FIEBRE EN EL NIÑO

FCM-UNCA
Dra. Mirtha Gonzalez
 DEFINICIONES
 Pirógeno exógeno> pirógenos endógenos (Citocina, IL-1, IL-6, IF,
FNT) > Hipotálamo anterior > Á. araquidónico > Prostaglandina E-2
 Fiebre:
 Temperatura rectal igual o
superior a 38° C
 Hiperpirexia:
 Temperatura rectal superior a
los 40° C
 Bacteriemia:
 Presencia de bacterias
patógenas en el torrente
circulatorio del niño sin
aspecto clínico de toxicidad
 Aspecto de toxicidad:
 Aspecto que inmediatamente hace
pensar que el niño es portador de un
cuadro grave y que se manifiesta por:
 Mala perfusión periférica
 Hipoventulación o hiperventilación
 Letargo
Los antipiréticos (paracetamol, ibuprofeno,
ácido acetilsalicílico) inhiben la
ciclooxigenasa hipotalámica y disminuyen la
produc­ción de prostaglandina E2. El ácido
acetilsalicílico se asocia a Sx de Reye en niños
y menores de 16 años y no se recomienda
como antipirético. La respuesta a los
antipiréticos no diferencia entre infecciones
 Patrón de temperatura
Puede variar dependiendo de la edad del niño y la naturaleza
de la enfermedad.
• Los neonatos pueden no exhibir una respuesta febril y
permanecer hipotérmicos a pesar de la infección
significativa, m ientras que los
• Lac­tantes mayores y los niños menores de 5 años pueden
tener una respuesta febril exagerada con temperaturas de
hasta 40,6 °C, como reacción a una infección bacteriana
grave o una infección vírica benigna. La fiebre de esa
magnitud es inusual en los niños mayores y los
adolescentes, y sugiere u n proceso grave.
 DAÑOS Y BENEFICIOS DE LA
FIEBRE
DAÑOS: BENEFICIOS:
 Puede dañar células cerebrales
 Elimina
a temperaturas
mayores de 41° C microorganismos
 Pueden desencadenar convulsiones
 Aumenta la motilidad
de los
 Pueden producir alteraciones en leucocitos
el estado de
conciencia  Aumenta el efecto de
los antibióticos al
favorecer la muerte de
los gérmenes
 Aumenta los efectos
 MEDIDAS DE TEMPERATURA
 Cuidados:
 La temperatura se debe medir cercana a las grandes
arterias
 El lugar de la medición no debe tener evidencias de
inflamación
 La temperatura rectal es la más precisa
 Requiere termómetro individual
 Requiere precauciones para evitar traumatismos
 El termómetro se debe introducir 5 cm. en el lactante y 7
cm. en el niño más grande
 La estabilización del registro se logra entre los 2 y 4
minutos de introducido el termómetro
Toma de Temperatura
 MEDIDAS DE TEMPERATURA
 Los termómetros que
miden la temperatura
del canal auditivo por
emisiones de rayos
infrarrojos demuestran
buena correlación con la
temperatura rectal
MEDIDAS DE TEMPERATURA

 Los termómetros
que miden la
temperatura de la
piel a través de
cristales líquidos
no son
recomendables
 MEDIDAS DE TEMPERATURA

 La temperatura
oral o sublingual
es útil en niños
mayores que
colaboran
 TEMPERATURA AXILAR
 Es el lugar mas
utilizado para tomar la
temperatura
 Se utiliza cuando la
temperatura ambiental
es estable
 Se utiliza cuando no se
requiere precisión
 No es fiable en niños
que tengan temperaturas
menores a 38.5° C
SINDROME FEBRIL CLASIFICACION
Fiebre sin foco El niño no parece gravemente enfermo.
No se encuentran anormalidades en su
examen físico. El análisis de orina es
normal
Duran menos de 2 semanas
Fiebre con signos no Hepatoesplenomegalia o masa abdominal
específicos están presentes pero no son diagnósticos.
Duran menos de 2 semanas
Fiebre de origen Signos pueden estar presentes, pero no
desconocido son diagnósticos. Duran más de 2 semanas
prolongado o más de 1 semana de hospitalización
Fiebre que complica Paciente con enfermedad crónica de fondo
enfermedades
crónicas
Fiebre secundaria a El diagnóstico de infección localizado
infección localizada puede ser hecha por examen físico inicial
 Gérmenes a tener en cuenta en fiebre de
lactantes menores de 3 meses:
- Neonatos:
- S. grupo B
- E. coli
- L. monocytogenes
- Lactantes 1-3 meses:
- S. pneumoniae
- H. influenzae tipo B
- Salmonella no tifoidea
- N. meningitidis
- ?
- Agentes ITU (E. Coli)
- Shigella
- Agentes de osteomielitis y artritis séptica (S. aureus y S. grupo B
 FIEBRE SIN FOCO

DEFINICION:
 Temperatura rectal mayor a 38 °C

 Duración menor de 2 semanas

 El examen clínico no revela un foco
que explique la infección
 El análisis de orina es normal
habitualmente
 DIAGNOSTICO DE FIEBRE SIN
FOCO
1.Anamnesis y examen físico completo
2.Considerar grados de temperatura- hay riesgo de
bacteriemia de acuerdo a grado de temperatura
Temperatura
Riesgo
 <39°C
1%
 Entre 39 a 39.5° C
4%
 39.5 a 40 ° C
8%
 40 A 41 ° C
 VALORACION DEL PACIENTE
FEBRIL
A. Otoscopía
B. Rx. de tórax:
 Si existen signos respiratorios
C. Hemocultivo:
 En todo niño con aspecto tóxico sin importar edad
 Sospecha de meningitis
 Menor de 3 meses
 Mayor de 3 meses con fiebre mayor de 39° C
D. Urocultivo:
 Cuando la tira reactiva sugiere infección urinaria y antes del inicio de
antibioticoterapia
E. LCR: citoquímico, cultivo
 Cuando se sospecha meningitis
 Cuando hay enfermedad bacteriana invasiva:
 Aspecto clínico de toxicidad
F. Hemograma con clasificación:
 <5000 GB/mm3
 >15000 GB/mm3
FIEBRE EN EL NIÑO
 Fiebre del RN(menor a 28 días)
 Mayor riesgo de bacteriemia(5-15%)
 El sistema inmune deficiente
 Los grados de temperatura tienen escaso valor
 La escala de gravedad clínica no tiene valor
 Las enfermedades focales culminan con
frecuencia en una enfermedad invasiva
 Manejo del RN(menor a 28 días) febril
 Independientemente del estado clínico realizar:
 Ingreso hospitalario y ATB empírico a la espera de retorno cultivo
 Hemograma
 Orina
 Rx. de tórax
 Hemocultivo
 Urocultivo
 Estudio y cultivo del LCR
 Iniciar antibióticos: considerando los gérmenes del canal de parto
 Ampicilina + gentamicina o
 Ampicilina + cefotaxima
 Considerar VHS neonatal
 Aciclovir empírico IV 60 mg/kg/d repartido en 3 dosis
 Fiebre en lactante 1-3 meses
 Riesgo menor que los recién nacidos de desarrollar bacteriemia (3%).
 Buen aspecto, no foco identificable y certeza de poder hacer
seguimiento, puede ser ambulatorio por ser de bajo riesgo.
 Aspecto alerta:
• Mirada vidriosa o fija en el espacio
• Sin movimiento en brazos de la madre y yace sin tono sobre la
Camilla
• Irritabilidad
• Inconsolabilidad
 Fiebre en lactante 1-3 meses
 Criterios para considerar de bajo riesgo
• Ausencia prematuridad
• No uso previo de ATB
• Recuento de leucocitos 5000-15000
• Orina con menos de 10 leucocitos por campo
• LCR con leucocitos menos de 5-10 por uL según Nelson´i (Leucocitos
<8 según slide)
• Riesgo bajo: regimen ambulatorio sin ATB o usar Ceftriaxona IM 1
dosis/d), independiente del tto. es obligatorio control estrecho de 72
h con reevaluación a las 24 y 48 en búsqueda de cambios clínicos
 La respuesta inmune sigue siendo deficiente
 La escala de gravedad tiene poco valor
 Los grados de temperatura también tienen escaso valor
 Importa considerar: Peso al nacer y antecedentes patológicos previos
 Fiebre en lactante 1-3 meses
 En todos los casos:
 Realizar mismos exámenes que a los recién
nacidos
 Surgen dos grupos de pacientes:
BAJO RIESGO: ALTO RIESGO:
 Glóbulos blancos 5000 –  Enfermedad previa:
15000/mm3 prematurez
 Cayados <1500/mm3  ¿¿¿Uso previo de
 Orina normal ATB???
 Rx. de tórax normal  No puede asegurarse

 LCR: seguimiento adecuado

 Los exámenes anormales
 Leucocitos <8

 Seguimiento ambulatorio
confiable
 Fiebre en lactante 1-3 meses

BAJO RIESGO: ALTO RIESGO:

 Alta a domicilio con control  Ingreso al hospital
a las 24 y 48 horas  Tratamiento antibiótico IV
 Considerar los resultados hasta tener resultados de
bacteriológicos realizados y cultivo:
nueva evaluación clínica  Ampicilina
 Es controversial y depende
 Ceftriaxona o
de cada centro la
administración de Cefotaxima
antibióticos:
 Ceftriaxona IM en 1
dosis diaria
 Fiebre en lactante 3-36 meses
 Aplicar escala de gravedad
 Considerar grados de temperatura
 IVU como causa más común en esta

Sin franja
signos de Sin signos de Con signos de
gravedad y T ° C <39 gravedad y T ° C gravedad
°C: >39 °C:
Ingreso y ATB IV
NO NECESITA ESTUDIOS:
HEMOGRAMA, HEMOCULTIVO,
ESTUDIOS UROCULTIVO,
ORINA, Rx.
TORAX, ESTUDIO DE LCR,
UROCULTIVO, HEMOGRAMA,
HEMOCULTIVO ORINA
 Fiebre en lactante 3-36 meses
Sin signos de Sin signos de gravedad Con signos de
gravedad y T ° C <39 y T ° C >39 °C: gravedad:
°C: ESTUDIOS: 1. Internar
SOLO -NORMALES: 2. Cefalosporina de
OBSERVACION observar sin medicar
3ª.
con ATB
3. Valorar evolución y
-ESTUDIOS
SUGERNTES DE cultivos
INFECCION
FOCAL: tratar en
consecuencia
-GB>15000/mm3 y el
resto normal:
Ceftriaxone
ambulatorio y
controles
 Fiebre en niño mayor a 36 meses
 El porcentaje de bacteriemia es muy bajo (2%)
 El mecanismo inmunológico es maduro y los
riesgos de bacteriemia son menores o mínimos
 Frecuentemente presentan signos de infección
focal
 Si no tiene foco y tiene aspecto tóxico debe
sospecharse enfermedad bacteriana invasiva
 Fiebre en niño mayor a 36 meses
 Si no tiene aspecto tóxico y no tiene un foco que
justifique el origen de la fiebre:
 OBSERVAR

 Si tiene foco y fiebre:

 TRATAR SEGÚN EL FOCO

 Si no tiene foco y el aspecto es tóxico:

 Estudios: hemograma, estudio de LCR,
hemograma
 Iniciar ATB: Cefalosporina de 3ª. generación

 Ingreso hospitalario
 ESCALA DE OBSERVACION DE
GRAVEDAD
Datos de Normal Moderado Severo
observación 1 3 5
LLANTO Fuerte, no llora Sollozo Débil

CONSUELO Se calma, No se consuela No respuesta

PATERNO contento
COLOR Rosado Pálido Pálido, cianótico

HIDRATA. Normal Desh. Leve Desh. Moderada

RESPUESTA Sonríe Respuesta no No responde

SOCIAL Alerta mantenida

Puntaje >16 riesgo de infección severa es de 92%

Puntaje < 10 riesgo de infección severa es de 3%
 MANEJO DEL NIÑO FEBRIL
 Fármacosno farmacológicas:
Medidas
 Paracetamol
Ambiente
 Ibuprofeno
Baños
 Dipirona
Líquidos fríos
 Aspirina??
Vestido
 FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO

 Temperatura rectal o bucal >38° C

 2 o mas episodios por semana durante 3 semanas
 Anamnesis y examen físico no aportan datos para el
diagnostico
 Rx. de tórax y análisis de orina normales
 Las causas mas frecuentes son las enfermedades
infecciosas, las inmunológicas y las neoplasias
 25% de los pacientes quedan sin diagnóstico
 CAUSAS DE FOD
Enfermedades Enf. Inflamatorias Enfermedades malignas
infecciosas no infecciosas: -Tumores ocultos:
-Abscesos ARJ Wilms, neuroblastoma,
-Infecciones focales Enfermedades del retinoblastoma
-Bacteriemias: EB, colágeno: LES, FR, -Tumores
meningococcemia,
PAN hematológicas:
salmonella, TBC extra
Enfermedad linfomas
pulmonar, sinusitis
-Infecciones virales: inflamatoria
EBV, coriomeningitis intestinal
Misceláneas:
linfocitaria, virus de la - Fiebre ficticia: fingida por el paciente (Sx de
hepatitis Munchausen) o el padre (Sx de Munchausen por
-Otros delegación)
microorganismos: - Metabólicas: drogas,
Ricketsias, enf. Lyme, alergia a la leche
micoplasma, hongos -Genéticas
-Nunca diagnosticadas
 MANEJO DE LA FIEBRE DE
ORIGEN DESCONOCIDO
 Anamnesis correcta:
 Antecedentes de problemas cardiacos
 Enfermedad gastrointestinal
 Intervenciones abdominales
 Factores de riesgo de HIV: ej. Transfusiones
 Antecedentes de Trauma craneoencefálico
 Historia dietética:
 Ingestión de aguas contaminadas
 Leche no pasteurizada
 Ingestión de carne cruda
 Ingestión de carne de caza
 Exposición a animales de granjas
 Contacto con enfermos o personas que han viajado
 EXAMEN FISICO EN FOD
 Exploración completa
 Reforzar exámenes para buscar:
 Sangre oculta en heces
 Exploración ginecológica minuciosa

 Examen de la piel repetidas veces buscando

exantemas
 Palpación de músculos en búsqueda de
hipersensibilidad
 ESTUDIOS EN FOD
 Hemograma
 PCR/ VSG
 Análisis de orina y urocultivo
 Urea/creatinina
 Pruebas de función hepática
 Rx. de tórax
 PPD
 Serología especifica: VEB, CMV, Brucella,
Salmonella, Tularemia y leptospirosis
 PROCESO DIAGNOSTICO EN FOD
1. Parar medicación si estaba recibiendo
2. Observar la fiebre en el hospital por 48 horas
3. Cultivos:
1. Hemocultivo
2. Urocultivo
3. Cultivos de otros líquidos orgánicos
4. Radiografía de tórax
5. Test de tuberculina
6. Test serológico
7. Aspiración de medula ósea
8. Punción lumbar
9. TAC y RM
10. Biopsia de hígado o ganglios linfáticos
11. Laparotomía exploradora
12. Prueba empírica
 FIEBRE CON SIGNOS
INESPECIFICOS
 Fiebre con menos de 2 semanas de evolución
 Fiebre con examen físico anormal
 El examen revela.
 Esplenomegalia
 Hepatomegalia
 Ictericia
 Exantemas
 Distensión abdominal
 Linfaadenopatia generalizada
 CAUSAS
Hepatoesplenomegalia Ictericia: Pleuritis –
Micosis sistémica -Hepatitis pericarditis
Infección por Hepatitis en el RN -ARJ
micobacterias -Neumonía
Neoplasias malignas
Distensión abdominal
-Carditis
Enfermedades de
deposito y dolor abdominal
-Diarrea
-Dolor abdominal Linfadenopatía
-Infección del tracto generalizada
Rush -Infección por HIV
urinario
-Exantemas -Enfermedades
Mononucleosis Like
 ESTUDIOS
 Frotis de sangre periférica.
 Blastos, linfocitos atípicos, formas de malaria
 Cuenta de plaquetas
 Plaquetopenia: invasión de MO por tumores, infección o
hiperesplenismo
 Test para mononucleosis: EBV, toxoplasmosis, CMV
 Rx. Tórax
 Test tuberculina
 Ecografía: abdomen: riñones, bazo, hígado
 Test serológico: histoplasmosis o coccidioidomicosis
 Aspiración de medula ósea:
 Leucemia
 Enfermedades de depósito
 TAC, Centellografía
 Biopsias: hígado o ganglios linfáticos