullas, pues estn inmersas
en el discurso de la tecnologa gentica y la biomedicina de manera sutil, mucho
menos evidente de lo que se haba mostrado en el movimiento eugensico.
307 Aspectos sociolgicos de las pruebas genticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
De qu manera las nuevas tecnologas genticas le dan a la medicina, y a la
sociedad a travs de la medicina, el poder sobre las vidas de los individuos? Ly-
saught distingue por lo menos cuatro aspectos en este sentido.
La tecnologa gentica redefine la salud y la enfermedad
Con las transformaciones en la biologa molecular la ciencia mdica dej de creer
que la enfermedad es esencialmente causada por un agente externo, p. ej. un pat-
geno o un carcingeno, y en su lugar empez a buscar agentes internos. En conse-
cuencia, se estn redefiniendo los defectos genticos como nuevos sitios de inter-
vencin mdica.
Hoy en da la medicina ve a los genes como una fuente de enfermedad y tras-
tornos, ya sea porque los padecimientos se perciban como causados por un gen
nico (porque reducen la inmunidad a ciertos patgenos) o como parte del cami-
no oncolgico. Esta relocalizacin de las causas de las enfermedades cambia el
significado esencial de la enfermedad en al menos tres maneras. Primero, por lo
menos en teora, el individuo puede tener una enfermedad pero no tener sntomas.
Segundo, ahora puede ser identificado como portador de una enfermedad incluso
antes de haber nacido. Tercero, en cierta manera, puede portar una enfermedad
en el cuerpo, nunca sufrir los sntomas y ser su transmisor potencial. stas son,
desde luego, las presuposiciones detrs de las pruebas genticas presintomticas,
prenatales y de los portadores. Las enfermedades han dejado de ser eventos epi-
sdicos que surgen, se tratan y se curan, para convertirse en partes esenciales de
lo que son las personas.
No slo se pueden tener enfermedades sin sntomas, tambin es posible ser
diagnosticado como poseedor de un padecimiento todava asintomtico para el
que no exista tratamiento. En efecto, no hay terapias accesibles para la mayora
de las enfermedades que pueden ser identificadas a travs de pruebas genticas.
Esto no es nuevo en la medicina, pues an hoy se carece de tratamientos para mu-
chas enfermedades descubiertas hace mucho tiempo. Sin embargo, el diagnsti-
co les daba tanto al paciente sintomtico como al mdico las respuestas para abor-
dar un problema inminente de salud. Ahora, con las pruebas genticas, las
funciones diagnsticas y la identificacin del estado de las enfermedades se han
vuelto ms ambiguas. La definicin gentica de las enfermedades incrementa ex-
ponencialmente el rango de los padecimientos posibles. Con el mapa del genoma
humano, los 35 000 genes identificados se han convertido en sitios para la identi-
ficacin de enfermedades.
Las tecnologas genticas redefinen la normalidad
Con la identificacin de las localizaciones de las enfermedades en los genes pue-
den surgir nuevos sntomas. En cuanto se conocen los sitios en los que la ciencia
308 (Captulo 17) El ABC de la medicina interna
mdica puede intervenir se incrementa la tentacin de dicha intervencin. Los
rasgos que eran considerados normales tienden a ser reclasificados como apro-
piados para el tratamiento. Todo lo que pueda ser tratado acaba siendo patolgi-
co. El proceso dinmico de lo que se considera normal y anormal deja de ser
definido por la comunidad en su conjunto, medido por el impacto de las caracte-
rsticas en la vida comunal, para ser definido por la industria biotecnolgica, que
decide qu enfermedades y discapacidades pueden ser localizadas y remediadas,
y cules sern un estigma al no ser tratadas.
En este mismo sentido, la presin del reduccionismo gentico sugiere que los
remedios para las anormalidades no deben ser necesariamente desordenados,
complicados u onerosos para ajustar las conductas y las prcticas sociales. Ahora,
los remedios son genticamente tecnolgicos por naturaleza, ms eficientes,
efectivos y racionales. P. ej., por qu un alcohlico problemtico deber some-
terse a disciplinas que cambien su estilo de vida si una terapia gentica puede re-
solver el problema?
La estandarizacin de las pruebas genticas puede cambiar sutilmente el pai-
saje de la normalidad de otra manera: la bsqueda de nuevos acercamientos efi-
cientes de los exmenes genticos ha llevado al desarrollo de pruebas mltiples
para la identificacin de ms de una variante gentica a travs de un dispositivo
particular, el chip gentico o biochip de DNA. Se trata de un silicn anlogo a un
chip que es activado en las computadoras personales y lee el DNA dando a los
bilogos informacin de miles de genes al mismo tiempo. Ahora los mdicos
pueden encontrar anormalidades que nadie sospechara, y medir tal o cual varia-
cin personal en contraste con la norma en un nmero sin precedentes de cifras,
y la prueba tambin podr revelar una gran cantidad de trozos de informacin.
Ante esta avalancha de datos el paciente se siente desubicado, pues no sabe si son
anormalidades o no lo son, si son significativas mdicamente o no lo son, o si
debe actuar al respecto o no hacerlo.
La tecnologa gentica disminuye la autonoma individual
Una vez que se ha definido el sitio de la enfermedad gentica, y una vez que han
sido identificadas un gran nmero de localizaciones asociadas con los padeci-
mientos, ser casi un proceso natural el desarrollo de medicamentos y tratamien-
tos diseados por las industrias biotecnolgicas y farmacuticas para tratarlos.
La lgica interna de la tecnologa biolgica promete un incremento en la medica-
lizacin de la vida humana.
Esta tendencia amenaza seriamente con disminuir la libertad y la autonoma
de los individuos. Se sabe que el mal uso de la informacin genmica en el mbito
del empleo, la educacin y los seguros es un peligro para asegurar la igualdad de
oportunidades. Pero no slo eso: las pruebas genticas y el conocimiento de la
309 Aspectos sociolgicos de las pruebas genticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
estructura molecular de las personas aumentarn la dependencia de los indivi-
duos hacia la profesin mdica. La sola disponibilidad de pruebas para miles de
genes estimular un aumento en la vigilancia mdica del cuerpo. A medida que
sean accesibles ms pruebas y se perfeccione la tecnologa gentica de los chips
de DNA, los especialistas mdicos tendrn acceso a informacin con un rango
infinitamente mayor al actual. El examen para una enfermedad ser el examen
para todas. La pregunta es entonces: qu significa el consentimiento informado
en estos casos? El descubrimiento de muchas enfermedades se ha logrado gracias
al Proyecto del Genoma Humano y las investigaciones en marcha buscan trata-
mientos para ellas. La vida de los individuos la mapea cada vez ms la medicina.
La lgica de la medicina genmica y la tecnologa que la sustenta tienden a perte-
necer al dominio mdico, tanto en sus aspectos mdicos como no mdicos.
Y los pacientes querrn ese tipo de pruebas? Muchos estarn muy dispuestos,
otros querrn informacin relevante para sus preocupaciones mdicas inmedia-
tas, otros ms estarn tentados por la promesa del autoconocimiento, pero aun en
los casos en que las pruebas genticas se practiquen a peticin de los pacientes,
se puede cuestionar la autonoma de dicha accin. En una sociedad tecnolgica-
mente medicada, los valores, los intereses y los deseos son cultivados por aque-
llos que controlan la tecnologa y stos estn motivados por el lucro. Una vez que
los investigadores logran romper las barreras tecnolgicas, el enfoque de sus po-
sibles aplicaciones tiende a cambiar, las tecnologas no se restringen a los fines
teraputicos, incluso muchas veces las aplicaciones originales tienden a no reali-
zarse. En su lugar, las tecnologas descubiertas pueden ser accesibles y utilizadas
por el mercado segn sus intereses.
En cuanto las tecnologas son accesibles, las industrias biotecnolgicas deben
encontrarles una aplicacin y crear en la sociedad la necesidad y el deseo por el
producto que se ofrece. Con el tiempo, ciertos inventos tecnolgicos, como p. ej.
el ultrasonido y la amniocentesis, se convierten en componentes estandarizados
del cuidado mdico aunque no provean beneficios mdicos significativos. De
esta manera, los individuos pueden encontrarse a s mismos sometidos a prcticas
tecnolgicas que no necesariamente sean de su inters. La realizacin de pruebas
genticas prenatales es un punto en cuestin; la mayora de los exmenes genti-
cos estn dirigidos a obtener un consejo para tomar decisiones reproductivas o
prenatales, no a disear terapias para el feto. Las parejas que encuentran alguna
anormalidad en el feto deben decidir qu hacer al respecto. Esa libertad tiene
implicaciones amplias, pues la prctica generalizada de terminar con fetos gen-
ticamente defectuosos podra derivar en movimientos eugensicos con un signi-
ficativo impacto social.
En cuanto a la autonoma del paciente, hasta qu punto el conocimiento gen-
tico informado por el mdico puede incidir en las decisiones personales y familia-
res?
310 (Captulo 17) El ABC de la medicina interna
Las tecnologas genticas promueven una visin de utopa
Detrs de las pruebas genticas hay una bioutopa; con cada nuevo descubri-
miento y desarrollo se refrenda la promesa del fin de las enfermedades. Un ejem-
plo conocido es la retrica que envuelve la terapia gnica y las clulas embriona-
rias humanas conocidas como clulas estaminales. Estas visiones utpicas
realzan la ausencia de lmites para el conocimiento humano. Las pruebas genti-
cas se ven como un primer paso fundamental hacia una nueva dimensin sagrada.
La medicina, a travs de la gentica y sus tecnologas aliadas, promete la perfec-
cin de la vida humana. Se trata de una visin escatolgica, una visin de lo que
ser el mundo cuando la medicina logre salvar a la humanidad. Y es aqu donde
se pasa del mbito de la medicina al de la teologa.
Aunque son muchos los factores que orientan la investigacin gentica, el
mpetu fundamental rebasa a la medicina en s misma, es decir, el deber moral,
la obligacin y la conviccin de aliviar el sufrimiento, de curar las enfermedades
humanas, cuando se tiene la capacidad y la libertad tica para hacerlo. Junto a este
mpetu hay una segunda conviccin menos convencional en la medicina, la
creencia que ubica a la enfermedad en una estructura gentica. Un acercamiento
al enfoque gentico de la medicina no slo redefine lo que significan la enferme-
dad y la salud; se traslada a los escenarios clnicos, cambia el mbito tradicional
de la medicina, de un modelo de administracin de la crisis en el cuidado agudo
que atiende problemas manifiestos a un modelo que predice y maneja, que se an-
ticipa y busca detener el padecimiento y la enfermedad a travs de los estilos de
vida, el control del entorno y la intervencin gentica.
En la medida en que estas transformaciones continen, los individuos se en-
contrarn a s mismos inmersos con ms frecuencia en un sistema de salud que
utiliza el lenguaje de la genmica y tendrn que hacer algo con esa informacin.
Las interpretaciones sern variadas segn los esquemas ideolgicos que cada
persona maneje y a partir de stos podrn comprenderse y evaluarse las implica-
ciones de los posibles cursos de accin.
Conclusiones
Los reportes triunfales sobre los descubrimientos genticos han identificado va-
rias locaciones en distintos cromosomas, pero hasta ahora no se sabe bien a bien
cmo actan. Los mismos cientficos se han vuelto cada vez ms suspicaces ante
la falta de certeza de los anuncios espectaculares de los fundamentos genticos
de los padecimientos complejos o de los rasgos que han sido descubiertos. Aun-
que ya se conoce la estructura gentica completa del DNA, no se sabe an cmo
leer todos esos cdigos, cmo distinguir las protenas codificadas por los genes
311 Aspectos sociolgicos de las pruebas genticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
de otras, cmo identificar los diversos marcadores polimrficos generados por
los cerca de 35 000 genes que el ser humano posee, cmo establecer la funcin
o funciones que cada una de esas protenas desempea, cmo comprender los me-
canismos de coordinacin de las mltiples funciones del organismo. Sin duda,
los genes influyen en la manera en que los organismos responden ante el medio
ambiente y otros agentes externos a la enfermedad, como infecciones e intoxica-
ciones; en la medida en que los mecanismos responsables de tal intervencin se
vayan descifrando podr verse la posibilidad de utilizarlos positivamente.
La investigacin sobre el genoma humano y la aplicacin de sus resultados
abren grandes perspectivas de mejora para la salud de los individuos y de toda
la humanidad.
No obstante, tambin debe respetar la dignidad, la libertad y los derechos de
las personas, para evitar toda forma de discriminacin basada en las caractersticas
genticas. Por ello, la Conferencia General de la UNESCO en su 290 reunin,
celebrada el 11 de noviembre de 1997, aprob por unanimidad la Declaracin
Universal sobre el Genoma Humano. Un valor relevante de esta Declaracin
reside en el equilibrio que pretende establecer entre la garanta del respeto de los
derechos y las libertades fundamentales de las personas y la necesidad de garanti-
zar la libertad de la investigacin. Para concluir, se presentan los principios ms
importantes de dicha Declaracin, con la esperanza de que los Estados nacionales
adopten las medidas que crean convenientes para salvaguardar los derechos
humanos.
S El genoma humano es la base de la unidad fundamental de todos los miem-
bros de la familia humana y del reconocimiento de su dignidad intrnseca
y su diversidad. En sentido simblico, el genoma humano es patrimonio de
la humanidad (art. 1).
S Cada individuo tiene derecho al respeto a la dignidad y derechos, cuales-
quiera que sean sus caractersticas (art. 2).
S El genoma humano en su estado natural no puede dar lugar a beneficios pe-
cuniarios (art. 4).
S Una investigacin, un tratamiento o un diagnstico en relacin con el geno-
ma de un individuo slo podr efectuarse previa evaluacin rigurosa de los
riesgos y las ventajas que entrae. En todos los casos se recabar el consen-
timiento previo, libre e informado de la persona interesada (art. 5).
S Nadie podr ser objeto de discriminaciones fundadas en sus caractersticas
genticas (art. 6).
S Ninguna investigacin relativa al genoma humano podr prevalecer sobre
el respeto de los derechos humanos, de las libertades fundamentales y de
la dignidad humana de los individuos o, si procede, de grupos de individuos
(art. 10).
312 (Captulo 17) El ABC de la medicina interna
S No deben permitirse las prcticas que sean contrarias a la dignidad humana,
como la clonacin con fines de reproduccin de seres humanos (art. 11).
S La libertad de investigacin, que es necesaria para el progreso del saber,
procede de la libertad de pensamiento. Toda persona debe tener acceso a los
progresos de la biologa, la gentica y la medicina en materia de genoma
humano, respetndose su dignidad y derechos (art. 12).
S Los Estados tomarn las medidas apropiadas para favorecer las condiciones
intelectuales y materiales propicias para el libre ejercicio de las actividades
de investigacin sobre el genoma humano basndose en los principios esta-
blecidos en la presente Declaracin (art. 14).
S Los Estados debern hacer todo lo posible para seguir fomentando la difu-
sin internacional de los conocimientos cientficos sobre el genoma huma-
no, la diversidad humana y la investigacin gentica, y a este respecto favo-
recern la cooperacin cientfica y cultural, en particular entre pases
industrializados y pases en desarrollo (art. 18).
S Ninguna disposicin de las actuales investigaciones podr interpretarse
como si confiriera a un Estado, un grupo o un individuo, un derecho cual-
quiera a ejercer una actividad o a realizar un acto que vaya en contra de los
derechos humanos y las libertades fundamentales, y en particular los princi-
pios establecidos en la presente Declaracin (art. 25).
REFERENCIAS
1. Finkelstein JL: Biomedics and technocratic power. Hastings Center Report, julioagosto
de 1990:16.
2. Gould SJ: La hija de Carrie Buck. En: Hansberg O, Platts M (eds.): Responsabilidad y liber-
tad. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 2002:3548.
3. Black E: War against the weak. Eugenics and Americas campaign to create a master race.
Nueva York, Four Walls Eight Windows, 200:261372.
4. Kevles DJ: Out of eugenics: the historical politics of the human genome. En: Kevles DJ,
Hood L (eds.): Scientific and social issues. I The Human Genome Project. Cambridge, Har-
vard University Press, 1992:336.
5. CunninghamBurley S, Boulton M: The social context of the new genetics. En: Albrecht
GL, Fitzpatrick R, Scrimshaw SC (eds.): The handbook of social studies in health and medi-
cine. California, Sage, 2003:173187.
6. Prez Tamayo R: tica mdica laica. Mxico, Fondo de Cultura Econmica, 2002:219,
276. 282283.
7. Carrin Yague F: Qu es eso del genoma? Del gen al genoma. En: De la biotecnologa
a la clonacin, esperanza o amenaza? Valencia, Dilogo, 2003:31.
8. Baird P: Genes, health, and science policy: genetic technologies and achieving health for
populations. Int J Health Serv 2000;30:407424.
9. Bergerson B: Case studies in genes and disease. Filadelfia, ACP, 2004:217218.
10. Lysaught MT: Genetic testings soft underbelly. Health Progress 2001;82(2):5460.
313 Aspectos sociolgicos de las pruebas genticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
11. Weikart R: From Darwin to Hitler: evolutionary ethics, eugenics and racism in Germany.
Nueva York, Palgrave MacMillan, 2004:2653.
12. Graver KL, Graver B: The Human Genome Project and eugenic concerns. American J
Human Genetics 1994;54:148158.
13. Stock G: Redesigning humans: our inevitable genetic future. EUA, Houghton Mifflined,
2002:231249.
14. Lysaught MT: From clinic to congregation: religious communities and genetic medicine.
En: Lammers SE, Verhey A (eds.): On moral medicine. Michigan, William B. Eerdmans
Publishing Company, 1998:547561.
314 (Captulo 17) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
18
Alteraciones tiroideas subclnicas
Paola Arias Rodrguez, Moiss Mercado Atri
La disfuncin tiroidea subclnica es el problema mdico reconocido con mayor
frecuencia e involucra controversias en cuanto a su escrutinio, evaluacin y ma-
nejo.
Por naturaleza es un diagnstico de laboratorio, ya que los pacientes no pre-
sentan signos ni sntomas clnicos definitivos.
Se define como un nivel anormal en la hormona estimulante de tiroides (TSH),
cuyo rango de referencia es de 0.45 a 4.5 mU/mL con niveles de tiroxina libre
(T
4
L) y triyodotironina libre (T
3
L) en sus rangos normales.
ESCRUTINIO DE DISFUNCIN TIROIDEA
No existe suficiente evidencia para recomendar o no el escrutinio rutinario de dis-
funcin tiroidea en adultos. La Academia de Mdicos Familiares no recomienda
el escrutinio en pacientes menores de 60 aos de edad debido a la insuficiente in-
formacin disponible para valorar el riesgobeneficio. Sin embargo, algunos ex-
pertos recomiendan la medicin rutinaria de TSH; p. ej., la Asociacin America-
na de Tiroides (ATA) indica el escrutinio en hombres y mujeres a partir de los 35
aos de edad y posteriormente cada 5 aos; la Asociacin Americana de Endocri-
nologa Clnica (AACE) recomienda el escrutinio en adultos mayores, y el Cole-
gio Americano de Mdicos lo hace para las mujeres mayores de 50 aos de edad
que tengan uno o ms sntomas causados probablemente por enfermedad tiroi-
315
316 (Captulo 18) El ABC de la medicina interna
dea. El panel de expertos del ao 2002 recomienda el escrutinio en grupos de alto
riesgo: mujeres con historia familiar de enfermedad tiroidea, disfuncin tiroidea
previa, sntomas sugestivos de hipertiroidismo o hipotiroidismo, examen tiroi-
deo anormal, diabetes mellitus tipo 1 e historia personal de alguna enfermedad
autoinmunitaria.
Un tpico relacionado con el escrutinio peridico de alteracin tiroidea subcl-
nica es la medicin o no de anticuerpos antiperoxidasa (antiTPO) en pacientes
con este padecimiento. Se puede argumentar que el valor de estos anticuerpos es
una valiosa herramienta para la valoracin del hipertiroidismo subclnico porque
predicen un mayor riesgo de progresin a hipotiroidismo franco, de 4.3% anual
a 2.1% anual en pacientes con anticuerpos negativos. A pesar de esto, no existe
informacin suficiente para que varias asociaciones recomienden su medicin,
aunque es una realidad que el endocrinlogo los usa como elemento diagnstico
para tomar la decisin de tratamiento en hipertiroidismo subclnico.
HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
El hipotiroidismo subclnico se define como un nivel srico elevado de hormona
estimulante de tiroides (TSH) con un nivel srico de tiroxina libre (T
4
L) en su ran-
go de referencia. La prevalencia de esta condicin es de 4 a 10% en la poblacin
general y arriba de 20% en mujeres mayores de 60 aos de edad. Se deben excluir
otras causas de TSH elevada, p. ej.: ajustes recientes de la dosis de levotiroxina,
aumento transitorio de TSH durante la recuperacin de un paciente crtico o pos-
terior a tiroiditis e insuficiencia adrenal primaria no tratada, entre otras causas.
La evidencia sugiere que el hipotiroidismo subclnico se asocia con progresin
a hipotiroidismo franco y que pudiera tener consecuencias adversas como enfer-
medad aterosclerosa y mortalidad por causas cardiacas, elevacin en el nivel sri-
co de lipoprotenas de baja densidad y colesterol total, sntomas neuropsiquitri-
cos o sntomas sistmicos de hipotiroidismo. Se recomienda que los pacientes
que presenten un nivel srico elevado de hormona estimulante de tiroides repitan
la medicin junto con un nivel srico de tiroxina libre en un plazo de dos semanas
pero no mximo de tres meses posterior a la evaluacin inicial.
Si se confirma un hipotiroidismo subclnico, el paciente deber ser revalorado;
se deben buscar intencionadamente signos y sntomas de hipotiroidismo, trata-
miento de hipertiroidismo previo (como radioterapia o ciruga), crecimiento ti-
roideo e historia familiar de enfermedad tiroidea. Se debe obtener el perfil de lpi-
dos de estos pacientes. La determinacin de los valores de los anticuerpos
antiperoxidasa no ha sido recomendada, pues su presencia o ausencia no cambia
el diagnstico de hipotiroidismo subclnico, as como tampoco la eficacia espera-
da del tratamiento.
317 Alteraciones tiroideas subclnicas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
En los pacientes con hipotiroidismo subclnico no existe un valor de TSH en
el cual se indique o contraindique el tratamiento con levotiroxina. Sin embargo,
cuando existen niveles de TSH mayores de 10 mU/mL, se piensa que el trata-
miento es ms forzoso. Los potenciales riesgos en el tratamiento sustitutivo pue-
den incluir el desarrollo de hipertiroidismo subclnico, que puede presentarse en
14 a 21% de los pacientes a quienes se les administra levotiroxina.
No existen estudios en grupos de pacientes con niveles de TSH entre 4.5 y 10
mU/mL para determinar las posibles consecuencias de la historia natural de la en-
fermedad, as como el impacto que puede tener la sustitucin temprana con hor-
mona tiroidea. Los datos disponibles no confirman claramente el beneficio en pa-
cientes con estos niveles de TSH, por lo que la nica recomendacin es repetir
las pruebas de funcin tiroidea cada 6 a 12 meses para monitorear el nivel srico
de TSH.
La intervencin teraputica en pacientes con sntomas de hipotiroidismo cuya
concentracin srica de TSH est entre 4.5 y 10 mU/mL no est clara, pero se pue-
de sugerir que los pacientes intenten el tratamiento con levotiroxina por un tiem-
po y valorar si mejoran los sntomas; en estas circunstancias, el panel de expertos
aconseja continuar el tratamiento slo si existe un beneficio sintomtico real.
Se recomienda el tratamiento con levotiroxina para pacientes con un nivel de
TSH srico mayor de 10 mU/mL. La evidencia no es concluyente respecto a que
el tratamiento en estos pacientes pueda mejorar condiciones clnicas como la ele-
vacin de LDL; sin embargo, y debido a que la tasa de progresin a hipotiroidis-
mo es de 5%, el tratamiento puede prevenir el desarrollo de sntomas en pacientes
cuya fraccin libre de tiroxina sea baja.
Hipotiroidismo subclnico durante el embarazo
El escrutinio de los niveles sricos de TSH se debe realizar en toda mujer embara-
zada o que planee el embarazo y que adems tenga historia personal o familiar
de enfermedad tiroidea, signos o sntomas sugestivos de bocio o hipotiroidismo,
diabetes mellitus tipo 1 u otras enfermedades autoinmunitarias.
Las mujeres embarazadas o que planeen el embarazo y tengan un nivel elevado
de TSH deben recibir tratamiento sustitutivo con levotiroxina para restaurar el
nivel de TSH dentro de los lmites normales. La principal razn de esta recomen-
dacin es por las posibles consecuencias neuropsicolgicas de la falta de hormo-
na tiroidea en el feto, y aunque no existen estudios controlados respecto a esto,
la relacin beneficioriesgo es mayor y justifica la sustitucin. Durante el emba-
razo aumentan los requerimientos de levotiroxina, por lo tanto se debe medir el
nivel de TSH cada seis a ocho semanas a fin de monitorear y mantener un nivel
adecuado de la hormona tiroidea.
318 (Captulo 18) El ABC de la medicina interna
Hipotiroidismo subclnico en pacientes hipotiroideos
Cuando se detecta hipotiroidismo subclnico en pacientes con hipotiroidismo que
ya estn recibiendo tratamiento con levotiroxina se debe realizar el ajuste de la
dosis que permita que la TSH se site dentro de los rangos de normalidad. Cuando
los pacientes en tratamiento continan notando signos y sntomas sugestivos de
hipotiroidismo, es razonable tratar de llevar el nivel srico de TSH al lmite bajo
del rango de referencia.
La rapidez en el ajuste de la dosis depende de la edad y comorbilidades del pa-
ciente en cuestin. Las elevaciones pequeas del nivel srico de TSH pueden no
requerir ajuste de la dosis en pacientes sin signos ni sntomas, particularmente si
presentan arritmias u otras alteraciones cardiacas.
HIPERTIROIDISMO SUBCLNICO
El hipertiroidismo subclnico se define como un nivel srico de TSH por debajo
del lmite inferior de normalidad, con niveles de tiroxina libre y de triyodotiro-
nina libre dentro de sus rangos de referencia. Tienen hipertiroidismo subclnico
aproximadamente 2% de la poblacin general. Se deben excluir otras causas de
TSH baja con concentracin de tiroxina normal, como embarazo, sndrome euti-
roideo enfermo, recuperacin tarda de las clulas hipofisarias posterior a trata-
miento de hipertiroidismo y administracin de medicamentos como dopamina,
glucocorticoides y dobutamina. Los niveles indetectables de TSH (menores de
0.01 mU/mL) son raros a menos que el paciente est recibiendo dopamina o este-
roides en altas dosis. Aunque los pacientes con falla hipotalmica o hipofisaria
frecuentemente presentan dosis bajas de TSH, la fraccin libre de tiroxina tam-
bin es subnormal.
En muchos pacientes con hipertiroidismo subclnico la evaluacin clnica de-
tallada puede sugerir un diagnstico. La enfermedad de Graves en estadios tem-
pranos es la causa predominante, siendo las siguientes causas el bocio multinodu-
lar txico, los ndulos autnomos y la administracin exgena de levotiroxina.
El hipertiroidismo subclnico parece estar relacionado con fibrilacin auricu-
lar, disminucin de la densidad sea mineral, disfuncin cardiaca y progresin
a hipertiroidismo clnico en pacientes con enfermedad tiroidea conocida. En el
estudio de Framingham, las personas con hipertiroidismo subclnico tienen un
riesgo relativo de 3 a 1 para desarrollar fibrilacin auricular, en comparacin con
pacientes control a 10 aos.
Se ha clasificado a los pacientes con hipertiroidismo subclnico en dos catego-
ras:
319 Alteraciones tiroideas subclnicas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
1. Aquellos con niveles bajos pero detectables de TSH (0.1 a 0.45 mU/mL).
2. Los que tienen niveles suprimidos de TSH (menores de 0.1 mU/mL).
A los pacientes que no estn recibiendo levotiroxina y que tienen un nivel srico
de TSH entre 0.10 y 0.45 mU/mL se les debe repetir la medicin de TSH para con-
firmar los niveles bajos; si se confirma, se debe medir tiroxina libre o triyodotiro-
nina total y libre en dos semanas a los pacientes con fibrilacin auricular, enfer-
medad cardiaca conocida u otras condiciones clnicas crticas. Los pacientes
sanos pueden esperar hasta tres meses para repetir la medicin. Cuando el hiperti-
roidismo subclnico prevalezca se deber realizar un gammagrama con yodo ra-
diactivo, a fin de excluir causas de hipertiroidismo endgeno, como enfermedad
de Graves u otras.
Posterior a la exclusin de estas causas se debe hacer seguimiento de los nive-
les sricos de TSH cada 3 a 12 meses.
No se ha recomendado el tratamiento con levotiroxina a los pacientes con ni-
veles de TSH entre 0.1 y 0.45 mU/mL, ya que no existe informacin suficiente
que establezca una clara asociacin entre este grado de hipertiroidismo y alguna
consecuencia clnica adversa; sin embargo, debido a que pudiera existir algn in-
cremento en la mortalidad cardiovascular, debe considerarse el tratamiento en los
adultos mayores.
Si la concentracin srica de TSH es menor de 0.1 mU/mL se recomienda repe-
tir la medicin junto con tiroxina libre o triyodotironina libre o total dentro de las
cuatro semanas de la prueba inicial. Si el paciente presenta cualquier condicin
mdica que requiera diagnstico y tratamiento urgente, la medicin podr reali-
zarse antes.
Existen riesgos del tratamiento del hipertiroidismo subclnico con los frma-
cos antitiroideos y pueden incluir desde reacciones alrgicas leves hasta agranu-
locitosis. Si el hipertiroidismo subclnico es secundario a tiroiditis, probablemente
se resolver de forma espontnea y slo ser necesario tratamiento sintomtico,
lo que no suceder si el hipertiroidismo es secundario a enfermedad de Graves
o ndulo tiroideo.
Se debe considerar el tratamiento en pacientes mayores de 60 aos de edad y
con riesgo de enfermedad cardiaca, osteopenia u osteoporosis o con sntomas que
sugieran hipertiroidismo. A los pacientes jvenes con niveles persistentemente
bajos de TSH (menor de 0.1 mU/mL) se les puede ofrecer tratamiento de acuerdo
con sus caractersticas individuales.
En resumen, la disfuncin tiroidea subclnica es una de las controversias den-
tro de la endocrinologa en donde no existe evidencia suficiente para apoyar el
escrutinio y el tratamiento. Muchas de las recomendaciones aqu expuestas estn
basadas en la experiencia clnica de los expertos, as como en la limitada informa-
cin disponible, en espera de algo ms definitivo.
320 (Captulo 18) El ABC de la medicina interna
ALTERACIONES TIROIDEAS INDUCIDAS POR FRMACOS
Existe gran cantidad de sustancias que pueden afectar la funcin de la glndula
tiroidea, as como la accin y el metabolismo de la hormona tiroidea. La cifra au-
menta conforme se introducen nuevas sustancias a la prctica clnica. Algunos
frmacos afectan el transporte, metabolismo, accin y excrecin de la tiroxina
(T
4
), as como su regulacin a nivel central. Otros involucran mecanismos au-
toinmunitarios que conllevan a hipotiroidismo o tirotoxicosis; sin embargo, y
como dato importante, no siempre el suspender el frmaco restaura el eutiroidis-
mo y esto conlleva implicaciones clnicas que hay que tomar en cuenta al hacer
uso de los medicamentos.
FRMACOS QUE AFECTAN LA SNTESIS Y LA SECRECIN
Los frmacos que afectan la sntesis y la secrecin de la hormona tiroidea pero
que tienen un efecto teraputico son los medicamentos antitiroideos, especfica-
mente el propiltiouracilo, el metamizol y el carbimazol. Estos frmacos se usan
en el tratamiento de la tirotoxicosis. El propiltiouracilo y el metamizol inhiben
la sntesis de la hormona tiroidea al bloquear a la tioperoxidasa; el propiltioura-
cilo tambin tiene accin sobre la conversin perifrica de T
4
a T
3
. Otros frma-
cos con efecto sobre la hormona tiroidea de esta manera, aunque no presentan be-
neficio clnico son la amiodarona, el litio y las citocinas. Se requiere monitoreo
continuo de los niveles de TSH en los pacientes que toman estos medicamentos.
La dopamina inhibe la liberacin de la hormona estimulante de tiroides de la ade-
nohipfisis, al igual que los glucocorticoides y la fenitona. No se conoce el signi-
ficado clnico de estos efectos.
FRMACOS QUE AFECTAN EL TRANSPORTE
Algunos frmacos afectan el transporte srico de la hormona tiroidea alterando
la concentracin de las protenas transportadoras, o por competencia de la unin
de la hormona tiroidea con sus transportadores. En general, cuando se aumenta
la unin de la hormona con su protena acarreadora existe un incremento en los
niveles sricos totales de tiroxina, y ocurrir lo inverso al disminuir la unin con
el transportador. Los niveles de T
3
se afectan menos. No existe efecto clnico en
la concentracin absoluta de T
3
libre o de T
4
libre, y la cantidad de hormona biol-
gicamente activa permanecer sin alteraciones.
321 Alteraciones tiroideas subclnicas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Los salicilatos, los analgsicos no esteroideos, la furosemida, la heparina y la
enoxaparina compiten por los sitios de unin de la hormona tiroidea con sus
transportadores. En una situacin de tirotoxicosis aguda, el uso de estos medica-
mentos puede conllevar a la exacerbacin de la sintomatologa por liberacin de
la hormona libre a la circulacin. Es por esto que a los pacientes que usan estos
frmacos de forma habitual y que adems tienen alteraciones tiroideas se les mo-
nitorea con niveles de T
4
libre, T
3
libre y hormona estimulante de tiroides.
FRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO
Existen agentes que pueden alterar el metabolismo extratiroideo de las hormonas
tiroideas. La fenitona, el fenobarbital, la carbamazepina y la rifampicina estimu-
lan el metabolismo heptico, lo que conlleva a un aumento en la degradacin de
la hormona, as como a un incremento en la conversin de T
4
a T
3
.
El hidrxido de aluminio, el hierro, los productos de soya, la colestiramina, el
sucralfato y el carbonato clcico inhiben la absorcin en el intestino cuando se
administra levotiroxina de forma exgena. Los pacientes hipotiroideos que re-
quieren estos frmacos deben recibir altas dosis de hormona tiroidea para mante-
ner un estado de eutiroidismo. Hay otros medicamentos que afectan el metabolis-
mo al inhibir la conversin de T
4
a T
3
en la circulacin perifrica. Estas sustancias
pueden ser compuestos no yodados, como propiltiouracilo, dexametasona y pro-
pranolol, o compuestos yodados, como amiodarona y materiales de contraste li-
posolubles. El efecto ms importante en estos casos es una disminucin en la pro-
duccin de T
3
libre, con la consecuente elevacin en los niveles de T
3
reversa.
Pueden existir elevaciones en las concentraciones de T
4
total y T
4
libre con el
uso de insulina o durante la anestesia con halotano, que pueden atribuirse a la li-
beracin de la hormona depositada en el tejido heptico.
FRMACOS QUE AFECTAN LA ACCIN
La hormona tiroidea puede ser bloqueada por diversas sustancias que interfieren
con su captacin en el tejido o por bloqueo en los receptores. Se ha observado que
la amiodarona puede inhibir la captacin celular y la unin con los receptores nu-
cleares en los hepatocitos y las clulas hipofisarias. Los agentes b bloqueadores
suprimen el efecto de la hormona tiroidea y sus efectos a nivel celular.
Las benzodiazepinas y los bloqueadores de los canales de calcio impiden la
captacin a nivel de clulas hepticas y musculares. La furosemida y los frma-
cos antiinflamatorios disminuyen la unin de T
3
con los receptores en el citosol.
322 (Captulo 18) El ABC de la medicina interna
AGENTES ESPECFICOS QUE
CAUSAN DISFUNCIN TIROIDEA
Litio
Las sales de litio inhiben la secrecin de la hormona tiroidea, lo cual puede con-
ducir a hipotiroidismo subclnico hasta en 34% de los individuos que toman este
frmaco por cualquier condicin y conlleva a 15% de pacientes con terapia cr-
nica a hipotiroidismo clnico. Por lo tanto, se debe realizar una revisin rutinaria
de los niveles de hormona estimulante de tiroides al iniciar la terapia mdica con
litio y posteriormente cada ao o cada dos aos durante el tratamiento.
Si un paciente presenta historia de tiroiditis autoinmunitaria, el riesgo de indu-
cir hipotiroidismo mientras se estn usando las sales de litio es mayor. Ocasional-
mente el litio puede inducir hipertiroidismo y debe considerarse en los pacientes
que durante el tratamiento presentan un episodio de mana. Un porcentaje peque-
o de pacientes en terapia crnica desarrollan bocio.
Estrgenos
El hiperestrogenismo de cualquier causa conduce a un incremento en la protena
transportadora de globulinas (TBG) y a una disminucin en los niveles de transti-
retina (TTR). Los estrgenos son la causa ms comn de elevacin de la protena
transportadora de globulinas, y en parte ello se debe a la magnitud de la dosis. Las
consecuencias de este aumento son niveles sricos ms elevados de T
4
, T
3
y T
3
reversa; en contraste, la concentracin de T
4
y T
3
libres y la cantidad absoluta de
hormona permanecen intactas.
Andrgenos
Estas sustancias disminuyen la concentracin srica de TBG y por lo tanto los
niveles de T
4
y T
3
; sin embargo, como ya se discuti previamente con los estrge-
nos, las concentraciones libres de las hormonas tiroideas no se afectan.
Salicilatos
El cido acetilsaliclico es el medicamento que ms comnmente causa alteracio-
nes tiroideas. Los salicilatos compiten por los sitios de unin de las protenas
323 Alteraciones tiroideas subclnicas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
transportadoras de la hormona tiroidea. Por lo tanto, las concentraciones sricas
de T
4
y T
3
totales disminuyen, al mismo tiempo que aumentan las concentracio-
nes libres. El cido acetilsaliclico se asemeja a algunas acciones de la hormona
tiroidea, pero no revierte las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo.
Heparina
Los pacientes con uso crnico de heparina tienen elevadas las concentraciones
sricas libres de T
4
y T
3
. Este efecto se logra a travs de la activacin de la enzima
lipoprotena lipasa, que incrementa los niveles sricos de cidos grasos libres, los
cuales desplazan a la tiroxina de sus sitios de unin en las protenas transportado-
ras. Aparentemente este mecanismo es ms significativo cuando el paciente tiene
niveles bajos de albmina y niveles altos de triglicridos que durante la nutricin
parenteral total con soluciones lipdicas.
Glucocorticoides
Estos medicamentos causan mltiples efectos en la economa tiroidea que
depende de la dosis y el estado endocrinolgico del paciente. Entre las acciones
conocidas estn:
1. Disminucin de la concentracin srica de TBG y aumento de TTR.
2. Inhibicin de la desionizacin de T
4
.
3. Supresin de la secrecin de TSH.
4. Alteracin de la unin de T
4
en el hgado.
5. Aumento en la excrecin renal de yodo.
La disminucin en la concentracin srica de T
3
no solamente se debe a los efec-
tos sobre TBG, sino tambin a la disminucin en la conversin perifrica de T
4
a T
3
en los tejidos perifricos. Los glucocorticoides reducen el radio T
3
/T
4
y au-
mentan T
3
reversa/T
4
en pacientes hipotiroideos en tratamiento con levotiroxina.
Este efecto esteroideo es rpido y se puede observar en las primeras 24 h.
Las dosis farmacolgicas de esteroides disminuyen el nivel basal de TSH en
los pacientes eutiroideos e hipotiroideos; en los pacientes con insuficiencia adre-
nal se observa una elevacin srica significativa de TSH.
Difenilhidantona
Este frmaco compite por los sitios de unin en las protenas transportadoras, as
como lo hace el diazepam, que es un compuesto relacionado. Tambin acelera la
324 (Captulo 18) El ABC de la medicina interna
conjugacin y degradacin de T
4
y T
3
por el hgado y posiblemente tenga un
efecto en el aumento de la conversin de T
4
a T
3
. El resultado neto es la disminu-
cin en la concentracin srica de T
4
y T
3
reversa y T
3
debido a que la degradacin
acelerada de esta ltima compensa el aumento en la degradacin de T
4
. La impor-
tancia clnica de estos fenmenos radica en que los pacientes tienen niveles de
hormona tiroidea disminuidos cuando existen niveles teraputicos de difenilhi-
dantona, lo que no es indicativo de disfuncin tiroidea a menos que exista de
forma consistente un nivel srico elevado de TSH. Este medicamento puede in-
crementar el requerimiento de levotiroxina en los pacientes que llevan una tera-
pia de sustitucin.
Fenobarbital
El fenobarbital puede aumentar la excrecin fecal de tiroxina cerca de 100%; sin
embargo, debido al aumento en la secrecin de T
4
, existe una compensacin y los
niveles sricos de T
4
total y T
4
libre permanecen normales. Los barbitricos no
parecen tener efectos significativos en la accin de las hormonas tiroideas.
Medios de contraste yodados
El principal efecto de estos contrastes radiolgicos es la inhibicin en la conver-
sin de T
4
a T
3
por inhibicin en la desionizacin. Son los agentes ms potentes
que se conocen que interfieren en este paso del metabolismo tiroideo, lo que cau-
sa un aumento en los niveles de T
4
y T
3
reversa, as como la disminucin en los
niveles de T
3
. Puede haber un incremento en la concentracin srica de TSH. Es-
tos cambios persisten hasta dos a cuatro semanas posteriores a la administracin
de estos contrastes. Tambin se ha observado una disminucin en la captacin
heptica de T
4
y la inhibicin de T
3
en sus receptores nucleares; estos efectos re-
ducen los sntomas y los niveles de hormona tiroidea en estado de tirotoxicosis,
incluso cuando la sntesis de hormona tiroidea es mnima.
Agentes dopaminrgicos
La dopamina suprime la secrecin de TSH y es antagnica a la accin de TRH
en el tejido hipofisario. Algunos autores han sugerido que la infusin prolongada
de dopamina puede inducir a un hipotiroidismo secundario y que puede empeorar
el pronstico de los pacientes crticamente enfermos; sin embargo, no existe evi-
dencia de que el tratamiento de forma crnica con los agentes dopaminrgicos
325 Alteraciones tiroideas subclnicas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
induzca hipotiroidismo en pacientes estables. Por lo tanto, se debe tener cuidado
al medir los niveles de TSH e interpretar los resultados como diagnstico de hipo-
tiroidismo primario o secundario en pacientes a quienes se les est administrando
dopamina.
Mencin especial merecen la amiodarona y las citocinas como agentes cau-
santes de disfuncin tiroidea, ya que estos medicamentos han revolucionado la
endocrinologa.
Amiodarona
Es un antiarrtmico tipo III cuyo mecanismo de accin es el bloqueo cardiaco de
los canales de potasio. Es un derivado yodado que estructuralmente se asemeja
a las hormonas tiroideas T
3
y T
4
; cada molcula de amiodarona contiene dos to-
mos de yodo, lo que constituye 37.5% de la masa molecular, con una vida media
larga por el depsito en tejido adiposo. Los efectos de la amiodarona en otros r-
ganos se deben al depsito del frmaco, mientras que en la glndula tiroidea los
efectos del medicamento se deben a las propiedades de la molcula que contiene
yodo.
La mayora de los pacientes que reciben amiodarona permanecen eutiroideos;
sin embargo, debido a la carga de yodo tan importante, suceden cambios en el
metabolismo a fin de mantener el balance tiroideo. Se producen alteraciones agu-
das y crnicas. La administracin de amiodarona a sujetos eutiroideos resulta en
una fase aguda (menos de tres meses) de alteraciones en las pruebas de funcin
tiroidea. El primer cambio observado es en los niveles de TSH y posteriormente
en las concentraciones de T
4
total y T
4
libre, con un incremento paralelo en los
niveles de T
3
reversa, en contraste con los niveles de T
3
, que se encuentran signi-
ficativamente disminuidos.
Luego de tres meses de tratamiento, los pacientes llegan a un nuevo estado hor-
monal, en donde los niveles sricos de T
4
libre y total y de T
3
reversa estn en el
lmite superior del rango de referencia o ligeramente elevados, y los niveles de
T
3
permanecen en el lmite bajo del rango de normalidad, a diferencia de los nive-
les de TSH, que regresan a los niveles normales despus de 12 semanas de trata-
miento. A pesar de estos cambios, el paciente se considera eutiroideo porque la
concentracin srica de T
3
, que es la hormona clnicamente activa, permanece
dentro de los rangos normales.
HIPOTIROIDISMO INDUCIDO POR AMIODARONA
El hipotiroidismo inducido por amiodarona es ms prevalente en las regiones no
deficientes de yodo. Las mujeres estn ms predispuestas a desarrollarlo, con una
326 (Captulo 18) El ABC de la medicina interna
relacin M:H de 1.5 a 1. El factor de riesgo ms comn para el desarrollo y la
persistencia del hipotiroidismo es la tiroiditis de Hashimoto, lo que podra expli-
car la predominancia femenina. La presencia de anticuerpos antiperoxidasa o el
sexo femenino conllevan un riesgo relativo de 7.3 y 7.9, respectivamente. Si am-
bos factores estn presentes, el riesgo aumenta a 13.5. Un nivel elevado de TSH
previo a la administracin de amiodarona puede considerarse un factor de riesgo
para el desarrollo de hipotiroidismo, pues podra reflejar una enfermedad autoin-
munitaria de base. No se ha encontrado relacin aparente entre la dosis y la dura-
cin del tratamiento con amiodarona para inducir hipotiroidismo.
Existen mltiples teoras que explican el desarrollo del hipotiroidismo y la
ms aceptada es la incapacidad para escapar del efecto Wolffchaikoff inducido
por la carga de yodo contenida en el frmaco.
Se ha visto que el hipotiroidismo inducido por la amiodarona ocurre tpica-
mente entre los 6 y los 12 meses de haberse iniciado el tratamiento. Las manifes-
taciones clnicas son iguales al hipotiroidismo por otras causas. El diagnstico
incluye un nivel srico elevado de TSH con una concentracin srica normal o
baja de T
4
libre. Hay que recordar que la medicin de los niveles sricos de TSH
en los primeros meses de tratamiento no es til.
Se debe iniciar sustitucin con levotiroxina como tratamiento del hipotiroi-
dismo. Si no es posible suspender la amiodarona, la sustitucin hormonal restau-
ra el eutiroidismo; la dosis de levotiroxina necesaria podra ser mayor en estos
pacientes, a diferencia de los hipotiroideos convencionales. Si se puede desconti-
nuar la amiodarona, se observa eutiroidismo hasta dos a cuatro meses despus de
haberse suspendido el tratamiento en pacientes sin enfermedad de Hashimoto. Se
debe recordar que los pacientes con anticuerpos antitiroideos tienden a desarro-
llar hipotiroidismo incluso al suspenderse el medicamento.
TIROTOXICOSIS INDUCIDA POR AMIODARONA
Se ha relacionado la tirotoxicosis inducida por amiodarona con reas deficientes
en yodo; probablemente esto se deba a la tendencia de los individuos que viven
en estas reas a desarrollar hipertiroidismo cuando se exponen a altas cantidades
de yodo suplementario nutricional o por medicamentos.
Bartalena y col. han clasificado la tirotoxicosis inducida por amiodarona en
dos tipos:
Tipo 1
Se define como el hipertiroidismo inducido por yodo que se desarrolla en indivi-
duos que tienen una enfermedad tiroidea de base, y se debe al incremento en la
327 Alteraciones tiroideas subclnicas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
sntesis y liberacin de hormona tiroidea. Ocurre de forma frecuente en pacientes
con bocio multinodular txico preexistente o en enfermedad de Graves latente.
Tipo 2
Es una forma destructiva de tiroiditis inducida por el frmaco que ocurre en indi-
viduos en quienes no existe una enfermedad tiroidea de base. En este caso, el hi-
pertiroidismo se debe a la liberacin de la hormona ya sintetizada desde el epite-
lio folicular tiroideo daado. Como ocurre con otras formas de tiroiditis, puede
existir una fase hipotiroidea posterior y luego recuperarse la funcin; sin embar-
go, pacientes con autoinmunidad de base pueden permanecer hipotiroideos.
La tirotoxicosis inducida por amiodarona es ms comn en los hombres, pro-
bablemente como resultado de la mayor frecuencia de arritmias en esta pobla-
cin. Por lo general, el inicio de la tirotoxicosis es agudo y puede no existir taqui-
cardia debido al bloqueo b adrenrgico de la amiodarona. En ocasiones, puede
sugerir el diagnstico la recurrencia de la fibrilacin auricular en pacientes pre-
viamente estables que estn tomando el medicamento. En el examen fsico, la
glndula tiroides puede estar aumentada de tamao y nodular en el tipo 1 y nor-
mal en el tipo 2.
Se diagnostica hipertiroidismo cuando exista un nivel suprimido de TSH y ni-
veles elevados de T
4
total y T
4
libre. No existe ningn estudio de laboratorio que
ayude a diferenciar la tirotoxicosis tipo 1 de la 2. Los anticuerpos antitiroideos
positivos son ms frecuentes en el tipo 1, pero no son sensibles ni especficos
como diagnstico clnico. Bogazzi y col. reportan el uso de ultrasonido Doppler
para la discriminacin de esta patologa; la premisa es que el tipo 1 est asociado
con un aumento en el flujo sanguneo tiroideo, a diferencia del tipo 2, en donde
por tratase de una tiroiditis destructiva el flujo sanguneo es mnimo.
En cuanto al tratamiento, se ha recomendado que los pacientes con tipo 1 sus-
pendan el uso de amiodarona lo ms posible, pero si el riesgo de arritmias recu-
rrentes que amenacen la vida es mayor, se deber continuar con el medicamento.
Tradicionalmente se han usado dosis muy altas de antitiroideos para el tratamien-
to de la tirotoxicosis tipo 1, esto debido a la reserva de yodo intratiroideo que an-
tagoniza los efectos de estos frmacos; si el paciente no responde a estos medica-
mentos en dos a tres meses, se puede usar de forma adjunta perclorato de potasio,
el cual reduce las reservas de yodo por ser un inhibidor competitivo del atrapa-
miento de yodo tiroideo.
Para los pacientes con tirotoxicosis tipo 2, los esteroides se han considerado
el tratamiento de eleccin, aunque no existan estudios aleatorizados al respecto.
La suspensin de la amiodarona puede no ser necesaria. Las dosis altas de predni-
sona se deben mantener de uno a dos meses, ya que si se disminuyeran rpida-
328 (Captulo 18) El ABC de la medicina interna
mente podra exacerbarse el hipertiroidismo. La tiroidectoma se recomienda
para pacientes con tirotoxicosis severa que pudiera poner en peligro la vida, as
como para pacientes a quienes no sea posible suspenderles el medicamento.
En conclusin, se recomienda la exploracin fsica tiroidea meticulosa as
como la medicin de los niveles sricos de TSH, T
4
L, T
3
L y anticuerpos antipero-
xidasa antes de iniciar el tratamiento con amiodarona. Si clnicamente est indi-
cado, se deben repetir estas mediciones a los tres meses de haberse iniciado el tra-
tamiento, luego de los cambios inducidos por la amiodarona. Si las pruebas son
normales, se recomienda la evaluacin de TSH y T
4
libre cada tres a seis meses.
Interfern a
Son molculas proteicas pequeas con propiedades antivirales y adems reducen
el crecimiento tumoral y modulan las respuestas inmunitarias; por esto se usan
en el tratamiento de enfermedades neoplsicas, virales y autoinmunitarias.
En pacientes tratados con interfern, la activacin del sistema inmunitario es
importante para el desarrollo de las alteraciones tiroideas. Tambin se observan
efectos inhibitorios en la sntesis, la liberacin y el metabolismo de las hormonas
tiroideas. Se ha visto que para el desarrollo de la disfuncin de esta glndula es
necesaria la predisposicin gentica a las enfermedades autoinmunitarias tiroi-
deas.
La prevalencia de las alteraciones tiroideas en pacientes tratados con interfe-
rn es variable, entre 1 y 35%. Las mujeres son ms susceptibles a las alteraciones
inducidas por este frmaco, con un riesgo relativo 3 a 7 veces mayor. Al parecer,
no existe relacin con la dosis del medicamento, no siendo as con la duracin
del tratamiento. El riesgo relativo de desarrollar disfuncin tiroidea, predomi-
nantemente hipertiroidismo, parece ser 2 a 14 veces mayor en pacientes con anti-
cuerpos antiperoxidasa preexistentes, en comparacin con pacientes que tienen
anticuerpos negativos.
Puede observarse tirotoxicosis destructiva, enfermedad de Graves o hipotiroi-
dismo, los cuales pueden ocurrir en un mismo paciente como resultado de los di-
ferentes efectos inmunitarios de la terapia con interfern sobre la glndula tiroi-
dea.
La tirotoxicosis destructiva ocurre usualmente en las primeras semanas del
tratamiento con interfern y existe una relacin temporal con la aparicin de
autoanticuerpos tiroideos, especialmente anticuerpos antitiroglobulina. La dura-
cin de este proceso es variable, de semanas a meses. La progresin a hipertiroi-
dismo se acompaa de un cambio caracterstico en la produccin de autoanticuer-
pos. En pacientes tratados con interfern, la positividad de los anticuerpos
antitiroglobulina en ttulos bajos es un marcador especfico de destruccin foli-
cular de la glndula tiroidea.
329 Alteraciones tiroideas subclnicas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
El interfern puede inducir enfermedad de Graves en slo 20 a 25% de todos
los pacientes en tratamiento; esto es causado por la existencia de anticuerpos con-
tra el receptor de TSH, por lo que la positividad de los mismos ayuda a confirmar
el diagnstico. Suele ocurrir hipotiroidismo de 2.4 a 19% de los pacientes trata-
dos con interfern, especialmente en aquellos con autoinmunidad tiroidea previa.
Usualmente se encuentran positivos los anticuerpos antiperoxidasa, aunque pue-
den estar asociados con anticuerpos antitiroglobulina. La severidad del hipotiroi-
dismo inducido por el interfern puede abarcar desde una presentacin subclnica
hasta un franco hipotiroidismo con niveles muy bajos de T
4
libre.
Se sugiere que a los pacientes que vayan a recibir tratamiento con interfern
se les midan las concentraciones de TSH, T
4
libre, anticuerpos antitiroglobulina
y anticuerpos antiperoxidasa, y que se realice un ultrasonido tiroideo, con el fin
de identificar alguna alteracin. Se debe iniciar el tratamiento con interfern una
vez que se haya corregido sta. Durante el tratamiento se debern realizar medi-
ciones de TSH cada 8 a 12 semanas; si la TSH est disminuida se deben obtener
niveles de T
4
libre y T
3
libre.
En los pacientes que desarrollan hipotiroidismo secundario al tratamiento con
interfern se debe iniciar la terapia sustitutiva con levotiroxina sin necesidad de
suspender ste. Al trmino del tratamiento con interfern hay que descontinuar
la levotiroxina, ya que el hipotiroidismo tiende a ser irreversible, excepto en
casos en donde existen en forma previa anticuerpos antitiroglobulina y antipero-
xidasa, pues el riesgo de hipotiroidismo permanente es ms probable. En los pa-
cientes con tiroiditis destructiva, el tratamiento es a base de la administracin de
b bloqueadores, y se debe continuar mientras el paciente est recibiendo interfe-
rn; sin embargo, si la sintomatologa no se controla con estas medidas, se sugiere
suspender el tratamiento con la citocina. Se debe reevaluar al paciente a las cuatro
a seis semanas posteriores a la suspensin del interfern; si la funcin tiroidea se
ha restaurado o el paciente desarroll hipotiroidismo y se inicia tratamiento con
levotiroxina, entonces es posible reiniciar el medicamento.
En los pacientes con enfermedad de Graves leve se puede continuar el trata-
miento con interfern al mismo tiempo que se administran bajas dosis de frma-
cos antitiroideos para controlar la produccin excesiva de hormona tiroidea. En
los pacientes con enfermedad severa se prefiere la suspensin del tratamiento
porque es poco probable la remisin de la enfermedad de Graves, y es necesario
el uso de dosis altas de frmacos antitiroideos para el control del hipertiroidismo;
por ello la tirotoxicosis se puede tratar de forma definitiva con yodo radiactivo
o con tiroidectoma seguido de reemplazo hormonal con levotiroxina, especial-
mente si el paciente requiere continuar con el tratamiento con interfern.
330 (Captulo 18) El ABC de la medicina interna
REFERENCIAS
1. Morocco M et al.: Subclinical hypothyroidism in women: who to treat. Disease a Month
2002;48:659670.
2. Hubert G et al.: Prospective study of the spontaneous course of subclinical hypothyroid-
ism: prognostic value of thyrotropin, thyroid reserve and thyroid antibodies. J Clin Endocri-
nol Metab 2002;87:32213226.
3. Wing May K et al.: A 6 month randomized trial of thyroxine treatment in women with mild
subclinical hypothyroidism. Am J Med 2002;112:348354.
4. Rolt Jorde et al.: Neuropsychological function and symptoms in subjects with subclinical
hypothyroidism and the effect of thyroxine treatment. J Clin Endocrinol Metabol 2006;91:
145153.
5. Caraccio N et al.: Lipoprotein profile in subclinical hypothyroidism: response to levothy-
roxine replacement, a randomized placebo controlled study. J Clin Endocrinol Metabol
2002;87:15331538.
6. Monzani F et al.: Effect of levothyroxine on cardiac function and structure in subclinical
hypothyroidism: a double blind, placebo controlled study. J Clin Endocrinol Metabol 2001;
86:11101115.
7. Wilsonmo GR et al.: Subclinical thyroid disease. Am Fam Physician 2005;72:15171524.
8. Hossein Gharib et al.: Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management
from the American Association of Clinical Endocrinologist, the American Thyroid Asso-
ciation and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metabol 2005;90:581586.
9. Chu JW et al.: Should mild subclinical hypothyroidism be treated? Am J Med 2002;112:
422423.
10. Surks MI: Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and
management. JAMA 2004;291:228238.
11. Interferon alfa related thyroid disease: pathophysiological, epidemiological and clinical
aspects. J Clin Endocrinol Metabol 2004;89:36573660.
12. Shehzad Basana et al.: Amiodarone and the thyroid. Am J Med 2005;118:706714.
13. Meneily GS et al.: Should subclinical hypothyroidism in elderly patients be treated? Can
Med Assoc J 2005;172:2431.
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
19
Trasplante de clulas progenitoras
hematopoyticas
Karla Adriana Espinosa Bautista, Gabriela Olivia Regalado Porras,
Enrique Gmez Morales
La terapia basada en el uso de clulas progenitoras es un rea prometedora de in-
vestigacin para mltiples enfermedades. Su aplicacin potencial ms importan-
te es la generacin de clulas y tejidos que puedan ser utilizados para reparar o
reemplazar los rganos daados. Actualmente se utilizan clulas pluripotenciales
para restaurar la proliferacin de clulas hematopoyticas y la funcin del siste-
ma inmunitario.
Las clulas progenitoras son las que tienen la capacidad intrnseca de dividirse
indefinidamente y diferenciarse en distintos tipos de clulas especializadas, no
slo morfolgicamente sino tambin de forma funcional.
Segn su potencial de diferenciacin se pueden clasificar en:
S Clulas progenitoras totipotenciales. Son capaces de producir tejido em-
brionario y extraembrionario. Se identifican en la masa celular durante la
etapa de blastocito (cinco das despus de la fertilizacin).
S Clulas progenitoras pluripotenciales. Tienen la capacidad de diferen-
ciarse en tejidos procedentes de cualquiera de las tres capas embrionarias
y estn en etapas tempranas de formacin de la gstrula.
S Clulas progenitoras multipotenciales. Pueden diferenciarse en distintos
tipos celulares procedentes de la misma capa embrionaria.
Las clulas progenitoras cuentan con tres caractersticas importantes:
1. Potencial de clonarse a travs de divisiones simtricas ilimitadas.
331
332 (Captulo 19) El ABC de la medicina interna
2. Deben tener la capacidad de dividirse, dando la oportunidad de que una c-
lula se multiplique en diversas clulas diferenciadas, y representan las tres
capas embrionarias primitivas (ectodermo, mesodermo y endodermo).
3. Pueden regular su propia vasculatura y tienen la capacidad de migrar a otros
rganos.
Se ha demostrado in vitro que las clulas progenitoras embrionarias pueden desa-
rrollar las tres capas germinales:
S Ectodrmica (clulas de piel y neuronas).
S Mesodrmica (clulas rojas, cardiacas, cartlago y msculo).
S Endodrmica (clulas pancreticas).
Adems, pueden formar somas de clulas de las tres capas y, en cultivos in vivo,
pueden desarrollarse teratomas.
Cuando estas clulas se utilizan en busca de opciones teraputicas, el tejido del
donador es disociado en clulas individuales y stas posteriormente son implan-
tadas directamente en el husped. Tambin se han realizado estudios donde se in-
duce su expansin en cultivos, se agregan a una matriz de soporte y se reimplan-
tan en el receptor. La fuente del tejido donador puede ser heterloga (bovina),
alognica (de la misma especie pero de diferentes individuos) o autloga.
CLULAS PROGENITORAS
En la mdula sea se encuentran poblaciones heterogneas de clulas progenito-
ras con capacidad de plasticidad o transdiferenciacin. Esta caracterstica se re-
fiere a la condicin inerte que tienen las clulas totipotenciales para generar clu-
las maduras de tejidos derivados de diferentes capas embrionarias.
Adems de las clulas hematopoyticas (HSC), la mdula sea contiene clu-
las endoteliales (ESC), clulas mesenquimatosas (MSC), clulas progenitoras
multipotenciales del adulto (MAPC) y clulas pluripotenciales (PCS).
Se han hecho progresos considerables en la identificacin de factores de trans-
cripcin que dirigen la diferenciacin de lneas especficas en la sangre. Sin em-
bargo, an no est claro cmo es que estos factores dirigen la expresin de genes
y estimulan la diferenciacin de las diversas estirpes celulares. Paradjicamente,
cada factor puede actuar como inhibidor en ciertas condiciones, mientras que en
otras clulas promueve la transcripcin.
Clulas progenitoras hematopoyticas
Las HSC representan la poblacin ms numerosa en la mdula sea. Han sido
identificadas tanto in vitro como in vivo y se utilizan clnicamente desde hace ms
333 Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
de 50 aos. El trasplante alognico de progenitores hematopoyticos ha demos-
trado que existen clulas multipotenciales tanto en mdula sea como en sangre
perifrica.
Recientemente se ha descrito que las clulas progenitoras en mdula sea con-
tribuyen a la angiognesis y vasculognesis in vivo, de tal forma que no slo con-
tienen progenitores hematopoyticos, sino tambin clulas progenitoras endote-
liales.
Hoy en da se acepta que existe un progenitor comn endotelial y hematopoy-
tico llamado hemangioblasto.
El desarrollo y la expansin de los tejidos hematopoyticos se lleva a cabo al
final del segundo trimestre de gestacin y se inicia cuando los fibroblastos y los
osteoblastos de los huesos secretan un factor derivado del estroma alfa quimocina
(SDF1), el cual atrae a clulas hematopoyticas del hgado fetal a la mdula
sea, expresando su receptor CXCR4.
Diversos estudios en ratones en donde se ha suprimido el eje SDF1CXCR4
demuestran que este complejo tiene un papel principal en la colonizacin de la
mdula sea por HSC y en el establecimiento de hematopoyesis en el adulto.
Existe gran evidencia de que el receptor CXCR4 no slo se expresa en HSC,
sino en otras poblaciones de clulas pluripotenciales.
Tambin se le ha dado un papel importante en las metstasis de cncer de
mama, pulmn y prstata, as como en tumores peditricos.
Clulas progenitoras mesenquimatosas
En los ltimos aos se han descrito distintos marcadores de superficie que han
permitido identificar y aislar clulas MSC, tales como SH2, SH3, CD29, CD44,
CD71 y CD90. Experimentos recientes han demostrado in vitro que son capaces
de diferenciarse a tejidos mesodrmicos funcionales, tales como osteoblastos,
condroblastos, adipocitos y mioblastos. Varios grupos afirman haber conseguido
diferenciar MSC a clulas derivadas del neuroectodermo basndose en la adqui-
sicin de ciertos marcadores de origen neuronal; sin embargo, no han demostrado
que adquieran caractersticas funcionales similares a neuronas o clulas de la
gla.
Clulas endoteliales
Se ha demostrado que las ESC se originan de la mdula sea, circulan en sangre
perifrica y contribuyen a la regeneracin de la vasculatura de corazn, pncreas
y pulmn. Estas clulas expresan CD34, VEGFR2, TIE2, y son CD45 negativas.
334 (Captulo 19) El ABC de la medicina interna
Clulas multipotenciales
Estas clulas fueron descritas inicialmente como clulas progenitoras mesodr-
micas; sin embargo, se ha demostrado su capacidad para diferenciarse no slo en
clulas musculares, de cartlago y hueso, sino tambin en hepatocitos (endoder-
mo) y clulas neuronales (ectodermo). Adems son capaces de proliferar in vitro
en ms de 120 divisiones celulares sin aparente envejecimiento, ya que mantie-
nen niveles altos de telomerasa durante el tiempo de cultivo. Al igual que las clu-
las progenitoras embrionarias, en las MAPC se detecta la activacin de los facto-
res de transcripcin Oct4 nanog y Rex1, necesarios para mantener a la clula
en un estado proliferativo e indiferenciado. stas son negativas para CD34,
CD44, MHCI, MHCII, CD45 y ckit, y expresan niveles altos de CD13 y
SSEA4 humano.
TERAPIAS ACTUALES DE CLULAS PROGENITORAS
Cardiologa
La insuficiencia cardiaca congestiva, secundaria al deterioro en la funcin sistli-
ca del ventrculo izquierdo, sigue siendo un problema importante a pesar de los
avances teraputicos.
Tradicionalmente se ha considerado al corazn como un tejido incapaz de re-
generarse tras una lesin; sin embargo, en los ltimos aos, al realizarse estudios
para evaluar el papel de las clulas progenitoras, se ha considerado la cardiomio-
plastia celular o trasplante de clulas miognicas como una terapia prometedora
para limitar las consecuencias de la prdida de la funcin contrctil del ventrculo
daado. An existe controversia acerca de la presencia de regeneracin cardiaca.
Se ha demostrado que algunas clulas adyacentes a sitios de infarto presentan ex-
presin de Ki67 (marcador de replicacin), lo cual sugiere divisin y regenera-
cin, aunque de manera limitada. En otros estudios se han observado, en anlisis
histolgicos, clulas en fases de mitosis, lo que apoyara esta teora.
No ha sido bien esclarecido cules son las clulas que intervienen en dicha re-
plicacin, aunque evidencia reciente ha comprobado que los receptores de tras-
plantes de mdula sea presentan cardiomiocitos del donador en el corazn. Esto
indica que la regeneracin podra estar vinculada con clulas precursoras circu-
lantes, originadas en la mdula sea.
Otro aspecto importante en esta nueva terapia es definir qu tipo de clulas
progenitoras son las ms tiles. La primera diferenciacin a cardiomiocitos in
vitro se realiz a partir de clulas embrionarias en 1985. Desde esa fecha se han
empleado diferentes estirpes celulares, todas de diversa complejidad inherente.
335 Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Los mioblastos, precursores de clulas musculares, han sido una de las terapias
celulares utilizadas. Cuentan con dos caractersticas importantes: habilidad de
contraccin y resistencia a isquemia; sin embargo, no forman puentes de unin
in vivo con los cardiomiocitos y no presentan transdiferenciacin. Adems, su
uso se ha asociado a un aumento en la incidencia de arritmias. A pesar de estas
desventajas, algunos estudios clnicos han demostrado mejora en la fraccin de
eyeccin.
El uso de clulas progenitoras embrionarias es una alternativa interesante. Se
han estudiado en animales, demostrando mejora en la fraccin de eyeccin. Pre-
sentan tres desventajas importantes: potencialidad de tumorogenicidad, dificul-
tad para la purificacin y respuesta inmunitaria del husped. La mayora de los
estudios en IAM han utilizado clulas progenitoras mesenquimatosas, factores
estimulantes de colonias de granulocitos o la combinacin de los dos. Los mto-
dos de eleccin para el trasplante de las clulas son por va transvascular o por
medio de cateterizacin cardiaca.
Se han realizado mltiples estudios con resultados mixtos. Parece existir ma-
yor beneficio en subpoblaciones como aquellas con mayor afeccin en la funcin
del ventrculo izquierdo; sin embargo, an quedan muchas interrogantes antes de
considerar el trasplante celular como una alternativa definitiva en el manejo de
pacientes posinfartados.
Endocrinologa
Diabetes mellitus tipo 1
La DM tipo 1 es causada por la destruccin autoinmunitaria de las clulas secre-
toras de insulina (clulas beta), dentro de los islotes de Langerhans.
Existe un largo periodo prodrmico antes de la presentacin de DM1 en el cual
se puede intervenir con diferentes tratamientos; entre ellos est el trasplante celu-
lar.
Se estn realizando estudios para desarrollar clulas pancreticas a partir de
clulas embrionarias progenitoras. Se desconocen an los estmulos para que se
diferencien hacia clulas tipo beta y aun as se debera continuar utilizando tera-
pia inmunosupresora, para evitar recurrencia de la enfermedad.
Neumologa
Fibrosis qustica
La fibrosis qustica (FQ) es una de las primeras enfermedades pulmonares en las
que se ha estudiado la terapia gentica y celular. Es una enfermedad autosmica
336 (Captulo 19) El ABC de la medicina interna
recesiva, causada por mutaciones en el gen que codifica para el regulador de con-
ductancia de transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR). En 1989 el gen fue
localizado en el cromosoma 7 y se han identificado ms de 1 000 mutaciones,
resultando en transcripciones aberrantes y translocaciones diferentes. Las clulas
mesenquimatosas, cultivadas con clulas epiteliales de la va area, expresan di-
versos marcadores, incluyendo citoqueratina, ocludina y el CFTR.
Las MSC obtenidas de la mdula sea de pacientes con FQ y estimuladas ex
vivo para expresar CFTR nativo corrigen parcialmente el CFTR afectado. Au-
nado a esto, estudios in vivo en modelos con ratones sugieren que las clulas pro-
genitoras de la medula sea pueden migrar al pulmn y adquirir marcadores feno-
tpicos de la va area, as como del epitelio alveolar, del endotelio vascular y de
las clulas intersticiales. En humanos, tejidos de pulmn de los receptores de tras-
plantes de mdula sea demuestran quimerismos de las clulas epiteliales y endo-
teliales; sin embargo, el reclutamiento es muy bajo y los mecanismos por los cua-
les ocurren son poco conocidos, lo que hace que actualmente la terapia celular
sea poco efectiva.
Neurologa
En la ltima dcada se ha acumulado evidencia de que las neuronas y los astroci-
tos pueden regenerare a partir de clulas de adultos del sistema nervioso central
(SNC). Con base en este fenmeno de plasticidad o neurognesis se ha conside-
rado al trasplante celular como tratamiento para diversas enfermedades, inclu-
yendo enfermedad vascular cerebral, lesin por trauma y enfermedades neurode-
generativas (como la enfermedad de Parkinson y la de Alzheimer). Existen dos
lneas de investigacin principales, una de ellas enfocada en el trasplante de clu-
las progenitoras exgenas y la otra en la amplificacin endgena a travs de neu-
rognesis.
Enfermedad vascular cerebral
Se ha propuesto el trasplante con clulas progenitoras embrionarias por su capa-
cidad para diferenciarse in vitro e in vivo en neuronas, astrocitos y oligodendroci-
tos. Por estas caractersticas se ha considerado su uso en enfermedades o lesiones
del SNC, entre las cuales se incluye la enfermedad vascular cerebral (EVC), en
donde est afectada ms de una lnea celular.
La amplificacin de clulas endgenas es una terapia alternativa ms segura,
ya que evita el trauma quirrgico y la posibilidad de rechazo de trasplante, as
como la proliferacin celular no controlada. Entre los agentes de movilizacin
337 Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
celular ms estudiados est el factor estimulante de colonias de granulocitos
(GCSF). Su administracin moviliza a las clulas progenitoras desde la mdula
sea hasta la sangre perifrica, desde donde migran hacia el SNC proporcionando
un efecto protector. Adems de sus propiedades antiinflamatorias y angiogni-
cas, el GCSF tiene un efecto neuroprotector que disminuye la apoptosis a travs
de sus receptores.
El tiempo en el que se recibe el factor estimulante parece influir en el benefi-
cio. Los pacientes a quienes se les administr durante el primer da presentan me-
jores respuestas que en quienes se realiza despus de las primeras 24 h. La dosis
ptima an debe ser evaluada.
Enfermedad de Parkinson
La enfermedad de Parkinson (EP) es una de las principales enfermedades neuro-
degenerativas, afectando a 1 a 2% de los individuos mayores de 60 aos de edad.
Los sntomas cardinales incluyen temblor de reposo, rigidez, bradicinesia e ines-
tabilidad postural, asociados a la presencia de degeneracin de las neuronas do-
paminrgicas en la pars compacta de la sustancia negra.
La terapia farmacolgica utilizada actualmente se basa en el reemplazo de do-
pamina con levodopa, o con agonistas sintticos dopaminrgicos; sin embargo,
tiene diversas limitaciones en el control de la sintomatologa. Adems, no tiene
influencia en la progresin de la enfermedad, por lo que la terapia gentica y celu-
lar podra ofrecer ventajas potenciales sobre el tratamiento convencional.
Las clulas embrionarias han sido las ms estudiadas y se considera que pue-
den ofrecer la mejor posibilidad para clonar neuronas dopaminrgicas. Al im-
plantarse estas clulas en el ncleo estriado lesionado de ratas se ha observado
mejora en la sintomatologa motora de la EP, probablemente asociado a una ma-
yor captacin de biomarcadores de la funcin de dopamina en la sustancia negra.
Sin embargo, slo un pequeo nmero de neuronas dopaminrgicas sobrevivie-
ron al trasplante y algunos de los animales desarrollaron teratomas.
Una de las principales preocupaciones por el uso de las clulas embrionarias
progenitoras en el SNC es su crecimiento no controlado, con predisposicin a la
formacin de tumores.
Se han estudiado diferentes estrategias para incrementar la diferenciacin ha-
cia neuronas dopaminrgicas, entre las que se incluye el uso de antioxidantes (as-
corbato), Nurr1 (receptor nuclear), factores trficos (FGF8 y SHH) y el aisla-
miento de clulas TH (+) antes del trasplante. Existen diversos factores que
pueden aumentar la susceptibilidad de las clulas para diferenciarse en neuronas
dopaminrgicas, como la exposicin a la protena antiapoptsica bclx o a citoci-
nas hematopoyticas, factores neurotrficos (NT4) y estrgenos.
338 (Captulo 19) El ABC de la medicina interna
HEMATOLOGA/ONCOLOGA
Actualmente, las enfermedades hematolgicas malignas siguen siendo la princi-
pal indicacin para el trasplante de clulas hematopoyticas.
Tipos de trasplante
Una de las decisiones ms importantes es evaluar qu tipo de trasplante se requie-
re: autlogo o alognico.
Trasplante autlogo
El trasplante autlogo se utiliza con fines curativos en enfermedades como linfo-
ma no Hodgkin, enfermedad de Hodgkin en segunda remisin y mieloma mlti-
ple (consolidacin de la remisin).
Las clulas progenitoras son recolectadas previa administracin de quimiote-
rapia, y una vez que sta ha sido metabolizada, se reinfunden en el husped, con
lo que se restituye progresivamente el sistema inmunitario, previniendo as efec-
tos aloinmunitarios. Existen dos formas de obtener clulas progenitoras para el
trasplante autlogo: a travs de la mdula sea y movilizando clulas de sangre
perifrica. La primera se realiza con la aspiracin directa de mdula sea en cres-
ta iliaca; en la segunda, el donador es pretratado con colonias estimulantes de gra-
nulocitos, con la subsecuente liberacin de clulas del estroma a la circulacin,
de donde son colectadas por mquinas especializadas de afresis.
Trasplante alognico
Principales indicaciones:
S Recada o refractariedad de la leucemia mieloide aguda (LMA) y leucemia
linfoblstica aguda (LLA).
S LMA o LLA de alto riesgo en primera remisin.
S Desrdenes mieloblsticos.
S Sndromes mieloproliferativos, incluyendo a la leucemia mieloide crnica.
Los linfomas pueden ser tratados con trasplante alognico posterior al fracaso
con el procedimiento autlogo.
El trasplante alognico tiene algunas ventajas sobre el autlogo: el receptor se
asegura de recibir clulas progenitoras libres de tumor; adems, existe un efecto
339 Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
protector husped contra tumor que no se observa en el tratamiento autlogo.
Una de sus principales desventajas es que predispone a enfermedad de injerto
contra husped (EICH), que es un ataque contra los tejidos del receptor, mediado
por clulas T. Se puede presentar hasta en 50% de los trasplantes de donador vivo
no relacionado y los rganos con mayor afeccin son piel, tracto digestivo e h-
gado.
La tasa de supervivencia posterior al trasplante de clulas hematopoyticas au-
menta cuando el donador y el receptor son genticamente compatibles.
Se ha demostrado la correlacin entre enfermedad de injerto contra husped
y el nivel de disparidad en los antgenos de histocompatibilidad.
El gen del HLA se encuentra en el brazo corto del cromosoma 6 y se compone
de tres grupos de genes: clase I (HLAA, HLAB, HLAC), clase II (HLADR,
HLADQ, HLADP) y clase III (complemento y beta2 microglobulina). Las
pruebas de compatibilidad se realizan para seis loci: HLAA, HLAB y HLA
DRB1. Los genes de clase I y II son pleomrficos, con cientos de variaciones al-
licas, por lo que es difcil encontrar un mapeo 100% compatible.
Diferencias entre clulas progenitoras
Existen diferencias importantes entre las clulas obtenidas del cordn umbilical,
la mdula sea y la sangre perifrica. En comparacin con las clulas obtenidas
de la mdula sea, las clulas de sangre perifrica tienen una proporcin mayor de
CD34 (marcador conocido en clulas pluripotenciales). Esto se traduce en menor
tiempo para que se lleve a cabo un trasplante exitoso; sin embargo, tambin po-
seen mayor cantidad de clulas T, lo que predispone a un mayor riesgo de EICH.
Con las clulas obtenidas del cordn umbilical ocurre lo contrario: tienen un
nmero menor de clulas CD34 (+) y clulas T, resultando en mayor tiempo para
que el trasplante pegue en el husped, por lo que hay que utilizar varios cordo-
nes para garantizar un trasplante efectivo.
Para un trasplante exitoso se requiere un acondicionamiento quimioteraputi-
co previo. Los agentes utilizados tienen actividad contra el tumor y proveen in-
munosupresin para prevenir el rechazo del trasplante por parte del sistema in-
munitario del husped. La terapia de acondicionamiento puede ser con un solo
agente o varios combinados, y puede incluir radioterapia. Se administran altas
dosis por periodos cortos, lo contrario que con la quimioterapia convencional. No
existe evidencia convincente que sugiera que un tipo de quimioterapia es mejor
que otro.
Actualmente se estn utilizando regmenes menos txicos (trasplante no mie-
loablativo), que consisten en el uso de anlogos de purinas como la fludarabina
con otros agentes quimioteraputicos, bajas dosis de radiacin o globulinas anti-
timocticas. Este medio teraputico no suprime la hematopoyesis del husped y
su objetivo es inmunosuprimir al receptor para permitir el injerto, esperando que
340 (Captulo 19) El ABC de la medicina interna
la respuesta del trasplante sea suficiente para combatir las clulas malignas. Ya
que tiene menor toxicidad, podra ser la eleccin en pacientes mayores o con co-
morbilidades.
Mecanismos de lesin
El dao a las clulas trasplantadas puede deberse a una gran variedad de mecanis-
mos. Las altas dosis de quimioterapia utilizadas son directamente txicas para las
clulas en divisin, incluyendo lneas no hematopoyticas, mientras que la tor-
menta de citocinas, que ocurre como respuesta al acondicionamiento, es la res-
ponsable de la patognesis de enfermedades como lesin pulmonar aguda y en-
fermedad de injerto contra husped.
El rechazo agudo de trasplante ocurre cuando hay suficiente funcin en el sis-
tema inmunitario para dar una respuesta celular contra las molculas de histo-
compatibilidad. Se previene mediante mieloablacin con radiacin o quimiotera-
pia para destruir a las clulas inmunocompetentes, y mediante el mapeo de
histocompatibilidad entre el donador y el receptor.
Enfermedad de injerto contra husped
La enfermedad de injerto contra husped se origina como resultado de la activi-
dad de clulas T del donador, que activan diferencias dentro del sistema de histo-
compatibilidad y montan una respuesta celular contra el husped. Ocurre dentro
de los primeros 100 das posteriores al trasplante y se caracteriza por la triada de
rash, anormalidades en funcin heptica y diarrea.
Los glucocorticoides son la terapia de primera lnea. El mecanismo por el cual
actan no se conoce por completo. Se asume que su actividad linfoltica es de pri-
mera importancia; sin embargo, tambin se ha visto que disminuye la liberacin
de citocinas como IL1, IL2, IL6, INFg y FNTa. Otras terapias utilizadas
son globulinas antitimocito (con pobre respuesta en tracto gastrointestinal e hga-
do), tacrolimus, anticuerpos monoclonales, OKT3, anticuerpos antiCD3, dacli-
zumab, fotoquimioterapia extracorprea con infusin de linfocitos perifricos
autlogos; sin embargo, an se necesitan ms estudios.
Los estudios realizados en este campo han avanzado rpidamente y ofrecen
grandes esperanzas para la nueva teraputica con trasplante celular; sin embargo,
an queda mucho por investigar antes de considerar seriamente esta nueva tera-
putica.
REFERENCIAS
1. Cutler C, Antn J: An overview of hematopoietic stem cell transplantation. Clin Chest
Med 2005;26:517527.
341 Trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
2. Csete M: Cellular transplantation. Anesthesiol Clin North Am 2004;22:887 901.
3. Soubani A: Critical care considerations of hematopoietic stem cell transplantation. Crit
Care Med 2006;34:251265.
4. Ratajezak M, Kucia M, Majka R, Ratajezak J: Heterogeneous populations of bone mar-
row stem cells. Histochemica et Cytobiologica 2004;42:139146.
5. Allan R, Kass M, Glover C, Haddad H: Cellular transplantation: future therapeutic op-
tions. Cardiology 2007;22:104110.
6. Sueblinvong V, Suratt B, Weiss D: Novel therapies for the treatment of cystic fibrosis: new
developments in gene and stem cell therapy. Clin Chest Med 2007;28:361379.
7. Casu A, Trucco M, Pietropaolo M: A look to the future: prediction, prevention and cure
including islet transplantation and stem cell therapy. Pediatric Clinics N Am 2005;52:1779
1804.
8. Koh C, Atala A: Tissue engineering, stem cells and cloning: opportunities for regenerative
medicine. J Am Soc Nephrol 2004;15:11131125.
9. Dass B, Olanow W, Kordower J: Gene transfer of trophic factors and stem cell grafting
as treatments for Parkinson disease. Neurology 2006;66:89103.
342 (Captulo 19) El ABC de la medicina interna
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
20
Esplenomegalia
Manuel Solano Genesta, Yvette Neme Yunes
El bazo es una estructura que aparece en la quinta semana de gestacin como un
engrosamiento del mesnquima del mesenterio dorsal del estmago. Durante la
gestacin tiene funciones hematopoyticas que en circunstancias normales desa-
parecen poco despus del nacimiento.
El bazo se localiza en la regin intraperitoneal, junto al fondo gstrico, por de-
bajo del diafragma y cubierto por la parrilla costal. Es irrigado por la arteria espl-
nica, rama del tronco celiaco que drena a la vena esplnica y a su vez a la vena
porta.
Anteriormente, basndose en los estudios de Galeno, se pensaba que el bazo
formaba parte del aparato digestivo. Fue hasta 1686 cuando Malpighi describi
la estructura trabecular y folicular del bazo, as como la circulacin arterial y ve-
nosa propias de l.
Anatmicamente consta de una cpsula, formada principalmente de tejido co-
nectivo, algunas fibras musculares lisas y las pulpas esplnicas, que a su vez se
dividen en pulpa blanca, pulpa roja y zona marginal.
La pulpa blanca es una vaina periarterial de linfocitos que se presentan como
tejido linftico difuso (vaina periarterial) y nodular (ndulos linfticos tpicos),
ricos en linfocitos T y B, respectivamente. La pulpa roja ocupa todo el lugar no
utilizado por las trabculas y la pulpa blanca, est infiltrada por todos los elemen-
tos sanguneos adems de macrfagos; en condiciones normales esta pulpa roja
no tiene facultades mielopoyticas en el adulto. La zona marginal es el espacio
mal delineado entre la pulpa blanca y la pulpa roja que contiene principalmente
343
344 (Captulo 20) El ABC de la medicina interna
macrfagos, y en esta zona se atrapan los antgenos circulantes, como se comen-
tar ms adelante.
Al entrar en el hilio esplnico, la arteria esplnica se divide en arterias progre-
sivamente ms pequeas; cada una de stas se llama arteria central y est rodeada
por la pulpa blanca. Los vasos del interior del bazo no tienen una continuidad de
arteriolascapilaresvnulas como en el resto de la economa, sino que las prime-
ras terminan generalmente de forma abrupta en la pulpa roja o en la zona marginal
y a su vez drenan en senos venosos.
A finales del siglo XVIII Ehrlich y Vulpius sugirieron la funcin de resistencia
del bazo. En 1919 Morris y Bullock mostraron la influencia del bazo en la resis-
tencia a la infeccin en experimentos animales. Posteriormente se demostr la
susceptibilidad a la infeccin en pacientes esplenectomizados.
Las funciones del bazo son la evaluacin y la destruccin de eritrocitos defi-
cientes y la presentacin de antgenos. En la zona marginal y la pulpa roja, que
son ricas en macrfagos y clulas interdigitantes, se lleva a cabo la funcin de
fagocitar eritrocitos deficientes, agentes infecciosos o plaquetas, as como la pre-
sentacin de antgenos a las clulas T. Debido a la anatoma de la pulpa roja, que
tiene fenestraciones de 0.5 mm, se pueden secuestrar o atrapar eritrocitos con in-
clusiones grandes y rgidas, as como eritrocitos unidos a anticuerpos. La funcin
inmunitaria que se presenta en el bazo se inicia con la captacin de antgenos en
la pulpa roja y en la zona marginal por parte de los macrfagos y las clulas inter-
digitantes, que presentan antgenos a los linfocitos que estn en la pulpa blanca
alrededor de la arteria central; esto promueve la produccin de anticuerpos y el
desarrollo de clulas plasmticas. En circunstancias patolgicas en las que la m-
dula sea no puede cumplir con los requerimientos de hematopoyesis, como en
la etapa embrionaria del desarrollo, el bazo puede adquirir nuevamente esta capa-
cidad. En condiciones normales, el bazo en un adulto debe ser menor de 250 g;
su incremento en volumen ms all de este valor se denomina esplenomegalia.
Clnicamente, el incremento en el tamao del bazo puede transcurrir asinto-
mtico o presentarse como sensacin de pesantez en el cuadrante superior iz-
quierdo, saciedad gstrica o dolor en el cuadrante superior izquierdo; este ltimo
generalmente corresponde a un incremento agudo en el tamao del bazo con dis-
tensin de la cpsula, infarto esplnico o inflamacin de la cpsula, y en algunos
casos hay irradiacin del dolor a hombro izquierdo que puede presentar caracte-
rsticas de dolor pleurtico. El infarto esplnico puede acompaarse adems de
un dolor pleurtico sin frote pleural.
La esplenomegalia se detecta al palparse el polo inferior del bazo ms all del
borde costal y se expresa de acuerdo con los centmetros que protruye ms all
del borde costal. En la literatura se han descrito diversas maniobras para la detec-
cin de la esplenomegalia, y la ms aceptada es la maniobra de palpacin: inicial-
mente, el explorador se debe cerciorar de que la pared abdominal se encuentre
345 Esplenomegalia
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
relajada antes de proceder a realizar la palpacin; en sta se coloca la mano iz-
quierda del examinador en la porcin baja de la caja torcica izquierda ejerciendo
traccin hacia el examinador, y con la mano derecha se ejerce una presin suave.
Se solicita al paciente que inspire y se inicia la palpacin desde el cuadrante infe-
rior izquierdo, ascendiendo con cada inspiracin hasta deprimir la piel por debajo
del borde costal. Esto permite identificar el polo inferior del bazo y cuando esto
sucede se debe registrar en centmetros la distancia de ste por debajo del borde
costal izquierdo. Otras maniobras son el peloteo y la palpacin desde arriba (ma-
niobra de Middleton).
Las tcnicas de percusin para matidez esplnica son el mtodo de Nixon, Cas-
tell y la percusin del espacio semilunar de Traube, que es el rea timpnica sobre
el estmago que representa la burbuja gstrica, cuyo lmite superior es la sexta
costilla; lateralmente est delimitada por la lnea medioaxilar izquierda e infe-
riormente por el borde costal izquierdo, y se encontrar desplazada en presencia
de esplenomegalia. Esta maniobra tiene una sensibilidad de 67% y una especifici-
dad de 75%. La sensibilidad y la especificidad de estos mtodos han sido evalua-
das recientemente con resultados que varan con cada examinador, careciendo
generalmente de sensibilidad aunque con buenos resultados en cuanto a especifi-
cidad. Se ha mencionado un rango de 50 a 60% y hasta 100% en algunos estudios.
Aun con estos resultados la combinacin de un mtodo de palpacin y uno de per-
cusin incrementa la acuciosidad diagnstica. Estos resultados han sido coteja-
dos con la medicin ultrasonogrfica del bazo para obtener un parmetro objetivo
de esplenomegalia. Actualmente los estudios de gabinete ms ampliamente acep-
tados para valorar el tamao del bazo y la presencia de esplenomegalia son el ul-
trasonido, la tomografa computarizada, la resonancia magntica y la gammagra-
fa hepaticoesplnica.
En estudios comparativos de individuos a los que se les practic autopsia y a
quienes tres semanas antes se les haba realizado ultrasonido con medicin del
volumen del bazo se obtuvo una correlacin significativa entre el peso del bazo
en la autopsia y el peso calculado con el ultrasonido, utilizando la siguiente fr-
mula: largo x dimetro transverso x dimetro vertical x 0.6. Hoy en da el estudio
de gabinete ms ampliamente utilizado con esta finalidad es el ultrasonido, debido
a su accesibilidad, alta sensibilidad, especificidad y seguridad. Se denomina es-
plenomegalia la presencia de un dimetro cefalocaudal del bazo mayor de 13 cm.
Una vez demostrada la esplenomegalia se deber realizar un anlisis con la
historia clnica del paciente y una exploracin fsica en busca de signos y snto-
mas, adems de la esplenomegalia, que puedan orientar al mecanismo fisiopato-
lgico que llev a la esplenomegalia, y de esta forma dirigir los estudios comple-
mentarios para llegar a un diagnstico definitivo. En forma general se buscarn
datos de aumento en la presin o flujo del sistema porta, como telangiectasias cu-
tneas y trombocitopenia; signos de autoinmunidad como cada de cabello, flo-
346 (Captulo 20) El ABC de la medicina interna
gosis, eritema malar, eritrosedimentacin elevada, hipocomplementemia; datos
de hemlisis como ictericia, anemia, hiperbilirrubinemia indirecta, deshidroge-
nasa lctica elevada, haptoglobinas bajas; datos de infeccin como fiebre, leuco-
citosis e inclusiones intracitoplasmticas; signos y sntomas sugestivos de malig-
nidad como sndrome de desgaste, diaforesis y adenopatas perifrica. Como se
ve, el abordaje de la esplenomegalia es muy amplio. En la figura 201 se mencio-
nan las causas de esplenomegalia por grupos.
Presin de
sistema portal
Infiltrativas
Amiloidosis
Gaucher
NiemannPick
Tangier
Hurler
Hiperlipidemias
Esplenomegalia masiva
Anemia hemoltica autoinmunitaria
Leucemias crnicas
Leucemia de clulas pilosas
Mielofibrosis con metaplasma mieloide
Policitemia vera
Sarcoidosis
Enfermedad de Gaucher
Hemangiomatosis esplnica difusa
Malaria
KalaAzar
Otras
Hematopoyesis extramedular
Idioptica
Beriliosis
FECGM
Tratamiento con IL2
Causas de
esplenomegalia
Neoplsicas
Benignas
Fibroma
Granuloma
eosinoflico
Histiocitosis X
Hamartoma
Hemangioma
Linfangioma
Quiste esplnico
Malignas
Angiosarcoma
Leucemia
Linfoma
Tumor metasttico
Sx. mieloproliferativo
Autoinmunitarias
Artritis reumatoide
Lupus eritematoso
Anemias hemolticas
Trombocitopenia
Neutropenia
Sarcoidosis
Tirotoxicosis Infecciosas
CMV
Mononucleosis
Hepatitis
Tuberculosis
Malaria
Leishmania
Toxoplasma
Endocarditis
Absceso esplnico
Esquistosoma
en la infeccin
Anemia clulas
falciformes
Esferocitosis
Hemoglobinuria
paroxstica nocturna
Hemoglobinopatas
Reticuloendotelial
Talasemias
Figura 201. Causas de esplenomegalia.
347 Esplenomegalia
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
BIOPSIA DE BAZO
Es un procedimiento poco difundido para el estudio de la esplenomegalia o alte-
raciones morfolgicas del bazo, debido a que se ha relacionado con un alto riesgo
de sangrado y complicaciones mayores. Se han llevado a cabo varios estudios
para analizar la seguridad y la eficacia de la biopsia con aguja fina guiada por ul-
trasonido de bazo, y en ellos se ha encontrado que en efecto este procedimiento
est relacionado con un riesgo de sangrado, aunque en general la informacin que
se puede obtener del procedimiento es mayor que el riesgo. El porcentaje de com-
plicaciones mayores en estudios es variable (6 a 11%) y el de complicaciones me-
nores es de 10%. En un estudio con 49 pacientes el procedimiento fue til para
el diagnstico en 90% de los casos, detectndose padecimientos neoplsicos en
25% de ellos. Los pacientes que presentan alteraciones en el parnquima por ul-
trasonido son los que con mayor frecuencia tienen biopsias patolgicas. En un
estudio de 32 pacientes sometidos a biopsia con aguja fina guiada por ultrasonido
se encontraron alteraciones en el parnquima esplnico en 25% de ellos, y en
87% se document una patologa por este mtodo.
La biopsia guiada por ultrasonido con aguja fina es un mtodo diagnstico
adecuado sobre todo para pacientes con alteraciones del parnquima por ultraso-
nido u otro mtodo de imagen. La biopsia de bazo por minilaparoscopia tambin
se ha empleado con resultados similares, y tiene la ventaja de poder evaluar el
sangrado y corregirlo en caso de presentarse en el mismo tiempo quirrgico.
ESPLENECTOMA
El primer reporte que se tiene de esplenectoma data del siglo XVI; fue realizada
por Zaccarello de Palo, y desde entonces hasta mediados del siglo XX los casos
reportados son anecdticos y por diversas causas. Actualmente las tcnicas qui-
rrgicas para la esplenectoma han evolucionado gracias a la llegada de la ciruga
laparoscpica.
Existe una variedad de indicaciones para realizar la esplenectoma y pueden
dividirse en relacin con la finalidad: diagnstica, teraputica, para estadiaje e
incidental. En una revisin de 1 280 pacientes esplenectomizados, la principal in-
dicacin fue teraputica secundaria a diversas patologas, incluyendo trauma en
44% de los casos; 9% con intencin diagnstica, 20% para estadiaje de enferme-
dad de Hodgkin y 26% incidental por otro procedimiento quirrgico. En relacin
con la esplenectoma diagnstica, est indicada cuando se han agotado las opcio-
nes diagnsticas no invasivas, ya que en un alto porcentaje de pacientes (40%)
se han encontrado neoplasias malignas primarias, principalmente linfoproliferati
348 (Captulo 20) El ABC de la medicina interna
Cuadro 201. Indicaciones de esplenectoma
Anemias hemolticas Otras citopenias
Esferocitosis Purpura trombocitopnica idioptica
Eliptocitosis Purpura trombocitopnica trombtica
Talasemia Hiperesplenismo
Anemia hemoltica autoinmunitaria Pancitopenia en sndrome de Felty
Idioptica Otras
Neoplsicas Absceso esplnico
Linfoma Sarcoidosis
Enfermedades mieloproliferativas
li f lif i
Enfermedad de Gaucher
y linfoproliferativas
Infarto esplnico
Metstasis Lesin esplnica (trauma/iatrgena)
Quiste esplnico (excepto parasitario) Diagnstica
Hamartomas Estadiaje de enfermedad de Hodgkin
Fibromas
vas y metastsicas; por esto es de suma utilidad en estos casos de esplenomegalia
idioptica. La esplenectoma laparoscpica est indicada cuando el bazo es de ta-
mao normal o su eje largo sonogrficamente no rebasa los 20 cm, aunque se han
reportado con xito esplenectomas en bazos de hasta 4 800 g de peso. En el cua-
dro 201 se mencionan las principales indicaciones de esplenectoma. Todos los
pacientes programados para este procedimiento debern vacunarse contra neu-
mococo y meningococo.
REFERENCIAS
1. Dubey S, Swaroop A et al.: Percussion of Traubes space: a useful index of splenic enlarge-
ment. J Assoc Physicians India 2000;48(3):326328.
2. Tamayo SG, Rickman LS et al.: Examiner dependence on physical diagnostic tests for the
detection of splenomegaly: a prospective study with multiple observers. J Gen Intern Med
1993;8(2):6975.
3. Kluhs L et al.: Accuracy of the sonographic determination of the splenic weight in compari-
son with the weight at autopsy. Rofo 2003;175(4):532535.
4. Lindgren PG et al.: Excision biopsy of the spleen by ultrasonic guidance. Br J Radiol 58:
853857.
5. Lpez JI et al.: Role of ultrasoundguided core biopsy in the evaluation of spleen pa-
thology. Acta Cytol 2003;47(6):951959.
6. Kraus MD, Fleming MD, Vondeerheiden RH: The spleen as a diagnostic specimen. Can-
cer 2001;91:20012009.
7. Carr JA, Shurafa M, Velanovich V: Surgical indications in idiopathic splenomegaly. Arch
Surg 2002;137:6468.
8. Choy C, Cacchione R et al.: Experience with seven cases of massive splenomegaly. J La-
paroendosc Adv Surg Tech 2004;14(4):197200.
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
21
Actualidades en el tratamiento
de la diabetes mellitus
Marco Arturo Montell Garca, Oded Stempa Blumenfeld
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crnicas con mayor prevalencia
en el mundo y Mxico no es la excepcin, ya que la diabetes mellitus es una de
las primeras causas de muerte en el pas. Segn las estadsticas, la incidencia de
diabetes a nivel mundial va en aumento, muy probablemente debido a los cam-
bios actuales en el estilo de vida, los cuales implican un mayor sedentarismo, y
el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas, lo cual favorece la obesidad
y la resistencia a la insulina.
Los pacientes con diabetes experimentan una importante morbilidad y morta-
lidad derivadas principalmente de las complicaciones microvasculares (retino-
pata, nefropata y neuropata) y macrovasculares (enfermedad cardiovascular,
eventos vasculares cerebrales y enfermedad vascular perifrica). Asimismo, la
diabetes es la causa principal de insuficiencia renal terminal, ya que 1 de cada 3
pacientes que entran a programa de dilisis o trasplante renal es diabtico; es la
primera causa de ceguera a nivel mundial en la poblacin adulta de 20 a 74 aos
de edad. Durante las primeras dos dcadas de evolucin de la enfermedad, casi
100% de los diabticos tipo 1 y ms de 60% de los diabticos tipo 2 tienen algn
grado de retinopata.
Se ha comprobado que un control glucmico estricto disminuye la incidencia
y retrasa la aparicin de complicaciones crnicas tanto en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 como tipo 2, segn resultados de los dos estudios ms grandes
efectuados al respecto: el DCCT (Diabetes Control & Complications Trial) y el
UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), respectivamente.
349
350 (Captulo 21) El ABC de la medicina interna
Cuadro 211. Metas de tratamiento en pacientes con diabetes mellitus
Parmetro Meta
Hemoglobina glucosilada (HbA1C) < 7%
Glucosa capilar preprandial 90 a 130 mg/dL
Glucosa capilar posprandial < 180 mg/dL
En este captulo se har mencin de los mtodos de tratamiento disponibles
para el adecuado control glucmico de los pacientes con diabetes mellitus, as
como de los avances ms recientes que han permitido el desarrollo de nuevas op-
ciones teraputicas.
METAS DE TRATAMIENTO
La American Diabetes Association (ADA) ha propuesto recientemente las metas
de tratamiento que se ilustran en el cuadro 211, basndose en ensayos clnicos
en los que se demuestra una importante disminucin en la morbilidad y mortali-
dad de los pacientes con diabetes a partir de estos puntos de corte.
La ventaja que muestra la medicin de la hemoglobina glucosilada sobre la
glucemia es que la primera refleja el estado de la glucemia en los ltimos dos a
tres meses, siendo ste un reflejo ms confiable del control glucmico del paciente.
DIETA Y EJERCICIO
La terapia nutricional en el paciente con diabetes es la piedra angular del xito
del tratamiento. Dicha terapia est compuesta por elementos sumamente comple-
jos, por lo que es imperativo apoyarse en personal experto en el rea de la nutri-
cin. Sin embargo, todos los integrantes del equipo multidisciplinario deben
conocer las guas de alimentacin para este grupo de pacientes.
Todos los pacientes diabticos deben contar con un aporte de azcares en su
rgimen alimenticio. Se ha comprobado que es la cantidad de hidratos de carbono
la que determina la respuesta glucmica de los pacientes, no la fuente ni el tipo.
Por ello, es trascendental que exista constancia de la cantidad de azcares ingeri-
dos diariamente.
Se recomienda que los azcares simples no rebasen 10% del aporte calrico
diario y que los azcares complejos contribuyan con 40 a 50% de las caloras dia-
rias.
351 Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
El aporte de fibra para el paciente con diabetes debe ser igual que para cual-
quier otra persona. Por otra parte, la FDA ha aprobado para los pacientes con dia-
betes el uso de edulcorantes artificiales como sacarina, sucralosa, aspartame y
acesulfame potsico.
Las protenas deben contribuir con 15 a 20% de la carga calrica diaria y en
pacientes con dao renal debe considerarse su restriccin a 0.8 g/kg/da.
En cuanto a las grasas, la meta principal es reducir el consumo de grasas satura-
das y colesterol a menos de 7% del aporte calrico total y menos de 200 mg diarios,
respectivamente. Los cidos grasos poliinsaturados omega 3 se recomiendan para
pacientes diabticos debido a los efectos cardioprotectores observados y a la re-
duccin conocida en las concentraciones de triglicridos en plasma.
El alcance de un peso lo ms cercano posible al ideal y la conservacin del mis-
mo deben ser la prioridad en todo paciente, ya que con ello se mejorar la sensibi-
lidad a la insulina en tejidos perifricos y ser ms sencillo alcanzar el control
glucmico. El implemento de un programa de actividad fsica moderada es esen-
cial como adyuvante para lograr dicho objetivo. El ejercicio que debe recomen-
darse a pacientes con diabetes mellitus es aerbico, al menos cuatro veces por se-
mana y de 40 a 60 min de duracin. Adems de ser un elemento muy til en la
bsqueda de prdida ponderal, se ha demostrado que favorece la expresin de
transportadores de glucosa tipo GLUT 4 en la membrana plasmtica de fibras
musculares, mejorando as la accin perifrica de la insulina.
Debido a que la diabetes mellitus es considerada un factor de riesgo mayor
para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, debe irse en busca de complica-
ciones microvasculares y macrovasculares, as como realizar una historia clnica
minuciosa antes de iniciar un programa de ejercicio. De ser necesario, el paciente
deber ser evaluado por especialistas del rea cardiovascular a fin de implemen-
tar un programa individualizado y acorde a las necesidades y riesgos de cada pa-
ciente en particular.
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
Actualmente existen en Mxico seis diferentes tipos de hipoglucemiantes orales,
los cuales pueden ser utilizados como monoterapia o en ciertas combinaciones
para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2.
Los hipoglucemiantes orales estn indicados en todo paciente con diabetes
mellitus tipo 2 a quien la terapia con dieta y ejercicio no le baste para alcanzar
las metas de glucemia y hemoglobina glucosilada establecidas.
A continuacin se revisan brevemente los principales grupos de estos agentes,
haciendo nfasis en el mecanismo de accin, eficacia, dosis y efectos adversos
de cada uno de ellos.
352 (Captulo 21) El ABC de la medicina interna
Cuadro 212. Sulfonilureas disponibles en Mxico
Nombre genrico Nombre comercial Dosis diaria Duracin de la accin*
Primera generacin
Clorpropramida InsogenR 100 a 500 mg 24 a 30 h
Tolbutamida DiavalR 500 a 2 500 mg 6 a 12 h
Segunda generacin
Glibenclamida EuglucnR 5 a 20 mg 12 a 24 h
Glipizida MinodiabR 5 a 20 mg 12 a 24 h
Gliclazida DiamicronR 40 a 320 mg 12 a 24 h
Glimepirida DiaprideR 1 a 8 mg 16 a 24 h
* En el caso de las sulfonilureas de segunda generacin existe una discrepancia importante entre
el tiempo de vida media del frmaco y la duracin de su accin, siendo generalmente la segunda
mucho ms prolongada.
Sulfonilureas
ste es uno de los grupos de hipoglucemiantes orales ms utilizados y con el que
se tiene ms experiencia, ya que fue el primer grupo en ser utilizado para mejorar
la glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Las sulfonilureas se pueden dividir en dos grandes grupos: de primera y de se-
gunda generacin; la diferencia fundamental entre ellos es que las de segunda ge-
neracin tienen una potencia cerca de 100 veces mayor que las de primera, por
lo que la dosis necesaria es menor (cuadro 212).
Las sulfonilureas ejercen su efecto al unirse al receptor de sulfonilureas (SUR)
en la membrana de la clula b, lo cual provoca el cierre de un canal de K
+
depen-
diente de ATP despolarizando la membrana plasmtica, lo que favorece la entra-
da de Ca
2+
y con ello un cambio en la conformacin del citoesqueleto celular, y
causando la translocacin de los grnulos secretorios que contienen insulina a la
superficie celular. Esto tiene como efecto neto un aumento en la cantidad de insu-
lina circulante.
Se ha reportado una disminucin promedio de la glucemia de 60 a 70 mg/dL
y una disminucin de la HbA1C de 1.5 a 2 puntos porcentuales.
Aproximadamente de 50 a 60% de los pacientes tendrn una buena respuesta
inicial, en tanto que de 10 a 20% tendrn una respuesta pobre o subptima (dismi-
nucin < 20 mg/dL en la glucosa de ayuno).
De los pacientes que presentan una adecuada respuesta teraputica inicial,
entre 5 y 10% presentarn falla teraputica secundaria por ao, de modo que des-
pus de 10 aos la mayora de los pacientes en tratamiento con sulfonilureas re-
querirn un segundo frmaco.
Entre los efectos secundarios ms frecuentes de este grupo de frmacos est la
ganancia ponderal, debido al efecto orexignico de la insulina, lo que posterior-
353 Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
mente puede ser causa de falla secundaria de dicha terapia, por aumento de la
resistencia a la insulina con la obesidad. La frecuencia de efectos adversos es
baja, de 2 a 5%, siendo el efecto adverso ms grave la hipoglucemia, que se pre-
senta con mayor frecuencia en los pacientes ancianos. Esto puede evitarse ini-
ciando el tratamiento con dosis bajas y recomendando al paciente que tome ali-
mento antes de 30 min de haber ingerido el medicamento.
Aproximadamente de 10 a 15% de los pacientes, en especial los que estn en
tratamiento con clorpropramida, pueden desarrollar un cuadro de cefalea intensa
y rubor facial, parecido al causado por el disulfiram, en caso de ingerir etanol. El
uso de este tipo de frmacos est contraindicado en pacientes con falla renal (de-
puracin de creatinina menor de 10 a 15 mL/min) o heptica.
Biguanidas
Actualmente la metformina es el nico frmaco de este grupo de hipoglucemian-
tes que est disponible en el mercado.
A pesar de que la metformina se ha utilizado por varios aos con buenos resul-
tados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se desconoce con exactitud su me-
canismo de accin preciso. Sin embargo, se sabe que el principal beneficio de este
frmaco se obtiene gracias a que mejora la sensibilidad a la insulina, principal-
mente en el hgado y en menor grado en tejidos perifricos como msculo y tejido
adiposo. Al permitir a la insulina ejercer su accin, el proceso de gluconeognesis
heptica es inhibido. El resultado de lo anterior es la reduccin de la tasa de pro-
duccin endgena de glucosa, lo que se refleja en mejoras sensibles tanto en las
concentraciones de glucosa plasmtica de ayunas como en las de glucohemoglo-
bina. Varios ensayos clnicos demuestran que la terapia con metformina disminu-
ye la glucosa de ayuno en un promedio de 60 a 70 mg/dL y la HbA1C en 1.5 a
2.0 puntos porcentuales, presentando una eficacia idntica a las sulfonilureas
cuando es utilizada como monoterapia. Considerada como efecto pleiotrfico, la
terapia con metformina ha demostrado disminuir los niveles de triglicridos y co-
lesterol LDL en 10 a 15% de los casos. La mayora de los estudios reportan una
ligera prdida de peso de 2 a 3 kg en los primeros seis meses de tratamiento, muy
probablemente en relacin con la prdida del apetito que los pacientes experi-
mentan debido a los efectos secundarios gastrointestinales.
La dosis inicial de metformina es de 500 mg dos veces al da con las comidas
principales para minimizar los efectos adversos; la dosis puede irse incrementan-
do cada dos semanas para alcanzar la meta adecuada de glucemia, sin sobrepasar
la dosis mxima, que es de 2.5 g/da.
Debido al mecanismo de accin de la metformina, sta no causa hipoglucemia.
Los principales efectos adversos se presentan a nivel gastrointestinal, hasta en 20
354 (Captulo 21) El ABC de la medicina interna
a 30% de los pacientes, e incluyen molestia abdominal inespecfica, distensin,
diarrea, nusea, sabor metlico y anorexia.
La incidencia de acidosis lctica se ha reportado en 3 de 100 000 pacientes/ao
y se ve incrementada en enfermos con falla renal (creatinina > 1.4 mg/dL en mu-
jeres y > 1.5 mg/dL en hombres) o falla heptica terminal, as como con enferme-
dades concomitantes graves, como choque cardiognico o sptico.
Tiazolidinedionas
Actualmente existen en Mxico dos frmacos en este grupo: rosiglitazona y pio-
glitazona (cuadro 213). Las tiazolidinedionas actan a travs del receptor nu-
clear PPAR gamma, lo cual tiene como resultado un aumento de la sensibilidad
a la insulina, principalmente en tejido muscular estriado y en tejido adiposo. En
menor medida, este efecto puede ser aparente tambin a nivel heptico. Por ello,
al igual que las biguanidas, los frmacos de este grupo son conocidos como sensi-
bilizadores a la accin de la insulina.
En dosis mximas, tanto la pioglitazona como la rosiglitazona han demostrado
disminuir los concentraciones de hemoglobina A1C en aproximadamente 1 a 1.5
puntos porcentuales. Se ha observado tambin disminucin en la concentracin
de triglicridos, as como incrementos en el colesterol HDL, en cerca de 10% de
los pacientes con ambos frmacos; se ha reportado incremento en las concentra-
ciones de LDL de 8 a 16% con el uso de rosiglitazona. Asimismo, se ha observado
un incremento de peso promedio de 2 a 3 kg con ambos frmacos a consecuencia
de su efecto lipognico, ya que los receptores PPAR gamma son esenciales para
la diferenciacin y proliferacin de adipocitos, as como para la captacin y alma-
cenamiento de cidos grasos. Entre los efectos adversos conocidos se ha descrito
desarrollo de edema en 4 a 6% de los pacientes tratados, al grado de que puede
asociarse con un incremento en la incidencia de insuficiencia cardiaca al utilizar
tiazolidinedionas en combinacin con insulina, por lo cual se recomienda utilizar
con precaucin esta combinacin.
A diferencia de la toxicidad heptica observada con la troglitazona, motivo por
el que fue retirada del mercado, la incidencia de dao hepatocelular reflejada en
la elevacin de transaminasas en plasma ha sido mnima con rosiglitazona y pio-
Cuadro 213. Tiazolidinedionas disponibles en Mxico
Nombre genrico Nombre comercial Dosis diaria
Pioglitazona ZactosR 15 a 45 mg
Rosiglitazona AvandiaR 4 a 8 mg
355 Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Cuadro 214. Inhibidores de la aglucosidasa disponibles en Mxico
Nombre genrico Nombre comercial Dosis diaria
Acarbosa GlucobayR 25 a 300 mg
Miglitol DiastabolR 50 a 300 mg
glitazona. El uso de tiazolidinedionas est contraindicado en los casos de insufi-
ciencia cardiaca congestiva.
Inhibidores de las glucosidasas intestinales
Actualmente estn disponibles en Mxico dos frmacos de este grupo: acarbosa y
miglitol (cuadro 214). Estos frmacos actan mediante la inhibicin de la a-glu-
cosidasa, enzima que se encuentra en las microvellosidades intestinales y cuya
funcin es escindir los oligosacridos y disacridos en monosacridos para su
adecuada absorcin.
Estos frmacos no causan malabsorcin de carbohidratos, simplemente la re-
trasan, retardando la entrada de glucosa en la circulacin sistmica y dando sufi-
ciente tiempo a las clulas b para aumentar la secrecin de insulina, teniendo esto
como efecto final una disminucin importante en el pico de glucemia pospran-
dial. Estos frmacos no bloquean ninguno de los procesos fisiopatolgicos cono-
cidos de la diabetes mellitus tipo 2.
Para la evaluacin de su eficacia, varios ensayos clnicos han demostrado que
la potencia hipoglucemiante de los inhibidores de la aglucosidasa es inferior a
la de la metformina y las sulfonilureas, demostrando como monoterapia una dis-
minucin promedio de la glucosa en ayuno de 25 a 30 mg/dL, y de la hemoglobi-
na A1C de 0.7 a 1 punto porcentual.
Estos frmacos estn indicados principalmente en pacientes con DM2 de re-
ciente inicio con hiperglucemia en ayuno leve, y tambin como adyuvantes en
el tratamiento con metformina o sulfonilureas en pacientes que requieren una dis-
minucin adicional de 25 a 30 mg/dL en la glucemia de ayuno para alcanzar las
metas teraputicas. Estn indicados tambin en aquellos pacientes diabticos que
presentan hiperglucemias predominantemente posprandiales, los cuales se reco-
nocen por presentar adecuadas cifras de glucemia en ayuna con una HbA1C des-
proporcionadamente elevada.
En la bsqueda de efectos pleiotrficos de los inhibidores de las glucosidasas
intestinales, algunos estudios han demostrado un decremento moderado en las
concentraciones plasmticas de triglicridos; no se han reportado cambios signi-
ficativos en el peso. Los efectos adversos ms frecuentes se presentan principal-
mente en el aparato digestivo, incluyendo distensin abdominal, diarrea o flatu-
356 (Captulo 21) El ABC de la medicina interna
lencia, lo cual ocurre hasta en 30% de los pacientes; sin embargo, estos efectos
tienden a disminuir con el uso continuo del frmaco. Iniciar con dosis bajas y au-
mentarlas lentamente ayuda a disminuir estos efectos indeseables. No se han re-
portado episodios de hipoglucemia ocasionada por estos agentes cuando se utili-
zan como monoterapia; en caso de ocurrir al utilizarse como terapia combinada,
se recomienda la administracin de glucosa pura para revertir adecuadamente el
episodio de hipoglucemia. La administracin de este tipo de hipoglucemiantes
est contraindicada en casos de falla renal o heptica terminal y en aquellos pa-
cientes con enfermedad inflamatoria intestinal.
Secretagogos de insulina no sulfonilureas
Entre este grupo es posible englobar a dos frmacos, ambos disponibles en Mxi-
co: repaglinida y nateglinida.
Repaglinida
Este frmaco representa actualmente el nico agente del grupo de las meglitini-
das, derivados del cido benzoico. Para ejercer sus efectos, la molcula de repa-
glinida se une al receptor de sulfonilureas (SUR) en un sitio distinto de unin al
de dichos medicamentos. Con ello aumenta la secrecin de insulina a travs de
la inhibicin de un canal de K
+
dependiente de ATP en la membrana de la clula
b. Su accin es ms breve y de inicio ms rpido que el de las sulfonilureas. Al
usarla como monoterapia se obtiene una disminucin en la glucemia de ayuno y
las concentraciones de HbA1C muy similares a las logradas con sulfonilureas.
Para estos frmacos no se han observado modificaciones en las concentraciones de
lpidos.
En los pacientes que inician tratamiento con este frmaco se ha observado dis-
creto incremento del peso corporal, en promedio 2 a 3 kg.
La hipoglucemia es el principal efecto adverso que se ha observado, al igual
que con el uso de sulfonilureas. En un estudio realizado se encontr que la inci-
dencia de sta es ligeramente menor que la encontrada con el tratamiento con sul-
fonilureas. La recomendacin para evitar este problema es siempre ingerir ali-
mentos unos 15 min despus de haber tomado la pastilla.
Cuadro 215. Secretagogos de insulina no sulfonilureas
Nombre genrico Nombre comercial Dosis
Repaglinida NovonormR 0.5 a 16 mg
Nateglinida StarlixR 60 a 180 mg
357 Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
Est contraindicada en pacientes con insuficiencia heptica, ya que 90% del
frmaco se excreta a travs del intestino. Es posible utilizarlo en dosis bajas en
pacientes con insuficiencia renal, puesto que este rgano no es el responsable de
su metabolismo y eliminacin.
Nateglinida
La nateglinida es un derivado de la Dfenilalanina que, al igual que las sulfonilu-
reas y la repaglinida, acta mediante la inhibicin de un canal de K
+
dependiente
de ATP en la membrana de la clula b posterior a su unin con el receptor SUR,
incrementando con esto la produccin y secrecin de insulina. Tanto su inicio de
accin como su vida media son an menores que los de la repaglinida, por lo que
su mayor eficacia se ha identificado en trminos de glucosa posprandial. Por ello
no se ha comprobado que sea un buen frmaco si se utiliza solo. Las principales
desventajas de este frmaco son la necesidad de mltiples dosis al da, as como
su alto costo.
Incretinas
Los frmacos de este grupo, junto con los inhibidores de la enzima dipeptidil pep-
tidasa IV (DPP IV), son los hipoglucemiantes orales de ms reciente lanzamiento
al mercado.
Las incretinas fueron identificadas como hormonas producidas y segregadas
en el intestino delgado; su funcin es transmitir el mensaje desde el intestino has-
ta el pncreas una vez que se ha ingerido alimento, para que se produzca insulina
y se libere a la circulacin. Se describi este fenmeno al observar que la respues-
ta insulnica luego de la administracin intravenosa de glucosa era mucho menor
comparada con la administracin de glucosa por va oral. Dichas hormonas se
conocen como GLP1 (glucagonlike peptide 1) y GIP (gastrointestinal insuli-
notrophic peptide). Ejercen sus efectos hipoglucemiantes mediante diferentes
mecanismos de accin:
1. Aumentan la secrecin de insulina dependiente de glucosa.
2. Suprimen la secrecin de glucagn disminuyendo la liberacin de glucosa.
3. Retrasan el vaciamiento gstrico, disminuyendo la tasa de absorcin de glu-
cosa desde el intestino.
4. Disminuyen el apetito.
Usualmente el GLP1 se libera rpidamente en respuesta a la ingesta de alimen-
tos; sin embargo, se ha visto que en pacientes diabticos esta respuesta se encuen-
tra alterada.
358 (Captulo 21) El ABC de la medicina interna
La exendina 4, anlogo del GLP1, se logr extraer de la saliva del reptil Helo-
derma suspectum, conocido como monstruo de Gila, y ya est disponible en
el mercado. Ha demostrado lograr reducciones de 0.8 a 1.0 punto porcentual en
las concentraciones de glucohemoglobina. Asimismo, se ha demostrado que el
tratamiento con exendina 4 se acompaa de una disminucin del peso corporal
de 1.8 a 2.6 kg.
Datos de fases preclnicas han mostrado la posibilidad de que los anlogos de
GLP1 tengan un efecto antiapoptsico y neognico en las clulas b; de demostrar-
se en fases clnicas, ello abrira nuevos horizontes en el tratamiento de la diabetes.
Representa una buena opcin de tratamiento en pacientes con diabetes de diagns-
tico reciente, quienes se sabe que cuentan con una buena reserva pancretica.
En cuanto a la posologa, la exendina 4 se aplica por va subcutnea y la dosis
usual es de 5 a 10 ug dos veces al da,
El principal efecto adverso de estos medicamentos es nusea, de leve a mode-
rada, que ha demostrado disminuir con el uso prolongado y con una titulacin
oportuna del frmaco. Con este agente no se ha observado hipoglucemia clnica-
mente significativa. Este tipo de frmacos estn contraindicados en pacientes con
insuficiencia renal, con una depuracin de creatinina < 30 mL/min.
Inhibidores de la DPP IV
Actualmente en Mxico existe un solo frmaco de este grupo, la sitagliptina.
La dipeptidil peptidasa IV (DPPIV) es una enzima que degrada a diferentes
pptidos bioactivos en el organismo, entre ellos al GLP1. Se ha demostrado que
la actividad de DPP IV se encuentra incrementada en los pacientes diabticos, por
lo que los inhibidores de la DPP IV bloquean la actividad de esta enzima, aumen-
tando el tiempo de accin del GLP1.
Se ha demostrado una reduccin de aproximadamente 0.6 de punto porcentual
en la HbA1C con el uso de estos frmacos. No se han observado modificaciones
respecto al peso corporal. La dosis usual de sitagliptina es de 50 mg/12 h y, al igual
que los anlogos de GLP1, puede ser una buena opcin teraputica en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 de reciente diagnstico. Los preparados con mezcla
de sitagliptina y metformina han empezado ya a salir al mercado. En cuanto al
estudio de los efectos adversos, an es escasa la experiencia con estos frmacos.
Los episodios de hipoglucemia descritos han sido escasos y leves; se han reporta-
do tambin diarrea, nusea y mareo, pero en general tienen una buena tolerancia.
Existe preocupacin respecto al efecto que pueda tener a largo plazo la inhibicin
de la DPP IV dada su amplia distribucin en el organismo, adems de que es una
enzima que degrada aproximadamente 20 pptidos diferentes; las consecuencias
de esta particularidad slo podrn saberse al realizar estudios prospectivos.
359 Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
INSULINA
Desde 1922 se ha utilizado la insulina como modalidad de tratamiento en pacien-
tes con diabetes mellitus tipo 1 y aquellos con DM2 que han agotado ya su reserva
insulnica del pncreas. Las primeras insulinas utilizadas se obtuvieron del cerdo.
Posteriormente, por tcnicas de DNA recombinante, fue posible sintetizar la mo-
lcula de insulina humana, que vino a sustituir a la porcina.
El uso de insulinas humanas es muy amplio hoy en da. Sin embargo, se ha que-
rido dedicar el captulo de insulinas a un grupo selecto que recibe el nombre de
anlogos de insulina.
Debe entenderse como anlogo de insulina una molcula generada a partir de
la modificacin estructural de la insulina humana mediante tcnicas de biologa
molecular y que adquiere nuevas propiedades biolgicas, fisicoqumicas y far-
macodinmicas.
La necesidad de desarrollar estas nuevas molculas surgi de la observacin
de que las insulinas humanas no lograban reproducir el comportamiento normal de
la secrecin de insulina de pacientes sanos, impidiendo as un control glucmico
ptimo. El ejemplo ms claro es que el pico de accin de la insulina regular es
ms lento y su vida media es ms prolongada cuando se compara con el compor-
tamiento fisiolgico de la insulina nativa.
Anlogos de accin rpida
Fueron diseados para imitar el pico fisiolgico de insulina posprandial en res-
puesta al aporte de glucosa. Las insulinas humanas rpidas tienden a asociarse
en dmeros o hexmeros, lo cual retrasa su absorcin desde el sitio de aplicacin,
fenmeno que no se observa con los anlogos. La principal ventaja de esto es que
puede evitarse la hiperglucemia del posprandio temprano.
Insulina lispro
Esta insulina tiene una inversin de los aminocidos 29 y 28 de la cadena B de
la molcula de insulina, de modo que la lisina de la posicin 29 se invierte con
la prolina, que usualmente ocupa el lugar 28 en la cadena de aminocidos. Este
cambio morfolgico provoca que la insulina lispro se disocie en monmeros en
el tejido subcutneo y de esta manera se absorba ms rpidamente. Del mismo
modo, su eliminacin de la circulacin es ms rpida, lo que puede ayudar a evitar
en el posprandio tardo una hipoglucemia que muchas veces se experimenta con
las insulinas humanas.
360 (Captulo 21) El ABC de la medicina interna
Cuadro 216. Anlogos de insulina
Tipo de insulina Inicio de accin Pico de accin Duracin efectiva
Lispro 5 a 15 min 30 a 90 min 4 a 6 h
Aspart 5 a 15 min 30 a 90 min 4 a 6 h
Glargina 2 a 4 h No hay 20 a 24 h
Insulina aspart
En este anlogo de insulina la prolina de la posicin B28 se sustituye por cido
asprtico, lo cual le confiere propiedades farmacocinticas muy similares a las
de la insulina lispro, evitando su asociacin en polmeros en el sitio de aplicacin.
Uso
Como ya se mencion, el principal uso de estas insulinas es en el periodo prepran-
dial para evitar los picos de glucemia posprandial, para lo cual han demostrado
ser definitivamente superiores a la insulina regular.
Anlogos de accin larga
Las alteraciones estructurales de esos anlogos buscan retrasar su absorcin des-
de el sitio de aplicacin y estabilizar su farmacocintica. Una forma de lograrlo
es elevando el pH de la insulina humana (5.4) hacia la neutralidad provocando
cierto grado de cristalizacin, lo que retrasa su absorcin.
Insulina glargina
Se produce sustituyendo glicina por asparagina en la posicin A21 de la molcula de
insulina y aadiendo dos molculas de arginina en la posicin B30. Estos cambios
provocan que la molcula de insulina sea menos soluble y que se precipite en el tejido
subcutneo formando un depsito del cual la insulina es lentamente liberada.
Al no existir pico de accin, la insulina glargina es til como insulina basal. Esta
insulina no debe mezclarse en la misma jeringa con otras, puesto que las alteracio-
nes mencionadas en el pH afectaran las propiedades de la insulina aadida.
Insulina inhalada
Es un producto de reciente lanzamiento en el mercado, bastante atractivo porque
la va de administracin puede resolver, al menos en parte, la dificultad que mu-
361 Actualidades en el tratamiento de la diabetes mellitus
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
chos pacientes experimentan con mltiples aplicaciones subcutneas durante el
da.
La insulina inhalada es de accin rpida, se presenta en forma de aerosol y se
administra de manera similar a las preparaciones utilizadas en el manejo del
asma; el sitio de absorcin es el lecho alveolar.
Varios ensayos clnicos han demostrado una eficacia muy similar al tratamiento
con insulina inhalada e insulina subcutnea. Asimismo, este tipo de prerrogativa
puede favorecer que el paciente tenga un apego ms firme al tratamiento.
Al igual que con las dems insulinas, uno de los principales efectos adversos
de la insulina inhalada es la posibilidad de que se cause hipoglucemia. En varios
estudios clnicos se ha demostrado que la incidencia de hipoglucemias causadas
por insulina inhalada es muy similar a las causadas por insulina subcutnea.
Otro de los principales efectos adversos es la tos no productiva ocasionada in-
mediatamente despus de la aplicacin; usualmente se presenta al inicio del trata-
miento y con el tiempo suele disminuir en intensidad y frecuencia.
Tambin se ha demostrado que se presentan alteraciones en las pruebas de fun-
cin respiratoria con el uso de la insulina inhalada, principalmente disminucin
de la FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo).
Debido a sus aparentes efectos adversos a nivel pulmonar, existe preocupacin
por los efectos a largo plazo sobre la funcin de dicho rgano y la potencial accin
mitognica que la insulina inhalada pudiera ejercer en el epitelio pulmonar.
La insulina inhalada est contraindicada en el caso de personas con el hbito
del tabaquismo, ya que la inhalacin de tabaco altera la farmacocintica de la in-
sulina inhalada, aumentando la tasa de absorcin e incrementando el riesgo de
hipoglucemia; esta contraindicacin se extiende a aquellas personas que han de-
jado de fumar recientemente. De la misma forma, no debe prescribirse esta prepa-
racin a pacientes asmticos o que padezcan cualquier tipo de patologa pulmo-
nar, como procesos infecciosos, tumores o enfermedad pulmonar obstructiva
crnica.
CONCLUSIN
La diabetes mellitus representa un reto y un problema de salud pblica no slo
en Mxico sino en el resto del mundo. Los grandes estudios multicntricos no han
dejado lugar a duda en cuanto a que un control glucmico estricto retrasa la apari-
cin de complicaciones crnicas de la enfermedad. Por ello es menester que todo
mdico conozca los procedimientos necesarios para lograr dicho objetivo. La te-
rapia nutricional y la implementacin de un programa de ejercicio aerbico mo-
derado son un pilar fundamental en el manejo de todo paciente con diabetes. Si
362 (Captulo 21) El ABC de la medicina interna
con estas intervenciones no se ha logrado alcanzar las metas propuestas por los
comits expertos, se puede echar mano de una amplia gama de herramientas far-
macolgicas que resultan benficas cuando se indican con los fundamentos nece-
sarios. Tanto el rea de los frmacos hipoglucemiantes orales como el de las insu-
linas han ido sufriendo modificaciones influidas por descubrimientos y el
desarrollo de tcnicas ms complejas, ofreciendo as al paciente y al profesional
de la medicina ms y mejores instrumentos para el manejo de la enfermedad.
REFERENCIAS
1. ADA: Standards of medical care in diabetes2007. Diabetes Care 2007;30(Suppl. I):S4
S41.
2. ADA: Nutrition recommendations and interventions for diabetes. Diabetes Care 2007:30
(Suppl. 1):S48S65.
3. Ceglia L, Lau J, Pittas A: Metaanalysis: efficacy and safety of inhaled insulin therapy
in adults with diabetes mellitus. Ann Intern Med 2006;145:665675.
4. De Fronzo R: Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 1999;
131:281301.
5. Hinnen D, Nielsen L, Waninger A, Kushner P: Incretin mimetics and dppiv inhibitors:
new paradigms for the treatment of type 2 diabetes. JABFM 2006;19:612619.
6. Hirsch I: Insulin analogues. N Engl J Med 2005;352:174183.
7. Uwaifo G, Ratner R: Novel pharmacologic agents for type 2 diabetes. Endocrinol Metab
Clin N Am 2005;34:155197.
8. YkiJarvinen H: Thiazolidinedions. N Engl J Med 2004;351:11061118.
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f
i
l
.

F
o
t
o
c
o
p
i
a
r

s
i
n

a
u
t
o
r
i
z
a
c
i

n

e
s

u
n

d
e
l
i
t
o
.
E
22
Tuberculosis.
Actualidades en el diagnstico
Mara Elena Hernndez Bribiesca, Laura Juregui Camargo,
Francisco Moreno Snchez
It is profoundly disturbing that means of combating tuberculosis
a disease that kills someone every 16 seconds are a 100 yearold diagnostic test,
a vaccine that was developed 80 year ago, and drugs that have remained
fundamentally unchanged for the past 40 years.
1
La tuberculosis (TB) es causada por Mycobacterium tuberculosis, que forma par-
te de un complejo de bacterias cercanamente relacionadas y que incluye Myco-
bacterium bovis, Mycobacterium africanum y Mycobacterium microti. Entre es-
tos organismos, M. tuberculosis es el patgeno humano; sin embargo, M. bovis
puede causar una enfermedad similar. Otras especies de Mycobacterium tambin
son patgenas, aunque poco transmisibles entre humanos, y por lo tanto conlle-
van una significancia diferente en salud pblica.
EPIDEMIOLOGA
La TB es un problema de salud pblica de tal magnitud y trascendencia que la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declar que la meta de erradicarla en
el ao 2000 tendra que aplazarse varios aos y la ha declarado una emergencia
mundial.
1
Gagneoux S, Small PM: Global phylogeography of Mycobacterium tuberculosis and
implications of tuberculosis product development. Lancet Infect Dis 2007;7:328337.
363
364 (Captulo 22) El ABC de la medicina interna
En la actualidad se estima que 2 000 millones de personas, un tercio de la po-
blacin mundial, estn infectadas por M. tuberculosis; 8 millones desarrollan TB
activa y 2 millones mueren cada ao en el mundo a causa de la TB, la mayora
en Asia, frica y Amrica Latina. En general, los pases occidentales industriali-
zados han experimentado disminucin en la prevalencia de TB a travs del siglo
XX. El movimiento sanitario ha contribuido a esta disminucin mediante el aisla-
miento de los casos.
Los factores que tradicionalmente se han asociado con la adquisicin de la in-
feccin, el desarrollo del padecimiento y la mortalidad son complejos, ya que
para su presentacin influyen aspectos sociales, econmicos, culturales, biolgi-
cos, mdicos, etc. Los factores que con mayor frecuencia se mencionan se refie-
ren a tpicos tales como pobreza, desnutricin, hacinamiento, ventilacin e ilu-
minacin de la vivienda deficientes, abuso de alcohol, tabaco y otras drogas, el
embarazo, el tratamiento prolongado con corticosteroides, la falta de acceso a los
servicios de salud y la presencia de otros padecimientos asociados, como la dia-
betes mellitus.
Desafortunadamente, los beneficios del moderno control de TB se han difun-
dido lentamente por todo el mundo. Ms an, poblaciones con poca exposicin
previa han experimentado las consecuencias de la industrializacin, incluyendo
tasas elevadas de TB. A finales del siglo XX, la nueva epidemia de VIH aceler
de manera importante las tasas de enfermedad y muerte por TB. La infeccin por
TB y VIH parece magnificar las consecuencias de cada una de ellas. La TB es una
de las infecciones oportunistas a las que son ms vulnerables los pacientes infec-
tados por VIH, y esto ha resultado en una mayor proporcin de muertes por VIH
directamente relacionadas con TB.
En EUA, de 1953 a 1984 el nmero anual de casos declin a una tasa de 5%
por ao. En 1985 se detuvo esta disminucin en el nmero de casos. El resurgi-
miento result en un aumento de 20% entre 1985 y 1992. Este resurgimiento se
atribuy convincentemente a varios factores: una falla en las polticas de salud
pblica durante la dcada anterior, el desarrollo de la epidemia de VIH y la conti-
nua inmigracin desde pases donde la TB nunca ha podido ser controlada. El re-
conocimiento del desarrollo y la transmisin de nuevos casos multirresistentes,
aunado a la infeccin por VIH, hizo que se valorara este resurgimiento como una
emergencia nacional.
En Mxico, la pobreza y la falta de acceso a los servicios de salud son algunas
de las causas por las que la TB sigue siendo un problema de salud pblica. En
2004 se registraron 13 526 casos de TB y 2 600 muertes. Tan slo de enero a julio
de 2005 se identificaron 7 597 casos nuevos de TB pulmonar. De acuerdo con las
cifras notificadas, ha ocurrido un exceso en el nmero de casos esperados en los
ltimos aos, principalmente en adultos jvenes de ambos sexos; se estima una
tasa de 51.7 casos por cada 100 000 habitantes.
365 Tuberculosis. Actulidades en el diagnstico
E
d
i
t
o
r
i
a
l

A
l
f