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A.

Introduccin: definicin y tipos de


priapismo.
B. Anatoma vascular peneana.
C. Patofisiologia de la ereccin en el
priapismo de alto flujo.
D. Hallazgos clnicos.
E. Hallazgos por imagen: diagnstico
definitivo mediante angiografa.
F. Tcnica de embolizacin.
G. Resultados y complicaciones.

A. Introduccin: definicin y tipos de priapismo (I).


El priapismo es una entidad clnica infrecuente que se
caracteriza por la tumescencia permanente o ereccin del pene
que no se asocia con el deseo sexual o estimulacin.
Dependiendo de la patogenia hemodinmica subyacente, el
priapismo puede ser clasificado en 2 tipos bsicos: isqumico,
priapismo de bajo flujo veno-oclusivo, el ms prevalente, y
no-isqumico, priapismo arterial de alto flujo.

A. Introduccin: definicin y tipos de priapismo (II).


El priapismo de alto flujo resulta de un no regulado y contnuo aflujo de
sangre arterial a los espacios lacunares (fstula arterio-lacunar), generalmente
debido a la laceracin de una arteria cavernosa en un traumatismo cerrado o
penetrante. El flujo venoso de retorno se mantiene, por lo que se evita la
ereccin completa, el estasis y la hipoxia.
El priapismo ms comn, de bajo flujo o priapismo veno-oclusivo, resulta de
una obstruccin persistente al flujo venoso desde los espacios lacunares. Se
trata de una urgencia urolgica porque la isquemia cavernosa prolongada da
lugar a una fibrosis del cuerpo cavernoso y por tanto a una disfuncin erctil
permanente. Suele producirse despus de inyecciones intrapeneanas de drogas
vasoactivas, o en pacientes con enfermedad de clulas falciformes o con
neoplasias diseminadas (paraneoplsico).

A. Introduccin: definicin y tipos de priapismo (III).


El priapismo de bajo flujo frecuentemente produce varios
grados de fibrosis irreversible con destruccin endotelial y
trabecular del tejido peneano y subsecuentemente conduce a
una disfuncin erctil permanente. Se considera por tanto una
URGENCIA UROLGICA.

El tratamiento del priapismo de alto flujo no es una urgencia


porque los pacientes tienen un riesgo bajo de complicaciones
permanentes (aunque en la literatura s que se ha publicado
algn caso de impotencia en pacientes con enfermedad
prolongada).

B. Anatoma vascular peneana (I).


El pene se compone de 3 espacios cilndricos formados por espacios
cavernosos de endotelio lineal: 2 cuerpos cavernosos y el cuerpo
esponjoso.
Arteria cavernosa

Venas dorsales
superficial y
profunda
Arteria
dorsal

Venas
profundas

Cuerpos
cavernosos
Cuerpo esponjoso

Arteria uretral
Venas periuretrales

Los cuerpos cavernosos son los cuerpos erctiles principales, y el


cuerpo esponjoso contiene la uretra.

B. Anatoma vascular peneana (II).


La vascularizacin arterial del pene se produce a travs de las arterias
pudendas que son ramas de la divisin anterior de la arteria ilaca interna.
Tras dar lugar a la arteria perineal, que irriga perine y escroto, contina
como arteria peneana y da lugar a las siguientes ramas:
1.Arteria del bulbo (arteria bulbo-uretral): tronco corto que irriga al
bulbo y cuerpo esponjoso.

2.Arteria cavernosa (arteria profunda): entra en el cuerpo cavernoso y da


origen a las arterias helicinas que se distribuyen en arteriolas que comunican
directamente con los espacios sinusoidales del cuerpo. Las arterias helicinas
constituyen la circulacin funcional del pene.

3.Arteria dorsal: discurre por el sulcus entre los cuerpos cavernosos y


contina hacia el glande. Se anastomosa con la arteria dorsal contralateral y de ella
se originan las ramas circunflejas para el cuerpo esponjoso y las ramas
anastomticas para la arteria profunda.

B. Anatoma vascular peneana (III).


ANATOMIA
ARTERIAL
NORMAL

ARTERIA ILACA INTERNA


Division POSTERIOR

Division ANTERIOR

Obturadora

Gltea superior

Arteria pudenda interna

Arteria dorsal del pene


Arteria hemorroidal
inferior
Arteria cavernosa
Arteria bulbouretral
Arteria perineal

B. Anatoma vascular peneana (IV).


El drenaje venoso del pene es a travs de las venas dorsales superficial y
profunda, venas del bulbo uretral y venas profundas (venae profundae).
1. Vena dorsal superficial drena piel y estructuras superficiales en las venas
pudendas externas y estas a la vena safena mayor.

2. Vena dorsal profunda ste es el mayor canal de drenaje para el cuerpo


esponjoso y parte del cuerpo cavernoso. Drena al plexo prostaticovesical y ste a la
vena pudenda interna y la vena ilaca interna.
Ambos sistemas, superficial y profundo, tienen mltiples anastomosis
a travs de las venas circunflejas.

3. Venas del bulbo drenan el cuerpo esponjoso y se sitan en l.


4. Venas profundas (venae profundae penis) son las principales vas de
drenaje para el cuerpo cavernoso y drenan al plexo prostaticovesical y a las venas
pudendas internas.

5. Venas circunflejas sirven de conexin entre las venas dorsales superficiales y


profundas. Drenan el cuerpo cavernoso en las venas profundas.

B. Anatoma vascular peneana (V).


ANATOMA
VENOSA
NORMAL

VENA ILACA INTERNA

Vena pudenda
interna
Plexo prostatovesical
Vena
dorsal

Profunda
Superficial

Vena
pudenda
externa

Vena bulbar

Vena circunfleja

C. Patofisiologia de la ereccin en el priapismo


de alto flujo.
En el priapismo de alto fllujo, la ereccin se produce como
consecuencia de la entrada no regulada de flujo arterial al
cuerpo cavernoso a traves de una rotura de la arteria
cavernosa.
La sangre fluye directamente en los sinusoides cavernosos y
puentea (bypasea) los mecanismos reguladores de las arterias
helicinas.
El endotelio lacunar adyacente a la fistula se expone a la
sangre oxigenada, de gran velocidad y flujo turbulento. sto
estimula la sntesis y liberacin de xido ntrico que resulta
en una dilatacin arterial y trabecular en el cuerpo
cavernoso.

D. Hallazgos clnicos (I).


La diferencia entre el priapismo isqumico y no isqumico
se basa en la historia y apariencia clnica.
Mientras que en los pacientes con priapismo de bajo flujo,
el pene est totalmente erecto y doloroso, en el priapismo de
alto flujo los pacientes generalmente desarrollan una
ereccin parcial, indolora y generalmente son capaces de
aumentar la rigidez con la estimulacin sexual.
En el priapismo de alto flujo hay historia de trauma previo.
Como la presentacin clnica del priapismo de alto flujo no
es tan dramtica como la del priapismo isqumico de bajo
flujo, ste suele diagnosticarse ms tardamente desde el
inicio de los sntomas.

D. Hallazgos clnicos (II).


El diagnstico debe confirmarse con el anlisis de gases
de sangre aspirada del cuerpo cavernoso del pene.
En el priapismo de bajo flujo, la sangre ectsica
en el cuerpo cavernoso condiciona una pO2 baja
y una pCO2 alta y el pH es menor de 7.0 (acidosis)
En el priapismo no isqumico de alto flujo el
pH es superior a 7.0 y los gases son similares a
los de la sangre arterial.

E. Hallazgos por imagen: diagnostico definitivo


mediante angiografa (I).
La Ecografa es considerada el mtodo de imagen de eleccin para el
diagnstico inicial del priapismo de alto flujo por su sensibilidad, no
invasividad y su disponibilidad.
En pacientes en los que se ha producido una laceracin reciente, el
tejido cavernoso que rodea la fstula arterio-sinusoidal aparece como
una regin hipoecoica con mrgenes mal definidos.
En pacientes evolucionados, sta rea es generalmente ms regular y
ms bien definida, simulando un pseudoaneurisma.
El Doppler Color muestra un blush en la zona de la rotura
cavernosa.
La imagen Duplex US de la fstula muestra una velocidad aumentada
con flujo turbulento.

E. Hallazgos por imagen: diagnostico definitivo


mediante angiografa (II).
El diagnstico definitivo as como el tratamiento puede realizarse
mediante angiografa y embolizacin selectiva.

La angiografa confirma la presencia de la/s fstula/s arteriocavernosa/s que aparecen como


una extravasacin de contraste dependiente de la arteria cavernosa (flecha corta) y la
comunicacin entre la arteria cavernosa y el cuerpo cavernoso que se manifiesta como un
extravasacin con lavado diferido entre la arteria cavernosa y el cuerpo cavernoso (flecha larga).

F. Tcnica de embolizacin arterial (I).


!Las intervenciones deben realizarse nicamente tras
una evaluacin diagnstica completa!
Los procedimientos se realizan bajo sedacin y analgesia y
generalmente el abordaje es femoral.
1. Se coloca un introductor femoral (preferiblemente un 4 Fr) que
permite recambiar los catteres con facilidad.
2. Se realiza una angiografa plvica diagnstica, generalmente con un
pigtail, para valorar la anatoma vascular.
3. Se realizan angiografas selectivas, con diferentes proyecciones de
los vasos ilacos internos, generalmente con catteres tipo Simmons o
Cobra.

F. Tcnica de embolizacin arterial (II).


Las comunicaciones entre la arteria cavernosa y el cuerpo cavernoso
pueden ser UNILATERALES o BILATERALES.
4. Tras la localizacin exacta de la fstula, se cateteriza selectivamente
con un microcatter (2.5 a 3 Fr) la porcin terminal de la arteria
cavernosa, lo ms superselectivamente que sea posible.
En la bibliografa hay publicados mltiples agentes de
embolizacin, esponja de gelatina , N-butyl-cianocrilato,
cogulo autologo, coils...

Nosotros SIEMPRE embolizamos con un agente de embolizacin


temporal, esponja de gelatina absorvible (Cutanplast ).
5. Cortamos la esponja de gelatina absorvible de un bloque (film) en
pequeas piezas y las disolvemos en contraste, mezclndolas con 2
jeringas conectadas a travs de una llave de 3 pasos, de manera que se
hace una pasta.

F. Tcnica de embolizacin arterial (III).


6. Esta mezcla (pasta) se inyecta manualmente con suavidad a travs
del microcatter en la zona ms distal posible cateterizada
previamente, siempre bajo control fluoroscpico, hasta que se produce
una ectasia arterial.
La revisin de la literatura sugiere que una embolizacin
UNILATERAL es suficiente, y que la embolizacin BILATERAL
solamente est indicada cuando el tratamiento no condiciona una
detumescencia del pene.

Nosotros siempre embolizamos primero el lado de mayor fstula, pero


a continuacin realizamos una angiografa selectiva contralateral, y si
existe aporte a ste nivel realizamos tambin una embolizacin (con la
misma tcnica).
A continuacin mostramos 2 ejemplos de embolizacin BILATERAL
(CASO 1) Y UNILATERAL (CASO 2).

CASO 1. Embolizacin BILATERAL.


Paciente varn de 14 aos con antecedente
de traumatismo peneano hace 10 das.

A,B,C. Angiografa selectiva de la arteria ilaca interna


izquierda que demuestra extravasacin de contraste
dependiente de la arteria pudenda interna.

CASO 1. Embolizacin BILATERAL


D,E. Cateterizacin
superselectiva distal de la arteria
pudenda interna.
Se realiza embolizacin (segn
tcnica explicada previamente).

F. La angiografa ipsilateral
selectiva post-embolizacin
muestra desaparicin de la
extravasacin (fstula).

CASO 1. Embolizacin BILATERAL .

Angiografas selectivas de la arteria ilaca interna derecha, contralateral, (G y H, con y


sin substraccin digital respectivamente) y superselectiva de la arteria pudenda interna
derecha (I) que demuestran extravasacin de contraste (persistencia de la fstula).
J. Se realiz tambin con xito una
embolizacin superselectiva de la arteria
pudenda interna derecha.

CASO 2. Embolizacin UNILATERAL.


Paciente varn de 40 aos con antecedente
traumtico peneano hace 12 das.

A,B,C. Angiografa selectiva de la arteria ilaca interna


izquierda que demuestra extravasacin de contraste
dependiente de la arteria pudenda.

CASO 2. Embolizacin UNILATERAL

D
D,E. Se emboliza la arteria pudenda interna derecha.

CASO 2. Embolizacin UNILATERAL.

F,G. Tras la embolizacin se realiza angiografa selectiva de la


arteria ilaca interna derecha, contralateral que no demuestra
fstula. NO fue necesaria la embolizacin bilateral.

G. Resultados y complicaciones (I).


Generalmente se consigue la detumescencia peneana inmediatamente
tras el procedimiento o durante los prximos das post-procedimiento.

Se recomienda que los pacientes no mantengan relaciones sexuales en


unas 6 semanas aproximadamente post-procedimiento.

El seguimiento revela una recuperacin normal de las erecciones


matinales en unas 2 o 4 semanas y la mayora de los pacientes
recuperan una funcin erctil normal.

G. Resultados y complicaciones (II).


Las complicaciones posibles son aquellas inherentes al procedimiento
angiogrfico (hematoma en el lugar de acceso, embolia, diseccin) .
Otra posible complicacin sera la derivada del uso de materiales no
reabsorvibles que condicionaria una oclusin vascular permanente y la
subsecuente disfuncin erctil o necrosis excesiva de los tejidos
perineales.

En caso de recurrencia del priapismo el procedimiento puede


repetirse.

EXPERIENCIA PERSONAL:
Entre Febrero de 1992 y Marzo de 2006 se ha realizado arteriografa y
embolizacin de arterias pudendas a 5 pacientes con edades comprendidas entre
los 14 y los 45 aos (media de 32 aos).
En todos los casos haba un antecedente reciente de traumatismo entre 48 horas
y 15 das antes del procedimiento.
La embolizacin fue unilateral en 1 paciente (CASO 1) y bilateral en el resto.
La embolizacin se realiz siempre con partculas de fibrina (material
reabsorvible).
No se produjeron complicaciones relacionadas con el procedimiento.
En todos los casos se consigui una detumescencia peneana en los das
siguientes y se recuper la funcin erctil. Como no utilizamos materiales no
reabsorvibles, a diferencia de otros autores, no se produjo ninguna oclusin
permanente.