SÍNDROME FEBRIL INFANTIL

INTRODUCCIÓN:

- Fiebre es el MC más frecuente en pediatría, tanto en APS como en servicios de urgencias

- Mayoría de los niños son <3 años asociado a infecciones virales autolimitadas
- 2% de los casos pueden presentar infección bacteriana grave o bacteriemia oculta

DEFINICIONES:

Fiebre
T° corporal medida en recto >38° C. Puede elegirse otras ubicaciones, pero esta zona depende de menos factores
como el calor ambiental, exceso de abrigo, E° de agitación
Fiebre sin foco
Todo proceso febril agudo (<48-72h de evolución), cuya etiología no es identificable mediante anamnesis y examen
físico adecuados
Bacteriemia oculta
Aislamiento en sangre de una bacteria patógena, en un paciente febril con BEG, sin foco aparente de infección. Puede
evolucionar a:
- Resolución espontánea
- Infección localizada
- Sepsis
Infección bacteriana grave
Incluye sepsis, meningitis, infecciones osteoarticulares, infección urinaria y neumonía

ETIOLOGÍA:

BACTERIAS MÁS IMPLICADAS EN LA FIEBRE SIN FOCO SEGÚN EDAD

EDAD MICROORGANISMOS
Frecuentes:
- Bacilos Gram (-): Escherichia coli, Enterobacterias
- Streptococcus agalactiae (grupo B)
Menores de 1 mes Menos frecuentes:
- Listeria monocytogenes
Infrecuentes:
- Streptococcus pneumoniae, Salmonella, Neisseria meningitidis
De 1-3 meses Disminuyen los Gram negativos y aumentan infecciones por:
- Streptococcus pneumoniae, Salmonella, Neisseria meningitidis
De 3-36 meses Streptococcus pneumoniae, otros menos frecuentes:
- Salmonella, Neisseria meningitidis, Streptococcus pyogenes
Aumentan las infecciones localizadas:
Mayores de 3 años - Faríngeas: Streptococcus pyogenes
- Urinarias: Escherichia coli
- Pulmonares: Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma
VALORACIÓN GENERAL:

Anamnesis:

Antecedentes:

- En <1 mes debe recabarse información del parto; rotura prolongada de membrana amniótica, fiebre intraparto,
madre portadora de estreptococo del grupo B, y del periodo neonatal; necesidad de ingreso a neonatología y
UCI, tratamiento ATB
 - Enfermedades crónicas y del sistema inmune: que predispongan a infecciones más graves
- Vacunas recibidas: tanto por el riesgo de reacción postvacunal como para conocer el E° inmune frente a
patógenos causantes de enfermedad bacteriana invasiva. Niños correctamente inmunizados se tratan distinto a
los que no lo están
- Epidemiología: familiar, escolar y estacional
- Tratamientos (actuales y anteriores): énfasis en uso de ATB, corticoides o quimioterapia

Historia del síndrome febril:

- Edad:
o Factor capital, diferencia grupos de pacientes con distinto riesgo, etiología, expresión clínica y evolución
o Dependiendo de la edad, el manejo diagnóstico y terapéutico es distinto
- Tiempo de evolución:
o Examen físico y exámenes pierden valor en procesos de corta evolución. En estos casos, sobre todo
lactantes con fiebre sin foco, la observación es fundamental
- Cuantía de la fiebre:
o Incidencia de infección bacteriana grave aumenta desde T° >39-40°C
- Repercusión de la fiebre sobre el E° general:
o Impacto sobre el apetito, sueño, juego y llanto
o Presencia de letargia, rechazo alimentario e irritabilidad son síntomas de alarma en el niño con fiebre
- Síntomas acompañantes:
o Tos, congestión ocular, exantema, cojera o tumefacción articular ayudan a identificar el foco de
infección

Examen físico:

Exploración física tiene 2 objetivos principales:

- Valoración del compromiso del E° general o del aspecto del niño:

o Expresión clínica del estado circulatorio, respiratorio y neurológico (triángulo de valoración pediátrica)
o Existen escalas que cuantifican el riesgo de infección bacteriana grave:
 YIOS (Young Infant Observation Scale): para lactantes <3 meses
 YOS (Yale Observation Scale): lactantes >3 meses Y niños <2 años
- Búsqueda de signos que ayuden a orientar el diagnóstico:
o Exantemas, petequias, celulitis, abscesos, auscultación patológica, signos meníngeos, fontanela
abombada, amígdalas congestivas con exudado, otoscopia alterada, etc

Escala YIOS:
 INTERPRETACIÓN
Evalúa la actividad (desde la sonrisa a la irritabilidad inconsolable), el esfuerzo respiratorio (desde lo normal hasta
apnea con falla respiratoria) y la perfusión periférica (desde rosado con extremidades calientes a pálido c/ shock)
Puntos de corte: YIOS <7 (bajo riesgo de infección bacteriana grave), YIOS > o = a 7 (alto riesgo de infección
bacteriana grave)

Escala YOS:

INTERPRETACIÓN
Considera factores como: calidad del llanto, reacción a los padres, cambios en la consciencia, color, hidratación,
respuesta social (a estímulos)
Puntos de corte:
- >16 puntos: alto riesgo de presentar infección grave, 92%
- <10 puntos: bajo riesgo de presentar infección grave, 3%

Laboratorio:

Necesidad de realizar pruebas complementarias debe ser individualizada y dirigida a identificar o descartar infecciones
bacterianas potencialmente graves

Hemograma + recuento de leucocitos

- Incremento del n° de leucocitos es proporcional al riesgo de infección bacteriana grave, sobre todo si se
acompaña de neutrofilia
- Punto de corte para infección bacteriana 15.000-20.000
- Grado de elevación de los leucocitos varía en función del microorganismo implicado
Proteína C reactiva (PCR)
- Reactante de fase aguda, suele incrementarse en procesos bacterianos
- Elevación sérica inicia a las 6-12h de la infección utilidad limitada en procesos de corta evolución
- Valores <30-40 mg/L: bajo riesgo de infección bacteriana
 - Valores >70-80 mg/L: altamente predictivos de infección bacteriana
Procalcitonina (PCT)
- Marcador de infección bacteriana precoz (3h); alto rendimiento en diagnóstico de infección bacteriana
invasiva en niño >24h de vida
- Valores <0.5 ng/mL: bajo riesgo de infección bacteriana
- Valores >2 ng/mL: alto riesgo de infección bacteriana
- Mejor marcador para descartar infección bacteriana grave
Sedimento de orina y urocultivo
Indicaciones:
- Varones <1 año Y niñas <2 años + T° >39°C sin foco
- Todos los <3 meses + fiebre sin foco independiente de la T°
Generalidades:
- En niñas >2 años y varones >1 año no se realiza en forma sistemática, excepto si hay antecedentes de ITU o
alteración en las vías urinarias.
- Parámetro más específico nitritos, parámetro más sensible leucocitos. La presencia de ambos juntos
tiene mayor valor diagnóstico (especificidad de 96%)
- Evitar uso de bolsas perineales para recogida de muestras de orina para UC, por alta tasa de falsos positivos
Punción lumbar (PL)
- Indicada en todas las edades ante sospecha de meningitis o encefalitis
- Se solicita estudio completo de LCR: citología, bioquímica y pruebas microbiológicas (tinción de Gram, cultivo
y PCR bacteriana y viral)
Hemocultivo (HC)
Prueba de referencia para el diagnóstico de bacteriemia oculta. Indicaciones:
- Cualquier grupo etario: sospecha de sepsis, bacteriemia oculta o meningitis
- <3 meses: con síndrome febril sin foco
- 3-24 meses: con síndrome febril sin foco O T >39.5°C Y que no hayan completado la vacunación
antineumocócica
- Siempre antes de iniciar tratamiento ATB empírico, independiente del motivo
Test rápido de virus respiratorios (VRS, influenza, parainfluenza y adenovirus)
- Útil en lactantes con fiebre sin foco que consulta durante epidemia gripal
- Positividad no excluye totalmente la existencia de infección bacteriana; hasta en 5% de los casos puede
coexistir con ITU

CRITERIOS DE RIESGO ANALÍTICO DE INFECCIÓN BACTERIANA

ALTO RIESGO BAJO RIESGO
- Leucocitosis >15.000-20.000 o leucopenia <5.000 - Leucocitos 5000-15.000
- Neutrófilos >10.000 - Neutrófilos <10.000
- PCR >40 mg/L, sobre todo >70-80 mg/L - PCR <30-40 mg/L
- PCT >0.5 ng/mL, sobre todo >2 ng/mL - PCT <0.5 ng/mL

Radiografía de tórax:

- Indicada ante la sospecha clínica de neumonía, en niños con fiebre sin foco de >48-72h de evolución y en
aquellos con reactantes de fase aguda elevados (PCR, PCT y leucocitosis >20.000)
MANEJO LACTANTE <3 MESES:

Este grupo de edad tiene mayor riesgo de infección bacteriana grave por inmadurez de sistema inmune, además de la
baja sensibilidad aportada por el examen físico, es necesario el uso de pruebas diagnósticas complementarias

Se utilizan los criterios de Rochester, los criterios de riesgo analítico (arriba) y la escala YIOS (arriba). Niños con T°
mayor o igual a 38.5°C son grupo de riesgo elevado

CRITERIOS DE ROCHESTER DE BAJO RIESGO DE INFECCIÓN BACTERIANA

- Buen estado general
- Previamente sano: nacido a término, sin ATB en el periodo neonatal ni posteriormente, no tratado por
hiperbilirrubinemia inexplicada, sin hospitalizaciones previas, ausencia de enfermedad crónica, no ingresado
en puerperio durante más tiempo que la madre
- Sin foco de infección evidente: en exploración de tejidos blandos, osteoarticular, otitis, etc
- Pruebas de laboratorio normales: leucocitos (5.000-15.000), neutrófilos inmaduros (<1500), neutrófilos
totales (<10.000), sedimento urinario (<5 leucocitos/campo), heces (<5 leucocitos/campo, si diarrea)
Se considera de bajo riesgo cuando se cumplen TODOS los criterios

Menor de 1 mes:

Estudio completo de sepsis

- HMG (c/ recuento de leucocitos) + PCR + PCT + análisis de orina y UC + estudio de LCR + Hemocultivos
Hospitalizar
PL sistemática
- Solo en pacientes <15 días
Radiografía de tórax
- Paciente con síntomas respiratorios o leucocitosis >20.000
Si tras la exploración física y exámenes complementarios no se encuentra foco, iniciar tratamiento ATB empírico por vía
IV con Ampicilina + Gentamicina

- Sospecha de meningitis o contraindicación de aminoglucósidos: esquema es Ampicilina + Cefotaxima

- Ceftriaxona no debe usarse en RN ya que puede inducir hiperbilirrubinemia (dado que tiene metabolismo
hepático)

Ampicilina Gentamicina Cefotaxima Ceftriaxona

Presentación: ampollas de Presentación: ampollas de Presentación: ampollas de Presentación: ampollas de
500 mg y 1g 80 mL con 80 mg 250, 500, 1000 y 2000 mg 250, 500, 1000 y 2000 mg
Dosis: 50 mg/kg/6h Dosis: 4 mg/kg/24h Dosis: 50 mg/kg/6h Dosis: 100 mg/kg/24h
Meningitis: 75 mg/kg/6h
Si el E° general es bueno y las pruebas complementarias son normales debe mantenerse seguimiento; tratamiento
antipirético + observación clínica

Seguimiento
Repetir exámenes en 24h (HMG y PCR) + rescatar resultado cultivo:
- Cultivo (+): ATB según agente y sitio de infección
- Cultivo (-) Y exámenes alterados: Alta, considerar tratamiento con amoxicilina + ácido clavulánico
- Cultivo (-) Y exámenes normales: Alta a domicilio
Control en policlínico a las 48-72h post alta para evaluar resolución de la fiebre, aspecto clínico y aparición de nuevo
foco
Lactante 1-3 meses:

Tratamiento depende del E° general (ajustado según escala YIOS)

Mal estado general (YIOS >7)

- Hospitalización + solicitar mismos exámenes complementarios que en <1 mes: HMG, PCR, PCT, estudio LCR
(por PL), sedimento de orina + UC y HC
- Considerar: IFI viral, PCR COVID 19 y Rx de Tx si presenta síntomas respiratorios
- Tratamiento ATB empírico
Buen estado general (YIOS <7)
- Se solicitan exámenes: HMG, PCR, PCT, sedimento de orina + UC
- Considerar: IFI viral, PCR COVID 19 y Rx de Tx si presenta síntomas respiratorios
- Valorar con criterios de bajo riesgo Rochester necesidad de realizar PL dado que no es de rutina
- Indicaciones PL en YIOS <7: médico con <3 años de experiencia en pediatría, leucocituria, eventual inicio de
ATB o ante mínima duda
- Según Rochester se categoriza en alto o bajo riesgo, lo que determinará el manejo a seguir
Bajo riesgo Alto riesgo
Padres confiables + acceso rápido al hospital + teléfono Hospitalizar + ATB empírico
24/7: - Esquema: Ampicilina 50 mg/kg c/6h EV +
- Manejo ambulatorio con control médico Gentamicina 4 mg/kg c/24h EV
frecuente cada 12-24h por 2 días - Sospecha de meningitis o CI aminoglucósidos:
Padres no confiables o vive lejos o no tiene vía de cambiar Gentamicina por Cefotaxima 50 mg
comunicación: - Seguimiento: igual que en RN; repetir exámenes
- Hospitalizar para observación, sin ATB en 24h y evaluar cultivos, manejo según
Si presenta aspecto tóxico en los controles o exámenes resultados
alterados o cultivo (+):
- Hospitalizar + ATB

MANEJO NIÑO 3-36 MESES:

Mayor protección frente a infecciones invasoras y bacteriemia por neumococo gracias a la introducción de la vacuna
antineumocócica. Además, presentan un examen físico con mayor sensibilidad, estos hechos suponen una menor
necesidad de realizar exámenes complementarios

Al evaluar a estos pacientes se debe considerar el aspecto clínico, la edad y la cobertura vacunal. Niños de 3-6 meses
con T° igual o mayor a 39°C constituyen un grupo de riesgo moderado de infección bacteriana.

Conducta depende del puntaje en la escala de YALE (YOS)

Mal estado general (YOS >16)

- Hospitalización + exámenes complementarios: HMG, PCR, PCT, sedimento de orina + UC + HC
- Considerar: IFI viral, PCR COVID 19 y Rx de Tx si presenta síntomas respiratorios
- Sospecha de meningitis: PL + estudio de LCR
- Tratamiento ATB empírico IV: Ceftriaxona 100 mg/kg c/24h o Cefotaxima 50 mg/kg c/6h
Regular estado general (YOS 11-15)
- Exámenes complementarios: HMG, PCR, PCT, sedimento de orina (niños <6-12 meses y niñas <2 años) + UC +
HC
- Manejo depende de si presenta o no criterios de alto riesgo analítico
Alto riesgo analítico Bajo riesgo analítico
Hospitalización + tratamiento ATB empírico: Ingresar a paciente a sala de observación:
- Esquema: Ceftriaxona 100 mg/kg c/24h o - Mejoría: alta con control ambulatorio en 48h
Cefotaxima 50 mg/kg c/6h - Empeora: hospitalizar + ATB empíricos
 Buen estado general (YOS <10)
Manejo depende de la temperatura (punto de corte: 39.5°C)
T <39.5°C T >39.5° C
Solicitar sedimento de orina: Paciente NO inmunizado frente a neumococo y
- Normal: se controla en forma ambulatoria en 48- Haemophilus sin foco identificable:
72h - Solicitar exámenes: HMG + PCR + PCT + HC +
- Sugerente de ITU se inicia tratamiento ATB luego sedimento de orina y UC
de tomar muestra para UC - Síntomas respiratorios: IFI viral, PCR COVID 19 y
Rx de Tx
Paciente inmunizado y BEG no tiene indicación de
exámenes generales. Se solicita sedimento de orina + UC
por riesgo de ITU si:
- Antecedente ITU: niños >1 año, niñas >2 años
- Sin antecedente ITU: niños 6-12 meses, niñas <2
años
Si la orina resulta alterada se inicia tratamiento ATB

MANEJO NIÑO >3 AÑOS:

- A estas edades, la anamnesis y examen físico suelen revelar información que permiten identificar un foco claro,
además de presentar un bajo riesgo de bacteriemia
- Causas más frecuentes son infección de vía aérea alta, ITU y gastroenteritis aguda
- ¿Cuándo solicitar exámenes?:
o Compromiso del E° general, síndrome febril sin foco >5-7 días de duración
- Suelen recibir tratamiento ambulatorio, específico cuando hay foco o con medidas sintomáticas cuando no hay
foco
- ¿Cuándo hospitalizar?:
o Compromiso del E° general, focos sépticos potencialmente graves, necesidad de tratamiento parenteral
(neumonías graves, pielonefritis, osteomielitis, meningitis, GEA con deshidratación o aspecto tóxico)

TRATAMIENTO ANTIPIRÉTICO:

- Además del manejo con ATB, se debe tratar la fiebre para confort de los pacientes, prevenir la convulsión febril y
manejar síntomas como la cefalea

Fármacos:

PARACETAMOL
Presentaciones: Dosis:
- Solución con 100 mg/mL - 10-15 mg/kg/4-6h por VO o rectal
- Supositorios infantiles de 250 y 300 mg
- Supositorios lactantes de 150 mg
IBUPROFENO
Presentaciones: Dosis:
- Suspensión con 20 y 40 mg/mL - 5-10 mg/kg/6h por VO
- Sobres y comprimidos de 200 mg
METAMIZOL
Presentaciones: Dosis:
- Cápsulas de 575 mg - 20-40 mg/kg/6h por VO, IM o IV lenta (en este
- Ampollas de 2g caso diluir en 50 cc de SF e infundir en 15 min)
- Gotas de 500 mg/mL
 CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
- Todo síndrome febril en el RN, independientemente de su aspecto
- Siempre que exista compromiso del E° general o aspecto séptico, independiente de la edad
- Lactantes <3 meses con fiebre sin foco que NO cumpla criterios de bajo riesgo de Rochester, aunque tengan
buen E° general
- Todos los pacientes que presenten infecciones bacterianas potencialmente graves o que requieran
tratamiento por vía parenteral