Fiebre sin foco en el menor de 3 años

Miguel Ángel Fernández-Cuesta Valcarcea (miguelfcuesta@gmail.com) Ana Grande Tejadab

(anagrandetejada@gmail.com) Beatriz Morillo Gutiérrezc (bmorillog@gmail.com)
a Pediatra. CS Juan de la Cierva. Getafe. Madrid. b. Pediatra. Hospital Materno Infantil de Badajoz.
Extremadura. c. Pediatra. Complejo Hospitalario Universitario Santiago de Compostela. Galicia.
Cita sugerida: Fernández-Cuesta Valcarce MA, Grande Tejada A , Morillo Gutiérrez B Fiebre sin foco en el menor
de 3 años (v.1/2018). Guía-ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano
empírico [en línea] [actualizado el 01-sep-2018; consultado el dd-mmm-aaaa]. Disponible en http://www.guia-abe.es

Puntos clave

Introducción / puntos clave

Se denomina fiebre sin foco (FSF) a aquélla con duración inferior a 72 horas, aunque algunos
autores extienden este periodo a 5-7 días, días cuyo origen no puede determinarse mediante
una anamnesis y exploración física rigurosas.

La mayoría de las fiebres sin foco se deben a procesos virales autolimitados, pero en un
pequeño porcentaje pueden corresponder a infecciones bacterianas graves (IBG): infección
urinaria, neumonía, bacteriemia oculta, meningitis, infecciones osteoarticulares, celulitis o
enteritis en menores de 3 meses.

La IBG más frecuente es la infección del tracto urinario. La neumonía bacteriana es rara en
ausencia de signos o síntomas respiratorios, salvo en el caso de leucocitosis > 20.000 con
fiebre > 39oC. La prevalencia de bacteriemia oculta se ha reducido del 5 al 0.5 % con la
introducción de las vacunas conjugadas frente a neumococo y también se ha modificado
sustancialmente su etiología (el neumococo ha pasado de > 75 % a alrededor de un 20 % y más
del 75 % de los casos de bacteriemia en niños mayores de 3 meses correctamente vacunados
se deben a E. coli, Salmonella spp. o S. aureus).

La edad, el estado inmunitario y el aspecto general son los factores más importantes en el
enfoque del niño con FSF. Los menores de 3 meses tienen una probabilidad mucho mayor de
padecer una IBG (6-10%) y en ellos la exploración física tiene menor sensibilidad. En este grupo
de edad trabajos recientes también han demostrado cambios significativos en la etiología,
reemplazando E. coli a S. agalactiae, que clásicamente era el patógeno más habitual en este
grupo etario. Asimismo se observa una muy baja prevalencia de Listeria monocytogenes. Estos
cambios epidemiológicos posiblemente son debidos a varios factores (medidas preventivas
aplicadas durante la gestación, la protección indirecta la vacuna conjugada frente a
neumococo en los no vacunados…)

Definiciones
Fiebre La fiebre suele definirse por la presencia de
una temperatura central superior a 38oC, que
se corresponde aproximadamente con una
temperatura periférica de 37,5oC1.
Fiebre sin foco Proceso febril con duración menor a 3-7 días
cuyo origen no puede identificarse tras una
historia clínica y exploración física
minuciosas. No confundir con fiebre de
origen desconocido (FOD) (ver “Fiebre de
origen desconocido y fiebre prolongada” en
Guía ABE).
Bacteriemia oculta Detección de un microorganismo en sangre
en un paciente febril con buen estado general
y sin un foco de infección evidente.
Infección bacteriana potencialmente grave Infección urinaria, neumonía, meningitis
bacteriana, osteomielitis, artritis, celulitis, o
enteritis en lactantes menores de 3 meses.
Sepsis Bacteriemia asociada a síndrome inflamatorio
de respuesta sistémica (SIRS) caracterizada
por:
- Temperatura >38ºC o <36ºC.
- Taquicardia o bradicardia por edad.
- Taquipnea o bradipnea por edad.
- Leucocitosis >20.000, o leucopenia con
desviación izquierda con >10% neutrófilos
inmaduros.
Datos clave anamnesis y exploración
Edad2
La probabilidad de presentar una infección
bacteriana grave es mayor en niños menores
de 3 meses y sobre todo en menores de 1
mes. El riesgo disminuye entre los 3 y 36
meses y a partir de esa edad es muy raro que
una infección bacteriana grave se manifieste
sin síntomas focales.

Estado inmunitario Es fundamental valorar si el niño presenta

algún defecto de la inmunidad primario o
secundario (ej. tratamientos
inmunosupresores) y está correctamente
vacunado3.
Temperatura El riesgo de IBG se incrementa con el grado
de fiebre, si bien la correlación entre la
magnitud de la fiebre y la bacteriemia no es
tan clara en la era post-vacuna neumocócica
conjugada4.
Estado general5 Existen diversas escalas clínicas para valorar
el riesgo de padecer una infección bacteriana
grave6,7,8,9.

Constantes vitales La frecuencia cardiaca y respiratoria forman

parte de los criterios de sepsis, y su medición
permite una aproximación más objetiva y no
sólo basada en el estado general del
paciente. Igualmente, el tiempo de relleno
capilar orienta sobre la perfusión periférica y
se realizará toma de tensión arterial cuando
fuera posible.
Escala YIOS (Young Infant Observation Scale) para menores de 3 meses

Normal Afectación moderada Afectación grave

[1 Punto] [2 Puntos] [3 Puntos]

Afectividad Sonríe o no irritable Irritable, consolable Irritable, inconsolable

Esfuerzo Normal Taquipnea > 60 rpm, Distress respiratorio con esfuerzo

respiratorio retracciones o quejido inadecuado. Apnea

Perfusión Rosado, extremidades Extremidades frías, Pálido, shock

periférica calientes moteadas

YIOS <7: bajo riesgo de infección bacteriana grave. YIOS >7: riesgo elevado de infección bacteriana
grave
Criterios de Rochester de bajo riesgo de infección bacteriana grave (menores de 3 meses)

1. Buen aspecto general

2. Previamente sano, definido por:

o Nacimiento a término

o No haber recibido tratamiento antibiótico perinatal

o No haber estado hospitalizado más tiempo que la madre

o No haber sido tratado por hiperbilirrubinemia no explicada

o No estar ni haber recibido tratamiento antibiótico

o No haber estado previamente hospitalizado

o No presentar enfermedad crónica o de base

3. No evidencia de infección de piel, tejidos blandos, articulación u oído

4. Valores de laboratorio:

o Leucocitos en sangre 5.000 – 15.000/mm3

o Cayados <1.500 /mm3

o < 10 leucocitos/campo en el sedimento de orina

o En niños con diarrea < 5 leucocitos/campo en el examen microscópico de

heces

Para ser considerado de bajo riesgo tendría que cumplir todos los criterios
Escala de YALE (YOS: Yale Observation Scale) entre 3 meses y 3 años

Afectación
Normal Afectación grave
moderada
[1 Punto] [3 Puntos]
[2 Puntos]

Calidad del Fuerte o Lloriqueando o Débil o agudo

llanto contento, sin sollozando
llorar

Interacción Llanto Llanto Llanto inconsolable

con padres breve/ausente intermitente

Estado Alerta. Si se Cierra los ojos Tendencia al sueño. No

sueño- duerme, brevemente o despierta
vigilia despierta con despierta con
pequeño estimulación
estímulo prolongada

Coloración Normal, Cianosis/palidez Palidez/cianosis/grisáceo

sonrosada acra

Hidratación Piel y ojos Piel y ojos Piel pastosa con pliegue,

normales. normales. Boca mucosas secas y/u ojos
Mucosas discretamente hundidos
húmedas seca

Respuesta Sonríe o alerta Sonríe o está No sonríe o facies

social alerta ansiosa, inexpresiva o no
brevemente está alerta

Puntuación ≤ 10: bajo riesgo de infección bacteriana grave (2,7%)

Puntuación 11-15: riesgo medio de infección bacteriana grave (26%)
Puntuación ≥ 16: alto riesgo de infección bacteriana grave (92,3%)
Escala del semáforo NICE 2013

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo elevado

(Semáforo verde) (Semáforo ámbar) (Semáforo rojo)

Color normal de piel, labios y Palidez referida por los Pálido, moteado, ceniza,
Color
lengua padres/cuidadores azulado

Responde con normalidad a
los estímulos sociales
Contento/sonríe
Actividad
Está despierto o se despierta
rápidamente
No responde con normalidad
a los estímulos sociales
Se despierta únicamente tras
estímulos prolongados
Actividad disminuida
No responde a estímulos
sociales
Parece enfermo al
profesional sanitario
No se despierta o si lo hace
no permanece despierto

Llanto fuerte/no llora No sonríe Llanto débil, agudo o

continuo

Aleteo nasal
Quejido
Taquipnea:
Taquipnea:
FR >50 rpm 6-12 meses
Respiratorio FR > 60 rpm
FR >40 rpm, >12 meses
Retracción costal moderada o
Saturación de oxígeno < 95%
grave
Crepitantes

Taquicardia:

> 160 /min en < 1año

>150 edad 1-2 años

Circulación e Ojos y piel normales >140 de 2-5 años Disminución del turgor
hidratación Mucosas húmedas Mucosas secas de la piel

Rechazo de la alimentación

Relleno capilar >3 segundos

Disminución de las micciones

 Edad 3-6m y temperatura
>39C Edad <3 meses, Temperatura
>38C
Fiebre >5 días

Escalofríos

Ninguno de los signos ni Exantema petequial

Otros
síntomas naranjas o rojos Fontanela abombada

Inflamación articular Rigidez de cuello

No utiliza una extremidad Status epiléptico

Signos neurológicos focales

Convulsiones focales
Recomendaciones NICE manejo niños con fiebre sin foco < 5 años

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto

(Semáforo verde) (Semáforo ámbar) (Semáforo rojo)

Análisis de orina Análisis de orina Análisis de orina

Hemograma, hemocultivo y Hemograma, hemocultivo y

PCR / PCT PCR / PCT

Rx tórax si T >39°C y leucocitos

totales >20.000/ml

No analítica sanguínea ni Rx de Considerar punción lumbar si Considerar Rx tórax, PL,

tórax de entrada edad < 12 meses electrolitos séricos y
gasometría

Antibiotico IV empírico si:

- Edad <1 mes

- Edad < 1m y mal estado

general, Leu < 5.000 ó >
15.000

- Shock o sospecha de
enfermedad meningocócica

Valores de frecuencia cardiaca por edad

Edad Normal Bradicardia Taquicardia
Neonato 110-160 <110 >160
0-1 110-160 <110 >160
1-2 100-150 <100 >150
2-3 95-140 <95 >140
3-5 95-140 <95 >140
5-6 80-120 <80 >120
 Valores de frecuencia respiratoria por edad
Edad Normal Bradipnea Taquipnea
Neonato 30-40 <30 >40
0-1 30-40 <30 >40
1-2 25-35 <25 >35
2-3 25-30 <25 >30
3-4 25-30 <25 >30
4-5 25-30 <25 >30
5-6 20-25 <20 >25

Infecciones bacterianas graves

Bacteriemia oculta Con la introducción de la vacuna neumocócica
conjugada 13v la incidencia de bacteriemia oculta
se ha reducido del 5% a < 0.5% y ha modificado
sustancialmente su epidemiología10.
Infección urinaria Es la IBG más frecuente, especialmente en
menores de 6 meses y niños no circuncidados.
Neumonía La ausencia de tos o signos respiratorios
(taquipnea, retracciones costales, saturación O2 <
95 % o auscultación patológica) hace muy
improbable el diagnóstico de neumonía oculta. Sin
embargo existe una asociación entre neumonía y
leucocitosis > 20.000 incluso en ausencia de estos
síntomas.
Meningitis Las infecciones meningocócicas pueden cursar
como una FSF en las primeras horas a cualquier
edad. En menores de 3 meses puede existir
meningitis sin signos meníngeos ni otros signos o
síntomas neurológicos.
Otras: infecciones osteoarticulares o de tejidos blandos,
enteritis en menores 3 meses
Etiología de la bacteriemia oculta de 3 a 36 meses

Era pre-vacuna neumocócica conjugada 13v Era post-vacunal

S. pneumoniae (77 %) E. coli (39 %)

E. coli (10 %) Salmonella spp. (21 %)

Salmonella spp. (4 %) S. pneumoniae (17 %)

N. meningitidis (3 %) S. aureus (17 %)

S. aureus (3 %) S. pyogenes, S. agalactiae (3 %)

S. pyogenes, S. agalactiae (1 %) N. meningitidis (1 %)

Etiología de la bacteriemia oculta en menores de 3 meses

Periodo de estudio , país
Enero 2006 Octubre 2011- Septiembre
Diciembre 2012, EEUU 2013, España
Agente etiológico Hemocultivo (expresado en porcentaje)
E. coli 42 46
S. agalactiae 23 24
S. aureus 5 7
S. pneumoniae 6 6
Klebsiella spp. 4 2
Enterococcus spp. 4 5
L. monocytogenes 9 1
Estudios complementarios para el diagnóstico de la fiebre sin foco
Bajo riesgo: NICE Riesgo intermedio: Riesgo elevado: NICE rojo
verde y bien NICE ámbar o no
vacunado bien vacunado
Laboratorio Orina: Tira Sistemático y Sistemático y sedimento de
reactiva o sedimento de orina orina
sistemático y Hemograma13 Hemograma13
11 14 15
sedimento PCR /PCT PCR14/PCT15
Iones y gasometría
Microbiología Urocultivo12 Urocultivo Urocultivo
Hemocultivo Hemocultivo
Imagen Radiografía de Radiografía de tórax16
16
tórax
Pruebas invasivas Punción lumbar17

Tratamiento antibiótico empírico

Indicación general Indicación en situaciones especiales

Sospecha de infección urinaria hasta el Mal estado general o sospecha de
resultado del cultivo18 enfermedad meningocócica19 (lo antes
posible)

No indicado en niños correctamente Edad menor a 1 mes

vacunados con buen estado general (incluso
en presencia de fiebre elevada, leucocitosis
o elevación de los reactantes de fase aguda)
Edad entre 1 y 3 meses y hemograma con
leucocitos >15.000 ó <5.00020
Edad mayor a 3 meses con buen estado
general incompletamente vacunados y
leucocitos >15.00021

Abreviaturas: BO: bacteriemia oculta. IBG: Infección bacteriana grave. FSF: fiebre sin foco.
PCR: Proteína C-reactiva. PCT: Procalcitonina.
Notas aclaratorias
________________________

1. No hay consenso en cuanto al método ideal para medir la temperatura. La

temperatura rectal es la que mejor refleja la temperatura central. Se considera la
temperatura de referencia pero es un método invasivo, por lo que en general se
recomienda la toma de temperatura axilar mediante un termómetro digital. Los
termómetros de infrarrojos, timpánicos o de frente, son menos fiables si no se trata de
personal sanitario adiestrado. La apreciación subjetiva de fiebre por parte de los
padres se considera fiable.
2. Alrededor de un 5% a un 10% de los lactantes menores de 3 meses con FSF tienen una
IBG, y entre un 0,5% y 2% de estos niños una meningitis bacteriana. Además, la
exploración física a esta edad tiene menor sensibilidad para distinguir pacientes con
riesgo de IBG.
3. Se considera que un niño no está correctamente inmunizado cuando no ha recibido al
menos 2 dosis de vacuna conjugada frente a neumococo y H. influenzae b.
4. Infecciones bacterianas graves como la infección del tracto urinario (ITU) y la
bacteriemia oculta son más frecuentes con temperaturas superiores a 39°C, aunque
una fiebre de bajo grado no excluye la posibilidad de IBG.
5. En los menores 3 meses con FSF no hay relación clara entre el grado de fiebre y la
posibilidad de bacteriemia.
6. El estado general tiene un valor predictivo alto para predecir enfermedad grave
cuando está alterado, pero no ocurre a la inversa, por lo que, sobre todo en menores
de 3 meses, pueden existir IBG con buen estado general.
7. Las más empleadas en menores de 3 meses son la escala YIOS (Young Infant
Observation Scale) y los criterios de Rochester, que incluyen el resultado de
determinaciones analíticas para identificar lactantes menores de 3 meses con bajo
riesgo de infección bacteriana.
8. Para niños de entre 3 meses y 3 años se puede emplear la escala observacional de Yale
(YOS).
9. El National Institute for Clinical Excellence (NICE) propone una guía de práctica clínica
con un sistema de luces de semáforo para identificar el riesgo de enfermedad grave en
niños menores de cinco años con fiebre.
10. Antes de la introducción de la vacuna neumocócica conjugada más de un 75% de los
casos de bacteriemia oculta se debían a S. pneumoniae, mientras que en la era post-
vacunal más del 75 % de los casos se deben a E. coli, Salmonella spp. o S. aureus.
11. En lactantes con edad superior a 3 meses y sin aspecto tóxico, una tira reactiva
negativa para nitritos y esterasa leucocitaria puede considerarse fiable para el
despistaje de infección urinaria (aunque algunos autores recomiendan recoger
urocultivos también en estos casos), pero su valor predictivo negativo es algo menor
en menores de 3 meses.
12. Es obligado recoger un urocultivo en presencia de alteraciones en el
sistemático/sedimento o tira reactiva de orina (leucocitos y/ o nitritos), edad menor a
3 meses y cuando se vaya a instaurar tratamiento antibiótico. Siempre mediante
técnica estéril (sondaje, chorro libre), dado que el urocultivo recogido por bolsa
perineal tiene un alto porcentaje de falsos positivos (30%) y por tanto no permite un
diagnóstico de confirmación de ITU, aunque sí la descartaría en caso de negatividad.
13. El recuento leucocitario tiene valor como posible marcador de IBG sobre todo para
niños incorrectamente vacunados, dada la asociación de bacteriemia oculta por
neumococo con cifras de leucocitos totales >15.000 o neutrófilos totales >10.000. Sin
embargo tiene una sensibilidad y especificidad limitadas para infecciones por
gérmenes como S. aureus, Salmonella spp. y N. meningitidis.
14. La PCR tarda al menos 12 horas en empezar a elevarse, por lo que tiene poco valor en
fiebres de corta evolución. Útil como marcador de infección bacteriana grave si > 80
mg/dl y bajo riesgo si < 20 mg/l.
15. La procalcitonina se eleva más precozmente, a las 3 horas. En infecciones víricas no
suele superar 0.5 ng/ml y por encima de 2 ng/ml la posibilidad de infección bacteriana
es alta.
16. La Rx de tórax está indicada en caso de taquipnea, tiraje o saturación O2 < 95 % o,
incluso en ausencia de estos hallazgos, en el caso de fiebre > 39 oC y leucocitos totales
> 20.000, dada su correlación con neumonía neumocócica oculta.
17. Indicada en menores de 1 mes, entre 1-3 meses con mal estado general o con
leucocitos totales > 15.000 ó < 5.000. La exploración física puede hacer sospechar la
existencia de meningitis en los mayores de 3 meses y por ello la punción lumbar no
está indicada sistemáticamente en este grupo de edad, al contrario de lo que sucede
en el menor de 3 meses.
18. Ver Infección del tracto urinario (ITU) Guía ABE.
19. Se desaconseja la prescripción de antibióticos orales a niños con fiebre sin foco
aparente. Sin embargo, si se sospecha enfermedad meningocócica, se recomienda
administrar antibiótico parenteral antes de enviar al hospital (Bencil‐penicilina o una
cefalosporina de tercera generación).
20. Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona.
21. Se prefiere el tratamiento parenteral al oral porque es mucho más efectivo para
prevenir el desarrollo de IBG tras una bacteriemia oculta: Ceftriaxona im (50 mg/kg) en
dosis única. En caso de alérgicos a las Cefalosporinas podría emplearse Clindamicina IV
(10 mg/kg) seguida por Clindamicina oral 8 horas más tarde.
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